2007 의료기관 평가 지침서 안 - khna.or.kr · Ⅴ. 평가기준 및 지침 7 1.1.3 [환자의 사생활 보호] (1.1.5) 평가목적: 의료기관은 환자가 진료를

정책-보건의료-2007

2007 의료기 평가 지침서(안)GUIDELINES FOR HOSPITAL EVALUATION PROGRAMME

2007. 4. 23

보 건 복 지 부

한국보건산업진흥원

2007 의료기 평가 지침서(안)

차 례

Ⅰ. 의료기 평가제도의 개요 /

Ⅱ. 지침서 해설 /

Ⅲ. 병원 지침 /

Ⅳ. 병원 황표 /

Ⅴ. 평가기 지침 /

1. 진료 운 체계 ······································································································· 1

1.1 환자의 권리와 편의 (8) ······················································································ 1

1.2 인력 리 (7) ···································································································· 21

1.3 진료체계 (8) ···································································································· 49

1.4 감염 리 (10) ··································································································· 77

1.5 시설/환경 (9) ·································································································· 119

1.6 질 향상과 환자안 (6) ··················································································· 153

2. 부서별 업무성과 ····································································································· 173

2.1 환자진료 (15) ··································································································· 177

2.3 의료정보/의무기록 (7) ···················································································· 219

2.4 양 (5) ············································································································ 243

2.5 응 (7) ············································································································ 261

2.6 수술 (5) ············································································································ 283

2.7 검사 (14) ·········································································································· 295

2.9 약제 (8) ············································································································ 339

2.10 환자 (6) ······································································································ 367

2.11 모성과 신생아 (4) ·························································································· 391

•환자설문 ····················································································································· 405

1.1 환자의 권리와 편의

환자권리 보호체계

1) [환자권리와 책임] ····································································· 3

2) [직원의 신분 정보제공] <보완> ················································· 5

3) [환자 사생활 보호] ····································································· 7

4) [불만 고충 처리체계] ···························································· 8

5) [환자만족도 조사] ····································································· 10

6) [동의서] <보완> ········································································ 12

환자편의 련 정보제공

7) [진료진행상황 안내] ·································································· 16

8) [진료비 내역 제공] ··································································· 19

[진료과정설명] <이동: 환자진료>

[마취 수술 련 설명] <이동: 환자진료>

[검사설명의 충실성] <이동: 환자진료>

[공용화장실 리] <이동: 시설환경 리>

[장애인 편의시설] <이동: 시설환경 리>

[ 안실] <삭제>

[주차장] <삭제>

[식당] <삭제>

[매 ] <삭제>

2 2007 의료기 평가 지침서(안)

Ⅴ. 평가기 지침 3

1.1.1 [환자권리와 책임] (1.1.1)

평가목 : 의료기 은 환자가 진료를 받는 모든 과정에서 환자권리와 책임을 존 하고 보호하는 체계를

갖추고 이를 해 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자권리와 책임에 한 지침 숙지여부

㉡ 환자권리와 책임에 한 설명

평가요소: A

문항구분: 정규

조사유형: 지조사, 환자지정면담

조 사 자: 의사, 병원 리자

조사장소: 병동, 환자실

조사 상: 의사 2명, 간호사 2명, 재원일수 3일 이상인 입원환자 5명

지 비: 환자권리와 책임에 한 지침, 조사시행 당일 입원환자 명단

조사방법:

㉠ 환자권리와 책임에 한 지침 숙지여부

1) 의사 2명, 병동 간호사 1명, 환자실 간호사 1명을 임의로 선정하여 면담을 통해 해당

병원의 환자권리와 책임에 한 지침의 숙지여부를 확인한다. 지침이 구비되어 있지 않

으면 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 환자권리와 책임에 한 설명

2) 조사시행 당일 병동 1개소를 임의로 선정하여 재원일수가 3일 이상인 환자 5명을 임의로

선정한다.

3) 조사 상 환자( 는 보호자)에 한 면담을 통해 환자권리와 책임에 한 설명을 들었는

지 여부와 설명 방법을 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 환자권리와 책임에 한 지침은 의료진으로부터 본인의 질병에 한 설명을 들을 권리,

본인이 받게 되는 치료, 검사, 수술, 입원 등의 의료행 에 한 설명을 듣고 시행여부를

선택할 권리, 법 으로 허용된 사람 외에는 본인의 의무기록 열람을 지하여 진료상의

비 을 보장받을 권리, 진료와 련된 모든 사생활의 비 을 보장받을 권리, 신체의 비

을 보장받을 권리 등 환자의 권리와 진료제공시 환자가 지켜야 할 치료계획 수, 치료

계획 불응시 발생한 결과에 한 책임, 원내규정 수, 병원 직원 다른 환자에 한

존 , 병원과 체결된 재정 의무에 한 책임 등이 기록된 것을 말한다.

설문문항:

- 입원 시 환자권리와 책임에 한 설명을 들었습니까?(설명여부)

- 어떤 방법으로 설명을 받았습니까? 직원으로부터 직 설명을 들었습니까? 아니면 안내

문을 받았습니까?(설명방법)

조 사 표: 환자의 권리와 편의; 조사표 1.1.1


환자권리와 편의: 조사표 1.1.1 <환자의 권리와 책임>

㉠

환자권리와 책임에 한

지침 숙지여부

의사1 의사2 병동간호사 환자실 간호사

아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉡

환자

권리와

책임에

한

설명

의무기록번호

설명여부 설명 방법

아니오설명과 안내문

설명만 안내문만

1 □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □


1.1.2 [직원의 신분 정보제공] <1.1.2 보완>

평가목 : 의료기 은 환자가 직원의 신분을 쉽게 확인할 수 있도록 하여야 하며, 진료서비스를 담당하

고 있는 사람에 한 한 정보를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 신분증 착용

㉡ 환자 부서 화응 <신규>

㉢ 외래 진료실 의사명 표시 일치

평가요소: A


조사유형: 지조사

조 사 자: 약사

조사장소: ㉠ 병동, 외래, 원무부서, 진단검사의학부서, 방사선검사부서, ㉡ 화통화 가능한 지

정장소

조사 상: ㉠ 병동 외래진료실 의사, 간호사 각 1명, 원무부서 직원, 임상병리사, 방사선사

각 1명(총 7명) ㉡ 병동, 외래, 원무부서, 외래검사실 직원

지 비: 원내부서 화번호

조사방법:


1) 조사시행 당일 병동 외래진료실 의사, 간호사 각 1명, 원무부서 직원, 임상병리사, 방

사선사 각 1명(총 7명)을 임의로 선정하여 직원명, 소속 등이 표시된 명찰(신분증)을 타

인이 확인할 수 있는 치에 착용하고 있는지 확인하여 기재한다.

㉡ 환자 부서 화응 <신규>

2) 조사시행 당일 병동, 외래, 원무부서, 외래검사실 각각 1개소(총 4개소)를 임의로 선정하

여 원내부서 화번호에서 각 부서별 화번호를 확인하여 기재한다. 4개부서에서 화

받은 직원이 부서명과 직원명의 정보를 제공하는지 확인하여 기재한다.

㉢ 외래 진료실 의사명 표시 일치

3) 조사시행 당일 외래 진료실 4개를 임의로 선정하여 진료과명을 기재하고, 진료담당 의사

의 성명이 진료실 앞에 확인하기 쉬운 치에 표시되어 있는지 여부와 표시의사와 진료

의사의 일치여부를 확인하여 기재한다. 진료담당 의사의 성명이 표시되지 않은 경우 표

시의사와 진료의사와의 일치여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 신분증은 사진이 부착되고, 직원명, 소속 등이 표시되어 본인임을 확인할 수 있는 것을

말한다.



환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.2 <직원의 신분 정보제공>

구분 부서 직종 착용 미착용


병동의사 □ □

간호사 □ □

외래의사 □ □

간호사 □ □

원무부서 직원 □ □

진단검사의학부서 임상병리사 □ □

방사선검사부서 방사선사 □ □

㉡환자 부서

화응 <신규>

부서

부서명 정보제공 여부 직원명 제공 여부

아니오 아니오

병동 □ □ □ □

외래 □ □ □ □

원무부서 □ □ □ □

외래검사실 □ □ □ □

㉢ 외래 진료실

의사명 표시

일치

외래 진료과

의사명 표시여부 표시의사와 진료의사의 일치여부

아니오 일치 불일치 미해당

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □


1.1.3 [환자의 사생활 보호] (1.1.5)

평가목 : 의료기 은 환자가 진료를 받는 모든 과정에서 환자의 사생활을 보호하기 한 체계를 갖추

고 이를 해 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 외래 진료실내 다른 환자 기여부

㉡ 환자 개인 진료정보 제시여부

평가요소: A



조 사 자: 약사

조사장소: 내과계 외과계 진료 기실, 2개 병동

조사 상:

지 비: 조사시행 당일 입원환자 명단

조사방법:

㉠ 외래 진료실내 다른 환자 기여부

1) 조사시행 당일 외래환자가 많은 내과계 외과계 외래 진료 기실 앞에서 환자의 진료

가 진행되는 동안 다음 순서의 환자가 진료실에 함께 들어가 기하는지 여부를 확인하

고 다음 순서의 환자가 진료실에 함께 들어가 기하는 경우 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 환자 개인 진료정보 제시여부

2) 외래 진료순 표의 내용을 확인하여 의료보장유형, 진단명, 환자상태, 연락처( 화번호

등) 등의 개인 진료정보가 제시되어 있는지 여부를 확인하고 개인 진료정보가 제

시되어 있으면 ’로 기재한다. 진료순 표가 구비되어 있지 않는 경우 ‘미해당’으로 기

재한다.

3) 2개 병동을 임의로 선정하여 복도 등 공용 장소에서 보이는 곳(환자 침상제외)에 의료

보장유형, 진단명, 환자상태, 연락처( 화번호 등) 등의 개인 진료정보가 제시되어 있

는지 여부를 확인하고 개인 진료정보가 제시되어 있으면 ‘ ’로 기재한다.

정 의:

1) 환자의 사생활 보호란 개별 환자의 의료보장유형, 진단명, 환자상태, 연락처( 화번호

등) 등의 개인 진료정보가 제시되어 있지 않는 상태를 말한다.


환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.3 <환자의 사생활 보호>

구분내과계 외래 외과계 외래 병동 1 병동 2

아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 아니오

외래 진료실내 다른 환자 기여부 □ □ □ □ □ □

환자 개인 진료정보 제시여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


1.1.4 [불만 고충 처리체계] (1.1.3 보완)

평가목 : 의료기 은 환자 환자 가족의 불만 고충사항을 처리할 수 있는 체계를 갖추고 히

운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 병원이용객 고충처리 체계

㉡ 고충유형분석 개선활동<신규>

평가요소: A



조 사 자: 약사

조사장소: 병원이용객 불만 고충 처리 담당 부서

조사 상: 불만 고충 처리체계 업무 담당자

지 비: 병원이용객 불만 고충 처리실 , 고충처리 수 장

조사방법:

㉠ 병원이용객 고충처리 체계

1) 조사시행 년도 3년간의 불만 고충 처리 실 , 고충처리 수 장 등을 확인하여

병원이용객에 한 불만 고충 수방법, 불만 고충 처리 안내방법, 보고체계 구비

여부를 확인하여 기재한다. 병원이용객 고충처리체계 구비여부가 ‘무’인 경우 수방법,

안내방법에 ‘미해당’, 보고체계 구비여부에 ‘무’로 기재한다.

㉡ 고충유형분석 개선활동<신규>

2) 조사시행 년도 3년간 불만 고충 처리실 등 련 자료를 검토하여 불만 고충

유형분석, 원인분석 실시여부와 그 결과를 반 한 개선활동 수행여부를 확인하여 기재

한다.

정 의:

1) 불만 고충처리체계 운 여부는 불만 고충 처리 수내용, 처리결과 등이 고충 처

리 수 장 등의 련 자료문서로 확인되고 불만 고충 유형 원인분석, 개선활동

등이 수행되는 것을 말한다.

2) 불만 고충처리 보고체계 구비여부는 고충처리결과를 정기 으로 병원장, 해당 부서

장에 보고 배포하는 것을 말한다.

3) 불만 고충 개선활동은 불만 고충에 한 문제의 재발을 방지하고, 방하기 한

개선안 마련, 용, 개선안 용 후 효과를 주기 으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선

안에는 병원 시스템, 로세스 개선, 지침, 로토콜 제작 는 보완, 직원 교육, 인력

장비 지원 등이 포함된 일련의 활동을 말한다.



환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.4 <불만 고충 처리체계>

구분 내용

㉠ 병원이용객

불만 고충

처리체계

구비여부 □ 유 □ 무

수방법

□ 수 용 화

□ 인터넷 수

□ 병원직원면담

□ 건의함

□ 기타( )

□ 무

불만 고충 처리 안내방법

□ 생활안내책자 는

유인물

□ 생활안내

□ 기타( )

□ 무

보고체계 구비여부 □ 유 □ 무 □ 미해당

㉡

고충유형분석

개선활동

<신규>

불만 고충 처리 유형분석 실시여부 □ □ 아니오

불만 고충 처리 원인분석 실시여부 □ □ 아니오

불만 고충 처리 개선활동 실시여부 □ □ 아니오


1.1.5 [환자만족도 조사] (1.1.4)

평가목 : 의료기 은 의료기 에서 제공하는 의료서비스에 한 환자만족도 조사를 정기 으로 실시

하고, 조사결과를 질 개선활동에 극 으로 반 하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자만족도 조사시행

㉡ 환자만족도 조사 결과 활용

평가요소: A



조 사 자: 간호사Ⅰ

조사장소: 환자만족도 조사 담당부서

조사 상: 환자만족도 조사 담당자

지 비: 환자만족도 련 연간계획서 결과 보고서, 병원내 소식지, 홈페이지 공지사항 목

록 등 환자만족도 조사 결과 활용 련자료, 조사시행 년도 1년간 개선활동 련

자료

조사방법:

㉠ 환자만족도 조사시행

1) 환자만족도 조사 담당자 면담 련 자료를 통해 조사시행 년도 1년간 환자만족도

조사의 시행여부를 확인하여 상 환자별로 구분하여 기재한다.

㉡ 환자만족도 조사 결과 활용<보완>

2) 환자 만족도 조사 결과가 병원장에게 보고되고 있는지 련 문서를 확인하여 기재한다.

3) 환자 만족도 조사 결과가 직원에게 공유되고 있는지 병원내 소식지, 홈페이지(인트라

넷 포함) 등을 확인하여 기재한다.

4) 조사시행 년도 1년간 련 자료를 통하여 환자 만족도 조사 결과에 한 개선활동을

수행하고 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

5) 환자만족도 조사 시행여부가 ‘아니오’인 경우 환자 만족도 조사 결과 활용은 ‘미해당’으

로 기재한다.

정 의:

1) 환자만족도 조사는 연간계획에 의하여 입원환자 는 외래환자 체를 상으로 일정

수(입원 환자의 경우 조사시행 년도 일 평균 재원환자의 20% 이상 는 200명 이상,

외래 환자의 경우 조사시행 년도 일 평균 내원환자의 20% 이상 는 200명 이상) 이

상의 환자에 한 조사를 정기 으로 시행된 것을 말한다.

2) 환자만족도 조사 결과에 한 개선활동 수행은 환자만족도 조사 결과를 토 로, 해당

문제의 재발을 방지하고, 방하기 한 개선안 마련, 용, 개선안 용 후 효과를 주기

으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선안에는 병원 시스템, 로세스 개선, 지침, 로

토콜 제작 는 보완, 직원 교육, 인력 장비 지원 등이 포함된 일련의 활동을 말한다.



환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.5 <환자만족도 조사>

구 분

상환자

입원 외래

㉠ 환자만족도 조사 시행여부 □ □아니오 □ □아니오

㉡ 환자만족도

조사 결과 활용

병원장 보고 여부 □ □아니오 □미해당 □ □아니오 □미해당

직원들의 정보 공유여부 □ □아니오 □미해당 □ □아니오 □미해당

조사결과에 한 개선활동

수행여부<보완>□ □아니오 □미해당 □ □아니오 □미해당


1.1.6 [동의서] (1.1.7 보완)

평가목 : 의료기 은 수술 마취, 고 험시술 등 진료 련 진료 외 목 으로 환자가 임상시험

연구 상이 되는 경우 동의서를 받는 체계를 갖추고 히 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 진료 련 환자동의서: :수술 마취 동의서, 고 험시술 동의서

㉡ 진료 외 환자동의서<신규>

평가요소: A



조 사 자: 의무기록사

조사장소: 의무기록부서 련부서

조사 상: 조사시행 6개월간 [수술기록] 조사 상 의무기록 10개, 조 제를 사용한 산화단

층 상진단(CT), 폐․신장․간에 한 생검, 심 조 , 뇌 조 검사를 받은

환자 각 3명(총 12명)의 의무기록, 진료 외 환자동의서 련자료

지 비: 수술 장, 항목별 검사 장, 진료 외 환자동의서 련 지침 련자료 등

조사방법:

㉠ 진료 련 환자동의서

1) [의무기록충실성: 수술기록] 조사 상 의무기록 10개를 임의로 선정한다.

2) 조 제를 사용한 산화단층 상진단, 폐․신장․간에 한 생검, 심 조 검사, 뇌

조 검사의 항목별 검사장부에서 조사시행 6개월간 해당 검사를 시행한 환자

각 3명(총12명)을 임의로 선정하여 의무기록번호, 진료과를 기재한 후 의무기록부서에

해당 환자의 의무기록을 요청한다. 조사 상 기간 동안 해당조건을 만족하는 상 환자

가 부족한 경우 제시된 기간보다 조사 상기간을 확 하여 조사한다.

3) 의무기록을 검토하여 해당 수술 마취, 고 험시술 련 동의서 유무를 확인하여 기재

한다.

4) 동의서에 시행하고자 하는 수술(검사)의 내용, 발생가능 한 문제(부작용), 설명의사 서명,

환자( 는 보호자) 서명 등의 기재 유무를 확인하여 기재한다. 동의서가 별도로 구비되어

있지 않은 경우 동의서 유무는 ‘무’로 기재하고 세부내용은 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 조사 상 병원에서 산화단층 상진단, 생검, 심 조 검사, 뇌 조 검사

실제 시행 인 검사의 종류를 확인하여 시행여부를 표시한다. 시행여부가 ‘미시행’이면

동의서의 기재 유무는 ‘미해당’으로 기재한다.

6) 수술 마취동의서는 10명, 고 험 시술 동의서는 시술종류별로 각 3명(총 12명)에

한 조사를 완료하되, 조사가 완료되지 못한 경우에는 사유를 기재한다.


㉡ 진료 외 환자동의서<신규>

7) 조사시행 6개월간 임상연구나 조사, 임상시험에 환자가 참여한 기록이 있는지 확인하

여 기재한다.

8) 환자 진료 외 목 으로 임상연구나 조사, 임상시험 등에 참여한 기록이 있는 경우 련

기록을 검토하여 동의서 유무를 확인하여 기재한다.

9) 동의서 기록을 통해 연구목 , 연구 상 환자에게 한 정보제공, 부정 결과에 해

원인을 분석하여 규명하는지의 여부가 기록되고, 련 자료를 보 하는지 확인하여 기

재한다.

10) 임상연구나 조사, 임상시험 등에 환자 참여기록이 없는 경우 진료 외 동의서란은 ‘미해

당’으로 기재한다.

정 의:

1) 동의서의 환자 서명은 보호자의 서명만으로 서명 요건이 충족된 것으로 간주하며 보호

자에 한 설명이 환자와 다른 시간 는 장소에서 이루어진 경우, 환자의 서명과 보호

자의 서명이 다른 치에 기록되어도 이를 인정한다.

2) 진료 외 환자동의서는 연구의 목 , 연구의 정보, 환자의 사생활, 정보비 유지의 내용

등을 기록한 것을 말한다.

3) 연구 상 환자에 한 정보제공은 환자에게 발생되는 신체 반응, 불편함, 험, 체서

비스, 모든 차에 한 설명 등을 제공하는 것을 말한다.

4) 환자에게 발생되는 부정 결과에 한 원인분석 수행여부는 연구수행 차 도 환자가

경험할 신체 , 정신 , 사회 , 재정 상해 등의 부정 결과에 한 원인 분석을 수행

하는 것을 말한다.

조 사 표: 환자의 권리와 편의; 조사표 1.1.6-1, 1.1.6-2, 1.1.6-3


환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.6-1 <진료 련 동의서: 수술 마취동의서>

구분 의무기록번호 진료과동의서

수술

내용

발생가능한

문제(부작용)

설명의사

서명

환자(보호자)

서명

유 무 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당

수

술

마

취

동

의

서

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.6-2 <진료 련 동의서: 고 험 시술 동의서>

검사

종류시행여부 의무기록번호 진료과

동의서검사

내용

발생가능한

문제(부작용)

설명의사

서명

환자(보호자)

서명

유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당

CT □ 시행

□미시행

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

생검 □ 시행

□미시행

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

심

조 □ 시행

□미시행

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

뇌

조 □ 시행

□미시행

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

11 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

12 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

* 조사 상이 수술 마취는 10명, 고 험 시술은 시술종류별로 각 3명이 되지 않은 경우 다음 사유

해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.

□ 상환자 부족 □ 조사시간 부족 □ 기타 ( )


환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.6-3 <진료 외 환자동의서> <신규>

구분 유 무 미해당

진료 외 환자동의서

정성<신규>

연구의 목 □ □ □

연구 상 환자에게 정보 제공 여부 □ □ □

부정 결과에 해 원인분석 수행여부 □ □ □

련 자료 보 여부 □ □ □


1.1.7 [진료진행상황 안내] (1.1.11)

평가목 : 의료기 은 환자 보호자에게 외래진료, 수술, 분만과 련한 진료진행상황정보를 제공하

여야 한다.

조사항목

㉠ 외래 진료진행상황 표시

㉡ 수술 진행상황 안내

㉢ 분만 진행상황 안내

평가요소: A



조 사 자: 약사

조사장소: 내과계 외과계 외래 진료 기실, 수술환자 보호자 기장소, 분만환자 보호자

기장소

조사 상: 내과계 외과계 외래 재진환자 각 5명(총 10명)

지 비: 내과계 외과계 외래 재진환자 명단

조사방법:

㉠ 외래 진료진행상황 표시

1) 조사시행 당일 오 10시부터 오 12시 사이에 내과계 외과계 외래 진료 기실 각

1개과(총 2개과)를 임의로 선정하여 방문한다.

2) 외래 진료 기실 앞에서 약환자와 비 약환자(당일 수환자)별로 환자의 진료순서와

진료진행상황을 알 수 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

3) 조사 상 진료과의 외래진료 기실 앞에서 진료 기를 하고 있는 내과계 외과계 재

진환자 각 5명(총 10명)을 임의로 선정하여 평가당일을 제외한 최근 방문일에 해당 병원

을 이용하면서 외래진료 시 진료순 표 구비와 진료진행상황을 알 수 있었는지 여부를

확인하여 기재한다.

4) 진료순 표가 미구비되었거나 진료순서를 알 수 없었다고 응답한 경우에는 진료진행상

황 확인가능 여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 수술 진행상황 안내, ㉢ 분만 진행상황 안내

5) 조사시행 당일 수술환자 분만환자의 보호자 기실 는 해당 환자의 보호자가 기

하고 있는 장소를 방문하여 수술 진행에 한 안내가 실제 이루어지는지 여부를 확인하

여 기재한다. 보호자가 분만과정에 참여하는 경우에는 분만 진행상황은 게시 유무와 상

없이 게시하는 것으로 인정한다.

6) 수술 진행상황 안내 내용은 수술시작여부, 수술종료여부, 수술 후 환자 소재지 등이 안내

되는지 여부를 확인하여 기재한다.


7) 분만 진행상황 안내 내용은 산모의 소재지(분만실, 진통실 등)가 표기되고, 분만종료

후, 분만결과가 통보되는지 여부를 확인하여 기재한다. 분만 상건수가 부족하여 조사

를 시행하지 못한 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

8) 수술 분만 진행상황 안내여부가 ‘아니오’인 경우에는 안내내용에 ‘미해당’으로 기재한

다.

정 의:

1) 진료순 표는 환자의 진료순서가 표기된 것을 말하며, 환자가 식별이 가능한 곳에 제시

되어야 한다.

2) 외래 진료진행상황 확인여부는 게시 , , 인쇄물 는 수기표를 이용하여 재의

진료순번이 확인 가능하거나, 실제 진료가 가능한 시간 가 표기되는 것을 말한다.

3) 재진환자는 상병으로 동일 의료기 의 동일 진료과목의사에게 계속해서 진료받고 있는

환자를 말한다.

4) 수술 분만 진행상황 안내여부는 게시 , , 모니터 등을 이용하여 수술과 분만의

진행상황을 알려주는 것을 말한다.

조 사 표: 환자의 권리와 편의; 조사표 1.1.7-1, 1.1.7-2

설문문항: 최근에 이 병원 외래진료 시 진료순서와 진료 진행상황을 알 수 있었습니까?


환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.7-1 <진료진행상황 안내 : ㉠ 외래 진료진행상황 표시>

구분 진료과 약구분

진료순 표 구비여부 진료진행상황 확인가능여부

유 무 아니오 미해당

지조사

내

과

계

약 □ □ □ □ □

비 약 □ □ □ □ □

외

과

계

약 □ □ □ □ □

비 약 □ □ □ □ □

환자지정면담

내

과

계

환

자

1 □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □

외

과

계

환

자

6 □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □

환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.7-2 <진료진행상황 안내 : ㉡, ㉢ 수술 분만 진행상황 안내>

구 분내용

아니오 미해당

수술

진행상황 안내여부 □ □ □

안내내용

수술시작 여부 □ □ □

수술종료 여부 □ □ □

수술 후 환자소재지 □ □ □

분만

진행상황 안내여부 □ □ □

안내내용산모의 소재지 □ □ □

분만결과 □ □ □


1.1.8 [진료비 내역 제공] (1.1.13)

평가목 : 의료기 은 환자들에게 진료비 내역에 한 정보를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 여 비 여 항목 분류

㉡ 진료비 항목 내역제시

평가요소: A



조 사 자: 병원 리자

조사장소: 원무부서

조사 상: 원무부서장

지 비: 진료비 계산서 사본

조사방법:

1) 조사시행 1개월간 원무부서에서 입원환자에게 제공한 진료비 계산서 사본을 제출 받

아 여․비 여 항목의 분류여부를 확인하여 기재한다.

2) 진료비 계산서 사본을 확인하여 내역제시여부, 상세내역제시 가능여부를 기재한다. 단,

재활 물리치료 는 정신요법을 제공하지 않거나, CT, MRI, 음 보철․교정,

수 을 시행하지 않는 경우, 선택진료를 하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 여항목은 건강보험 요양 여기 진료수가기 에서 정하고 있는 보험 여 상항

목에 포함된 것을 말한다.

2) 비 여 항목은 건강보험 요양 여비용의 내역과 건강보험 요양 여 행 그 상 가

치 수에서 비 여항목으로 지정된 것을 말하며, 이는 환자가 액을 부담하게 되는 부

분으로 요양 여로 인정하기 어려운 경우, 방진료, 고가의 약제 진료 선택 등의 항

목이 포함된다.

3) 내역제시여부는 입원환자 진료비 계산서 내에 항목이 포함되어 있는지를 말한다.

4) 상세내역제시 가능여부는 조사자가 원무부서에 진료비 내역에 한 상세 정보를 요청하

을 때 항목별로 단가와 횟수( 는 일수) 등 상세내역이 분류되어 제시될 수 있는 것을

말한다.

: 주사료가 8,895원으로 진료비 계산서에 청구되었을 때 원무부서에 진료비 내역에 한

상세 정보를 요청하면 다음과 같은 상세내역이 분류되어 제시될 수 있어야 한다.

- 피하 는 근육 주사제: 기본단가 860원, 수량 1개, 횟수 1개

- 5% 포도당 주사액: 기본단가 863원, 수량 1개, 횟수 2개

- A 주사액: 기본단가 1,770원, 수량 1개, 횟수 1개 ...

- 주사제 소계: 8,895원



환자의 권리와 편의: 조사표 1.1.8 <진료비 내역 제공>

여․비 여항목 분류여부 □ □ 아니오

구 분

내역제시여부 상세내역제시 가능여부

아니오 미해당 아니오 미해당

필수

항목

진찰료 □ □ □ □

입원료 □ □ □ □

식 □ □ □ □

투약 조제료 □ □ □ □

주사료 □ □ □ □

마취료 □ □ □ □

처치 수술료 □ □ □ □

검사료 □ □ □ □

상진단 방사선치료료 □ □ □ □

치료재료 □ □ □ □

선택

항목

재활 물리치료료 □ □ □ □ □ □

정신요법료 □ □ □ □ □ □

CT 진단료 □ □ □ □ □ □

MRI 진단료 □ □ □ □ □ □

음 진단료 □ □ □ □ □ □

보철․교정료 □ □ □ □ □ □

수 료 □ □ □ □ □ □

선택진료료 □ □ □ □ □ □

기타 의료서비스 □ □ □ □ □ □

1.2 인력 리

인사 리체계

1) [인사 리기획] <신규> ································································ 23

2) [인사정보 리] ·········································································· 26

직원교육

3) [직원교육체계] <신규> ································································ 29

4) [신규직원 교육] ········································································· 32

5) [재직직원 교육] <통합> ······························································ 35

의료인력 인력충족성

6) [의사인력 충족성] <통합> ··························································· 39

7) [간호인력 충족성] <통합> ··························································· 44

[심폐소생술 교육체계] <이동: 응 >



1.2.1 [인사 리기획] <신규>

평가목 : 의료기 은 기 의 목표와 운 방침에 맞게 인사 리 정책과 계획을 수립하여 합리 인 인력

리가 이루어질 수 있는 체계를 갖추고 히 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 인사 리체계

㉡ 직원채용 인력배치

㉢ 직무능력 성과평가

㉣ 직원만족도 조사

평가요소: B

문항구분: 시범



조사장소: 인사 리부서

조사 상: 인사 리 부서장, 조사시행 년도를 포함하여 3년간 인사 련문서

지 비: 인사 련 규정 계획서, 련 공문, 직원만족도 련 자료

조사방법

㉠ 인사 리체계

1) 인사 리부서장의 면담 조사시행 년도를 포함하여 3년간의 인사 련 자료를 통하

여 인사계획의 수립여부 인사계획 수립시 참여범 를 확인하여 기재한다. 인사계획이

수립되지 않은 경우 참여범 는 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 직원채용 인력배치

2) 조사시행 년도를 포함하여 3년간의 인사 련 자료를 통해 인력요구도와 인사 리 사

항에 한 문제 을 정기 으로 조사하고 있는지 확인하여 기재한다.

3) 직원채용 인력배치 시 인사 련 지표의 활용여부를 확인하여 기재한다.

㉢ 직무능력 성과평가

4) 조사시행 년도를 포함하여 3년간의 인사 련 자료 담당 부서장의 면담을 통하여

직무능력 성과평가 시행여부, 평가주기 평가시행 상을 확인하여 기재한다. 직무

능력 성과평가 시행여부가 ‘아니오’인 경우 이하 해당란은 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 평가결과의 활용 련 자료를 통하여 평가결과의 개별통보, 교육·훈련, 승진 보상 여

부 등 평가결과 활용여부를 확인하여 기재한다.

㉣ 직원만족도 조사

6) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 직원만족도 조사 시행여부를 확인하여 기재한다. 직

원만족도 시행여부가 ‘아니오’인 경우 이해 해당란은 ‘미해당’으로 기재한다.


7) 직원만족도 설문지를 통해 직원의 직무만족도, 의사소통, 리더십, 성과평가 보상, 근무

환경, 동기부여에 한 설문문항의 포함여부를 확인하여 기재한다.

8) 직원만족도 조사결과가 병원장에게 보고되는지 련 문서를 확인하여 기재한다.

9) 련 자료 직원면담을 통하여 해당병원에서 직원만족도 조사결과를 반 한 개선사항

이 있었는지의 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 인사계획은 인사기본방침, 직원채용 승진, 인력배치, 직원성과평가 등을 포함한다.

2) 인사계획 수립 참여범 는 인사규정의 제정, 변경 집행 등 인사 리 반에 한 사항

을 시행하는데 있어 참여하는 병원내 직제를 말한다.

2) 경력직원비율은 해당 부서별(업무단 , Unit)별로 총 직원수 비 경력직원수의 비율을

말하며 경력직원의 기 연차는 해당병원에서 설정할 수 있다.

3) 신호사건 발생율은 환자안 에 요한 향을 미칠 수 있는 오류(error)를 개인이 아닌

체계(system)의 문제로 보는 으로서 인력 리와 련이 있는 지표로 활용할 수 있

다. <1.6 질향상과 환자안 부문 참조>

4) 직무능력 성과평가는 의료기 이 환자에게 제공하는 진료서비스의 정수 을 보장

하기 하여 의료인력 직원의 직무능력을 정기 으로 평가하고 리할 뿐만 아니라

성과평가를 통한 합리 인 인력 리를 하는 것을 말한다.

5) 직원만족도(요구도) 조사는 원내(외)의 표 화된 설문지를 통하여 일정한 주기로 조사를

시행하고 문제 을 악하여 개선활동을 시행할 수 있어야 한다.

조사표: 인력 리; 조사표 1.2.1


인력 리: 조사표 1.2.1 <인사 리기획> <신규>

㉠

인사 리체계

인사계획 수립여부 □ □ 아니오

인사계획 수립

참여범

인사 원회 □ □ 아니오 □ 미해당

인사 리부서 □ □ 아니오 □ 미해당

병원장 □ □ 아니오 □ 미해당

기타 ( )

㉡ 직원채용

인력배치

인력요구도 인사 리 문제

조사여부□ (주기: ) □ 아니오

인사 련 지표

활용

환자만족도조사결과 □ □ 아니오

경력직원비율 □ □ 아니오

신호사건 발생율 □ □ 아니오

기타 ( )

㉢ 직무능력

성과평가

평가시행 여부 평가주기 □ (주기: ) □ 아니오

평가 상범

□ 직원

□ 리자

□ 일반직원

평가결과

활용여부

개별결과통보 □ □ 아니오 □ 미해당

교육·훈련 □ □ 아니오 □ 미해당

승진 보상 □ □ 아니오 □ 미해당

㉣

직원만족도

조사

시행여부 □ (주기: ) □ 아니오

설문지

설문문항

포함여부

직무만족도 □ □ 아니오 □ 미해당

의사소통 □ □ 아니오 □ 미해당

리더십 □ □ 아니오 □ 미해당

성과평가 보상 □ □ 아니오 □ 미해당

근무환경 □ □ 아니오 □ 미해당

동기부여 □ □ 아니오 □ 미해당

병원장 보고여부 □ □ 아니오 □ 미해당

개선활동 시행여부 □ □ 아니오 □ 미해당


1.2.2 [인사정보 리] (1.2.1)

평가목 : 의료기 은 인사정보 리를 통해 효율 으로 인력 리를 할 수 있는 체계를 갖추고 이를

히 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 인사기록 문서(정보)

㉡ 인사 련지표 리

평가요소: B





조사 상: 인사담당 부서장, 조사시행 년도를 포함하여 3년간 직원 8명의 인사기록 문서

지 비: 인사기록문서, 인사 련지표 리자료

조사방법

㉠ 인사기록 문서(정보)

1) 재직기간이 3년 이상인 의사직, 간호직, 보건직, 행정직 직원 각 3명(총 12명)을 임의로

선정하여 해당직원의 인사기록 문서를 요청한다.

2) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 해당직원의 인사기록 문서를 검토하여 자격 면허,

경력, 교육 훈련 이수여부, 인사고과기록 기록갱신 여부를 확인하여 기재한다. 단,

교육 훈련, 인사고과 문서가 별도로 리되고 있는 경우에도 해당 조사항목이 확인되

는 경우 해당란에 ‘유’로 기재한다.

3) 교육 훈련 이수여부는 소방교육, 질향상교육, 감염 리교육, 심폐소생술 교육으로 구

분하여 1회 이상의 기록이 있는 경우 ‘ ’로 기재한다. 교육 훈련 실 자료에서 해당직

원의 교육이수여부를 확인할 수 있는 경우에도 ‘ ’로 기재한다.

4) 기록갱신여부는 3년 내에 교육 훈련, 인사고과기록 등이 추가로 기록이 있는 경우 ‘ ’

로 기재한다.

5) 인사규정에 따라 해당직원이 경력, 인사고과 등 상에서 제외되는 경우 해당란에 ‘미해


㉡ 인사 련지표 리

6) 련자료를 통하여 조사시행 년도를 포함하여 3년간 정규시간 외 근무, 결근율, 직원

이직률, 직원의 업무 련 질병 부상 발생률, 연간 1인당 병가일수, 직원만족도 등 인

사 련지표의 산출여부와 산출주기를 확인하여 기재한다.

7) 각 지표별로 정의와 목표치를 설정하고 있는지 확인하여 기재한다.


정 의

1) 자격 면허는 국가공인 자격 면허를 말하며, 사설 교육단체 등의 자격증은 제외한다.

2) 경력은 원외 경력, 원내 승진 부서 이동 등에 한 사항을 포함한다.

3) 인사기록문서(정보)의 교육 훈련은 의료서비스를 제공하는 의료기 근무직원이 이수

하여야 할 필수교육사항으로서 일정주기로 직원별 교육이수여부를 리하여야 한다.



인력 리: 조사표 1.2.2 <인사정보 리>

구 분 내 용

㉠

인사기록

문서(정보)

직원명

자격

면경력 교육 훈련

인사고과

기록

기록갱신

여부

유 무 유 무 소방교육질향상

교육

감염 리

교육

심폐소생

술교육유 무 아니오

의사직

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

간호직

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

보건직

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

행정직

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉡ 인사 련 지표 리

산출여부 산출주기 목표치 설정여부

유 무 년도별 분기별 월별 미해당 유 무 미해당

정규시간 외 근무 □ □ □ □ □ □ □ □ □

결근율 □ □ □ □ □ □ □ □ □

직원 이직률 □ □ □ □ □ □ □ □ □

직원의 업무 련 질병 부상

발생률□ □ □ □ □ □ □ □ □

연간 1인당 병가일수 □ □ □ □ □ □ □ □ □

직원만족도<신규> □ □ □ □ □ □ □ □ □


1.2.3 [직원교육체계] <신규>

평가목 : 의료기 은 직무능력과 지식향상을 한 직원교육체계를 갖추고 히 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 연간 교육계획 수립

㉡ 원내 교육과정의 충실성

㉢ 연간 교육·훈련비용

평가요소: B





상기간: 조사시행 년도를 포함하여 1년간

조사 상: 교육수련담당 부서장

지 비: 조사시행 년도 결산서

조사방법


1) 교육수련 담당자의 면담 교육 련 자료를 확인하여 연간 교육계획 수립여부와 교육계

획의 평가여부를 확인하여 기재한다.

2) 교육계획 평가는 교육계획에 따른 교육 상의 교육이수, 교육평가, 교육 산 비 집행율

등을 산출하는 경우에 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 원내 교육과정의 충실성

3) 질향상교육, 감염 리교육, 심폐소생술교육 직무교육에 한 원내 교육과정 운 여부

를 확인하여 기재하고, 병원내부 교육과정을 운 하지 않는 경우 이하 해당란에는 ‘미해


4) 교육 로그램, 교육교재 등 교육 련 자료를 확인하여 교육 상, 교육시간, 세부교육내용

등 교육 로그램이 정형화되어있는지 여부를 기재한다.

5) 교육 로그램별로 지정된 담 교육강사가 배정되어 있는지 여부를 확인하여 기재하고

교육만족도의 시행 등 교육평가 실시여부를 확인하여 기재한다.


6) 조사시행 년도 결산서를 확인하여 교육 산 비 교육집행 실 , 총 지출 비 교육비

지출비율 직원 1인당 연간 교육비용을 확인하여 기재한다.


정 의:

1) 연간 교육계획 수립은 교육 상, 교육시간, 교육내용, 강사, 교육장소 교육평가 등을

기술한 것을 말한다.

2) 원내 교육과정은 질향상교육, 감염 리교육, 심폐소생술교육 직무교육과 같이 원내직

원을 상으로 하는 필수직원교육을 의료기 내 자체 일정 로그램에 의해 시행하는

것을 말하며 교육내용의 충실도 향상을 해 노력하여야 한다.

3) 교육 로그램의 정형화는 세부 교육내용, 교육시간, 교육강사 등이 설정되어 문서화되어 있

는 것을 말한다.

4) 담교육강사는 해당 병원의 교육 로그램에 따라 필요한 경우 상시 직원교육을 시행할 수

있는 원내외 문가를 말한다.

5) 교육평가는 교육이수자의 교육만족도 조사, 교육의 효과평가 등을 포함한다.

6) 교육 산 비 집행율 = 실 교 지출비용교 예산비 ×100

7) 총 지출액 비 교육비 지출비율 = 실 교 지출비용

조사시행 전년도 총지출액×100

8) 직원 1인당 연간 교육비용 = 실 교 지출비용총직원수



인력 리: 조사표 1.2.3 <직원교육체계> <신규>


교육계획 수립여부 □ □ 아니오

교육계획의 평가 □ □ 아니오

㉡ 원내 교육과정의

충실성

구분

질향상교육 감염 리교육 심폐소생술교육 직무교육


병원내부 교육과정

운 여부□ □ □ □ □ □ □ □

로그램의 정형화 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

담교육강사 여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

교육평가 실시여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


구분 병원작성란

교육 산 비 집행율 %

총 지출(인건비) 비

교육비 지출비율%

직원 1인당 연간

교육비용천원


1.2.4 [신규직원교육] (1.2.2,)

평가목 : 의료기 은 신규직원이 환자들에게 정한 서비스를 제공할 수 있는 능력을 갖출 수 있도록

임상실무, 환자안 , 윤리 등에 한 신규교육을 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 의사직: 신규교육시간, 교육내용포함수; 필수·직무교육

㉡ 간호직: 신규교육시간, 교육내용포함수; 필수·직무교육

㉢ 보건직: 신규교육시간, 교육내용포함수; 필수·직무교육

㉣ 행정직: 신규교육시간, 교육내용포함수; 필수·직무교육

평가요소: B


조사유형: 지확인


조사장소: 교육수련 련 부서

조사 상: 교육수련 련 부서 책임자

지 비: 교육일지, 교육자료집 등 신규교육 련자료

조사방법:

1) 교육수련 담당자 면담 조사시행 년도 1년간 신규교육 련자료를 통해 교육실시여

부를 확인하여 기재한다. 단, 조사시행 년도 1년간 신규직원의 채용이 없었던 경우 신

규직원 교육 실시여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 직종별(직종구분은 병원 황에 따름)로 신규직원 교육내용, 로그램별 교육시간, 교

육참여인원, 채용 총인원, 교육완료 실인원 등을 기재한다.

3) 교육시간은 로그램별로 배정된 1회 교육시간으로 1회 교육시간이 동일하지 않는

경우에는 평균시간을 기재한다.

4) 교육내용별 교육참여인원은 신규직원 교육을 이수한 실인원을 말하며 동일한 교육내

용이 교육 상을 달리하여 실시된 경우에는 매회 교육된 인원을 합산하여 기재하고 동일

한 인원을 상으로 수회에 나 어 교육된 경우에는 1회 교육참여인원으로 한다.

5) 기본 업무기술은 ‘시간’단 로 기재한다.

6) 조사시행 년도 1년간의 직종별 교육완료 실인원이 신규채용 총인원을 넘는 경우에

는 산출이 잘못된 것이므로 재검토한다.

7) 련자료를 통하여 신규직원 교육 황이 병원작성란과 일치하는 것을 확인한 후 일

치여부를 기재하고 조사자 확인서명란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일

치하는 경우에는 담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인

하고 필요한 경우 련자료를 첨부한다.


정 의:

1) 신규직원은 조사시행 년도 1년간 신규채용된 인력으로 발령일을 기 으로 한다. 의

사의 경우 문의 공의를 모두 포함한다.

2) 기본업무기술은 직종별 고유 업무에 해 신규직원 교육의 일부로 실시하는

preceptor교육을 포함한다.

3) 교육시간은 1회 교육시간이 동일하지 않은 경우 교육내용별로 배정된 평균 교육시간을

기재한다.

: 정시 채용 신규간호사 10명에 해 의료 질/감염 리 교육을 120분 교육하고 수시

채용 신규간호사 2명에 해 의료 질/감염 리 교육을 40분 교육한 경우 연간 교육시간

은 107분으로 기재한다({(10명×120분) + (2명×40분)}÷12명 ≒ 107분)

4) 교육완료 실인원이란 제시된 교육내용을 모두 이수한 신규직원을 말한다.

조 사 표: 인력 리; 조사표 1.2.4


인력 리: 조사표 1.2.4 <신규직원 교육>

신규직원 교육실시 여부 □ □ 아니오 □ 미해당

직종

교육내용

의사직 간호직

교육시간 교육참여인원 교육시간 교육참여인원

□ 행정 차업무 련 분 명 분 명

후생복지 련 분 명 분 명

□ 환자권리존 /의료윤리/

의사소통술/ (1.1.1)분 명 분 명

□ 질향상과 환자안 (1.7.2) 분 명 분 명

□ 감염 리(1.4.2) 분 명 분 명

□ 심폐소생술이론교육 분 명 분 명

실기교육 분 명 분 명

□ 소방안 안 리(1.6.1) 분 명 분 명

□ 기본 업무기술(직무교육) 시간 명 시간 명

신규직원 채용 총인원 명 명

교육완료 실인원 명 명

직종

교육내용

보건직 행정직

교육시간 교육참여인원 교육시간 교육참여인원

□ 행정 차업무 련 분 명 분 명

후생복지 련 분 명 분 명

□ 환자권리존 /의료윤리/

의사소통술/ (1.1.1)분 명 분 명

□ 질향상과 환자안 (1.7.2) 분 명 분 명

□ 감염 리(1.4.2) 분 명 분 명

□ 심폐소생술이론교육 분 명 분 명

실기교육 분 명 분 명

□ 소방안 안 리(1.6.1) 분 명 분 명

□ 기본 업무기술(직무교육) 시간 명 시간 명

신규직원 채용 총인원 명 명

교육완료 실인원 명 명

신규직원 교육 일치여부 □ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명


1.2.5 [재직직원 교육] (1.1.1, 1.2.4, 1.4.2, 1.6.1, 1.7.2, 통합)

평가목 : 의료기 은 환자안 등 의료기 종사자가 이수하여야 할 필수교육을 실시하여야 하며, 직원

들이 업무 문성 계발을 한 교육, 연구 등에 참여할 수 있는 기회를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자권리/의료윤리/의사소통술/

㉡ 질향상과 환자안

㉢ 감염 리

㉣ 심폐소생술

㉤ 소방안 안 리

㉥ 직무교육

평가요소: B





조사 상: 교육수련 련 부서 책임자

지 비: 조사시행 년도 1년간 직원 교육 련자료(교육 황목록, 교육신청서, 교육 로그

램, 교육출장공문 등)

조사방법:

1) 조사시행 년도 1년간 직원교육 련자료를 확인하여 직종별(직종구분은 ○○페이지

병원 황표에 따름)로 환자권리/의료윤리/의사소통술/ , 질향상과 환자안 , 감염

리, 심폐소생술, 소방안 리, 직무교육 등의 실시여부를 확인하여 기재한다. <검토> 신

규직원만을 한 교육은 제외하며 신규직원교육에서 산정한다. ≒ 재직직원 교육에서 신

규직원교육은 제외한다.

2) 교육내용은 정의에 따르며, 교육 로그램, 교육강사, 교육 상 등 련 자료를 통해 교

육시행 단 별로 해당 교육내용을 확인할 수 있어야 한다.

3) 조사시행 년도 1년간 실시한 교육실 자료를 통해 직종별, 교육내용별 총 교육건수,

총 교육시간, 교육참여 총인원을 확인하여 기재한다. 총 교육시간과 교육참여 총인원은

교육내용별로 시행된 총 교육을 합산하여 기재한다. 단, 조사된 내용이 병원작성란과

격한 차이가 있을 경우에는 련자료를 복사하여 첨부한다.

4) 직종별 총인원은 병원 황표에 기재한 인력수를 확인하여 기재한다.

5) 심폐소생술 교육은 이론교육과 실기교육으로 구분하여 기재한다.

6) 보수교육/학술 회/학회는 교육참가 신청서, 교육 로그램, 교육출장 공문 련자료

를 확인하여 병원에서 공식 으로 출장허락을 교육에 참석한 실 을 기재하되 총 교육시

간은 실제 교육이수시간을 ‘일’단 로 기재한다.


