2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

1/46

Revista Română de Cardiologie |Vol. XXIV, Nr. 1, 2009

Ghidul ESC pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţeicardiace acute şi cronice 2008 – Partea I –

Comitetul de lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienţei CardiaceAcute şi Cronice 2008 al Societăţii Europene de Cardiologie. Realizat în colabo-rare cu Asociaţia de Insuficienţă Cardiacă a ESC (HFA) şi revizuit de SocietateaEuropeană de Terapie Intensivă (ESCIM)

Autori/Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickein (Preşedinte) (Norvegia)*, Alain Cohen-Solal (Franţa),Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Philip Al-exander Poole-Wilson (Marea Britanie), Anna Stromberg (Suedia), Dirk J van Veldhuisen (Olanda), Dan Atar(Norvegia), Arno W Hoes (Olanda), Markku Nieminen (Finlanda), Silvia Giuliana Priori (Italia), Karl Swedber(Suedia).

Comitelul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), John Camm (Marea Bri-tanie), Ra aele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Fillip(Grecia), Cristian Funck-Bretano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca),Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal endera (Polonia), PeWidimski (Republica Cehă), Jose Luis Zamorano (Spania).

Revizori ai documentului: Michal endera (CPG Coordonator) (Polonia), Angelo Auricchio (Elveţia), JeroenBax (Olanda), Michael Bohm (Germania), Ugo Corra (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliot (MareaBritanie), Ferenc Follath (Elveţia), Mihai Komjda (Franţa), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia),Bernard Prendergast (Marea Britanie), Luigi avazzi (Italia), Jean-Luc Vachiery (Belgia), Freek W.A. Verheugt(Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Faiaz Zannad (Franţa).

*Autor pentru corespondenţă: Preşedinte Kenneth Dickstein, Universitatea din Bergen, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Stavanger, N-4011 Stavanger, Norve-gia. Tel +4751519453. Fax+47519921.Email: [email protected]

Acest ghid a fost prima oară publicat pe Web Site-ul Societăţii Europene de Cardiologie pe 30 August 2008. Acest articol a fost co-publicat în European Journal of HeartFailure doi:10.1016/, ejheart2008.08.005

Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal şi educaţional. Nu este autorizată nici o utilizare comercială. Nicio parte din Ghidurile ESC nu poate tradusă sau reprodusă fără acordul scri s al ESC. Permisiunea poate obţinută prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal şi parte autorizată să înmâneze astfel de permisiuni în numele ESC.

Clauză: Ghidul ESC reprezintă opinia ESC şi a fost realizat după analizarea atentă a dovezilor disponibile în momentul în care a fost scris. Lucrătorii din domeniul sanitarsunt încurajaţi să ţină cont pe deplin de el când realizează judecata clinică. Ghidul totuşi nu trece peste responsabilitatea individuală a lucrătorilor din domeniul sanitar de a luadeciziile adecvate, consultându-se cu pacientul, şi unde este portivit şi necesar cu aparţinătorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrătorului în domeniul sani tar dea verica regulile şi regulamentele aplicabile la medicamente şi dispozitive în momentul prescrierii.

©Societatea Europeană de Cardiologie 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune vă rugăm contactaţi email:[email protected]

Traducerea: Oana Mihăilescu, Cati Istrate, Răzvan Ticulescu, Victor Iorga, sub coordonarea Ovidiu Chioncel

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

2/46

Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie.Diagnosticulşi tratamentul insucienţei cardiace acute şi cronice 2008

Revista Română de CardiologieVol. XXIV, Nr. 1, 2009

Experţii din comitetul de redactare au pus la dispo-ziţie declaraţii cu privire la toate legăturile pe care le-arputea avea și care ar putea percepute ca surse reale saupotenţiale de con ict de interes. Aceste declaraţii suntpăstrate în dosar la Casa Europeană a Inimii, centru alESC. Orice schimbare în ceea ce privește con ictul deinteres care apare în perioada redactării trebuie sã eanunţată la ESC. Raportul Comitetului de redactare a

ost susţinut nanciar în întregime de către ESC, și aost produs ără orice implicare a industriei.Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practică (CPG)

supervizează și coordonează pregătirea unui nou Ghidsau Document Consens al Experţilor produs de Comi-tetele de redactare, grupuri de experţi sau liste pentruelaborarea de consens-uri. Comitetul este de aseme-nea responsabil pentru procesul de aprobare al acestorGhiduri, Documente Consens al Experţilor și Declara-ţii. Odată ce documentul a ost nalizat și aprobat detoţi experţii implicaţi în Comitetul de Redactare, acestaeste prezentat specialiștilor din a ară pentru a revizu-it. Documentul este revizuit și în cele din urmă aprobatde către CPG și ulterior publicat.

După publicare, di uzarea mesajului este de o im-portanţă capitală. Versiuni de buzunar și versiuni per-sonal digital assistant (PDA) ce pot descărcate de peinternet sunt utile la locul de muncă. Anumite studii auarătat că destinatarii nali nu știu uneori de existenţaghidurilor sau pur și simplu nu le transpun în practică,și din acest motiv, programele de implementare pentrunoile ghiduri ormează o componentă importantă a răs-pândirii in ormaţiei. Sunt organizate întâlniri de cãtreESC destinate Societăţilor Naţionale și liderilor princi-pali de opinie din Europa. Întâlnirile de implementarepot des ășurate și la nivel naţional, odată ce ghidurileau ost aprobate de societăţile membre ale ESC și tra-duse în limbile naţionale. Programele de implementaresunt necesare pentru că s-a demonstrat că evoluţia boliipoate in uenţată avorabil de aplicarea conștiincioasăa recomandărilor clinice.

Ast el, scopul redactării Ghidurilor și DocumentelorConsens al Experţilor acoperă nu numai integrarea ce-lor mai recente cercetări, dar și crearea de instrumenteeducaţionale și implementarea de programe pentru re-comandări. Legătura dintre cercetarea clinică, redacta-rea de ghiduri și implementarea lor în practica clinicăpoate completă doar dacă sunt realizate studii și re-gistre pentru a veri ca dacă practica de zi cu zi din via-ţa reală este în acord cu ceea ce este recomandat de că-tre ghiduri. Ast el de studii și registre ac de asemeneaposibilă evaluarea impactului implementării ghidurilor

PREAMBULGhidurile și Documentele Consens al Experţilor suma-rizează și evaluează toate evidenţele disponibile despreo anume problemă cu scopul de a ajuta medicii și alţi

urnizori de servicii medicale în a selecta cele mai bunestrategii de tratament pentru un anume pacient, su e-rind de o a ecţiune dată, ţinând cont de impactul asu-pra evoluţiei, ca și de raportul risc-bene ciu al anumi-tor modalităţi diagnostice și terapeutice. Ghidurile nuînlocuiesc manualele. Implicaţiile legale ale ghidurilormedicale au ost discutate anterior.

Un mare număr de Ghiduri și Documente Consensale Experţilor au ost publicate în ultimii ani de Societa-tea Europeană de Cardiologie (ESC), ca și de alte socie-tăţi si organizaţii. Din cauza impactului asupra practicii

clinice, criterii de calitate pentru elaborarea ghidurilorau ost stabilite pentru a ace toate deciziile clare pen-tru utilizator. Recomandările pentru ormularea și pro-ducerea Ghidurilor ESC și Documentelor Consens aleExperţilor pot găsite pe Web Site-ul ESC la secţiuneade ghiduri (www.escardio.org).

Pe scurt, experţii în domeniu sunt selectaţi și des-ășoară o revizuire cuprinzãtoare a datelor publicate

despre managementul și/sau prevenţia unei anumitea ecţiuni.

Este realizată o evaluare critică a procedurilor diag-

nostice și terapeutice, incluzând aprecierea raportuluirisc-bene ciu. Sunt incluse estimări despre consecinţe-le asupra sănătăţii pentru grupuri mai mari, acolo undeexistă date. Nivelul de evidenţă și importanţa reco-mandărilor pentru o anume opţiune de tratament suntapreciate și gradate în acord cu scale prede nite, dupăcum este arătat înTabelele 1 și2.

Tabelul 1: Clase de recomandare

Clase derecomandare

De niţie

Clasa I Dovadaşi/sau acordul general ca un tratament sau o procedură datesunt benece, folositoare, eciente.

Clasa II Dovezi conictualeşi/sau o divergenţă de opinii cu privire la utilitatea/ecienţa unui tratament sau procedură date

Clasa II a Aprecierea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/ecacităţii

Clasa II b Utilitatea/ecacitatea este mai puţin stabilită de cãtre dovezi/opinii.Clasa III Dovadă sau acord general ca un tratament sau procedură date nu este

util/ecientşi în anumite cazuri poate dăunător

Tabelul 2: Nivele de evidenţăNivel de evidenţă A Date obţinute din trialuri clinice multiple randomizate sau metaanalizeNivel de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur trial clinic randomizate sau studii mari

nerandomizateNivel de evidenţă C Consens de opinii ale experţilorşi/sau studii mici, studii retrospective,

registre

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

3/46



a ost olosită pentru generarea gradului oricărei reco-mandări din ghid, cu o evaluare adiţională a calităţiievidenţei. Pentru diagnosticul IC, dovezile sunt incom-plete. Acolo unde se întâmplă acest lucru, recomandă-rile și declaraţiile se bazează pe un consens al opiniilorexperţilor.

Deniţie şi diagnosticDe niţia insu cienţei cardiaceMulte de niţii ale IC au ost prezentate în ultimii

50 de ani6. Acestea scot în evidenţă una sau mai mul-te caracteristici ale acestui sindrom complex, cum ar hemodinamica, consumul de oxigen sau capacitatea dee ort. În ultimii ani, cele mai multe de niţii au sublini-at nevoia de a prezente atât simptomele de IC, cât șisemnele clinice ale retenţiei de uide5,7-9.

IC este un sindrom în care pacienţii trebuie să aibăurmătoarele caracteristici: simptome de IC: tipic dis-pnee de repaus și în timpul e ortului, și/sau oboseală;semne de retenţie hidrică cum ar congestia pulmona-ră și edemaţierea gleznelor și dovadă obiectivă a uneianomalii de structură sau uncţie a cordului în repaus(Tabelul 3 ). Doar un răspuns clinic la tratament ţintitpentru IC nu este su cient pentru diagnostic, dar estede ajutor atunci când diagnosticul rămâne neclar dupăinvestigaţiile corespunzătoare. Pacienţii cu IC ar trebuiîn mod obișnuit să prezinte o ameliorare a simptomelorși semnelor ca răspuns la acele tratamente de la carear putea anticipată o îmbunătăţire relativ rapidă (ex.administrarea de diuretic sau vasodilatator). Mani es-tările clinice majore și comune în IC sunt prezentate înTabelul 4 .

