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FERNANDO LAHOZ GARCÍA
MARÍA JOSÉ MALO EGUREN
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Índice
Anemia cronica de origen digestivo
Definición y clasificación 4
1. Aspectos básicos de la evaluación diagnostica y etiopatogénica 5
1.1 Anemia ferropénica 5
1.2 Anemia por déficit de vit B12 o folatos 5
2. Tratamiento de la anemia crónica 6
2.1 Anemia ferropenica 6
2.2 Anemia por déficit de vit B12 y folatos 8
2.3 Anemia en situaciones especiales 9
Deficiencia de hierro y anemia en pacientes infectados por H. pylori
1. Patología gastrointestinal asociada a la infección por H.pylori 10
2. Infección por H. pylori. Anemia 12
2.1 Anemia perniciosa déficit de Vit B12 12
2.2 Anemia ferropénica 13
3. Diagnostico de la infección por H. pylori 14
3.1 Pruebas diagnósticas 14
3.2 Indicaciones 16
4. Tratamiento de la infección por H. pylori 17
4.1 Fármacos útiles 17
4.2 Pautas de tratamiento 18
4.3 Efecto de la erradicación del H. pyilori sobre anemia y ferropenia 18
Anemia y su tratamiento en el paciente con cirrosis hepática
1. Anemia relacionada con la propia cirrosis hepática 19
1.1 Hemorragia gastrointestinal aguda 19
1.2 Hemorragia gastrointestinal crónica 20
1.3 Hiperesplenismo 20
1.4 Anemia hemolítica 20
1.5 Enfermedad renal crónica 20
2. Anemia relacionada con la desnutrición 21
2.1 Anemia sideroblástica 21
2.2 Anemia megaloblástica 21
2.3 Déficit de Vit C 21
3. Anemia relacionada con la causa de cirrosis hepática 21
3.1 Alcohol 21
3.2 Anemia aplásica asociada a hepatitis 21
3
3.3 Anemia crónica autoinmune 22
4. Tratamiento de la anemia en los pacientes con cirrosis hepática 22
Tratamiento de la anemia en cirugía oncológica gastrointestinal
Introducción 23
Anemia en la cirugía del cáncer gastrointestinal 23
Consecuencias de la anemia 23
Consecuencias de la transfusión 24
Circuito preoperatorio 24
Tratamiento preoperatorio de la anemia 25
La anemia y la EII
Etiopatogenia de la anemia que aparece en EII 26
Manejo de la anemia en EII 26
Tratamiento de los distintos tipos de anemia que pueden aparecer en EII 27
1. Anemia ferropénica y de proceso crónico 27
2. Otros tipos de anemia 29
4
Anemia crónica de origen digestivo
La causa más frecuente de anemia crónica en nuestro medio es la patología digestiva,
salvo mujeres en edad fértil. La anemia crónica se debe investigar porque siempre puede
ser causada por enfermedades potencialmente graves.
Definición y clasificación
La OMS define anemia como la disminución de la concentración de Hb en sangre por
debajo de 13 g/dl en el varón y por debajo de 12 g/dl en la mujer.
La causas más frecuentes de anemia crónica son la carencia de hierro y en relación con
el aparato digestivo, la carencia de vit B12 o folatos.
Causas gastrointestinales de ferropenia y anemia ferropénica:
Aumento de las pérdidas de hierro:
– Neoplasias benignas o malignas: colon, estómago, esófago, intestino delgado
– Enfermedad ácido-péptica: úlcera péptica, esofagitis
– Uso de AINE
– Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
– Parasitosis intestinal
– Lesiones vasculares: angiodisplasia, estómago en sandía
Disminución de la absorción de hierro:
– Enfermedad celíaca, síndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento
bacteriano, atrofia gástrica, gastrectomía, resección o bypass intestinal
Desde el punto de vista práctico también se clasifican las anemias según el VCM por su
sencillez e implicaciones etiológicas.
Clasificación de las anemias según el volumen corpuscular medio (y sus
causas más habituales):
1. Microcíticas (VCM < 80 fl):
- Anemia ferropénica
- Talasemia
- Anemia sideroblástica
- A veces enfermedades crónicas (infrecuente)
2. Macrocíticas (VCM > 100 fl):
- Anemias megaloblásticas: déficit de acido fólico o vitamina B12
- Alcoholismo
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- Insuficiencia hepatica
- Sindromes mielodisplasicos y leucemia aguda mieloide
- Reticulocitosis: anemia hemolitica, respuesta a hemorragias o a tratamientos con
hierro, ácido folico o vitamina B12
- Farmacos: azatioprina, quimioterapia
- Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo
- Aplasia medular (infrecuente)
3. Normocíticas (VCM = 80-100 fl):
- Enfermedades crónicas (la mayoría): infecciones, enfermedades inflamatorias,
neoplasias
- Hemorragias agudas
- Anemia ferropénica en fase temprana
- Aplasia medular (la mayoría) e invasión medular
- Síndromes mielodisplásicos
- Insuficiencia renal crónica
1.- Aspectos básicos de la evaluación diagnóstica y etiopatogenia
1.1 - Anemia ferropénica
El hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. La cantidad absorbida
diariamente es sólo la necesaria para compensar sus pérdidas fisiológicas. La anemia
ferropénica típica se caracteriza por ser microcítica, hipocroma (aunque en fase
temprana puede ser normocítica) y con una intensa anisocitosis.
Los parámetros de ferropénia: hiposideremia y descenso de la ferritina y del índice de
saturación de la transferrina, siendo estos dos últimos los más importantes.
Una vez diagnosticada la existencia de una anemia ferropénica es preciso investigar su
origen. En las mujeres en edad fértil las pérdidas menstruales excesivas son la causa
más frecuente, mientras que en el varón y en la mujer posmenopáusica, la patología
digestiva es la principal.
1.2 - Anemia por déficit de vit b12 y/o folatos
La vitamina B12 se absorbe en los últimos 80 cm del íleon, también existe absorción por
difusión pasiva en todo el intestino delgado, cuantitativamente mucho menos
importante. El ácido fólico se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. Se debe
sospechar la existencia de déficit de vitamina B12 y/o folatos ante la presencia de
macrocitosis, y en individuos malnutridos, alcohólicos o con determinados antecedentes
clínicos.
Déficit de vitamina B12:
– Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutrición
6
– Enfermedades gástricas: anemia perniciosa, gastrectomía, gastritis crónica atrófica
– Enfermedades del intestino delgado: síndromes de malabsorción, resección ileal o
bypass, enfermedad de Crohn ileal, síndrome de asa ciega
– Enfermedad pancreática: insuficiencia pancreática
– Fármacos: IBP y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina, colestiramina
Déficit de folatos:
– Déficit nutricional: alcoholismo, drogadicción, ingesta inadecuada, alimentos muy
cocinados
– Malabsorción: EII, celíaca, síndrome de intestino corto, otras enfermedades de
intestino delgado
– Fármacos: metotrexato, trimetoprima, sulfasalacina, fenitoína
– Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, hemólisis, dermatitis exfoliativa
Se consideran valoras normales:
Vitamina B12 > 300 pg/ml (221 pmol/l) y Folatos > 4 ng/ml (9,1 nmol/l).