7) 련자료를 통하여 교육 실 이 병원작성란과 일치하는 것을 확인한 후 일치여부를

기재하고 조사자 확인서명란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일치하는 경

우에는 담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필요한 경

우 련자료를 첨부한다.

정 의:

1) 교육 목록은 교육이수자, 교육내용, 교육시간(기간), 교육장소 외부 교육의 경우 공식

출장처리여부 등이 기록되어 있는 것을 말한다.

2) 교육건수는 교육주제별, 교육일시별 등 교육시행 단 별로 구분한다.

3) 질향상 교육은 질향상 활동의 개념, 도구 활동단계 등 질향상 활동을 수행하기 해

기본 으로 요구되는 내용을 주제로 한 교육을 말하며, 친 교육은 제외한다. 환자안

교육은 환자안 을 증진시키기 해 필요한 환자안 지침, 오류사례, 신호 사건보고체

계, 환자안 문화 조성 등의 내용을 주제로 한 교육을 말한다.

4) 손씻기 교육은 손씻기와 손소독의 필요성, 손씻기 기술, 손 건조법, 손씻기 제제의 특성

등에 한 교육내용을 포함한다.

5) 소방안 교육은 단독 합동 소방훈련을 포함하고, 안 리교육은 병원내 각종 시설물

련 안 교육을 말한다.

6) 원내 직무교육은 직원의 업무 문성을 유지하고 향상시키기 해 병원 자체 으로 운

하는 직무 련 교육과정을 말한다.

7) 보수교육/학술 회/학회는 련 회 학회의 공식 로그램이 확인된 경우에 한하여

실제 교육이 시행된 일수만 총교육일수로 산정한다.

조 사 표: 인력 리: 조사표 1.2.5-1, 1.2.5-2


인력 리: 조사표 1.2.5-1 <재직직원교육: 의사직·간호직>

교육내용

의사직 ( 문의 포함)

병원 작성란 조사자 확인란

연간 총

교육건수(A)

연간 총

교육시간(B)

연간 교육참여

총인원(C)

연간 1인당

교육시간

(B*C)/D

공통교육

㉠

환자권리/의료윤리/의사소통

술/

건 분 명

㉡ 질향상과 환자안 건 분 명

㉢ 감염 리총교육 황 건 분 명

손씻기교육 건 분 명

㉣ 심폐소생술이론교육 건 분 명

실기교육 건 분 명

㉤ 소방안 안 리 건 분 명

㉥

직무교육

□ 원내 직무교육 건 분 명

□ 보수교육/학술 회/학회 건 일 명

총인원 (D) 명

교육내용

간호사


연간 총

교육건수(A)

연간 총

교육시간(B)

연간 교육참여

총인원(C)

연간 1인당

교육시간

(B*C)/D

공통교육

㉠


술/

건 분 명







㉥

직무교육



총인원 (D) 명


인력 리: 조사표 1.2.5-2 <재직직원교육: 보건직·행정직>

교육내용

보건직


연간 총

교육건수(A)

연간 총

교육시간(B)

연간 교육참여

총인원(C)

연간 1인당

교육시간

(B*C)/D

공통교육

㉠


술/

건 분 명







㉥

직무교육



총인원 (D) 명

교육내용

행정직


연간 총

교육건수(A)

연간 총

교육시간(B)

연간 교육참여

총인원(C)

연간 1인당

교육시간

(B*C)/D

공통교육

㉠


술/

건 분 명







㉥

직무교육



총인원 (D) 명

조사자 확인란 □ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명


1.2.6 [의사인력 충족성] (1.2.5, 통합)

평가목 : 의료기 은 정수 의 의료서비스를 제공하기 하여 법정 의사인력 기 을 수하여야 한

다.1)

조사항목

㉠ 의사인력 정성: 의사인력 법 기 수도, 임상 진료과목별 의사인력 정성

㉡ 응 실 의사인력 정성

㉢ 환자실 의사인력 정성

평가요소: C




조사장소: 총무부서

조사 상: 인력 리 담당자

지 비: 조사시행 년도 1년간 진료과별 의사 황 갑근세 납부실 등 여 련자료,

조사시행 당해연도 상반기(6개월간 )진료과별 진료실 자료,

조사방법:

㉠ 의사인력 정성

1) 조사시행 년도 1년간 진료과별 개설여부, 의사수, 진료실 (입원환자 연인원, 외래

환자 연인원)을 확인하여 병원에서 작성한 조사표 내용을 검토한다.

2) 의사인력수는 FTE(Full Time Equivalent)로 환산하여 기재한다.

3) 일반의는 특정 진료과에 고정 배치된 경우 해당과에 소속하는 것으로 하며, 고정 배

치되지 않은 일반의와 인턴의 수는 별도의 ‘일반의/인턴’란에 기재한다.

4) 응 의학과가 미개설이고 응 실만 운 되는 경우는 개설여부를 ‘아니오’로 표기하고

해당 실 을 ‘응 의학과’란에 기재한다. 진단검사의학과, 병리과, 진단방사선과 등

비임상진료과의 경우는 과별 진료실 을 기재하지 않는다. 다만 해당병원의 연보 등

을 통해 연간 검사실 이 확인가능한 경우는 그 실 을 기재한다.

5) 치과 인턴은 ‘치과일반의’란에 포함하여 기재한다.

㉡ 응 실 의사인력

6) 응 실 의사인력 수는 응 의료기 비지정 병원의 경우에 한하여 조사하며, 응 의

료기 지정병원의 경우는 앙응 의료센터에서 당해연도 응 의료기 평가결과를

제출받아 평가한다.

1) 의료법시행규칙 제28조의6(의료인의 정원) 별표4


7) 응 실 담의사인력은 조사시행 당해연도 상반기(6개월간)의 응 실 근무표를 확인

하여 응 실 근무 의사의 근무 황을 기재한 후 6개월간 실제 근무한 의사수를 문

의, 지던트, 인턴, 일반의로 구분하여 기재한다.

8) 문과목은 담의사가 문의 는 지던트인 경우 해당 문과를 기재하고 인턴

인 경우 ‘인턴’, 일반의의 경우는 ‘일반의’로 각각 기재한다. 연차는 지던트의 경우에

한하여 기재한다.

9) 근무기간은 연월일 형태로 기재하고 재 근무 인 인력은 2007년 8월 31일까지 작

성한다. 근무일수는 근무로 인한 Off는 포함하고 병가 장기휴가는 제외한다. 단,

업무승계가 이루어졌다면 포함한다.

10) 응 실 담 문의, 지던트는

① 처방 자동 달시스템(OCS)을 이용하여 의사별 진료환자(입원․외래·수술)를 검색

하여 응 실 담기간( 지던트 14일 이상) 동안에 응 실 내원환자 이외의 환자를

진료한 기록이 없어야 한다.

② 처방 자동 달시스템을 이용한 검색이 불가능한 경우에는, 담의사 진료과목의

입원 외래 환자 각 20명의 의무기록을 임의로 추출하여 담기간동안에 응 실

내원환자 이외의 환자를 진료한 기록이 없어야 한다.

11) 응 실에 24시간 의사가 근무를 하는지 여부를 확인하여 기재한다. 병원당직의사가 24

시간 당직근무에 포함되는 경우도 24시간 근무로 인정한다. 병원당직의사는 응 실에

서 담으로 근무하지는 않으나 응 실 근무표에 의해 당직업무를 하는 의사를 말하

며 시간제, 일용직 등을 포함한다.

㉢ 환자실 의사인력

12) 환자실 담의사인력은 조사시행 당해연도 상반기(6개월간)의 환자실 근무표를

확인하여 환자실 근무 의사의 근무 황을 기재한 후 6개월간 실제 근무한 담의

사를 문의, 지던트로 구분하여 인원을 기재한다. 담의사가 없는 경우 해당란에

‘0’으로 기재한다.

13) 6개월 동안의 근무표를 확인하여 환자실 담의사인력이 6개월 동안 외래, 입원

는 수술환자를 진료한 일수를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 진료과목 개설여부는 임상진료과의 경우 6개월 이상 상근의사가 근무하면서 진료

실 이 있는 경우에 개설된 것으로 하며, 비임상진료과는 상근의사가 6개월 이상 근

무하면서 진료지원실 이 있는 경우에 개설된 것으로 한다.


2) FTE 산정 :

① 소아과의사 3명 2명은 1년 내내 근무하 으나 1명은 6개월만 근무한 경우:

FTE = 2.5 → (2명×1)+{1명×(6월/12월)}

② 비상근의사가 6개월간 주당 2일 근무한 경우:

FTE = 0.14 → 1명×{(2일/7일)×(6월/12월)} ≒ 0.14

3) 응 실 담 의사인력은 응 실 내원환자만의 진료를 담당하도록 응 실에 담으로

배치되어 있는 문의, 지던트를 말한다. 단, 지던트의 경우 미리 정해진 근무표

에 의해 단 기간(14일) 이상 응 실 근무를 하면 응 실 담의사로 볼 수 있으며,

응 의학과 지던트의 경우 타과 견업무를 병행하더라도 응 실 당직업무를 하면

응 실 담의사로 인정한다.

4) 환자실 담의사는 환자실에 상주하는 문의 지던트로 환자실 환자를

주로 담하는 의사를 말하며, 외래를 보는 임상과목 의사는 일주일에 총 2회의 외래

진료 는 수술, 마취통증의학과 의사는 1일 마취 진료를 허용한다.

조 사 표: 인력 리; 조사표 1.2.6-1, 1.2.6-2


인력 리: 조사표 1.2.6-1 <인력 충족성: 의사인력 충족성>

진료과목

병원작성란

개설여부 상근의사(명) 비상근의사(명) 진료실

아니오 문의 지던트 일반의 계 문의 일반의입원환자연인원

외래환자 연인원

내과 □ □

소아과 □ □

외과 □ □

산부인과 □ □

정신과 □ □

신경과 □ □

피부과 □ □

정형외과 □ □

신경외과 □ □

흉부외과 □ □

성형외과 □ □

안과 □ □

이비인후과 □ □

비뇨기과 □ □

가정의학과 □ □

산업의학과 □ □

재활의학과 □ □

응 의학과 □ □

치과 □ □

한방과 □ □

마취통증의학과 □ □

진단검사의학과 □ □

병리과 □ □

진단방사선과 □ □

방사선종양학과 □ □

핵의학과 □ □

기타( ) □ □

일반의

인턴

계

조사시행 년도 1년간 진료실 총 입원환자 연인원

총 외래환자 연인원


인력 리: 조사표 1.2.6-2 <의사인력 충족성: ㉡ 응 실 담 의사인력> 응 의료기 비지정병원에 한하여 기재

구 분 의사수 연간 내원환자수

문의응 의학 문의 명

타과 문의 명

지던트응 의학 지던트 명

타과 지던트 명

인턴 일반의 명

24시간 근무여부 □ □ 아니오

구분 의사명 문과목 연차 응 실 근무기간 근무일수

문

의

년 월 일 ～ 년 월 일


지

던

트





인력 리: 조사표 1.2.6-3 <의사인력 충족성: ㉢ 환자실 담 의사인력>

환자실명

담의사문의 명 명 명 명 명 명

지던트 명 명 명 명 명 명

진료실실인원 명 명 명 명 명 명

연인원 명 명 명 명 명 명

구분 환자실명 의사명 문과목 연차환자실 외 근무일수

외래 입원 수술(마취)

일 일 일

일 일 일

일 일 일

일 일 일

일 일 일


1.2.7 [간호인력 충족성] (1.2.5, 통합)

평가목 : 의료기 은 정수 의 의료서비스를 제공하기 하여 법정 간호인력 기 을 수하여야 한다.

조사항목

㉠ 총 간호인력: 법정 인력기 수여부

㉡ 일반병동 간호인력

㉢ 수술장 간호인력

㉣ 응 실 간호인력

㉤ 환자실 간호인력

평가요소: C



조 사 자: 병원 리자, 간호사 Ⅱ

조사장소: 총무부서, 간호부서, 수술장

조사 상: 인력 리 담당자

지 비: 병동별 병상수 간호인력 배치 황, 조사시행 3개월간 시간제 간호인력 직종

별 근무시간 련 자료, 수술 장 이용도 련 자료

조사방법:

1) 병원에서 작성한 조사표 련 자료를 제출 받아 자료 비정도를 상, , 하로 평

가하여 기재한다.

2) 조사시행 월 말일 기 마지막 분기의 해당병원 간호 리료 등 을 확인하여 기재

한다. 간호 리료 등 신청을 하지 않은 경우는 ‘6등 ’으로 기재한다.

㉠ 총 간호인력, ㉡ 일반병동 간호인력

3) 해당병원의 체 가동병상수와 정규 간호인력 조사시행 3개월간의 시간제 간

호인력 총 근무시간을 기재한다.

4) 정규 간호인력수는 조사시행 월 15일자를 기 으로 하여 실제 근무한 인력수를 기

재하되 분만, 장기휴가(1개월 이상), 휴직 인 자는 제외한다.

5) 시간제 근무자는 별도로 분류하여 조사시행 3개월간의 근무시간의 합을 기재하고

실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정 상에서 제외한다.

6) 가동병상수는 조사시행 월 15일자를 기 으로한 수를 기재한다.

7) 특수병상은 정신병상, 결핵병상, 재활병상 등으로 성기 병상을 제외한 병상으로서

병동으로 구분되어 운 되는 경우에 한하여 병상수를 기재한다(병원 황표 3.병상운

황 정의 참조 p.19).


㉡ 수술장 간호인력

8) 수술장과 회복실 간호인력이 별도로 배정되어 있는 경우 ‘수술장’, ‘회복실’, ‘합계’란을

구분하여 각각 기재하고, 수술장과 회복실의 간호인력이 구분되어 있지 않은 경우에

는 ‘합계’란에만 기재한다.

9) 수술장 이용도 련자료 등을 확인하여 가동 수술실수를 기재한다. 통원수술장

(day-surgery)을 별도로 운 하는 경우는 가동 수술실수에 포함하고 별도 기재한다.

10) 회복실을 운 하는 경우 회복실 가동병상수를 기재하고 정규 간호인력과 시간제 간호

인력 총 근무시간을 기재한다.

11) 수술장에 별도의 담당 간호인력이 배치되어 있지 않고 필요시 타 부서의 간호인력을

활용하는 경우에는 시간제 간호인력 근무시간으로 산정하여 기재하고 여백에 담당

간호인력의 소속부서를 기재한다.

12) 통원수술장(day-surgery)에 배치된 간호인력도 수술장 인력에 포함하고 비고란에 기

재한다. 분만실에 별도로 배치된 간호인력은 제외한다.

㉢ 응 실 간호인력

13) 응 실 간호인력은 응 실에 배치되어 응 실 업무를 담하고 있는 인력으로 간호사

수는 수간호사를 포함하여 정규 간호인력수와 시간제 간호인력의 총 근무시간을 기

재한다.

㉢ 환자실 간호인력

14) 환자실 간호 인력은 환자실에 배속되어 환자실 업무를 담하고 있는 인력으로

간호사수는 수간호사를 포함하여 정규 간호인력수와 시간제 간호인력의 총 근무시간

을 기재한다.

15) 련자료를 통하여 인력 황이 병원작성란과 일치하는 것을 확인한 후 일치여부를 기

재하고 조사자 확인서명란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일치하는 경우

에는 담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필요한 경우

련자료를 첨부한다.

정 의:

1) 일반병동 가동병상수는 의료기 개설허가(신고)상의 허가병상수 는 환자가 재 입

원을 하고 있는 병상수를 의미하는 것이 아니라, 실제 환자를 입원시켜 치료할 수

있는 병상으로서 해당 의료기 의 체 가동병상 에서 응 실, 신생아실, 분만실,

회복실, 집 치료실( 환자실), 격리실, 무균치료실, 인공신장실, 낮병동, 조기진통실,

미숙아실 특수병상(정신과 폐쇄병동 병상, 결핵병상, 재활병상 등)은 제외한다.


2) 일반병동 입원환자를 담당하는 간호인력은 일반병동에 근무하는 간호사(수간호사 포

함)로 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않는

간호사(간호감독, 임노조, 가정간호사, 호스피스 등), 행정부서(원무과, 간호과 등)에

근무하는 간호사, 순환근무간호사, 분만휴가자, 1개월 이상 장기 유 휴가자, 일반병

동과 특수병동을 동시에 할하는 수간호사, 면허발 이 간호사는 제외한다

3) 수술장 간호인력은 수술장 회복실에 배치되어 간호 업무를 담하고 있는 인력을 말

하며 간호사의 경우 수간호사를 포함한다.

4) 간호조무사는 간호조무사 자격증을 가지고 있는 인력을 말하며 보조원은 의료기 에

서 물품의 비 정돈, 환자이동 등 환자의 진료 진료와 련된 단순보조업무를

수행하는 인력을 말한다.

조 사 표: 인력 리; 조사표 1.2.7


인력 리: 조사표 1.2.7 <간호인력 충족성>

조사시행 월말일 기 간호등 등

구분가동

병상수

정규(Full-time) 간호인력수조사시행 3개월간 시간제(Part-time)

간호인력 총 근무시간

간 호 사

간호보조인력

간 호 사

간호보조인력

간호조무사 보조원 간호조무사 보조원

㉠ 체 병상 명 명 명 시간 시간 시간

㉡ 일반병동 병상 명 명 명 시간 시간 시간

특수병동

정신 병상 명 명 명 시간 시간 시간

결핵 병상 명 명 명 시간 시간 시간

재활 병상 명 명 명 시간 시간 시간

㉢ 수술장

수술장 실 명 명 명 시간 시간 시간

회복실 병상 명 명 명 시간 시간 시간

합계 명 명 명 시간 시간 시간

㉣ 응 실 병상 명 명 명 시간 시간 시간

㉤ 환자

실

병상 명 명 명 시간 시간 시간




조사자 확인란 □ 일치 □ 불일 확인서명:

1.3 진료체계

진료서비스 제공체계

1) [ 약제도의 운 ] <통합> ························································ 51

2) [진료 련 서비스 제공] <통합> ············································· 55

3) [입퇴원 환자 리체계] <보완> ················································· 58

진료의뢰 자원연계

4) [의료기 내 진료의뢰체계] ······················································· 61

5) [의료기 간 진료의뢰체계] <보완> ·········································· 63

6) [의료사회사업서비스] <보완> ··················································· 66

보건의료정책 수도

7) [선택진료제 운 ] ····································································· 69

8) [의료기 회계 칙 수] <보완> ··········································· 73



1.3.1 [ 약제도의 운 ] (2.2.4, 2.2.8, 통합)

평가목 : 의료기 은 외래환자들이 편리하게 외래진료서비스를 받을 수 있도록 외래환자 약제도를

히 운 하여야 하며, 외래환자의 각종 검사 약창구를 통합하여 동일창구에서 모든 검사의 약이

가능하도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 외래진료 약

㉡ 검사 약

평가요소: B


조사유형: 지확인, 지조사


조사장소: 원무부서, 각종 검사실 등 련부서

조사 상: 약제도 업무 담당자

지 비: 외래 약 장, 외래진료실 통계( 진 재진 환자수 약 환자수 확인 가능)

조사방법:

㉠ 진료 약

1) 약제도 업무 담당자를 면담하여 조사 상 병원의 약제도 시행 상 시행범 ,

약방법, 약시간 단 등을 확인하여 기재한다.

2) 약제도 시행범 가 일부 진료과인 경우에는 약제도를 실시하는 진료과를 구체 으

로 기재한다.

3) 약방법이 화 방문, 인터넷, 팩스 모두 가능한 경우에는 모두 시행되는 것으로 기

재한다. 화와 인터넷 약이 가능한 경우 진 약을 직 시행하여 실제 화 약과

인터넷 약이 실제 가능한지 여부를 확인하여 기재한다.(조사자 본인이 직 진료 약

시행).

4) 조사시행 6개월간 ․재진별 총 외래진료건수, 약진료건수 약불이행건수를

작성한다.

5) 련자료를 통해 ․재진별 총 외래진료건수, 약진료건수 약불이행건수가 병

원작성란과 일치하는지 여부를 확인한 후 조사자 확인란에 서명한다. 확인한 내용이 병

원작성란과 불일치하는 경우에는 담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확

인 날인하고 필요한 경우 련자료를 첨부한다.

6) 조사시행 1년간 병원 자체 으로 외래 약제도의 운 과 련된 문제 을 확인한 후,

시정조치나 병원방침의 변경 등 약제도 활성화를 한 활동을 하 는지 확인하여 기

재한다. 활성화 활동은 외래 약제도의 운 과 련된 통계자료의 분석결과에 기 한

병원방침의 변경 등이 공문, 회의록 등을 통하여 확인 가능하여야 한다.


㉡ 검사 약

7) 조사 상 검사 항목별로 검사 약 창구를 확인하여 기재하고, 해당 병원에서 지정된 검

사가 이루어지지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

8) 병원 앙 산시스템 등을 통해 진료실에서 검사 약이 가능한 경우 ‘해당진료실’란에 기

재한다.

정 의:

1) 약불이행건수는 약을 신청한 환자들이 약 후 방문하지 않는 등의 이유로 약된

날짜에 진료가 이루어지지 않은 건수를 말한다.

2) 검사 약창구 유형 병원 앙창구(종합창구)는 환자가 각각의 해당 검사부서에 가지

않고 병원내 어떠한 창구에서도 해당 검사(방사선검사, 기능검사 등)에 한 약, 안내

설명 등이 동시에 이루어지는 것을 말한다.

3) 해당부서 앙 수실은 해당부서에서 시행하는 검사에 한해서 해당부서의 단일창구에

서 해당 검사(방사선검사, 기능검사, 핵의학검사)에 한 약, 안내 설명 등이 동시

에 이루어지는 것을 말한다.

4) 해당검사 수실은 각 검사 종류별로 개별 검사 창구에서 해당 검사에 한 약, 안내

설명 등이 이루어지는 것을 말한다.

5) 건강검진센터에서 이루어지는 종합건강검진은 제외한다.

조 사 표: 진료체계; 조사표; 1.3.1


진료체계: 조사표 1.3.1-1 < 약제도의 운 : ㉠ 진료 약>

구 분내 용

진환자 재진환자

약제 시행 상

포함여부□ □ 아니오

□

□ 아니오

약 시행범□ 모든 진료과

□ 일부 진료과( )

□ 모든 진료과

□ 일부 진료과( )

약 방법

□ 화 약

□ 방문 약

□ 인터넷 약

□ 팩스 약

□ 화 약

□ 방문 약

□ 인터넷 약

□ 팩스 약

실제 진 화 약

가능여부□ □ 아니오

실제 인터넷 약

가능여부<신규>□ □ 아니오

약시간 단

□ 10분 □ 15분

□ 30분 □ 1시간

□ 기타( )

□ 10분 □ 15분

□ 30분 □ 1시간

□ 기타( )

구 분

병원작성란

진환자 재진환자

총 외래진료건수 건 건

약

실

약진료건수 건 건

약불이행건수 건 건

조사자 확인 □ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명

약제도 활성화 활동

<신규>□ □ 아니오


진료체계: 조사표 1.3.1-2 < 약제도 운 : ㉡ 검사 약>

검사항목

검사 약창구

비 고병원 앙창구

(종합창구)

해당부서 앙수실

해당검사 수실

해당진료실<신규>

기타 미해당

방사선

검사

투시촬 □ □ □ □ □ □

음 □ □ □ □ □ □

산화단층 상진단

(CT)□ □ □ □ □ □

자기공명 상촬 (MRI) □ □ □ □ □ □

기능

검사

내시경 □ □ □ □ □ □

심 음 □ □ □ □ □ □

근 도검사 □ □ □ □ □ □

폐기능검사(PFT) □ □ □ □ □ □

뇌 검사(EEG) □ □ □ □ □ □

핵의학

검사골스캔(Bone Scan) □ □ □ □ □ □


1.3.2 [진료 련 서비스 제공] (2.1.10, 2.2.5, 2.5.11, 통합)

평가목 : 의료기 은 환자 보호자의 권리를 보호하고 외래서비스 수 을 향상시키기 해 행

으로 환자 보호자에게 임하고 있는 업무를 병원인력이 제공하도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 의무기록 등 진료정보의 달

㉡ 진료를 한 병원내 환자이동

㉢ 입원환자 이동시 안 조치

평가요소: A


조사유형: 환자지정면담

조 사 자:

조사장소: 내과 외과계 진료 기실 앞, 병동

조사 상: 내과계 외과계 외래 재진환자 각 5명(총 10명), 외래를 통해 입원한 환자 재원

일이 7일 이상 14일 미만인 외과계 입원환자(보호자) 5명, 응 실을 경유한 입원환

자(보호자) 5명

조사방법:

<외래환자>

1) 조사시행 당일 내과계 외과계 외래 재진환자 각 5명(총 10명)을 상으로 환자나 보

호자가 의무기록, 검사결과지 방사선 필름 등을 해당부서나 진료실로 달한 경험이

있는지 여부를 확인하여 기재한다.

2) 환자면담 시 최근 해당 병원을 이용하면서 조사 상 항목의 서비스가 1회라도 환자나

보호자에 의해 이루어진 경우에는 ‘유’로 기재한다.

<외래를 통해 입원한 환자>

3) 외래를 통해 입원한 환자 재원일이 7일 이상 14일 미만인 외과계 입원환자(보호자)

5명을 선정하여 검사 시술을 한 환자이동, 의무기록 등 진료정보의 달이 병원인

력에 의해 이루어졌는지 면담 조사하여 기재한다.

4) 환자면담시 조사 상 항목의 서비스가 입원기간동안 1회라도 환자(보호자)에 의해서 이

루어진 경우에는 ‘아니오’로 기재하고, 검사 시술을 한 환자 이동의 경우 환자가 걸

을 수 있거나, 운반차가 필요한 검사 시술 경험이 없었던 경우에는 ‘미해당’으로 기재

한다.

5) 스트 처카 는 침 를 이용한 환자이동 시 침 보조난간(side rail)을 올리거나 환자의

요동을 방지하기 한 조치를 취했는지 여부를 확인하여 기재한다. 단, 휠체어를 이용하

여 이동한 경험만 있는 경우는 ‘미해당’으로 기재한다.


<응 실을 경유한 입원환자>

6) 조사시행 당일 응 실을 경유하여 입원한 환자 5명을 선정하여 응 실에서 검사 시술

을 한 환자이동, 의무기록 등 진료정보의 달이 병원인력에 의해 이루어졌는지 면담

조사하여 기재한다.

7) 응 실에서 진료를 받는 도 검사 등을 해 스트 처카 는 침 를 이용한 환자이동

시 침 보조난간(side rail)을 올리거나 환자의 요동을 방지하기 한 조치를 취했는지

여부를 확인하여 기재한다. 단, 휠체어를 이용하여 이동한 경험만 있는 경우는 ‘미해당’

으로 기재한다.

정 의:

1) 병원인력이란 의사, 간호사, 간호조무사, 보조원, 검사실 직원, 오더리 등을 말하며 환자

측에서 고용한 간병인은 제외한다.

2) 검사 시술을 한 환자이동은 휠체어 는 운반차를 이용하여 환자를 해당 검사실

등으로 데려다 주고 데리고 오는 행 (단, 산보 등 개인 용무를 한 이동은 제외)를

말한다.

3) 달업무는 각종 표(처방 포함), 의무기록, 검사 결과지, 방사선 필름 등을 달하는

행 를 말한다.

설문문항:

- 이 병원을 이용하면서 환자진료에 필요한 의무기록이나 검사결과지, 방사선 필름 등을

환자나 보호자가 해당부서나 진료실로 달한 경험이 있으십니까?(진료정보 달)

- (응 실에서)환자가 검사실이나 치료실로 오고 갈 때 병원직원이 직 환자를 데려다 주

었습니까?(환자이동)

- (응 실에서)진료도 검사 등을 해 침상이동 시 안 을 해 침 보조난간을 올리거

나 환자의 요동을 방지하기 한 조치가 취해졌습니까?(안 조치)



진료체계: 조사표 1.3.2 <진료 련 서비스 제공>

구분 환자명의무기록 달경험 검사결과지 달경험 방사선필름 달경험

유 무 유 무 유 무

외래

환자

1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □

구분 환자명환자이동 달업무 안 조치

유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당

외래를

통해

입원한

환자

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 실

을 통해

입원한

환자

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □


1.3.3 [입퇴원 환자 리체계] (1.3.1, 보완)

평가목 : 의료기 은 입퇴원 환자의 리가 효율 으로 이루어질 수 있는 체계를 갖추고 히 운

하여야 한다.

조사항목

㉠ 입원 리체계

㉡ 퇴원 고제

평가요소: B




조사장소: 원무부서, 병실 실 련업무 부서

조사 상: 원무부서 입퇴원 업무 담당자, 조사시행 1개월간 병실 실요청 환자 장

지 비: 입퇴원 업무지침서, 입원순서 배정 련자료, 병실 실요청 환자 장 련자료,

당일 퇴원 정환자 명단, 당일 퇴원환자 명단, 사망 자의퇴원환자 명단, 미퇴원

응 퇴원 사유 등

조사방법:

㉠ 입원 리체계

1) 입퇴원 업무 담당자 면담 조사시행 3개월간의 입원 약 장, 입원결정서 등 입원

련자료를 통해 입원 기환자의 입원순서가 진료과별 입원결정서 수순서 로 이루

어지는지 여부를 확인하여 기재한다. 단, 응 입원 상 병실로의 입원거부 등 환자측

사유로 인한 경우는 외로 한다. 조사기간내 입원이 수순서 로 이루어지지 않은 경

우가 1건이라도 있는 경우는 ‘아니오’로 기재한다.

2) 조사시행 년도 1년간 입원 약환자들의 평균 기일수에 한 통계를 분석하는 등 입

원 기기간을 단축하기 한 활동을 시행하는지 확인하여 기재한다.

3) 병실 실요청 환자 장을 리하는 부서를 방문하여 조사시행 1개월간의 병실 실

요청 환자 장을 작성․보 하고 있는지 확인하여 기재한다.

㉡ 퇴원 고제 리

4) 퇴원 고제 실시여부를 면 실시, 부분 실시, 미실시로 구분하여 기재한다.

5) 업무개시 시 작성된 당일 퇴원 정 환자명단을 원무과로부터 받아 업무개시 시 퇴원

정 환자수를 기재한다.

6) 업무종료 시 실제 퇴원환자 명단을 받아 퇴원완료 총환자수 퇴원 정환자 미퇴원

환자수를 악하여 기재한다. 업무종료시 퇴원완료 총환자수는 ‘퇴원 정환자 퇴원한

환자수’와 ‘퇴원 미 정환자 퇴원한 환자수’의 합이며, ‘퇴원 미 정환자 퇴원한 환

자수’에는 ‘사망 자의퇴원환자수’가 포함된 환자수를 기재한다.


7) 퇴원이 고되지 않았으나 사망 상황으로 인하여 긴 하게 퇴원하는 환자와 환

자 자의로 퇴원하는 경우는 ‘사망 자의퇴원’란에 기재한다.

정 의:

1) 입퇴원 업무지침서는 입퇴원 차, 입원 순서 배정, 응 환자의 입원과 련된 사항,

실 동 등에 한 규정 지침을 말한다.

2) 병실 실요청 환자 장은 병실 변경을 요청한 ① 환자명, ② 신청일자 입원병실, ③

요청병실 등이 기재되어 있는 것을 말한다.

3) 퇴원 고제는 퇴원환자의 명단이 원무과에 퇴원 일 는 퇴원당일 업무 개시 시에 통

보되어 퇴원당일 오 에 퇴원진료비의 산정 퇴원약이 비될 수 있는 것을 말한

다.

조 사 표: 진료체계; 조사표 1.3.3


진료체계: 조사표 1.3.3 <입퇴원 환자 리체계>

구분 아니오

㉠ 입원환자

리체계

입원순서배정 리

<신규>

입원순서 수여부 □ □

평균 기일수 리여부 □ □

병실 실요청 환자 장 작성․보 여부 □ □

㉡ 퇴원 고제

실시여부

□ 면 실시

□ 부분 실시

□ 미실시

업무개시 시 퇴원 정 환자수(A) 명

업무종료 시

퇴원완료

총환자수

퇴원 정환자 퇴원한 환자수(B) 명

퇴원 미 정환자 퇴원한 환자수(C) 명

사망 자의퇴원 환자수(D) 명

퇴원 정환자 미퇴원 환자수(A-B) 명


1.3.4 [의료기 내 진료의뢰체계] (1.3.2)

평가목 : 의료기 은 환자진료에 필요한 진료과간 진료의뢰가 원활하고 신속하게 이루어질 수 있는

체계를 갖추고 히 운 하여야 한다.

조사항목:

㉠ 진료의뢰 신속성

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 기획부서 환자실

조사 상: 조사시행 6개월간 수술 후 타과 진료의뢰가 시행된 외과계 환자실 환자 10명

병동에서 타과의뢰가 시행된 환자 10명의 의무기록(총 20개)

지 비: 타과진료의뢰지침, 조사시행 6개월간 수술 후 외과계 환자실 병동에서 타과

의뢰가 시행된 환자 명단 의무기록(총 20개)

조사방법:

㉠ 진료의뢰 신속성

1) 조사시행 6개월간 월～목요일(공휴일 일 제외)에 수술 후 외과계 환자실에 입실

한 환자 타과 의뢰가 있었던 환자 10명과 병동에서 타과의뢰가 시행된 환자 10명의

의무기록을 임의로 선정한다.

2) 선정된 의무기록에서 타과진료 의뢰일시, 진료결과 도착일시를 확인하여 기재한다. 단,

진료의뢰의 목 이 미용, 성형 등 질병과 직 으로 련되지 않을 경우로 단되는 경

우에는 그 사유를 비고란에 기재한다.

3) 동일 입원기간동안 여러 과에 진료의뢰가 있는 경우에는 우선 으로 질병과 련된 의

뢰를 선정한다. 그리고 질병과 련된 의뢰가 여러 번 있을 경우에는 가장 시 하게 타

과 진료가 이루어져야 할 경우를 선정하도록 한다.



진료체계: 조사표 1.3.4 <의료기 내 진료의뢰체계>

구분 의무기록번호 타과진료의뢰일시진료결과도착일시<24시간단 기재>

비고

외과계

환자실

1 월 일 시 월 일 시










병동












1.3.5 [의료기 간 진료의뢰체계] (1.3.4, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자들이 질환의 상태에 따라 단계 으로 편리하게 의료서비스를 이용할 수 있

도록 의료기 간에 력진료가 활성화되도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 타병원으로부터 환자를 의뢰받는 체계 타병원으로 환자를 원시키는 체계

㉡ 의뢰받은 기 에 한 진료결과 회신

㉢ 타병원으로의 원 시 한 정보제공

평가요소: B




조사장소: 진료의뢰담당 련 부서, 원무부서 의무기록부서

조사 상: 조사시행 3개월간 의뢰환자 의무기록 의뢰실 자료

지 비: 외부 의료기 에서 의뢰된 환자명부(환자의뢰 장), 타기 환자의뢰실 자료, 타병

원으로 의뢰된 환자명부(환자 원 장), 타의료기 으로의 환자 원실 자료

조사방법:

㉠ 타병원으로부터 환자를 의뢰받는 체계 타병원으로 환자를 원시키는 체계

1) 상호 력체계가 구축된 외부 의료기 에서 조사 상 병원으로 환자를 의뢰하는 경우

의뢰된 환자에게 진료 련 편의제공을 한 조치가 실제로 제공되는지 확인하여 기재한

다.

2) 조사시행 3개월간 약된 외부 의료기 에서 해당 병원으로 의뢰된 총 의뢰환자수,

총 외래환자수, 병원외래진료일수를 확인하여 기재한다. 약된 외부 의료기 이 없을

경우 ‘총 의뢰환자수’란에 ‘0’으로 기재한다.

3) 련자료를 통하여 의뢰실 이 병원작성란과 일치하는지 여부를 확인한 후 조사자 확인

란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일치하는 경우에는 담당자에게 확인하여

기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필요한 경우 련자료를 첨부한다.

㉡ 의뢰받은 기 에 한 진료결과 회신

4) 조사시행 3개월간 약된 외부 의료기 에서 해당 병원으로 의뢰된 환자 5명을 임의

로 선정한다. 해당 환자의 의무기록을 확인하여 의뢰일, 진료개시일(입원일), 약된 의

뢰기 으로 진료결과의 회신여부를 조사하여 기재한다.

5) 단, 선정된 환자가 조사시 기 해당 병원에서 계속 치료 인 경우에는 조사 상에서

제외하고 추가로 의뢰환자를 선정하여 5명에 한 조사를 완료한다. 약된 외부 의료기

이 없을 경우 ‘미해당’으로 기재한다.


6) 조사시행 3개월간 타병원으로의 원실 자료에서 외부의료기 으로 원된 환자

5명을 선정한다. 해당 환자의 의무기록 는 원실 자료를 통해 원기 명, 원사

유, 환자질병상태에 한 정보제공 등이 기록되어 있는지 확인하여 기재한다. 타병원으

로의 원실 이 없는 경우 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 환자의뢰체계는 약된 외부 의료기 에서 해당 병원으로 환자진료를 의뢰하는 체계를

말한다.

2) 총 의뢰건수는 환자의뢰체계가 약된 외부의료기 으로부터 의뢰된 환자수를 말한다.

3) 총 외래환자수는 해당 병원에서 외래진료를 받은 모든 환자수를 말한다.

4) 병원외래진료일수는 조사시행 1개월 해당병원의 외래진료일수를 말한다.

5) 진료개시일은 환자의뢰체계가 약된 외부의료기 에서 의뢰된 환자가 해당 의료기

에서 처음으로 진료를 받은 날짜를 말한다.

6) 원사유란 타병원으로 환자를 이송시키는 근거를 말하며, 환자치료의 한 제공을 목

으로 하는 내용 등이 기록된 것을 말한다.



진료체계 : 조사표 1.3.5 <의료기 간 진료의뢰체계>


㉠

의뢰받는

체계/

원시키

는체계

환자의뢰체계 구비여부 □ □ 아니오

총 의뢰환자수 명

총 외래환자수 명

병원외래진료일수 일

조사자

확인□ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명

㉡

의뢰받은

기 에

한

진료

회신

의무기록 번호 의뢰일 진료개시일(입원일)의뢰기 으로 진료결과

회신여부

1 월 일 월 일 □ □ 아니오





㉢

타병원

원시

한

정보제공

의무기록 번호

원기 명환자질병상태에 한

정보제공원사유

아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □


1.3.6 [의료사회사업서비스] (1.3.3, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자들의 요구를 충족시키기 한 의료사회사업서비스 제공체계를 갖추고 합

한 활동을 수행하여야 한다.

조사항목

㉠ 의료사회사업서비스 제공체계

㉡ 의료사회사업서비스 상담<신규>

㉢ 의료사회사업서비스 제공정도

평가요소: B




조사장소: 의료사회복지서비스 련부서

조사 상: 의료사회복지서비스 업무담당자

지 비: ㉠ 병원내 조직도 련 서류, 조사시행 6개월간 의료사회사업서비스 수 장,

㉡ 조사시행 3개월간 상담기록지, ㉢ 조사시행 년도 1년간의 의료사회사업서비

스 사례기록

조사방법:

㉠ 의료사회사업서비스 제공체계

1) 조사시행 6개월간 의료사회사업서비스 수 장에 기록된 상담신청자의 이름 시행

일자, 상담내용, 조치사항 등을 확인하여 실제 의료사회사업서비스 기능을 수행하는지


2) 의료사회사업서비스가 사회복지사에 의해 수행되고 있는지 확인하여 기재하고, 사회복

지사에 의해 수행되는 경우 배치인원수를 확인하여 기재한다.

3) 의료사회사업서비스를 제공받고자 하는 환자들을 한 환자상담체계가 구비되어 있는지

확인하여 기재한다. 환자상담을 한 안내 의뢰, 의료사회사업 상자, 의료사회사업

서비스 수․사정․시행․종결과정 등에 한 업무 지침 등이 구비되어 있는 경우 환자

상담을 한 체계 구비여부는 ‘ ’로 기재한다.

4) 의료사회사업서비스 기능을 수행하지 않는 경우 의료사회복지서비스 담인력 수행여부

환자상담을 한 체계 구비여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 의료사회사업서비스 상담

5) 조사시행 3개월간의 상담기록를 통해 상담사례 5개를 임의로 선정하여 기면 기록

경과기록, 종결기록이 있는지 확인하여 기재한다.


㉢ 의료사회사업서비스 제공정도

6) 조사시행 년도 1년간 의료사회사업서비스의 사례기록(Case Recoding) 등 련 자료

를 통해 의료사회사업서비스 기능별 업무수행여부와 활동실 을 확인하여 기재한다. 활

동실 은 실인원(상담환자수)과 연인원(상담건수)을 구분하여 기재한다.

정 의:

1) 의료사회사업서비스는 환자에게 사회심리 상담, 경제 문제와 퇴원계획상담, 지역사회

자원연결상담, 재활상담, 집단상담 교육 등을 수행하는 것을 말한다.

2) 의료사회사업서비스 담인력은 사회복지사 자격증을 소지한 사람으로 의료사회사업서

비스 업무만을 담당하고 있는 인력을 말한다.

3) 개별상담은 환자 는 가족의 욕구를 조사, 사정, 개입할 목 으로 진행하는 상담을 말하

며 다음의 유형들이 있다.

구분 내용

① 심리사회 상담가족배경, 경제 여건, 심리상태 등의 평가, 정서 지원상담,

가족치료상담 등 환자와 가족의 심리 측면과 경제 능력에 한 상담

② 경제 상담진료비 지불능력이 없는 환자를 상으로 진료비 지원을 목 으로

실시하는 상담

③ 퇴원계획 상담퇴원 후 사회 응을 한 정보제공, 고 험환자 기 스크리닝, 퇴원계획

조, 퇴원 후 사후지도 등 상담

④ 지역사회자원연결 상담

미혼모상담기 입양기 안내, 요양시설 등 원에 합한 시설안내,

자원 사자 연결, 직업훈련시설 안내, 경제 후원기 안내 등을 한

상담

⑤ 재활상담

재활용품(의수족 등) 안내, 직업재활상담, 법률상담(산재․자동차보험 환자

련 정보, 의료보장 정보, 장애인 등록 차 등록자 혜택정보 등) 등을

한 상담

4) 집단상담은 집단교육, 자조모임, 집단캠 등 치료 집단지도 활동을 포함한다.

5) 집단교육은 동일한 문제를 가진 환자(보호자)를 상으로 계획된 시간, 장소에 집단을

구성하여 특정의 지식과 정보를 제공하는 활동을 말한다.

6) 기타는 순회진료, 재난구호활동 등과 련된 의료활동지원을 포함한다.



진료체계: 조사표 1.3.6 <의료사회사업서비스>

구분 내용

㉠

의료사회사업

서비스

제공체계

의료사회사업서비스 기능수행 여부 □ □ 아니오

의료사회사업서비스의 사회복지사

수행여부

□ 사회복지사( 명)

□ 아니오□ 미해당

환자상담을 한 체계 구비여부 □ □ 아니오 □ 미해당

㉡

의료사회사업

서비스 상담

제공된 서비스 내용기면 기록 경과기록 종결기록


1. □ □ □ □ □ □

2. □ □ □ □ □ □

3. □ □ □ □ □ □

4. □ □ □ □ □ □

5. □ □ □ □ □ □

㉢

의료사회사업

서비스

제공정도

구분 기능별 업무수행여부 활동실

아니오 실인원 연인원

개별상담

심리사회 상담 □ □ 명 명

경제 문제상담 □ □ 명 명

퇴원계획상담 □ □ 명 명

지역사회자원연결상담 □ □ 명 명

재활상담 □ □ 명 명

집단상담 교육 □ □ 명 명

기타 □ □ 명 명


1.3.7 [선택진료제 수 환자이해] (1.3.5)

평가목 : 의료기 은 선택진료제를 수하고 이에 한 환자의 선택권을 보장하여야 한다.

조사항목

㉠ 선택진료의사의 정성 : 자격 의사수

㉡ 선택진료 청구의 정성

㉢ 선택진료제에 한 환자의 이해

평가요소: B


조사유형: 지확인, 지조사, 환자지정면담


조사장소: 기획부서 원무부서

조사 상: 선택진료 련 업무담당자, 조사시행 1주일 에 퇴원한 선택진료환자(보호자) 10명

(내과계 5명, 외과계 5명)

지 비: 체 진료의사 명단 면허자격증 련자료, 조사시행 6개월간 선택진료의사

학회, 연수 등에 참가한 참가자 명단 참가일정, 조사시행 1주일 에 퇴원한 선택

진료환자 명단, 진료비명세서 선택진료신청서 등 선택진료 련 서류

조사방법:

1) 조사 상 병원의 선택진료제 실시여부를 확인하여 기재하고, 실시여부가 ‘아니오’인 경

우에는 해당란에 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 선택진료제가 실시되는 경우에는 선택진료 가능의사수와 실제 선택진료의사수를 기재

한다. 단, 선택진료의사로서 자격을 구비하지 않은 자가 선택진료를 하는 경우에는 ‘기

타’란에 기재한다.

3) 체 진료의사의 명단 면허자격증 련자료를 제출 받아 선택진료 가능의사수와 실

제 선택진료의사수가 병원작성란과 일치하는지 여부를 확인한 후 조사자 확인란에 서명

한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불이치하는 경우에는 담당자에게 확인하여 기재사항

을 수정하도록 한 후 날인하고 필요한 경우 련자료를 첨부한다.

4) 기획부서에서 조사시행 6개월간 학회 연수 등으로 연속하여 5일 이상(공휴일 제

외) 공석이었던 선택진료의사의 명단을 받아 5명을 임의로 선정한다.

5) 원무부서에서 해당 선택진료의사의 담당 입원환자 공석기간에 입원하고 있던 선택진

료환자(기퇴원한 환자로 재 가료 인 환자는 제외) 각 1명에 한 선택진료비 내역서

를 원무과에서 제출받아 의사공석기간, 환자재원기간, 선택진료비 청구기간을 기재한 후

선택진료의사의 공석기간에 선택진료비가 청구되었는지 여부를 확인하여 기재한다. 의

사 공석기간 1일이라도 공석인 의사이름으로 선택진료비가 청구된 경우 공석기간

선택진료비가 청구된 것으로 한다.


6) 선택진료의사가 공석 타 선택진료의사에게 환자를 의뢰하고 이에 한 환자의 동의

서류가 있는 경우는 공석기간 타 선택진료의사 진료의뢰여부에 ‘ ’로 기재하고 공석

기간 진료비 청구여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

7) 원무부서장과의 면담을 통하여 해당 병원의 선택진료 신청방법을 확인하여 조사표에 기

재한다.

8) 조사시행 1주일 에 퇴원한 선택진료환자 10명(내과계 5명, 외과계 5명)을 임의로 선정

하여 환자명을 기재하고, 해당 환자의 진료비명세서를 확인하여 진료세부내역별(수술,

마취, 방사선 진단/치료, 검사 등)로 선택진료비가 청구되었는지 여부를 미리 확인하여

기재한다(사 조사).

9) 화면담이 가능한 환자 는 진료비를 지불한 보호자 등을 상으로 해당 병원의 선택

진료 신청방법과 련하여 진료세부내역별 선택진료비 청구 내용에 하여 충분히 인지

하고 있는지 확인하여 기재한다.

10) 진료세부내역별로 선택진료비는 청구되었으나 환자 보호자의 인지가 없는 경우가

한 가지라도 있는 경우에는 ‘아니오’로 기재한다.

11) 면담 가능한 환자가 10명 이하인 경우에는 조사 상을 재선정하여 10명의 면담 결과

기재를 완성한다.

12) 조사 상은 조사자가 직 임의로 선정해야 하며 병원에서 미리 선정해 둔 이용자를

상으로 조사해서는 안된다.

정 의:

1) 선택진료의사의 자격은 문의 자격 인정을 받은 후 10년이 경과한 의사, 면허취득 후

15년이 경과한 치과의사 한의사이며, 학병원의 경우 조교수 이상인 자이다.

2) 선택진료에 한 환자동의는 입원 당시에 특정의사에 한 선택진료신청서를 작성했더

라도 검사 수술 등을 시행할 경우 각 서비스에 한 선택진료신청서를 별도로 작성해

야 해야한다.

3) 입원 당시에 작성한 선택진료신청서에 모든 진료에 해 선택진료를 신청함이 명시되어

있는 경우에는 검사 수술 등을 시행할 경우 별도의 선택진료신청서를 작성하지 않아

도 된다.

설문문항:

1) 환자 보호자의 이해여부

- 선택진료 신청방법이 인 병원의 경우 : 주치의 진료 수술, 마취, 각종검사 등을 실시

할 때마다 선택진료신청서를 각각 작성하셨습니까?