Tabelul 3. Deniţia insucienţei cardiaceInsucienţa cardiacă este un sindrom clinic în care pacienţii au următoarele caracteristici:• Simptome tipice de insucienţă cardiacă(respiraţie dicilă în repaus sau în timpul exerciţiului, fatigabilitate, oboseală, umarea gleznelor) şi• Semne tipice de insucienţă cardiacă(tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revărsat pleural, presiune venoasă jugulară crescută,edeme periferice, hepatomegalie) şi• Dovadă obiectivă de anomalie a cordului în repaus, structurală sau funcţională(cardiomegalie, zgomot trei, suuri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraţie crescută a peptidului natriuretic)

Anomaliile cardiace structurale și uncţionale asimp-tomatice sunt considerate ca precursori ai IC simp-tomatice și sunt asociate cu o mortalitate ridicată10,11.Există tratament pentru aceste situaţii când sunt dia-gnosticate, și din acest motiv ele sunt incluse în ghidulde aţă.

Un avantaj al de niţiei IC olosite aici este aptul căeste practică și permite o abordare mai corectă atât în

asupra evoluţiei pacientului. Ghidurile și recomandări-le ar trebui să ajute medicii și alte persoane implicate în

urnizarea de servicii de sănătate să ia decizii în practi-ca zilnică. otuși, judecata ultimă cu privire la îngrijirea

ecărui pacient în parte trebuie să e ăcută de cãtremedicul responsabil de îngijirea lui.

INTRODUCEREGhiduri de insucienţă cardiacăScopul acestui document este să o ere un ghid practicpentru diagnosticul, evaluarea și tratamentul insu ci-enţei cardiace (IC) acute și cronice. Acest ghid consti-tuie o dezvoltare și o revizuire a ghidurilor publicateîn 19951, 19972, 20013 și 20054,5. Au apărut multe in-

ormaţii noi re eritoare la insu cienţa cardiacă. Aceas-ta a dus la necesitatea unei revizuiri a recomandăriloranterioare. Recomandările sunt legate de practica cli-nică, studiile epidemiologice, studii observaţionale șitrialuri clinice. O atenţie deosebită a ost acordată înaceastă revizuire simplităţii și clarităţii și problemelorlegate de implementare. Intenţia a ost de a îmbina șia modi ca documentele anterioare legate de IC. Ghi-dul intenţionează să e un suport pentru medici și altepersoane implicate în urnizarea serviciilor de sănătate,o erind s aturi despre cum să abordeze acești pacienţi,incluzând recomandări pentru trimiterea lor mai de-parte. Dovezi documentate și publicate despre diagnos-ticul, e cacitatea și siguranţa intervenţiilor terapeuticereprezintă baza principală a acestui ghid. Acolo undedovezile lipsesc sau nu rezolvă o problemă clinică, esteprezentată o opinie consensuală.

Ghidul se adresează celor 51 de state membre, cueconomii di erite, și de aceea recomandările bazate pecost e cienţă au ost în general evitate. Politica naţio-nală de sănătate, ca și judecata clinică, poate dicta ordi-nea priorităţilor în implementare. Recomandările dinacest ghid trebuie întotdeauna să e avute în vedere înlumina politicilor naţionale și a reglementãrilor localecu privire la olosirea oricarei proceduri diagnostice, amedicaţiei și a di eritelor dispozitive.

Acest raport a ost schiţat de un Grup de Redactareal Comitetului (vezi pagina de titlu ), desemnat de cătreCPG al ESC. În cadrul acestui Comitet de Redactareau ost strânse declaraţiile cu privire la con ictul de in-terese, acestea ind disponibile la biroul ESC. Schiţa a

ost trimisă la CPG și la cei responsabili cu veri careadocumentului (vezi pagina de titlu ). Dupã consideraţiidespre datele introduse, documentul a ost modi cat,revizuit și apoi aprobat pentru publicare de către întregComitetul de Redactare. O abordare bazată pe dovezi

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

4/46



practica clinică, cât și atunci când se des ãșoară studiiobservaţionale, epidemiologice sau trialuri clinice. ICnu trebuie niciodată să e un diagnostic solitar. Cauzatrebuie întotdeauna avută în vedere.

Tabelul 4. Manifestări clinice obişnuite ale insucienţei cardiaceCaracteristici clinice

dominanteSimptome Semne

Edeme/congestie periferică DispneeOboseală, fatigabilitateAnorexie

Edeme perifericePresiune venoasă jugulară crescutăEdem pulmonarHepatomegalie, ascităSupraîncărcare deuide (congestie)Caşexie

Edem pulmonar Dispnee severă în repaus Raluri pulmonare, revărsatTahicardie, tahipnee

Şoc cardiogen (sindrom dedebit scăzut)

ConfuzieSlăbiciunePeriferie rece

Perfuzie periferică scăzutăTAs40-50%. Nu există un consens cu privirela valoarea limită pentru FE prezervată. FE reprezintă volumul bătaie împărţit la volumul telediastolic al cavi-tăţii ventriculare respective și de aceea este în mare mă-sură determinată de volumul telediastolic al cavităţii ventriculare (deci de cordul dilatat). O FE sub sau peste40% ace distincţia între volume telediastolice mari saunormale. Distincţia a apărut pentru că în trecut cei maimulţi pacienţi internaţi în spital pentru investigaţii sauintraţi în trialuri clinice aveau inimi dilatate cu o FEredusă

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

5/46



nu trebuie considerate ca entităţi separate18. Alte sin-tagme au ost olosite pentru descrierea IC diastolice,cum ar IC cu racţie de ejecţie prezervată (ICFEP),IC cu racţie de ejecţie normală (ICFEN), sau IC cu

uncţie sistolică prezervată (ICFSP). Am ales să olosimabrevierea ICFEP în acest document.

Alţi termeni descriptivi în insucienţa cardiacăMulte alte raze au ost olosite pentru descrierea pa-

cienţilor cu IC și care nu au semni caţie etiologică. ICanterogradă și retrogradă sunt termeni vechi olosiţipentru a exprima conceptul con orm căruia, per uziatisulară și presiunea crescută în atriul stâng pot în anu-mite circumstanţe, cum ar IC acută sau șocul cardio-gen, să contribuie la ziopatologie19,20. Presarcina șipostsarcina sunt termeni legaţi de presiunea în atriulstâng și/sau drept (adesea re ectând supraîncărcarea volemică) și munca miocardului (adesea re ectând su-prasarcina de presiune și impedanţa crescută). otuși,măsurătorile acestor parametrii sunt adesea impreci-se. IC dreaptă sau stângă se re eră la sindroame ce seprezintă predominant cu congestie a venelor sistemicesau pulmonare, ducând la semne de retenţie hidrică cuedeme ale gleznelor și, respectiv, edem pulmonar. Ceamai recventă cauză de insu cienţă cardiacă dreaptăeste o presiune crescută în artera pulmonară datorităinsu cienţei VS, ducând la hipoper uzie a rinichiului,retenţie de sare și apă și acumularea de uide în circu-laţia sistemică. IC cu debit cardiac crescut și scăzut sere eră la observaţia că un număr de situaţii medicalespeci ce duc la un tablou clinic care mimează semne-le și simptomele de IC. Cauze obișnuite ale condiţiilorcu debit crescut, mimând IC sunt anemia, tireotoxi-coza, septicemia, insu cienţa hepatică, șunturile arte-rio-venoase, boala Paget și beri-beri. În aceste situaţii,anomalia primară nu este boala de inimă și starea estereversibilă cu tratament. Situaţiile sunt mai bine clasi -cate ca IC secundară debitului circulator crescut și suntimportante pentru că sunt tratabile și ar trebui excluse

când este diagnosticată IC.IC ușoară, moderată sau severă sunt termeni olosiţipentru o descriere clinică, simptomatică, în care terme-nul ușoară este olosit pentru pacienţi care se pot depla-sa ără o limitare importantă legată de apariţia simpto-melor (dispnee, oboseală), severă pentru pacienţi caresunt marcat simptomatici și necesită îngrijiri medicale

recvente, și moderată pentru cohorta de pacienţi ră-masă. Două clasi cări (Tabelul 6 ) ale severităţii IC suntîntrebuinţate recvent. Una se bazează pe simptome șicapacitatea de e ort (clasi carea uncţionalăNew YorkHeart Association NYHA21,22). Clasi carea uncţionalăNYHA s-a dovedit a utilă clinic și este olosită de ru-

tină în majoritatea trialurilor clinice. Cealaltă descrieIC în stadii bazate pe a ectarea structurală și simptome.

oţi pacienţii cu IC rancă sunt în stadiul C și D7.Epidemiologie

Multe date sunt cunoscute despre epidemiologiaIC23-27. ESC reprezintă ţări cu o populaţie de >900 mi-lioane de locuitori, și sunt cel puţin 15 milioane de pa-cienţi cu IC în aceste 51 de ţări. Prevalenţa dis uncţiei ventriculare asimptomatice este similară, ast el încât ICsau dis uncţia ventriculară asimptomatică este prezen-tă la ~4% din populaţie. Prevalenţa IC este între 2 și 3%și crește brusc la ~75 de ani, ast el încât prevalenţa lapersoanele între 70 și 80 de ani este între 10 și 20%. Lagrupurile de vârstă mai tânără IC este mai recventă labărbaţi deoarece cea mai recventă cauză, boala cardi-acă ischemică, apare la decade mai timpurii. La vârst-nici, prevalenţa este egală între sexe.

Prevalenţa generală a IC este în creștere datorităîmbătrânirii populaţiei, succesului în prelungirea su-pravieţuirii pacienţilor care au su erit evenimente coro-nariene, și succesului în amânarea evenimentelor coro-nariene datorită prevenţiei e ciente la cei cu risc înaltsau la cei care au supravieţuit deja unui prim eveniment(prevenţie secundară)28,29. În unele ţări mortalitateaajustată la vârstă legată de IC este în scădere, în par-te datorită tratamentului modern28,30-32. Vârsta mediea pacienţilor cu IC în comunitate în ţările în curs dedez voltare este 75 de ani. ICFEP este mai recventă la vârstnici, emei, și la cei cu hipertensiune sau diabet.IC este cauza a 5% din internările de urgenţă în spi-tal, este responsabilă de 10 % din paturile ocupate șieste răspunzătoare de ~2% din cheltuielile naționale desănătate, în special datorită costurilor spitalizărilor33.Subestimarea substanţială a prevalenţei IC se datoreazăpre erinţei clinicienilor pentru diagnostice etiologice(ex. stenoza aortică) sau diagnosticul unei comorbidi-tăţi majore (ex. diabet).

