20092009 直肠癌直肠癌 NCCNNCCN 指南解读指南解读

复旦大学肿瘤医院蔡三军教授

结直肠癌防治任重道远

全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况全球 2002 年结直肠癌 发病 102.3 万 死亡 52.9 万 现患 280 万

发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌

死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002 统计资料

中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况

中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤 每年 10 万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重

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14. 5 15. 1

17. 2

8. 3 8. 69. 9

0

5

10

15

20

2000 2002 2005

发病死亡

万（人数）

年份

每年 10 万以上患者死于结直肠癌

* 杨玲等 . 中国卫生统计， 2005 ； 22 （ 4 ）： 218-231

上海市恶性肿瘤报告（上海市恶性肿瘤报告（ 20082008 ））

2006 年全市恶性肿瘤发病例数 47770 例 全市恶性肿瘤发病率 350.47/10 万

结直肠癌男性 3231 例，第三位，结直肠癌女性 2894 位，第二位

全市结直肠癌 6125 例，列第二位

上海 CDC： 2008上海市恶性肿瘤报告

直肠癌标化发病率直肠癌标化发病率直肠癌男性第五，女性第六位1973 － 2005 男女标化发病率均显著上升

男性上升一致， APC 1.38%女性上升 APC 0.89%女性前 20 年无变化，后 13 年 APC 2.11

%

大肠癌部位分布大肠癌部位分布变化变化

1970’ 全国：结肠癌占３０－４ 0 ％；直肠癌占６ 0 －７０％

2003 上海： 结肠癌占５ 8.5 ％； 直肠癌占４ 1.5 ％

全国发病情况：直肠癌超过 50 ％

美国大肠癌部位分布 1950’ 　　 结肠占５２％， 直肠占４８％ 2002 年　　　 72.6 ％，　　 27.4 ％ 2006ASCO 84 ％ , 16%

大肠癌部位变化应对策略大肠癌部位变化应对策略直肠癌仍占较高比例： 直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤

肠癌诊治差距明显 肠癌诊治差距明显

美国不同治疗分期死亡率美国不同治疗分期死亡率

上海市大肠癌生存分析 上海市大肠癌生存分析 20022002

瘤别 性别 地区 病例数 观察生存率 % 中位生存期一年 二年 三年 四年 五年 天 月

结肠癌 男性 市区 885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36

郊区 602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37

全市 1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性 市区 867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33

郊区 619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50

全市 1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌 男性 市区 623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43

郊区 532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41

全市 1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性 市区 526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61

郊区 490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 - -

全市 1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30 - -

上海 CDC 2008

直肠癌术前诊断必须精准直肠癌术前诊断必须精准

直肠癌的概念改变直肠癌的概念改变

原概念：距肛 15CM 的末端大肠

新概念：距肛 12CM 末端大肠

基 础：解剖结构－复发转移规律－治疗方式

直肠癌的术前肿瘤检查直肠癌的术前肿瘤检查

胸部 CT—— 胸片

腹部、盆腔 CT——B 超

更好的发现转移灶，包括术后复查

经腹直肠癌手术经腹直肠癌手术

主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查 多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超

声检查

优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 （指检的巨大误差）

术前病理学检查术前病理学检查

可保肛的直肠癌－非必须明确恶性

不可保肛直肠癌－需明确恶性证据

直肠癌局部切除－全标本切除检查

大肠癌临床病理报告的要求大肠癌临床病理报告的要求细胞类型、分化程度 TNM 情况 临床分期

淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数）血管、淋巴管、神经侵犯情况 肿瘤近端、远端及环切缘情况

NCCN 2009 V2

环形切缘（环形切缘（ CRMCRM ）） 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为

是预测局部复发的途径

直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料

全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键

直肠癌直肠癌 TT 分期分期META 分析 : T 分期 : EUS 和 MRI 对敏感度相似 -94%

EUS特异性 86%;MRI特异性 -69%

N 分期： EUS 和 MRI敏感性 -67%

特异性 -77%

CT 不能作为 T 和 N 分期的可靠指标

Tumour to mesorectal fascia < 2mm

Tumour beyond mesorectal fascia

选择性检查：选择性检查： PETPET检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17% 的患者经 PET 检测后改变了治疗方法 40% 的患者修改了术前分期

评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解 PET 优于 CT

治疗后 PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标

常规进行直肠癌术前分期是常规进行直肠癌术前分期是直肠癌治疗计划的基础直肠癌治疗计划的基础

直肠癌外科治疗重中之重直肠癌外科治疗重中之重

大肠癌外科发展史大肠癌外科发展史 Littre 1710 第一次肠造瘘术 Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除 Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann 术 Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术 Dixon 1939 直肠前切除