- 선택진료 신청방법이 인 병원의 경우 : 특정 주치의에 해 선택진료를 신청하면 수술,

마취, 각종검사 등에도 선택진료비가 청구되는 것을 병원으로부터 설명을 들어 알고 있

었습니까?



진료체계: 조사표 1.3.7-1 <선택진료제 수 환자이해 : 선택진료제 수>

구 분 병원작성란

선택진료제 실시여부 □ □ 아니오

구분 선택진료 가능의사수 실제 선택진료 의사수

의과 명 명

치과 명 명

한의과 명 명

기타 명

계 명 명


선택진료의사명 의사공석기간 환자명

타 선택 진료의사

진료의뢰여부 환자재원기간선택진료비 청구기간

공석기간 선택진료비 청구여부

아니오 미해당 아니오

1 ～ □ □ ～～

～□ □ □

2 ～ □ □ ～～

～□ □ □

3 ～ □ □ ～～

～□ □ □

4 ～ □ □ ～～

～□ □ □

5 ～ □ □ ～～

～□ □ □

선택진료 신청방법

각 제공 서비스별로 별도의 선택진료를 신청

특정의사에 한 선택진료 신청 시 모든 서비스(수술, 마취, 검사 등)에

한 선택진료 동시 신청

기타( )


진료체계: 조사표 1.3.7-2 <선택진료제 수 환자이해 : 선택진료에 한 환자이해>

구분 환자명

선택진료비 청구 항목 환자 보호자의 이해여부

수술 마취 방사선진단 검사 기타/치료

아니오

내과계

1 □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □

외과계

6 □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □


1.3.8 [의료기 회계 칙 수] (1.3.6, 보완)

평가목 : 의료기 은 의료기 회계기 규칙에 의거하여 재무제표를 작성함으로서 의료기 회계 투

명성을 확보할 수 있도록 노력하여야 한다.

조사항목

평가요소: B




조사장소: 회계 경리부서

조사 상: 회계 경리담당자

지 비: 조사시행 년도 결산서 동일법인 내 타의료기 의 년도 결산서, 회계 련규정

변경사항이 포함된 회의록, 회계 련자료

조사방법:

1) 동일법인에 속한 타의료기 의 년도 결산서 등을 확인하여 법인의 회계와 병원의 회

계를 구분하여 결산하고 있는지 기재한다.

2) 회계 련규정 변경 련 회의록 등을 확인하여 의료기 회계기 규칙에 맞도록 회계

련규정이 변경되었는지 확인하여 기재한다.

3) 재무제표( 차 조표, 손익계산서, 기본 변동계산서(이익잉여 처분계산서), 흐름

표)가 의료기 회계기 에 의거하여 작성되었는지 확인하여 기재한다.

4) 기본 변동계산서는 조사 상 병원의 개설자가 개인인 경우에도 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 부속명세서가 의료기 회계기 에 의거하여 작성되었는지 확인하여 기재한다.

6) 차 조표의 ‘당기순이익’과 손익계산서의 ‘당기순이익’이 일치하는지 확인하여 기재한

다.

7) 차 조표의 ‘ 등가물’ 계정과 흐름표의 ‘기말의 ’ 계정이 일치하는

지 확인하여 기재한다.

8) 부속명세서와 재무제표가 일치하는지 확인하여 기재한다.

부속명세서 재무제표

의료미수 명세서 차 조표의 의료미수

재고자산명세서 차 조표의 재고자산

유형자산명세서 차 조표의 유형자산

차입 명세서 차 조표의 단기차입 장기차입

진료과별․환자종류별 외래(입원)수익병세서 손익계산서의 입원․외래 수익

직종별인건비명세서 손익계산서의 인건비


9) 련자료를 통하여 병원작성란이 일치하는지 여부를 확인한 후 조사자 확인란에 서명한

다. 확인한 내용이 병원작성란과 불이치하는 경우에는 담당자에게 확인하여 기재사항을

수정하도록 한 후 날인하고 필요한 경우 련자료를 첨부한다.

정 의:

1) 부속명세서는 의료미수 명세서, 재고자산명세서, 유형자산명세서, 감가상각 계액명세

서, 차입 명세서, 진료과별․환자종류별외래(입원)수익명세서, 직종별인건비명세서를

말한다.

조 사 표: 진료체계; 조사표 1.3.8


진료체계: 조사표 1.3.8 <의료기 의 회계투명성 수>


아니오 미해당

법인 병원회계 구분결산여부 □ □ □

회계 련 규정변경 □ □

재무제표

작성

차 조표 □ □ □

손익계산서 □ □ □

기본 변동계산서 □ □ □

흐름표 □ □ □

부속명세서 작성 7종 모두 작성 □ □

차 조표와 손익계산서의 당기순이익 일치 여부 □ □

차 조표의 ‘ 등가물’과 흐름표의 ‘기말의 ’과 일치 여부 □ □

부속명세서와 재무제표의 일치 여부 □ □

차 조표의 자산의 유동자산과 고정자산으로 구분여부 □ □

차 조표의 자산의 유동자산과 고정자산으로 구분여부 □ □

차 조표의 고정자산은 감가상각 계액을 계상하고 있는가 여부 □ □

차 조표의 부채는 유동부채와 고정부채로 구분하고 있는지 여부 □ □

차 조표의 고정부채에 퇴직 여충당 을 인식하고 있는지 여부 □ □

차 조표의 고정부채에 퇴직 여충당 을 인식하고 있는지 여부 □ □

손익계산서의 수익을 입원수익, 외래수익 기타의료수익으로 구분하여

인식하는지 여부□ □

손익계산서의 비용을 인건비, 재료비, 리운 비로 구분하여 인식하는지 여부 □ □

의료부 수익 비용은 의료외수익 비용으로 인식하는지 여부 □ □

차 조표의 의료미수 는 부속명세서의 의료미수 명세서에 재원미수 의

인식 여부□ □

차 조표에 선 비용, 선 제세 등의 자산이나 미지 비용, 미지 제세 등을

인식하는지 여부□ □


1.4 감염 리

감염 리체계

1) [감염 리체계] <보완> ······································································ 79

2) [감염 리활동] <보완> ······································································ 83

분야별 감염 리

3) [수술장 감염 리] <보완> ································································· 87

4) [ 환자실 감염 리] <보완> ····························································· 91

5) [내시경실 인공신장실 감염 리] ·················································· 94

6) [멸균 소독물품 리] <보완> ························································ 97

7) [세탁물 리] ·················································································· 101

감염 리 기본활동

8) [손씻기 활동] <신규> ······································································ 104

9) [직원감염 리] ··············································································· 112

10) [격리] <보완> ················································································ 115



1.4.1 [감염 리체계] (1.4.1, 보완)

평가목 : 의료기 은 병원감염발생을 방하기 한 효율 인 감염 리 지원체계를 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 감염 책 원회

㉡ 조사시행 3년간 감염 리지침서 개정여부 <신규>

㉢ 감염 리 실무담당자

평가요소: C



조 사 자: 간호사Ⅱ

조사장소: 감염 리 업무부서

조사 상: 감염 리 실무담당자

지 비: ㉠ 감염 책 원회 회의 활동자료, ㉡감염 리지침서, ㉢감염 리 실무담당자 채

용 부서배치 련 서류, 회의록, 공문 활동실 증빙서류, 감염 리 실무담당

자 교육자료 등

조사방법:

㉠ 감염 책 원회

1) 조사시행 년도를 포함한 3년간의 감염 리 원회 회의 활동자료를 확인하여 연간

2회 이상 개최 여부 제시된 항목에 한 활동 여부를 확인하여 기재한다.

2) 감염 책 원회가 구성되지 않았거나, 연간 개최횟수가 ‘0’인 경우는 제시된 항목의 활

동여부에 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 조사시행 년도를 포함한 3년간 감염 리지침서 개정여부 <신규>

3) 조사시행 년도를 포함한 3년간 감염 리지침서 개정 여부를 확인하여 기재한다. 감염

리지침서 개정은 해당병원에서 자체 제작한 지침서를 최소 1개 지침 이상 개정한 경우

‘ ’로 기재하며, 공문, 업무 조 등을 통해 각 병동 는 부서에 개정된 사항이 달되

었을 경우도 인정한다. 지침서가 없는 경우 미해당에 표기한다.

㉢ 감염 리 실무담당자

4) 감염 리 실무담당자가 배치되어 있는지를 확인하여 기재한다.

5) 감염 리 실무담당자를 담 겸임으로 구분하여 악하되, 담은 정규직 비정규

직, 문인력과 보조인력을 각각 구분하여 직종별 배치인원을 기재하고. 비정규직은 배

치인원 주당 감염 리 활동시간을 기재한다. 겸임은 질 향상 업무 겸임과 기타업무

겸임으로 구분하여 직종 주당 활동시간을 기재한다. 주당 활동시간은 담당자 면담

감염 리 업무 련 회의록, 공문( 조 ), 활동실 등을 포함한 증빙 서류를 참조하여

기재한다.


6) 감염 리 실무담당자가 없는 경우 근무유형별 배치인원란에 모두 ‘0’으로 기재한다.

7) 조사시행 년도를 포함한 3년간 감염 리 실무를 담당하 던 모든 담당자들이 이수한

감염 리 문교육실 을 확인하여 기재한다.

정 의 :

1) 감염 책 원회에는 병원의 원회 규정에 명시된 소 원회까지 포함된다.

2) 감염 책 원회의 활동내역1)은 병원감염 리에 한 자체규정의 제정 개정에 한

사항, 염병 방법 제2조의 규정에 의한 염병 감염환자의 처리 등에 해서는 조사

시행 년도를 포함한 3년간 1회 이상 시행된 것을 말하고, 병원감염에 한 책의

연간 계획 수립 시행, 감염 리실 분석 평가, 직원 감염 리교육, 감염 련 직원

건강 리 등에 해서는 조사시행 년도를 포함한 3년간 연 1회 이상 시행된 것을 말한

다.

3) 감염 리 실무 담당자 담은 정규직 는 비정규직으로서 근무시간 동안 감염 리

업무를 상근하며 담당하는 경우를 말하며, 겸임은 근무시간 감염 리 업무 이외 다른

업무(질 향상 업무 는 기타업무 등)도 수행하는 경우를 말한다.

4) 감염 리 문교육과정은 련 국내외 학회( 한병원감염 리학회, 한감염 리간호

사회, APIC(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,

Inc) 등) 각 병원에서 개최한 장단기 감염 리연수과정, 련 학회 참석 등을 포함한

다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.1-1, 1.4.1-2

1) 의료법 시행규칙 제32조 감염 책 원회의 설치 기능


감염 리: 조사표 1.4.1-1 <감염 리체계: ㉠ 감염 책 원회 >

구분

연간 2회 이상 개최 여부

아니오 미해당

㉠

감염

책

원회

활동내역 □ □ □

병원감염 리에 한 자체규정의 제정 개정에 한 사항 □ □ □

병원감염에 한 책․연간 계획 수립 시행 □ □ □

염병 방법 제2조의 규정에 의한 염병 감염환자의 처리 □ □ □

감염 리실 분석 평가 □ □ □

직원 감염 리교육 □ □ □

감염 련 직원건강 리 □ □ □

㉡ 조사시행 3년간 감염 리지침서 개정여부 <신규> □ □ □


감염 리: 조사표 1.4.1-2 <감염 리체계: ㉡ 감염 리 실무담당자>

구분

내용

정규직 배치인원(명)

비정규직

배치인원(명)주당 감염 리활동시간(시간/주)

감염 리

실무담당자

담문직

의사

간호사

의료기사

기타

소계

보조인력

겸임

질향상

업무겸임

직종

감염 리

활동시간( )시간/주

기타

업무겸임

직종

감염 리

활동시간( )시간/주

구분 작성 시

병원작성란

1 2 3 4

감염 리 실무담당자의

감염 리 문교육

이수실

이수자명 이순이

교육기한병원감

염 리학회

교육기간 2일

교육과정명감염 리

과정

감염 리 실무담당자

교육 일치여부□일치 □ 불일치

조사자

확인서명

주) 조사표가 부족할 경우에는 별도로 복사하여 기재한다.


1.4.2 [감염 리활동: 감염발생감시 역학조사] (1.4.2, 보완)

평가목 : 의료기 은 지속 인 감염발생감시 역학조사를 통해 병원감염 험 발생을 감소시키도

록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 감염발생감시

㉡ 역학조사

평가요소: B




조사장소: 감염 리부서

조사 상: 감염 리 실무담당자

지 비: ㉠ 조사시행 년도 1년간 감염발생감시 활동계획서, 결과분석 보고서, 감염 리

련 회의자료, ㉡ 조사시행 년도를 포함한 3년간 감염발생 역학조사 활동자료

조사방법:

㉠ 감염발생감시

1) 조사시행 년도 1년간 감염발생감시(surveillance) 연간 계획서 구비여부를 확인하여

기재한다.

2) 조사시행 년도 1년간 감염발생감시 활동자료(감염발생감시 조사자료, 결과분석 보고

서, 감염 련 회의자료 등)를 통해 감염발생감시 유형 감염발생감시 조사항목별 시행

여부를 확인하여 기재한다. 감염발생감시를 시행하지 않는 경우 감염발생감시 유형과 조

사항목별 수행여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

3) 감염발생감시활동 수행은 요로감염(Urinary Tract Infection), 수술부 감염(Surgical

Site Infection), 폐렴(Pneumonia), 균 증(Blood Stream Infection)과 병원별로 선택

으로 수행한 감염발생감시 조사항목( , 다제내성균 VRE, MRSA 등)에 한 감시조

사의 시행여부를 확인하여 기재한다. 조사 상은 부서 혹은 특정 인구집단 등 구체 인

상을 기재하고, 감시범 는 조사 상이 되는 부서의 총병상수 는 상자수를 기재한

다. 감시기간은 감염발생감시를 시작한 날부터 감시를 종료한 날까지 구체 일자를 기재

한다.

4) 감염 리 실무담당자 조사수행여부는 감염 리 실무담당자가 조사수행하는 경우 담인

력과 겸임인력으로 구분하여 기재하고, 감염 리 실무담당자 외의 인력이 조사수행하는

경우 ‘아니오’로 기재한다.

5) 감염발생률의 계산은 정기 으로 단순 감염발생률(백분율)만을 산출하는 경우와 험보

정 발생률까지 산출하는 경우(단순 감염발생률 산출 포함)로 구분하여 기재한다.


6) 감염발생감시 자료의 분석/해석은 도표 혹은 조사 상 특성별 통계 검증, 감염발생률

추이 비교 등 감염발생률 계산을 포함하여 자료해석을 하고 있는지 조사하여 기재한다.

7) 감염발생감시결과 보고범 는 병원장, 해당부서장, 감염 책 원회 해당부서, 감염 책

원회로 구분하여 해당되는 항목에 모두 기재한다.

8) 감염 리방법은 감염감시 분석결과에 따른 병원감염 리 규정의 제정 개정, 부서별

업무 조체계 구축 등 조치사항이 있으면 ‘ ’로 기재한다.

9) 감염발생감시 효과평가는 감염발생감시 추후조사 실시, 감염 리방법에 한 평가 등을

실시한 경우 ‘ ’로 기재한다.

10) 다제내성균 분리율 산출 여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 역학조사

11) 조사시행 년도를 포함하여 3년간의 감염발생 역학조사 활동자료(역학조사 보고서, 역

학조사 련 회의자료 등)를 확인하여 통해 역학조사 실시여부 역학조사의 합성을

평가하여 기재한다. 총 실시횟수를 확인하여 기재한다.

12) 역학조사방법은 각 사례의 특성을 검토하여 련 요인에 따라 정리하여 가설을 설정하

고, 가설을 검증하 다면 ‘ ’로 기재한다.

13) 자료분석 평가는 자료분석결과 통계 결과의 기술, 리방법, 리방법의 효과평

가 등에 한 사항이 있으면 ‘ ’로 기재한다.

14) 역학조사 보고서 작성․배포는 역학조사결과를 련 부서 원회에 보고 배포한

경우 ‘ ’로 기재한다.

15) 유행 발생사례가 없었거나 확인되지 않는 경우는 역학조사 실시여부, 역학조사 합성

평가 항목에 ‘미해당’으로 기재한다.

16) 역학조사실시 사례조사 기재 시 역학조사 상은 부서( : 환자실) 혹은 특정 인구집단

( : 간호사 20명) 등 구체 인 상을 기재하고, 역학조사 감시기간은 역학조사를 시작

한 날부터 감시를 종료한 날까지 일자를 기재한다.

17) 사례 검토/확인은 각 사례검토, 임상 심각성 평가 등 기 평가단계에 한 기술이 있

으면 ‘ ’로 기재한다.

18) 유행여부 단은 증빙서류의 기록 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 감염발생감시는 병원감염의 발생과 분포, 발생 험의 증감요인이 되는 조건이나 상황을

체계 , 지속 으로 찰하는 것이어야 한다. 감염발생감시는 환자나 직원 에 병원감

염이 어느 정도 발생하는지를 지속 으로 감시하는 것으로 상이 구이고, 무엇을 감

시하는지가 명확해야 한다.


2) 감염발생감시 연간 계획서는 당해년도 감염발생감시 조사 상, 감염발생률 계산, 감염발

생감시결과 보고범 , 감염 리방법 등에 한 사항이 기재된 것을 말한다.

3) 감염발생감시 유형에는 병원 체감시(hospital-wide surveillance), 표 감시(targeted

surveillance), 목 심감시(Surveillance-By-Objectives, SBO) 등이 포함된다.

① 병원 체감시: 병원에 입원한 모든 환자를 상으로 계속하여 모든 부 에 발생하는 감염

을 조사하는 방법이다.

② 표 감시: 요로감염이나 하기도 감염 등 어느 한 종류의 감염만을 조사하는 부 별 감시

(site-specific surveillance), 감염발생의 험이 높은 지역이나 병동을 상으로 조사하

는 지역별 감시(unit-specific surveillance), 혹은 일정 병동을 상으로 특정기간 동안

주기 으로 순환하면서 조사하는 순환 감시(rotating surveillance), 유행감시(outbreak

surveillance) 등을 포함한다.

③ 목 심감시: 확실한 목표를 설정하고 우선순 를 선정하여 이에 따른 략을 수립하여

감시하는 방법이다.

4) 연간 MRSA분리율과 연간 VRE 분리율은 다음과 같이 산출한다.

연간 MRSA 분리율 = 연간 MRSA 신규분리환자수

연간 MRSA 총검사환자수

연간 VRE 분리율 = 연간 VRE 신규분리환자수

연간 VRE 총검사환자수

5) 감염발생감시 자료의 분석/해석에서 감염발생률 계산은 험보정발생률을 산출한 경우만

인정한다. 단순 감염발생률(백분율)은 입원(혹은 퇴원) 환자수 비 감염건수 백분율이

며, 험보정 발생률은 분모를 감염발생감시 기간동안 험에 노출된 환자의 연환자일

(patient-days) 혹은 연침습기구일(device-days)로 계산한 감염건수 발생률( 심정맥

과 련된 일차균 증 발생률 등)이다.

6) 역학조사 사례(unusaul finding)란 일정 지역 내에서 일정 기간동안 질병 발생이 기 수

이상 증가하는 것으로 원내감염 부 별 는 병원균주별로 2-3배 이상 격히 증가한

경우, 는 드물게 발생하는 감염 즉 자주 발생하지 않는 감염의 경우에는 단 한건만 발

생해도 의미있게 보므로 이런 감염이 발생한 경우를 말한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.2-1, 1.4.2-2


감염 리: 조사표 1.4.2-1 <감염 리활동 : ㉠ 감염발생감시>

구분 내용

감염발생감시 연간 계획서 구비여부 □ □ 아니오

감염발생감시 유형

□ 병원 체감시

□ 표 감시

□ 목 심 감시

□ 미해당

감염발생감시조사항목

조사 상감시범

감시기간

감염 리 실무담당자 조사수행여부

자료분석/해석

감염발생감시 결과 보고범

감염발생감시효과평가

담 겸임 아니오 아니오해당부서

감염책원회

아니오

시 폐렴 내과계

환자실 40병상

2007.3.1～

2007.8.30□∨ □ □ □∨ □ □∨ □∨ □∨ □

기본

항목

요로감염 □ □ □ □ □ □ □ □ □

수술부 감염 □ □ □ □ □ □ □ □ □

폐렴 □ □ □ □ □ □ □ □ □

균 증 □ □ □ □ □ □ □ □ □

선택

항목

□ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □

다제내성균 분리율 산출여부연간 MRSA 분리율 □ □ 아니오

연간 VRE 분리율 □ □ 아니오

감염 리: 조사표 1.4.2-2 <감염 리활동 : ㉡ 역학조사>

조사시행 3년간 역학조사

실시여부 □ □ 아니오 총 실시 횟수 ( )회/3년간

역학조사 실시 사례 역학조사 상 역학조사 기간사례 검토/확인 유행여부 단

아니오 아니오

1 □ □ □ □

2 □ □ □ □

3 □ □ □ □


1.4.3 [수술장 감염 리] (1.4.6, 보완)

평가목 : 의료기 은 수술환자의 병원감염을 방지할 수 있도록 한 감염 리활동을 수행하여야

한다.

조사항목

㉠ 수술장 제한구역 수

㉡ 수술환경 리

㉢ 수술장 복장 수

㉣ 수술 손씻기 성 <신규>

평가요소: B




조사장소: 수술장

조사 상: ㉢ 수술참여인력, 수술 비인력, 외부인력, 출입의료인력 ㉣ 조사시행 일 첫 번째

수술에 참여하는 의사 3명

지 비: ㉠ 수술장 도면(제한구역 표시), ㉣ 조사시행 일 수술일정표

조사방법:

㉠ 수술장 제한구역 수

1) 수술장의 제한구역 구분여부를 확인하여 기재한다.

2) 직원휴게실, 마취과 의사실, 의국이 제한구역 이외 장소에 치하고 있는지 여부를 확인

하여 기재한다. 제한구역 구분여부가 ‘아니오’인 경우에는 해당 실의 제한구역 이외 장소

치여부는 ‘미해당’으로 기재한다. 제한구역 이외 장소 치여부는 해당 실이 제한구역

이외의 공간에 있는 경우, 제한구역에서 해당 실이 치한 공간으로 이동하기 하여 출

입제한 출구(출입시 슬리퍼 등의 교환이 요구되는 곳)를 거칠 경우에 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 수술환경 리

3) 조사시행 당일 수술이 정된 수술실 3개를 임의로 선정하여 출입시 외부공기의 내부

유입을 방지하는 양압이 유지되고 있는지, 청소가 합한지 여부를 확인하여 기재한다.

4) 수술실 청소 합성은 비된 수술실 바닥에 액 등이 묻어있지 않은 경우 ‘ ’로 기재한

다.

5) 수술이 진행되고 있는 수술실 3개를 임의로 선정하여 수술진행시 문이 계속 닫 있는지,

수술 임을 알릴 수 있는 안내표시가 되어있는지 확인하여 기재한다. 수술 안내표시

는 수술실 출입문에 수술진행을 알리는 표시가 부착되어 있거나, 출입문의 일부가 유리

로 되어 있어 외부에서 수술 임을 확인할 수 있는 경우에 ‘ ’로 기재한다.

6) 조사 시행 당일 수술이 없는 경우에는 수술실 양압 유지여부, 수술실 청소 합성, 수술

진행 문닫힘, 수술 안내표지여부에 ‘미해당’으로 기재한다.


㉢ 수술장 복장 수

7) 수술이 진행되고 있는 정형외과, 흉부외과 등의 수술실 1곳을 임의로 선정하여 수술참여

인력, 수술 비공간내 간호인력(순회간호사 등)을 찰하여 복장 수여부를 기재한다.

보안경 는 안면보호 의 경우, 액의 유출이 많을 것으로 상되는 수술이 아닌 경우

는 ‘미해당’으로 기재한다.

8) 수술장 입구에서 청소원 등 수술장에 근무하지 않는 외부인력을 임의로 선정하여 해당

인력이 수술장으로 들어올 때 수술복, 모자, 슬리퍼 등을 착용하는지 확인하여 기재한다.

찰시간 동안 외부인력의 출입이 없는 경우에는 수술장 담당 청소원을 호출하여 수술장

출입시 복장 수여부를 찰한다.

9) 의료인력이 수술장 외부에서 수술장으로 다시 들어갈 때 수술복, 슬리퍼를 교환하는지

여부를 찰하여 기재한다.

10) 수술장 복장 수는 조사 상 항목별로 한 사람이라도 갖추지 않은 경우 ‘아니오’로 기재

한다.

11) 조사시행 당일 수술이 시행되지 않은 경우는 해당란에 ‘미해당’으로 기재한다.

㉣ 수술 손씻기 성 <신규>

12) 조사시행 일 수술일정표를 확인하여 조사기간 매일 최 로 신마취가 요구되는

수술에 참여하는 의사 3명의 수술 손씻기를 찰하여 기재한다.

13) 수술 손씻기의 사용 소독제 종류, 손씻기 시간, 손씻기 방법의 합성, 장신구 미착용

여부를 확인하여 기재한다.

14) 손씻기 소독제는 상품명, 성분명을 확인하여 기재한다.

15) 수술 손씻기는 각 손가락의 손톱 을 nail cleaner로 닦고, 소독제를 헹굴 때 팔꿈치

를 구부린 채 몸에서 멀리 손끝을 쪽으로 들어서 물이 손가락에서 팔꿈치 쪽으로 흐르

게 하는 경우 ‘ 합’으로 기재한다.

16) 손씻기 소요시간을 찰하여 기재한다.

17) 장신구 미착용 여부는 손이나 팔에 반지, 팔 , 시계 등을 착용하지 않은 경우 ‘ ’로 기

재한다.

정 의:

1) 제한구역이란 수술실, 스크럽(scrub) 지역, 소독물품 보 실, 마취 비실, 수술 비실 등

일정 수 이상의 청결한 환경이 요구되는 공간들을 말한다.

2) 수술방 양압(positive pressure) 유지는 수술방 출입시 외부공기가 내부로 유입되는 것을

방지할 수 있는 것을 말한다.

3) 수술참여인력의 복장 수는 수술복, 슬리퍼, 마스크, 모자를 착용해야 하며, 액의 유출

이 많을 것으로 상되는 수술에서는 보안경 는 안면보호 를 착용해야 한다.


4) 제한구역내 간호인력의 복장 수는 수술복, 슬리퍼, 마스크, 모자를 착용해야 하며, 수술

장에 근무하지 않는 인력의 복장 수는 수술복, 모자, 슬리퍼를 착용하는 것을 말한다.

5) 수술 손씻기는 첫손씻기의 경우 5분 이상 문지르면서 닦아야 하고, 이후 손씻기는 2～5

분 정도 닦아야 한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.3-1, 1.4.3-2, 1.4.3-3

감염 리: 조사표 1.4.3-1 <수술장 감염 리: 수술장 환경유지>

구 분 아니오 미해당

㉠ 수술장

제한구역

수:

제한구역 구분여부 □ □

제한구역

이외 장소

치여부

직원휴게실 □ □ □

마취과 의사실 □ □ □

의국 □ □ □

㉡ 수술

환경 리

구분

1 2 3


수술실 양압유지여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

수술실 청소 합성 □ □ □ □ □ □ □ □ □

구분

4 5 6


수술진행 문닫힘 □ □ □ □ □ □ □ □ □

‘수술 ’ 안내표시여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □


감염 리: 조사표 1.4.3-2 <수술장 감염 리: ㉢ 수술복장 수>

조사 상

마스크 모자보안경 는 안면보호

슬리퍼 수술복

아니오 아니오 아니오 미해당 아니오 아니오

수술참여인력 □ □ □ □ □ □ □

수술 비인력 □ □ □ □

외부인력 □ □ □ □

□ □

조사 상

수술장 들어갈 때 슬리퍼 교환 수술장 들어갈 때 수술복 교환

아니오 아니오

출입의료인력 □ □ □ □

감염 리: 조사표 1.4.3-3 <수술장 감염 리: ㉣ 수술 손씻기 성> <신규>

항목 의사 1 의사 2 의사 3

소독제

상품명

주성분명

손씻기 방법의 합성 □ 합 □ 부 합 □ 합 □ 부 합 □ 합 □ 부 합

손씻기 소요시간(분)

장신구 미착용 여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오


1.4.4 [ 환자실 감염 리] (1.4.7, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자의 병원감염을 방지할 수 있도록 한 감염 리 활동을 수행하여야 한

다.

조사항목

㉠ 기도분비물 흡인 감염 리

㉡ 호흡장비 리

㉢ 인공정체 도뇨 리

㉣ 말 정맥 리

㉤ 심 정맥 리 <신규>

평가요소: B




조사장소: 환자실

조사 상: 환자실 간호사

지 비:

조사방법:

1) 조사시행 당일 환자실 처치가 집 으로 이루어지는 시간( : 오 7시 30분～10시

혹은 오후 1시～3시)을 악한 후 해당 시간에 조사 상 환자실을 방문하여 근무 인

간호사의 간호행 를 최소 30분간 찰하여 기재한다.

2) 찰시간 동안 기 지 흡인, 인공정체 도뇨 유지 환자가 없어 조사가 불가능한 경우에

는 해당란에 ‘미해당’으로 기재한다.

3) 환자실이 2개 이상 있을 경우에는 내과계 는 외과계 환자실 임의로 1개를 선정

하여 조사를 시행한다.

㉠ 기도분비물 흡인 감염 리

4) 인공호흡기 사용환자 혹은 기 개 환자 간호를 찰하여 흡인시 멸균 카테터를 매회

교환하여 사용하는지, 흡인시 장갑을 착용하는지, 흡인 후 장갑착용 여부와 계없이

손씻기를 하고 있는지, 흡인시 사용되는 멸균 증류수 는 멸균 생리식염수를 매회 교환

하고 있는지 확인하여 기재한다.


5) 환자실 입원환자별로 마스크 앰부백(Ambu bag)을 개별 사용하고 있는지 찰하여

기재한다.

6) 인공호흡기에 부착된 가습기에 멸균 증류수를 사용하고 있는지 확인하여 기재한다.


㉢ 인공정체 도뇨 리

7) 인공정체 도뇨 (indwelling catheter)을 유지하고 있는 모든 환자의 도뇨 소변백이

하게 유지 리되고 있는지 확인하여 기재한다.

8) 조사시행 당일 근무 인 간호사 1명에게 인공정체 도뇨 을 유지하고 있는 환자의 배양

용 소변을 채취하도록 하여 한 방법을 시행하고 있는지 평가한다.

㉣ 말 정맥 리

9) 조사시행 당일 환자실에 재원 인 환자 말 정맥 (peripheral venous catheter)을

가지고 있는 환자 5명을 임의로 선정한다. 조사 상 환자의 의무기록을 통해 말 정맥

삽입일시 명기여부를 확인하여 기재한다

㉤ 심 정맥 리 <신규>

10) 조사시행 당일 환자실에 재원 인 환자 심정맥 을 가지고 있는 환자 5명을

임의로 선정한다. 조사 상 환자의 의무기록을 통해 심정맥 삽입일시 명기여부

가장 최근에 시행된 2회의 드 싱 일자를 확인하여 기재한다

정 의:

1) 인공정체 도뇨 소변백 유지 리 성은 도뇨 이나 튜 가 꼬이지 않고, 폐쇄 상

태를 유지하면서 소변백이 항상 방 보다 아래 치하도록 하고, 소변을 개인용 소변기

로 비우고 난 소변백의 입구는 소독제로 닦은 후 뚜껑을 우는 것을 말한다.

2) 인공정체 도뇨 소변검체 채취 성은 배양용 소변을 채취할 때 도뇨 의 연결부 를

분리하지 않고 폐쇄 상태(closed system)를 유지하면서 채취용 고무 부 에서 주사바늘

을 이용하여 채취하는 것을 말한다.

3) 말 정맥 삽입일시 명기는 말 정맥 을 삽입한 날짜를 주사 부 드 싱이나 의무기

록에 기록한 경우를 말한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.4


감염 리 : 조사표 1.4.4 < 환자실 감염 리>

구분 ( ) 아니오(부 ) 미해당

㉠ 기도분비물

흡인 감염 리

흡인시 일회용 멸균 카테터의 사용 □ □ □

흡인시 장갑착용 □ □ □

흡인 손씻기 □ □ □

흡인 후 손씻기 □ □ □

흡인시 사용 멸균증류수/멸균 생리식염수

교환 □ □ □


마스크와 앰부백(Ambu bag)의 개별사용 □ □ □

인공호흡기 부착 가습기의 멸균 증류수 사용 □ □ □

㉢ 인공정체 도뇨

리

도뇨 소변백 유지 리 성 □ □ □

인공정체 도뇨 소변검체 채취 성 □ □ □

구분 구분

삽입일시 기재여부 가장 최근의 드 싱 시행일자

아니오 1회 2회

㉣ 말 정맥 리

1

2

3

4

5

㉤ 심정맥

리<신규>

1 월 일 월 일

2 월 일 월 일

3 월 일 월 일

4 월 일 월 일

5 월 일 월 일


1.4.5 [내시경실 인공신장실 감염 리] (1.4.8, 보완)

평가목 : 의료기 은 내시경 검사 투석환자의 병원감염을 방지할 수 있도록 한 감염 리활동

을 수행하여야 한다.

조사항목

㉠ 내시경실 감염 리

㉡ 인공신장실 감염 리

평가요소: B




조사장소: 내시경실, 인공신장실(투석실)

조사 상: 내시경실 리 책임자, 인공신장실(투석실) 리 책임자

지 비: 내시경부속물 물품구매서류, 앙공 실 소독의뢰지, 내시경 소독제 구매 련 서류,

투석액과 물의 미생물 배양검사 의뢰지 결과지, 투석기별 사용환자 기록 등

조사방법:

1) 조사 상 병원에서 내시경실 인공신장실을 운 하고 있는지 확인하여 기재한다. 내시

경실 인공신장실을 운 하지 않는 경우에는 각 실별 세부 조사내용에 ‘미해당’으로

기재한다.

㉠ 내시경실 감염 리

① 내시경 소독시행

2) 조사시행 1개월간 상부 장 내시경(GFS)검사 시행 건수와 상부 장 내시경 보유

수를 확인하여 기재한다.

3) 조사기간 불시에 내시경실을 3회 이상 방문하여 환자 시술시마다 내시경 소독이 실시

되는지를 확인하고, 소독시간을 찰하여 기재한다. 단, 세척은 소독시간에 포함하지 않

는다.

② 내시경 부속물 리

4) 내시경 부속물(biopsy forceps, cytology brush 등)을 매 환자마다 교환하여 사용하는지

찰하여 기재하고, 조사시 사용 사례가 없는 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 내시경부속물은 련 자료(물품구매서류, 앙공 실 소독의뢰지 등)를 통해 일회용품

사용여부를 확인하고, 일회용품이 아닌 경우에는 멸균소독 의뢰여부를 확인하여 기재한

다.

6) 내시경 자동 소독기(Automated Endoscope Reprocessor)의 구비여부를 확인하여 기재한

다.


7) 내시경실 책임자와의 면담 련자료(소독제 구매 련 서류 등)를 통해 조사 상 병

원에서 내시경 소독시 사용하는 소독제의 상품명 표 성분명, 사용농도를 확인하여

기재한다.

③ 소독 후 내시경 보 합성

8) 조사시행 당일 업무개시 혹은 종료 시 에 내시경실을 방문하여 소독된 내시경의 보

이 합한지 평가하여 기재한다.

㉡ 인공신장실 감염 리

9) 인공신장실을 방문하여 인공신장실 책임자와의 면담 련자료(미생물 배양검사 의뢰

지 결과지, 투석기별 사용환자 기록 등)를 통해 투석에 사용하는 물 투석액의 정기

배양검사 실시여부, B형 간염환자 투석기계 분리사용여부를 확인하여 기재한다.

① 투석액/물 배양검사 시행

10) 투석액과 물의 배양검사를 정기 으로 실시하고 있는 경우에는 연간 시행횟수와 가장

최근에 시행된 2회의 배양검사 일자를 확인하여 기재한다.

② B형간염 자 투석기계 분리사용 여부

11) B형 간염환자 투석기계 분리사용은 사용투석기의 별도 표지, 투석기별 사용환자 기록

등을 통해 투석기별 분리사용여부가 확인되면 ‘ ’로 기재한다.

정 의:

1) 내시경실의 감염 리지침은 내시경의 세척, 소독, 소독 후 처치, 직원감염 리, 표 지침

등에 한 사항이 기재된 것을 말한다.

2) 인공신장실 감염 리지침은 환경 리, 액투석시 리, 투석 후 리, 투석에 사용되는

물, 직원감염 리, 복막투석시 리, 감염환자에 한 리 등에 한 사항이 기재된 것

을 말한다.

3) 소독 후 내시경 보 의 합성은 재오염 손상을 방지할 수 있도록 문이 있는 보 장에

건조가 용이하도록 수직으로 걸어 보 하는 것을 말한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.5-1, 1.4.5-2


감염 리: 조사표 1.4.5-1 <내시경실 인공신장실 감염 리: ㉠ 소화기내시경실>

구분 아니오 미해당

내시경실 운 여부 □ □

조사시행 1개월간 상부 장 내시경 시행건수 건

상부 장 내시경 보유 수

내시경 소독 부속물

교솬

환자명① 소독여부 소독소요

시간(분)

② 내시경 부속물 교환


1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

① 내시경 소독시행:

소독제

상품명

성분명(사용농도 포함)

② 내시경 부속물

리: 내시경 부속물

사용방법


일회용품 사용여부 □ □ □

멸균 소독 의뢰여부 □ □ □

내시경자동소독기 구비여부 □ □ □

③ 소독 후 내시경 보 합성 □ 합 □ 부 합

감염 리: 조사표 1.4.5-2 <내시경실 인공신장실 감염 리: ㉡ 인공신장실>


인공신장실 운 여부 □ □

① 투석액/물

배양검사 시행

실시여부 □ □ □

연간 시행 횟수 회 / 년

가장 최근의 시행일자 1회 월 일

2회 월 일

② B형간염 자 투석기계 분리사용 여부 □ □


1.4.6 [멸균 소독물품 리] (1.4.4, 보완)

평가목 : 의료기 은 병원감염을 감소시키도록 하게 멸균 소독물품을 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 앙공 실 멸균 리 성

㉡ 세척직원 보호구 착용 리

㉢ 사용물품의 일차세척 운반의 성 <신규>

㉣ 멸균 소독물품 리 성

평가요소: B




조사장소: 앙공 실(멸균실), 1개 병동, 1개 환자실

조사 상: ㉠ 앙공 실(멸균실) 리 담당자, 앙공 실(멸균실) 멸균일지 ㉡ 세척 직원, ㉢

사용물품 운반용기 ㉣ 병동 멸균 소독물품 청구(교환) 장, 병동 환자실

간호 리자

지 비: ㉠ 앙공 실(멸균실) 멸균일지, ㉣ 병동 멸균 소독물품 청구(교환) 장

조사방법:


1) 앙공 실(멸균실)을 방문하여 오염된 물품을 반납하는 창구와 멸균 소독이 완료된

물품을 불출하는 창구가 구분되어 있는지 멸균기 종류별 구비여부, 생물학 효과 측

정여부를 확인한다.

2) 멸균기 종류별 생물학 효과 측정은 검사용 아포의 구비여부, 측정 시행여부 시행일

자를 확인한다. 생물학 효과측정의 시행여부는 인큐베이터(Incubator)에서 배양 인

검사용 아포의 확인이 가능하거나 정기 인 시행여부가 기록으로 확인 가능할 경우에만

시행된 것으로 하고 가장 최근에 시행된 2회의 생물학 효과측정 일자를 기재한다.

㉡ 세척직원 보호구 착용 리

3) 앙공 실(멸균실)에서 사용 멸균 소독물품을 세척할 때에 세척 담당직원이 개인 보

호구를 착용하고 있는지 찰하여 기재한다.한 명이라도 해당 보호구를 착용하지 않은

경우 ‘아니오’로 기재한다.

㉢ 사용물품의 일차세척(cleaning) 운반의 성 <신규>

4) 조사시행 당일 병동 1곳과 환자실 1곳을 임의로 선정한 후 해당 부서 간호 리자와의

면담을 통해 사용물품의 일차세척을 앙공 실에서 시행하고 있는지 여부를 확인한다.


5) 조사시행 당일 병동 환자실에서 사용물품을 수거해가는 시간을 확인하고, 수거시

간에 병동 환자실을 방문하여 사용물품을 앙공 실에 보내어 일차세척하는지 확

인하여 기재한다. 수거용기가 새지 않는 별도의 용기를 사용하고, 입구가 되어 있는

지 여부를 확인하여 기재한다.

㉣ 멸균 소독물품 리 성

6) 1개 병동을 임의로 선정한 후 해당 병동을 방문하여 병동에 보유 인 멸균 소독물품

에 하여 멸균 소독시행여부, 멸균 소독방법(고압증기멸균, EO gas 멸균 등), 화

학 멸균 확인여부(화학 지시계 유무), 멸균번호 기재, 유효기간의 수, 보 상태

정성 등을 확인하여 기재하고, 조사 상 멸균 소독물품을 보유하고 있지 않은 경우에

는 해당란에 ‘미해당’으로 기재한다.

7) 멸균 소독시행여부는 조사 상 물품별로 100% 일회용품 만을 사용하는 경우에만 멸

균 소독 시행여부란에 ‘일회용품만’으로 기재하고, 일회용품의 일부를 재생하여 사용

하는 경우에는 멸균 소독시행여부를 확인하여 기재한다.

8) 조사 상 물품별로 ‘일회용품만’을 사용하는 경우에는 멸균 소독방법, 화학 지시계,

멸균번호 기재, 유효기간 기재란에 ‘미해당’으로 기재하고, 유효기간 수여부, 보 상태

정성을 확인하여 기재한다.

9) 멸균 소독방법이 고압증기멸균, EO gas멸균 이외의 방법(자비소독, 소독제, 기타)인

경우에는 화학 지시계, 멸균번호 기재, 유효기간 기재 수여부란에 ‘미해당’으로

기재하고, 멸균 소독방법이 소독제인 경우에는 사용부서 책임자 면담을 통해 소독제

종류, 희석농도, 희석액 교환주기 등을 구체 으로 조사하여 비고란에 기재한다.

10) 유효기간 수여부는 병동에 보 된 멸균물품을 모두 조사하여 품목별로 유효기간이

지난 물품이 하나라도 있는 경우에는 ‘아니오’로 기재한다.

정 의:

1) 생물학 효과측정은 최소 1주일에 1번 아포를 이용하여 멸균 효과를 측정하는 것으로

서 고압증기멸균기는 Geobacillus stearothermophilus를, EO(Ethylene Oxide) gas 멸

균기나 건열멸균기는 Bacillus atrophaeus(구. B. subtilis)를 이용한다.

2) 화학 멸균 확인은 멸균과정을 거쳤는가의 여부를 확인하기 해 포장단 마다 외부용

화학 지시계를 붙이는 것을 말한다.

3) 멸균번호(load number)란 멸균기명, 멸균일, 멸균회차(cycle) 등이 기재되어 멸균에

한 문제 발생시 회수가 가능하도록 멸균 확인용 라벨을 붙이는 것을 말한다.

4) 멸균 소독물품 보 상태 정성이란 비멸균물품과 별도로 분리되어 포장이 젖거나

뜯어지지 않은 상태로 보 되어 있는 것을 말한다.

5) 사용물품의 일차세척이란 소독과 멸균의 단계로서 물품 사용 후 물, 세제 기계

마찰을 통해 유기물을 제거하는 과정을 말한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.6-1, 1.4.6-2


감염 리: 조사표 1.4.6-1 < 멸균 소독물품 리 >


: 반납/불출창구 구분여부□ □ 아니오

㉠ 앙공 실

멸균 리 성

:멸균기 리

멸균기 종류

고압증기 멸균기 EO gas 멸균기


구비여부 □ □ □ □

생물

학

효과

측정

검사용 아포

구비여부□ □ □ □ □ □

시행여부 □ □ □ □ □ □

시

행

일

자

1회 년 월 일 년 월 일

2회 년 월 일 년 월 일

㉡ 세척직원 보호구

착용 리

구분

보호구착용 여부

아니오

방수가운(앞치마) □ □

마스크 □ □

장갑 □ □

보안경 는

안면보호□ □

㉢ 사용물품의

일차세척 운반의

성 <신규>

구분

병동 환자실

아니오 아니오

앙공 실에 보내어

일차세척을 하는지

여부

□ □ □ □

운반용기의 합성 □ □ □ □


감염 리: 조사표 1.4.6-2 < ㉣ 멸균 소독물품 리 성 - 병동 >

구분

멸균(소독) 시행여부 멸균(소독)방법화학 지시계 부착여부

멸균번호 기재 유효기간 기재 유효기간 수여부 보 상태 정성

비고 아니오 100% 미해당일회용품만

고압멸균

EOgas

자비소독

소독제

기타 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 아니오 미해당 합 부 합 미해당

Dressing set □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Incision set □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Tapping set □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Foley

catheter□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

L-tube □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

E-tube □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Ambu bag □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

O2 mask □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Suction tip □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


1.4.7 [세탁물 리] (1.4.3)

평가목 : 의료기 은 병원감염을 감소시키도록 하게 세탁물을 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 병동 세탁물 리

㉡ 세탁직원 보호구 착용 리

평가요소: B




조사장소: 2개 병동 세탁실

조사 상: 병동 세탁물 리 담당자, 세탁실 직원

지 비:

조사방법:

1) 조사 상 병원의 세탁물 리방식을 확인하여 기재한다.

㉠ 병동 세탁물 리

2) 2개 병동을 임의로 선정하여 사용 후 세탁물 수집장소의 별도 구획여부, 오염세탁물과

기타세탁물의 분리수집여부, 오염 세탁물 수집용기의 합성, 세탁물 분류방법의 게시여

부를 확인하여 기재한다.

3) 세탁물을 병동에서 수거해 가는 시간을 확인하고 수거시간에 해당 병동을 방문하여 오염

세탁물과 기타세탁물이 구분 운반되고 있는지, 세탁물 수거용기 입구가 되었는지 확

인하여 기재한다.

4) 오염세탁물과 기타세탁물의 분리수집이 ‘아니오’인 경우에는 ‘세탁물 분리보 방법의 게

시여부’, ‘오염세탁물/기타세탁물 구분 운반’, ‘오염세탁물의 세탁 분리보 여부’란에

‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 세탁직원 보호구 착용 리

5) 세탁 직원이 세탁시 개인 보호구를 착용하고 있는지 찰하여 보호구별로 해당 보호구착

용 여부를 조사한다. 조사 상 한 명이라도 착용을 하지 않은 경우는 ‘아니오’로 기재

한다.

6) 조사 상병원이 세탁외주(외부세탁)를 하는 경우에는 세탁방법, 세탁직원 보호구 착용

조사란에 ‘미해당’으로 기재한다.


정 의:

1) 오염세탁물이란 환자 병원직원이 사용한 침구류, 의류 등의 세탁물 법정 염병 환

자가 사용(착용)한 세탁물과 동 병원균의 오염이 우려되는 세탁물, 환자의 피, 고름, 배설

물, 분비물에 오염이 되었거나 오염의 우려가 있는 세탁물 등을 말한다.

2) 오염세탁물 수집용기 합성이란 린넨 보 용 햄퍼(hamper) 는 뚜껑이 달린 용기를

사용하며 젖은 세탁물의 경우 새지 않는 별도의 용기를 사용하고, 오염세탁물과 기타세

탁물과 기타세탁물이 분리보 되어 용기의 색깔이 다르거나 ‘오염세탁물’로 표시되는 것

을 말한다.

3) 수거방법 게시란 분리보 용기별로 보 해야 할 세탁물의 종류에 한 설명, 세탁물별

보 용기 등이 기재된 안내 이 분리보 장소에 부착된 것을 말한다.

4) 세탁물 운반 성은 병동에서 세탁물을 수거해 갈 때 오염세탁물이 기타세탁물과 구분

되고, 오염세탁물 젖은 세탁물(새지 않는 용기)의 용기가 하며 오염세탁물 수거용

기 입구가 되는 것을 말한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.7


감염 리: 조사표 1.4.7 <세탁물 리>

구분

내용

오염세탁물 기타세탁물

세탁물 리방식

□ 병원자체세탁

□ 세탁실 운 외주

□ 세탁외주(외부세탁)

□ 병원자체세탁

□ 세탁실 운 외주

□ 세탁외주(외부세탁)

㉠ 병동

세탁물

리

병동명 1 2

구분 아니오 미해당 아니오 미해당

사용후 세탁물 수집장소의 별도구획여부 □ □ □ □

오염세탁물과 기타세탁물의 분리수집여부 □ □ □ □

오염 세탁물 수집용기의 합성 □ □ □ □

오염세탁물과 기타세탁물 분류방법의 게시여부 □ □ □ □ □ □

세탁물

운반 성

오염세탁물/기타세탁물 구분 운반 □ □ □

입구 운반 □ □

㉡ 세탁

직원

보호구

착용

구분

보호구별 착용여부

아니오

방수가운(앞치마) □ □

마스크 □ □

장갑 □ □

보안경 는 안면보호 □ □


1.4.8 [손씻기 활동] <신규>

평가목 : 의료기 은 병원감염 방을 해 모든 직원에게 손씻기의 요성 세부 방법에 해 교육하

고, 지속 인 모니터링으로 손씻기 개선활동을 해야 한다.