Cuando se encuentran cifras límite (200-300 pg/ml de vitamina B12, 2-4 ng/ml de
folatos), resulta útil determinar la homocisteína (5-14 μmol/l) y ácido metilmalónico
(70-270 nmol/l) séricos:
Ante el diagnóstico de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12, es
imprescindible realizar una gastroscopia con biopsias para descartar la existencia de una
gastritis atrófica.
2.- Tratamiento de la anemia crónica
Dos son los pilares esenciales del tratamiento de la anemia crónica:
a) la corrección de la causa que la produce, siempre que sea posible.
b) el aporte del sustrato deficitario.
Sólo en algunas situaciones será necesaria la transfusión de sangre. Ésta no es inocua, es
un bien escaso y debe reservarse para aquellos casos en los que una anemia grave
condicione síntomas clínicos que requieran su corrección inmediata.
2.1 - Anemia ferropénica
Además del tratamiento específico sobre la causa origen de la ferropenia, el hierro es el
tratamiento esencial.
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Hierro oral
El objetivo terapéutico del tratamiento con hierro
oral es la recuperación de la anemia, con ascenso de
la hemoglobina en 1-2 g/dl cada semana, y la
normalización de los depósitos de hierro en 3 o 4
meses.
- Recomendaciones de uso del hierro oral:
Comenzar por sulfato ferroso (si hay intolerancia valorar otros
preparados)
Constancia hasta la reposición completa de los depósitos
Hierro parenteral
Incluso utilizado de forma correcta el hierro oral tiene importantes
limitaciones.
- La más importante e intrínseca es su baja potencia y lentitud
de acción, debido a su escasa absorción oral.
- En segundo lugar, su tolerancia es con frecuencia mala y
condiciona el cumplimiento.
- En tercer lugar, en los casos en los que la ferropenia es debida a una deficiente
absorción del hierro (en enfermedades que afectan al duodeno), la vía oral será
inadecuada intrínsecamente.
Preparados de hierro parenteral:
Las formulaciones iniciales de hierro parenteral (hierro
dextrano, gluconato y citrato, presentaciones intramusculares)
presentaban muchos inconvenientes.
Sin embargo, el hierro sacarosa, gracias a su peso molecular
intermedio, aúna una estabilidad importante, junto con un riesgo
muy bajo de reacciones alérgicas, por su menor potencial
antigénico.
- Indicaciones del hierro por vía parenteral:
Aumento de los requerimientos de hierro: Hemorragia digestiva
persistente, otros sangrados persistentes
Necesidad de aporte rápido: Anemia grave, mal tolerada,
Intolerancia o falta de eficacia demostrada al hierro oral: efectos
secundarios gastrointestinales, adhesión deficiente al tratamiento,
malabsorción de hierro oral: enfermedad celiaca, síndrome de Whipple,
linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gástrica, cirugía
duodenogástrica (gastrectomía, resección o bypass intestinal)
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En la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando se da alguna
circunstancia de las siguientes: Anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl),
intolerancia o ausencia de respuesta a la vía oral, actividad grave de la
enfermedad inflamatoria intestinal, tratamiento concomitante con
eritropoyetina
El único inconveniente del hierro sacarosa es que han de infundirse varias dosis para
administrar la dosis total requerida.
- Efectos secundarios:
Con los “nuevos” hierros intravenosos los efectos secundarios son muy poco frecuentes
y casi siempre leves (quemazón en el lugar de veno-punción, sabor amargo o metálico,
cefalea, náuseas, vómitos, palpitaciones o, más raramente, hipotensión leve, rubor o
erupción cutánea, fiebre y dolores musculares).
El único efecto adverso grave, serían las reacciones anafilactoides (seudoalérgicas),
extremadamente infrecuentes.
- Planificación del tratamiento:
Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso, en primer lugar se estimará qué
cantidad necesita el paciente.
Déficit total de hierro (mg) = [peso (kg) × (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l)
× 0,24)] + 500 (depósito aproximado, aunque variable) donde Hb es hemoglobina, y el
0,24, una constante.
La pauta más habitual es la administración de 200 mg (2 viales) por sesión, 2 veces a la
semana. No obstante, pueden administrarse hasta un máximo de 3 dosis por semana de
300 mg en casos muy concretos.
El control analítico se practicará al menos 10-15 días después de la última infusión. Si
no hay respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiología de la anemia y la
necesidad de otras terapias, en especial la EPO.
2.2 - Anemia por déficit de vitamina B12 y folatos
La administración de vitamina B12 para corregir su déficit se ha realizado clásicamente
por vía intramuscular. La pauta habitual consiste en una dosis diaria de 1 mg (1.000 μg)
al día durante una semana, seguido de una inyección semanal durante 4 semanas, para
luego continuar con administraciones mensuales
durante el resto de la vida si la causa del déficit
persiste, como sucede en la anemia perniciosa.
La vía parenteral es necesaria en todos aquellos casos
en que exista afectación neurológica grave, o en
pacientes que no respondan a la terapia oral.
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Como han demostrado varios ensayos controlados, una alternativa a la vía intramuscular
es la administración de dosis altas de cobalamina oral (1.000-2.000 μg/día), dado que un
1-2% de ella se absorbe pasivamente en el intestino, sin precisar factor intrínseco ni
integridad del íleon terminal.
La administración oral tiene un mayor riesgo de incumplimiento por el paciente, para el
que una inyección al mes puede resultar más sencilla que la toma diaria del
medicamento oral, pero evita la incomodidad de las inyecciones.
El control del tratamiento debe realizarse a los 2-3 meses, mediante hemograma y
niveles de vitamina B12.
El déficit de folatos se trata con preparados orales de ácido fólico
que contienen dosis suficientes (≥ 1 mg) para administrar una sola
toma al día
O asociaciones de ellos:
Hierro más ácido fólico, complejos vit B más fólico…
2.3 - Anemia en situaciones especiales
Enfermedad inflamatoria intestinal
Anemia tras cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica por obesidad mórbida, independientemente de la técnica empleada,
puede provocar problemas nutricionales que pueden conducir a anemia si no son
suplementados. El déficit de vitamina B12 es originado por el déficit de factor intrínseco
y por una menor ingesta de carnes y otros alimentos, y suele ser necesaria la aportación
de vitamina B12 habitualmente por vía parenteral.
El déficit aparece un año o más después de la cirugía, puesto que los depósitos
corporales son sustanciales. El déficit de hierro es más frecuente en la cirugía que
provoca exclusión de duodeno, donde se absorbe. Aparece más frecuentemente en
mujeres premenopáusicas favorecido por las pérdidas menstruales. En algunas
ocasiones, el hierro parenteral será imprescindible. Por otra parte, la obesidad mórbida
puede comportarse como “proceso crónico inflamatorio” con las consiguientes
alteraciones del metabolismo férrico e implicaciones terapéuticas.
Por todo lo descrito, se recomienda la monitorización periódica del metabolismo férrico
y de la vitamina B12, además del ácido fólico, tras la cirugía bariátrica.
Anemia en pacientes oncológicos digestivos
Los pacientes con cáncer digestivo con frecuencia presentan anemia, esencialmente de
proceso crónico, que suele estar asociada a ferropenia por pérdidas hemáticas crónicas
y/o agudas. Su corrección previa a una intervención programada puede ser muy útil y
evitar transfusiones. Aunque no hay una pauta única recomendada, el hierro oral o
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intravenoso, la vitamina B12 y/o ácido fólico y a veces la EPO conseguirán en muchos
casos incrementar la tasa de hemoglobina.