Perspectiva este în general întunecată, deși unii paci-

enţi pot trăi mulţi ani23,29,34,35. În general 50% dintre pa-cienţi sunt decedaţi la 4 ani. Patruzeci la sută dintre pa-cienţii internaţi cu IC sunt decedaţi sau reinternaţi pânăîntr-un an. Studiile arată că acurateţea diagnosticuluide IC doar prin mijloace clinice este adesea inadecvatã,mai ales la emei, vârstnici și obezi36,37. ICFEP (FE >45-50%) este prezentă la o jumătate dintre pacienţii cu IC.Prognosticul în studiile mai recente s-a dovedit a încele din urmă similar cu cel al IC sistolice38,39.

Etiologia insucienţei cardiaceExistă doar un număr limitat de modalităţi prin care

uncţia inimii poate a ectată. Cele mai obișnuite cau-

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

6/46



ze de deteriorare uncţională a inimii sunt lezarea saupierderea de ţesut cardiac, ischemia acută sau cronică,creșterea rezistenţei vasculare în cadrul hipertensiunii,sau dezvoltarea unei tahiaritmii cum ar brilaţia atri-ală (FA). Boala cardiacă ischemică este de departe ceamai recventă cauză de a ectare miocardică, ind cauzadeclanșatoare la ~70% dintre pacienţii cu IC38,40. Valvu-lopatiile sunt responsabile de 10% și cardiomiopatiilede încă 10% (Tabelul 7 ).

Tabelul 7. Cauze obişnuite de insucienţă cardiacă datorată afectăriimuşchiului cardiac (boli miocardice)Boală cardiacă ischemică Multe manifestăriHipertensiune Adesea asociată cu hipertroe de ventricul stângşi fracţie de ejecţie

prezervatăCardiomiopatii* Familiale/genetice sau non-familiale/non-genetice (incluzând dobân-

dite ex miocardite)Hipertrocă (CMH), dilatativă(CMD), restrictivă(CMR), aritmogenă deventricul drept (CAVD), neclasicate

Droguri α - blocante, antagonişti de calciu, antiaritmice, agenţi citotoxiciToxine Alcool, medicaţie, cocaină, urme de elemente (mercur, cobalt,

arsenic)Endocrine Diabet zaharat, hipo/hiperti roidism, sindrom Cushing, insucienţa

adrenală, exces de hormon de creştere, feocromocitomNutriţional Decienţă de tiamină, selenium, carnitină. Obezitate, caşexieInltrative Sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, boală deţesut conjunctivAltele Boala Chagas, infecţia HIV, cardiomiopatia peripartum, insucienţa

renală terminală*Vezi textul pentru detalii

O cardiomiopatie este o a ectare miocardică în caremușchiul cardiac este structural și uncţional anormal,[în absenţa bolii cardiace ischemice (BCI), hipertensiu-nii, bolii valvulare sau bolii cardiace congenitale], su -cientă pentru a cauza anomalia miocardică observa-tă41.

O clasi care a cardiomiopatiilor a ost recent publi-cată de Grupul de Lucru pentru Boli Miocardice șiPericardice al ESC41. Asociaţia Americană a Inimii aemis o declaraţie știinţi că42. Amândouă ţin cont deprogresele mari realizate recent în înţelegerea originiigenetice și a biologiei cardiomiopatiilor. Propunereaeuropeană a ost ghidată de semni caţia noii clasi căripentru practica clinică de zi cu zi și menţine enotipu-rile mor ouncţionale de nite anterior, care sunt maideparte subdivizate în orme amiliale/genetice și non-

amiliale/non-genetice. Clasi carea europeană a aban-donat vechea di erenţiere între cardiomiopatii „prima-re“ și „secundare“ și nu include canalopatiile ioniceîntre cardiomiopatii.

Diagnosticul insucienţei cardiaceÎn 1933 Sir Tomas Lewis scria în tratatul său de boli cardia-ce că „lucrul esenţial în medicina cardiovasculară este recu-noșterea insu cienţei cardiace în stadiile precoce“42.

Simpomeşi semne de insucienţă cardiacăSimptomele și semnele de IC sunt cheia detectării pre-coce, deoarece ele îi ac pe pacienţi să caute îngrijiremedicală. Luarea unei bune anamneze și examenul zicatent sunt îndemânări esenţial de a stăpânite (Tabelul8). Dispneea, oboseala și atigabilitatea sunt simptome-le caracteristice, dar evidenţierea și evaluarea acestorsimptome, în special la vârstnici, necesită experienţă șiîndemânare44-46. Semnele clinice de IC (Tabelul 9 ) tre-buie evaluate în cadrul unei examinări clinice atente,incluzând observaţia, palparea și auscultaţia47-51. Ca șisimptomele, semnele de IC pot greu de interpretat,nu doar la pacienţii vârstnici, dar și la obezi. Suspiciu-nea clinică de IC trebuie deci să e con rmată de testemai obiective, direcţionate în mod special spre evalua-rea uncţiei cardiace.

Tabelul 8. Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienţii cu insu cienţă cardiacă

Simptome Dicultate în respiraţieFatigabilitate

Angină, palpitaţii, sincopă

(Ortopnee, dispnee,paroxistică nocturnă)(oboseală, extenuare)

Evenimente cardiovas-culare

Boală cardiacă ischemică Infarct miocardic IntervenţionalAlte chirurgii

Stroke sau boală vasculară perifericăBoală sau disfuncţie valvulară

TrombolizăPCICABG

Prolul de risc Istoric familial, fumat, hiperlipidemie, hiper-tensiune, diabet

Răspuns la tratamentulcurent sau anterior

Tabelul 9. Aspecte cheie ale examinării clinice la pacienţii cuinsu cienţă cardiacăAspect Stare de alertă, status nutriţional, greutatePuls Frecvenţă, ritmşi caracterTensiune arterială Sistolică, diastolică, presiunea pulsului Încărcare volemică Presiune venoasă jugulară

Edeme periferice (glezneşi sacrum) hepatomegalie, ascităPlămâni Frecvenţă respiratorie

RaluriRevărsat pleural

Cord Deplasarea apexuluiRitm de galop, zgomot trei cardiacSuu sugerând disfuncţie valvulară

Algoritm pentru diagnosticul insucienţei cardia-ceUn algoritm pentru diagnosticul IC și al dis uncţiei

VS este prezentat înFigura 1 . Diagnosticul de IC nueste de ajuns singur. Investigaţiile adecvate sunt ne-cesare pentru a stabili cauza IC, deoarece tratamentulgeneral al IC este același pentru cei mai mulţi pacienţi,unele etiologii necesită tratamente speci ce și pot co-rectate.

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

7/46



Cauzele simptomelor în insucienţa cardiacăOriginea simptomelor în IC nu este pe deplin înţe-

leasă52-55. Creșterea presiunii capilare pulmonare esteără îndoială responsabilă de edemul pulmonar și dis-

pnee în contextul IC acute cu evidenţă de supraîncărca-re de uide. Din contră, studii e ectuate în timpul exer-ciţiului la pacienţi cu IC cronică demonstrează doar oslabă legãtură între presiunea capilară și per ormanţa

zică. IC este o a ecţiune care în cele din urmă ducela determinări patologice în toate organele corpului.Oboseala și atigabilitatea sunt simptome recvent rela-tate, dar sunt nespeci ce, cu multiple cauze. Pierdereamasei și a orţei mușchilor scheletici este o mani estaretardivă55,56. Semnalele de la mușchii scheletici sunt ade-sea interpretate de către creier ca dispnee sau oboseală.Acest lucru poate explica de ce răspunsul la tratamentpoate lent la pacienţii cu IC, deoarece calitatea muș-chilor scheletici trebuie re ăcută. Variaţii ale graduluiregurgitării mitrale sau disritmii tranzitorii, obișnuiteîn IC, vor exacerba de asemenea dispneea.

Simptomeleşi severitatea insucienţei cardiaceExistă o relaţie slabă între simptome și severitateadis uncţiei cardiace. Simptomele sunt legate mai strânsde prognostic dacă persistă dupã terapie, și pot o-losite pentru a clasi ca severitatea IC și pentru a mo-nitoriza e ectele terapiei. otuși, doar simptomele nutrebuie să ghideze titrarea optimă a inhibitorilor neu-ro-hormonali cum ar inhibitorii de enzimă de conversie ai angiotensinei (IECA), blocanţii receptorilorde angiotensină (BRA), β-blocante și antagoniștii dealdosteron, deoarece aceste medicamente in uenţeazămortalitatea într-o manieră care nu e legată îndeaprope

de simptome. Pacienţii ar trebui titraţi pânã la dozeleoptime tolerate.

Severitatea insu cienţei cardiace este cel mai recvent clasi cată olosind clasi carea uncţională NYHAO clasi care mai recentă se bazează atât pe structuracordului, cât și pe simptome. În contextul IM sunt o-losite alte două clasi cări ale severităţii IC, clasi cărileKillip57 și Forrester58 (Tabelul 10 ).

Tabelul 10. Două clasicări ale severităţii insucienţei cardiace încontextul infarctului miocardic acut

Clasi care Kilip Clasi care ForresterCreată să ofere o estimare clinică a severităţii afectăriicirculaţiei în tratamentul infarctului miocardic acut

Creată să descrie statusul clinicşi hemodinamic în infarctulmiocardic acut

Stadiul I Fără insucienţă cardiacăFără semne clinice de decompensarecardică

1. Perfuzieşi presiune capilară pulmonară blocată normală (PCPB – estimare a presiunii dinatriul stâng)

Stadiul II Insucienţă cardiacăCriteriile diagnostice includ raluri, galop Z3şi hipertensiune venoasă pulmonarăCongestie pulmonară cu raluri umede în jumătatea inferioară a câmpurilorpulmonare

2. Perfuzie slabă şi PCPB scăzută (hipovolemic)3. Perfuzie aproape normală şiPCPB crescută (edem pulmonar)

Stadiul III Insucienţă cardiacă severăEdem pulmonar franc cu raluri pe toată suprafaţa câmpurilor pulmonare

4. Perfuzie scăzută şi PCPBcrescută (şoc cardiogen)

Stadiul IV Şoc cardiogenSemnele includ hipotensiune (TAS

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

8/46



Tabelul 11. Evaluări diagnostice care susţin prezenţa insucienţeicardiace

Evaluare Diagnosticul insu cienţei cardiaceSusţine dacă p rezent Se opune dacă normal

sau absentSimptome compatibile ++ ++Semne compatibile ++ +Disfuncţie cardiacă la ecocardiograe +++ +++Răspuns al simptomelor sau semnelor laterapie