조사항목

㉠ 손씻기 행 개선을 한 활동

㉡ 손씻기 수행도

평가요소: B



조 사 자: ㉠ 간호사Ⅱ, ㉡ 의사, 간호사Ⅰ, 간호사Ⅱ, 의무기록사, 병원 리자, 약사

조사장소: ㉠ 감염 리 업무부서, ㉡ 병동, 외래, 검사실 등 병원 내 손씻기가 요구되는 모든 장

소

조사 상: ㉠ 손씻기 행 개선활동 련 서류, ㉡ 손씻기가 요구되는 진료부서 직원

지 비: ㉠ 손씻기 행 개선활동 련 서류

조사방법:

㉠ 손씻기 행 개선활동

1) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 손씻기 행 개선활동 시행여부를 확인하여 기재한

다. 손씻기 행 개선을 한 활동 시행여부는 손씻기 포스터, 손씻기 행사, 손씻기 수행

도 조사, 손소독제 사용량 조사 시행여부를 확인하여 기재한다. 손씻기 포스터와 손씻기

행사는 조사시행 년도를 포함한 3년간 1회 이상, 손씻기 설문지 손소독제 사용량

조사는 조사시행 년도를 포함한 3년간 연 1회 이상 시행한 경우 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 손씻기 수행도: 손씻기 찰조사

2) 조사시행 기간 내 조사자들이 평가를 수행하기 해 병원을 순회하다가 의사, 간호사,

의료기사 등이 제시된 항목의 행 시 손씻기를 시행하는지 찰하여 기재한다. 손씻기

를 시행하지 않는 경우를 1회라도 찰한 경우 해당 항목란에 표기하고, 비고란에 구체

인 일시 장소를 기재한다( 시: 일시(9월 10일 오후 2시), 장소(산부인과 외래)),

단, 매회 장갑을 교환하여 착용하는 경우는 손씻기를 수행한 것으로 인정한다.

3) 조사시행 기간 내 제시된 항목의 손씻기 행 를 찰하지 못한 경우 ‘미해당’으로 기재한

다.

정 의:

1) 손씻기는 손이 육안으로 보이게 더러워졌거나, 단백질 성분의 물질에 오염되었거나,

액이나 다른 체액에 의해서 오염된 경우에는 반드시 비 와 물 는 항균제가 포함된

비 와 물로 씻어야 한다. 만약 에 띄는 오염이 보이지 않는 경우는 알코올이 함유된

(alcohol-based)제품을 이용하여 손을 마찰시키는 것을 인정한다.


2) 손씻기 포스터는 손씻기의 요성을 강조할 수 있는 내용으로 병원직원들의 참여를 유

도하여 원내 게시 과정을 거친 것을 말한다.

3) 손씻기 행사는 직원을 상으로 한 손씻기에 한 교육 이벤트 등의 계몽활동을 말한

다.

4) 손씻기 수행도 조사는 손씻기 찰조사, 자기기입식 설문조사 등을 통해 손씻기 모니터

링을 시행하고, 실태분석 결과보고가 이루어지는 것을 말한다.

5) 손소독제 사용량 조사는 환자 부서에서의 손소독제 사용량을 주기 으로 분석한 기

록이 있는 것을 말한다.

조 사 표: 감염 리; 조사표 1.4.8-1, 1.4.8-2

감염 리: 조사표 1.4.8-1 <손씻기 모니터링: ㉠ 손씻기 행 개선을 한 활동>

구분

손씻기 행 개선을 한 활동 시행여부

아니오

손씻기 포스터 □ □

손씻기 행사 □ □

손씻기 수행도 조사 □ □

손소독제 사용량 조사 □ □


감염 리: 조사표 1.4.8-2 <손씻기 모니터링: ㉡ 손씻기 수행도> (조사자: 의사)

항목손씻기

미시행 사례 찰 비고

정맥주사 련 행 □

비경구 양요법 련 행 □

흡인간호 련 행 □

인공도뇨 련 행 □

배변간호 련 행 □

상처간호 련 행 □

한 환자를 보고나서 다른 환자

를 만지기 □

신생아 수유 련 행 □

신생아 기 귀 교환 련 행 □

식사 □

화장실 사용 후 □


감염 리: 조사표 1.4.8-2 <손씻기 모니터링: ㉡ 손씻기 수행도> (조사자: 간호사Ⅰ)

항목손씻기









를 만지기 □



식사 □



감염 리: 조사표 1.4.8-2 <손씻기 모니터링: ㉡ 손씻기 수행도> (조사자: 간호사Ⅱ)

항목손씻기









를 만지기 □



식사 □



감염 리: 조사표 1.4.8-2 <손씻기 모니터링: ㉡ 손씻기 수행도> (조사자: 의무기록사)

항목손씻기









를 만지기 □



식사 □



감염 리: 조사표 1.4.8-2 <손씻기 모니터링: ㉡ 손씻기 수행도> (조사자: 약사)

항목손씻기









를 만지기 □



식사 □



감염 리: 조사표 1.4.8-2 <손씻기 모니터링: ㉡ 손씻기 수행도> (조사자: 병원 리자)

항목손씻기









를 만지기 □



식사 □



1.4.9 [직원감염 리] (1.4.5)

평가목 : 의료기 은 환자와 직원, 직원과 직원간에 감염성 질환이 되는 험을 최소화할 수 있도록

직원감염 방 리체계를 갖추고 히 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 직원 방 종

㉡ 결핵환자 주 입원병동 근무직원 면역상태 조사 보호구 구비여부

㉢ 직무 련 감염성 질병에 한 리

평가요소: B


조사유형: 지확인 지조사


조사장소: 감염 리 업무부서

조사 상: 직원감염 리 담당자

지 비: 직원감염 방 리체계 련자료(연간 계획서 등), ㉠ 조사시행 년도를 포함하여

3년간 직원 상 방 종 실시계획 실 , ㉡ 조사시행 년도를 포함하여 3년간

결핵환자 주 입원병동 근무직원의 특수부서 건강검진 련 자료, ㉢ 조사시행 년

도를 포함하여 3년간 직무 련 감염성 질병에 한 감염노출보고서

조사방법:

㉠ 직원 방 종

1) 조사시행 년도 3년간 직원 상 인 루엔자 B형 간염 방 종계획의 수립여부, 인

루엔자 방 종시 비용부담여부를 확인하여 기재한다. 조사시행 년도 3년간 직원

상 B형간염 방 종계획의 수립여부를 확인하여 기재한다. 계획수립 병원 비용부

담여부가 ‘ ’인 경우 방 종계획에 설정된 상자수, 실제 종자수를 확인하여 기재

한다. 병원 비용부담여부가 ‘아니오’인 경우 상자수, 종자수는 ‘0’으로 기재하고, 비용

부담여부가 ‘미해당’인 경우는 종자 수 상자수에 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 결핵환자 주 입원병동 근무직원 면역상태 조사 보호구 구비여부

2) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 결핵환자의 주 입원병동 근무직원별 특수부서건강검

진 시행이 6개월마다 시행되었는지 여부를 확인한다.

3) 결핵환자 주 입원병동에 직원용으로 N95 마스크(결핵용 미립자 마스크)를 구비하고 있

는지 확인하여 기재한다.


㉢ 직무 련 감염성 질병에 한 리

4) 직원감염 리 담당자와의 면담 련자료를 통해 감염노출 보고체계 구비여부를 확인

하여 기재한다. 감염노출 보고체계 구비여부는 감염노출보고서 양식이 있고, 감염 리

실무담당자에게 보고하는 체계가 존재할 때 ‘ ’로 확인하여 기재한다.

5) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 감염노출보고서 건수를 확인하여 기재한다.

6) 모든 형태의 직무 련 감염성 질병에 한 감염노출보고서를 통해 추 리를 받은 직

원 5명을 임의로 선정하여 노출 황, 노출원인제공자(환자)의 상태, 노출자의 처치내용,

검사결과의 기재여부를 확인한다.

7) 노출자의 처치내용 검사, 투약이 ‘유’인 경우 련자료(검사결과지, 투약처방 등)를

통해 병원비용 부담여부를 확인하여 기재하고, ‘무’인 경우는 병원비용 부담여부에 ‘미해


8) 조사 상 기간동안 직무 련 감염성 질병에 한 감염노출보고서가 없으면 해당란에


정 의:

1) 직원감염 방 리체계는 직원 환자를 병원감염으로부터 보호하기 하여 채용건강

검진, 직원 정기건강검진, 특수부서 건강검진, 방 종 로그램, 직무와 련된 질병이

나 험에 노출된 직원에 한 진료제공, 감염성 질환으로 인한 직무제한 지침 등에

한 지침 규정을 말한다.

2) 방 종계획은 직원 상 방 종의 종류와 용, 주요 기사항, 비용부담 등에 한

지침 규정을 말한다.

3) 직원 방 종의 실시는 방 종비용의 비용이 부분 는 액 병원에서 지불된 경우를

말하며, 조사 상년도 방 종 계획에 비용지출 산이 설정되어 있는 경우 지불된 것

으로 한다.

4) 직무 련 감염성 질병의 리 성은 노출자의 인 사항, 노출 황(발생일, 발생장소,

노출 부 , 노출시 업무, 노출경로 등), 노출 원인제공자(환자)의 상태(인 사항, 감염상

태 등), 노출자의 처치내용(검사, 투약, 추후 리 계획 등), 노출자의 검사결과 등이 감염

노출보고서에 기재되어 리되는 것을 말한다.

조사표: 감염 리; 조사표 1.4.9


감염 리: 조사표 1.4.9 <직원감염 방 리체계>

구분 방 종 종류

인 루엔자 B형 간염


㉠ 직원 방 종

계획수립여부 □ □ □ □

병원 비용부담여부 □ □ □

종자수(명)

병원작성란 조사자 확인란

상자수(명)

㉡ 결핵환자 주

입원병동 근무직원

면역상태 조사

보호구 구비여부

총인원 명

면역상태조사 실시인원 명

N95마스크 구비여부(결핵용

미립자 마스크)□ □ 아니오

㉢ 직무 련 감염성 질병 리

감염노출 보고체계 구비여부 □ □ 아니오

감염노출보고서 건수 확인 ( )건/3년간

노출자

노출 황노출원인

제공자의 상태

노출자의 처치내용노출자의 검사결과

병원비용 부담여부

검사 투약 추후 리계획

유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


1.4.10 [격리] (1.4.9, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자 직원의 병원감염 험을 최소화할 수 있도록 감염환자의 격리 면역

하환자의 보호 격리를 한 시설을 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 격리규정 구비

㉡ 격리표지 구비

㉢ 격리실 구비

㉣ 격리지침 수행조사 <신규>

평가요소: C


조사유형: 지조사, 지확인


조사장소: ㉠～㉢ 공기매개감염병환자 입원병동, 면역 하환자 입원병동, ㉣ 격리 환자 입

원병동

조사 상: ㉣ 격리가 필요한 환자가 입원한 1개 병동 1개 환자실

지 비: ㉠～㉢ 격리규정( 상질환, 격리방법 등) 격리표지, 격리실 련자료, ㉣ 격

리가 필요한 질병에 해당하는 환자의 이름 입원실 리스트

조사방법:

1) 병원에서 작성한 조사표 련자료를 제출받아 일치여부를 확인하여 기재한다.

㉠ 격리규정 구비, ㉡ 격리표지 구비

2) 조사 상 병원의 명문화된 격리규정( 상질환, 격리방법 등) 격리표지가 있는지 확인

하여 기재한다.


3) 격리실 련자료를 확인하여 정 공기압이 유지되는 공기매개감염병 환자(결핵, 수두,

홍역 등)의 격리, 면역 하환자의 보호격리(역격리)를 한 격리실수를 병동 환자실

로 구분하여 기재한다.

4) 정 공기압이 유지되는 공기매개감염병 환자의 격리실은 해당 병실의 출입구에서 공기

의 흐름이 병실 내부로 향하는 ‘음압’이 확인되는 격리실 수를 조사하여 기재한다.

5) 정 공기압이 유지되는 면역 하환자의 보호격리실(역격리실)은 해당 병실의 출입구에

서 공기의 흐름이 병실 외부로 향하는 ‘양압’이 확인되는 격리실 수를 조사하여 기재한

다.

6) 격리실은 병실유형별로 구분하여 설치실수를 조사하고, 정 공기압이 유지되는 환기시

설을 갖춘 격리실이 없는 경우에는 ‘0’으로 기재한다.


㉣ 격리지침 수행조사 <신규>

7) 조사시행 당일 격리가 요구되는 환자가 주로 입원하는 병동 환자실 각각 1개소

를 임의로 선정한다. 병동과 환자실에서 간호처치가 집 으로 이루어지는 시간( :

오 7시 30분～10시 혹은 오후 1시～3시)을 악한 후 해당 시간에 조사 상 병동

환자실에서 격리 해당 균주명을 확인하여 기록한다.

8) 균주 F/U 검사 검체 리를 감염 리 지침에 의해 시행하고 있는지 확인하여 기재한

다.

9) 격리를 시행하고 있는지 여부를 확인한 후 격리형태가 1인실 격리인지, 코호트 격

리인지 확인하여 기재한다.

10) 격리를 시행하고 있지 않은 경우 격리표지 부착여부, 격리실 비물품, 격리실 출입 직

원 보호구 착용, 격리실에서 나오기 손씻기 여부에 ‘미해당’으로 기재한다.

11) 격리실 입구에 병원직원들만 인지할 수 있는 격리 표지가 되어 있는지 확인하여

기재한다.

12) 격리실 내 체온계, 청진기, 압계, 토니켓, 종이타월, 주사침통, 쓰 기통이 구비되어

있는지 여부를 조사하여 기재한다.

13) 격리실을 출입하는 의사 는 간호사가 가운, 마스크 는 안면보호 , 장갑을 착용하

는지 찰하여 기재한다. 단, 마스크 혹은 안면보호 는 환자의 분비물이 공기 으로 분

산되거나 튀는 상황이 아닌 경우 ‘미해당’에 기재한다.

14) 의사 는 간호사가 격리실에서 나오기 에 손씻기를 하는지 여부를 확인하여 기재한

다.

정 의:

1) ‘공기매개감염병’이라 함은 결핵, 수두, 홍역 등 공기 는 비말핵 등을 매개로 호흡기를

통해 염되는 감염병을 말한다.

2) 공기매개감염 격리를 요하는 공기매개감염병 환자의 병실은 음압(negative pressure)을

유지하여야 하며, 시간당 최소 6회 이상 공기를 교환하고, 출입문을 닫아두며, 환자방에

들어갈 때 호흡기계 보호기구를 착용해야 한다. 한 공기매개감염 격리 방안의 공기는

병원의 다른 곳으로 순환되기 에 고효율 여과가 되어야 한다.

3) 보호격리(total protected isolation)를 요하는 면역 하환자의 병실은 양압(positive

pressure)을 유지하여 출입시 외부공기가 내부로 유입되는 것을 방지할 수 있어야 한다.

4) 격리(contact precaution)란 VRE, MRSA을 포함한 다제내성균, C.difficile,

Rotavirus 등 력이 강한 미생물이 직 는 간 에 의해 다른 환자나 환경에

되는 것을 방하기 해 사용하는 방법을 말한다.

5) 코호트 격리란 동일 균주를 가진 환자를 동일 병실 는 구획된 공간에 배치하는 것을

말한다.

조 사 표: 감염 리 ; 조사표 1.4.10-1, 1.4.10-2


감염 리 : 조사표 1.4.10-1 <격리>

㉠ 격리규정 구비

상질환 □ □ 아니오

격리방법 □ □ 아니오

㉡ 격리표지 구비 □ □ 아니오


구분

병원 작성란

공기매개감염 격리 면역 하환자 보호격리

병동 환자실 병동 환자실

1인실 (개)

다인실

2인실 (개)

3인실 (개)

4인실 (개)

5인실 (개)

6인실 (개)

기타

( 인실) (개)

병상수 계 (병상)

조사자 확인 □일치 □ 불일치 조사자 서명


감염 리 : 조사표 1.4.10-2 <격리: ㉣ 격리지침 수행조사>

구분 병동 환자실

격리 해당 균주명

□ VRE

□ MRSA

□ Clostridium difficile

□ 기타( )

□ VRE

□ MRSA

□ Clostridium difficile

□ 기타( )

균주 F/U 검사 검체 리 □ □ 아니오 □ □ 아니오

격리여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오

격리형태

□ 1인실 격리

□ 코호트 격리

□ 미해당

□ 1인실 격리

□ 코호트 격리

□ 미해당

격리표지 부착여부 □ □ 아니오 □ 미해당 □ □ 아니오 □ 미해당

구분 아니오 미해당 아니오 미해당

격리실 비물품

체온계 □ □ □ □ □ □

청진기 □ □ □ □ □ □

압계 □ □ □ □ □ □

토니켓 □ □ □ □ □ □

종이타월 □ □ □ □ □ □

주사침통 □ □ □ □ □ □

쓰 기통 □ □ □ □ □ □

격리실 출입 직원

보호구 착용

가운 □ □ □ □ □ □

마스크 는

안면보호□ □ □ □ □ □

장갑 □ □ □ □ □ □

격리실에서 나오기 손씻기

여부□ □ 아니오 □ 미해당 □ □ 아니오 □ 미해당

1.5 시설/환경 리

시설 리

1) [시설 안 리체계] ································································ 121

2) [설비시스템 리] ··································································· 123

안 리

3) [의료기기 안 리] <보완> ··················································· 126

4) [소방안 리] ········································································· 133

5) [환자안 보안체계] ································································ 136

6) [ 험물질 리] ······································································· 138

편의시설 리

7) [ 생시설 리] <통합> ·························································· 143

8) [장애인 편의시설] <보완> ······················································ 146

9) [입원 편의시설] <통합> ·························································· 149

[안 사고 리체계] <삭제>

[환자안 보장활동] <이동>



1.5.1 [시설 안 리체계] (1.5.1)

평가목 : 의료기 은 시설 리와 련된 법규 규정에 따라 시설안 리체계 정인력을 갖추어

시설안 리를 수행하여야 한다.

조사항목

㉠ 시설안 리

㉡ 시설안 검

㉢ 시설안 리인력 선임

평가요소: C




조사장소: 시설 리부서 총무부서

조사 상: 시설 리업무 책임자

지 비: ㉠ 시설안 리지침, 시설물의 유지･보수･개선 계획서, ㉡ 시설안 검 증빙자료,

㉢ 시설안 리인력 선임 련자료

조사방법:

㉠ 시설안 리

1) 시설 리업무 책임자와의 면담을 통해 시설안 리지침의 구비여부를 확인하여 기재

한다. 시설 리업무가 탁일 경우 계약서 등을 확인하여 지침의 구비여부를 기재한다.

2) 병원내 시설물의 유지･보수･개선 계획의 수립여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 시설안 검

3) 조사 상 병원의 주 건물을 상으로 정기 검, 정 검, 정 안 진단의 해당여부를

확인한 후, 시설안 검 증빙자료를 통해 조사시행 3년간 정기정검, 정 검, 정

안 진단의 수여부를 확인하여 기재한다.1) 정 안 진단의 상이 아닌 경우 ‘미해당’


구분 실시 상 실시시기

정기 검 연면 5,000㎡ 이상의 의료시설 종합병원 반기별 1회 이상

정 검 연면 5,000㎡이상의 의료시설 종합병원 3년에 1회 이상

정 안 진단공 후 10년이 경과된 1종 시설물

(21층 이상 는 연면 50,000㎡이상)5년에 1회 이상

㉢ 시설안 리인력 선임

4) 시설안 리인력 선임 련자료를 통해 고압가스안 리자, 기안 리자, 방화

리자의 선임여부를 확인하여 기재한다.

1) 시 물 안 관리 특별법 시행령 6 , 9


정 의:

1) 시설안 리지침은 련부서별 업무구분 책임한계, 안 순찰 련 내용, 보고체계,

직원교육에 한 사항, 재해 혹은 재난 발생시 소집방법･조치･훈련에 한 사항, 반자

에 한 조치사항, 작업안 수칙에 한 사항, 병원내에서의 기･수도･가스 등의 설비

리사항 등이 기록된 것을 말한다.

조 사 표: 시설환경 리; 조사표 1.5.1

시설환경 리: 조사표 1.5.1 <시설 안 리체계>

구 분 내 용

㉠ 시설안 리시설안 리지침 구비여부 □ □ 아니오

유지･보수･개선 계획 수립여부 □ □ 아니오

㉡ 시설안 검

정기 검해당여부 □ □ 아니오

수여부 □ □ 아니오

정 검해당여부 □ □ 아니오


정 안 진단해당여부 □ □ 아니오 □ 미해당


㉢시설안 리인

력 선임여부

고압가스안 리자 □ □ 아니오

기안 리자 □ □ 아니오

방화 리자 □ □ 아니오


1.5.2 [설비시스템 리] (1.5.2)

평가목 : 의료기 은 기, 수도, 의료가스, 공기정화 환기 등 요한 설비시스템에 한 정기 인

검사, 유지, 보수계획을 수립하고 실행하여야 한다.

조사항목

㉠ 비상 력체계

㉡ 의료가스 진공시스템 유지 리

㉢ 공기조화설비 리

㉣ 수질감시체계

평가요소: B




조사장소: 설비 리부서 총무부서

조사 상: 설비 리업무 담당자 안 사고 담당자

지 비: ㉠ 비상 력체계 련 문서(자체 검일지, 조사시행 3년간 기안 공사 정기검

사필증 등), ㉡ 의료가스 진공시스템 유지 리 장, ㉢ 공기조화설비 련서류

(검사 장기록부, 산집행서, 교체일지 등), 공기조화설비 구역별 설치운 지침

여과지 리지침, ㉣ 수질검사 장, 수조 청소 련 자료 등

조사방법:

㉠ 비상 력체계

1) 설비 안 사고 담당자와의 면담 련자료를 통해 비상 력체계의 구비여부를 확


2) 응 실, 환자실, 수술실, 회복실, 분만실, 신생아실의 정상 인 력 공 을 한 무정

원장치(Uninterrupted Power System)의 구비여부를 확인하여 기재한다. 회복실, 분

만실, 신생아실이 운 되지 않는 경우 ‘미해당’으로 기재한다.

3) 비상발 기 련 자료(자체 검일지, 기안 공사 정기검사필증 등)를 통해 자체 검

시행여부 검주기를 확인하여 기재하고, 조사시행 3년간 기안 공사에 의한

검일자 확인을 통해 기안 검을 수하고 있는지 확인하여 기재한다.

㉡ 의료가스 진공시스템 유지 리

4) 의료가스 진공시스템 유지 리 장 구비여부를 확인하여 기재한다. 유지 리 장이

구비된 경우에는 조사시행 년도 1년간 자체 검 시행주기, 자체 검 시행횟수를 확인

하여 기재한다. 유지 리 장이 구비되어 있지 않은 경우에는 해당란에 ‘미해당’으로 기

재한다.


㉢ 공기조화설비 리

5) 병동, 환자실, 수술실, 외래의 공기조화설비 구비정도를 확인하여 기재한다. 를 들어

병원의 병동에 공기조화설비가 구비되어 있다면 ‘모두구비’로, 일부 병동에만 구비되

어 있다면 ‘부분구비’로 기재한다.

6) 조사시행 년도 3년간의 련서류(검사 장기록부, 산집행서, 교체일지 등)를 통해

공기조화설비 여과기의 청소 교체가 합한지 확인하여 기재한다. 각 구역별로 청소

교체계획에 의해 청소 교체가 모두 이루어진 경우 공기조화설비 여과기 청소

교체는 ‘ 합’으로 기재한다. 공기조화설비가 ‘미구비’인 경우 여과기의 청소/교체 합

성은 ‘미해당’으로 기재한다.

㉣ 수질감시체계

7) 조사시행 년도 3년간의 수질검사 장 등 련서류를 통해 수조에 한 청소 생

검 합성을 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 기안 공사에 의한 검일자란 정기검사필증에 기재된 일자를 말하며, 기안 검2)

은 2년마다 2월 후로 실시된 것을 말한다.

2) 공기조화설비는 냉방, 난방, 습도, 공기의 질 등을 총 으로 리할 수 있는 설비시스

템을 말한다.

3) 수조의 청소 합성은 병원내 모든 수조가 어도 6개월마다 청소가 이루어진 경우

를 말하며, 수조의 생 검 합성은 매월 1회 이상 수조 주 의 상태, 수조 본

체의 상태, 수조 윗부분의 상태, 수조안의 상태, 맨홀의 상태, 울류 , 통기 의 상태,

냄새, 맛, 색도, 탁도에 한 검이 이루어진 경우를 말한다.3)


2) 사업법 65 , 동법 시행규칙 32

3) 수도시 의 청 및 위생관리 등에 관한 규칙 6


시설 리: 조사표 1.5.2 <설비시스템 리>


㉠ 비상 력

체계

체계구비여부 □ □

무정

원장치

구비여부

응 실 □ □

환자실 □ □

수술실 □ □

회복실 □ □ □

분만실 □ □ □

신생아실 □ □ □

비상발 기자체 검 시행여부

□

□ 주별 □ 격주 □ 월별

□ 분기별 □ 연도별 □ 기타( )

□ 아니오

기안 공사 검 수여부 □ □ 아니오

㉡

의료가스

진공시스템

유지 리

리 장 구비여부 □ □ 아니오

자체 검 시행주기 □ 미해당

자체 검 시행횟수 회 □ 미해당

㉢

공기조화

설비 리

구 분공기조화설비 구비여부 여과기 청소/교체 합성

모두 구비 부분 구비 미구비 합 부 합 미해당

병동 □ □ □ □ □ □

환자실 □ □ □ □ □ □

수술장 □ □ □ □ □ □

외래 □ □ □ □ □ □

㉣ 수질감시체계 수조청소 합성 □ □ 아니오

생 검 합성 □ □ 아니오


1.5.3 [의료기기 안 리] (1.5.3, 보완)

평가목 : 의료기 은 의료기기의 사용과 련된 환자 사용자의 험을 최소화할 수 있도록 의료기

기의 방 리계획을 수립하고 실행하여야 한다.

조사항목

㉠ 의료기기 방 검 리체계<신규>

㉡ 의료기기 방 검

㉢ 의료기기 유지 리

평가요소: B




조사장소: 의료기기 리부서, 병동, 환자실, 수술장, 앙공 실

조사 상: 의료기기 담당자

지 비: ㉠ 의료기기 방 검 리 운 지침, 의료기기 방 검 외부 탁 계약서, 지출내역

서, ㉡ 의료기기 리 장, 수리이력카드, 기기 검일지 등

조사방법:

㉠ 의료기기 방 검 리체계<신규>

1) 의료기기 담당자와의 면담 의료기기 리 장, 외부 탁 계약서, 지출내역서, 결산서

등을 통해 의료기기 방 검 시행유형을 확인하여 기재한다. 방 검을 외부로 탁할

경우 탁비용 지출내역을 확인하여 ‘외주’에 기재한다.

2) 조사시행 년도 1년간 의약품주입기기(Infusion Pump)4), 심 도 모니터링이 가능한 환

자감시장치(Patient Monitor), 제세동기(Defibrillator), 기수술기(ElectrioSurgical Uni

t)5), 인공호흡기(Ventilator), 고압증기멸균기(Pressure Steam Sterilizer)에 한 방

검 실시정도, 6종의 의료기기에 한 방 검 리 운 지침의 구비여부를 확인하여 기

재한다.

3) 방 검 후 정상작동 확인 라벨이 부착되어 있는지 확인하여 기재한다.

㉡ 의료기기 방 검

4) 의료기기 리 장에서 의약품주입기기, 환자감시장치, 제세동기, 기수술기, 인공호흡

기, 고압증기멸균기 각 1 씩을 임의로 선정한 후, 해당 기기의 수리이력카드, 기기 검

일지 등을 통해 가장 최근에 시행된 방 검에 한 세부항목별 검여부, 검결과,

검결과에 따른 조치여부를 확인하여 기재한다.

5) 방 검 세부항목 검여부가 ‘아니오’인 경우 검결과와 조치여부는 ‘미해당’으로 기

재하고, 세부항목 검결과가 ‘ 합’인 경우에는 조치여부를 ‘미해당’으로 기재한다.

4),5) 의료 법 3 및 동법 시행규칙 2


㉢ 의료기기 유지 리

6) 조사시행 당일 병동 1개를 임의로 선정하여, 해당 병동의 의약품주입기기의 보유 수를

기재하고, 모든 의약품주입기기의 조작 넬 정상작동여부, occlusion시 알람작동여부,

Battery 구동 시 정상작동여부를 확인하여 기재한다.

7) 조사시행 당일 의료기기 담당자와 함께 제세동기가 구비되어 있는 병동 환자실 각

1개소를 방문하여, 제세동기 각 1 씩(총 2 ) 선정한 후, Battery 구동 시 정상작동 여부

와 린트 기능 정상작동여부를 확인하여 기재한다. 린트 기능 정상작동 여부는 ECG

형, 조사시행 당일의 연도, 월, 일, 시간, 분, 가 정상 으로 출력되는 경우 ‘ ’로 기재

한다.

8) 조사시행 당일 의료기기 담당자와 함께 환자실을 방문하여, 심 도 모니터링이 가능한

환자감시장치 각 1 (총 2 )를 선정한 후, Power switch on/off 기능을 포함한 조작 넬

의 정상작동여부를 확인하여 기재한다. 조작 넬이 조사장소 2 모두 정상작동하는 경

우 ‘ ’로 기재한다.

9) 조사시행 당일 의료기기 담당자와 함께 환자실을 방문하여, 인공호흡기 각 1 (총 2 )

를 선정한 후, 산소농도의 설정값과 모니터링값이 일치하고 있는지 확인하여 기재한다.

산소농도의 설정값과 모니터링값이 조사장소 2 모두 일치하는 경우 ‘ ’로 기재한다.

10) 조사시행 당일 의료기기 담당자와 함께 수술장을 방문하여, 기수술기 2 를 선정한 후,

Power switch on/off 기능을 포함한 조작 넬의 정상작동여부를 확인하여 기재한다. 조

작 넬이 기수술기 2 모두 정상작동 하는 경우 ‘ ’로 기재한다.

11) 조사시행 당일 의료기기 담당자와 함께 앙공 실을 방문하여, 고압증기멸균기 2 를 선

정하여, 고내(chamber)가 기 상태를 유지하고 있는지 확인하여 기재한 후, 고압증기멸

균기의 기록장치에 조사시행당일의 날짜, 양압, 음압, 스 온도가 설정값에 맞게 기록되

고 있는지 확인하여 기재한다. 고압증기멸균기 2 모두 정상작동 하는 경우 ‘ ’로 기재

한다.

정 의:

1) 의료기기 방 검이란 의료기기로 인한 는 의료기기에 문제가 발생하기 이 에 방

으로 의료기기의 정상 작동 등을 검하는 일련의 활동을 말한다.

2) 의료기기 방 검 리 운 지침이란 의료기기를 효과 이고 안 하게 운용하기 한

로세스를 기술한 것을 말한다.

3) 정상작동 확인 라벨은 의료기기의 험성 방과 질 리를 해 기기 검 확인 사항

을 기재한 것으로 ① 실행기 , ② 실행자, ③ 다음 방 검 일자를 포함하여야 한다.

4) 조작 넬 기능 검이란 각 기기의 기능을 조작하는데 이상이 있는지를 검하는 것이다.

5) 의약품주입기기의 상황별 Clamp 작동 검이란 기포유입(air), 수액로의 폐쇄(occlusion),

주입속도 이상 등을 감지하여 Clamp가 작동하는지 검하는 것이다.


6) 제세동기의 R-wave Sync 검이란, ECG상의 PQRST 형 R 형을 검출하여 제세

동기를 자동으로 작동시키는 기능을 검하는 것이다.

7) 환자감시장치의 심박수(Heart Rate) 검은 ECG simulater 혹은 기기 자체에서 기설정

한 모의 신호를 이용하여 오차 범 내의 심박수가 표시되고 있는지 검하는 것을 말한

다.

8) 3P 러그와 의료용 지간의 검이란 3P 러그의 지단자가 기기 본체와 연결되어 있

는지와 상용 원공 용 콘센트의 지단자가 지와 연결되어 그 기능을 하고 있는지

검하는 것을 말한다.

9) 제세동기의 린트 기능 검이란 ECG 형, 연도, 월, 일, 시간, 분을 정상 으로 기록하

는지를 검하는 것이다.

10) 기수술기의 최 출력 검(Cut mode and Coagulation mode)이란 해당기기의 최

개 출력 최 응고 출력을 설정한 후 작동을 시켜 오차범 내의 출력이 얻어지는지를

검하는 것이다.

11) I:E rate의 설정 값과 출력 값의 검이란 설정된 흡기와 호기의 비율로 해당 인공호흡기

가 작동하고 이를 표시하는지 검하는 것이다.

12)고압증기멸균기의 증기압력 온도 검이란 멸균 시 정한 고내압력(Chamber

pressure)과 멸균온도가 유지되는지를 검하는 것이다.

13) 고내(Chamber)의 기 상태 유지 검이란 고압증기멸균기에 음압 혹은 양압을 가할

경우 정시간동안 증기가 새어나오는 상이 있는지 검하는 것이다.



시설환경 리: 조사표 1.5.3-1 <의료기기 안 리: 의료기기 방 검 리체계 방 검 황>

구 분 내 용

㉠

의료

기기

방

검

리

체계

<신

규>

의료기기 방 검 시행 유형 □ 자체 □ 외주 □ 미시행

의료

기기

의료기기

방 검 실시정도방 검 리 운 지침

정상작동 확인 라벨 부착여부

모두실시

일부실시

미실시 구비 미구비 아니오

의약품주입기 □ □ □ □ □ □ □

환자감시장치 □ □ □ □ □ □ □

제세동기 □ □ □ □ □ □ □

기수술기 □ □ □ □ □ □ □

인공호흡기 □ □ □ □ □ □ □

고압증기멸균기 □ □ □ □ □ □ □

㉡

의료

기기

방

검

방 검 세부항목검여부 검결과 조치여부

아니오 합 부 합 미해당 아니오 미해당

의약

품주

입

기기

조작 넬 기능 검

(power switch 검 등)□ □ □ □ □ □ □ □

알람작동 검(occlusion) □ □ □ □ □ □ □ □

상황별 clamp 작동 검 □ □ □ □ □ □ □ □

주입속도 용량 검 □ □ □ □ □ □ □ □

Battery 구동 시 작동 검 □ □ □ □ □ □ □ □

환자

감시

장치


(power swich 검 등)□ □ □ □ □ □ □ □

알람작동 검(High/Low limit) □ □ □ □ □ □ □ □

심박수(Heart Rate) 검 □ □ □ □ □ □ □ □

설 류 검 □ □ □ □ □ □ □ □

지 항 검 □ □ □ □ □ □ □ □

Battery 구동 시 작동 검 □ □ □ □ □ □ □ □

3P 러그와 의료용 지간 검 □ □ □ □ □ □ □ □

제세

동기


(power swich 검 등)□ □ □ □ □ □ □ □

설정 에 지 검 □ □ □ □ □ □ □ □

R-wave sync 검 □ □ □ □ □ □ □ □

설 류 검 □ □ □ □ □ □ □ □

Battery 구동 시 작동 검 □ □ □ □ □ □ □ □

린트 기능 검(ECG wave, 연,월,일,시간,분,)

□ □ □ □ □ □ □ □

3P 러그와 의료용 지간 검 □ □ □ □ □ □ □ □


방 검 세부항목

검여부 검결과 조치여부

아니오 합 부 합 미해당 아니오 미해당

기

수술기


(power swich 검 등)□ □ □ □ □ □ □ □

Plate 연결상태 검 □ □ □ □ □ □ □ □

설 류 검 □ □ □ □ □ □ □ □

지 항 검 □ □ □ □ □ □ □ □

최 설정출력 검(cut and coagulation)

□ □ □ □ □ □ □ □

3P 러그와 의료용 지간 검

□ □ □ □ □ □ □ □

인공

호흡기

<신규

>

Power swich on/off 검 □ □ □ □ □ □ □ □

Expiration tidal volumn

검□ □ □ □ □ □ □ □

PEEP control 검 □ □ □ □ □ □ □ □

산소농도의 설정값과

모니터링값 검□ □ □ □ □ □ □ □

I:E rate의 설정값과 출력값

검 □ □ □ □ □ □ □ □

고압

증기

멸균기

<신규

>

증기압력 온도 검 □ □ □ □ □ □ □ □

Chamber의 기 상태유지

검(leak test)□ □ □ □ □ □ □ □

Chamber Doors의 균열

검□ □ □ □ □ □ □ □

기록장치의 검 □ □ □ □ □ □ □ □

보호 지 검 □ □ □ □ □ □ □ □


시설환경 리: 조사표 1.5.3-2 <의료기기 안 리: 의료기기 유지 리>

구분병동 환자실 수술실 앙공 실

항목 아니오 항목 아니오 항목 아니오 항목 아니오

㉢

의료기기

유지 리

의약품

주입

기기

보유 수 개

조작 넬 정상작동여부 □ □

occlusion시 알람작동여부 □ □

battery 구동시 작동여부 □ □

제세

동기

battery 구동시 작동여부 □ □ battery 구동시 작동여부 □ □

린트기능 정상작동여부 □ □ 린트기능 정상작동여부 □ □

환자

감시

장치

조작 넬 정상작동여부 □ □

인공

호흡기

산소농도 설정값과

모니터링값 일치여부□ □

기

수술기조작 넬 정상작동여부 □ □

고압

증기

멸균기

고내(chamber)의

기 상태유지□ □

기록장치 정상작동여부 □ □


1.5.4 [소방안 ] (1.6.1)

평가목 : 의료기 은 화재 험을 최소화하고 화재발생시 환자의 안 을 보장할 수 있도록 소방계획을

수립하고 소방훈련의 실시 소방시설의 검 등을 실시하여야 한다.

조사항목

㉠ 소방계획수립

㉡ 화재시 처방법 숙지여부

㉢ 소방훈련

㉣ 소방시설

평가요소: B




조사장소: 시설 리부서 병동, 환자실

조사 상: 방화 련 책임자, 직원 4명

지 비: ㉠ 소방계획 련자료, ㉢ 소방훈련결과기록부 는 소방훈련 평가표 등 련자료

조사방법:

㉠ 소방계획수립

1) 방화 련 책임자와의 면담 련자료를 통해 소방계획의 수립여부를 확인하여 기재한

다.

㉡ 화재시 처방법 숙지

2) 직원 4명을 임의로 선정하여 해당 부서별 화재시 처방법을 숙지하고 있는지 확인한다.

소방계획이 수립되지 않은 경우 ‘미해당’으로 기재한다.

㉢ 소방훈련

3) 소방훈련결과기록부 는 소방훈련 평가표 등을 통해 훈련유형(단독훈련, 합동훈련)별로

정기 시행여부와 연간 시행횟수를 확인하여 기재한다. 가장 최근에 실시된 2회의 훈련

연월일, 훈련 주요내용, 훈련 책임자, 훈련 참석부서를 확인하여 기재한다. 합동훈련은 소

방서 자체계획에 의거하여 시행되는 것으로 합동훈련의 시행일정이 없을 경우 소방서 지

도훈련(소방서 리감독)을 시행한 것도 합동훈련으로 인정한다.

㉣ 소방시설

4) 환자실이 배치된 층과 2개 병동을 임의로 선정하여 유도등, 피경로 안내표지 , 피

로 비상탈출구 등 소방시설을 확인하여 기재한다.


5) 유도등은 복도에 설치된 유도등의 등 여부를 확인하여 기재한다. 삼선배선방식인 경우

는 비상 원감지스 치를 르거나 당겨 등될 수 있으면 등되어 있는 것으로 인정한

다. 유도등 등여부는는 찰한 모든 유도등이 등한 경우에 ‘ ’로 기재한다.

6) 피경로 안내표지 은 해당 병동의 기 병실 1개를 방문하여 설치 유무를 확인하여 기재

한다.

7) 피로는 조사장소별 피로에 장애물(린넨보 , 쓰 기통, 의료기기, 스트 쳐 등)이 있

는지 확인하여 기재한다. 피로에 장애물이 1개라도 찰되는 경우 피로의 장애물 설

치여부는 ‘ ’로 기재한다.

8) 평소에 사용되지 않는 비상구 2개소(옥상출입문 등)를 방문하여 비상시 내부에서 개방이

가능한지의 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 소방계획에는 다음의 계획 등이 명확하게 명시되어 있어야 한다.

① 화재 방을 한 자체 검 계획

② 소방 상물별 소방시설 검 정비계획

③ 방화구획, 제연구획, 방화내장, 방염, 방화상의 구조 설비의 유지와 리계획

④ 신고체계와 비상경보, 비상연락망(비상소집)

⑤ 자 소방 구성, 직원의 업무분담

⑥ 피난계획-피난층의 치, 안 구획의 치, 피난시설의 치와 피난경로의 설정

⑦ 환자 직원 등의 피장소에 한 배치계획

⑧ 환자유형별 피계획 환자후송 계획

⑨ 의약품, 재료, 공공시설 보 품의 이용

⑩ 화재 발생과 련된 재해 비 계획- 원차단, 승강기사고, 의료가스차단, 압축가스나

흡입기의 기능마비

2) 소방훈련에서 단독훈련이란 병원자체 내에서 시행하는 것을 말하고, 합동훈련이란 유

기 과 연계하여 시행하는 것을 말한다.

3) 유도등은 화재발생시 인명의 안 을 하여 비상탈출구 는 피난을 한 장소까지 안

하게 피할 수 있도록 등화나 표지하는 것을 말하며, 피문을 알려주기 하여 출입문

상부에 설치하는 피난구 유도등과 복도의 벽면, 계단이나 경사로에 설치되는 통로 유도등

등이 있다.

3) 피경로 안내표지 은 치, 화재시 피난지 안내, 비상구 치 등을 표시하는 평면도

등을 말한다.



시설환경 리: 조사표 1.5.4 <소방안 >

구 분 내 용

㉠ 소방계획수립 여부 □ □ 아니오

구 분

직원 1 직원 2 직원 3 직원 4


㉡

화재시

처

방법

숙지

여부

신고체계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

업무분담 내용 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

피난시설의 치와

피난경로□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

화재시 비상배연 방법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

비상 피를 한

비사항□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

환자유형별 피방법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의료가스 차단시

처방법□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

기차단시 처방법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

수동식 소화기 치 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

수동식소화기 사용방법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

구분 정기 시행여부 연간 시행횟수

㉢

소방

훈련

단독훈련 □ □ 아니오 회

합동훈련 □ □ 아니오 회

구분

병동1( ) 병동2( ) 환자실3( )

아니오 아니오 아니오

㉣

소방

시설

유도등 등여부 □ □ □ □ □ □

피경로 안내표지 설치여부 □ □ □ □ □ □

피로의 장애물 설치 여부 □ □ □ □ □ □

비상탈출구 개방여부장소 1 □ □ □ □ □ □

장소 2 □ □ □ □ □ □


1.5.5 [환자안 보안체계] (1.5.3)

평가목 : 의료기 은 환자의 안 을 한 보안체계를 갖추고 히 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 보안체계계획 수립

㉡ 야간출입구 리

평가요소: B




조사장소: 야간 보안 리 상구역

조사 상: 보안체계 담당자

지 비: ㉠ 보안체계 계획서, ㉡ 야간순찰일정표

조사방법:

㉠ 보안체계계획 수립

1) 보안체계 담당자와의 면담을 통해 조사 상병원의 보안체계 계획의 수립여부를 확인하

여 기재한다. 경비원 배치표 담당구역, 야간순철일정표, 보안사고발생시 보고 처리

규정, 보안사고 기록지, 보안체계 검 기록지 등 주간 야간 보안체계 계획에 련한

자료 등이 실제 확인이 가능한 경우 보안체계계획 수립여부에 ‘ ’로 기재한다.


2) 야간에 출입 가능한 병원 출입구의 수를 기재하고, 조사시행 당일 23:00부터 익일 01:00사

이에 해당 출입구를 방문하여 실제 경비원이 출입구별로 배치되어 있는지 여부를 확인한

다. 단, 2개 이상의 출입구를 한 명의 경비원이 리하는 경우에는 해당 출입구에서 외

없이 모든 출입자를 확인할 수 있는 경우에만 배치되어 있는 것으로 하며, 야간 출입구

리가 경비원이 아닌 CCTV 설치만으로 이루어지는 경우 경비원이 배치된 출입구수는

‘0’으로 기재한다.

3) 야간폐쇄출입구(주간에만 출입 가능한 병원출입구) 1개소를 임의로 선정하여 출입구

치를 기재하고 해당 출입구의 폐쇄여부 잠 장치 구비여부를 확인하여 기재한다.

4) 야간에 사용하지 않는 시설, 부서( : 외래진료부, 리부서 등) 취약지역( : 옥외정

원, 지하주차장, 옥상물탱크 등) 임의로 2개소를 선정하여 부서명 는 시설명을 기재

하고, 기 수립된 순찰일정표에 따라 실제 순찰이 이루어지고 있는지 기록이 확인되면 ‘ ’

로 기재한다.

5) 야간부서 열쇠 리는 근무자가 야간에 상주하지 않는 부서를 확인한 후 임의로 2개 부서

를 선정하여 부서명을 기재하고, 병원 마스터 열쇠(master key) 리자 는 부서별 열쇠

리자가 보유하고 있는 열쇠가 해당 부서에서 실제로 작동하는지 확인되면 ‘ ’로 기재

한다.


정 의:

1) 잠 장치란 환자 는 보호자, 기타 외부인이 허락 없이 임의로 근할 수 없도록 폐쇄하

는 장치를 말한다.


시설환경 리: 조사표 1.5.5 <환자안 보안체계>

구 분 내 용

㉠ 보안체계계획 수립여부 □ □ 아니오


야간에 출입가능한 총 출입구수 개

경비원이 배치된 출입구수 개

야간폐쇄출입구

(조사장소: )

폐쇄여부 □ □ 아니오

잠 장치 구비여부 □ □ 아니오

구분 조사장소 아니오

야간 주요시설물

순찰기록여부

1 □ □

2 □ □

야간부서

열쇠 리여부

1 □ □

2 □ □


1.5.6 [ 험물질 리] (1.6.4)

평가목 : 의료기 은 방사성 동 원소 등 험물질 감염성폐기물 리와 련된 법규 규정에

따른 리체계를 갖추고 실행하여야 한다.

조사항목

㉠ 방사성물질 리

㉡ 감염성폐기물 리

평가요소: B



조 사 자: 간호사I

조사장소: 안 사고 담당부서, 동 원소검사실(혹은 핵의학과), 방사선종양학과, 수술실, 병리

과, 병동 병실

상기간:

조사 상: 안 사고 담당자, 감염성폐기물 처리 담당자

지 비: ㉠ 방사선 안 리지침, 방사선 오염측정 일지, ㉡ 감염성폐기물처리 탁계약서, 감

염성폐기물( 탁) 리 장 등 련자료

조사방법:

㉠ 방사성물질 리

1) 련부서 담당자와의 면담 련자료를 통해 방사선 안 리지침의 구비여부를 확인


2) 해당병원에 동 원소검사실(혹은 핵의학과)과 방사선종양학과가 개설되어 있는지 여부

를 확인하여 기재한다.

3) 조사시행 당일 동 원소검사실과 방사선종양학과를 방문하여 험물 표식여부, 직원들

의 방사능 측정배지 착용여부, 오염측정일지 구비여부를 확인하여 기재한다. 단, 방사능

측정배지 착용여부는 찰한 모든 직원들이 착용한 경우에 ‘ ’로 기재한다. 해당 병원에

동 원소검사실이나 방사선종양학과가 개설되어 있지 않는 경우는 ‘미해당’으로 기재한

다.

4) 방사성 동 원소의 장보 시설을 방문하여, 장실이나 장함에 자물쇠 장치가 구비

되어 있는지 확인하여 기재한다. 단, 방사선종양학과의 경우 방사성 동 원소를 사용하

지 않는 경우 장실(함) 잠 장치 구비여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.