Deficiencia de hierro y anemia en pacientes infectados por helicobacter pylori
1. Patología gastro-intestinal asociada a la infección por H. pylori
La presencia de estas bacterias espirales en el estómago humano fue
descrita por primera vez por Kreinitz en 1906.
No fue sin embargo hasta inicios de los años 80 cuando Robin Warren
redescubrió el germen y estableció por primera vez su relación con la
inflamación gástrica y la úlcera péptica.
Robin Warren animó a Barry Marshall a intentar aislar
la bacteria. Los intentos de cultivarla resultaron
infructuosos hasta que, casualmente, los frascos de
cultivo de la biopsia número 35 quedaron olvidados
durante las vacaciones de Semana Santa de 1982. A su
regreso, Marshall observó la presencia en el cultivo de
unas bacterias que no se correspondían con ninguna
especie conocida. Había aislado por primera vez el H.
pylori. Fue Premio Nobel de Psicología y Medicina en
2005.
Más del 50% de de la población mundial está infectada por H. pylori. En África,
México, Sudamérica y Centroamérica, la infección por H. pylori alcanza una
prevalencia del 70-90%).
La infección suele adquirirse en los primeros años de vida, incluso en los países
desarrollados, y el riesgo de adquisición de la misma está relacionado con el status
socio-económico y las condiciones de vida.
Por otra parte, aunque no se ha demostrado de forma inequívoca
la influencia de factores hereditarios en susceptibilidad a la
infección, existen estudios que sugieren que ciertos grupos
raciales y étnicos, como los afro-americanos, presentan una tasa
de infección mayor que los caucásicos.
Se considera que la infección por H. pylori es una de las
principales causas del desarrollo de úlcera péptica, carcinoma
gástrica y linfoma gástrico. En el caso de la dispepsia no ulcerosa (dispepsia funcional,
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sin patología orgánica que la explique) la relación con la infección por H. pylori es
menos clara.
Si hay estudios han demostrado que el H. pylori también puede causar otras
enfermedades extragástricas, como la anemia e incluso la púrpura trombocitopénica
idiopática.
Úlceras gástricas y duodenales
Úlcera gástrica y gastritis crónica por HP:
No se conoce con exactitud el mecanismo exacto por el que H.
pylori induce la aparición de úlceras. Tras la infección se puede
producir un episodio de gastritis aguda (dolor epigástrico,
náuseas y vómitos, sin fiebre) que se acompaña de
hipoclorhidria.
Las complicaciones de la úlcera no son frecuentes, pero pueden
ocurrir. Cualquier paciente con antecedentes de úlcera tiene un pequeño riesgo de
hemorragia o perforación, que puede prevenirse con sólo una o dos semanas de
tratamiento con antibióticos para eliminar la infección por H. pylori.
Cáncer gástrico El Dr. Pelayo Correa, médico de la Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia,
experto en Ca gástrico describió este proceso antes del descubrimiento del HP. Esto se
reforzó al descubrirlo.
El gen Fas, o también llamado receptor APO-1 o
CD95, pertenece a la superfamilia de receptores
TNF (Factor de Necrosis Tumoral).
Cascada de Correa, en la que se ve como el HP es el
iniciador de un proceso que lleva al Ca gástrico.
Los datos de estudios epidemiológicos amplios
sugieren una fuerte asociación entre la infección
por H. pylori y el cáncer gástrico, el riesgo de
cáncer es más alto entre los pacientes en quienes la
infección induce inflamación de la mucosa antral y
fúndica y causa atrofia de la mucosa y metaplasia
intestinal.
Por otra parte, la erradicación de la infección por
H. pylori reduce la progresión de la gastritis
atrófica, pero hay poca evidencia de reversión de la
atrofia o la metaplasia intestinal, y existe aún más
incertidumbre sobre si la erradicación reduce el
12
riesgo de cáncer gástrico.
Linfoma gástrico Linfoma MALT de cuerpo gástrico por HP
Los estudios epidemiológicos han demostrado también que
existe una fuerte asociación entre la infección por H. pylori y la
presencia de linfomas del tejido linfoide asociado a la mucosa
gástrica, así como que la erradicación de la infección induce la
regresión de la mayoría de los linfomas localizados.
2. Infección por H. pilory. Anemia
2.1. Anemia perniciosa déficit de vit B
El H. pylori se propone en la actualidad como agente causal del desarrollo de
deficiencia de vitamina B12 en el adulto. En estos casos, la sola erradicación de la
bacteria es capaz de corregir los niveles de vitamina B12 y la anemia.
En 1999, Brieva y otros del Servicio de Neurología del Hospital Miguel Servet de
Zaragoza, España, describieron el caso de una paciente con manifestaciones patológicas
del sistema nervioso central y periférico debido a una deficiencia de vitamina B12. Los
motivos de consulta de la señora de 54 a fueron parestesias y debilidad en miembros
inferiores, las cuales habían sido progresivas en los últimos 2 años y se presentaban
conjuntamente con hipoestesia, hipoparestesia, hiperreflexia distal, marcha atáxico-
espástica y signo de Romberg positivo. Los estudios neurológicos fueron compatibles
con una polineuropatía motora desmielinizante. La prueba de Shilling mostró un déficit
en la absorción de vitamina B12 que se corrigió con la administración de factor
intrínseco. La gastroscopia reveló una gastritis atrófica. Se encontró una contaminación
masiva con Hp y Giardia lamblia. El solo tratamiento con antibióticos anti-Hp produjo
una total remisión de este cuadro clínico.
PRUEBA DE SHILLING
También se ha postulado la relación entre infección por H. pylori y gastritis
autoinmune.
13
2.2. Anemia ferropénica
Se considera que la AF es una de las manifestaciones no gastrointestinales frecuentes de
la infección por H. pylori. De hecho el tratamiento de erradicación de la infección por
H. pylori mejora la anemia aún en pacientes que no reciben terapia de hierro.
La infección por H. pylori puede considerarse como un factor de riesgo para AF,
principalmente en grupos con altas exigencias de hierro, tales como mujeres en edad
fértil y en niños y adolescentes.
Posibles mecanismos patogénicos de la deficiencia de hierro y la anemia
ferropénica inducidas por H. pylori:
A. Pérdida de sangre oculta secundaria a gastritis erosiva crónica
Sin embargo, en la mayoría de los casos publicados no se han hallado lesiones
sangrantes durante la endoscopia, refiriéndose además negatividad para la prueba de
sangre oculta en heces de los sujetos estudiados.
B. Reducción de la absorción de hierro secundaria a gastritis crónica e
hipoclorhidria o aclorhidria y disminución de ác. ascórbico hacia el jugo
gástrico.
Otra explicación de la asociación entre H. pylori y AF involucra el posible efecto de la
gastritis por H. pylori sobre la secreción ácida gástrica y la absorción de hierro. El
hierro de la dieta está disponible como hierro hem (carnes) -que se absorbe
directamente, por un mecanismo independiente del gradiente de protones- y no hem
(vegetales, cereales, arroz) cuya biodisponibilidad depende de varios factores. Este
último representa el 80% del hierro de la dieta en los países desarrollados. El ácido
clorhídrico es fundamental para la absorción del hierro no hem: la reducción de la forma
férrica a ferrosa depende del pH del jugo gástrico y éste facilita el transporte de
membrana (el transporte de hierro a través del DMT1 es energizado por un gradiente de
protones).