+++ ++

EKGNormal ++Anormal ++ +Disritmie +++ +

LaboratorBNP/ NT-proBNP crescute +++ +BNP/NT-proBNP scăzute sau normale + +++Hiponatremie + +Disfuncţie renală + +Creştere uşoară a troponinei + +Radiograe toracicăCongestie pulmonară +++ +Capacitate de exerciţiu redusă +++ ++Teste pulmonare funcţionale anormale + +Hemodinamică anormală în repaus +++ ++

+ = importanţă mică; ++ = importanţă intermediară; +++ = importanţă mare

Tabelul 12. Anomalii EKG obişnuite în insu cienţa cardiacăAnomalie Cauze Implicaţii clinice

Tahicardie sinusală IC decompensată, anemie, febră,hipertiroidism

Evaluare clinică Investigaţii de laborator

Bradicardiesinusală

α –blocadă, digoxinAntiaritmiceHipotiroidismBoală de nod sinusal

Evaluarea terapiei medicamentoaseInvestigaţii de laborator

Tahicardie atrială/utter/brilaţie

Hipertiroidism, infecţie, boalavalvei mitraleIC decompensată, infarct

Încetinirea conducerii AV, conversiemedicală, electroconversie, ablaţie cucateterul, anticoagulare

Aritmie ventri-culară

Ischemie, infarct, cardiomiopa-tie, miocardită, hipokaliemie,hipomagneziemieSupradozaj digitalic

Investigaţii de laboratorTest de efort, studii de perfuzie, angio-grae coronariană, test electroziologic,ICD

Ischemie/infarct Boală cardiacă ischemică Eco, troponine, angiograe coronariană,revascularizare

Undă Q Infarct, cardiomiopatiehipertrocăBRS, preexcitaţie

Eco, angiograe coronariană

Hipertroe VS Hipertensiune, boala valvei aor-tice, cardiomiopatie hipertrocă

Eco/Doppler

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamen-toasă, miocardită, sarcoidoză,boala Lyme

Evaluarea terapiei medicale, pacemaker,boală sistemică

Microvoltaj Obezitate, emzem, revărsatpericardic, amiloidoză

Eco, radiograe toracică

Durata QRS >120msşi morfologiede tip BRS

Dissincronie electrică şimecanică

EcoCRT-P, CRT-D

Modi cările electrocardiogra ce sunt obișnuite lapacienţii suspectaţi ca având IC (Tabelul 12 ). Un ECGanormal are o valoare predictivă scãzută pentru pre-

zenţa IC. Dacă ECG-ul este pre ect normal, IC, în spe-cial cu dis uncţie sistolică, este improbabilă (

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

9/46



iniţierii, titrării și etapelor de urmărire la pacienţii careprimesc terapie medicamentoasă pentru IC.

Tabelul 14. Anomalii obişnuite ale testelor de laborator în insucienţacardiacă

Anomalie Cauze Implicaţii cliniceCreatinină serică crescută (>150μmol/L)

Boală renalăIECA/BRA, blocadă aldosteronică

Calcularea RFG (rataltrării glome-rulare)A se avea în vedere reducerea IECA/BRAsau a dozei de blocant de aldosteron

Anemie (500μmol/L)

Tratament diuretic, gută,malignitate

AllopurinolReducerea dozei diuretice

BNP>400 pg/mL,NT pro-BNP>2000pg/mL

Stres parietal ventricular crescut IC probabilăIndicaţie de ecoA se avea în vedere tratament

BNP10 mg/L, Leu-cocitoză neutrolică

Infecţie, inamaţie Plan diagnostic

Peptidele natriureticeConcentraţia plasmatică a peptidelor natriuretice re-

prezintă un biomarker util în diagnosticul IC și în ma-nagementul pacienţilor cu IC cronică con rmată. Exis-

tă dovezi în avoarea olosirii lor pentru diagnosticarea,stadializarea și luarea deciziilor de internare/extrenareși identi carea pacienţilor la risc pentru evenimenteclinice. Dovezile pentru olosirea lor pentru monitori-zarea și ajustarea terapiei medicamentoase sunt mai pu-ţin clar stabilite. O concentraţie normală la un pacientnetratat are o mare valoare predictivă negativă și aceca IC sã e o cauză improbabilă a simptomelor. Acestlucru poate avea un rol important în asistenţa primară.Niveluri crescute ale peptidelor natriuretice în ciudatratamentului optim arată un prognostic prost.

Măsurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) șiN-terminal pro-BNP(N -proBNP) au ost introduseca instrumente de diagnostic59 și management60 al IC(Figura 1). Ele cresc ca răspuns la creșterea stresuluiperetelui miocardic. De obicei nivelurile mai scăzute

se găsesc la pacienţii cu uncţie sistolică VS prezervată.Nu există o valoare cut-off recunoscută pentru niciu-nul dintre cele două peptide natriuretice dozate înmod obișnuit pentru diagnosticul IC în departamentulde urgenţă. Datorită perioadei de înjumătăţire relativlungă a peptidelor natriuretice, schimbări abrupte alepresiunii de umplere VS pot să nu e re ectate de mo-di cări rapide ale peptidelor. Alte condiţii di erite deIC asociate cu valori crescute ale peptidului natriureticsunt: hipertro a VS, tahicardia, încărcarea ventricula-ră dreaptă, ischemia miocardică, hipoxemia, dis uncţiarenală, vârsta avansată, ciroza hepatică, sepsis-ul și in-

ecţia. Obezitatea și tratamentul pot scădea nivelurilepeptidului natriuretic. Peptidele natriuretice pot deasemenea utile în aprecierea prognosticului înainte deexternarea din spital și în monitorizarea e cienţei tera-piei IC61,62.

Troponineleroponina I sau trebuie dozată la pacienţii cu IC

suspectată când tabloul clinic sugerează un sindromcoronarian acut (SCA). O creștere a troponinelor car-diace indică necroza miocitelor și, dacă este indicat,posibilitatea revascularizării trebuie avută în vedere șie ectuat un plan diagnostic adecvat. O creștere a tro-poninei poate apare și în miocardita acută. Creșteriușoare ale troponinelor sunt recvent întâlnite în ICseveră sau în timpul episoadelor de decompensare ICla pacienţi ără do vezi de ischemie miocardică datoratăSCA și în situaţii cum ar sepsis-ul. Un nivel crescut altroponinei reprezintă un marker de prognostic puter-nic în IC, mai ales în prezenţa unor peptide nariureticecrescute63.

Markeri neurohormonaliIC este însoţită de o creștere a altor di eriţi markeri

neurohormonali (norepine rină, renină, aldosteron,

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

10/46



endotelină, arginin vasopresină). Deși utilă în cerceta-re, evaluarea activării neuroendocrine nu este necesarăpentru scopuri diagnostice sau prognostice la ecarepacient în parte.

Ecocardiograaermenul ecocardiogra e este olosit re eritor la toa-te tehnicile de imagistică cardică legate de ultrasunete,incluzând Doppler continuu și pulsat, Doppler color șiimagistica prin Doppler tisular ( DI). Con rmarea prinecocardiogra e a diagnosticului de insu cienţã cardia-că și/sau dis uncţie cardiacă este obligatorie și trebuiee ectuată la scurt timp după suspiciunea diagnostică deIC. Ecocardiogra a este larg disponibilă, rapidă, non-invazivă și sigură și o eră in ormaţii extinse despre ana-tomia cardiacă (volume, geometrie, mase) mișcarea pe-

reţilor și uncţia valvulară. Investigaţia o eră in ormaţiiesenţiale despre etiologia IC. În general, un diagnosticde IC trebuie să includă o ecocardiogramă.

Tabelul 15. Anomalii ecocardiograce obişnuite în insucienţa cardiacă

Măsuratoare Anomalie Implica ţii clinice

Fracţie de ejecţie VS Redusă (55-60 mm) Supraîncărcare volemicăIC probabilă

Diametru tele-sistolic Crescut (>45 mm) Supraîncărcare volemicăIC probabilă

Fracţia de scurtare Redusă (40 mm) Presiuni de umplere crescuteDisfuncţie de valvă mitralăFibrilaţie atrialã

Grosimea ventriculuistâng

Hipertroe (>11-12 mm) Hipertensiune, stenoză aortică, cardiomi-opatie hipertrocă

Structuraşi funcţiavalvulară

Stenoză sau regurgitarevalvulară (în special ste-noza aortică şi insucienţamitrală)

Poate cauza primară a IC sau ocomplicaţieAprecierea gradientuluişi a fracţiei deregurgitareAprecierea consecinţelor hemodinamiceA se avea în vedere chirurgia

Proluluxului diastolic

mitral

Anomalii ale pattern-ului

de umplere diastolicprecoceşi tardiv

Indicã disfuncţia diastolică şi sugerează

mecanismul

Velocitatea maximă deregurgitare tricuspidiană

Crescută (>3 m/sec) Presiune s istol ică ventricul drept crescutăSuspectarea hipertensiunii pulmonare

Pericard Revărsat, hemopericard, îngroşare

A se avea în vedere tamponadă, uremie,malignitate, boală sistemică, pericardită acută sau cronică, pericardită constrictivă

Integrala velocitate-timp în tractul de ejecţie aortic

Redusă (45-50%). Acest cut-off este într-un el arbi-trar. FEVS nu este sinonimă cu indicele de contractili-tate pentru că este strâns dependentă de volume, pre-sarcină, postsarcină, recvenţă cardiacă și uncţia val- vulară. Volumul bătaie poate menţinut prin dilatarecardiacă și volume crescute.Tabelele 15 și16 arată celemai recvente anomalii ecocardiogra ce și Doppler înIC.

Aprecierea funcţie diastolice a ventriculului stângAprecierea uncţiei diastolice olosind evaluarea

pattern-ului de umplere ventriculară este importantăpentru detectarea anomaliilor de uncţie diastolică saude umplere la pacienţii cu IC. Acestea pot anomalia

uncţională predominantă a cordului, ast el îndeplininda treia componentă necesară pentru diagnosticul de in-su cienţă cardiacă. Acest lucru este mai ales adevărat lapacienţii simptomatici cu FEVS prezervată. Un consensrecent al Asociaţiei de Insu cienţă Cardiacă s-a con-centrat pe evaluarea dis uncţiei diastolice la ICFEP64.

Tabelul 16. Indicatori ecocardiogra ci Dopplerşi umplerea ventricularăIndicator Doppler Pattern Consecin ţă

Raportul undelor E/A Restrictiv (>2, timp dedecelerare scurt 15)Redus (30 ms Presiuni de umplere normale

unda D Presiuni de umplere scăzuteVp 2,5

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

11/46



2. La pacienţii cu presiune atrială crescută (com-plianţă VS scăzută, supraîncărcare volemică,insu cienţă mitrală), poate un pattern de „um-plere restrictivă”, cu o velocitate maximă a undeiE crescută, un timp de decelerare a undei E scurtşi un raport E/A marcat crescut.