㉡ 감염성 폐기물 리

5) 감염성폐기물 리 장의 구비여부를 확인하고, 조사시행 1개월간 감염성폐기물 리

장의 기재충실성 감염성폐기물의 보 기간 정성을 확인하여 기재한다. 감염성폐

기물 리 장이 구비되지 않은 경우에는 기재충실성과 보 기간 정성은 ‘미해당’으로

기재한다.

6) 감염성폐기물 리 장의 기재충실성은 모든 기재정도가 충실할 경우에는 ‘ 합’, 기재정

도가 한 가지라도 충실하지 않을 경우에는 ‘부분 합’, 모두 충실하지 않을 경우에는 ‘부

합’으로 기재한다.

7) 감염성폐기물의 보 기간 정성은 모든 처리 건수에 해 충실할 경우 ‘ 합’, 한 건이라

도 충실하지 않을 경우에는 ‘부분 합’, 모두 충실하지 않을 경우에는 ‘부 합’으로 기재

한다.

8) 수술장과 병리과 임의로 선정한 2개 병동을 각각 방문하여 감염성폐기물과 일반 쓰

기의 분리보 여부, 감염성폐기물의 보 용기 표시 정여부, 보 용기의 구조 재질

정여부를 확인하여 기재한다. 조사시행 당일 수술장 병리과 내에서 배출된 감염성

폐기물이 없거나, 병리과가 개설되지 않은 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

9) 선정한 2개의 병동에서 조사시행 당일 수액을 주입 인 환자 1명씩 선정한 후 해당 환자

의 병실을 방문하여 탈지면 등이 일반 쓰 기통에 폐기되는지 확인하여 기재한다. 탈지

면 등이 일반 쓰 기통에 폐기되는 경우 탈지면 폐기의 정성을 ‘아니오’로 기재한다.

10) 각 부서 는 병동에서 폐기되는 감염성폐기물을 수거하여 보 하는 병원내 감염성폐기

물 앙보 장소의 설치여부를 확인하여 기재한다.

11) 감염성폐기물 앙보 장소가 설치되어 있는 경우, 보 장소의 정여부, 온도계 부착여

부, 소독약품 장비 구비여부, 구조의 정여부, 표지 설치여부를 확인하여 기재한다.

앙보 장소의 설치여부가 ‘아니오’인 경우 보 장소의 정여부, 온도계 부착여부, 소

독약품 장비 구비여부, 구조의 정여부, 표지 설치여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

12) 조사시행 당일 내과계 외과계 2개 병동을 방문하여 주사침 수집함의 구비여부, 치

재질의 성을 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 감염성폐기물6)은 의료․진료․치료․검사행 시험연구과정 등에서 발생되는 폐기

물을 말하며, 다음의 유형 등이 있다.

①조직물류: 인체 는 동물로부터 출되거나 단된 물체, 실험동물의 사체와 인체

는 동물의 피․고름․분비물

6) 폐 물 관리법


②탈지면류: 인체 는 동물의 피․고름․배설물․분비물 는 소독약이 묻은 탈지면․

붕 ․거즈․일회용기 귀․생리

③폐합성수지류: 일회용주사기․수액세트․ 액백 는 액투석시 사용된 폐기물

④병리계폐기물: 시험․검사 등에 사용된 배양용기, 폐시험 , 슬라이드․커버 라스․

액병․폐장갑․폐배지 는 폐 액

⑤손상성폐기물: 주사바늘․수술용 칼날․한방침 는 치과용침

⑥혼합감염성폐기물: ①~⑤의 감염성폐기물과 혼합되거나 된 폐기물로서 다른 감염

성폐기물로 분류되지 아니한 폐기물

2) 감염성폐기물을 자체 처리하는 경우 감염성폐기물 리 장에는 감염성폐기물 종류별로

① 발생건수별 발생일자, 성상, 발생량, ② 처리건수별 처리일자, 처리방법, 처리량, ③ 보

량 등이 모두 기재되어야 한다.

3) 감염성폐기물을 탁 처리하는 경우 감염성폐기물 리 장에는 감염성폐기물 종류별로

① 발생건수별 발생일자, 성상, 발생량, ② 탁처리건수별 탁일자, 탁처리량, 운반자,

처리자, 처리방법, ③ 보 량 등이 모두 기재되어야 한다.

4) 감염성폐기물 보 기간은 자체 처리인 경우 5일 이하, 탁하여 처리할 경우는 10일 이하

여야 한다. 단, 치아의 경우는 60일까지 보 이 가능하다.

5) 감염성폐기물의 보 용기란 환경부 장 이 지정한 기 이나 단체가 환경부 장 이 고시

하는 검사기 에 따라 검사한 용기로서 색상은 흰색으로 하고 그 용기에 표시하는 도형

의 색상은 다음과 같다.

① 인체조직물 태반(재활용하는 경우)은 녹색도형

② 인체조직물 태반(재활용하지 아니하는 경우)과 그 밖의 조직물류는 색도형

③ 탈지면류, 폐합성수지류, 혼합감염성폐기물은 오 지색도형

④ 병리계폐기물 손상성폐기물은 황색도형

6) 감염성폐기물 용용기의 구조 재질은 다음과 같다.

① 용용기는 내용물이 유출되거나 튀어나오지 아니하는 구조 재질이어야 한다.

② 상자형 용기의 구조는 이 구조로 하되, 겉면에는 뚜껑을 설치하고, 그 내부에는 오

지색의 투명한 합성수지로 만든 주머니를 부착하거나 넣어서 사용할 수 있어야 한다. 상

자형 용기의 재질은 골 지․합성수지류(PVC 제외)로 한다.

③ 투형 용기의 재질은 합성수지류로 하고, 해당기 이 처리시설을 설치하여 스스로

처리하는 경우에 사용가능하며, 처리시설이란 소각시설 는 멸균분쇄시설에 자동투입

장치를 설치한 경우를 말한다.

④ 손상성폐기물 액상폐기물은 상자형 합성수지류 용용기에 넣어 보 하되, 액상폐

기물을 담은 합성수지류 용용기는 뚜껑이 열리지 아니하도록 잠 장치가 있어야 한다.

⑤ 감염성폐기물의 용용기는 재사용하여서는 안 된다.


7) 감염성폐기물 앙보 장소가 정한 경우란 바닥과 내벽이 타일․콘크리트 등 내수성

자재로 설치되어 있는 것을 말한다.

8) 감염성폐기물 앙보 장소의 구조가 정한 경우란 보 되어 있는 감염성폐기물이 밖

에서 볼 수 없는 구조로 되어 있는 것을 말한다.

9) 감염성폐기물 앙보 장소의 표지 은 외부인 출입의 제한 보 인 감염성폐기물

의 종류․양 보 기간 등을 기재한 표지 을 말한다.

조 사 표: 시설환경 리; 조사표 1.5.6-1, 1.5.6-2

시설환경 리: 조사표 1.5.6-1 < 험물질 리: ㉠ 방사성물질 리>

구 분 내 용

방사선안 리지침구비여부 □ □ 아니오

구분 개설여부험물

표식여부방사능 측정배지 착용여부

오염측정일지 구비여부

동 원소 장실(함)잠 장치구비여부

동 원소검사실□ 개설 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오

□ 미개설 □ 미해당 □ 미해당 □ 미해당 □ 미해당

방사선종양학과□ 개설 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오

□ 미개설 □ 미해당 □ 미해당 □ 미해당 □ 미해당


시설환경 리: 조사표 1.5.6-2 < 험물질 리: ㉡ 감염성폐기물 리>

구 분 내 용

감염성폐기물

리 장

구비여부 □ □ 아니오

기재충실성 □ 합 □ 부분 합 □ 부 합 □ 미해당

보 기간 정성 □ 합 □ 부분 합 □ 부 합 □ 미해당

구 분

수술실 병리과 병동1 ( ) 병동2 ( )

아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 아니오

감염성폐기물과 일반쓰 기 분리보 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

감염성폐기물

보 정성

보 용기 표시 정여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

보 용기 구조․재질 정여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

탈지면 폐기의 정성

병실1 ( ) 병실2 ( )

□ □ □ □

구 분 내 용

감염성폐기물

앙보 장소

설치여부 □ □ 아니오

보 장소의 정여부 □ □ 아니오 □ 미해당

온도계 부착여부 □ □ 아니오 □ 미해당

소독약품 장비 구비여부 □ □ 아니오 □ 미해당

구조의 정여부 □ □ 아니오 □ 미해당

표지 설치여부 □ □ 아니오 □ 미해당

구 분 병동1 ( ) 병동2 ( )


주사침 리

주사침수집함 구비여부 □ □ □ □

주사

침

수집

함

치

투약 비실/간호사실 □ □ □ □ □ □

투약용 이동식 cart □ □ □ □ □ □

모든병실내 □ □ □ □ □ □

기타□ □

( )

□ □ □

( )

□

주사침수집함 재질 성 □ □ □ □


1.5.7 [ 생시설 리] (1.1.14, 2.1.15, 통합)

평가목 : 의료기 은 환자들이 생시설을 편리하게 이용할 수 있도록 하게 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 외래 생시설

㉡ 병동 생시설

㉢ 기 병실 생시설

평가요소: A




조사장소: 외래 생시설, 병동 생시설, 기 병실 생시설

조사방법:

1) 조사시행 당일 오후 3～4시경에 외래의 공용화장실, 병동의 공용화장실 샤워실, 기

병실 각 1개소를 임의로 선정하여 세면시설, 화장실, 샤워실의 설치여부를 확인하여 기재

한다. 세면시설, 화장실, 샤워실이 설치되어있지 않은 경우 해당란에 ‘미해당’으로 기재한

다.

㉠ 외래 생시설, ㉡ 병동 생시설, ㉢ 기 병실 생시설

2) 외래 병동의 공용화장실, 기 병실내 세면시설이 설치된 경우 비 건조용품 구비

여부를 확인하여 기재한다. 단, 건조용품으로 일반수건이 구비된 경우 ‘아니오’로 기재하

고, 세면시설이 설치되어 있지 않은 경우 비 건조용품 구비여부는 ‘미해당’으로 기재

한다.

3) 외래 병동의 공용화장실, 기 병실 화장실의 남여구분 여부, 화장실 바닥 미끄럼 여부

를 조사하여 기재한다. 바닥 미끄럼 여부는 미끄러운 경우 ‘ ’로 기재한다.

4) 외래 병동의 공용화장실, 기 병실 화장실의 수액걸이 문 잠 장치 구비여부, 화장

지 공 여부를 확인하여 기재한다. 단, 수액걸이 문 잠 장치, 화장지가 변기에 모

두 구비되어 있는 경우 구비여부를 ‘ ’로 기재한다.

5) 문 잠 장치는 실제 작동가능한 것만 구비된 것으로 인정한다.

6) 화장지를 공동으로 사용할 수 있도록 화장실내 앙에 비치하는 경우에는 모든 변기에

화장지가 공 되는 것으로 인정한다.

7) 외래 병동의 공용화장실, 기 병실 화장실 입구와 변기 앞에 턱이 있는지 여부를

확인하고, 턱이 있는 경우 ‘ ’로 기재한다. 단, 변기 앞에 턱이 1개라도 있을 경우 변

기 앞 턱 유무는 ‘ ’로 기재한다.

8) 외래 병동의 공용화장실, 기 병실 화장실에 비상용 호출기의 설치 작동여부를

확인하여 기재한다. 비상용 호출기가 설치되어 있지 않은 경우 작동여부는 ‘미해당’으로

기재한다. 단, 체 변기에 설치된 비상용 호출기가 모두 작동할 경우 ‘ ’로 기재한다.


9) 병동 공용샤워실의 바닥미끄럼 여부를 확인하고 미끄러운 경우 ‘ ’로 기재한다.

10) 병동 공용샤워실내 욕조가 설치되어 있는 경우에는 미끄럼 방지 이 구비되어 있는지를

확인하여 기재한다. 욕조가 설치되어 있지 않은 경우에는 해당란에 ‘미해당’으로 기재한

다.

11) 공용샤워실의 비상용 호출기 설치여부와 작동여부를 확인하여 기재한다. 비상용 호출기

가 설치되지 않은 경우 비상용 호출기 작동여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 세면 후 건조용품은 Roll towel, 종이수건(paper towel), 기건조기를 말한다.

2) 공용화장실의 남녀구분 여부는 출입구가 구분되는 경우를 말한다.

3) 공용샤워실의 미끄럼방지 은 올록볼록 바닥, 미끄럼 방지(anti-slippery) 매트 혹은 타

일 등을 말한다.

4) 턱이란 바닥간 높이 차(差)가 있거나 문턱이 있는 경우를 말한다.

5) 비상용 호출기는 비상벨이나 종 등 환자가 상황 발생시 외부에 즉각 알릴 수 있는

장치를 모두 포함한다.



시설환경 리: 조사표 1.5.7 < 생시설 리>

구 분

㉠ 외래 ㉡ 병동 ㉢ 기 병실


세면

시설

설치여부 □ □ □ □ □ □

비 구비여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

세면 후 건조용품

구비여부□ □ □ □ □ □

화장실

설치여부 □ □ □ □ □ □

남녀구분 여부 □ □ □ □ □ □

바닥미끄럼 여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

수액걸이 구비 여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

문 잠 장치 구비 여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

화장지 공 여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

화장실

턱

유무

화장실 입구 □ □ □ □ □ □

□ □ □

변기 앞 □ □ □ □ □ □

비상용

호출기

설치여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

작동여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

샤워실

설치여부 □ □

바닥미끄럼 여부 □ □ □

욕조내의 미끄럼방지

구비여부□ □ □

비상용

호출기

설치여부 □ □ □

작동여부 □ □ □


1.5.8 [장애인 편의시설] (1.1.12, 보완)

평가목 : 의료기 은 장애인을 하여 한 편의시설을 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 화장실내 장애인용 화장실

㉡ 장애인용 수평․수직 안 손잡이

㉢ 장애인용 수

㉣ 장애인 용 주차장

평가요소: A




조사장소: 병원건물 반

조사방법:

㉠ 화장실내 장애인용 화장실

1) 출입구로비( 는 외래 진료 기공간)와 병동에 장애인용 화장실의 구비여부를 확인하여

기재한다. 일반인 화장실 내에 남녀가 구분된 장애인 겸용 화장실이 구비되어 있는 경우

장애인용 화장실이 구비된 것으로 인정한다.

2) 장애인용 화장실이 구비된 경우에는 조사자가 찰한 총 장애인용 변기수 수액걸이,

문 잠 장치, 화장지 비상용호출기가 구비된 장애인용 변기수를 확인하여 기재한다.

3) 문 잠 장치는 실제 작동가능한 것만 구비된 것으로 한다.

4) 턱이 있는 화장실수는 화장실 입구와 변기 앞 모두를 확인하여 기재한다.

㉡ 장애인용 수평․수직 안 손잡이<신규>

5) 외래 병동의 장애인용 화장실과 샤워실, 욕실을 확인하여 장애인용 수평․수직 안

손잡이가 설치되어 있는지 확인하여 기재한다. 장애인용 화장실, 샤워실, 욕실 욕조가 구

비되지 않은 경우 장애인용 수평․수직 안 손잡이는 ‘미해당’으로 기재한다.

㉢ 장애인용 수 <신규>

6) 외래 앙 수 를 방문하여 장애인이 사용하기 편리하게 마련된 수 의 구비여부를

확인하여 기재한다. 장애인용 수 가 외래 수 와 일체형으로 구비되어 있지 않아

도 법규에 맞는 수 가 별도로 구비되어 있다면 장애인용 수 가 구비된 것으로 인

정한다.


㉣ 장애인 용 주차장

7) 련자료 확인 찰을 통해 장애인용 주차장 설치여부를 확인하여 기재한다. 장애인용

주자장7)이 주 과 인 한 곳에 치하고, 주차장 입구에 ‘장애인 용주차구역’ 안내표

시와 바닥면에 ‘장애인 용’ 표시가 별도로 있을 경우 장애인 주차장 설치여부에 ‘ ’로 기

재한다.

8) 련자료 확인 찰을 통해 원내 원외 부설주차장 주차 수, 총 주차 수 등을 확인

하여 기재한 후, 장애인용 용 주차가능 수가 몇 인지 확인하여 기재한다. 원외 부설

주차장이 없을 경우 해당란에 ‘0’으로 기재한다.

9) 장애인용 주차장이 설치된 경우에는 오 과 오후 2회 장애인용 주차장을 방문하여 장애인

용 주차장에 주차하고 있는 비장애인용 차량(스티커 미부착) 수를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 장애인용 화장실8)은 출입문의 통과 유효폭이 0.8m이상이며 휠체어가 들어가 회 할 수

있는 공간(유효바닥면 이 폭 1.0m이상, 깊이 1.8m이상)이 확보되어 있고 손잡이(hand

rail)가 부착되어 있어야 한다.

2) 턱이란 바닥간의 높이 차(差)가 3㎝이상 있거나 문턱이 있어 휠체어의 이동이 불편한 경우

를 말한다.

3) 장애인용 수평․수직 안 손잡이9)는 장애인 등의 이용 가능한 화장실, 샤워실 욕조

주 에 장애인이 신체일부를 지지할 수 있도록 설치 된 것을 말한다.

4) 장애인용 수 10)는 면에는 휠체어를 탄 채 근이 가능한 활동공간을 확보하여야

한다. 수 상단까지의 높이는 바닥면으로부터 0.7m이상～0.9m이하로 하여야 하며,

수 하부에는 무릎 휠체어 발 이 들어갈 수 있도록 바닥면으로부터 높이 0.65m이

상, 깊이 0.45m이상의 공간을 확보하여야 한다.

5) 장애인용 용주차가능 수11)는 원내 원외 부설주차장을 포함한 총 주차 수의 2%～

4%의 범 안에 장애인의 주차수요를 감안하여 지방자치단체의 주례가 정하는 비율 이상

을 설치하여야 한다.


7), 8), 9), 10) 장애인․노인․임산 등의 편의시 의구 ․재질등에관한 2 1항

11) 주차장법 19 동법 시행령 6 1항


시설환경 리: 조사표 1.5.8 <장애인 편의시설>

구 분 내 용

㉠

화장실내

장애인용

화장실

출입구로비

(외래 진료

기공간)


총 찰 장애인용 변기수 개

수액걸이 구비 장애인용 변기수 개

문 잠 장치 구비 장애인용 변기수 개

화장지 구비 장애인용 변기수 개

비상용 호출기구비 장애인용 변기수 개

턱이 있는 화장실수화장실 입구 개

변기 앞 개

병동이

치한 층


총 찰 장애인용 변기수 개

수액걸이 구비 장애인용 변기수 개

문 잠 장치 구비 장애인용 변기수 개

화장지 구비 장애인용 변기수 개

비상용 호출기 구비 장애인용 변기수 개

턱이 있는 화장실수화장실 입구 개

변기 앞 개

㉡ 장애인용 수평․수직

안 손잡이

설치여부<신규>

화장실 □ □ 아니오 □ 미해당

샤워실 □ □ 아니오 □ 미해당

욕실 □ □ 아니오 □ 미해당

㉢ 장애인용 수 구비여부<신규> □ □ 아니오

㉣ 장애인 용 주차구역

장애인용 주차장 설치여부 □ □ 아니오

주차 수

원내 부설주차장

원외 부설주차장

총 주차 수

장애인용 주차가능 수

비장애인차량

주차 수

오

오후


1.5.9 [입원 편의시설] (2.1.13, 2.1.14, 통합)

평가목 : 의료기 은 입원환자가 편리하고 쾌 하게 입원생활을 할 수 있도록 병실 병동 내에 기본

인 편의시설을 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 병실 편의시설

㉡ 병동 편의시설

평가요소: C




조사장소: 호흡기내과 2개 병동

조사방법:

㉠ 병실 편의시설

1) 호흡기내과 2개 병동을 임의로 선정한 후 병동당 1개 기 병실을 방문하여 설치 병상수

와 조사 상 항목이 병실내에 설치되어 있는지 확인하여 기재한다.

2) 환자이름표는 환자침 에 설치되어 있는지를 확인하고 환자이름표가 있는 경우에는 환

자이름과 해당 환자의 주치의 이름이 있는지를 확인한다. 환자침 에 이름표가 없

는 경우 환자이름 주치의 이름 기재 여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

3) 기 병실별로 침 의 낙상방지용 장치의 설치여부와 설치된 침 수를 확인하여 기재한

다.

4) 앙식 의료가스장치는 기 병실당 병실내 인입구의 설치수 작동수를 확인하여 기재

한다.

5) 간호사 호출장치의 작동여부를 확인하여 기재한다.

6) 해당 시설이 구비되어 있지 않은 경우에는 설치수 작동수에 ‘0’으로 기재한다.

7) 기 병실내 병상간 간격을 병상과 병상, 병상과 벽면으로 구분하여 측정한다. 병상간 간

격은 보편 인 병상 배열방식으로 배치된 병상간의 평균 인 거리(간격)을 조사하여 기

재한다.

8) 병상간 커튼의 설치여부를 확인하여 기재한다. 단, 소아병동은 제외한다.

9) 보호자용 침 , 수신 화, 개인사물함, 환자용 옷장, 환자용 식탁, 취침등, 방충망의 설치

여부를 확인하여 기재한다.

10) 병실 내 수신 화는 공용으로 1개만 설치되어 있어도 인정한다.

11) 개인사물함과 옷장이 하나의 가구로 되어 있는 경우에는 양쪽이 모두 구비된 것으로 한

다.

12) 환자용 옷장은 공용으로 병실 내 1개만 설치되어 있어도 인정한다.

13) 방충망은 병실 창문이 고정창으로 되어 있는 경우에는 설치된 것으로 인정한다.


㉡ 병동 편의시설

14) 호흡기내과 2개 병동의 복도에 손잡이가 설치되어 있는지 확인하여 기재한다.

15) 호흡기내과 2개 병동의 배선실, 환자용 냉장고 온장시설의 설치여부를 확인하여 기재

한다. 환자용 냉장고는 동일층에 설치되어 기 병실환자가 편리하게 사용할 수 있고, 간

호사실이 아닌 곳에 별도로 설치되어 자유롭게 사용할 수 있는지 확인하여 기재한다. 단,

병동 내 모든 병실에 환자용 냉장고가 있는 경우에는 환자용 냉장고가 구비된 것으로 인

정한다.

16) 식수는 공 되는 식수의 유형별로, 냉․온수 한 가지만 공 되는지 모두 공 되는지 여부

공 량의 충분성을 확인하여 해당란에 기재한다. 식수는 동일층에 비되어 환자 이

용에 불편함이 없는 경우에 한하며, 공 량의 충분성은 식간(食間)에 실제 식수가 공 되

어 있는지 확인하여 식수가 비되어 있지 않은 경우에는 공 량의 충분성에 ‘아니오’로

기재한다.

17) 휴식용 의자가 설치된 휴게공간이 있는지 확인하여 기재한다. 휴식용 의자가 설치된 휴게

공간은 별도로 구비되어야 하며, 복도나 계단참에 의자만 설치된 경우는 제외한다. 단,

각 병동마다 설치되지 않았더라도 동일층 내에 있는 경우는 설치된 것으로 인정한다.

18) 공용시청용 텔 비 은 별도로 설치되지 않았더라도 병실 내에 무료 텔 비 이 있는 경

우에는 설치된 것으로 인정한다.

정 의:

1) 앙식 의료가스장치(central medical gas piping system)은 주요 의료가스(산소, 음압

등)의 인입구가 병실 내에 설치되어 있는 것을 말한다.

2) 개인사물함이란 환자병상 에 설치되어 환자의 개인소지품을 보 할 수 있는 가구를

말한다.

3) 취침등이란 야간 취침 시에 켤 수 있는 간 조명등을 말한다.

4) 배선실은 배수시설 싱크 가 설치된 것을 말한다.

5) 온장시설은 자 인지 는 온장고를 말하며, 동일층에 비치하여 환자 이용시 불편이

없는 경우에 한한다.

조사표: 시설환경 리; 조사표 1.5.9


시설환경 리: 조사표 1.5.9 <입원 편의시설>

병동명

기 병실병상수

구분

1 병동 2 병동

병상 병상


㉠

병실

편의시

설

환자침 이름표환자이름 기재여부 □ □ □ □

주치의이름 기재여부 □ □ □ □ □ □

침 의

낙상방지용 장치

설치여부 □ □ □ □ □ □

설치 침 수 개 개

앙식

의료가스 장치

산소설치수 개 개

작동수 개 개

음압설치수 개 개

작동수 개 개

간호사 호출장치 작동여부 □ □ □ □

병상간 간격병상과 병상 m m

병상과 벽 m m

병상간 커튼 설치여부 □ □ □ □

보호자용 침 설치수 개 개

수신 화 설치여부 □ □ □ □

개인 사물함 설치수 개 개

환자용 옷장 설치여부 □ □ □ □

환자용 식탁 설치수 개 개

취침등 설치여부 □ □ □ □

방충망 설치여부 □ □ □ □

㉡

병동

편의시

설

복도의 손잡이 설치여부 □ □ □ □

배선

시설

배선실 □ □ □ □

환자용 냉장고 □ □ □ □

온장시설 □ □ □ □

식수

공 여부 □ □ □ □

공

유

형

냉수 는 온수 한가지만 □ □

냉․온수 모두 공 □ □

공 량의 충분성 □ □ □ □

휴게

시설

휴식용 의자설치 공간 □ □ □ □

공용시청용 텔 비젼 □ □ □ □

1.6 질 향상과 환자안

질 향상 활동 체계

1) [질 향상 활동 지원 체계] <보완> ·········································· 155

질 향상 자료수집 모니터링

2) [질 향상 자료 수집 모니터링] <신규> ····························· 158

질 향상 개선활동 시행 유지

3) [질 향상 활동 직원 이해도] ··················································· 160

4) [질 향상 활동 성과] <보완> ··················································· 162

환자안 리

5) [환자안 리체계] <신규> ··················································· 164

6) [환자안 보장활동] <보완> ··················································· 167

[질 향상과 환자안 교육] <이동: 인력 리>



1.6.1 [질 향상 활동 지원체계] (1.7.1 보완)

평가목 : 의료기 은 의료의 질 향상 환자안 활동을 기획, 통합, 조정, 지원하기 한 련 원

회 담조직, 인력을 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 질 향상 환자안 계획 수립 평가<신규>

㉡ 질 향상 원회

㉢ 질 향상 실무 담당자

평가요소: C



조 사 자: 간호사III

조사장소: 질 향상 업무부서

조사 상: 질 향상 업무담당자

지 비: 질 향상 환자안 활동 계획서와 결과 평가서, 질 향상 원회 회의 활동자료,

질 향상 실무 담당자 업무기술서, 회의록, 공문 활동실 증빙 서류 등

조사방법:

㉠ 질 향상 환자안 계획 수립 평가<신규>

1) 련자료 담당자와의 면담을 통해, 병원 체 차원의 질 향상과 환자안 증진을 한

연간 활동 계획서와 결과 평가서가 있는지 확인하여 기재한다. 단, 병원장과 질 향상 원

회를 포함하여 병원경 층의 승인이 있는 경우에 한하여 ‘유’로 기재한다.

㉡ 질 향상 원회

2) 질 향상 원회의 구성여부를 확인하고, 질 향상 원회가 구성되어 있는 경우에는 조사

시행 년도 1년간의 원회 회의록 활동자료를 확인하여 원회 개최, 활동내역,

원장의 직 를 조사하여 기재한다.

㉢ 질 향상 실무 담당자

3) 질 향상 실무담당자는 담과 겸임으로 구분하여 기재한다. 담은 정규직 비정규직,

문인력과 보조인력을 각각 구분하여 직종별 배치인원을 기재하되, 비정규직은 배치인

원 주당 질 향상 활동시간을 기재한다. 겸임은 감염 리 겸임과 그 외 기타업무 겸임으

로 구분하여 직종 주당 활동시간을 기재한다. 주당 활동시간은 담당자 면담 질 향상

업무 련 회의록, 공문, 활동실 등을 포함한 증빙 서류를 참조한다.


정 의 :

1) 질 향상 원회는 병원 체차원에서 의료 병원서비스의 질 향상을 유도하기 함을

목 으로 하고 있는 원회로 정진료 원회, 진료보장 원회, CQI 원회 등을 말하며,

명칭은 다르더라도 이러한 기능을 수행하는 원회가 있으면 질 향상 원회가 구성되어

있는 것으로 인정한다.

2) 의료기 의 연간 질 향상 로그램 기획 수행평가란 의료기 체 차원에서 연간 의

료의 질 향상을 한 로그램을 계획하고 실행하며, 그 수행도를 모니터하고 평가하는

활동 등을 포함한다.

3) 질 향상 실무 담당자 담은 질 향상 련 업무를 상근하며 담당하는 경우를 말하며,

겸임은 근무시간 질 향상 업무 이외 다른 업무(감염 리 는 기타업무 등)도 수행하

는 경우를 말한다.

조 사 표: 질 향상 활동 체계; 조사표 1.6.1


질 향상 활동 체계: 조사표 1.6.1 <질 향상 활동 지원체계>

㉠ 질 향상 환자안

계획 수립 평가<신규>

질 향상 환자안 활동 계획서 □ □ 무

질 향상 환자안 활동 결과 평가서 □ □ 무

구분 아니오

㉡ 질 향상

원회

원회 구성여부 □ □

원장□ 병원 □ 진료 (원) □ 기획 서

□ 행정 서 □ 간호 서 □ 기타( )

원회 개최정기 개최여부 □ □

연간 개최 횟수 회

활동

내역

의료기 의 연간 질 향상 로그램 기획 수행평가 □ □

의료기 수 의 임상 질 지표 선정 측정에 한 사항 □ □

질 향상 교육에 한 사항 □ □

질 향상 활동 개선활동 내용 심의 □ □

질 향상 활동 결과 분석, 평가, 환류(feedback) 등의 사항 □ □

질 향상 활동 행정 지원(포상, 경진 회 등) □ □

기타 활동( ) □ □

구분 정규직 배치인원(명)

비정규직

배치인원(명)질 향상 활동시간

(시간/주)

㉢ 질 향상

실무담당자

담문직

의사 명 명 시간

간호사 명 명 시간

명 명 시간

기타( ) 명 명 시간

소계 명 명 시간

보조인력 명 명 시간

겸임

병원감염

리겸임

직종 □ 간호사 □ 기타( )

질 향상 활동시간 시간 / 주

기타업무

겸임

직종 □ 간호사 □ 기타( )

질 향상 활동시간 시간 / 주


1.6.2 [질 향상 자료 수집 모니터링] <신규>

평가목 : 의료기 은 의료 질 향상 활동의 우선순 를 결정하고 개선활동을 시행하기 해 자료를

수집하고 모니터링해야 한다.

조사항목

㉠ 과제선정 배경, 지표 정의, 지표측정자료, 모니터링, 개선활동 수행, 질 향상 원회 보고

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: 질 향상 환자안 담당자

지 비: 질 향상 원회 회의록, 질 향상 사업계획서, 질 향상 과제 목록 증빙자료(질 향상

자료수집 모니터링 자료 등)

조사방법:

1) 질 향상 실무담당자를 면담하고 질 향상 원회 회의록 질 향상 사업계획서를 확인하

여, 조사시행 6개월간 질 향상 원회 등 병원 체 차원에서 우선순 에 근거하여 질

향상 과제로 선정한 질 향상 과제를 악한다.

2) 질 향상 과제 목록 임의로 5개를 선정하여 질 향상 과제명, 과제선정 배경, 지표정의,

지표측정자료, 모니터링 여부, 개선활동 수행 내용, 질 향상 원회 보고 여부를 확인하

여 기재한다. 단, 질 향상 과제의 활동을 증빙할 수 있도록 련 회의록, 공문, 자료수집

도구 원자료(raw data), 개선활동 수행 근거자료, 보고서등을 확인하며 조사한다.

정 의:

1) 질 향상 과제에는 임상질지표(clinical indicators), 진료계획표(critical pathway) 등이 포

함된다.

2) 개선활동 수행은 문제의 재발을 방지하고, 방하기 한 개선안 마련, 용, 개선안 용

후 효과를 주기 으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선안에는 병원 시스템․ 로세스 개

선, 지침․ 로토콜 제작 는 보완, 직원 교육, 인력 장비 지원 등이 포함된다.

조 사 표: 질 향상 자료수집 모니터링; 조사표 1.6.2


질 향상 자료수집 모니터링: 조사표 1.6.2 <질 향상 자료수집 모니터링>

구분 질 향상 과제명 과제선정 배경 지표정의 지표측정자료 모니터링 여부개선활동

수행 여부

질 향상 원회

보고 여부

1□

□ 아니오

□

(지표명: )

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

2□

□ 아니오

□

(지표명: )

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

3□

□ 아니오

□

(지표명: )

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

4□

□ 아니오

□

(지표명: )

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

5□

□ 아니오

□

(지표명: )

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오


1.6.3 [질 향상 활동 직원 이해도] (1.7.6)

평가목 : 의료기 은 모든 직원이 의료의 질 향상 과제를 인지하고 이와 련된 정보를 직원간에 공

유하도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 주제 이해

㉡ 개선활동 이해

㉢ 진행상황 결과 이해

평가요소: B





조사 상: 부문별(진료부문(내과계, 외과계), 간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문, 다직종

공동 부문 등) 질 향상 활동 참여 직원 9명

지 비: 질 향상 원회 회의 자료 질 향상 활동 기록 자료

조사방법:

1) 질 향상 업무담당자와의 면담을 통해 조사시행 6개월간 질 향상 활동 기록 자료를

확인하여 진행되었거나 재 진행하고 있는 질 향상 활동을 확인한다.

2) 1)의 질 향상 활동 3개를 임의로 선정하여, 해당 활동별로 진행 시 련된 3개 부서에

서 근무한 직원 각 3명(총 9명)을 선정한다.

3) 선정된 직원을 상으로 해당 질 향상 활동에 한 개선활동 주제, 개선활동 방법, 진행

상황 결과를 충분히 이해하고 있는지 여부를 련 자료에 기 한 질문을 통해 평가하

여 기재한다.

4) 하나의 질 향상 활동과 련하여 여러 가지 개선활동을 개한 경우, 한 가지라도 련자

료 내용과 일치하면 합하다고 정한다.

설문문항:

- 귀 부서( )에서 진행한 질 향상 활동의 주제는 무엇입니까?(주제이해)

- 질 향상 과제의 개선활동은 어떤 내용입니까?(개선활동이해)

- 어느 정도 진행되었으며, 어떤 결과를 나타내었습니까?(결과 진행상황 이해)

조 사 표: 질 향상 개선 활동 시행 유지; 조사표 1.6.3


질 향상 개선활동 시행 유지: 조사표 1.6.3 <질 향상 활동 직원 이해도>

서비스부문 질향상과제명

실무자 이해도

면담자

주제이해 개선활동 이해진행상황 결과

이해

합 부 합 합 부 합 합 부 합

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □

부서( )

직종( )□ □ □ □ □ □


1.6.4 [질 향상 활동 실 성과] (1.7.4 보완)

평가목 : 의료기 은 효율 이며 하게 서비스 부문별 개선활동이 이루어지도록 함으로 의료의

질 향상을 유도하여야 한다.

조사항목

㉠ 질 향상 활동: 문제 개요, 핵심지표, 자료수집, 분석 해석, 개선 략, 활동 효과

평가요소: B





조사 상: 질 향상 업무담당자, 부문별 질 향상 책임자(진료부문(내과계, 외과계), 간호부문, 약

제부문, 검사부문, 행정부문, 다직종 공동 부문)

지 비: 조사시행 년도 1년간의 질 향상 활동 자료

조사방법:

1) 조사시행 년도 1년간 질 향상 활동기록 자료를 확인하여 진료부문(내과계, 외과계),

간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문, 다직종 공동 참여 부문별로 임의로 1개씩(총

6개) 과제를 선정하여, 질 향상 활동 주제, 문제 개요, 핵심지표, 자료수집, 분석 해석,

개선 략, 활동효과 여부를 련 증빙자료(회의록, 자료수집 도구 원자료(raw data),

개선활동 수행 근거자료 등)를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 다직종 공동 부문은 진료부문, 간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문 등 최소 2개 부

문 이상, 2개 직종 이상이 참여하여 공동으로 질 향상 활동을 시행한 경우를 말한다.

조 사 표: 질 향상 개선활동 시행 유지; 조사표 1.6.4


질 향상 개선활동 시행 유지: 조사표 1.6.4 <질 향상 활동 성과>

구분 부문 질 향상 활동 주제 문제개요 핵심지표 자료수집분석 해석

개선 략 활동효과

1진료부문1

(내과계)

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

2진료부문2

(외과계)

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

3 간호부문1□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

4 간호부문2□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

5 약제부문□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

6 검사부문□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

7 행정부문□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

8다직종

공동 부문

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오

□

□ 아니오


1.6.5 [환자안 리체계] <신규>

평가목 : 의료기 은 환자 안 에 부정 인 향을 미치는 사건 사고에 한 리체계를 구축하여

환자안 험요인을 감소시키고 개선 방 략을 수립․실행하는 등 환자안 을 증진하도록 노력

하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자안 보장지침 구비

㉡ 환자안 리 원회

㉢ 환자안 리활동

㉣ 환자안 증진 방 활동<시범>

평가요소: B




조사장소: 질 향상 환자안 담당부서, 병동, 환자실

조사 상: 질 향상 환자안 담당자

지 비: 환자안 보장지침, 환자안 리 원회 회의 활동자료, 환자안 보고체계 증빙

자료(보고양식지, 보고실 , 보고사례 등), 환자안 증진 방 활동 사례 증빙 자료

조사방법:

㉠ 환자안 보장지침 구비

1) 조사 상 병원의 환자안 보장지침 구비여부를 확인하여 기재한다.


2) 환자안 리 원회의 구성여부를 확인하고, 환자안 리 원회가 구성되어 있는 경우

에는 조사시행 년도 1년간의 원회 구성원, 회의록 활동자료를 확인하여 연간 개최

횟수를 조사하여 기재한다.

㉢ 환자안 리활동

3) 환자안 보고체계가 있는 경우, 보고양식지 구비여부, 보고방법을 확인하여 기재한다.

단, 환자안 보고체계는 부서단 에 국한된 보고체계가 아닌 병원 체 차원의 앙화된

보고체계를 말하며 병원장에게 보고된 실 이 있어야 인정한다.

4) 의사, 병동 환자실 간호사 각 1명(총 3명)을 임의로 선정하여 면담을 통해 환자안

보고 체계 이용 방법 숙지여부를 확인한다. 해당 병원의 환자안 보고체계가 수립되어

있지 않은 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 조사시행 6개월간 환자안 보고체계를 통해 수된 사례에 한 처리자료를 검토하

여 원인분석 실시여부, 개선활동 수행 기록여부를 확인하여 기재한다.


㉣ 환자안 증진 방 활동<시범>

6) 조사시행 6개월간 발생한 환자안 증진을 하여, 오류나 사건․사고의 발생가능성이

높은 로세스를 검하여 사건이나 사고의 발생 이 에 험 요인을 제거하기 한 방

로그램 시행 여부와 방 활동에 한 효과 평가 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 환자안 보장지침이란 잘못된 환자/ 치/시술․수술(wrong patient/site/procedure․

surgery), 투약오류, 자살, 낙상 등 환자안 련 사항에 한 방, 활동지침 보고체계

등 직원이 숙지해야 할 사항 등이 기록된 것을 말한다.

2) 환자안 리 원회란 잘못된 환자/ 치/시술․수술(wrong patient/site/procedure․

surgery), 투약오류, 자살, 낙상 등 환자안 련 사항에 해, 문제분석, 개선계획 수립

개선활동에 한 효과를 모니터링 하는 등 의료기 의 환자안 리를 주 하는 원회

를 말하며, 환자안 리 원회와 명칭이 다르더라도 이러한 기능을 수행하는 원회가

있으면 환자안 리 원회가 있는 것으로 인정한다.

3) 환자안 보고체계에서 보고되어야 할 사례에는 잘못된 환자/ 치/시술․수술(wrong

patient/site/procedure․surgery), 수 반응, 투약오류, 자살, 낙상 등 사망이나 심각한 신

체 는 심리 손상, 험을 래하는 기치 못한 사건․사고 외에도, 발생 에 발견

되어 결과에는 향을 미치지 않았지만, 발생 시 심각한 결과를 래할 수 있는 시스템이

나 업무 과정상의 문제(Near-miss)까지 포함된다.

4) 개선활동 수행이란 문제의 재발을 방지하고, 방하기 한 개선안 마련, 용, 개선안

용 후 효과를 주기 으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선안에는 병원 시스템․ 로세스

개선, 지침․ 로토콜 제작 는 보완, 직원 교육, 인력 장비 지원 등이 포함된다.

조 사 표: 환자안 리체계; 조사표 1.6.5


질 향상 환자안 : 조사표 1.6.5 <환자안 리체계>

구 분 내 용

㉠ 환자안 보장지침

구비 여부□ □ 아니오


구성여부 □ □ 아니오

연간개최횟수 회

㉢

환자안

리활동

보고체계

보고체계 구비 여부 □ □ 아니오

보고 양식지 구비 □ □ 아니오

보고 방법 □ 우편 □ 인트라넷

□ 담당직원 면담 □ 기타( )

보고 체계

숙지 여부

의사 □ □ 아니오 □ 미해당

병동 간호사 □ □ 아니오 □ 미해당

환자실 간호사 □ □ 아니오 □ 미해당

원인분석

개선활동

수행

원인분석 실시 □ □ 아니오

개선활동 수행 □ □ 아니오

㉣ 환자안 증진

방 활동<시범>

방 활동 사례 여부 □ □ 아니오

방 활동 효과 평가 여부 □ □ 아니오


1.6.6 [환자안 보장활동] (1.6.8) <보완>

평가목 : 의료기 은 환자의 안 사고를 방하고 리하기 한 한 활동을 수행하여야 한다.

조사항목

㉠ 침습 시술 수술 치 표지

㉡ 낙상 험환자 리

㉢ 육체 구속 안정 리

㉣ 의사소통 련 환자안 리: 구두지시<신규>

평가요소: B




조사장소: 수술장, 내과계 병동, 신경과․정신과 병동 환자실, 질 향상 환자안 리부서

조사 상: 질 향상 환자안 리 담당자

지 비: 침습 시술 수술 표지 련지침, 조사시행 당일 수술일정표, 낙상 험환자평가도

구, 병원 황표 [일반병동 환자분류] 평가결과, 육체 구속 안정 리 지침, 구두지

시 수행지침

조사방법:

㉠ 침습 시술 수술 치 표지

1) 침습 시술이나 수술 시에 상 환자, 시술 수술 치 확인을 한 지침(환자안 보장

지침)의 구비여부를 확인하여 기재한다.

2) 조사시행 당일 수술일정표를 확인하여 좌우방향의 구분, 수술 치 확인 등이 필요한 시술

이나 수술( : 손․발 등의 다 인 구조, 척추) 정환자 5명을 임의로 선정하여 의무기

록번호, 진료과, 수술명, 수술 치를 확인하여 기재한다. 해당 환자의 수술(시술) 시간에

수술실(처치실)을 방문하여 환자확인, 환자의 수술(시술) 부 에 한 표지(marking)여부,

수술에 참여하는 의사, 간호사, 환자간의 의사소통을 통해 수술 부 에 한 확인과정을

수행하는지를 조사하여 기재한다. 5명에 한 조사를 완료하지 못한 경우에는 빈칸에 사

유를 기재한다.

㉡ 낙상 험환자 리

3) 낙상의 험이 있는 환자에 한 방활동이 이루어지고 있는지를 [일반병동 환자분류]

평가결과 생, 양, 운동 활동 항목 2개 항목 이상 ‘3 ’ 는 ‘4 ’인 환자 조사

시행 당일 내과계 병동에서 재원일이 3일 이상인 환자 2명을 임의로 선정하여 의무기록번

호, 병동명을 기재한다.


4) 조사 상 환자가 재원하고 있는 병동 간호사와의 면담을 통해 낙상의 험이 있는 환자에

한 평가도구가 마련되어 있는지를 확인하여 기재한다.

5) 조사 상환자의 의무기록을 확인하여 낙상 험평가가 수행되었는지를 확인하여 기재한

다. 낙상 험평가 수행여부는 평가도구를 이용하여 평가한 내용이 의무기록에 기재된 경

우만을 인정한다. 평가도구가 구비되어 있지 않은 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

6) 낙상 험감소를 한 개선활동이 이루어졌는지 련 근거자료를 확인하여 수행여부를 기

재한다.

㉢ 육체 구속 안정 리

7) 환자의 육체 구속 안정 리가 필요한 상황 차에 한 지침의 구비여부를 확인


8) 신경과, 정신과 병동 환자실 재원환자 에서 육체 구속 안정조치가 용되었던

환자 5명을 임의로 선정하여 해당 환자의 의무기록을 통해 의사 처방여부, 육체 구속

안정조치 후의 환자상태에 한 평가 기록여부를 확인하여 기재한다.

㉣ 의사소통 련 환자안 리: 구두지시<신규>

9) 해당병원에서 구두지시 수행지침을 구비하고 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

10) 구두지시 수행지침이 구비되어 있는 경우, 의사, 병동 환자실 간호사 각 1명(총 3명)

을 임의로 선정하여 구두지시 수행지침 숙지 여부를 확인한다. 해당 병원에 구두지시 수

행지침이 구비되어 있지 않으면 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 환자확인은 2가지 이상의 방법( , 환자성명, 의무기록번호, 생년월일 등)으로 환자를 확

인하여 잘못된 환자(wrong patient)에게 처치 등을 수행하는 것을 방하는 활동을 말한

다.

2) 구두지시 수행지침은 구두지시(verbal order, telephone order)를 불가피하게 지시하거나

수행해야 할 경우, 구두지시사항을 기록하고 구두로 재확인(read-back)하는 과정 등의 구

두지시로 인해 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 해 의료진이 수해야 할 내용이 포

함된 지침을 말한다.

조 사 표: 환자안 리; 조사표 1.6.6


질 향상 환자안 : 조사표 1.6.6 <환자안 보장활동>

구 분 내 용

㉠ 침습

시술 수술

치 표지

수술부 표지 지침 구비여부 □ □ 아니오

의무기록번호 진료과 수술명수술치

환자확인

수술부표지여부

수술부확인시행여부


1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □

㉡ 낙상 험

환자 리

의무기록번호 1 2

병동명

평가도구 구비여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오

평가수행여부 □ □ 아니오 □ 미해당 □ □ 아니오 □ 미해당

낙상 험감소를 한 개선활동 수행 여부<신규> □ □ 아니오

㉢ 육체

구속

안정 리

체적 구속 및 안정관리 지침 구비여 □ □ 아니오

의무기록번호의사처방여부

조치 후 환자상태에 한 평가기록여부

유 무 유 무

1 □ □ □ □

2 □ □ □ □

3 □ □ □ □

4 □ □ □ □

5 □ □ □ □

㉣

의사소통 련

환자안 리:

구두지시

<신규>

지침 구비 여부 □ □ 아니오

지침 숙지 여부

의사 □ □ 아니오 □ 미해당

병동 간호사 □ □ 아니오 □ 미해당

환자실 간호사 □ □ 아니오 □ 미해당


< 2007 National Patient Safety Goals(JCAHO) >

NO. 2007 National Patient Safety Goals(JCAHO)‘07의료기 평가

평가부문 유사평가문항

1Improve the accuracy of patient identification1) Use at least two patient identifiers when providing care, treatment

or services.

환자진료 투약간호(투약오류방지)

검사수 시, 검체 채취시

환자확인

질향상과

환자안수술 환자 확인

2

Improve the effectiveness of communication among

caregivers1) For verbal or telephone orders or for telephonic reporting of

critical test results, verify the complete order or test result by having

the person receiving the information record and "read-back" the

complete order or test result

2) Standardize a list of abbreviations, acronyms, symbols, and dose

designations that are not to be used throughout the organization.

3) Measure, assess and, if appropriate, take action to improve the

timeliness of reporting, and the timeliness of receipt by the responsible

licensed caregiver, of critical test results and values

4) Implement a standardized approach to "hand off" communications,

including an opportunity to ask and respond to questions.

질향상과

환자안구두지시<신규>

의료정보 병원표 약어집<신규>

검사정도 리(Critical value)

<신규>

3

Improve the safety of using medications1) Standardize and limit the number of drug concentrations used by

the organization.

2) Identify and, at a minimum, annually review a list of

look-alike/sound-alike drugs used by the organization, and take

action to prevent errors involving the interchange of these drugs

3) Label all medications, medication containers (for example,

syringes, medicine cups, basins), or other solutions on and off the

sterile field.