El ácido ascórbico, que es secretado activamente hacia el jugo gástrico, es un promotor
importante de la absorción del hierro. Los valores de pH del jugo gástrico se
relacionaron inversamente con la concentración de ácido ascórbico en el mismo. Por
otra parte, se ha observado que la concentración de ácido ascórbico del jugo gástrico
mejora con la erradicación de la infección por H. pylori.
C. Incremento de la utilización de hierro por la bacteria
Se ha formulado la hipótesis de que la infección por H. pylori podría conducir a AF por
el secuestro y utilización del hierro por parte de la bacteria; el almacenamiento del
hierro en una proteína similar a la ferritina jugaría un papel importante en este proceso.
Pero desde un punto de vista cuantitativo, parece improbable que este mecanismo
juegue un papel relevante en el desarrollo de DH.
D. Inducción de un estado de inflamación crónica de bajo grado
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Ahora sabemos que la llamada “anemia de la inflamación crónica” está producida, al
menos en parte, por los trastornos de la absorción y la redistribución del hierro
mediados por la acción de la hepcidina sobre la ferroportina (única proteína exportadora
de hierro).
Hay una serie de desencadenantes de inflamación en la infección por H. pylori, tales
como la invasión mucosa, activación de neutrófilos, monocitos y macrófagos, liberación
de leucotrieno B, fosfolipasa “A” y factor activador plaquetario, inhibición de
migración de linfocitos, fenómenos autoinmunes, degranulación de eosinófilos e
incremento de IgE sérica. Todo ello podría inducir un cierto grado de inflamación
(sobre todo a nivel local: gastritis), con liberación de IL-6 quien a su vez estimularía la
liberación de hepcidina (sobre todo a nivel hepático) que bloquean la absorción del Fe
oral.
Por ello, se ha sugerido que ésta podría ser la razón por la cual los pacientes con AF e
infección por H. pylori no responden al tratamiento con hierro oral.
E. Producción de análogos de la hepcidina por H. pylori
Existe otra explicación que podría merecer alguna consideración. La supervivencia del
H. pylori, como la de otros microorganismos, es altamente dependiente de un aporte
adecuado de hierro. Podría ser posible que los microorganismos alterasen los
mecanismos reguladores de la homeostasis del hierro en el ser humano aumentando la
producción de análogos de la hepcidina que impiden la respuesta al hierro oral al
bloquear su absorción intestinal, como ocurre ante la sobre-producción de hepcidina en
pacientes con una inflamación aguda.
Esta hipótesis aún no ha podido ser corroborada.
3. Diagnóstico de la infección por H. pylori
3.1. Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la infección por H. pylori se puede realizar por dos tipos de tests:
invasivos y no invasivos.
3.1.1 Pruebas no invasivas
En caso de que no se necesite endoscopia, las pruebas se denominan no invasivas. Hay
tres:
- la prueba del aliento.
- la detección de anticuerpos contra H. pylori en suero.
- la detección de antígenos de H. pylori en heces.
De éstas, las más utilizadas son la prueba del aliento y la detección de anticuerpos en
sangre (serología).
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El test del aliento consiste en el empleo de una solución de urea marcada
con C13 o C14 que se administra al paciente por vía oral. Si existe colonización de la
mucosa gástrica por el microorganismo, la ureasa producida por éste desdoblaría la urea
y liberaría CO2 marcado a través del aliento. El CO2 marcado se mediría utilizando un
espectrómetro de masas, poniendo de manifiesto la presencia de la infección.
El test tiene una sensibilidad y una especificidad del 95%.
Alto valor predictivo positivo y negativo.Útil antes y después del tratamiento.
Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o tratados recientemente con
antibióticos o preparaciones de bismuto.Los requerimientos materiales y de personal
para realizar el test son altos.
Las pruebas serológicas son las más utilizadas en este momento. La
detección de anticuerpos específicos por ELISA permite un diagnóstico serológico en
poco tiempo, usando un método simple y altamente específico, sin recurrir a técnicas
invasivas.
Ampliamente disponible. Son los más baratos de todos los tests disponibles.Un
resultado positivo puede reflejar infección pasada más que infección actual.No
recomendado para confirmar la erradicación.
La infección también puede ser detectada mediante la identificación de
antígenos específicos de H. pylori en una muestra de heces con el uso de anticuerpos
monoclonales o policlonales (la prueba de antígeno fecal). La prueba con anticuerpos
monoclonales (que también tiene una especificidad y una sensibilidad del 95%) es más
precisa que la prueba con anticuerpos policlonales.
Alto valor predictivo positivo y negativo si se usan anticuerpos monoclonales.Útil antes
y después del trata-miento.La recogida de heces puede ser desagradable para el
paciente.Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o tratados recientemente
con antibióticos o preparaciones de bismuto.
Es importante recordar que la mayoría de las pruebas se alteran si el paciente está
tomando antibióticos o medicamentos antiulcerosos, pudiendo producir falsos negativos
3.1.2 Pruebas invasivas. Endoscópicas
Test de la ureasa Rápido, barato y fiable en pacientes seleccionados.
Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o tratados recientemente con
antibióticos o preparaciones de bismuto.
Estudio histológico
Buena sensibilidad y especificidad. Requiere de personal cualificado.
Cultivo
Excelente especificidad. Permite la realización de pruebas de sensibilidad
antibiótica.Sensibilidad variable.Requiere de personal cualificado e instalaciones
debidamente equipadas.
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3.2. Indicaciones de la realización de pruebas diagnósticas para H. pylori
Dado que la gran mayoría de los pacientes con infección por H. pylori no tiene ninguna
enfermedad clínica relacionada con ella, no se considera apropiada la realización
rutinaria de estas pruebas.
Las indicaciones formales para la identificación y tratamiento de la infección son la
presencia confirmada de úlceras gástricas o duodenales y linfoma gástrico.
También parece prudente realizar las pruebas de detección de la infección y su
erradicación posterior, después de la resección precoz de un cáncer gástrico.
Además, las Guías de Práctica Clínica Europeas recomiendan el diagnóstico y la
erradicación de la infección por H. pylori en familiares de primer grado de pacientes
con cáncer gástrico, en pacientes con gastritis atrófica, AF inexplicable, o púrpura
trombocitopénica idiopática crónica, a pesar de que la evidencia científica para apoyar
estas recomendaciones sea escasa.
Los pacientes con dispepsia no filiada y no complicada pueden someterse también una
prueba diagnóstica de la infección por H. pylori por medio de un método no
endoscópico (no invasivo), seguida de la terapia de erradicación si el resultado es
positivo (test-and-treat strategy).
Sin embargo, la realización de pruebas no endoscópicas no es apropiada para los
pacientes con síntomas de alarma (por ejemplo, pérdida de peso, vómitos persistentes o
sangrado gastrointestinal.
Finalmente, la realización de pruebas diagnosticas no invasivas para confirmar la
erradicación estaría altamente indicada,
Tanto las guías americanas como las europeas recomiendan la confirmación de la
erradicación en:
1. Todo paciente con una úlcera asociada a la infección por H. pylori.
2. Individuos con síntomas persistentes de dispepsia a pesar de haberse sometido a una
estrategia de diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori.