直肠癌治疗的难点直肠癌治疗的难点 肛门功能的保留

　 膀胱和性功能的损伤

较高的局部复发率

肛门功能保留相关因素肛门功能保留相关因素

肿瘤位置－－－－－－－－－－－决定足够下切缘．易于吻合 患者性别．骨盆类型－－－－－－决定手术及吻合难易

肿瘤所需下切缘距离－－－－－－选择合理下切缘 肿瘤的大小．类型．恶性程度－－决定下切缘距离．切除满意度

患者的肥胖程度－－－－－－－－决定手术和吻合的困难程度 医生的手术技能技巧－－－－－－决定手术的根治和重建能力 合适的手术器械－－－－－－－－简化操作．暴露充分．简化重建

膀胱和性功能损害膀胱和性功能损害

与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统有关．主要是腹下神经和盆神经丛

手术致排尿功能障碍：８　－６５％　　　男性勃起障碍：２０－６０％　　　丧失射精功能：１７－６１％

直肠癌术后复发的相关因素直肠癌术后复发的相关因素 肿瘤因素： 肿瘤大小、 生长方式、 恶性程度

治疗因素： 非手术： 术前放化疗 术后放化疗 手 术： 肿瘤下切缘 侧方清扫 全系膜切除 无瘤技术

直肠肿瘤的下切缘直肠肿瘤的下切缘不同的肿瘤类型的下切缘要求长度不同在不影响保肛的前提下，尽量增加切缘

在下段直肠， 1 － 2CM 切缘是可接受的 需术中冰冻病理检查 注：美国 90 ％ 是中分化腺癌

直肠癌的环切缘和全系膜切除直肠癌的环切缘和全系膜切除

环切缘是更重要的预后指标

完整的 TME 可最大限度保证最佳 CRM

TME 切除肿瘤下方 5CM系膜减少淋巴转移

TME最大限度游离直肠间接增加保肛机会

淋巴结清扫淋巴结清扫直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫 侧方淋巴结清扫 下方淋巴结清扫NCCN建议：尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫 （侧方淋巴结不建议常规清扫）

直肠癌腹腔镜手术直肠癌腹腔镜手术NCCN － 2009- V2

除非进行临床试验， 不推荐使用腹腔镜直肠癌手术

NCCN关注进展 国内较多开展了直肠癌的临床治疗 但未见前瞻性随机分组研究

复旦肿瘤医院直肠前切除资料复旦肿瘤医院直肠前切除资料

1985 － 2005 年 844 例进入随访资料。

五 年 生 存 率 ( OS ) 77.60%

五年无病生存率 ( DFS ) 69.28%

局部复发率 7.94 ％

病理分期与五年生存率病理分期与五年生存率————————————————————分期 5 年生存率————————————————————

I 期： 94.25%

II 期： 84.46%

III 期： 62.90%

IV 期： 无患者活过五年 ( 病例太少， 26 例 )————————————————————————

肿瘤外科治疗的发展肿瘤外科治疗的发展 肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段

新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患者的损伤

但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗

大肠癌的治疗方向是：以外科治疗为基础的个体化的规范性综合治疗

大肠癌的局部切除价值未定大肠癌的局部切除价值未定

大肠癌局部切除大肠癌局部切除 经肛切除（ <8CM ,反折下） 经骶切除（ <8CM ,反折下）

TEM 切除（ <15CM) －结合腹腔镜 (反折上）

EMR 切除（全大肠） －结合腹腔镜 ESD 切除（全大肠） －结合腹腔镜

术前病理学检查术前病理学检查大肠癌局部切除病理检查

必须全标本切除检查后确定必须报告：细胞类型、分化程度、切缘 血管淋巴管侵犯、 肿瘤侵犯粘膜下深度 SM1-SM3

结肠腺瘤的预后相关组织学特征结肠腺瘤的预后相关组织学特征腺瘤合并浸润性癌（ pT1 ）预后良好包括： 1或 2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。

腺瘤合并浸润性癌（ pT1 ）预后不良包括： 3或 4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。

NCCN 2009 V2

NCCN NCCN 直肠癌经肛切除标准：直肠癌经肛切除标准： 占据肠腔 <30% 直径 <3 cm 边界清楚（ >3 mm ） 活动性的，不固定 距肛缘 8 cm 以内 T1或 T2 （对 T2 应谨慎，较高局部复发率） 内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明 无淋巴管血管（ LVI ）或周围神经侵犯 中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 ·如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。

大肠癌的局部切除的问题大肠癌的局部切除的问题

NCCN 指南：直肠癌局部切除使用于 T1 、 T2 （容易局部复发）

切缘的满意与否－复发（周缘、深度）

淋巴结未处理－局部复发 －淋巴结转移

T T 分期与淋巴结转移分期与淋巴结转移

T stageRate of

Lymphadenopathy

T1 0-12%

T2 12-28%

T3 36-79%

Brodsky JT, Richard GK, Cohen AM, Minsky BD. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer. Cancer 1992;69:322–6. Surgery 1971;122:347–52.

Sitzler PJ, Seow-choen F, Ho YH, Leong AP. Lymph node involvement and tumour depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Disease of the Colon and Rectum 1997;40:1472–6.