환자진료 투약간호(투약오류방지)

약제

고 험군․고주의성

약품 리<신규>, 조제약

라벨링 정성<신규>,

조제

감사(처방오류방지),

약물부작용 모니터링

4

Reduce the risk of health care associated infections1) Comply with current Centers for Disease Control and Prevention

(CDC) hand hygiene guidelines

2) Manage as sentinel events all identified cases of unanticipated

death or major permanent loss of function associated with a health

care-associated infection.

감염 리 손씻기 활동<보완>

질향상과

환자안

환자안

보고체계<신규>


NO. 2007 National Patient Safety Goals(JCAHO)‘07의료기 평가

평가부문 유사평가문항

5

Accurately and completely reconcile medications across

the continuum of care1) There is a process for comparing the patient's current medications with

those ordered for the patient while under the care of the organization.

2) A complete list of the patient's medications is communicated to the next

provider of service when a patient is referred or transferred to another

setting, service, practitioner or level of care within or outside the

organization. The complete list of medications is also provided to the

patient on discharge from the facility.

약제자가투약의약품

리<신규>

6Reduce the risk of patient harm resulting from falls1) Implement a fall reduction program including an evaluation of the

effectiveness of the program

질향상과

환자안 낙상환자 험 리

시설환경

리

입원편의시설:

낙상방지용 장치

7Encourage patients' active involvement in their own care

as a patient safety strategy-

Universal Protocol for Preventing Wrong-site, Wrong-person,

Wrong-procedure Surgery

1) Use a pre-op verification process, such as a checklist, to confirm appropriate

documents are available

2) Implement a process to mark the surgical site and involve the patient in the

process.

3) Prior to the start of any surgical or invasive procedure, conduct a final "time out"

verification to confirm the correct patient, procedure, and site.

질향상과

환자안수술부 표지

환자안 리 체계

환자안 보장지침,

환자안 리 원회

환자안 보고체계,

환자안 증진 활동

2.1 환자진료

진료과정 충실성

1) [입원기록 경과기록 충실성] ·············································· 175

2) [수술과정 충실성] ·································································· 178

3) [간호과정 충실성] <보완> ···················································· 180

4) [퇴원요약 충실성] ··································································· 183

진료정보 제공

5) [입퇴원환자 진료과정 설명] <통합> ······································ 186

6) [응 입원환자 환자 진료과정 설명] ······························ 189

7) [검사 시술 설명] ······························································ 192

입원간호서비스 제공

8) [기본간호] ················································································ 195

9) [욕창 방간호] <보완> ·························································· 198

10) [흡인간호] ············································································ 201

11) [투약간호] <신규> ································································· 203

입원환자 리

12) [입퇴원환자 안내] <통합> ···················································· 206

13) [ 양집 지원 리] ······························································ 209

14) [린넨서비스 제공] ·································································· 212

15) [통증 리] <신규> ································································· 214



2.1.1 [입원기록 경과기록 충실성] (2.3.4)

평가목 : 의료기 은 환자진료가 정하게 제공될 수 있도록 입원 기평가를 시에 실시하여야 하

며, 환자의 질병상태 경과, 상태의 변화, 치료에 한 반응 등을 충실히 찰하여 이를 치료계획에

반 하고 그 기록을 기재하여야 한다.

조사항목

㉠ 입원기록 충실성

㉡ 경과기록 충실성

평가요소: B



조 사 자: 의사(경과기록 충실성), 의무기록사(입원기록 충실성)

조사장소: 병동, 의무기록부서

조사 상: ㉠ 조사시행 당일 재원환자 의무기록 5개, ㉠, ㉡ [의무기록 충실성: 퇴원요약] 조사

상 의무기록 10개(조사시행 년도를 포함하여 3년간)

지 비:

조사방법:

㉠ 입원기록 충실성

1) 조사시행 당일 입원 후 24시간 갓 지난 재원환자 5명을 임의로 선정한 후, 입원시 진료

과, 주호소(chief complaint), 병태(present illness, P.I.), 과거력(past history, P.H.),

신체각계조사(review of system, ROS), 신체검사(physical examination, P.E.), 추정진

단 치료(진단)계획 등이 의무기록에 기록되어 있는지를 확인하여 기재한다.

2) [의무기록 충실성: 퇴원요약]에서 선정한 조사 상 의무기록에서 임의로 5개를 선정하

여 환자별로 입원시 진료과, 재원일수, 입원 시의 주호소(chief complaint), 병태

(present illness, P.I.), 과거력(past history, P.H.), 신체각계조사(review of system,

ROS), 신체검사(physical examination, P.E.), 추정진단 치료(진단)계획 등을 확인하

여 기재한다. 재원일수는 양입법으로 계산한다( : 4월 1일 입원하고 4월 10일 퇴원한

경우 재원일수는 10일임).

㉡ 경과기록 충실성

3) [의무기록 충실성: 퇴원요약] 조사 상 의무기록에서 내과계 외과계 각 5개(총 10개)

을 임의로 선정하여 환자별로 퇴원시 진료과와 재원일수를 확인하여 기재한다. 재원일수

는 양입법으로 계산한다.

4) 재원기간동안 경과기록 기재일수를 확인하여 기재한다. 1일 수회 기재된 경우에도

1일로 처리한다. 경과기록기재일수는 타과진료의뢰요청기록을 포함하며 의뢰 회신

기록이 모두 있는 경우 인정한다.


5) 의사지시기록 경과기록을 검토하여 입원기간동안에 이루어진 특수 검사나 처치 등에

한 요약이 충실히 기재되어 있는지를 확인하여 기재한다. 의사지시기록에 특수 검사나

처치가 없는 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

6) 의무기록 일체를 검토하여 환자의 상태변화에 따른 경과기록을 기록여부와 수술 침습

시술후 환자상태의 기록여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 주호소(Chief complaint)는 환자가 불편하다고 호소하는 증상에 해 발 시 과 환자

의 진술내용을 기록한 것이다. 경우에 따라 입원 사유를 기재할 수도 있다( .

Admission for Chemotheraphy).

2) 병태(Present Illness)는 증상의 발 시 부터 재까지 환자의 질병발생양상을 시간

흐름에 따라 상세하게 기록한다.

3) 과거력은 과거에 앓았던 질병과 치료의 내용을 요약한 것으로 사회력, 가족력 등을 포함

할 수 있다.

4) 신체각계조사(Review of System)는 진단 는 치료에 참고가 될 수 있도록 환자로부터

각 기 계통의 증상을 들어보고 이를 기록하는 것으로 계통 문진이라고도 한다.

5) 신체검사(Physical Examination)은 병력청취 후 환자의 주호소 특정부 의 신체를 진

찰, 검사하는 것을 말한다.

6) 특수검사 처치는 내시경, 천자, 생검 등을 말한다.

조 사 표: 환자진료; 조사표 2.1.1


환자진료: 조사표 2.1.1 <입원기록 경과기록 충실성>

의무기록번호입원과

재원일수

입원기록

주호소(CC)

병태(PI)

과거력(PH)

신체각계조사(ROS)

신체검사(PE)

추정진단(Imp)

치료(진단)계획(Plan)

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의무기록번호퇴원과

재원일수

경과기록

경과기록기재일수

특수검사․처치기록환자상태변화의 기록 유무

수술 침습 시술 후 환자상태 기록유무


내

과

계

1 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

와

과

계

6 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 일 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.2 [수술과정 충실성] (2.3.5)

평가목 : 의료기 은 환자의 질병치료에 합한 수술을 안 하게 제공하여야 하며, 그 기록을 충실하

게 기재하여야 한다.

평가요소: B




조사장소: 수술장 의무기록부서

조사 상: 조사시행 6개월간 정규수술환자 10명의 의무기록

지 비: 수술 장

조사방법:

1) 수술 장에서 조사시행 6개월간 외래를 통해 입원한 정규수술(Elective surgery) 환

자 (국소마취 제외) 수술을 1회만 시행한 환자로서 입원당시 진료과와 수술을 시행한

진료과가 동일한 환자 10명을 임의로 선정하여 환자명과 의무기록번호, 수술과를 기재

한 후 의무기록부서에 해당 환자의 의무기록을 요청한다.

2) 해당 환자의 의무기록 수술기록에 수술 진단명(preoperative diagnosis), 수술후

진단명(postoperative diagnosis), 수술명(operation name), 마취방법(anesthesia), 수

술 찰소견(operative findings), 수술 차(operative procedures), 집도의 서명 등이

기재되어 있는지 여부를 확인한다.

3) 해당 환자의 의무기록 마취기록에 마취의 성명, 마취제(anesthetics), 마취제 사용량,

마취기간(duration of anesthesia), 마취방법, 환자감시결과 등이 기재되어 있는지 여부

를 확인한다.

정 의:

1) 정규수술(Elective surgery)은 해당병원에서 정수술로 규정한 시간( . 수술 시행

일 오후 4시)까지 수술일정표에 등록된 수술을 말하며, 응 수술 통원수술(day

surgery)을 제외한 수술을 말한다.

2) 마취제 사용량은 흡입마취제, 정맥마취제 등을 그 농도가 변화된 시 (시간)마다 변화된

농도, 비율 등을 기록한다. 다만, 정맥마취제의 경우 TCI(Target controlled infusion,

목표농도조 주입장치)를 한 경우 목표농도를 기록한다.

3) 환자감시결과는 수술 마취된 환자가 안 한 상태를 유지할 수 있도록 심 도 기록기

(EKG recorder), 맥박산소계측기(pulse oxymeter) 등과 환자직 찰을 통해 측정한

압, 심박수, 호흡횟수, 소변량, 출 수 량 등을 말한다.



환자진료: 조사표 2.1.2 <수술과정 충실성>

의무기록번호 수술과

수술기록지 마취기록지

수술

진단명

수술후 진단명

수술명마취방법

수술찰소견

수술차집도의서명

마취의성명

마취제마취제 사용량

마취기간

마취방법

환자감시결과

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.3 [간호과정 충실성] (2.1.3, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자의 간호요구에 한 체계 인 찰을 통하여 환자의 상태를 악하고, 그에

따른 환자간호계획을 수립, 시행하여야 한다.

조사항목

㉠ 간호요구도 사정<신규>

㉡ 간호정보 수집

㉢ 간호과정 시행

평가요소: B




조사장소: 병동

지 비: ㉠ 조사시행 6개월간의 환자분류 활동 자료, ㉡, ㉢ 입원환자 의무기록

조사 상: 재원일수 3일 이상 7일 이하이고 외래를 통해 입원한 내과계 외과계 환자 각 5명

(총 10명)의 의무기록

조사방법:

㉠ 간호요구도 사정<신규>

1) 조사시행 6개월간 환자분류결과 자료를 확인하여 일반병동에서 정기 으로 환자분류

를 시행하고 있는지 확인하여 기재한다.

2) 환자분류 시행여부가 ‘ ’인 경우 사용하고 있는 분류도구명 환자분류주기를 확인하

여 기재한다. 환자분류 시행여부가 ‘아니오’인 경우 환자분류주기와 정보산출 여부, 환자

분류결과 활용여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

3) 환자분류결과를 활용한 정보를 산출하는지, 산출된 정보를 토 로 간호인력배치 등에 활

용하는지 여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 간호정보 수집

4) 조사시행 6개월간 퇴원환자명부( 는 산정보)에서 내과계 외과계 의무기록 각

각 5개(총 10개)를 임의로 선정한다.

5) 조사 상 해당 환자의 의무기록에서 간호정보 수집여부를 확인하여 기재한다. 간호정보

수집은 환자 일반정보(가족력, 연락처), 주증상, 과거력, 알러지, 신체사정에 한 내용

등이 간호정보조사지에 모두 기록되어 있는 경우 ‘유’로 기재한다.

㉢ 간호과정 시행

6) 해당 환자의 간호기록을 검토하여 간호사정, 간호계획의 수립, 재, 간호 재에 따른

평가가 이루어졌는지 확인하여 기재한다.


정 의:

1) 환자분류결과를 이용한 정보산출이란 병동별로 환자분류를 시행하고 간호요구도의 결

과를 일별, 월별 추이분석 한 것을 말한다.

2) 환자분류결과 활용여부는 환자분류결과를 이용하여 간호요구량을 악한 후, 이를 토

로 부서별 간호인력배치, 간호인력의 증원 등에 활용하는 것을 말한다.

3) 간호정보조사지는 환자 일반정보(가족력, 연락처), 주증상, 과거력, 알러지, 신체사정을

기록하는 조사지를 말한다.

4) 간호과정(nursing process)이란 간호가 체계 이고 효율 으로 이루어질 수 있도록 간

호문제를 해결하는 방법으로서 사정, 간호진단, 계획, 수행, 평가의 5가지 과정으로 구성

되며, 환자의 건강문제를 해결해 주는 일련의 체계 과정을 말한다.

5) 간호기록은 간호사가 환자상태에 한 지속 인 찰, 제공된 치료 간호서비스의 내

용 등을 기록한 것을 말한다.

6) 간호사정이란 환자의 주 객 자료를 해석 는 설명하여 환자의 상태와 진행

정도를 서술한 기록이다.

7) 간호계획이란 진술된 문제를 해결하기 해 고안된 방법을 기록한 것을 말한다.

8) 간호 재는 계획을 실행하는 방법을 기록하는 것을 말한다.

9) 간호평가란 재에 한 환자의 반응을 기록한 것을 말한다.



환자진료: 조사표 2.1.3 <간호과정 충실성>

구분 내용

㉠ 간호요구도

사정<신규>

일반병동 환자분류 시행여부 □ (도구명: ) □ 아니오

환자분류 주기 □ 1회/일 □ 2~3회/주

□ 1회/주 □ 기타( ) □ 미해당

환자분류결과를 이용한 정보산출

여부 □ □ 아니오 □ 미해당

환자분류결과 활용여부 □ □ 아니오 □ 미해당

구분의무기록번호

재원일수

㉡ 간호정보 수집여부

(간호정보조사지)

㉢ 간호과정 시행여부(의무기록)

간호사정 계획 재 평가

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무

내과계

외래 경유

입원 환자

1 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

외과계

외래 경유

입원 환자

1 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.4 [퇴원요약 충실성] (2.3.3)

평가목 : 의료기 은 퇴원환자의 추후진료에 필요한 정보가 정확하고 용이하게 제공될 수 있도록 퇴

원요약정보를 충실하게 기재하여야 한다.

조사항목

㉠ 퇴원요약 기록 충실률

평가요소: B




조사장소: 의무기록부서

조사 상: 조사시행 년도를 포함한 3년간 퇴원환자 의무기록 10개

지 비: 퇴원환자명부( 는 산정보), 의사서명 등록 장

조사방법:

1) 퇴원환자명부( 는 산정보)에서 조사시행 년도를 포함한 3년간의 퇴원환자 의무기

록 10개를 임의로 선정한다.

2) 퇴원요약지가 구비되어 있는지를 확인하여 기재한다. 입퇴원기록지로 퇴원요약지를

체할 수 있는 양식이면 구비되어 있는 것으로 간주한다. 양식이 별도로 구비되어 있지

않은 경우 퇴원요약의 기재여부는 환자의 입원기간동안 행하여진 진료내용이 의무기록

에 요약되어 있는지를 확인하여 기재한다.

3) 조사 상 의무기록의 환자기본정보수, 입원사유, 퇴원시 진단명, 수술(처치)명, 검사결

과, 퇴원시 환자 상태, 추후 리계획 주치의 서명 기재 유무를 확인하여 기재한다.

4) 환자기본정보수는 의무기록번호, 환자명, 성별, 나이, 입·퇴원날짜 5개 기재된 개수를

조사하여 기재한다. 단, 주민등록번호가 기재된 경우에는 성별 나이가 기재된 것으로

인정한다.

5) 수술(처치)이나 검사가 시행되지 않은 경우, 사망환자의 경우는 해당란에 ‘미해당’


정 의:

1) 입원사유는 환자가 입원하게 된 주요 원인을 기재한 것으로 주호소(chief complaint),

병력(present illness) 등을 포함한다.

2) 검사결과는 입원기간동안 시행된 검사 주진단을 결정하기 한 주요 검사의 결과로서

추후 진료시 참고가 될 수 있도록 기재되어 있는 것을 말한다.

3) 퇴원시 환자상태는 진료결과를 생존 퇴원(완쾌, 호 으로 구분 가능), 타 기 으로의

원, 의료진의 의사에 반한 퇴원, 임종을 한 퇴원, 사망 등으로 기술한 것을 말한다.


4) 추후 리계획은 퇴원시 환자상태에 따라 외래진료 필요, 일정기간 뒤 재입원 계획, 타

기 에의 환자 회송 는 의뢰 등에 퇴원 후 환자진료 계획을 기술한 것을 말한다.

5) 주치의란 환자의 상태에 해 최종책임을 지는 의사를 말한다.

6) 주치의 서명은 수기서명의 경우 의사서명 등록 장에 등록된 서명을 말하며, 자의무기

록의 경우 자서명법에 의한 공인인증서명을 말한다.



환자진료: 조사표 2.1.4 <퇴원요약 충실성>

퇴원요약 양식지 구비여부 □ 구비 □ 미구비

의무기록 번호

환자기본정보

입원사유

퇴원시 진단명

수술(처치)명 검사결과퇴원시 환자상태

추후 리계획주치의 서명

개수 유 무 유 무 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 유 무 미해당 유 무

1 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 개 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.5 [입퇴원환자 진료과정 설명] (1.1.6, 1.1.8, 2.1.4, 통합)

평가목 : 의료기 은 환자의 진료과정에 한 알 권리를 보장하고 치료에 한 순응도와 의료진에

한 신뢰도를 높이기 해 환자와 보호자에게 입원, 수술, 퇴원 후 추후 리 등 진료와 련된 충분한

정보를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 입원시 설명

㉡ 수술과정 설명

㉢ 퇴원시 추후 리 설명

평가요소: A




조사장소: 외과계 병동

조사 상: ㉠, ㉢ 재원일수 7일 이내인 당일 퇴원 정인 만 18세 이상 65세 미만인 내과계 환자

( 는 주보호자) 5명, ㉠, ㉡, ㉢ 재원일수 7일 이내인 당일 퇴원 정인 수술을 받은

만 18세 이상 65세 미만인 외과계 환자( 는 주보호자) 5명(총 10명)

지 비: 수술 장, 조사시행 당일 퇴원 정환자 명단

조사방법:

㉠ 입원시 설명 ㉡ 수술과정 설명 ㉢ 퇴원시 추후 리 설명

1) 조사시행 당일 재원일수 7일이내의 당일 퇴원 정 내과계 환자( 는 보호자) 5명과 수술

후 재원일수 7일 이내 당일 퇴원 정 외과계 환자( 는 보호자) 5명(총 10명)을 임의로

선정한다. 단, 응 실을 통해 입원한 환자는 조사 상에서 제외한다.

2) 해당병원에서 선정한 당일 퇴원 정환자의 퇴원시 을 확인한 후 병실을 방문하여 환자

(주보호자)의 면담을 통해 입원시 진료에 한 설명(입원 시 진단을 포함한 환자상태, 치

료계획, 치료에 따른 상효과 험)과 퇴원 후 추후 리에 한 설명(약제별 효능

복약시 주의사항 안내, 추후 외래일자, 환자퇴원 시 질병상태에 한 정보제공)을 들었는

지 여부를 확인하여 기재한다.

3) 외과계 환자의 경우 의사로부터 수술 설명(수술 이유 목 , 발생 가능한 합병증)과

수술 후 설명(경과 재상태)을 들었는지 여부를 확인하여 기재한다.

4) 조사시행 당일 해당 환자가 10명이하인 경우에는 재원일수가 7일 이상 경과한 환자

에서 경과일수가 짧은 순서 로 환자를 추가하여 반드시 10명에 한 조사를 완료하고

조사를 완료하지 못한 경우에는 사유를 기재한다.


정 의:

1) 주보호자는 환자의 간병 등을 하여 항시 상주하는 보호자 는 환자 진료와 련하여

의사결정을 내리는 보호자로서, 의료진으로부터 환자진료 련 설명을 주로 들은 사람을

말한다.

설문문항:

- 입원 후 의사로부터 진단명( 는 추정진단) 등 환자의 상태에 해 설명을 들으셨습니

까?(입원시 진단을 포함한 환자 상태)

- 입원 후 의사로부터 치료( 는 검사) 계획에 해 설명을 들으셨습니까?(치료계획)

- 입원 후 의사로부터 치료( 는 검사)에 따른 상효과, 험 등에 해 설명을 들으셨습니

까?(치료에 따른 상효과 험)

- 수술 에 의사로부터 수술 이유 목 , 발생 가능한 합병증에 해 이해할 수 있도록

설명을 들으셨습니까?(수술 설명)

- 수술 후에 의사로부터 수술 후 경과 재 상태에 해 이해할 수 있도록 설명을 들으셨

습니까?(수술 후 설명)

- 퇴원 시 의료진으로부터 퇴원 후 복약해야 할 약제에 해서 약제별 효능 복약 시 주의

사항에 해 이해할 수 있도록 설명을 들으셨습니까?(약제별 효능 복약 시 주의사항

설명)

- 퇴원 시 추후 외래 진료 일자에 해 안내 받으셨습니까?(추후 외래진료일자 설명)

- 퇴원 시 환자 질병상태에 하여 이야기를 들으셨습니까?(환자 질병상태에 한 설명)



환자진료 조사표 2.1.5 <입퇴원환자 진료과정 설명>

일련번호재원일수(일)

수술 후 경과일수(일)

㉠ 입원시 설명 ㉡ 수술과정 설명 ㉢ 퇴원시 추후 리 설명

진료정보 제공여부 수술 설명 여부수술 후 설명

여부추후 리

환자퇴원시 질병상태에 한 정보제공

입원시 진단( 는 추정 진단)을 포함한 환자 상태

치료( 는 검사) 계획

치료 ( 는 검사)에 따른 상 효과 험

수술 이유 목

발생가능 합병증

경과 재 상태

약제별 효능 복약시 주의사항 안내여부

추후 외래진료일자 안내여부

아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당

내

과

계

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

외

과

계

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.6 [응 입원환자 환자 진료과정 설명] (2.5.5, 2.10.2, 통합)

평가목 : 의료기 은 환자의 진료과정에 한 알 권리를 보장하고 치료에 한 순응도와 의료진에

한 신뢰도를 높이기 해 환자와 보호자에게 응 입원, 환자 진료과정 등 진료와 련된 충분한

정보를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 응 입원환자

㉡ 환자

평가요소: A


조사유형: 환자(보호자)지정면담


조사장소: 병동, 환자실

조사 상: 조사시행 일까지 가장 최근에 응 실을 통해 입원한 환자( 는 주보호자) 5명,

환자실 재원일수가 3일 이상인 환자의 주보호자 5명(총 10명)

지 비: 응 실을 통해 입원한 환자 명단, 환자실 재원환자 명단

조사방법:

㉠ 응 입원환자

1) 조사시행 5일 부터 응 실을 통해 입원한 환자 명단을 받아 조사시행 당일 입원해 있

는 환자를 확인하고 가장 최근에 입원한 환자부터 5명을 임의로 선정한다. 단, 상 환자

선정 시 조사 일 응 실을 통해 입원한 환자를 우선으로 한다.

2) 조사 상 환자( 는 주보호자)와의 면담을 통해 세부 항목별로 의사로부터 설명을 들었

는지 확인하여 기재한다.

㉡ 환자

3) 환자실 재원일수가 3일 이상인 환자 5명을 임의로 선정하여 환자실 면회시간에

환자실을 방문한다.

4) 조사 상 환자( 는 주보호자)와의 면담을 통해 세부항목별로 의사로부터 설명을 들었

는지 여부를 확인하여 기재한다.

5) 반드시 각 5명에 한 조사를 완료하되, 조사를 완료하지 못한 경우에는 사유를 기재한

다.

정 의:



말한다.


설문문항:

1) 응 입원환자

- 응 실에 계실 때 응 실 의사로부터 진단( 는 추정진단)을 포함한 환자의 상태에 해

설명을 들으셨습니까?(진단을 포함한 환자 상태)

- 응 실에 계실 때 응 실 의사로부터 치료( 는 검사) 계획에 해 설명을 들으셨습니

까?(치료계획)

- 응 실에 계실 때 응 실 의사로부터 치료( 는 검사)에 따른 상효과, 험 등에 해

설명을 들으셨습니까?(치료에 따른 상효과 험)

2) 환자

- 환자실 입원 후 의사로부터 진단( 는 추정진단)을 포함한 환자의 상태에 해 설명을

들으셨습니까?(진단을 포함한 환자 상태)

- 환자실 입원 후 의사로부터 치료( 는 검사) 계획에 해 설명을 들으셨습니까?(치료계

획)

- 환자실 입원 후 의사로부터 치료( 는 검사)에 따른 상효과, 험 등에 해 설명을

들으셨습니까?(치료에 따른 상효과 험)



환자진료: 조사표 2.1.6 <응 입원환자 환자 진료과정 설명>

구분환자(보호자)

재원일수

진단( 는 추정 진단)을 포함한 환자 상태

치료( 는 검사) 계획치료( 는 검사)에 따른

상효과 험


㉠ 응 입원

환자

1 일 □ □ □ □ □ □

2 일 □ □ □ □ □ □

3 일 □ □ □ □ □ □

4 일 □ □ □ □ □ □

5 일 □ □ □ □ □ □

㉡ 환자

6 일 □ □ □ □ □ □

7 일 □ □ □ □ □ □

8 일 □ □ □ □ □ □

9 일 □ □ □ □ □ □

10 일 □ □ □ □ □ □

* 조사 상이 각 5명이 되지 않은 경우 다음 사유 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.



2.1.7 [검사 시술 설명] (1.1.9)

평가목 : 의료기 은 환자의 진료과정에 한 알 권리를 보장하고 치료에 한 순응도 의료진에

한 신뢰도를 높이기 해 의료진이 환자와 보호자에게 검사 시술과 련된 설명을 충실히 하여야

한다.

조사항목

㉠ 검사 시술 설명

평가요소: A



조 사 자: 간호사Ⅲ


조사 상: 조사시행 5일 부터 내시경, 조 제를 사용한 복부 산화 단층 상진단

(Adomen CT), 심장 조 술 검사, 기 지경 검사를 받은 만 18세 이상 65세 미

만인 입원환자( 는 주보호자) 각 2명(총 8명)

지 비: 해당 검사별 검사 약 장부

조사방법:


1) 해당 병원에서 시행 인 검사의 종류를 확인한다. 단 수면내시경 검사는 제외한다.

2) 해당 검사별 검사 약 장부에서 검사를 완료한 환자 각 2명(총 8명)을 임의로 선정한다.

3) 해당 입원환자의 병실을 방문하여 검사가 완료된 환자의 면담을 통해 검사 주의사항,

검사 시 검사 후 주의사항 등에 한 설명을 들었는지 확인하여 기재한다.

4) 반드시 8명에 한 조사를 완료하되, 조사를 완료하지 못한 경우에는 사유를 기재한다.

정 의:



말한다.

2) 검사시 발생가능 한 문제는 다음과 같다.

① 내시경 검사 시 발생가능 한 문제는 인후동통, 출 등을 말한다.

② 복부 산화단층 상진단 검사 시 발생가능 한 문제는 조 제 과민반응 등을 말한다.

③ 심장 조 술 검사 시 발생가능 한 문제는 출 , 감염 등을 말한다.

④ 기 지경 검사시 발생가능한 문제는 폐렴, 후두경련, 기 지경련, 발열 등을 말한다.


설문문항:

1) 내시경

- 검사 시행 에 검사 최소 6시간 이상 식에 한 설명을 들으셨습니까?(검사 6시

간 이상 식)

- 검사 후 최소 30분 식에 한 설명을 들으셨습니까?(검사 후 주의사항)

- 인후동통, 출 등 발생가능한 문제에 한 설명을 들으셨습니까?(발생가능한 문제)

- 문제가 발생했을 때의 조치사항에 한 설명을 들었습니까?(문제 발생 시 조치사항)

2) 복부 산화단층 상진단

- 검사할 때 사 에 검사 최소 6시간 이상의 식 조 제 과민반응의 가능성에 한

설명을 들었습니까?(검사 6시간 이상 식 조 제 과민반응)


3) 심장 조 술

- 검사할 때 사 에 검사 최소 6시간 이상의 식 검사 후 침상안정에 한 설명을

들었습니까?

- 출 , 감염 등 발생 가능한 문제에 한 설명을 들으셨습니까?(발생가능 한 문제)


4) 기 지경 검사

- 검사 시행 에 검사 최소 6시간 이상 식에 한 설명을 들으셨습니까?(검사 6시

간 이상 식)

- 검사 후 구개반사(gag reflex)가 돌아올 때까지 식에 한 설명을 들으셨습니까?

- 폐렴, 후두경련, 기 지경련, 발열 등 발생 가능한 문제에 한 설명을 들으셨습니까?(발

생가능한 문제)




환자진료 조사표 2.1.7<검사 시술 설명>

구 분


검사 6시간 이상 식 검사후 주의사항 발생가능한 문제 문제 발생시 조치사항

검사시술명

환자 아니오 미해당 아니오 아니오 아니오

내시경

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □

복부

CT

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □

심

조 술

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □

기 지경

검사

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □

* 면담조사 상 8명 되지 않 경우 다 사 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.

□ 상환 부족 □ 조사시간 부족 □ 기타 ( )


2.1.8 [기본간호] (2.1.4)

평가목 : 의료기 은 양질의 간호서비스를 환자에게 제공하기 하여 환자가 일상 생활을 한 기

본간호를 필요로 하는 경우 간호요원이 기본간호를 직 제공하도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 생간호(구강간호, 세발간호, 목욕간호)

㉡ 식사보조

㉢ 배설간호

평가요소: A


조사유형: 환자지정면담, 지조사


조사장소: 일반병동

조사 상:㉠ [일반병동 환자분류] 평가결과 생항목이 각 3 으로 분류된 시 으로부터 재원

일수 7일 이상 10일 이하인 환자 10명, ㉡ [일반병동 환자분류] 평가결과 양항목

이 3 으로 분류된 시 으로부터 재원일수 7일 이상 10일 이하인 환자 5명, ㉢ [일

반병동 환자분류] 평가결과 운동 활동 항목이 3 으로 분류된 시 으로부터 재원

일수 7일 이상 10일 이하인 환자 5명 (총 20명)

지 비: 병원 황표 [일반병동 환자분류] 평가결과, 입원환자명단

조사방법: < 상자>

1) 조사시행 2일 해당병원에서 시행한 [일반병동 환자분류] 평가결과 생, 양, 운동

활동 3개 항목이 각 3 이상인 입원환자 에서 각 3 으로 분류된 시 으로부터

재원일수가 7일 이상 10일 이하인 생 10명, 양 5명, 운동 5명 (총 20명) 환자를 선정

한다. 단, 상자가 부족한 경우 재원일수를 14일까지 확 한다. 상자 선정 시 생,

양, 운동 활동 3항목의 상자가 복되는 경우도 인정한다.

2) 조사자는 선정된 해당 환자의 분류결과가 각 3 이상인 것을 재확인한다.

㉠ 생간호(구강간호, 세발간호, 목욕간호)

3) 환자분류결과 생항목이 3 이상인 환자 10명에 해 환자( 는 보호자)와 면담을 통

하여 3 으로 분류된 시 으로부터 생간호를 필요로 할 때 간호요원에 의해 제공되었

는지 여부와 보호자(간병인) 상주여부를 확인하여 기재한다.

4) 구강간호는 최소 1일 1회 이상 시행시 ‘시행’으로 기재하고, 세발간호의 시행은 최소 3일

1회 이상, 목욕간호의 시행은 최소 1주 1회 이상 간호를 시행한 경우 ‘시행’으로 기재한

다.


5) 목욕간호는 신목욕 부분목욕을 모두 포함하며, 환자의 상태가 하거나 목욕간호

서비스 시행이 ‘ 기’ 사항으로 제공이 불가능한 경우는 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 식사보조 ㉢ 배설간호

6) 환자분류결과 양, 운동 활동 항목이 각 3 이상인 각 5명의 환자( 는 보호자)와의

면담을 통하여 3 으로 분류된 시 으로부터 식사보조 배설간호가 요구될 때 간호요

원에 의해 제공되었는지 여부와 보호자(간병인) 상주여부를 확인하여 기재한다.

7) 식사보조, 배설간호는 근무조별 1회 이상 간호 제공시 ‘완 시행’으로 기재하고, ‘부분시

행’은 1일 1회 이상 간호를 시행한 경우이고, ‘미시행’은 1일 1회 미만 간호를 시행한 경

우이다.

8) 세부항목별 기본간호가 시행된 환자의 의무기록(간호기록, 임상 찰기록, flow sheet

등)을 검토하여 기본간호의 제공에 한 기록이 있는지 여부를 확인한다. 산기록 조회

를 통하여 확인된 경우도 기록된 것으로 인정한다. 단, 기본간호가 시행여부가 ‘미시행’

인 경우에는 의무기록 기재여부란에 ‘미해당’으로 기재한다

9) 환자의 부득이한 사정 혹은 환자 보호자의 거부로 기본간호가 제공되지 못한 경우에


정 의:

1) 구강간호는 청결 구강 내 습기 유지를 하여 양치질하거나 식염수 는 구강소독액

을 이용하여 닦아주는 행 를 말한다.

2) 식사보조는 gastrostomy tube feeding, L-tube feeding 등으로 입원기간동안 병원에

서 제공하는 식사시 도움을 주는 행 를 말한다. 단, spoon feeding은 제외한다.

3) 배설간호는 운동 활동기능 상태가 하된 환자에게 소변기 사용시 도움을 주는 행

를 말한다.

4) 간호요원은 병원에서 고용하고 있는 간호사, 간호조무사, 보조원 등을 말하며 환자측에

서 고용한 간병인은 제외한다.

5) 보호자 는 간병인의 상주란 최소한 식사 때마다 밤 동안 상주하는 경우를 말한다.



환자진료: 조사표 2.1.8 <기본간호>

구분 의무기록번호

재원기간(일)

환자분류 결과(군)

항목별 평가결과( )

구강간호 세발간호 목욕간호 보호자(간병인)상주여부시행여부 의무기록

기재여부 시행여부 의무기록 기재여부 시행여부

의무기록 기재여부

㉠생

간호

1 □ 시행 □ 기재

□ 미기재 □ 시행 □ 기재□ 미기재 □ 시행 □ 기재

□ 미기재 □ □ 아니오□ 미시행

□ 미해당 □ 미해당 □ 미시행 □ 미해당 □ 미해당 □ 미시행

□ 미해당 □ 미해당

2 □ 시행 □ 기재





3 □ 시행 □ 기재





4 □ 시행 □ 기재





5□ 시행 □ 기재

























10 □ 시행 □ 기재






재원기간(일)


항목별 평가결과( )

시행여부 의무기록기재여부

보호자(간병인)상주여부

㉡식사보조

1 □ 완 시행 □ 부분시행 □ 기재 □ 미기재 □

□ 아니오□ 미시행 □ 미해당 □ 미해당









㉢배설간호












2.1.9 [욕창 방간호] (2.1.6, 보완)

평가목 : 의료기 은 욕창발생을 최소화할 수 있도록 욕창 방 리 보고체계를 갖추고 욕창발생

고 험 환자를 사정하여 방 재를 실시하여야 하며 욕창 방간호가 필요한 경우 간호요원이 욕창

방간호를 직 제공하도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 욕창 방 리체계 <신규>

㉡ 욕창 방 리

평가요소: A




조사장소: 내과, 신경과, 신경외과 등 욕창 방간호가 요구되는 병동

조사 상: 간호 리자, [일반병동 환자분류 ] 평가결과 운동 활동 역이 3 으로 분류된

시 으로부터 재원일수 7일 이상 10일 이하인 환자 5명

지 비: ㉠ 조사시행 3개월간 욕창 방 련자료, 욕창 험도 사정도구, 욕창 리 지침서,

㉡ 조사시행 2일 시행한 병원 황표 [일반병동 환자분류] 평가결과, 입원환자명단

의무기록

조사방법:

㉠ 욕창 방 리체계

1) 간호 리자 면담 조사시행 3개월간 욕창 방 련자료를 통해 욕창발생 고 험 환

자를 발견하기 한 욕창 험도 사정이 시행되고 있는지 확인하여 기재한다.

2) 욕창 험도 사정이 시행되는 경우 욕창 험도 사정도구명을 확인하여 기재하고, 욕창

리지침 욕창발생 보고체계가 구비되어 있는지 확인하여 기재한다.

3) 욕창 험도 사정이 시행되지 않는 경우 욕창 리 지침 구비여부, 욕창발생 보고체계

구비여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 욕창 방 리

4) 조사시행 2일 해당병원에서 시행한 [일반병동 환자분류] 평가결과 운동 활동 역

이 3 이상인 입원환자 에서 3 으로 분류된 시 으로부터 재원일수가 7일 이상 10

일 이하인 환자 5명을 임의로 선정한다. 단, 상자가 부족한 경우 재원일수를 14일까지

확 한다.

5) 해당 환자( 는 보호자)와 면담을 통해 욕창 방간호가 간호요원에 의해 시행되고 있는

지와 보호자(간병인) 상주여부를 확인하여 기재한다.


6) 욕창 방간호 시행은 근무조별로 2회 이상 간호를 시행한 경우 ‘완 시행’으로 기재하

고, 입원기간동안 최소 1일 1회 이상 간호를 시행한 경우 ‘부분시행’으로 기재하고, ‘미시

행’은 1일 1회 미만 욕창 방간호를 시행한 경우이다.

7) 해당 환자의 의무기록(간호기록, 임상 찰기록, flow sheet 등)을 확인하여 욕창 험도

사정이 시행되었는지와 욕창 방간호의 제공에 한 기록이 있는지 여부를 확인한다.

산기록 조회를 통해 확인된 경우에도 기록된 것으로 인정한다. 단 욕창 방 간호의 시

행여부가 ‘미시행’인 경우에는 의무기록 기재여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

8) 반드시 5명에 하여 조사하고, 조사가 완료되지 못한 경우에는 사유를 기재한다.

정 의 :

1) 욕창 방 간호는 욕창발생 고 험 환자와 욕창 찰환자를 상으로 간호요원이 환자의

피부상태를 찰하고 는 자세를 변경시키거나 필요시 기타 방 재( , 마사지, 메트

리스, 드 싱 등)를 시행하는 일련의 행 를 말한다.

2) 욕창 리지침은 욕창 험도 사정도구를 이용한 욕창 방에 한 평가활동, 욕창 발생시

활동지침 보고체계 등 의료진이 숙지해야 할 사항 등을 기록한 것을 말한다.

3) 욕창발생 보고체계는 욕창이 찰되었을 때, 주치의에게 보고하고, 상처 문간호사 등

해당부서에 진의뢰가 필요할 경우 이를 의뢰하며, 부서단 의 책임자 는 간호 리자

에게 정기 으로 욕창의 발생 건수와 환자의 욕창 상태를 보고․ 리하는 체계를 말한다.

4) 욕창 험도 사정 수행은 욕창 험도 사정 도구를 사용하여 욕창 험요인을 측하여

평가하는 것을 말한다. 욕창 험도 사정 도구란 보건의료분야의 교과서, , 학회에

게재 는 발표되어 그 과학성과 타당성을 인정받은 측정 도구를 말한다. ( : Norton

scale, Gosnell scale, Braden scale, Waterlow scale 등)

5) 욕창 방간호의 의무기록 기재는 욕창이 없는 경우에는 욕창 방 재에 한 기록이 있

는 경우를 말하며, 욕창이 발생된 환자의 경우에는 욕창에 한 욕창 치, 욕창크기, 욕

창 단계, 치료계획의 항목 등을 포함하여 기록한 경우를 의미한다.

6) 욕창의 치는 욕창이 생긴 환자의 몸의 부 를 말하며, 욕창의 크기는 가로와 세로의

정확한 크기를 cm 단 로 기록하는 것으로 그림으로 기록되어 있는 것도 인정하며, 욕창

의 단계는 욕창의 침범 정도 삼출물로 단한다. 욕창의 치료계획은 의학 는 간호

계획을 모두 포함하며, 수술, 소독, 재사정을 모두 포함한다.




환자진료 조사표 2.1.9 <욕창 방간호>

구분 내용

㉠ 욕창 방 리체계

<신규>

욕창 험도 사정 여부 □ (도구명:__________) □ 아니오

욕창 리 지침 유무 □ 유 □ 무 □ 미해당

욕창발생 보고체계 여부 □ 유 □ 무 □ 미해당

㉡

욕창

방

리

병동명 환자명


운동 활동 역 평가결과( )

욕창 험도사정 여부

욕창 방간호 시행여부

의무기록 기재여부보호자(간병인) 상주 유무

아니오 미해당완시행

부분시행

미시행 아니오 미해당 아니오

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

* 면담조사 상 각 5명 되지 않 경우 다 사 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.



2.1.10 [흡인간호] (2.1.6)

평가목 : 의료기 은 환자가 분비물을 처리하는데 어려움이 있거나 인공기도를 제자리에 유지시키기

어려울 때, 기도를 청결히 하기 해서 흡인간호가 필요로 하는 경우, 간호요원이 직 흡인간호를 제

공하여야 한다.

조사항목

㉠ 흡인간호 시행여부

㉡ 의무기록 기재여부

평가요소: A




조사장소: 내과, 신경과, 신경외과 등 흡인간호가 요구되는 병동

조사 상: 재원일수 3일 이상 10이하인 기 지 개술(tracheostomy)환자의 보호자 5명

지 비: 병원 황표 [일반병동 환자분류] 평가결과, 입원환자명단 의무기록

조사방법:

㉠ 흡인간호 시행여부, ㉡ 의무기록 기재여부

1) 조사시행 당일 재원일수가 3일 이상 10이하인 기 지 개술(tracheostomy)환자 5명을 임

의로 선정한다. 단, 상자가 부족한 경우 재원일수를 14일까지 확 한다. 조사 상은 기

병실 환자 1명 이상을 반드시 포함하고 최소한 2개 병동 이상에서 선정한다.

2) 해당 환자의 보호자와의 면담을 통해 흡인간호가 요구될 때 흡인간호가 간호요원에 의해

시행되었는지와 보호자(간병인) 상주여부를 확인하여 기재한다. 흡인간호의 완 시행은

입원기간동안 간호사가 계속 으로 흡인간호를 제공한 경우이며, 부분시행은 입원기간

동안 최소 근무조별로 2회 이상 흡인간호를 제공한 경우이고, 미시행은 근무조별로 2회

미만 흡인간호를 시행한 경우이다.

3) 흡인간호의 시행여부가 ‘미시행’인 경우에는 의무기록 기재여부란에 ‘미해당’으로 기재

한다.

4) 흡인간호가 시행된 환자의 의무기록(간호기록, 임상 찰기록, flow sheet 등)을 검토하

여 흡인간호의 제공에 한 기록이 있는지 여부를 확인한다. 산기록 조회를 통해 확인

된 경우에도 기록된 것으로 인정한다.

5) 반드시 5명에 하여 조사하고, 조사가 완료되지 못한 경우에는 사유를 기재한다.

정 의 :

1) 흡인간호는 기도 분비물을 상자 스스로 제거할 수 없을 때 기도내의 분비물을 흡인하

여 제거함으로써 기도를 확보하고 유지하는 행 를 말한다.




환자진료 조사표 2.1.10 <흡인간호>

구분 내용

간호 항목

병동명 환자명

㉠ 흡인간호 시행여부 ㉡ 의무기록 기재여부보호자(간병인)상주유무

완 시행 부분시행 미시행 아니오 미해당 유 무

흡인

간호

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □

* 면담조사 상 5명 되지 않 경우 다 사 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.



2.1.11 [투약간호] <신규>

평가목 : 의료기 은 입원환자의 치료로 사용되는 약물이 안 하고 편리하게 복용되도록 투약하여

투약오류를 방하여야 하며, 치료에 한 순응도를 높이기 해 의료진이 환자와 보호자에게 복약과

련된 설명을 충실히 하여야 한다.

조사항목

㉠ 투약오류 방지 확인

㉡ 복약설명

㉢ 복용여부 확인 미투약시 기록

평가요소: B



조 사 자: 간호사


조사 상: ㉠ 재원일수 2일 이하의 약처방이 있는 환자를 담당하는 2개 병동 간호사 각 1명(총2

명), ㉡ 경구 주사제 투약을 받는 입원환자 각 2명(총 4명)

지 비: ㉠ 약제부 약처방 환자명단, ㉡ 조사시행 5일간 약물을 투약받고 있는 입원환자명

단, ㉢ 투약기록지, 해당 환자의 의무기록지

조사방법:

㉠ 투약오류 방지 확인

1) 조사시행 당일 약제부에서 약처방 환자 명단을 제공받아 조사 상병원에 처음으로 입원

한 재원일수 2일 이하인 환자가 있는 2개 병동을 임의로 선정한다.

2) 각 병동별로 의무기록을 통해 해당환자에 한 약물투여시간을 확인 한 후, 해당 환자에

게 해당 약물이 올바른 투여경로를 통해 처방된 용량 로 한 시간에 투여하는가를

투약 비를 하는 간호사를 상으로 확인하여 기재한다. 필요시 해당간호사가 충분히 이

해하고 있는지 구두질문을 통해 평가하여 기재한다.

3) 투약 제공 두 가지 이상의 방법으로 환자를 확인하는지 찰하여 기재한다.

㉡ 복약설명

4) 조사시행 5일간 약물을 투약받고 있는 입원환자 명단을 통해 경구 주사제 투약을

받고 있는 입원환자 각 2명(총 4명)을 임의로 선정한다.

5) 조사 상 환자와의 면담을 통해 경구약물의 복약 에 약의 효능, 용법, 주의사항 부

작용과 주사제의 투약 에 효능, 주의사항 부작용에 해 이해할 수 있도록 설명을

들었는지 확인하여 기재한다.


㉢ 복용여부확인 미투약시 기록

6) 복약설명에서 선정된 경구 투약환자와의 면담을 통해 실제 약물을 복용하 는지 확인하

여 기재한다.

7) 환자가 약물을 복용하지 않은 경우 투약기록지 는 간호기록지에 미복용 사실이 기록되

어 있는지 여부를 확인하여 기재한다. 실제 복용여부가 ‘ ’인 경우에는 미복용 사실 기

록여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 투약오류 방지 확인이란 투약의 다섯 가지 기본원칙(Five Rights)인 환자명, 약품명, 투

여경로, 용법 용량, 투여시간을 정확히 수하여 투약하는 것을 말한다.

2) 투약 환자의 확인은 환자의 이름, 생년월일, 등록번호 등 2가지 이상의 방법으로 환자

를 확인하여 투약오류를 사 에 방하는 것을 말한다.

3) 투약기록지란 의사의 약 처방 지시에 하여 환자에게 투약여부를 기록한 것으로 해당약

품에 한 투여경로, 투약시각, 투약 시행자 등을 기재한 것을 말한다.

4) 복약 설명이란 환자에게 복용 인 약의 효능 용법, 주의사항 등에 하여 알려주는

것을 말하며 설명 내용이 약 투에 기재되는 경우에는 반드시 구두로 확인해 주어야 한

다.

5) 경구투약은 약물을 구강으로 투여하는 것을 말한다.

6) 주사제투약은 주사로 약물을 투여하는 것을 말한다.

설문문항:

㉡ 복약설명

1) 복약 에 복용약의 효능, 용법, 주의사항 부작용 등에 해 이해할 수 있도록 설명을

들으셨습니까?

2) 주사약 투여 에 주사약의 효능, 주의사항 부작용 등에 해 이해할 수 있도록 설명

을 들으셨습니까?

㉢ 복용여부확인

3) 입원 후 처방된 약을 남기지 않고 잘 먹었습니까?

조사표: 환자진료; 조사표 2.1.11


환자진료: 조사표 2.1.11 <투약간호>

구분

내용

간호사 1 간호사 2


㉠ 투약오류

방지 확인

투약

비 시

기본원칙

(5R)

수여부

환자명 □ □ □ □ □ □

약품명 □ □ □ □ □ □

투여경

로□ □ □ □ □ □

용법

용량□ □ □ □ □ □

투여시

간□ □ □ □ □ □

투약

환자의

확인

시행여부

시행

□ 1가지 □ 1가지

□ 2가지 □ 2가지

미시행 □ □

구분

경구 주사제

1 2 1 2


㉡ 복약설명

효능 □ □ □ □ □ □ □ □

용법 □ □ □ □

주의사항 등 □ □ □ □ □ □ □ □

㉢ 복용여부

확인

미투약시 기록

실제복용 여부 확인 □ □ □ □ □ □ □ □

미복용 사실

기록여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.12 [입퇴원환자 안내] (2.1.2, 2.1.9 통합)

평가목 : 의료기 은 입원환자가 편리하게 입원생활을 하고 새로운 환경에 쉽게 응할 수 있도

록 입원환자에 한 안내를 충실히 하고, 환자가 퇴원시 편리하고 신속하게 퇴원할 수 있도록 퇴원환자

에 한 안내를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 입원환자안내: ① 입원환자 생활안내서 구비여부 ② 생활안내 설명

㉡ 퇴원환자안내: ① 퇴원안내시 ② 퇴원진료비 통보여부 ③ 퇴원약 도착여부

평가요소: B





조사 상: 입원환자(보호자) 4명, 당일 퇴원 정인 내과계 퇴원환자(보호자) 5명

지 비: 입원환자 생활안내 게시 생활안내 유인물, 당일 퇴원 정환자 명단

조사방법:

㉠ 입원환자 생활안내

1) 조사시행 당일 간호부서 책임자 면담과 병실 찰 조사를 통해 조사 상 병원의 입원환

자 생활안내서 구비여부를 확인하여 기재한다.