3. Pacientes con linfoma gástrico asociado a infección por H. pylori.
4. Pacientes que se han sometido a una resección precoz de carcinoma gástrico.
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4.- Tratamiento de la infección por h. pylori
Se debe realizar tratamiento en todos los pacientes con úlcera que presenten la
infección. El tratamiento adecuado durante una semana o dos es suficiente no solamente
para curar la úlcera sino también para evitar que ésta se reproduzca.
Solamente se recomienda tratamiento a largo plazo con medicamentos antiulcerosos en
aquellos pacientes que no puedan abandonar el tratamiento con aspirina o
antiinflamatorios.
4.1. Fármacos útiles para la erradicación del H. pylori
La infección por H. pylori resulta de difícil tratamiento.
Dentro de de los antibióticos encontramos: amoxicilina y tetraciclina, las cuales no
crean resistencia. También se pueden emplear claritromicina, clindamicina,
azitromicina, metronidazol y tinidazol, que son drogas que pueden provocar resistencia.
1. AMOXICILINA: Erradica al microorganismo hasta en un 80% de los casos y se
utiliza por la conveniencia de su dosificación. Las dosis recomendadas son de 2 g/día en
2-4 tomas.
2. TETRACICLINA: No es muy efectiva para la erradicación del H. pyloria, pero es
más estable en un medio ácido. Se recomienda una dosis de 500 mg cuatro veces al día.
3. CLARITROMICINA: Este fármaco tiene una tasa de curación del 60%, siendo el
único con tal efectividad. Se recomienda administrar 500 mg dos veces al día.
4. METRONIDAZOL: En países desarrollados el 75% de las cepas de H. pylori son
sensibles a este medicamento. Sin embargo, no es así en los países en vías de desarrollo,
por el uso indiscriminado del fármaco contra las parasitosis. Se administran 500 mg dos
veces al día.
5. TINIDAZOL: Es químicamente similar a metronidazol y presenta efectos
secundarios similares, pero tiene un curso de tratamiento más corto. Se administra en
dosis de 500 mg dos veces al día.
6. SALES DE BISMUTO: La tasa de curación de la úlcera péptica es prácticamente
igual a la que se obtiene con bloqueadores de los receptores H2 de la histamina, por lo
que se recomienda en pacientes con úlcera refractaria al tratamiento con estos últimos.
Se recomienda una dosis de 120 mg cuatro veces al día.
7. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Se deben utilizar a dosis
“curativas”: lansoprazol 30 mg/12h, omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol 40 mg/12h,
rabeprazol 20 mg/12h, esomeprazol 40 mg/24h.
18
4.2. Pautas de tratamiento
A. Tratamiento inicial
El tratamiento que se recomienda actualmente asocia tres o cuatro medicamentos
distintos administrados durante 10-14 días, aunque existen ligeras diferencias entre las
recomendaciones de las guías del American College of Gastroenterology y las del
European Helicobacter Pylori StudyGroup.
Terapia triple durante 7-10 días con:
IBP 20 mg / 12 h + claritromicina 500 mg / 12 h + amoxicilina 1 gr / 12 h.
Tasa de erradicación 80 %.
En caso alergia a amoxicilina cambiar por metronidazol 500 / 12 h.
También puede implementarse una terapia triple secuencial con IBP + amoxicilina
durante 5 días, seguido de IBP + claritromicina + tinidazol (o metronidazol) durante
otros cinco días. aunque no hay evidencias concluyentes que apoyen esta superioridad
sobre la terapia triple habitual.
B. Tratamiento de rescate
El tratamiento de erradicación del H. pylori puede fracasar en hasta un 20% de los
pacientes. En estos pacientes hay que implementar un tratamiento de rescate.
De acuerdo con la guía americana, en estos pacientes se preconiza la utilización de una
combinación de fármacos distinta a la utilizada en el tratamiento inicial.
Como generalmente se comienza con la terapia triple, la terapia cuádruple con bismuto
durante 7 a 14 días es el tratamiento de rescate más utilizado:
IBP 20 mg / 12 h + metronidazol 500 mg / 12 h + tetraciclina 500 mg / 6 h + sulfato de
bismuto 120 mg / 6 h.
Una opción alterativa sería la terapia triple con levofloxacino (en lugar de
claritromicina) durante 10 días.
Por el contrario, el grupo europeo, recomienda el uso de un tratamiento de rescate
basado en la sensibilidad antibiótica del H. pylori (lo que requiere la realización de
cultivo y antibiograma).
4.3. Efecto de la erradicación del H. pylori sobre la anemia y la ferropenia
Ya se ha comentado que la infección de H. pylori puede considerarse como un factor de
riesgo para AF, principalmente en grupos con altas exigencias de hierro, tales como
mujeres en edad fértil y algunos niños y adolescentes. También que en las áreas de
19
mayor prevalencia de la infección, la etiología de la DH es posiblemente multifactorial
(malnutrición, déficit de vitaminas, infecciones parasitarias crónicas, paludismo, etc.).
Anemia y su tratamiento en el paciente con Cirrosis Hepática
La prevalencia de la anemia en pacientes con hepatopatía crónica puede alcanzar hasta
el 75%. Los principales factores etiopatogénicos implicados se clasifican en 3 grupos:
1. Anemia relacionada con la propia cirrosis hepática
El incremento de la resistencia vascular
intrahepática conduce a la hipertensión portal
en la cirrosis, esto comporta múltiples
consecuencias, entre las que destaca la
formación de varices esofágicas. Por otra parte,
al producirse insuficiencia hepática hay una disminución de la síntesis de factores pro y
anticoagulantes y de la eritropoyetina ya que éstos se sintetizan en el hígado.
Las principales complicaciones de la cirrosis relacionada con la anemia son:
1.1 Hemorragia gastrointestinal aguda:
Es la segunda causa más frecuente de mortalidad en éstos enfermos, se produce por la
ruptura de varices esofágicas. Una diferencia de presión entre la circulación portal y
sistémica (gradiente de presión venosa hepática, GPVH) de 12 mm de Hg es necesaria,
pero no suficiente para que se formen varices. A la inversa, las varices no suelen sangrar
si el GPVH es inferior a 12 mmHg.
En el momento del diagnóstico, la mitad de los pacientes cirróticos tienen varices
gastroesofágicas, sobre todo aquellos con cirrosis avanzada.
La hemorragia aguda por varices esofágicas se suele manifestar en forma de
hematemesis (80% de los casos) pudiendo adoptar una coloración rojo brillante (sangre
fresca) si no ha sido digerida aún en el estómago, o de coloración negruzca (vómitos en
posos de café) si ha dado tiempo a digerirla ya se ha formado hematina.
Esta hemorragia aguda puede provocar una hipovolemia grave y como consecuencia
una anemia ferropénica aguda.
En el caso de que el paciente haya sufrido una hemorragia por hipertensión portal, se
aplican las medidas preventivas habituales con betabloqueantes y ligadura endoscópica
de las varices.
20
1.2 Hemorragia gastrointestinal crónica:
Los pacientes con cirrosis pueden presentar un sangrado
gastrointestinal de origen oscuro debido a pérdidas continuas
pero imperceptibles de sangre. Las principales causas son las
varices gastroesofágicas y la gastropatía por hipertensión
portal. También puede presentar anemia crónica por
hemorragia gingival provocada por el cepillado de dientes o
por epixtasis de repetición, sangrados frecuentes debido a la
trombocitopenia o a la coagulopatía.