3. La pacienţi cu un pattern intermediar întrerelaxare alterată şi umplere restrictivă, raportulE/A şi timpul de decelerare poate normal, şipoate întâlnit aşa numitul „pattern de um-plere pseudo-normalizat“. Acest pattern poate di erenţiat de cel normal prin analiza altor varia-bile Doppler cum ar uxul venos pulmonarsau DI al mişcării planului mitral.

Ecocardiogra a Doppler permite estimarea presiu-nii arteriale pulmonare sistolice.

Acest parametru provine din calcularea presiunii ventriculare drepte estimată pe baza velocităţii maximea jetului de regurgitare tricuspidiană prezent la majo-ritatea subiecţilor. Permite de asemenea o apreciere a volumului bătaie și a debitului cardiac prin măsurareaintegralei velocitate-timp (V I) a uxului aortic.

Evaluarea insucienţei cardiace cu fracţie de ejec-ţie prezervată (ICFEP)Ecocardiogra a joacă un rol major în con rmarea

diagnosticului de ICFEP. Diagnosticul de ICFEP ceresă e satis ăcute trei condiţii:

1. Prezenţa semnelor şi/sau simptomelor de IC cro-nică

2. Prezenţa unei uncţii sistolice VS normale saudoar uşor alterată (FEVS ≥45-50%).

3. Dovada dis uncţiei diastolice (relaxare VS anor-mală sau rigiditate diastolică).

Ecocardiograa transesofagianăEcocardiogra a transeso agiană (E E) este reco-

mandată la pacienţii care au o ereastră transtoracică

inadecvată (obezitate, pacienţi ventilaţi), la pacienţii valvulari complicaţi (în special aortic, mitral și valvemecanice), la suspiciunea de endocardită, la bolile car-diace congenitale, sau pentru a exclude un tromb înurechiușa atriului stâng la pacienţii cu FA.

Ecocardiograa de stresEcocardiogra a de stres (dobutamină sau exerciţiu)

este olosită pentru a detecta dis uncţia ventricularăprovocată de ischemie și pentru a evalua viabilitateamiocardică în prezenţa hipokineziei sau akineziei mar-cate. Poate de asemenea utilă în identi carea stun-ning-ului miocardic sau a miocardului hibernant, și în

legarea simptomelor de IC de anomaliile valvulare. Lapacienţii cu IC, eco de stres poate avea o speci citate șisensibilitate mai mici datorită dilatării de VS sau pre-zenţei blocului de ramură.

Teste imagistice non-invazive adiţionale

La pacienţii la care ecocardiogra a de repaus nu ao erit in ormaţii adecvate și la pacienţii suspecţi deBCI, imagistica non-invazivă ulterioară poate includeimagistica prin rezonanţă magnetică cardiacă (RMC),C cardiac sau imagistica cu radionuclizi.

Imagistica prin rezonanţă magnetică cardiacă (RMC)RMC este o tehnică imagistică noninvazivă, oarte

exactă, reproductibilă pentru aprecierea volumelor ven-triculare stâng și drept, uncţiei globale, mișcării regio-nale a pereţilor, grosimii miocardice, maselor și tumo-rilor miocardice, valvelor cardiace, de ectelor conge-nitale și a ecţiunii pericardice65,66. A devenit standardde aur de precizie și reproductibilitate pentru evaluarea volumelor, maselor și mișcării pereţilor. Folosirea agen-ţilor de contrast paramagnetici cum ar gadoliniumpoate aduce dovada in amaţiei, in ltrării și cicatricei lapacienţii cu in arct, miocardită, pericardită, cardiomi-opatii, boli in ltrative și de depozit. Limitările includcostul, disponibilitatea, pacienţii cu disritmie și dispo-zitive implantabile și intoleranţa pacienţilor.

Explorarea CTLa pacienţii cu IC diagnosticul nonivaziv al anato-

miei coronariene poate valoros și ajută în luarea de-ciziilor privind angiogra a coronariană. Angiogra aC poate considerată la pacienţii cu probabilitatepretest scăzută sau intermediară pentru BCI și un testde e ort sau imagistic de stres echivoc66. Demonstrareaaterosclerozei la examenul C con rmă BCI dar nuimplică în mod necesar ischemia.

Ventriculograa radionuclidică

Ventriculogra a radionuclidică este recunoscută cao metodă cu acurateţe relativă de determinare a FEVSși, de cele mai multe ori realizată în contextul scinti-gramei miocardice de per uzie, urnizând in ormaţiiprivind viabilitate și ischemie. Are o valoare limitată înevaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai uncţieisistolice sau distolice.

Teste funcţionale pulmonareMăsurătorile uncţiei pulmonare au o valoare limi-

tată în diagnosticul IC. otuși, aceste teste sunt utilepentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respira-torii de dispnee și evaluarea contribuţiei potenţiale a

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

12/46



bolii pulmonare la dispneea pacientului. Spirometriade rutină evaluează extinderea bolii obstructive a căiloraeriene. Prezenţa congestiei pulmonare poate in uenţarezultatul testelor. Gazele sanguine sunt normale în ICcronică bine compensată. O reducere a saturaţiei arte-riale a oxigenului trebuie să conducă la căutarea altordiagnostice.

Testul de efortestul de e ort este util pentru evaluarea obiectivă a

capacităţii de e ort și a simptomelor de e ort, cum ar dispneea și atigabilitatea. estul de mers 6 minute esteo metodă simplă, reproductibilă, disponibilă, la care serecurge recvent pentru evaluarea capacităţii de e ortsubmaximale și a răspunsului la tratament. Un test dee ort maximal normal la un pacient care nu primește

tratament exclude diagnosticul de IC simptomatică.Poate utilizat un test de e ort la bicicletă sau la covorrulant, cu un protocol modi cat pentru IC, cu creștereaprogresivă a e ortului. Este de pre erat analiza schim-burilor gazoase în timpul e ortului deoarece urnizeazămăsurători înalt reproductibile ale limitării la e ort și

ace di erenţierea între cauzele cardiace sau respiratoriide dispnee, evaluând e cienţa ventilatorie și având rolprognostic. Consumul maxim de oxigen (VO2 maxim)și pragul anaerob sunt indicatori utili pentru capacita-tea uncţională a pacientului, iar VO2 maxim și pan-ta VE/VCO

2 (răspunsul ventilator la e ort) reprezintă

variabile majore de prognostic. Raportul maxim deschimburi gazoase este un index util pentru gradul deanaerobioză obţinut. Există totuși o corelaţie slabă în-tre capacitatea de e ort, FE și majoritatea măsurătorilorhemodinamice în repaus.

Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroasă pen-

tru evaluarea pacienţilor cu simptome sugestive pentruaritmii (ex. palpitaţii sau sincopă) și în monitorizareacontrolului recvenţei ventriculare la pacienţii cu FA.

Poate detecta și cuanti ca natura, recvenţa și durataaritmiilor atriale și ventriculare, precum și episoadelede ischemie silenţioasă, care pot cauza sau exacerbasimptomele IC. Episoade de tahicardie ventriculară ne-susţinută ( V) simptomatice sunt recvente în IC și seasociază cu un prognostic prost.

Cateterismul cardiacCateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnos-

ticul de rutină și tratamenul pacienților cu IC. Investi-gaţiile invazive sunt recvent indicate pentru elucidareaetiologiei, pentru obţinerea in ormaţiilor privind pro-gnosticul și, dacă este considerată revascularizarea.

Angiograa coronarianăAngiogra a coronariană trebuie luată în considerare

la pacienţii cu IC și istoric de angină de e ort sau suspi-ciune de dis uncţie VS ischemică, după stop cardiac șila cei cu pro l de risc crescut pentru boală coronariană,și poate necesară de urgenţă la pacienţii selectaţi cuIC severă (șoc sau edem pulmonar acut) și la pacienţiicare nu răspund adecvat la tratament. De asemenea,angiogra a coronariană și ventriculogra a VS sunt in-dicate la pacienţii cu IC re ractară de etiologie necu-noscută și la pacienţii cu semne de regurgitare mitralăseveră sau valvulopatie aortică potenţial corectabilăprin chirurgie.

Cateterismul cordului dreptCateterismul cordului drept urnizează in ormaţii

hemodinamice valoroase privind presiunile de umple-re, rezistenţa vasculară și debitul cardiac. Rolul său îndiagnosticul IC este limitat în practica zilnică. Stă labaza clasi cării Forrester și este metoda cu acurateţeacea mai mare în evaluarea hemodinamicii la pacienţiire ractari la tratament, înaintea transplantului cardiac,sau în cercetarea clinică care evaluează diverse inter- venţii.

Monitorizarea variabilelor hemodinamice prin in-termediul unui cateter arterial pulmonar (CAP) poate

considerată la pacienţii spitalizaţi cu șoc cardiogen/noncardiogen sau pentru monitorizarea tratamentuluila pacienţii cu IC severă care nu răspund la măsurileobișnuite. otuși, utilizarea CAP nu s-a dovedit a îm-bunătăţi evoluţia.

Biopsia endomiocardicăBolile miocardice speci ce pot diagnosticate prin

biopsie endomiocardică (BEM). Decizia clinică trebuieluată pe baza studiilor caz-control disponibile și opiniaexperţilor. O declaraţie recent publicată a AHA/ACC/ESC privind indicaţiile BEM67 sugerează că proceduratrebuie considerată la pacienţii cu IC acută sau ulmi-

nantă de etiologie necunoscută care se deterioreazărapid, cu aritmii ventriculare și/sau bloc AV, sau la pa-cienţii care nu răspund la terapia convenţională a IC.BEM poate considerată la pacienţii cu IC cronică șisuspiciune de proces in ltrativ, cum ar amiloidoza,sarcoidoza, hemocromatoza, ca și în miocardita eozi-no lică și cardiomiopatia restrictivă de etiologie necu-noscută.

PrognosticulDeterminarea prognosticului în IC este complexă.

Etiologii diverse, vârsta, comorbidităţi recvente, va-riaţii ale progresiei și evoluţia individuală variabilă

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

13/46



(moartea subită versus deces prin IC progresivă) trebu-ie luate în considerare. Impactul tratamentelor speci-

ce asupra prognosticului la un anumit pacient cu ICeste deseori di cil de prezis. Variabilele cel mai recventcitate ca predictori independenţi de prognostic suntraportate înTabelul 17 .