2) 입원환자 생활안내서의 구비여부는 생활안내 게시 이 병실 내에 설치되어 있거나 는

생활안내 유인물이 병실에 배포된 경우를 말하며, 병실내 생활안내 게시 의 설치 는

생활안내 유인물 배포 한 가지만 구비된 경우에도 구비된 것으로 인정한다. 생활안내

비디오를 방 하는 경우도 생활안내 유인물이 배포된 것으로 인정한다.

3) 생활안내 게시 생활안내 유인물은 면회시간, 식사시간, 주치의 회진시간, 화 사용

안내, 편의시설(공용화장실, 샤워실, 탕비실, 오물실 등), 응 시 호출방법(간호사 호출장

치 등), 화재시의 주의사항, 병동배치안내, 불만 고충처리안내에 한 내용이 모두 포

함된 것을 말한다.

4) 내과계 외과계 병동 각 1개(총 2개)를 방문하여 병동별 각 2명(총 4명)의 환자를 임의

로 선정하여 면담을 통해 해당 환자가 입원시 생활안내에 한 설명을 들었는지 확인하

여 기재한다.

㉡ 퇴원환자안내

5) 조사시행 당일 퇴원 정환자 5명을 임의로 선정하여 오 에 해당 환자의 퇴원시 을

확인하여 해당 환자의 병실을 방문한다.


6) 조사 상 환자( 는 보호자)와의 면담을 통하여 퇴원결정을 통보 받은 시 이 ‘퇴원

일’인지 ‘퇴원 당일’인지를 구분하여 기재하고 퇴원 시 수납할 진료비가 통보되었는지 여

부와 해당병동 간호사실을 방문하여 조사 상 환자의 퇴원약이 비되어 있는지 여부를


설문문항:

-입원시 식사시간, 응 시 호출방법, 주치의 등에 해서 직 설명 들으셨습니까?

조사표: 환자진료; 조사표 2.1.12


환자진료: 조사표 2.1.12 <입퇴원환자 안내>

구분 내용

㉠

입원

환자

생활

안내

입원환자 생활안내서 구비여부 □ 구비 □ 미구비

병동명 환자명

입원생활 안내 설명 여부

아니오 미해당

시 72병동 장홍련 □∨ □ □

1

1 □ □ □

2 □ □ □

2

1 □ □ □

2 □ □ □

구분 환자

퇴원안내 시퇴원진료비 통보여부

퇴원약 도착여부

퇴원 일 퇴원당일 아니오 아니오 미해당

㉡

퇴원

환자

안내

1 □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □


2.1.13 [ 양집 지원 리] (2.1.12)

평가목 : 의료기 은 치료 효과를 극 화하기 하여 양집 지원이 필요한 환자에게 련 문가로

구성된 다직종간 력체계를 구축하여 양 리서비스를 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 양집 지원 활동 정성<일부 신규>

㉡ 정맥 양 리 정성

㉢ 경장 양 리 정성

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 양집 지원 리 부서

조사 상: 양집 지원 리 책임자, 조사시행 년도 1년간 정맥 양 리 경장 양 리를

받은 환자의 의무기록 각 5개(총 10개)

지 비: ㉠ 양집 지원 운 지침, 업무 분담표, 양정보조사지, 조사시행 년도 1년간

회의록 활동기록, 조사시행 년도 1년간 정맥 양 경장 양 환자 명단

양집 지원 의뢰 명단, ㉡ 해당 환자의 의무기록

조사방법:

㉠ 양집 지원 활동 정성<일부 신규>

1) 양집 지원 의 구성여부 구성원의 직종을 확인하여 기재한다. 원내 양집 지원

구성여부가 ‘아니오’일 경우 구성원 직종, 양정보조사지의 구비여부 활동내역,

의뢰환자수란은 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 조사시행 년도 1년간의 련 회의록, 활동기록, 환자의 의무기록을 통해 양집 지원

의 활동여부를 확인하여 기재한다. 양집 지원 의 활동여부는 최소 월 1회 이상 회

진을 한 근거나 증빙자료가 있는 경우 “ ”로 기재한다. 활동의 범 가 체병동회진인

지, 일부병동 회진인지 확인하여 기재한다.

3) 조사시행 년도 1년간 정맥 양 경장 양이 투여된 환자 명단, 양집 지원 의

뢰 환자 명단 등을 확인하여 연간 정맥 양 경장 양 총 환자수와 양집 지원 에

의뢰한 환자수를 기재한다.

㉡ 정맥 양 리 정성 ㉢ 경장 양 리 정성

4) 조사시행 년도 1년간 정맥 양 경장 양(경 식)이 제공된 환자 명단에서 각 5명

(총 10명)을 임의로 선정하여 의무기록실에 해당 환자의 의무기록을 요청한다.

5) 해당 환자의 의무기록에서 양집 지원 에 의한 서비스 제공 여부, 치료계획 수립여

부, 모니터링 시행여부를 확인하여 기재한다.


정 의:

1) 원내 양집 지원 이란 정맥 경장 양을 포함한 양집 지원 서비스를 문 으

로 수행하는 의사, 약사, 양사, 간호사가 을 이루어 정규 인 공동회진과 회의를 수

행하기 하여 구성된 조직을 말한다.

2) 양정보조사지는 환자 일반정보, 재 양요법, 양상태, 양결핍 임상증상, 양요

구량, 검사결과, 양치료계획 등을 기록한 것을 말한다.

3) 정규회진이란 양집 지원 구성원이 양집 지원 리가 필요한 환자의 병실을 정기

으로 방문하는 것을 말하며, 최소 월 1회 이상이어야 한다.

4) 정맥 양이란 경구나 경장 양공 이 불가능하거나 불충분한 환자에게 정맥을 통해서

필요한 양(당질, 단백질, 지방, 해질, 미량원소, 비타민 등)을 공 하는 것을 말한다.

5) 정맥 양 리의 치료계획 수립이란 심정맥 양이 필요한 경우에 응성여부를 단하

고 환자의 양상태 임상상태를 고려하여 양요구량을 산정함으로써 보험 용여부

비용 효과를 고려한 최 의 처방을 결정하는 과정 자문 내용을 말한다.

6) 정맥 양 리의 모니터링이란 정맥 양 실시 후 해질, 간기능, 당 변화 등의 합병증

발 여부를 찰하여 필요 시 처방 내용이나 투여 경로를 변경하고 경구 섭취의 재개에

따른 투여량 감소를 요청하는 등 정맥 양 시작부터 단 시까지 리되는 모든 과정을

말한다.

7) 경장 양은 을 통해 나 장으로 양액을 공 하는 것을 말한다.

8) 경장 양 리의 치료계획 수립이란 경장 양의 응성여부를 단하고 환자의 양상

태 임상상태를 고려하여 양요구량을 산정함으로써 비용 효과를 고려한 최 의 처방

을 결정하는 과정 자문 내용을 말한다.

9) 경장 양 리의 모니터링이란 경장 양 실시 후 장 기능, 당 변화 등의 합병증

발 여부를 찰하여 필요 시 처방 내용, 투여 경로, 혹은 투여 방법을 변경하고 경구 섭

취의 재개에 따른 투여량 감소를 요청하는 등 경장 양 시작부터 단 시까지 리되는

모든 과정을 말한다.

10) 정맥 양 경장 양 모니터링 상 환자는 정맥 양 경장 양 투여기간에 상 없이

주치의가 양집 지원 에 의뢰한 환자를 상으로 하며, 지속 으로 리하고 이는 의

무기록 는 양지원 모니터링 기록으로 확인할 수 있는 환자를 말한다.



환자진료: 조사표 2.1.13 < 양집 지원 리>

구분 내용

㉠ 양집 지원

활동 정성

구성여부 □ □ 아니오

구성원 직종□ 의사 □ 약사

□ 양사 □ 간호사□ 미해당

양정보조사지 구비여부<신규> □ □ 아니오 □ 미해당

활동내역

활동여부<신규> □ □ 아니오 □ 미해당

활동 범 □ 체병동 □ 일부병동 □ 미해당

의뢰

환자수

[ 황조사]

내용 병원작성란

정맥 경장 양

환자수 명 □ 미해당

양집 지원

환자의뢰수 명 □ 미해당

조사자확인 일치여부 □ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명 ______

의무기록번호

양집 지원 에 의한 서비스 제공 여부<보완>

치료계획 수립 모니터링


㉡ 정맥

양 리

정성

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉢ 경장

(경 식)

양 리

정성

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.14 [린넨서비스 제공] (2.1.11)

평가목 : 의료기 은 환자(보호자)의 쾌 하고 생 인 입원생활을 하여 병원인력에 의한 린넨서

비스를 제공하도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자복 - 주기 교환, 제공여부 교환여부

㉡ 침 보/침구류 - 주기 교환, 제공여부 교환여부

평가요소: A




조사장소: 4개 병동

조사 상: [일반병동 환자분류] 평가결과 운동 활동 항목 3 이상이고,

재원기간이 7일 이상 14일 미만인 외과계 입원환자(보호자) 12명

지 비: 병원 황표 [일반병동 환자분류] 평가결과, 입원환자명단

조사방법:

1) 병동 수간호사와의 면담 등을 통하여 병원방침상 환자복과 침 보/침구류의 교환이 주

기 으로 이루어지는지 여부와 교환주기를 확인하여 기재한다.

2) 병동별로 [일반병동 환자분류] 평가결과 운동 활동 항목이 3 이상이고, 재원기간이

7일 이상 14일 미만인 외과계 입원환자 3명(총 12명)을 임의로 선정하되 재원기간이 짧

은 순서 로 선정한다.

3) 4개 병동의 린넨 보 장소를 방문하여 조사 상 린넨의 상태를 합, 부 합으로 구분하

여 기재한다.

4) 조사 상 환자 보호자 면담을 통하여 환자복 침 보/침구류를 주기 으로 교환해

주었는지, 환자복 침 보의 제공 교환이 병원인력에 의해 이루어지는지 확인하여

기재한다.

5) 환자면담 시 조사 상 항목의 서비스가 입원기간동안 1회라도 환자(보호자)에 의해 이루

어진 경우에는 ‘아니오’로 기재한다.

6) 조사 상 환자가 12명 이하인 경우에는 병동 수를 늘려서 12명에 한 조사를 완료한다.

정 의:

1) 린넨 상태의 합은 환자복 침 보/베갯잇의 얼룩 단추가 떨어지거나 지나치게

낡음 등이 은 상태로 린넨의 반 인 상태가 청결하며 양호한 것을 말한다.

2) 병원인력이란 간호사, 간호조무사, 보조원, 린넨실 직원, 오더리 등을 말하며 환자측에서

고용한 간병인은 제외한다.


설문문항:

- 환자복 침 보/침구류를 주기 으로 교환해 주었습니까?(환자복, 침 보/침구류의 주

기 교환)

- 환자복의 교환을 원했을 때 병원인력이 직 가져와서 갈아 입 주었습니까?(환자복의

제공 교환)

- 침 보/침구류의 교환을 원할 때 병원인력이 직 가져와서 갈아주었습니까?(침 보/침

구류의 제공 교환)


환자진료: 조사표 2.1.14 <린넨서비스 제공>

구분 ㉠ 환자복 ㉡ 침 보/침구류

린넨의 주기 교환여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오

교환 주기 ( )회 /( )일 ( )회 /( )일

병동명

린넨상태합 여부

환자재원일수

환자분류결과

환자복 침 보/침구류

주기교환

제공여부(갖다주기)

교환여부(갈아입히기)

주기교환

제공여부(갖다주기)

교환여부(갈아주기)

부합 합 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오

1 □ □

1 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □

4 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □

7 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □

10 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

11 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

12 일 군 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.1.15 [통증 리] <신규>

평가목 : 의료기 은 모든 환자가 호소하는 통증에 해 존 하고 환자의 통증평가와 통증 리를

해 한 체계를 갖추도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 통증 평가도구 구비여부

㉡ 통증 기평가

㉢ 통증의 정기 재평가

평가요소: B



조 사 자: 간호사

조사장소: 암환자가 있는 병동, 정형외과 병동

조사 상: 재원일수 3일 이상으로 마약성 진통제를 투여받고 있는 암환자 5명

신마취 하에 근골격계 수술을 받은 후 48시간 이내의 환자 5명 총 10명의 의무기록

지 비: 통증 평가도구, 조사시행 당일 약제부 약처방 환자명단, 조사시행 3일간 신마취

수술환자 명단 의무기록

조사방법:

㉠ 통증 평가도구 구비여부

1) 간호 리자와의 면담을 통해 통증 리 평가도구의 구비여부와 통증도구명을 확인하여

기재한다.

㉡ 통증 기평가

2) 조사시행 당일 약제부 약처방 환자명단 조사시행 3일간 신마취 수술환자 명단

을 통해 재원일수 3일 이상으로 마약성 진통제를 투여받고 있는 암환자 5명, 신마취

하에 근골격계 수술을 받은 후 48시간 이내의 수술환자 5명(총 10명)을 임의로 선정한

다.

3) 조사 상 환자의 의무기록을 조사하여 통증 기평가 시행 여부, 통증의 유무, 치, 빈

도를 평가하 는지 확인하여 기재한다. 통증의 기평가 시행여부가 ‘아니오’인 경우 통

증의 유무, 치, 빈도는 ‘미해당’으로 기재한다.

㉢ 통증의 정기 재평가

4) 통증을 정기 으로 재평가하여 추후 리를 시행하 는지 완 시행, 부분시행, 미시행으

로 구분하여 기재한다. 정기 재평가는 통증이 사라질 때까지 근무조당 1회 이상 시행

한 경우 ‘완 시행’, 1일 1회 이상 시행한 경우 ‘부분시행’으로 기재한다.

5) 통증호소에 한 재시행 그에 한 반응을 평가하 는지 확인하여 기재한다.


정 의:

1) 통증 리는 통증이 있는 환자에게 통증정도와 변화를 사정하고 필요시 재하는 것을 의

미한다.

2) 통증의 평가는 통증이 있는 환자에게 통증의 강도, 통증의 질, 빈도 기간, 치, 악화요

인 완화요인, 과거 리방법 등이 포함된 통증 평가도구를 이용하여 통증을 평가하는

것을 말한다.

3) 통증의 기평가는 통증 평가도구를 이용하여 통증이 있는 환자에게 통증의 유무, 통증

의 치, 통증의 빈도 등을 포함하여 통증을 평가하는 것을 말한다.

4) 통증의 정기 재평가는 통증을 기 평가하여 한 통증 리 후 통증의 강도, 통증의

양상, 빈도 기간, 치, 약물 비약물 재 등을 포함하여 통증을 다시 평가하는 것을

말한다.

5) 통증의 양상에 한 기록은 통증의 양상이 쑤시는 듯한, 날카로운, 짓 르거나 타는 듯한

등의 통증의 양상을 기록한 것을 말한다.

6) 통증의 빈도는 통증이 얼마나 자주 나타나는지 는 통증이 지속 인지의 양상을 말한다.



환자진료: 조사표 2.1.15 <통증 리>

구분 내 용

㉠ 통증평가도구

구비여부□ (통증도구명:____ ______ ______) □ 아니오

의무기록번호

㉡ 통증의 기평가 ㉢ 통증의 정기 재평가

시행여부 통증의 유무 치 빈도통증의 재평가 시행여부

통증 재 환자반응평가 기록여부

유 무 유 무미해당

유 무미해당

유 무미해당

완시행

부분시행

미시행

미해당

유 무미해당

암

환

자

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

수

술

후

환

자

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2.3 의료정보/의무기록

의료정보 생성 합성

1) [의무기록 진단명 기록 합성] <보완> ·································· 221

2) [정보생성 활용] <보완> ···················································· 224

3) [퇴원환자의무기록 완결도] <보완> ········································ 228

의무기록/진료정보 리체계

4) [정보 리체계] <신규> ···························································· 231

5) [의무기록 검색 리] <보완> ··········································· 234

6) [ 출/열람 반납 리] <보완> ············································ 237

7) [정보보안 안 리] <보완> ··········································· 240

[의무기록 충실성: 퇴원요약] <이동: 환자진료>

[의무기록 충실성: 입원기록 경과기록] <이동: 환자진료>

[의무기록 충실성: 수술기록] <이동: 환자진료>

[의무기록 충실성: 검사결과] <삭제>



의료정보/의무기록 보 산화 황

1. 연도별 운 황

구분

해당년도1)

의무기록 운 형태

종이의무기록2) 상의무기록3)

자의무기록4)병원건물내

이 보 폐기부서내운

네트웍크운외래 입원

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □ □

구분해당년도

처방 달시스템(OCS) 5)

외래 입원 외래진료실 병동 약국 임상검사진단방사선검

사

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □

□ □ 년 월 ～ 년 월 □ □ □ □ □

해당년도 의료 상 장 달시스템(PACS)시행여부

년 월 ～ 년 월 □ □ 아니오

1) 해당년도는 개원일부터 시작하여 의무기록 운 형태에서 의료 상 달시스템 순으로 기재한다.

2) 종이의무기록은 보 장소에 따라 병원건물 내, 병원건물 밖 이 보 으로 나 어 기재하고, 폐기된 의무기록 황까

지 기재한다.

3) 상의무기록은 마이크로필름, 화일, CD화일 등을 포함하고, 부서내 운 은 의무기록실 내에서만 조회가 가능한

시스템이며, 네트워크 운 은 병원정보시스템에 연결되어 진료실 등에서 실시간으로 검색 조회가 가능한 것을 말한

다.

4) 자의무기록은 이미지 일( 상의무기록)이 아닌, 텍스트 는 코드기반으로 구성된 의무기록을 포함한다

5) 처방 자동 달시스템의 운 해당년도는 시행범 별로 시행년도가 다를 경우에 한하여 구분하여 기재한다.


2. 서식별 의무기록 운 황

구분 서식

서식사용

종이의

무기록

상의

무기록

자의무기록

유 무텍스트

기반1)

코드

기반1)

서명형태 출력보5)

이미지

서명 2)산서

명3)인증서

명4)출력

여부

수기

서명

외래외래진료기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 실기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

입원

입퇴원기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

퇴원요약6)

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

입원기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

경과기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

수술기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

진기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의사지시기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

간호기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

투약기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

임상 찰기록 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

검사

진단/병리검사결과 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

상의학검사 독결과 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

기능검사결과 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

1) 화면상에 보이는 것이 텍스트라도 코드로 구 되어 있으면 ‘코드기반’으로 기재한다. 해당 서식에 부분 으로 텍스

트와 코드가 혼재되어 있는 경우 텍스트와 코드 두 가지 란에 모두 기재한다.

2) 이미지서명은 수기서명을 scanning하여 일로 장·사용하는 서명을 말한다.

3) 산서명은 보통 처방 달시스템(OCS) 등에서 아이디와 비 번호 등을 이용하여 사용자 권한을 부여하는 형태의

서명을 말한다.

4) 자서명은 공인인증서명으로서 공개키 암호방식(비 칭 암호체계)을 이용하며 조와 부인 방지기능을 가진다.

5) 출력보 은 출력보 을 하는 경우만 기재하고, 출력보 하는 경우 수기서명 여부를 기재한다. 출력보 의무기록의

수기서명은 진료일자별, 기록일시별로 매회 서명한 경우만 서명한 것으로 한다.

6) 입퇴원기록과 퇴원요약을 통합서식으로 운 하는 경우는 둘 다 표기한다.


2.3.1 [의무기록 진단명 기록 합성] (2.3.2, 보완)

평가목 : 의료기 은 의무기록의 정보 가치를 높일 수 있도록 가장 요한 환자의 질병정보인 진단

명을 의무기록에 올바르게 기록하고 이를 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 주진단명 리체계

㉡ 주진단명 기록 합성

㉢ 부진단명 기록여부

평가요소: B



조 사 자: 의사, 의무기록사


조사 상: 조사시행 년도를 포함한 3년간 퇴원환자 의무기록 재원일수 7～21일인 의무기

록 10개

지 비: 주진단명 표기지침, 주진단명별 퇴원환자 통계, 퇴원환자명부( 는 산정보), 한국

표 질병사인분류(KCD)

조사방법:

㉠ 주진단명 리체계

1) 주진단명 표기지침의 구비여부를 확인하여 기재한다. 주진단명 표기지침과 퇴원환자 의

무기록을 임의로 선정·확인하여 주진단명 표기방법을 기재한다.

2) 주진단명별 퇴원환자 통계가 산출되는지 련 자료를 확인하여 기재한다.

㉡ 주진단명 기록 합성

3) 퇴원환자명부( 는 산정보)를 통하여 조사시행 년도를 포함하여 3년간의 의무기록

재원일수가 7일에서 21일 사이인 의무기록 10개를 임의로 선정한다.

4) 조사 상 의무기록의 주진단명과 주진단코드를 확인하여 ‘의무기록 기재사항’란에 기재

하고, 조사자인 의무기록사는 주진단명에 따른 주진단코드가 히 선정되었는지 확인

하여 '일치여부(A=B)'란에 기재한다. 이때 주진단 코드부여 원칙은 한국표 질병사인

분류(KCD)에 따른다.

5) 조사자인 의사는 의무기록상의 주진단명 기재여부에 계없이 의무기록 내용을 검토하

여 의무기록상 기재된 진단명 에서 한 주진단명을 선정한다. 주진단명 선정지침

은 해당병원의 주진단명 표기방침에 따른다.

6) 조사자인 의무기록사는 의사 조사자가 선정한 주진단명에 따라 주진단코드를 선정하여

기재한다. 이때 주진단 코드부여 원칙은 한국표 질병사인분류(KCD)에 따른다.


7) 조사자인 의사는 해당 의무기록상의 주진단명과 조사자가 기재한 주진단명의 '일치여부

(A=C)'를 확인하여 기재한다. 주진단코드는 4단 수까지 일치하는 경우에만 ‘일치’하는

것으로 단한다( : C16.1, C16.3 → 불일치).

8) 한국표 질병사인분류(KCD)에서 해당 진단명의 분류가 3단 까지만 되어 있어 4단

까지 일치여부를 볼 수 없는 경우에는 이를 제외하고 추가로 의무기록을 보충 선정하여

조사한다.

㉢ 부진단명의 기록여부

9) 조사자인 의사는 상 의무기록을 검토하여 진료과정 확진된 부진단명이 퇴원요약지

에 기록되어 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

10) 의무기록 경과기록상의 부진단의 기재사항이 불충분한 경우에는 상병원의 주치의

사와의 면담을 통하여 확인한 후 기재하도록 한다.

정 의:

1) 주진단명 표기지침은 주진단명 선정, 기재방법 확인과정 등을 규정한 사항을 포함한

다.

2) 부진단명이란 재원기간 에 발생하 거나(합병증, Complication), 입원당시부터 주진단

과 함께 가지고 있었던 병태(동반질환, Comorbidity)로서 치료나 재원기간에 향을

병태를 말한다.

조 사 표: 의료정보/의무기록; 조사표 2.3.1


의료정보/의무기록: 조사표 2.3.1 <의무기록 진단명 기록 합성>

㉠ 주진단명

리체계

표기지침

구비여부□ □ 아니오

주진단명

표기방법

□ 별도의 주진단명 기재란에 기재

□ 주진단명을 최상단에 기재

□ 주진단명에 별도 표시

□ 기타( )

□ 미해당

주진단명별

퇴원환자통계

산출여부

□ □ 아니오

의무기록번호

기록 합성

의무기록 기재사항 조사자 기재사항

주진단명(A)

주진단코드(B)

주진단명(C)

주진단코드(D)

㉡ 주진단 일치여부 ㉢ 부진단명 기록여부A=B A=C

아니오 아니오 아니오 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □


2.3.2 [정보생성 활용] (2.3.10, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자진료 병원운 의 효율성을 높이기 하여 필요한 정보를 시에 제공하

고 보건정책에 필요한 정보를 제공할 수 있어야 한다.

조사항목

㉠ 진료 련 정보

㉡ 병원경 정보

㉢ 보건정책 정보제공 <신규>

㉣ 요약정보 리 <신규, 시범>

평가요소: B




조사 상: 해당자료 산출 부서장, 조사시행 1년간 산출정보

지 비: 각 지표 련 통계 연보

조사방법:

㉠ 진료 련 정보, ㉡ 병원경 정보

1) 련 자료를 확인하여 각 항목별로 조사시행 1년간 자료가 산출되는지 여부를 확인한

다. 산정보를 통해 항목별 통계를 출력하여 증명할 수 있는 경우에도 정보가 산출되는

것으로 인정한다.

2) 진료 련 정보는 출생사망통계, 외래, 입원, 수술 응 실 통계로 구분하여 기재하고,

병원경 정보는 재무지표와 의료수익지표로 구분하여 기재한다.

3) 각 항목은 지표정의 여부와 산출주기를 확인하여 기재하고, 련 자료를 통하여 정보의

활용여부를 확인하여 기재한다.

4) 산과, 수술실, 환자실 등을 운 하지 않는 병원은 해당란에 ‘미운 ’이라고 기재한다.

㉢ 보건정책 정보제공 <신규>

5) 부서장 면담 련 자료를 통하여 국립암센터, 질병 리본부 보건복지부 등 보건정

책기 에서 요청하는 정보의 산출여부와 보고여부를 기재하고, 연간 보고건수가 산출

가능한 경우 건수를 확인하여 기재한다.

㉣ 진료요약정보 리 <신규, 시범>

6) 해당병원에서 환자의 퇴원이력별로 퇴원요약정보가 DB로 구축되어 리되고 있는지 확

인하여 기재한다. 확인이 필요한 경우 임의로 의무기록을 색출하도록 하여 퇴원환자분

석 DB의 내용을 조사하도록 한다.


7) 해당병원에서 의무기록 서식지 산체계를 구비하여 환자별로 진료요약 정보를

리하는지의 여부를 확인하여 기재한다. 환자별 진료요약 정보는 외래진료와 입원진료를

포 하며 해당병원을 이용한 환자의 진료내역 주요 진단명, 수술 시술명, 주요 약

물부작용 알러지, 주요 투약이력 등에 한 사항을 포함하고 있는지 확인하여 기재한

다.

정 의:

1) 정보의 활용은 산출정보를 병원경 진, 임상의사 등이 의사결정에 필요한 자료로 활용

한 실 을 말하며 정보의뢰 보고·결재한 각종 서류를 통해 확인한다.

2) 병상이용률(월별) = 해당월 재원환자 연인원수/(이용가능한 총병상수) × (해당월 날수)

3) 퇴원환자분석 DB는 환자의 퇴원이력별 요약정보가 일형태로 생성되어 활용할 수 있

는 것을 말한다. 주요 내용은 의무기록번호, 환자명, 주민등록번호(성별/나이), 입원

퇴원일자, 재원일수, 입퇴원과, 주치의사, 최종 진단명(코드), 수술날짜, 집도의, 수술명

(코드), 입원경로, 퇴원형태, 치료결과 등의 정보를 포함한다.

4) 환자별 진료요약 정보는 진료의 연속성과 안 한 환자진료를 보장하기 하여 병원을

이용한 환자의 모든 진료이력(외래 입원진료) 의료진이 공유하여야 할 요한 진

료이력정보를 환자별로 요약· 리하는 것을 말한다.



의료정보/의무기록: 조사표 2.3.2-1 <정보생성: ㉠ 진료 련 정보>

구 분 내 용

산출여부지표정의

여부산출주기 활용여부

아니오 아니오월별분기별

연도별

기타 아니오

출생

사망

출생자수(산과 미운 병원 제외) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

사망자 수입원 후 48시간 이내 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

입원 후 48시간 이후* □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

외래

환자수

성별/연령별

진료과별 ( /재진 구분)

의사별·세션별(오 /오후)*

여종류별

진단명별*

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약환자진료과별 약환자수 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의사별 약환자수* □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

진료시각*의사별 최 진료시각 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의사별 최종진료시각 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

입원

환자수

성별/연령별

진료과별

진단명별*

수술명별

여종류별

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평균재원일수

성별/연령별

수술과별

진단명별*

수술명별

여종류별

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기타

일평균 재원환자수

타병원이송의뢰 환자수

재입원율

병상이용률(가동률)

병원감염 발생률

환자실 재입실율

수 환자 실

치료식 종류별 실

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수술수술건수

진료과별

수술의사별

마취유형별

정규/응 별

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재수술율 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 실

진료과별 환자수 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

진료과별 환자평균체류시간 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 실 경유 입원건수 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 실 경유 응 수술건수 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


의료정보/의무기록: 조사표 2.3.2-2 <정보생성: ㉡병원경 정보, ㉢보건정책 정보제공, ㉣요약정보 리>

구 분 내 용

산출여부지표정의

여부산출주기 활용여부

아니오 아니오월별분기별

연도별

기타 아니오

재무

기본재산(자기자본) 비율 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

유동비율 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의료수익의료이익률 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의료수익순이익률 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의료수익증가율 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

조정환자수증가율 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의료

수익

100병상당

외래수익

진료과별

여종류별

수가항목별

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입원환자 1인1일당

진료비

진료과별

여종류별

수가항목별

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㉢

보건정

책

정보제

공

<신규>

구분산출여부 보고여부

연간 보고건수 아니오 아니오

암환자등록(국립암센터) □ □ □ □ 건

모성 유아사망(미숙아)보고(보건복지부) □ □ □ □ 건

염병신고(보건소) □ □ □ □ 건

㉣

진료요

약정보

리

<신규>

내 용정보 리 여부

아니오

퇴원환자분석 DB 리여부 □ □

환자별 진료요약

서식지 구비

정보 리여부□ □

포함 정보

□ 주요 진단명

□ 주요 수술 시술명

□ 약물부작용 알러지

□ 주요 투약이력


2.3.3 [퇴원환자 의무기록 완결도] (2.3.9, 보완)

평가목 : 의료기 은 의무기록의 정보 가치를 높일 수 있도록 퇴원환자의 의무기록을 충실하게 완

결하여야 한다.

조사항목

㉠ 의무기록 완결도 리체계 <신규>

㉡ 의무기록 완결률

평가요소: B





조사 상: 조사시행 6개월간 미완결 의무기록통계, 조사시행 2일 일주일간 퇴원환자 의무

기록

지 비: ㉠ 미완결 의무기록 통계, ㉡ 퇴원환자명부, 의사서명 등록 장

조사방법:

㉠ 의무기록 완결도 리체계 <신규>

1) 의무기록부서장의 면담 조사시행 6개월간의 련 자료를 통하여 해당병원의 미완

결 의무기록수 산출여부를 확인하여 기재한다.

2) 련 자료를 통해 해당 의료진과 진료부에 미완결 의무기록수를 보고하는지 여부와 보

고주기를 확인하여 기재한다.

㉡ 의무기록 완결률

3) 조사시행 2일 일주일간 퇴원한 환자의 의무기록 반납된 의무기록 10개를 임의로

선정한 후 입퇴원기록( 는 퇴원요약), 주치의 서명, 경과기록, 수술기록, 환자(보호자)

동의서, 퇴원지시, 임상 찰기록, 투약기록, 간호기록의 내용이 있는지를 확인하여 기재

한다. 의무기록 선정시 해당병원에서 완결의무기록으로 분류한 의무기록에서만 선정하

지 않도록 유의한다.

4) 수술환자가 아닌 경우에는 수술기록과 환자(보호자)동의서의 부착여부는 ‘미해당’으로

기재한다.

5) 퇴원지시는 입퇴원기록( 는 퇴원요약), 경과기록, 의사지시기록에서 확인한다.

6) 주치의 서명은 입퇴 기록( 는 퇴원요약)에서 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 완결 의무기록지는 입퇴원기록( 는 퇴원요약), 경과기록, 간호기록, 투약기록, 임상 찰

기록, 수술기록, 퇴원지시, 주치의 서명 등이 기재되어 있으며, 수술 등이 시행된 경우

환자(보호자) 동의서 등이 구비되어 있는 의무기록을 말한다.


2) 임상 찰기록은 환자의 기본상태( 압, 맥박, 호흡, 체온)와 섭취량 배설량

(Input/Output)등을 기재한 것을 말한다.

3) 주치의란 환자의 상태에 해 최종 책임을 지는 의사를 말한다.

4) 주치의서명은 수기서명의 경우 의사서명 등록 장에 등록된 의사의 서명을 말하며,

자의무기록의 경우 자서명법에 의한 공인 자서명을 말한다.



의료정보/의무기록: 조사표 2.3.3 <퇴원환자 의무기록 완결도>

㉠ 의무기록

완결도 리체계

<신규>

미완결 의무기록수 산출여부 □ □ 아니오

미완결

의무기록

보고체계

구분보고여부 보고주기 [ 황조사]

아니오 주1회 격주 월1회 분기별 기타

해당의사 □ □ □ □ □ □ □

진료과장 □ □ □ □ □ □ □

진료부원장 □ □ □ □ □ □ □

원장 □ □ □ □ □ □ □

의무기록번호

㉡ 의무기록 완결율

입퇴원기록

주치의서명

경과기록

수술기록환자(보호자)동

의서퇴원지시

임상 찰기록

투약기록 투약기록

유 무 유 무 유 무 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 유 무 유 무 유 무

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.3.4 [정보 리체계] <신규> <시범>

평가목 : 의료기 은 환자진료, 병원경 외부 정책기 등에서 필요로 하는 정보요구도를 악하

고 이에 한 계획을 수립하여 자원으로서의 정보를 효율 으로 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 정보요구도의 평가

㉡ 정보 리활동의 성

㉢ 표 코드 약어·기호집 사용

평가요소: B



조 사 자: 의무기록사, 병원 리자

조사장소: 의무기록부서, 산부서, 정보 리부서


조사 상: 의무기록부서장 의무기록 원장, 산부서장, 진료부장

지 비: 정보요청목록, 련 원회 운 황 회의록, 정보 리 의무기록 리규정,

원내 약어·기호집 등

조사방법:

㉠ 정보요구도 평가

1) 조사시행 년도 3년간 해당병원의 정보요청목록, 정보요청 조 ·공문 등을 확인하여

정보요청에 한 자료를 리하는지 여부를 확인하여 기재한다.

2) 환자진료, 병원경 외부기 에서 요청한 원내외 다양한 정보요구도에 한 분석과

평가가 이루어졌는지를 련 분석자료를 확인하여 기재한다. 정보요구도의 분석여부는

환자진료, 병원경 , 외부기 으로 구분하여 기재한다.

㉡ 정보 리활동의 정성

3) 조사시행 년도 3년간의 해당병원의 정보 리 련 원회 회의록을 확인하여 의무기

록 의료정보 리활동 여부를 기재한다. 의무기록 의료정보의 리활동은 정보수

집의 정확성과 완 성, 의무기록 신규서식의 심의· 리, 정보의 장보 검색효율성

향상, 환자진료정보 보호와 정보보안, 병원 산화계획의 수립 등을 포함한다.

4) 원회명은 할하는 해당 원회(의무기록 원회, 정보화운 원회 등)의 기능이 분

리되어 있는 경우라 하더라도 운 형태와는 계없이 해당 활동의 실제 수행 원회명

을 조사하여 기재한다.

㉢ 표 코드 기호의 사용

5) 원내 표 약어 기호집을 구비하고 있는지 확인하여 기재한다.


6) 조사시행 6개월간에 퇴원한 의무기록 5개를 임의로 선정하여 퇴원요약지(입퇴원기록

지) 는 퇴원요약정보에 표 질병 수술·처치코드를 사용하고 있는지 확인하여 기

재하고, 경과기록지 의사지시기록지를 확인하여 원내 표 약어·기호집에 등록되어

있는 약어 기호를 사용하고 있는지를 확인하여 기재한다.

7) 표 질병코드는 한국표 질병사인분류(KCD-4), 표 수술 처치코드는 국제표 질

병사인분류의 ICD-9-CM에 따른다.

정 의:

1) 정보요청목록은 의료기 의 의료진, 부서, 리자 등으로부터 환자진료, 병원경 에

련된 각종 통계 정보를 요청받은 황에 한 목록 등을 말하며, 외부기 의 자료

조요청 공문서 등을 포함한다.

2) 정보수집의 정확성과 완 성 리는 환자진료정보를 수집하는 과정에서 정보의 정확도

와 완 성을 보장하기 한 일련의 활동을 말하며, 의무기록 충실도 향상을 한 미비

의무기록 리활동 등을 포함한다.

3) 정보의 장보 검색 효율성( 근성) 향상은 의무기록 진료정보의 체계 인 장

보 과 이에 따른 검색 효율성을 향상시키는 활동을 말하며, 비활동성 의무기록의

리, 정보시스템의 검색 성능 향상 등을 포함한다.

4) 환자 진료정보 보호란 환자 개인진료정보의 부당한 이용을 방하기 하여 환자진료정

보 설 지(환자 라이버시 보호), 정보 기 성의 리 등에 한 원내 정책을 수립하

고 이의 시행을 장하는 것을 말한다.1) 기 성(confidentiality)이란 환자진료정보가

권한이 없는 자( 는 차)에 의해 부당하게 이용( 는 공개)되지 않도록 하는 것을 말

한다.

5) 정보의 보안(security)은 종이 의무기록에서 자의무기록에 걸친 모든 환자진료정보에

한 근 권한 리를 포함하여 의무기록(정보) 열람자의 권한 식별, 자서명, 데이

터의 암호화, 데이터 수정, 삭제, 훼손과 물리 보안장치에 한 사항 등을 포함한다.

6) 병원 산화계획은 의료기 에서 병원정보화를 한 단기 장기 계획을 수립하고 이

를 실행하기 해 의사결정을 수행하는 활동을 말한다.

7) 병원표 약어·기호집은 병원 체 으로 공인된 약어, 사용이 지된 약어, 동의어 등의

목록과 약어 사용시 주의사항 등이 포함된 지침을 말한다.


1) 의료법 제19조(비 설의 지), 제20조(기록 열람 등)


의료정보/의무기록: 조사표 2.3.4 <정보 리체계> <신규> <시범>

㉠

정보요구도

평가

정보요청목록 리여부 □ □ 아니오

정보요구도 분석자료 □ 환자진료 □ 병원경 □ 외부기

㉡

정보 리활

동의 정성

구분

원회 활동여부

원회명

에 아니오

정보수집의 정확성과 완 성

리□ □

의무기록 신규서식의 심의

리□ □

정보의 장보

검색효율성( 근성) 향상□ □

환자진료정보의 보호와

정보보안□ □

병원 산화계획의 수립 □ □

㉢ 표 코드

약어사용

원내 표 약어·기호집

구비여부 □ 유 □ 무

의무기록번호

표 코드사용여부원내 표 약어·기호 수여부

질병코드 수술처치코드

아니오 미해당 아니오 아니오

1 □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □


2.3.5 [의무기록 검색 리] (2.3.1, 보완)

평가목 : 의료기 은 의료정보/의무기록을 체계 으로 보 · 리하여 이용의 효율성을 도모하여야

하며 환자진료에 필요한 정보를 신속하게 제공할 수 있도록 의무기록을 법정보 기간동안 안 하게

리하여야 한다.

조사항목

㉠ 보 합성2)

㉡ 검색 신속성 효율성

㉢ 분실, 훼손, 조방지 리<신규>

평가요소: B






조사 상: 의무기록부서장 검색 담당자, 조사시행 년도를 포함한 10년간의 퇴원환자 의무

기록 30개

지 비: 퇴원환자 명부( 는 산정보), 의무기록 출 장, 의무기록 분실 장, 의무기록

리규정

조사방법:

1) 퇴원환자명부 는 퇴원환자 산정보에서 조사시행 년도를 포함하여 10년간의 의무

기록을 연도별로 3명(총 30명)을 선정한다. 병원 설립 10년 미만인 경우에는 설립년도부

터 연도별로 균등하게 총 30명을 선정하고, 해당 의무기록의 ‘연도’란을 수정하여 기재

한다.

2) 선정된 퇴원환자의 의무기록번호를 확인한 후 해당 의무기록의 색출(검색)을 요청한다.

요청한 의무기록은 ‘운 형태’와 ‘색출(검색)여부’를 확인하여 기재하고, 퇴원환자명부

는 산 일이 5년 이내의 정보만 있을 경우, 5년 의무기록은 입원·외래를 구분하

지 않고 임의로 색출하도록 한다.

3) 출 인 의무기록은 출장부에서 출목 과 소재지가 확인된 경우에만 인정하며 그

외의 경우는 ‘색출(검색)여부’란에 ‘아니오’로 기재한다. 출기간은 해당병원의 의무기

록 리규정을 근거로 단하며, 출기간 이내인지 단이 곤란한 경우에는 ‘기간 미분

류’로 분류하여 표기한다.

4) 분실된 의무기록은 의무기록분실 장에서 확인가능하고 분실보고서가 있으면 ‘분실’란

에 기재한다.

2) 의료법시행규칙 제18조(진료에 한 기록의 보존)


㉠ 보 합성

5) 요청한 30개의 의무기록에 해 운 형태별 해당 의무기록수를 기재하고, 색출(검색)되

지 못한 의무기록수를 확인하여 기재한다.

㉡ 검색 신속성 효율성

6) 총 검색소요시간을 기재하되, 일정 시간경과 후에도 검색이 완료되지 못한 경우에는 해

당병원에서 더 이상의 검색으로 소재 악이 불가능하다고 단한 시 까지의 소요시

간을 기재한다.

㉢ 분실, 훼손, 조방지 리 <신규>

7) 의무기록 리규정을 확인하여 의무기록의 분실, 훼손, 조, 도난 등에 한 리방안

지침을 수립하고 있는지를 확인하여 기재한다.

8) 조사시행 년도의 의무기록 분실 장 련 자료를 확인하여 분실 의무기록수(율)를

산출하는지 여부와 분실원인에 한 분석 개선활동의 시행여부를 확인하여 기재한

다.

정 의:

1) 의무기록 색출(검색) 완료는 선정된 의무기록이 모두 색출(검색)되어 제시되거나, 출

된 의무기록의 경우 출 상태 소재지가 모두 확인된 경우를 말한다.

2) 상/ 자의무기록의 검색되지 못한 의무기록은 시스템 장애 등으로 인해 화면상에 출

력되지 못하는 경우를 말한다.

3) 분실 의무기록의 리를 한 개선활동은 분실원인을 악하고 그에 한 한 책

을 수립하는 것을 말하며 부서간 조, 리정책의 변경 등의 사항을 포함한다.



의료정보/의무기록: 조사표 2.3.5 <의무기록 검색 리>

의무기록 검색

신속성

효율성

구분 종이의무기록 상의무기록 자의무기록

해당 의무기록수 권 권 권

㉠ 검색되지 못한 의무기록수 권 권 권

㉡ 총 검색소요시간(분) 분

㉢

분실,훼손, 조

방지 리

<신규>

의무기록 분실,훼손, 조,도난에

한 리방안 수립여부□ □ 아니오

의무기록 분실율(수) 리

산출여부 원인분석 개선활동

아니오 아니오 미해당 아니오 미해당

□ □ □ □ □ □ □ □

구분 운 형태 색출(검색)여부 출

분실연도 의무기록번호 종이 상 자 아니오 기간내

기간후 미반납

기간미분류

1

1997년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4

1998년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □

7

1999년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □

10

2000년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

11 □ □ □ □ □ □ □ □ □

12 □ □ □ □ □ □ □ □ □

13

2001년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

14 □ □ □ □ □ □ □ □ □

15 □ □ □ □ □ □ □ □ □

16

2002년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

17 □ □ □ □ □ □ □ □ □

18 □ □ □ □ □ □ □ □ □

19

2003년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

20 □ □ □ □ □ □ □ □ □

21 □ □ □ □ □ □ □ □ □

22

2004년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

23 □ □ □ □ □ □ □ □ □

24 □ □ □ □ □ □ □ □ □

25

2005년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

26 □ □ □ □ □ □ □ □ □

27 □ □ □ □ □ □ □ □ □

28

2006년

□ □ □ □ □ □ □ □ □

29 □ □ □ □ □ □ □ □ □

30 □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.3.6 [의무기록 출/열람 반납 리] (2.3.7, 2.3.8 통합)

평가목 : 의료기 은 의무기록의 소재지 악을 정확하게 하여 이용의 효율성을 도모하고 의무기록

리규정에서 정의한 목 이외의 정보 출을 방지할 수 있도록 안 하게 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 진료용 의무기록 반납 리

㉡ 진료용 이외용도 의무기록 반납 리

㉢ 상/ 자의무기록 열람 리 <신규>

평가요소: B



조 사 자: 의무기록사, 병원 리자


조사 상: 의무기록부서장, 산부서장, 출장부상의 의무기록 6개( 출 후 반납된 의무기록

3개, 출 인 의무기록 3개)

지 비: 의무기록 의료정보 리규정, 출 리 장( 는 산정보), 출 련 통계자료

등

조사방법:

㉠ 진료용 의무기록 반납 리

1) 종이의무기록을 운 하고 있는 의료기 에 한하여 기재한다.

2) 조사시행 6개월간의 미반납 리 장( 는 산정보) 련 통계를 통해 외래

입원진료 의무기록 미반납 리여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 진료용 이외용도 의무기록 반납 리

3) 연간 월평균 진료용 이외 의무기록 출건수가 확인 가능한 경우 실 을 기재하고, 진료

용 이외 의무기록 출건수의 확인이 불가능한 경우는 ‘미해당’으로 기재한다. 해당병원

의 의무기록 규정상 진료용 이외 의무기록 출이 불가능한 경우에는 ‘0’건으로 기재한

다.

4) 의무기록 출 리 장( 는 산정보)을 확인하여 조사시행 6개월간의 출내역을

확인하여 출 후 반납완료 의무기록 3개, 출 인 의무기록 3개를 임의로 선정한다.

5) 임의로 선정한 반납완료 의무기록 3개를 출 리 장( 는 산정보)에서 세부항목(

출용도, 출일자, 출자 소속부서, 반납일자)을 확인하여 기재하고, 의무기록 리

규정 의무기록부서장(담당자)과의 면담을 통하여 반납기한 수여부를 확인하여 기

재한다.


6) 임의로 선정한 출 의무기록 3개를 출 리 장( 는 산정보)에서 세부항목(

출용도, 출일자, 출자 소속부서)을 확인하여 기재한다. 해당 의무기록의 출자와

화 면담을 통해 보유여부를 확인하고, 해당 출 의무기록을 보유하고 있다고 응답한

경우에는 즉시 반납하도록 하여 실제 보유여부가 확인되면 보유확인란에 ‘ ’로 기재한

다.

7) 미 출되었거나 기반납하 다고 응답한 경우에는 보유확인란에 ‘아니오’로 기재한다.

㉢ 상/ 자의무기록 열람 리 <신규>

8) 상/ 자의무기록을 운 하고 있는 의료기 에 한하여 기재한다.

9) 정보 리 부서장의 면담 련자료를 통하여 진료용 이외의 의무기록 열람요청시 요

청자의 권한 열람용도를 확인하여 열람권한 인증을 하는지의 여부를 확인하여 기재

한다.

10) 열람이력 정보의 리여부를 확인하여 기재하고, 열람이력을 리하지 않을 경우 의무기

록 열람이력 조회확인란은 ‘미해당’이라고 기재한다.

11) 조사시행 6개월간의 상/ 자 의무기록 열람이력 임의로 3개의 의무기록을 확인하

여 열람이력 산정보에 열람일시, 열람용도, 열람자 소속부서, 총 열람소요시간의 구

분여부와 정보생성 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 출/열람 권한 리규정은 출/열람자, 출/열람 방법 차, 출/열람 기한 등에

한 내용을 포함한다.

2) 열람소요시간은 열람시작시각과 종료시각의 간격를 말한다.

3) 반납기간 수는 의무기록 리규정상의 출기한 는 반납 정일자의 수여부를 말

한다.