复旦肿瘤医院复旦肿瘤医院 31113111 例 大肠癌资料例 大肠癌资料

T stage LN+

--------------------------------------------------

T1 20.6%

T2 24.3%

T3 52.9%

T4 61.8%

--------------------------------------------------

直肠癌局部切除结果直肠癌局部切除结果study stage LR Distant M OS

Hager et al 59T1 39; T2 20

T1 8%, T2 17%

3.4%5Y T1 90% T2 78%

Taylor et al 24T1 15; T2 8

T1 40%, T2 50%

- 67%

Varma et al 32T1 21; T2 11

T1 5%, T2 45%

2.6% NS

Steele et al 59 T1 59 5.1% 1.7% 6y 87%

Chakaravarti et al 52T1 44; T2 8

T1 11%; T2 62%

NS 5y 66%

Mellgren 108T1 69; T2 39

T1 17%, T2 46%

3.7% 5Y 69%

Garcia-Aguilar et al 82T1 55; T2 27

T1 18%; T2 37%

3.7% 5y 95%

Sharma et al. local excision of rectal tumors. Surgical Oncology. 2003

studies timecase

s

T stage

LR （ %）

Distant M.

（ % ）

5Y OS （ %

）followup

(m)T1 T2 T3

Hershman et al

2000 25 19 6 0 8 - 92 31

Benson et al 2001 68 24 36 8 24 12 67 60

Russell et al 2000 51 13 25 13 14 14 75 73

Bouvet et al 1999 73 33 27 13 15 8 82 51

Steele et al 1999 51 0 51 0 14 10 85 48

Fortunato et al 1999 21 2 15 4 19 19 77 56

局部切除加辅助放化疗的治疗结果局部切除加辅助放化疗的治疗结果

bretagnol et al. Dis Colon Rectum, April 2007

2009ASCO2009ASCO 教育分会教育分会MSKCC-Philip Paty:T1 直肠癌局部切除实际上是活检局部切除后阳性淋巴结及转移发生其一项研究显示 :近 1/3接受局部切除患者同时有淋巴结转

移无法准确检出局部淋巴结转移是对局限性直肠癌患者个体化

治疗的主要障碍最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度

大肠癌的辅助治疗锦上添花大肠癌的辅助治疗锦上添花

大肠癌的辅助治疗大肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗直肠癌辅助治疗 12CM 以上直肠癌－辅助化疗 12CM 以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗

直肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助化疗12CM 以上直肠癌＋ 高危 2 期， 3 期

化疗方案： FOLFOX ， XELOX ， 5FU＋ CF 希罗达单药

治疗时间： 6 月

直肠癌新辅助放化疗直肠癌新辅助放化疗 12CM 以下 T3 、 4N＋直肠癌

术前分期的可靠性放射方法：短程、常规分割标准剂量手术切除时机： 5 － 10周（保肛－非保肛）完全反应：判断－切除：观察化疗药物：组合，用法T3N0 ：价值？早期肠癌的局切＋放化疗？新的分割、方法、剂量－缩短时间、提高疗效

复旦肿瘤医院治疗状况复旦肿瘤医院治疗状况844 例直肠癌前切除病人（Ⅲ期 44 ％）

局部复发率： 7.94 ％

直肠癌 T3N0M0

局部复发率 6 ％

直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗12CM 以下直肠癌 T3 、 4N ＋

常规分割剂量： 4500 － 5400？化疗药物选用？T3N0M0 ：价值？术后：化疗 2 －放化疗－化疗 4 （前切 ） 放化疗－化疗 6 （非保肛）

直肠癌的治疗直肠癌的治疗多学科治疗组

治疗指南指导下的规范治疗

不断探讨新治疗方式

肝肺转移，积极治疗肝肺转移，积极治疗

肝转移治疗现状及展望80–85% unresectable 10–15% resectable

Resection 30%?2,3 RR ~40-70%1,2,3

CT

32–80% not resectableafter single agent in 1st line

Triplet therapyDoublet + biologic?

如何增加肝转移治愈性切除的可能性如何增加肝转移治愈性切除的可能性 ??

经典切除： <10%？ 改变切除观点 : 增加切除 10%？

新辅助化疗后切除： 增加切除 10-15%？ 新辅助化 + 生后切除：增加切除 5%？

大肠癌肝转移手术切除率从 10-％增加到 30-40%？， 治愈率从 3％上升到 约 10％？

Investigator Year Years included in study

5-year survival (%)

Huges 1988 1948–1985 24Sheele 1991 1960–1988 31Sheele 1995 1960–1992 39Fong 1999 1985–1998 37Minagawa 2000 1980–1997 38Choti 2002 1993–1999 58Okano 2002 1992–1996 67.88Abdalla 2004 1992–2002 58Fernandez 2004 1992–2002 58Pawlik 2005 1990–2004 58Tanaka 2008 1990–2006 45.7

Survival of MCRC

直肠癌肺转移积极治疗直肠癌肺转移积极治疗

直肠癌具有较高的肺转移机会积极治疗肺转移价值巨大

肺转移的方式同肝转移 肺转移的效果 30-40%5 年生存率

谢谢谢谢