Si el paciente nunca ha exteriorizado una hemorragia y presenta datos compatibles con
sangrado crónico digestivo, se puede administrar tratamiento con hierro oral o
intravenoso.
1.3. Hiperesplenismo:
La esplenomegalia secundaria a la hipertensión portal, conduce al desarrollo de
hiperesplenismo en los pacientes con cirrosis hepática. La principal causa del
hiperesplenismo es la pancitopenia con anemia, leucopenia y trombopenia.
1.4. Anemia hemolítica
El hígado tiene un papel fundamental en el metabolismo lipídico. Los eritrocitos de los
pacientes cirróticos pueden tener alteraciones estructurales en su membrana lipídica que
contribuyen a su hemólisis y al desarrollo de anemia hemolítica.
La enfermedad de Wilson también puede asociar anemia hemolítica, así como el
síndrome de Zieve (hiperlipidemia, anemia hemolítica, ictericia, dolor abdominal y
hepatitis alcohólica), aunque no existe un tratamiento específico, el cese del consumo de
alcohol puede resolver la anemia hemolítica que es lo más característico de este
síndrome.
1.5. Enfermedad renal crónica
La insuficiencia renal es una complicación frecuente en los pacientes con cirrosis
hepática. Incluso los pacientes con enfermedad compensada, presentan una notable
disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de filtrado glomerular, y en el caso
de la cirrosis descompensada, hasta un 40% presentan IR o/y síndrome hepatorrenal.
Además la insuficiencia renal se considera un marcador pronóstico de mortalidad
fundamental.
Se ha demostrado que la síntesis de EPO está disminuída en aquellos pacientes
cirróticos que asocian afectación de la función renal. En los pacientes con cirrosis
hepática se ha observado una respuesta insuficiente de la EPO a sus estímulos
habituales como la hipoxia, con una disminución de la eritropoyesis.
21
2. Anemia relacionada con la desnutrición
La desnutrición es un hecho frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, además es
un factor pronóstico importante para el desarrollo de complicaciones hepáticas. Las
principales anemias carenciales que puede presentar el paciente con cirrosis hepática
son:
2.1. Anemia sideroblástica.
Se caracteriza por la presencia de sideroblastos en anillo en la médula ósea y la síntesis
alterada del grupo hemo .Habitualmente produce una anemia microcítica. El alcohol es
el tóxico más frecuentemente implicado por dos mecanismos diferentes: antagonismo
de acción con el fosfato de piridoxal (Vitamina B6) y/o déficit nutricional. La anemia
puede revertir si se administra vitamina B6 y se evita el alcohol.
2.2. Anemia megaloblástica
La causa más frecuente de anemia macrocítica en pacientes con hepatopatía es la
anemia megaloblástica relacionada con déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: éste
déficit puede ser nutricional, por malabsorción o por toxicidad directa por el alcohol.
2.3. Déficit de Vitamina C
La deficiencia de vitamina C provoca el escorbuto, caracterizado por la presencia de
hemorragias cutáneas, gingivitis con hemorragia gingival frecuente y otras hemorragias
internas en articulaciones, peritoneo o pericardio. Se observa en alcohólicos y ancianos
malnutridos. La anemia que presentan estos pacientes suele deberse a un déficit
concomitante de ácido fólico o de hierro. Por tanto los pacientes con escorbuto y
anemia, deben ser tratados con ácido fólico y hierro concomitantemente.
3. Anemia relacionada con la causa de la cirrosis hepática
3.1. Alcohol
El alcoholismo puede producir diferentes tipos de
anemias carenciales, además la anemia puede estar
relacionada con complicaciones propias de su
enfermedad hepática y con el efecto tóxico directo
del alcohol sobre la médula ósea, el hígado y el
tracto gastrointestinal produciendo malabsorción y
mala digestión de nutrientes.
3.2. Anemia aplásica asociada a hepatitis
22
La principal característica de este síndrome es la pérdida de las células hematopoyéticas
de la médula ósea en ausencia de enfermedad infiltrativa. Puede ser inducida por el
virus de la hepatitis B y C, así como por el virus de la inmunodeficiencia humana y el
virus de Epstein-Barr. El tratamiento se basa en el transplante de médula ósea o
inmunosupresión con una respuesta en torno al 75% en ambos casos.
3.3. Anemia crónica autoinmune Los pacientes con hepatopatía autoinmune pueden presentar anemia como consecuencia
de una anemia hemolítica autoinmune o por mala absorción intestinal debido a la
coexistencia de una enfermedad celiaca.
Tratamiento de la anemia en los pacientes con cirrosis hepática
Transfusión de concentrados de hematíes
Restringido a pacientes con hemorragia digestiva aguda. Se aconseja una transfusión
restrictiva, con una Hb objetivo de 70-80 g/l, transfundiendo los concentrados de
hematíes de uno en uno para no agravar la hipertensión portal. Además se corregirá
cuidadosamente la hipovolemia para mantener la presión arterial sistólica entorno a 80-
100mmHg y la frecuencia cardiaca inferior a 100 Ipm.
Ferroterapia
En general, no se recomienda el uso de hierro iv en estos pacientes, sobre todo en caso
de insuficiencia hepática moderada- grave o descompensación activa.
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
En los últimos años se ha demostrado que en los pacientes con cirrosis, la biosíntesis
hepática se ve afectada globalmente produciendo un desequilibrio de la coagulación que
aumenta tanto el riesgo de hemorragia como el de trombosis .El uso de EPO podría
aumentar este riesgo de trombosis, aunque no existen estudios al respecto, no obstante
se desaconseja el uso de EPO en la cirrosis hepática.
Análogos de la somatostatina de larga duración
En el caso de la cirrosis hepática, con el uso de análogos de la somatostatina, se ha
observado una reducción de la presión portal y del flujo esplácnico y un aumento de la
resistencia vascular, aunque no existen estudios concluyentes.
Tratamiento de la anemia en cirugía oncológica gastrointestinal
23
Introducción La anemia es muy prevalente en el paciente de cirugía oncológica gastrointestinal y se
ve agravada por el sangrado periquirúrgico de la cirugía de resección tumoral. Existe
evidencia científica de que la anemia preoperatoria es el principal factor predictivo de
transfusión de sangre alogénica (TSA) en cirugía. A su vez, la TSA se ha relacionado
con un aumento de morbilidad postoperatoria y una disminución de la supervivencia de
los pacientes con cáncer. Es por ello, que la implementación de un circuito
preoperatorio que permita la detección precoz de la anemia y su tratamiento es
fundamental en estos pacientes.
Anemia en la cirugía del cáncer gastrointestinal
Prevalencia
La prevalencia de anemia preoperatoria en los pacientes oncológicos que van a ser
sometidos a resección tumoral oscila entre un 25% y un 75%, dependiendo del tamaño,
el grado de infiltración, la edad del paciente y la localización del tumor, entre otros
factores.
Fisiopatología La anemia en el paciente oncológico es multifactorial, por lo que combina las
características de la anemia de las enfermedades crónicas con otros tipos de anemia, y
además pueden existir otros factores asociados al proceso neoplásico como son la
hemorragia y la desnutrición que la empeoran.