Tabelul 17. Condiţii asociate cu prognostic sever în insucienţa cardiacăDemo-gra ce

Clinice Electro zio-logice

Funcţio-nale/deefort

Laborator Imagistic ă

Vârstaavansată*

Hipotensiune* TahicardieUnde Q

Capacitateredusă,consummaximVO2 maxredus*

Creşteremarcată a BNP/NTproBNP*

FEVS scăzută*

Etiologie

ischemică*Moarteasubită re-suscitată*

Clasa funcţi-

onală NYHAIII-IV*Istoric despitalizăripentru IC*

QRS larg*

Hipertro

e VSAritmiiventricularecomplexe*

Hiponatremie*

Creştereatroponinei*Creştereabiomarkerilor,activareneurohormo-nală*

Complianţaredusă

Tahicardie ReducereavariabilităţiifrecvenţeicardiaceFibrilaţiaatrială

Distanţă mică latestul demers 6 min

Creştereacreatininei/BUN

Creşterea volume-lor VS

Disfuncţierenală

Raluripulmonare

Alternanţaundei T

Creştereapantei VE/

VCO2

Creştereabilirubinei

Anemie

Index cardiacscăzut

Diabet Stenozaaortică

Respiraţieperiodică

Creştereaacidului uric

Presiuni de umple-re VS crescute

Anemie Scăderea inde-xului de masă corporală

Pattern restrictivde umplere mitra-lă, hipertensiunepulmonară

BPCO Tulburări derespiraţie însomn

Alterarea funcţieiventriculului drept

Depresie* = predictori puternici

MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Autoîngrijirea Autoîngrijirea este o parte a tratamentului IC şi

poate avea un impact semni cativ asupra simp-tomelor, capacităţii uncţionale, a stării de bine,a morbidităţii şi a prognosticului. Autoîngri- jirea poate de nită prin acţiuni ce au ca scopmenţinerea stabilităţii zice, evitarea obiceiurilorce pot agrava condiţia clinică şi detectarea pre-coce a simptomelor de agravare68.

S aturi importante de autoîngrijire în insu cienţacardiacă sunt prezentate înTabelul 18 .

Se recomandă ca personalul medical să o ere oeducaţie şi consiliere completă în insu cienţacardiacă.

Pagina web heartfailurematters.org reprezintă o mo-dalitate furnizată de Asociaţia de Insu cienţă Car-diaca ( Heart Failure Association ) a ESC care permitepacienţilor, rudelor acestora și personalului care îiîngrijește să obţină informaţii utile și practice într-un format ușor de înţeles.

Următoarele opţiuni de management sunt conside-rate adecvate la pacienţii cu IC simptomatică. Reco-mandările reprezintă în mare parte opinia experţilor

ără dovezi clar documentate.

Tabelul 18. Subiecte esenţiale în educaţia pacientuluişi comportamenteadecvate de autoîngrijireSubiecte educaţionale Tehnici şi comportamente de autoîngrijire

Deniţiaşi etiologia insuci-enţei cardiaceSimptomeşi semne deinsucienţă cardiacă

Înţelegerea cauzei de insucienţă cardiacă şi de ce aparsimptomeleMonitorizareaşi recunoaşterea semnelorşi simptomelor Înregistrarea zilnică a greutăţiişi recunoaşterea creşterii rapide în greutateCunoaşterea moduluişi momentului noticării furnizorului deservicii medicaleUtilizarea unui tratament diureticexibil atunci când este necesar

Tratament farmacologic Înţelegerea indicaţiilor, dozelorşi efectelor medicamentelorRecunoaşterea efectelor secundare comune aleecărui medica-ment prescris

Modicarea factorilor de risc Înţelegerea importanţei renunţării la fumatMonitorizarea tensiunii arteriale la hipertensiviMenţinerea unui control glicemic bun la diabeticiEvitarea obezităţii

Recomandări privind dieta Restricţia de sodiu atunci când este prescrisăEvitarea aportului lichidian excesivAport modest de alcoolMonitorizareaşi prevenirea malnutriţiei

Recomandări privind efortul Asigurarea în legatură cu activitateazică Înţelegerea beneciilor efortuluiEfectuarea de antrenamentzic regulat

Activitatea sexuală Asigurarea în legatură cu activitatea sexuală şi discutareaproblemelor cu personalul specializat Înţelegerea problemelor sexuale speciceşi diferite strategii derezolvare

Imunizarea Imunizarea împotriva infecţiilor precum gripaşi boala pneumo-cocică

Tulburări de somnşirespiratorii

Cunoaşterea măsurilor preventive precum scăderea în greutate aobezilor, încetarea fumatuluişi abstinenţa la alcoolCunoaşterea opţiunilor terapeutice atunci când acestea există

Complianţa Înţelegerea importanţei respectării recomandărilor terapeuticeşimenţinerea motivaţiei de a urmării planul terapeutic

Aspecte psiho-sociale Cunoaşterea faptului că simptomele depresiveşi disfuncţiacognitivă sunt comune la pacienţii cu insucienţă cardiacă şiimportanţa suportului socialCunoaşterea opţiunilor terapeutice atunci când acestea există

Prognostic Cunoaşterea factorilor prognostici importanţişi luarea unordecizii realiste

Suport psiho-social dacă este necesar

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

14/46



Aderenţa la tratamentDovezi majoreO aderenţă bună s-a dovedit a scădea morbiditatea

și mortalitatea și a îmbunătăţii starea de bine69. Datele

din literatură sugerează că doar 20-60% din pacienţiicu IC aderă la tratamentul armacologic și non- arma-cologic prescris70,71. Date dinEuro-Heart Failure Survey demonstrează că o proporţie mare din pacienţi e înţe-leg greșit, e au probleme în a-și aminti că au primit re-comandări privind autoîngrijirea, cum ar instrucţiuniasupra medicaţiei sau dietei72.

O relaţie strânsă între personalul medical şipacienţi, ca şi suportul social su cient al unei re-ţelei sociale active s-a dovedit a îmbunătăţi ade-renţa la tratament. Este recomandat ca membrii

amiliei să e invitaţi să participe la programeleeducaţionale şi decizia privind tratamentul şi în-grijirea73.

Pacienţii trebuie să aibă cunoştinţe adecvatedespre tratamentul medical, în special asuprae ectelor, reacţiilor adverse şi, despre modul deadministrare şi modi care a dozelor medicaţiei.Aceasta poate o problemă pentru pacienţii cudis uncţie cognitivă74.

Pacienţii trebuie să e conştienţi că e ectele be-ne ce ale terapiei pot întârzia şi să nu aibă aştep-tări nerealiste privind răspunsul iniţial la trata-ment. rebuie explicat că e ectele adverse sunt

rec vent tranzitorii şi poate dura luni de zilepână la creşterea dozelor şi evaluarea e ectelorcomplete ale medicamentului.

Sunt recomandate intervenţiile pentru îmbună-tăţirea aderenţei, ele ind stabilite de urnizorulde servicii medicale.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C

Recunoașterea simptomelorSimptomele deteriorării în IC pot varia considera-

bil75,76.Pacienţii și/sau urnizorii de servicii medicale trebu-

ie să înveţe să recunoască simptomele deteriorării și săia masuri adecvate, cum ar creșterea dozei de diureticprescris și/sau să contacteze personalul medical.

Dozele exibile de diuretic bazate pe simptoma-tologie şi echilibrul lichidian trebuiesc recoman-date în limite prestabilite, după instrucţiuni de-taliate şi educare.


Monitorizarea greutăţiiCreșterea în greutate se asociază recvent cu agrava-

rea IC și retenţia de uide76. Pacienţii trebuie să știe cădeteriorarea poate apărea și ără creșterea în greutate77.

Pacienţii trebuie să se cântărească singuri înmod regulat pentru monitorizarea modi cărilorde greutate, pre erabil în cadrul rutinei zilnice.În cazul creşterii neaşteptate în greutate cu >2 kgîn 3 zile, pacienţii îşi pot creşte doza de diureticşi trebuie să alerteze echipa medicală. Riscuriledepleţiei de volum prin utilizarea excesivă dediuretic trebuiesc explicate.


Dieta și nutriţia Aportul de sodiu

Restricţia de sodiu este recomandată la pacienţii cuIC simptomatică pentru prevenirea retenţiei de lichide.Deși nu există ghiduri speci ce, aportul excesiv de saretrebuie evitat. Pacienţii trebuiesc educaţi privind conţi-nutul de sare din alimentele obișnuite.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Aportul de lichideRestricţia de lichide la 1,5-2 l/zi poate conside-

rată la pacienţii cu simptome severe de IC, în specialcu hiponatremie. Restricţia de lichide de rutină la toţipacienţii cu simptome ușoare până la moderate nu paresă con ere bene ciu clinic78.

Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă C

AlcoolulAlcoolul poate avea un e ect inotrop negativ și se

poate asocia cu creșteri ale tensiunii arteriale ( A) și curisc de aritmii. Utilizarea excesivă poate dăunătoare.

Aportul de alcool trebuie limitat la 10-20 g/zi(1-2 pahare de vin/zi).

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Pacienţii cu suspiciune de cardiomiopatie indusă

de alcool trebuie să se abţină complet de la con-sumul de alcool79.


Reducerea greutățiiReducerea greutăţii la persoanele obeze cu IC [index

de masă corporală (IMC) >30kg/m2] trebuie luată înconsiderare pentru a preveni progresia IC, ameliorareasimptomelor și îmbunătăţirea stării de bine.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă CÎn IC moderată și severă reducerea greutăţii nu tre-

buie recomandată de rutină, deoarece scăderea ponde-

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

15/46



rală neintenţionată și anorexia sunt probleme obișnui-te.

Scăderea ponderală neintenţionatăMalnutriţia clinică și subclinică sunt recvente la pa-

cienţii cu IC severă. Fiziopatologia cașexiei cardiace îninsu cienţa cardiacă este complexă și incomplet eluci-dată, dar alterarea metabolismului, aportul alimentarinsu cient, scăderea absorbţiei nutriţionale, congestiaintestinală și mecanismele in amatorii reprezintă ac-tori importanţi. Cașexia cardiacă este un predictor im-portant al supravieţuirii reduse80.

Dacă scăderea ponderală în ultimele 6 luni este>6% din greutatea stabilă anterioară în lipsa evi-denţelor de retenţie de lichide, pacientul estede nit ca ind caşectic81. Statusul nutriţional al

pacientului trebuie evaluat cu atenţie.Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C

FumatulFumatul este un actor de risc cunoscut pentru bolile

cardiovasculare. Niciun studiu prospectiv nu a evaluate ectele întreruperii umatului la pacienţii cu IC. Studiiobservaţionale susţin relaţia dintre întreruperea uma-tului și reducerea morbidităţii și mortalităţii82,83.