Muchos pacientes con anemia y cáncer tienen déficit
de hierro, pero en las neoplasias digestivas, sobre
todo en el cáncer colorectal, la presencia de déficit
absoluto de hierro en el preoperatorio es mucho más
frecuente (35-75%) que en otras neoplasias. De
hecho, es un signo guía para llegar al diagnóstico de
este tipo de cáncer. Además, en el momento de la
resección tumoral van a sufrir una pérdida de hierro
adicional relacionada con el sangrado periquirúrgico.
El hierro no solo tiene un papel fundamental en la
producción de hemoglobina y en la mitosis celular, también juega un papel importante
en la inmunidad. Así, el déficit de hierro y la anemia se asocian a un incremento de
complicaciones postoperatorias (sobre todo infecciosas) y a una mayor estancia
hospitalaria.
Consecuencias de la anemia
La anemia en el cáncer es un factor pronóstico negativo de supervivencia. Pero, sin
embargo, no queda claro si el tratamiento de la anemia podría modificar la
supervivencia. Solamente hay evidencia científica suficiente que demuestra que el
24
tratamiento de la anemia en el paciente con cáncer mejora sustancialmente su calidad de
vida.
Según un estudio realizado con 411 pacientes para un estudio retrospectivo de
seguimiento por cáncer colorrectal desde el año 1987 al año 2002 publicado por la
revista médica del Uruguay, surge la evidencia de los datos analizados que la presencia
de anemia preoperatoria en pacientes con cáncer colorrectal tiene incidencia negativa en
el pronóstico, aumentando tanto la mortalidad global como la quirúrgica.
Consecuencias de la transfusión. Morbi – mortalidad y
recurrencia del cáncer
Como ya hemos dicho anteriormente, la anemia es el principal factor predictivo de
transfusión alogénica, sobre todo en el contexto quirúrgico, y parece que la transfusión
exacerbaría la inmunosupresión propia de su enfermedad de base, entre otros posibles
efectos deletéreos de la TSA.
Las alteraciones inmunológicas que se producen en el receptor tras la transfusión de
sangre, se las denomina, de forma genérica, efecto TRIM (TRIM: transfusion related
immunomodulation). El efecto TRIM consiste, entre otros cambios inmunológicos, en
una infra regulación de la respuesta celular inmune y supra regulación de la respuesta
humoral inmune del receptor. El llamado efecto TRIM puede aumentar el riesgo de
infecciones postoperatorias y agravar la evolución del cáncer, por ello es el efecto
secundario más preocupante de la transfusión alogénica en el paciente oncológico. Por
otro lado, el efecto TRIM se ha propuesto como responsable de una mayor tasa de
recurrencia del cáncer. Numerosos estudios clínicos en cirugía oncológica muestran la
relación entre TSA y peor control loco-regional de la enfermedad, más corto tiempo
libre de enfermedad y peor supervivencia.
Circuito preoperatorio
Con el objetivo fundamental de reducir la
transfusión alogénica y mejorar así la morbi-
mortalidad perioperatoria y la supervivencia del
enfermo que se interviene de cirugía oncológica,
debemos establecer un circuito preoperatorio que
permita la detección precoz de los pacientes
candidatos a tratamiento de la anemia preoperatoria.
Es necesario un abordaje multidisciplinar y
protocolizar quién evaluará y tratará la anemia
preoperatoria. Un aspecto fundamental es incluir en
la analítica preoperatoria algunos parámetros del
metabolismo del hierro y de la inflamación. En este
contexto estaría justificado disponer de los niveles
25
plasmáticos de ferritina, saturación de transferrina, vitamina B12, ác. Fólico, PCR y de
la tasa de filtrado glomerular. El anestesiólogo, a su vez, debe evaluar en la visita
preoperatoria el riesgo de transfusión.
Tratamientos preoperatorios de la anemia
Hierro Uno de los tratamientos a considerar es el hierro, bien sea oral o endovenoso.
La administración de hierro oral generalmente puede conducir a la corrección de la
anemia, aunque se requieren varias semanas para su mejoría y varios meses más para la
reposición de los depósitos de hierro. Sin embargo, con el hierro parenteral se consigue
una respuesta medular y una repleción de los depósitos más rápida. También es de
elección cuando la administración oral no es factible.
En este contexto, en que la absorción enteral está limitada no solo por la inflamación
secundaria a la propia enfermedad sino por la inflamación aguda secundaria a la
agresión quirúrgica añadida, y en algunos casos la imposibilidad de usar la vía oral
hasta restablecerse el tránsito intestinal; la administración de hierro IV evita estos
inconvenientes y acelera la recuperación.
Eritropoyetina exógena
La inflamación es una causa conocida de resistencia a la eritropoyetina. A priori resulta
cuestionable si el bloqueo inflamatorio de la eritropoyesis que tiene lugar en la anemia
crónica puede ser superado mediante la administración de eritropoyetina exógena. Sin
embargo, evidencia creciente sugiere que la resistencia a la eritropoyetina en la
inflamación no es absoluta y que altas dosis de rHuEPO (eritropoyetina humana
recombinante) pueden inducir estimulación de la eritropoyesis.
Suplemento nutricional
La desnutrición en estos pacientes es frecuente y condiciona el pronóstico, sobre todo
déficit proteico y calórico, aunque también se han descrito de vit B12 y ác. fólico, por lo
que la administración suplementaria en estos pacientes se debe considerar.
La anemia y la EII
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por la afección del aparato
digestivo y frecuentemente de otros órganos y sistemas. Por este motivo, podemos
dividir el espectro sintomático de tal entidad en dos grandes grupos: la patología
propiamente digestiva y las manifestaciones extraintestinales, dentro de las cuales se
incluye de forma muy prevalente la anemia.
26
Comparada con otras complicaciones, la anemia ha recibido históricamente una escasa
atención por parte de los gastroenterólogos, esto ha conllevado un empeoramiento de su
calidad de vida, además, un aumento de la morbilidad asociada a esta entidad, así una
anemia “poco importante” para el médico si lo es para la vida de su paciente.
Etiopatogenia de la anemia que aparece en la Enfermedad
Intestinal
1. La más frecuente es la ferropenia por incremento de las pérdidas por sangrado
más frecuentemente microscópico o por menor absorción cuando la afectación
sea muy extensa e incluya al intestino delgado proximal.
2. La segunda causa es la anemia de proceso crónico (APC). La inflamación
conduce a través de distintos mecanismos a la aparición de anemia.(Se produce
disminución de la eritropoyesis)
3. Anemia mixta (ferropénica y de proceso crónico).
4. Por malaabsorción de vitamina B12 ó ácido fólico, por una alteración o
resección del ileón terminal, lugar de absorción de ésta vitamina y por tanto
específica de la enfermedad de Crohn.
5. Por toxicidad de algunos fármacos utilizados en el tratamiento de EII como las
tiopurinas y el metotrexato , por toxicidad medular.
Manejo de la anemia en la EII
El tratamiento de la anemia en la EII debe ser individualizado. Tratar adecuadamente la
EII subyacente es fundamental, su control evitará el sangrado digestivo, aumentará la
absorción intestinal de hierro, cobalamina ó fólico y mejorará la utilización del hierro
para la eritropoyesis, y por tanto, mejorará la anemia.
Para el correcto “diagnóstico patogénico” solicitaremos en el hemograma los
parámetros férricos, vitamina B12 y ácido fólico y PCR.