Se recomandă ca pacienţii să primească suport şis aturi şi să e motivaţi să întrerupă umatul.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă CImunizarea

Vaccinarea pneumococică şi vaccinarea anualăantigripală trebuiesc considerate la pacienţii cuIC simptomatică în lipsa contraindicaţiilor84.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă CActivitatea și antrenamentul zicSedentarismul este revent la pacienţii cu IC simp-

tomatică și contribuie la progresia acesteia85. Antrena-mentul zic de rezistenţă sau anduranţă e ectuat înmod regulat, iniţial supervizat optimizează controlulautonom prin creșterea tonusului vagal și reducereaactivării simpatice, îmbunătăţind tonusul muscular,capacitatea vasodilatatorie și dis uncţia endotelială șiscăzând stressul oxidativ. Câteva recenzii și metaanali-ze a unor studii mici au arătat reducerea mortalităţii șia spitalizărilor prin condiţionare zică, comparativ cuîngrijirea obișnuită singură, și îmbunătăţește toleranţala e ort și calitatea vieţii86-90. Programele de reabilita-re cardiacă după un eveniment cardiovascular sau unepisod de decompensare reprezintă o opţiune de trata-ment e cientă pentru pacienţii cu IC.

Activitatea zică zilnică, moderată şi regulatăeste recomandată la toţi pacienţii cu insu cienţăcardiacă.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B

Antrenamentul zic este recomandat, dacă estedisponibil, la toţi pacienţii stabili cu IC cronică.Nu există evidenţe că antrenamentul zic trebuielimitat în cazul unor subgrupe particulare depacienţi cu IC (etiologie, clasa NYHA, FEVS saumedicaţie). Programele de antrenament zic parsă aibă e ecte similare e că sunt e ectuate în spi-tal sau la domiciliu.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A

Activitatea sexualăProblemele sexuale legate de bolile cardiovasculare,

tratamentul medical (β-blocante) sau actori psiholo-gici ca atigabilitatea și depresia sunt comune la pacien-ţii cu IC. Există dovezi limitate privind in uenţa activi-tăţii sexuale asupra statusului clinic al pacientului cusimptomatologie ușoară sau moderată. S-a raportat oușoară creștere a riscului de decompensare declanșatăde activitatea sexuală la pacienţii cu clasa NYHA III-IV.Simptomele cardiovasculare, cum ar dispneea, palpi-taţiile sau angina în timpul activităţii sexuale apar rarla pacienţii care nu prezintă asemenea simptome la unnivel moderat de e ort91.

Pacienţii trebuiesc s ătuiţi să utilizeze nitroglicerinasublingual, ca pro laxie a dispneei sau durerii toraciceîn timpul activităţii sexuale.

Inhibitorii 5 os odiesterazei (PDE5) (ex. silde-na l) reduc presiunea pulmonară, dar nu serecomandă în mod curent la pacienţii cu ICavansată. Aceştia nu trebuiesc utilizaţi niciodatăîn combinaţie cu nitraţi.

Clasa de recomandare III, nivel de evidenţă B Consilierea individualizată se recomandă atât

pentru pacienţii de sex masculin şi eminin, câtşi pentru partenerii lor.


Sarcina și contracepţia Sarcina poate agrava IC prin creşterea volumului

sanguin şi a debitului cardiac, cât şi prin creştereasubstanţială a lichidului extravascular. Impor-tant, multe medicamente utilizate în tratamentulIC sunt contraindicate în timpul sarcinii.

Riscul unei sarcini este considerat mai marecomparativ cu cel al utilizării contraceptivelor.Se recomandă ca emeile cu insu cienţă cardiacă

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

16/46



să discute cu medicul metodele contracepti ve şisarcina plani cată, pentru a lua o decizie in or-mată, bazată pe evaluarea riscurilor potenţiale.

Călătoriile

Altitudinile înalte (>1500 m) și călătoriile spre des-tinaţii oarte calde și umede trebuiesc descurajate lapacienţii simptomatici. Plani carea unei călătorii tre-buie discutată cu echipa de IC. Ca o regulă, călătoriileaeriene sunt pre erate călătoriilor lungi cu alte mijloacede transport.

Tulburările somnuluiPacienţii cu IC simptomatică au recvent tulburări

respiratorii în somn (apnee în somn centrală sau ob-structivă). Aceste condiţii se pot asocia cu morbiditateși mortalitate crescute92.

Scăderea ponderală la persoanele cu obezitate seve-ră, întreruperea umatului și abstinenţa la consumul dealcool pot reduce riscul și sunt recomandate.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C ratamentul de ventilaţie continuă cu presiune

pozitivă (CPAP) trebuie considerat în apneeaobstructivă în somn documentată prin poli-somnogra e93.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă CDepresia și tulburările de dispoziţiePrevalenţa depresiei semni cative clinic s-a dovedit

a de până la 20% la pacienţii cu IC și poate mult maimare la pacienţii investigaţi prin metode mai sensibilesau la pacienţii cu IC mai avansată. Depresia se asocia-ză cu creșterea morbidităţii și mortalităţii94.

Există dovezi limitate privind metodele de screen-ing şi evaluare, cât şi e cacitatea intervenţiilorpsihologice şi armacologice la pacienţii cu IC.

otuşi, screening-ul depresiei şi iniţierea trata-mentului adecvat trebuiesc considerate la pacien-ții cu simptome sugestive.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C

PrognosticulDeși di cil de discutat, este important ca pacientul

să înțeleagă actorii importanţi de prognostic. Recu-noașterea impactului tratamentului asupra prognosti-cului poate motiva pacienţii să adere la recomandărileterapeutice. O discuţie deschisă cu amilia poate ajutaîn luarea deciziilor realiste și in ormate cu privire latratament și planuri viitoare.

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Obiective în managementului insucienţei cardia-ceScopul diagnosticului și tratamentului IC nu este

di erit de cel al altor a ecţiuni medicale, și anume, dea reduce mortalitatea și morbiditatea (Tabelul 19 ).Întrucât mortalitatea anuală a IC este atât de mare, înstudiile clinice accentul s-a pus în mod particular peaceste obiective nale. otuși, pentru mulţi pacienţi, înspecial vârstnici, capacitatea de a duce o viaţă indepen-dentă, lipsa simptomelor în exces și evitarea spitalizăriisunt ţinte care ocazional pot echivalente cu dorinţade a maximiza durata vieţii. Prevenirea bolii cardiacesau a progresiei sale rămân o parte esenţială a mana-gementului. Multe studii clinice randomizate în IC auevaluat pacienţi cu dis uncţie sistolică bazată pe o FE

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

17/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

18/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

19/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

20/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

21/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

22/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

23/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

24/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

25/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

26/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

27/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

28/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

29/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

30/46

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

31/46



e ort sunt deseori atribuite îmbătrânirii, comor-bidităţilor coexistente, şi statusului slab al sănă-tăţii. Comorbidităţile recvente care pot avea im-pact asupra managementului includ insu cienţărenală, diabet, accident vascular cerebral, dis-

uncţie cognitivă şi BPOC. Poli armacia creşte riscul interacţiunilor ad-

verse şi al e ectelor secundare care pot reducecomplianţa. Alterarea proprietăţilor armacoci-netice şi armacodinamice ale medicamentelortrebuie întotdeauna luate în considerare. Alte-rarea uncţiei renale este o consecinţă naturalăa îmbătrânirii. De aceea, dozele de IECA, BRA,spironolactonă şi digoxin pot necesita ajustare.

Pentru pacienţii vârstnici cu IC care su eră dedis uncţie cognitivă, programe de IC individualestructurate multidisciplinar pot extrem de o-lositoare şi pot îmbunătăţi aderenţa la tratamentşi prevenirea spitalizării.

Contraindicaţiile relative la proceduri diagnos-tice şi intervenţii, trebuie evaluate cu atenţie şicântărite împotriva indicaţiilor.

GLOSARACC Colegiul American de CardiologieECA enzima de conversie a angiotensineiIECA inhibitor al enzimei de conversie a angiotensineiSCA sindrom coronarian acutFA brilaţie atrialăAHA Asociaţia Americană a InimiiICA insu cienţă cardiacă acutăAAN anticorpi antinucleariRA regurgitare aorticăBRA blocant al receptorilor de angiotensinăRRA reducerea riscului absolutSA stenoză aorticăA P adenozin tri os atAV atrioventricularAVP arginin vasopresinăb.i.d. de două ori pe ziBNP peptid natriuretic tip B

A tensiunea arterialăb.p.m. bătăi pe minutBUN ureea sericăCABG by-pass aortocoronarianBCI boală coronariană ischemicăU C unitate terapie coronarianăICC insu cienţă cardiacă cronicăClasa 1c clasi carea antiaritmicelor Vaughan WilliamsRMC rezonanţă magnetică cardiacăBPCO boală pulmonară cronică obstructivăPCPC presiune continuă pozitivă a căilor aerieneCR eliberare prelungităPCR proteina C reactivăCR terapie de resincronizare cardiacăCR -D terapie de resincronizare cardiacă – de brilator

legată de un prognostic oarte prost. Mortalitateapacienţilor caşectici cu IC este mai mare decât înmajoritatea bolilor maligne202.

Nu a ost încă stabilit dacă prevenţia şi tratamen-tul caşexiei care complică IC, trebuie să e o ţintăde tratament. Optiunile includ hrănire hiperca-lorică, stimulanţi ai apetitului, antrenamente -zice, şi agenţi anabolici (insulină, steroizi anabo-lizanţi)202.

GUTA Pacienţi cu IC sunt înclinaţi să dezvolte hiperu-

ricemie ca rezultat al olosirii terapiei cu diure-tice de ansă şi dis uncţiei renale. Hiperuricemiacon eră un prognostic sever în IC. În guta acutăun scurt tratament cu colchicină pentru supresiadurerii şi in amaţiei poate considerat. AINStrebuie evitate, dacă este posibil, la pacienţiisimptomatici. erapia pro lactică cu inhibitorde xantin oxidază (allopurinol) este recomandatăpentru prevenirea recurenţei.

ADULŢI CU BOAL Ă CARDIAC Ă CONGENITAL Ă La copii, insu cienţa cardiacă este cel mai des

legată de situaţiile cu debit cardiac crescut da-torate şunturilor intracardiace. Acestea sunt maipuţin recvent observate la adulţi. Leziuni com-plexe asociate cu cianoză secundară a ectăriiper uziei pulmonare pot ace diagnosticul deIC di cil. De aceea, măsurarea peptidelor natri-uretice trebuie inclusă regulat la aceşti pacienţi.Pacienţii cu sindrom Eisenmenger ridică proble-me speciale, ca insu cienţa ventriculară dreaptăasociată şi reducerea presarcinii VS în timpule ortului. Pacienţii Fontan sunt incapabili de acreşte per uzia pulmonară. Mulţi dintre aceştipacienţi bene ciază de reducerea postsarciniichiar înainte ca simptome semni cative de IC să

e mani este clinic203,204.

VÂRSTNICII Majoritatea trialurilor clinice au inclus pacienţi

mai tineri cu vârsta medie de ~61 ani şi recvent70% din pacienţi au ost bărbaţi. Jumătate dinpacienţii cu IC în populaţie sunt >75 de ani, şi nu-mai în grupurile cu vârstă mai tânără predominăbărbaţii. IC cu FE prezervată este mai recventăla vârstnici şi emei.

IC la vârstnici este recvent nediagnosticată,deoarece simptomele principale de intoleranţă la

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

32/46



SSvO2 saturaţia mixtă a oxigenului venost.i.d. de trei ori pe zi

DI Doppler tisularE E ecocardiogra e transeso agianăR regurgitare tricuspidianăμmol micromolV receptor de vasopresinăAV aritmie ventricularăVE/VCO2 ventilaţie pe minut/ producţia de dioxid de carbonBCV boală cardiacă valvularăVO2 consum de oxigen

V tahicardie ventricularăVVI pacing cardiostimularea ventriculului drept

REFERINŢE1. Te ask Force on Heart Failure o the European Society o Cardio-

logy. Guidelines or the diagnosis o heart ailure.Eur Heart J 1995;16:741–751.

2. ask Force o the Working Group on Heart Failure o the EuropeanSociety o Cardiology. Te treatment o heart ailure.Eur Heart J 1997;18:736–753.

3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines or the diagnosis and treatmento chronic heart ailure.Eur Heart J 2001;22:1527–1560.

4. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jon-deau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A,Swedberg K, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR,Dean V, Deckers J, Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Mo-rais J, Oto A, Smiseth OA,Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A,Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, JanssensU, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, endera M,Tygesen K. Executive summary o the guidelines on the diagnosisand treatment o acute heart ailure: the ask Force on Acute HeartFailure o the European Society o Cardiology.Eur Heart J 2005;26:

384–416.5. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M,avazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma ,

Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pie-rard L, Remme WJ. Guidelines or the diagnosis and treatment ochronic heart ailure: executive summary (update 2005): Te askForce or the Diagnosis and reatment o Chronic Heart Failure othe European Society o Cardiology.Eur Heart J 2005;26:1115–1140.

6. Poole-Wilson PA. History,De nition and Classi cation of Heart Failu-re. Heart Failure 1 New York: Churchill Livingstone; 1997. p269–277.

7. Hunt SA, Abraham W , Chin MH, Feldman AM, Francis GS, GaniatsG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko

PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr,Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, HiratzkaLF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA

2005 Guideline update or the diagnosis and management o chronicheart ailure in the adult: a report o the American College o Cardio-logy/American Heart Association ask Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines or the Evalua-tion and Management o Heart Failure): developed in collaborationwith the American College o Chest Physicians and the InternationalSociety or Heart and Lung ransplantation: endorsed by the HeartRhythm Society.Circulation 2005;112:e154–e235.

8. Heart Failure Society o America. Executive summary: HFSA 2006Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12:10–38.

9. NICE. Chronic Heart Failure.National Clinical Guidelines for Diagno-sis and Management in Primary and Secondary Care . Te NationalCollaborating Centre or Chronic Conditions. London: NICE. 2005;5:1–163.

10. McDonagh A, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, unstall-Pedoe H,McMurray JJ, Dargie HJ. Symptomatic and asymptomatic lef-ven-

CR -P terapie de resincronizare cardiacă- pacemakerC tomogra e computerizată

DDD stimulare camerală dualăCMD cardiomiopatie dilatativădl decilitruDZ diabet zaharatSESD Societatea Europeană pentru Studiul DiabetuluiECG electrocardiogramăED urgenţăFE racţie de ejecţieBEM biopsie endomiocardicăFiO2 racţiunea de oxigen inspiratFRG rata ltrării glomerulareh orăIC insu cienţă cardiacăICFEP insu cienţă cardiacă cu racţie de ejecţie prezervatăH-ISDN hidralazină și isosorbid dinitratHIV virusul imunode cienţei umaneIABP balon de contrapulsaţie intraaorticICD de brilator cardiac implantabilICU unitate de terapie intensivăINR international normalized ratioISDN isosorbid dinitrati.v. intravenosPVJ presiune venoasă jugularăBRS bloc de ramură stângăVS ventricul stângDAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stângFEVS racţie de ejecţie a ventriculului stângIM in arct miocardicmg miligramemmHg milimetri coloană mercurmmol milimoli

RM regurgitare mitralăms milisecundeng/ml nanograme per mililitruVNPP ventilaţie nonivazivă cu presiune pozitivăNN număr necesar de tratatAINS antiin amatorii nestroidieneN G nitroglicerinăN -proBNP ragmentul N- terminal al peptidului natriuretic tip BNYHA New York Heart Associationo.d. o dată pe ziCAP cateter în artera pulmonarăPCI intervenţie coronariană percutanăPDEI inhibitor ai os odiesterazei

PEEP presiune pozitivă endexpiratoriePE tomogra e cu emisie de pozitronipCO2 presiune parţială a dioxidului de carbonPCWP presiunea capilarului pulmonarpH echilibru acido-bazicpg picogramep.o. oralCMR cardiomiopatie restrictivăSCR studiu clinic randomizatRRR reducerea riscului relativ VD ventriculul dreptS3 zgomot cardiac diastolic

As tensiune arterială sistolicăSPEC tomogra a cu emisie de un singur otonS EMI in arct miocardic cu supradenivelarea segmentului

8/18/2019 2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780

33/46



34. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ‘ma-lignant’ than cancer? Five-year survival ollowing a rst admission orheart ailure.Eur J Heart Fail 2001;3:315–322.

35. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Tompson SG, Suresh V, Poole-Wil-son PA, Sutton GC. Survival o patients with a new diagnosis o heart

ailure: a population based study.Heart 2000;83:505–510.36. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity o clinical

diagnosis o heart ailure in primary health care.Eur Heart J 1991;12:315–321.

37. Wheeldon NM, MacDonald M, Flucker CJ, McKendrick AD, Mc-Devitt DG, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart ailurein the community.Q J Med 1993;86:17–23.

38. Bhatia RS, u JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, LiuPP. Outcome o heart ailure with preserved ejection raction in a po-pulation-based study.N Engl J Med 2006;355:260–269.

39. Owan E, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Red eldMM. rends in prevalence and outcome o heart ailure with preserved ejection raction.N Engl J Med 2006;355:251–259.

40. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, Underwood SR.Coronary artery disease as the cause o incident heart ailure in thepopulation.Eur Heart J 2001;22:228–236.

41. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P,

Dubourg O, Kuhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuwe-it S, Rapezzi C, Se erovic P, avazzi L, Keren A. Classi cation o thecardiomyopathies: a position statement rom the European Society OCardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.Eur Heart J 2008;29:270–276.

42. Maron BJ, owbin JA, Tiene G, Antzelevitch C, Corrado D, ArnettD, Moss AJ, Seidman CE, Young JB. Contemporary de nitions andclassi cation o the cardiomyopathies: an American Heart Associa-tion Scienti c Statement rom the Council on Clinical Cardiology,Heart Failure and ransplantation Committee; Quality o Care andOutcomes Research and Functional Genomics and ranslational Bio-logy Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiolo-gy and Prevention.Circulation 2006;113:1807–1816.

43. Lewis .Diseases of the Heart . London: MacMillan; 1933.44. Rector S, Cohn JN. Assessment o patient outcome with the Min-

nesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and vali-dity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial opimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J 1992;124:1017–1025.

45. McHorney CA, Ware JE Jr., Raczek AE. Te MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests o va-lidity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993;31:247–263. 2436 ESC Guidelines

46. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Developmentand evaluation o the Kansas City Cardiomyopathy Questionnai-re: a new health status measure or heart ailure. J Am Coll Cardiol 2000;35:1245–1255.

47. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE, SethiGK. Implications o third heart sounds in patients with valvular heartdisease. Te Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular HeartDisease.N Engl J Med 1992;327:458–462.

48. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson A, Magder S, FlegelKM. Interobserver agreement by auscultation in the presence oa third heart sound in patients with congestive heart ailure.Chest 1987;91:870–873.

49. Stevenson LW, Perloff JK. Te limited reliability o physical signsor estimating hemodynamics in chronic heart ailure. JAMA 1989;

261:884–888.50. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability o eliciting physical

signs in examination o the chest.Lancet 1988;1:873–875.51. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic impor-

tance o elevated jugular venous pressure and a third heart sound inpatients with heart ailure.N Engl J Med 2001;345:574–581.

52. Poole-Wilson PA. Relation o pathophysiologic mechanisms to outco-me in heart ailure. J Am Coll Cardiol 1993;22(4 Suppl A):22A–29A.

53. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR, Poole-Wilson PA. Factorsdetermining symptoms in heart ailure: comparison o ast and slowexercise tests.Br Heart J 1986;55:439–445.

tricular systolic dys unction in an urban population.Lancet 1997;350:829–833.

11. Wang J, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Natu-ral history o asymptomatic lef ventricular systolic dys unction in thecommunity.Circulation 2003;108:977–982.

12. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart ailure.N Engl J Med 2004;351:1097–1105.

13. Gaasch WH, Zile MR. Lef ventricular diastolic dys unction and dias-tolic heart ailure. Annu Rev Med 2004;55:373–394.

14. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with sus-pected heart ailure and preserved lef ventricular systolic unctionsuffer rom ‘diastolic heart ailure’ or rom misdiagnosis? A prospecti- ve descriptive study.BMJ 2000;321:215–218.

15. Brutsaert DL. Diastolic heart ailure: perception o the syndrome andscope o the problem.Prog Cardiovasc Dis 2006;49:153–156.

16. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Diastolic heart ailure: a separatedisease or selection bias?Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275–283.

17. How to diagnose diastolic heart ailure. European Study Group onDiastolic Heart Failure.Eur Heart J 1998;19:990–1003.

18. Brutsaert DL, De Keulenaer GW. Diastolic heart ailure: a myth.CurrOpin Cardiol 2006;21:240–248.

19. McKenzie J.Diseases of the Heart, 3rd edn. Ox ord: Ox ord MedicalPublications; 1913.

20. Hope JA. reatise on the Diseases of the Heart and Great Vessels . Lon-don: William Kidd; 1832.

21. Heart Failure Society o America (HFSA) practice guidelines. HFSAguidelines or management o patients with heart ailure caused bylef

Documents

2009 RCC ICC1 Anexa 2_8815_6780