Los parámetros férricos varían si hay o no inflamación: en la AF pura , sin inflamación
observamos hiposideremia, descenso de la ferritina y del IST (índice de saturación de
transferrina)<16%. Si coexiste inflamación activa, la ferritina suele estar elevada(puede
ser normal o incluso baja) y el ISTdisminuído (no siempre es así), al igual que se elevan
los reactantes de fase aguda.
De forma práctica niveles de ferritina <30 microgramos /L son por sí mismos
indicadores de ferropenia. En presencia de inflamación un nivel de 100microgramos /L
podría implicar ferropenia.
27
Tratamiento de los distintos tipos de anemia que pueden aparecer en la EEII
1. Anemia ferropénica y anemia de proceso crónico: con frecuencia se
asocian en un mismo paciente, la trataremos suplementando hierro (para
normalizar los niveles de hemoglobina y los depósitos férricos) y si no responde
añadiremos terapia más específica para la APC.
Recomendaciones para el tratamiento de la anemia en pacientes con EII:
La administración de hierro puede ser oral o IV:
-Oral: en pacientes con EII y ferropenia o AF con Hb >10 g/dl .Se recomienda:
Comenzar con sulfato ferroso (si hay intolerancia valorar otros
preparados)
utilizar dosis no elevadas (1 comprimido diario de cualquier sulfato
ferroso comercial)
-Administración tras la comida principal o la cena, acompañado de un
vaso de zumo.
-Constancia hasta la reposición completa de los depósitos.
28
-Intravenoso: su problema es la incomodidad del acceso venoso. La ventaja
más importante es su mayor eficacia y rapidez de acción por su gran
disponibilidad para la eritropoyesis muy superior a la de la vía oral. El
incremento de la Hb es mayor y más rápido, así como la mejora de la calidad de
vida.
Existen diferentes formulaciones de hierro iv, las más útiles y que están o
estarán disponibles en España: la más utilizada es Venofer por su eficacia y
seguridad, incluso en embarazo y postparto, inconveniente , se necesitan varias
dosis para administrar todo el hierro requerido .
PRODUCTO Cosmofer
Hierro
dextrano de
bajo peso
molecular
Ferrlecit
Hierro
gluconato
Venofer
Hierro
sacarosa
Ferinject
Hierro
Carboximaltosa
Monofer
Hierro
Isomaltosa
Fabricante Pharmacos
mos
Sanofi
Aventis
Vifor Pharmacos
mos
Carbohidrato Dextrano
(Polisacárid
o
ramificado)
Gluconato
(monosacári
do)
Sacarosa
(Disacárido)
Carboximatosa
(polisacárido
ramificado)
Isomaltosa
1000(oligo
sacárido
lineal no
ramificado
)
Máximo en
dosis única
20 mg/Kg 125mg 200mg 20mg/Kg 20 mg/ Kg
Dosis única
máxima en
varón de 80
Kg
1600mg 125 mg 300mg 1000mg 1600mg
Dosisúnica
máxima en
mujer 60k
1200mg 125 mg 200-300 mg 900 mg 1200 mg
Infusión total
en el período
dentro de 1
hora
No No
aplicable
No aplicable Si Si
Requiere dosis
de prueba
Si No Probablemente No No
Concentración
de
hierro(mg/d)
50 125 20 50 100
Volumen del
víal
2 5 5 2 y 10 1,5 o 10
Análisis comparativo de las preparaciones más importantes de hierro disponibles en
Europa (cortesía del Profesor Manuel Muñoz)
29
En cuanto a las indicaciones del hierro IV cada día existe mayor consenso. En general,
la principal es la anemia grave, entendida como aquella con Hb < 10 gr/dl. Tambien en
pacientes que con cifras mayores no toleren el hierro oral, éste haya sido ineficaz o se
necesite una rápida recuperación de la anemia y siempre que decidamos asociar EPO.
Dosis total de hierro recomendada en el caso concreto de la anemia ferropénica en la
EII.
Hemoglobina(gr/dl) Peso<70 Kg (35-70) Peso ≥70 Kg
≥10 1000 mg 1500 mg
< 10 1500 mg 2000 mg
-Tratamiento con Eritropoyetina:
La EPO puede ser muy eficaz en la anemia asociada a un proceso inflamatorio,
mecanismo a veces predominante en su génesis en la EII. En esta situación la EPO
dirige el hierro hacia la eritropoyesis, en lugar de acumularse en el sistema retículo
endotelial.
Inicialmente, en la anemia de la EII sólo indicaremos EPO cuando sea refractaria a
dosis adecuadas de hierro IV. Refuerza esta indicación si la anemia es tan grave como
Para precisar transfusiones y si la enfermedad continúa activa. Además es probable que
algunos pacientes se beneficien del uso de ambos agentes desde el inicio, pero de
momento no sabemos identificarlos adecuadamente. Cuando está indicada, el beneficio
obtenido de la EPO es firme y debe ser utilizada.
2. Otros tipo de anemia en la EII Anemia por déficit de vitamina B12 y/o folatos
Distintas circunstancias que pueden coexistir en los pacientes con EII pueden llevar a
una malabsorción de vitamina B12 y/o ácido fólico con el consiguiente desarrollo de
anemia. Sospecharemos déficit de estos nutrientes ante una anemia macrocítica, aún en
ausencia de anemia, si las concentraciones de ácido fólico ó vitamina B12 son bajas,
deben ser tratadas.
La vitamina B 12 se ha suplementado clásicamente por vía IM. La pauta es de 1mg al
día durante 7 días, seguida de 1 mg semanal durante 4 semanas y después
administraciones cada 1-3 meses de por vida si la causa persiste (p.e.: resección larga de
ileón distal).
Sin embargo en otros escenarios la suplementación oral se ha mostrado eficaz. Ha de
utilizarse en las dosis correctas (1-2 mg al día inicialmente), tras iniciar el tratamiento,
debe controlarse los niveles de Hb y vitamina B12 a los 2-3 meses, si la vía oral no ha
sido efectiva hay que cambiar a la vía IM. El tratamiento de déficit de folatos, se hace
vía oral con preparados de ácido fólico, durante al menos 2-4 meses.
30
Anemia asociada a fármacos
Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de EII pueden producir anemia. Son
principalmente las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina), y el metotrexato. No
suelen ser causa de anemia aislada, sino más bien de leucopenia, plaquetopenia o de
pancitopenia. En el caso de las tiopurinas suele tratarse de una una anemia macrocítica
que obliga a descartar un déficit de B12 ó ácido fólico antes de atribuir la anemia al
fármaco. Además de realizar controles muy frecuentes a su inicio, hay que realizar
hemogramas cada 3-4 meses, todo el tiempo que dure el tratamiento. En el caso del
metotrexato siempre indicaremos suplementos de ácido fólico para prevenir la toxicidad
hematólogica, en general 10 mg un día a la semana.
Se recomienda ante alteraciones leves, adelantar los controles, disminuir la dosis, o una
suspensión del tratamiento. Sin embargo en caso de aplasia medular se debe suspender
el tratamiento definitivamente y el paciente requerirá ingreso pudiendo precisar
transfusión, si la aplasia es por el uso de metrotexato hay que administrar ácido folínico
IV (20 mg cada 6 horas).
Anemia hemolítica
En la EII sobre todo en la colitis ulcerosa, se ha notado un discreto incremento de la
anemia hemolítica. El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos, con
respuesta generalmente favorable.
31
Bibliografía:
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