의료정보/의무기록: 조사표 2.3.6 <의무기록 출/열람 반납 리>

㉠ 진료용

반납 리

외래진료 의무기록 미반납

리여부□ □ 아니오

입원진료 의무기록 미반납

리여부□ □ 아니오

㉡ 진료용

이외 반납

리

연간 월평균 건수[ 황]

용도 건수

□ 연구용 건

□ 집담회용 건

□ 진료비심사용 건

□ 기타 ( ) 건

의무기록번호출용도 출일자

출자 소속부서

반납일자반납기간수여부

보유확인

아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오

반납완료

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

출

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

㉢

상/ 자의

무기록

열람 리시스

템 <신규>

진료용 이외 의무기록

열람승인 차 운 여부□ □ 아니오

열람이력 리여부 □ □ 아니오

열람이력

조회확인

의무기록번호

열람용도 열람일시 열람자열람자 소속부서

열람소요시간(분)

아니오 아니오 아니오 아니오 아니오

구분여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.3.7 [정보보안 안 리] (2.3.11, 보완)

평가목 : 의료기 은 의료정보/의무기록을 안 하게 보 하여 환자진료정보를 보호하고 불법 사용

이 없도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 정보보안정책 리

㉡ 의료정보/의무기록 권한 리

㉢ 의무기록 사본발 리

㉣ 의무기록 안 리

㉤ 병원정보시스템의 운 리

평가요소: C





상기간: 조사시행 6개월간

조사 상: 의무기록부서장

지 비: 의무기록/의료정보 리규정, 의무기록 사본발 장 등

조사방법:

㉠ 정보보안정책의 리

1) 해당병원의 의무기록/의료정보 리규정 등을 통하여 환자정보보호 보안정책을 수립

하고 있는지의 여부를 확인하여 기재한다.

2) 의사 2명, 간호사 1명, 행정직원 1명을 임의로 선정하여 해당병원의 환자정보보호 보

안정책의 내용을 숙지하고 있는지 확인하여 기재한다. 특히 최근에 변경된 정책이 있는

경우 이를 숙지하고 있는지의 여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 의료정보/의무기록 권한 리

3) 의료정보 의무기록 리규정에 정보권한 리에 한 규정이 수립되어 있는지와 권한

리자가 명시되어 있는지 여부를 확인한다. 권한부여는 용도별로 구분되어 있는지 확


4) 의료정보 리부서장 면담 련서류를 통하여 의료정보 권한 리자의 암호 변경여부

와 변경주기를 확인하여 기재한다.

㉢ 의무기록 사본발 리

6) 해당병원의 의무기록 리규정 등을 확인하여 사본발 리규정( 는 지침)을 수립하

고 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

7) 사본발 창구의 설치여부는 해당 부서를 방문하여 담당부서 담당자를 확인하여 기재

한다.


8) 사본발 장( 는 산정보)에서 조사시행 6개월간의 사본발 의무기록 3건을 임

의로 선정하여 발 용도, 발 일자, 발 신청자 발 담당자의 기재여부를 확인하고,

발 확인서류가 있는지를 기재한다. 발 신청자가 환자본인일 경우 임장과 인감증명

란에는 미해당으로 기재한다.

㉣ 의무기록 안 리

9) 병원작성란 [의무기록 보 산화 황]을 확인하여 의무기록 보 장소가 여러 곳인

경우 3개 장소를 임의로 선정한다. 의무기록 보 장소는 종이, 상, 자의무기록을 모

두 포함한다.

10) 보 장소의 잠 장치 화재방지장치의 합성여부를 확인하여 기재한다. 화재방지장

치가 수동식 소화기일 경우, 구획된 공간은 33평방미터당 1 로 갖추어야 한다,

㉤ 병원정보시스템의 운 리

11) 병원정보 리시스템은 정보 리부서장의 면담 련규정을 통하여 정보시스템의 운

장애 발생시 시스템의 지속성과 재난복구 계획을 가지고 있는지의 여부를 확인하여 기

재한다.

12) 정보 리부서장의 면담 련자료를 통하여 정보시스템의 백업여부 주기와 백업방

법을 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 의료정보/의무기록 권한은 의료정보 의무기록의 작성, 수정 열람, 검색, 출, 출력

등의 권한을 포함한다.

2) 잠 장치란 환자 는 보호자, 기타 병원 외부인이 허락없이 의무기록에 임의로 근할

수 없도록 의무기록을 안 하게 보 하는 장치를 말한다.

3) 화재방지장치란 종이의무기록의 경우, 의무기록의 손상 없이 화재를 진압할 수 있는 장

치를 말하며 소화약제로 분말소화약제, 강화액소화약제, 포소화약제를 사용한 장치는

인정하지 않는다. 수동식 소화기는 종이의무기록 보 장소에는 하론소화기를, 상/

자의무기록 시스템 보 장소에는 이산화탄소 소화기를 말한다.



의료정보/의무기록: 조사표 2.3.7 <의무기록/의료정보 보안 안 리>

㉠

정보보안

정책의

리

환자정보보호 보안정책

수립여부□ □ 아니오

보안정책 직원 숙지여부

의사 간호사 행정직원


□ □ □ □ □ □

㉡

의료정보/

의무기록

권한 리

구분종이의무기록 상의무기록

처방 자동 달시스템 자의무기록


리규정

수립여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □

용도별 권한부여 □ □ □ □ □ □ □ □ □

권한 리자 명시 □ □ □ □ □ □ □ □ □

권한 리

자의

암호변경

변경여부 □ □ □ □ □ □

변경주기

㉢

의무기록

사본발

리

사본발 규정 수립여부 □ □ 아니오

사본발 창구 담당부서 □ (담당부서: ) □ 아니오

의무기록번호발 용도

발 내역 확인서류

발 일자 발 신청자 발 담당자 신분증 임장과 인감증명

아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉣

의무기록

안 리

구분장소1 장소2 장소3

합 부 합 합 부 합 합 부 합

보 장소 잠 장치 합성 □ □ □ □ □ □

화재방지장치 합성 □ □ □ □ □ □

㉤

병원정보

시스템의

운 리

□ 시스템 운 장애 책

수립여부

: 시스템 지속성과

재난복구 계획

백업기술의 효과성

주기 평가 여부

백업여부 □ (주기: ) □ 아니오

백업방법

□ Disk Mirroring

□ Tape/CD Backup

□ 미해당

2.4 양

식 생 치료식 리

1) [ 식 생 리] <통합> ···························································· 245

2) [식재료 보 리] ··································································· 248

3) [치료식 경 유동식 리] <보완> ···································· 251

양 리

4) [ 양검색 양불량 환자 리] <신규> ····························· 254

5) [ 양교육 양상담] <통합> ············································· 257

[식사에 한 만족도] <삭제>

[식단선택권] <삭제>

[배식 리의 합성] <삭제>



2.4.1 [ 식 생 리] (2.4.3, 2.4.4, 2.4.5 통합)

평가목 : 의료기 은 환자에게 안 한 음식이 제공될 수 있도록 조리 식의 모든 과정에 있어 생

리를 철 히 하여야 한다.

조사항목

㉠ 원내 식 생 검체계<신규>

㉡ 조리원 개인 생 리

㉢ 조리장 리

㉣ 식기/집기 리

평가요소: B



조 사 자: 양사

조사장소: 양부서

조사 상: 양부서장, 조리원 식업무 반

지 비: ㉠ 생 검 련자료, ㉢ 냉동실(냉동고) 냉장실(냉장고) 온도기록일지, 조리장

실내온도 기록일지

조사방법:

㉠ 원내 식 생 검체계<신규>

1) 부서장 면담과 조사시행 1년간의 식 생 검 련 증빙자료를 통해 원내 식 생

검 실시결과를 경 진에게 보고한 횟수를 조사하여 기재한다. 식 생 을 실시

하 으나 경 진에게 보고하지 않은 경우 ‘미실시’로 기재한다.

2) 원내 식 생 검시마다 조리장 식부서 생 환경 리 상태, 개인 생상태,

식재료 보 리 상태 검이 수행되었는지 확인하여 기재한다. 모두 수행된 경우 ‘ ’로

기재한다.

㉡ 조리원 개인 생 리

3) 조리 배식시간에 조리장을 방문하여 조리원 원의 개인 생복장 수여부와 개인

용 장신구 착용 매니큐어 지 수여부를 확인하여 기재한다. 생복장 수 는

개인용 장신구 착용 매니큐어 지를 수하지 않은 조리원이 1명이라도 있는 경우

‘아니오’로 기재한다.

㉢ 조리장 리

4) 조리장의 오염구역(식품 검수구역, 처리구역, 식기세척구역)과 생구역(조리구역, 상

차림구역)이 물리 으로 구획되어 있는지 확인하여 기재한다.


5) 처리구역 내에서 식재료별(채소류와 어육류) 비작업이 서로 다른 작업 싱크

에서 이루어지는지 여부를 확인하여 기재한다.

6) 건조구역의 바닥건조 여부를 확인하여 기재한다.

7) 조사시행 1년간 조리장 실내온도 리기록부 등을 확인하여 매일 조리장 실내온도를

측정하고 리하는지 여부를 확인하여 기재한다.

8) 상차림 작업시간에 조리장을 방문하여 조리장 내 상차림구역에 온도계를 설치한 뒤 10

분경과 후 온도를 측정한다. 온도 측정결과 실내온도가 28℃이하를 유지하는 경우 ‘ 합’

으로 기재한다. 온도측정 결과 조사 상병원에서 설치한 온도계와 평가요원 온도계의 측

정값이 상이한 경우 평가요원 온도계 측정값으로 용한다.

㉣ 식기/집기 리

9) 조리시간에 도마와 칼이 육류, 생선류, 과일류, 채소류, 조리된 음식으로 구분되어 사용

되는지 여부를 확인하여 기재한다.

10) 배식과정에서 식기 유형이 식 인 경우 음식을 담은 식 이 서로 포개지거나, 그릇이 이

용되는 경우 음식이 담겨진 그릇이 뚜껑을 덮기 에 포개지는 일은 없는지 여부를 확인


11) 식기세척작업 시간 에 조리장을 방문하여 식기세척시 식기/집기 리, 식기/집기 소독

상태를 찰하여 기재한다. 식기 세척 과정에서 식기/집기가 조리장 바닥에 직 닿는

경우 식기/집기 리가 ‘부 합’한 것으로 기재한다. 식기/집기 소독은 최종세정단계의

온도가 식기세정기를 이용하는 경우 82～90℃로 유지되고, 수작업인 경우 세척된 환자

식기를 100℃에서 1분 이상 열탕소독하거나 식기소독고( 는 가열식기건조기) 80℃에

서 20분 이상 소독한 경우 ‘ 합’한 것으로 기재한다.

정 의:

1) 생 검체계란 병원내 자체 으로 생 검을 시행하여 문제 을 악한 후 경 진에

게 보고하고 이에 한 개선방안이 실시되는 것을 의미한다. 단, 양부서 내에서의 자체

인 활동은 제외된다.

2) 생복장 수란 생복, 생모, 생화를 착용하고 청결한 상태를 유지한 것을 말한다.

3) 개인용 장신구란 반지, 팔 , 시계를 포함한다.

4) 건조구역(Dry Zone)이란 처리구역, 세척구역, 국 조리 구역 등 상시 으로 물을 사용

하는 지역을 제외한 기타 조리나 배식이 수행되는 공간을 말한다.

조 사 표: 양; 조사표 2.4.1


양: 조사표 2.4.1 < 식 생 리>

구 분 내 용

㉠ 원내

식 생

검체계 <신규>

원내 식 생 검결과 보고 횟수□ 분기별 1회 이상 □ 연 1회～3회 □ 미실시

원내 식 생 검 합성 □ □ 아니오

㉡ 조리원 개인

생 리

생복장 수 여부 □ □ 아니오

개인용 장신구 착용 매니큐어 지 수여부 □ □ 아니오

㉢ 조리장 리

조리장 구획

합성

오염/ 생구역 구분 여부 □ □ 아니오

처리구역내 식재료별 작업 구분여부 □ □ 아니오

건조구역(dry zone)의 바닥 건조 여부 □ □ 아니오

조리장

실내온도

괸리 합성

조리장 온도 리 □ □ 아니오

조리장 실내온도 □ 합 □ 부 합

㉣ 식기/집기

리

도마와 칼의 재료별 구분사용 여부 □ □ 아니오

식 (그릇) 포개지는지 여부 □ □ 아니오

식기세척시 식기/집기 리 □ 합 □ 부 합

식기/집기 소독 □ 합 □ 부 합


2.4.2 [식재료 보 리] (2.4.4)

평가목 : 의료기 은 식의 안 성을 해 각종 식재료를 각각 합한 방식으로 보 리하여야

한다.

조사항목

㉠ 식재료 검수일지 리<신규>

㉡ 식재료 보 창고 식품 리

㉢ 냉장보 식품 리

㉣ 냉동보 식품 리

평가요소: B



조 사 자: 양사

조사장소: 식재료 보 창고, 조리실

조사 상: 식재료 검수 담당자, 식재료 보 창고, 냉장실(냉장고), 냉동실(냉동고)

지 비: ㉠ 조사시행 6개월간 식재료 검수일지, ㉢, ㉣ 조사시행 1년간 냉장실(냉장고)

는 냉동실(냉동고) 온도기록지

조사방법:

㉠ 식재료 검수 활동의 성<신규>

1) 조사시행 6개월간 식재료 검수일지를 확인하여 식재로 검수활동이 하게 시행되

는지 를 확인하여 기재한다. 검수시마다 검수일지에 검수 담당자명과 검수내용(종류, 수

량, 규격, 품질)을 검수 불일치 발생시 처리사항)이 모두 기재되어 있는 경우 ‘ 합’으

로 기재한다.

㉡, ㉢, ㉣ 조사방법 공통사항

2) 식재료 보 창고, 냉장실(냉장고), 냉동실(냉동고)에 보 인 식재료 보 상태 평가시

1가지라도 부 합한 식재료가 발견된 경우 ‘부 합’으로 기재하고 부 합 사유를 비고란

에 상세히 기술한다.

3) 식재료 보 창고, 냉장실(냉장고), 냉동실(냉동고)에 보 가공식품의 유통기한 수는

보 가공식품이 없는 경우 ‘미해당’에 기재한다.

4) 냉동실(냉동고) 냉장실(냉장고) 온도 측정시 조사 상병원에서 설치한 온도계와 평가

요원이 측정한 온도계 간에 측정값이 상이한 경우 평가요원 온도계 측정값으로 기재한

다.

㉡ 식재료 보 창고 식품 리

5) 식재료 보 창고를 방문하여 창고 바닥 습기 리, 식품과 비식품 분리보 , 식재료별

분리보 , 식재료의 포장보 , 보 가공식품의 유통기한 수 여부를 조사하여 기재한

다.


6) 바닥습기 리는 보 창고 바닥에 습기가 있는 경우 부 합에 기재한다.

㉢ 냉장보 식품 리

7) 조사시행 1년간 냉장실(냉장고) 온도기록지를 통해 냉장실(냉장고)온도를 매일 측정

하고 리하고 있는지 확인하여 기재한다.

8) 냉장실(냉장고)은 문 쪽에 온도계를 설치한 뒤 10분경과 후 온도를 측정한다. 측정결과

상 5℃이하1)를 유지하고 있는 경우 ‘ 합’한 것으로 기재한다.

9) 냉장실(냉장고) 청결상태를 조사하여 기재한다. 냉장실(냉장고) 바닥이나 벽면이 깨끗하

고 불쾌한 냄새가 없는 경우 ‘ 합’으로 기재한다.

10) 냉장실(냉장고)에 보 된 식품의 조리 ․후 식재료의 분리보 , 식재료별 분리보 , 식

재료의 포장보 , 보 가공식품의 유통기한 수 상태를 확인하여 기재한다.

㉣ 냉동보 식품 리

11) 조사시행 1년간 냉동실(냉동고) 온도기록지를 통해 냉동실(냉동고)온도를 매일 측정

하고 리하고 있는지 확인하여 기재한다.

12) 냉동실(냉동고)은 입구에 온도계를 설치한 뒤 10분경과 후 온도를 측정한다. 측정결과

하 18℃이하인 경우 ‘ 합’으로 기재한다.

13) 냉동실(냉동고)에 보 된 식품의 식재료별 분리보 , 식재료의 포장보 , 식재료의 보

날짜 기재, 보 가공식품의 유통기한 수 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 식재료 검수일지란 한 식품이 환자 식에 사용될 수 있도록 납품된 식재료의 내용

이 발주된 내용과 일치하는지 검수 후 그 내용을 기록한 일지를 말한다. 검수기록에는

식재료의 종류, 양, 규격, 품질, 선도, 포장상태와 유통기간 이상여부, 냉동식품의 해동여

부 운송차량의 온도(냉장 냉동), 검수담당자명, 검수불일치 발생시 처리사항 등이

포함되어 있어야 한다.

2) 비식품이란 식품(먹기 하여 요리하거나 는 재료 그 로 먹을 수 있는 모든 재료)을

제외한 모든 것을 말한다.( , 세제 등)

3) 식재료별 분리보 이란 종류가 서로 다른 식재료( : 육류와 채소류)가 포장보 여부에

계없이 함께 섞여 보 되어 있지 않고 분리되어 있는 것을 말한다.

4) 식재료의 포장보 이란 식재료의 내용물이 포장되어 있거나 뚜껑있는 용기를 사용하고

있는 것을 말한다. 단, 물기가 있는 식재료는 받침이 있어야 한다.

5) 가공식품의 유통기한은 식품의 포장지에 표시되어 있는 유통기한 “○○년 ○○월 ○○

일까지”, “○○.○○.○○까지” 는 “○○월 ○○일까지”를 말한다.

조 사 표: 양; 조사표 2.4.2


양: 조사표 2.4.2 <식재료 보 리>

구분 합 부 합 미해당 비고

㉠ 식재료 검수일지 리<신규> □ □

㉡ 식재료

보 창고

식품 리

바닥 습기 리 □ □

식품과 비식품의 분리보 □ □

식재료별 분리보 □ □

식재료의 포장보 □ □

보 가공식품의 유통기한 수 □ □ □

㉢ 냉장보

식품 리

냉장실(냉장고) 온도 리여부 □ □

냉장실(냉장고) 온도 □ □

냉장실(냉장고) 청결 □ □

조리 후 식재료의 분리보 □ □




㉣ 냉동보

식품 리

냉동실(냉동고) 온도 리여부 □ □

냉동실(냉동고) 온도 □ □



식재료 보 날짜 기재 □ □


1) 식품 해요소 리기 개정 5조 1의 별표 1의 라. 냉장․냉동시설 설비 리(식품의약품안정청고시 2005-58호)1


2.4.3 [치료식 경 유동식 리] (2.4.9, 보완)

평가목 : 의료기 은 치료효과를 높일 수 있도록 처방된 내용에 합한 치료식을 환자에게 제공하고,

경 유동식이 안 하게 제공될 수 있도록 리를 철 히 하여야 한다.

조사항목

㉠ 치료식 리

㉡ 경 유동식 리<시범>

평가요소: B



조 사 자: 양사


조사 상: 양부서장, 다빈도 치료식 5개, 치료식 환자 의무기록 5개

지 비: ㉠ 치료식 통계자료, 식사처방지침, 치료식 식단작성지침, ㉡ 조사시행 년도 1년간

경 유동식 식통계

조사방법:

1) 조사시행 년도 1년간 일반식과 치료식, 경 유동식 총 식수 등 식 황에 한 통계

자료를 확인한다. 련자료를 통해 식 황이 병원작성란과 일치하는지 여부를 확인한

후 조사자 확인란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일치하는 경우에는 담당자

에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필요한 경우 련자료를 첨

부한다

㉠ 치료식 리

2) 임상부서 는 양 리 원회의 인 을 거친 식사처방지침과 치료식 식단작성 지침(기

집) 구비여부를 확인하여 기재한다.

3) 양부서장 면담 조사시행 년도 1년간의 치료식 통계자료를 통해 다빈도 치료식 5종

을 선정한다. 조사시행 당일 선정된 치료식의 아침, 심 식단을 통해 식단 작성 여부,

식사처방지침( 는 기 집)에 한 식단내용의 합성을 확인하여 기재한다. 식단작성 여

부는 아침, 심 식단이 모두 있는 경우 ‘유’로 기재하고 식단내용의 합성은 아침, 심

모두 합한 경우 ‘ 합’에 기재한다. 식단이 없는 경우 식단내용의 합성은 ‘미해당’으로

기재한다.

4) 치료식 종류가 5종이 안되는 경우 치료식 종류 란에 ‘조사 상 부족’으로 기재한다.

㉡ 경 유동식 리<시범>

5) 경 유동식을 자체조제 는 혼합조제하지 않고 상업제품만을 사용하는 경우 경 유동식

리 조사항목 모두 ‘미해당’으로 기재한다.


6) 경 유동식 조제, 분배, 리를 담하는 장소가 일반식이나 치료식 조리공간과 구분되어

있는지 조사하여 기재한다.

7) 경 유동식 조제를 하여 개 하여 사용하고 남은 재료를 경 유동식 용 냉장고에 보

하고 있으며 보 된 재료는 별도 포장 는 뚜껑을 덮어 보 하고 있는지 확인하여 기

재한다.

8) 경 유동식 조제에 사용된 모든 재료의 최 개 일시를 확인하여 개 후 24시간 경과

여부를 확인하여 기재한다. 액상완제품을 사용한 경우는 완제품을 최 개 한 시간을

확인하고, 분말제품이나 자체 조제한 경우는 액상으로 조제한 시간을 확인한다. 24시간

이 경과한 양액이 1가지라도 발견될 경우 ‘아니오’에 기재한다.

정 의:

1) 식사처방지침이란 병원에서 제공되는 식사의 특징, 양기 량, 식품구성 등을 담 고 있

어 입원환자의 처방시 사용되는 지침을 말한다.

2) 치료식 식단작성지침이란 식사처방지침에 제시된 양기 식품구성에 따른 식단을

작성하기 한 방법, 허용식품, 제한식품 등을 세부 으로 기술해 놓은 지침을 말한다.

3) 경 유동식이란 환자에게 (tube)을 통해 주입하는 유동식을 말한다.

4) 상업 제품이란 환자에게 을 통해 바로 제공할 수 있도록 매되는 액상제품 혹은 수

분만을 첨가하여 바로 액상으로 조제할 수 있는 분말제품을 말한다.

5) 자체조제액이란 병원 자체 으로 여러 가지 식품재료를 이용하여 가열, 혼합, 분쇄과정을

거쳐 조제된 경 유동식을 말한다.

조 사 표: 양; 조사표 2.4.2


양: 조사표 2.4.2 <치료식 경 유동식 리>


식 황

일반식

치료식

일반식 식/년

치료식 식/년

경 유

동식

총 식수 건

경 유동식 총 식수 건

상업 제품 제공 식수 건

자체조제액 식수 건

조사자 확인 □ 일치 □ 불일치조사자 서명

㉠

치료식

리

식사 처방지침 구비여부 <신규> □ □ 아니오

치료식 식단작성지침(기 집) 구비여부 □ □ 아니오

치료식의 종류식단작성 여부 식단내용의 합성

아니오 합 부 합 미해당

1 □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □

㉡

경 유동

식 리

<시범>

경 유동식 자체 조제 는 혼합조제 시행여부 □ □ 아니오

조제 담 구역 구획여부 □ □ 아니오 □ 미해당

재료

리

재료의 냉장보 수 여부 □ □ 아니오 □ 미해당

개 일/제조일 수 여부 □ □ 아니오 □ 미해당

환자개인별 라벨부착 정성 □ □ 아니오 □ 미해당


2.4.4 [ 양검색 양불량환자 리] <시범> <신규>

평가목 : 의료기 은 입원 기에 양불량의 험이 있는 환자가 한 양치료를 받을 수 있도록

양검색을 실시하여야 한다. 한, 양불량에 따른 문제를 방하기 해 양불량 환자를 상으로

향평가 등을 실시하여 양상태가 개선될 수 있도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 양검색 양불량 리 체계

㉡ 양검색

㉢ 양불량 리

평가요소: B



조 사 자: 양사

조사장소: 해당부서

조사 상: 양부서장, 양검색 기 양불량환자 리 기 , 양불량 험군 의무기록

5개, 양불량 환자 의무기록 5개

지 비: ㉠ 양검색기 , 양불량환자 리 기 , 양검색 양불량 환자 리 통계 ㉡

양불량 험군 명단, ㉢ 양불량환자 명단

조사방법:

㉠ 양검색 양불량 리 체계

1) 양부서장 면담과 양검색 양불량 환자 리 통계 등을 통해 양검색 양불

량 환자 리 시행여부, 시행범 를 확인하여 기재한다. 양검색을 실시하지 않는 경우

양불량환자 리 시행여부 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 양검색 양불량 환자 리를 시행하는 경우 양검색 기 과 양불량환자 리기

을 조사하여 기재한다.

㉡ 양검색(Nutrition screening)

3) 조사시행 3개월간 양불량 험군으로 분류된 환자명단 에서 임의로 5명을 선정

한다. 선정된 환자의 의무기록을 통해 양검색이 입원 후 48시간 이내에 실시되었는지

여부와 양검색 결과가 담당의사에게 고지되었는지 여부를 확인하여 기재한다.

㉢ 양불량 환자 리

4) 조사시행 3개월간 양불량환자 리가 실시된 환자명단 에서 임의로 5명을 선정

한다. 선정된 환자의 의무기록을 통해 양불량 환자 리 세부항목 시행 여부를 확인하

여 기재한다.


정 의:

1) 양검색(Nutrition screening)이란 입원 48시간(주말 제외)이내에 양검색 기 에 따

라 불량 험요인 유무를 확인하여 양불량 험이 있는 환자를 선별한 뒤 담당의

사에게 의무기록을 통해 고지하는 것을 말한다.

2) 양검색기 이란 다음 제시된 자료 3종 이상을 포함하되 2종 이상은 객 자료이

어야 함. 원회통과 기

① 객 자료: 신체계측결과(%표 체 는 BMI), 체 변화, 알부민수치, 총 임

구수, 색소, 총콜 스테롤, 진단명, 나이, 식사처방

② 주 자료: 식사섭취상태, 식사와 련된 문제

3) 양불량 환자 리란 양불량 험군 환자를 상으로 양상태 평가를 통해 양요구

량을 산정하고 한 양치료계획을 세우는 등의 활동을 실시하는 것을 말한다.

4) 양상태평가란 환자의 체 생화학 검사결과, 양섭취량 조사결과 등을 근거로

양상태가 양호한지 는 불량한지를 정하거나 는 고지 증, 비만, 체 , 고 당,

당 등 양 련 문제 이 있는지의 여부를 정하는 것을 말한다.

5) 양요구량 산정이란 양상태평가 결과에 근거하여 에 지, 단백질, 는 기타 양소

에 한 요구량을 추산하는 것을 말한다.

6) 양치료계획이란 추산한 양요구량의 공 을 하여 한 양지원 계획을 세우는

것을 말한다.

조 사 표: 양; 조사표 2.4.3


양: 조사표 2.4.4 < 양검색 양불량환자 리><시범><신규>

구분내 용

양검색 양불량환자 리

㉠ 양검색

양불량 리

실시여부

시행여부□ 시행 □ 시행 □ 미시행

□ 미시행 □ 미해당

시행범

□ 모든 환자

□ 일부 환자

□ 양불량환자 체

□ 양불량환자 일부

□ 미해당

기 여부 □ 유 □ 무 □ 유 □ 무

㉡ 양검색

의무기록번호48시간 이내에 양검색 시행 양검색 결과고지 여부

아니오 아니오

1 □ □ □ □

2 □ □ □ □

3 □ □ □ □

4 □ □ □ □

5 □ □ □ □

㉢ 양불량

환자 리

의무기록번호

양불량 환자 리 성

양상태평가 양요구량 산정 양치료계획


1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □

* 조사 상이 10명이 되지 않은 경우 다음 사유 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.



2.4.5 [ 양교육 양상담] (2.4.7, 2.4.8, 2.4.9, 통합)

평가목 : 의료기 은 환자의 양 리를 통해 치료효과를 높일 수 있도록 치료식의 내용, 이유 등을

충분하게 설명하여 치료식 섭취에 한 환자의 이행도를 높여야 하며, 필요한 양상담을 제공하여야

한다.

조사항목

㉠ 치료식 설명

㉡ 집단 양교육<시범>

㉢ 개인 양상담

평가요소: B



조 사 자: 양사


조사 상: 양부서장, 양 정 양상담을 받은 외래/입원 환자의 의무기록 각각 5개, 치

료식 제공환자 5인

지 비 : ㉠ 치료식 제공환자명단, ㉡집단 양교육 자료, 교육일지 실 통계, ㉢ 양상

담 시행 환자명단

조사방법:

㉠ 치료식 설명

1) 양부서에서 치료식 환자명단을 받아 재원환자 만 18세 이상 65세 미만인 환자

치료식을 3일 이상 섭취한 환자로 재원일수가 짧은 순서 로 5명의 환자를 임의로 선정

하고 치료식의 종류를 기재한다.

2) 조사 상 환자가 입원해 있는 병동을 방문하여 환자 는 보호자와 면담을 통해 치료식

설명여부, 설명방법, 설명내용을 안내받았는지 확인하여 기재한다. 환자면담시 환자가

자신의 질병에 해서 알지 못하는 사항을 임의로 발설하지 않도록 유의한다.

3) 반드시 5명의 환자에 해 조사를 완료하되, 조사를 완료하지 못하는 경우 구체 인 사

유를 기재한다.

㉡ 집단 양교육<시범>

4) 조사시행 년도 1년간 질환별 집단 양교육 총 실시횟수와 총 참여인원 자료를 확인한

뒤 조사자 확인란에 기재한다. 단발성 공개강좌 형식의 1회성 교육은 포함하지 않는다.


㉢ 개인 양상담

5) 조사시행 년도 1년간 양 정 양상담을 받은 총 입원환자수(실환자수) 외래

환자수를 양부서에서 제출한 자료를 확인하여 기재한다. 의사의 의뢰없이 양부서에

서 자체 으로 실시한 개인 양상담 의사가 양부서에 의뢰하 으나 의무기록에 기

재되지 않은 양상담은 제외한다. 입원 실환자수, 외래환자수 별로 양상담의 실 이

없는 경우 해당란에 ‘미해당’이라고 기재한다.

6) 조사시행 1년간 의사의뢰에 의해 양상담이 제공된 환자명단을 받아 입원/외래 환자

각각 5명의 의무기록을 임의로 선정하여 양상담 기록에 객 자료평가, 식습 조사,

양지도에 한 내용이 기재되어 있는지 확인하여 기재한다.

7) 련자료를 통해 집단 양교육 실 , 양상담실 이 병원작성란과 일치하는지 여부를

확인한 후 조사자 확인란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일치하는 경우에는

담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필요한 경우 련자료

를 첨부한다

정 의:

1) 양상담이란 환자가 식사요법을 수할 수 있도록 지도․교육하는 것을 말한다.

설문문항:

- 치료식을 드시고 계신 것으로 알고 있습니다. 치료식에 한 설명을 들으셨습니까?

(치료식 설명여부)

- 설명자로부터 직 설명을 받았습니까? 아니면 설명서만 받으셨습니까? (설명방법)

- 치료식의 명칭과 왜 치료식을 제공받는지, 치료식을 드실 때 특별히 피해야 할 음식

등 식사시 주의사항에 하여 이해할 수 있도록 설명을 들으셨습니까? (설명내용)

) 당뇨식을 드실 때 특별히 당이 높게 함유된 사탕, 꿀, 쵸콜렛, 젤리, 껌 등이나

지방함량이 높은 햄, 갈비 등 특별히 피해야 할 음식 등 주의사항에 해서 이야기 들

으셨습니까?

조 사 표: 양; 조사표 2.4.4-1, 조사표 2.4.4-2


양: 조사표 2.4.4-2 <치료식 설명 집단 양교육 >

구분 내용

㉠ 치료

식 설명

치료식 종류설명여부 설명방법 설명내용<신규>

아니오 구두/자료 구두 자료 미해당 식사명 제공사유 주의사항 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉡ 집단

양교육

상질환병원작성란

교육실시횟수 교육참여인원

1 회 명

2 회 명

3 회 명

4 회 명

5 회 명

조사자 확인 □ 일치 □ 불일치 조사자 서명


양: 조사표 2.4.4-2 <개인 양상담>


㉢ 개인

양상담

양

상담

실

입원실환자수 명

외래환자수 명

조사자 확인 □ 일치 □ 불일치 조사자 서명


양상담의 내용 성

객 자료 평가 식습 조사 양지도


입원

1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □

외래

6 □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □

* 조사 상이 10명이 되지 않은 경우 다음 사유 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.


2.5 응

응 진료체계

1) [응 환자 기록충실성] ···························································· 263

2) [응 이송서비스] <보완> ························································ 266

3) [심폐소생술 비상지원체계] <보완> ·································· 269

응 진료 효율성

4) [응 환자 응 실 체류시간] <통합> ······································ 272

5) [ 증응 환자 입원소요시간] <신규> ·································· 275

응 실 시설 의료기기

6) [응 실 시설수 ] ·································································· 277

7) [응 실 의료기기수 ] ·························································· 279

[응 진료과정 설명] <이동: 환자진료>

[응 지원서비스 신속성] <이동: 검사>

[응 지원서비스 체계] < 소>

[응 의료인력 충족성] <이동: 인력 리>

[응 환자 이동서비스] <이동: 진료체계>



2.5.1 [응 환자 기록충실성] (2.5.1)

평가목 : 의료기 은 응 환자 진료기록을 충실히 작성하여 의료기 을 이용하는 환자진료의 연속성과

효율성을 도모하여야 한다.

조사항목

㉠ 응 환자 장 기록충실성

㉡ 응 환자 의무기록 충실성

평가요소: B




조사장소: 응 실 의무기록부서

조사 상: 조사시행 6개월간 응 실 내원환자 10명의 련기록

지 비: 응 환자 장

조사방법:

㉠ 응 환자 장 기록충실성

1) 응 환자 장에 환자의 인 사항, 주증상 진단명, 주진료과, 응 실 도착시각, 의사

진시각, 타과의사 호출시각, 타과의사 실제진료시각, 응 실 이탈시각, 진료결과 기재

란의 구분여부를 확인하여 기재한다.

2) 응 환자 장에서 조사시행 6개월간 응 실에 내원한 환자 10명의 환자를 임의로

선정하되, 동일한 날짜에 여러 명을 선정하지 않는다.

3) 선정된 환자의 의무기록번호를 기재한 후 응 환자 장의 세부항목별로 기재여부를 확

인한다. 타과의사의 호출이 없었던 경우에는 타과의사 호출시각 실제진료시각 기재

여부란은 ‘미해당’으로 기재한다.

4) 의사 진시각, 타과의사 호출시각, 타과의사 실제진료시각, 응 실 이탈시각은 의무기

록에 기록되어 있는 경우에도 해당란에 ‘유’로 기재한다.

㉡ 응 환자 의무기록 충실성

5) 조사 상 환자의 의무기록을 요청하여 응 진료에 한 의무기록 작성여부를 확인한다.

의무기록이 작성된 경우에는 발병일시, 응 실 내원시 환자 기본상태( 압, 맥박, 호흡,

체온 의식)와 내원사유, 내원경로 수단, 진료의사 서명의 기재여부를 확인한다.

6) 의무기록 작성이 불필요한 환자의 경우(처치 없이 귀가 는 이송한 경우) 소아환자

는 조사 상에서 제외하고 추가로 조사 상을 선정하여 10명에 한 조사를 완료한다.

정 의:

1) 환자의 인 사항은 환자등록번호, 이름, 성별 나이를 포함한다.

2) 주진료과는 응 실 진료에서 주로 진료를 담당한 과로서 입퇴실 결정을 내린 과를 말한

다.


3) 의사 진시각은 응 실 담의사가 환자를 최 로 진료한 시각을 말한다.

4) 타과의사 호출시각은 응 실 담의사가 아닌 타 임상과의 의사에게 응 실 환자를 진

료해 주도록 요청한 시각을 말한다.

5) 타과의사 실제진료시각은 호출된 타과의사가 환자를 실제로 진료한 시각을 말한다.

6) 진료결과는 응 실 내원 환자의 응 실 이탈시 환자의 향방을 말하며 이송, 귀가, 입원,

사망 등을 포함한다.

7) 환자의 기본상태에 한 기록은 구체 인 수치가 아니더라도 해당 항목을 진단한 결과

( : 정상, 비정상)를 기록한 경우에도 기재한 것으로 인정한다.

8) 발병일시는 주증상이 발생한 시 을 말하며, 기존 질환을 앓고 있는 환자가 그 질환이

악화되어 내원하게 되었을 경우 악화된 시 을 말한다.

9) 내원사유는 환자의 질병 사고에 한 경 를 기록한 것으로서 사고환자의 경우 의도

성(비의도, 자해 는 타해) 손상기 (교통수단, 화재, 약물 등)에 한 내용을 포함

한다.

10) 내원경로 수단은 응 실을 내원한 경로(직 내원, 원, 외래의뢰 등)와 내원 시 이용

한 교통수단(구 차, 기타 차량, 도보 등)을 말한다.

11) 진료의사 서명은 응 실 진료 시 주로 진료를 담당한 의사로서 응 실의 입퇴실 결정을

내린 의사의 서명을 말하며 수기서명의 경우 의사서명 등록 장에 등록된 의사의 서명

을, 자의무기록의 경우 자서명법에 의한 공인 자서명을 말한다.

조 사 표: 응 ; 조사표 2.5.1


응 : 조사표 2.5.1-1 <응 환자 기록충실성 : ㉠ 응 환자 장>

구분의무기록번호

인사항

주증상

진단명

주진료과

응 실도착시각

의사진

시각

타과의사호출시각

타과의사실제진료시각

응 실 이탈시각

진료결과

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 유 무

기재란구분여부

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 : 조사표 2.5.1-2 <응 환자 기록충실성 : ㉡ 응 환자 의무기록>

구분

의무기록작성여부

발병일시환자 기본상태

내원사유내원경로 수단

진료의사서명

압 맥박 호흡 체온 의식

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.5.2 [응 이송서비스] (2.5.9, 보완)

평가목 : 의료기 은 응 환자를 타 의료기 으로 이송할 때 필요한 각종 조치를 취하여야 한다.

조사항목

㉠ 이송병원의 수용능력 확인

㉡ 이송과 련한 설명과 동의1)

㉢ 이송의뢰서 작성2): 환자의 질병상태에 한 정보 제공

㉣ 이송수단 제공

㉤ 의료인력 동승3)

㉥ 의료기 간 응 환자 원 <신규><시범>: 타원 경유 응 실 내원율, 응 환자 타병원 이송율

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 응 실 등 환자이송 담당 부서

조사 상: 이송 담당의사 담당자, 조사시행 6개월간 이송환자 5명의 의무기록

지 비: 응 환자 장, 이송의뢰서 사본, 이송일지( 는 구 차운행일지)

조사방법:

1) 응 환자 장에서 조사시행 6개월간 이송환자 5명을 임의로 선정한다. 환자(보호자)

가 원하여 타병원으로 이송한 경우는 조사 상에서 제외한다.

2) 해당 환자의 의무기록 이송 련 기록(이송의뢰서 사본 기록, 방사선필름 복사 기록,

구 차운행일지 등)을 통하여 원병원의 수용능력 확인, 환자(보호자)에 한 이송과

련한 설명 동의, 이송의뢰서 작성4), 이송수단 제공 의료인력 동승여부를 확인하

여 기재한다.

3) 이송의뢰서 사본을 확인하여 이송의뢰서의 작성여부를 기재하고, 해당 환자가 검사 등

을 시행하지 않아 질병상태에 한 정보 제공이 불필요한 경우에는 환자의 질병상태 제

공여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

4) 련 기록을 통하여 이송환자에 해 구 차 등 이송수단을 제공했는지 여부를 확인하

여 기재한다. 사설 구 회사 등이 해당병원과 계약을 체결하여 상시 이용이 가능한 경

우에도 해당병원의 이송수단을 제공한 것으로 인정한다.5)

5) 의료인력의 구 차 동승 필요여부는 이송환자의 의무기록 등을 검토하여 기재하고, 이

송환자의 의무기록 기재사항이 불충분한 경우에는 담당의료인력의 면담을 통해 확인하

도록 한다.

1) 응 의료에 한법률 제9조(응 의료의 설명·동의)

2) 응 의료에 한법률 제11조(응 환자의 이송)

3) 응 의료에 한법률 제48조(응 구조사 등의 탑승의무)

4) 응 의료에 한법률시행규칙 서식2

5) 응 의료에 한법률 제44조(구 차등의 운용자)


6) 이송시 의료인력이 동승하는 경우에는 이송일지( 는 구 차 운행일지) 등에서 동승인

력을 확인하여 기재한다. 의료인력 동승 필요여부가 ‘아니오’인 경우에는 동승인력란에


㉦ 의료기 간 응 환자 원<신규>

7) 응 실 련통계자료를 확인하여 조사시행 당해연도 1～6월의 응 실 내원환자수, 타병

원 경유 응 실 내원환자수, 응 실 진료결과별(귀가, 이송, 입원, 수술) 환자수를 확인하

여 기재한다.

정 의:

1) 수용능력 확인은 이송될 병원에 환자의 상태를 설명하고 가용자원(유휴병상, 장비 등)과

원병원의 담당자를 확인하는 과정을 포함한다.

2) 이송과 련한 설명 동의는 환자 는 보호자에게 이송의 필요성 차에 해 충

분히 설명해주고 이와 련한 동의를 받는 것을 말한다.

3) 환자의 질병상태에 한 정보 제공은 해당 환자의 검사기록 방사선 필름의 사본을

이송병원에 제공하는 것을 말한다.

4) 동승인력이란 응 환자 이송시 환자 상태를 찰할 수 있는 의사, 간호사, 응 구조사

등을 말하며 운 자는 제외한다.

조 사 표: 응 ; 조사표 2.5.2


응 : 조사표 2.5.2-1 <응 이송서비스: 타병원 이송서비스>

구분

의무기록번호

㉠ 수용능력확인

㉡ 이송 련설명/동의

㉢ 이송의뢰서㉣

이송수단제공여부

㉤ 의료인력 동승

작성여부환자 질병상태 정보제공

의료인력동승필요여부

동승인력 제공여부

아니오 아니오 아니오 아니오 미해당 아니오 필요 불필요 제공 미제공 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 : 조사표 2.5.2-2 <응 이송서비스: ㉥ 의료기 간 응 환자 원> <신규><시범>

구 분 1월 2월 3월 4월 5월 6월

응 실 내원환자수 명 명 명 명 명 명

타병원 경유

응 실 내원환자수명 명 명 명 명 명

응 실 진료결과별

귀가 명 명 명 명 명 명

이송 명 명 명 명 명 명

입원 명 명 명 명 명 명

수술 명 명 명 명 명 명


2.5.3 [심폐소생술 비상지원체계] (1.2.4, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자 진료에 참여하는 모든 의료진이 한 심폐소생술 수행능력을 갖추도록 하

여야 하며, 원내 심장마비 환자가 발생하 을 경우를 비하여 연락체계(Early Access), 심폐소생술 시행

시기(Early CPR, Arrest-to-CPR time), 조기 제세동의 시행(Early defibrillation) 등을 검하여 심폐소생

비상체계를 효과 으로 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 심폐소생술 교육체계 <신규>

㉡ 조기 제세동 시행체계 <신규>

㉣ 심폐소생술 시행시간 모니터링 <신규>

평가요소: A, B



조 사 자: 의사


조사 상: 교육수련 련 부서 책임자, 의사 1명, 간호사 2명, 검사실 직원 1명

지 비: 심폐소생술 교육 련 자료, 인사기록부, 병원도면 등

조사방법:

㉠ 심폐소생술 교육체계 <신규>

1) 교육수련부서 책임자의 면담 심폐소생술 교육 련자료를 통해 해당병원의 심폐소

생술 교육과정 운 황을 확인하여 기재한다.

2) 심폐소생술 교육 로그램을 확인하여 이론 실기교육 배정시간을 기재하고, 실기교

육 강사 비 교육생수는 조사시행 년도 1년간의 심폐소생술 교육 자료를 확인하여

실기교육 1회당 평균 강사 비 교육생수를 산정하여 기재한다.

3) 교육강사의 배치여부는 인사 련자료 교육자료 등을 확인하여 기재하고, 교육시설

장비는 교육장소를 직 방문하여 조사한다. 교육용 인형은 작동 가능한 보유 수

만 기재한다.

㉡ 조기 제세동 시행체계 <신규>

4) 병원도면을 참고하여 병동, 외래, 특수검사실(CT실, MRI실, 심 음 실) 각 1곳을 임

의로 방문하여 제세동기가 정하게 비치되어 있는지 확인하여 기재한다. 제세동기는

각 층별 1 이상이 비치되어 있어야 하며, 동일 층 내에서 3～4분 이내(약 100m 이내)

에 가져다 사용할 수 있는 간격으로 비치한 경우 정한 것으로 인정한다.

5) 의사 1명, 병동 간호사 1명, 환자실 간호사 1명, 검사실 직원 1명을 임의로 선정하여

심폐소생술 인형을 상으로 제세동기를 사용하도록 하여 제세동기 사용에 한 숙지

여부를 평가한다.


㉣ 심폐소생술 시행시간 정성 <신규>

6) 해당병원에서 련자료를 통하여 ‘심정지 후 심폐소생술 시행까지의 소요시간

(Arrest-to-CPR time)’을 산출하는지 확인하여 기재하고 정기 산출여부 산출주

기를 확인하여 기재한다.

7) 련 자료를 통하여 지속 인 모니터링과 개선활동을 시행하는지 여부를 확인하여 기

재한다.

정 의:

1) 원외교육은 심폐소생 회 등에서 주 하는 심폐소생술 교육을 말하며, 원내교육은 이

에 하는 로그램을 운 하는 경우를 말한다.

2) 교육 담강사는 심폐소생술을 가르칠 수 있는 강사과정(Instructor course)을 이수하고

실제 교육과정을 원내에서 실시한 경력이 있는 의사, 간호사, 1 응 구조사이고, 일반

교육강사는 심폐소생술을 가르칠 수 있는 문의(순환기 내과, 응 의학과, 마취과)를

말한다,

3) 심폐소생술 교육시설은 심폐소생술을 이론 실기교육을 한 제반시설을 갖추고 상

시 으로 이용가능한 공간 시설을 말한다.



인력 리: 조사표 2.5.3 <심폐소생술 비상지원체계>

구분 내용

㉠

심폐소생술

교육체계

교육과정

운 여부 □ ( □원외 □원내) □ 아니오

로그램

배정시간

이론교육 분

실기교육 분

실기교육 강사

비 교육생수□ 5～9명 □ 10～14명 □ 15～19명 □ 20명 이상

교육자원

교육강사 배치 □ 교육 담강사 □ 일반교육강사 □ 미배치

교육시설

장비

교육시설 □ 구비 □ 미구비

교육용 인형 개

㉢ 제세동

사용체계

제세동기 비치 성

병동 □ 정 □ 부 정

외래 □ 정 □ 부 정

특수검사실 □ 정 □ 부 정

제세동기 사용법 숙지여부

의사 병동간호사 환자실간호사 검사실직원


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉣

심폐소생술

시행시간

정성

심정지 후 심폐소생술

시행까지의 소요시간

산출여부

□ □ 정기 (산출주기: )

□ 비정기

□ 아니오

모니터링 개선활동

시행여부□ □ 아니오


2.5.4 [응 환자 응 실 체류시간] (2.5.2, 2.5.3, 2.5.4, 통합)

평가목 : 의료기 은 응 실에서 환자가 불필요하게 기하지 않도록 내원한 환자에 한 귀가

이송서비스를 신속하게 제공하여야 한다.

조사항목

㉠ 귀가 응 환자 체류시간

㉡ 이송 응 환자 체류시간

㉢ 입원 응 환자 체류시간(응 환자 입원 소요시간)

㉣ 수술 응 환자 체류시간(응 환자 응 수술 소요시간)

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: 응 실 내원환자 귀가, 이송, 입원, 수술환자 각 10명(총 40명)의 련기록


조사방법:

1) 응 환자진료정보망(NEDIS, National Emergency Department Information System)에

자료를 송부하고 있는 의료기 은 앙응 의료센터의 자료로 조사를 체하고 자료를

송부하지 않는 의료기 에 한하여 조사한다.

2) 응 환자 장에서 조사시행 6개월간 응 실에 내원한 환자 귀가 이송환자, 입

원환자, 수술환자 각 10명(총 40명)을 임의로 선정한다.

3) 조사 상 환자의 의무기록 응 환자 장 등을 확인하여 의무기록번호, 응 실 도착

시각과 응 실 이탈시각을 확인하여 기재한다.

4) 응 실 도착시각 는 이탈시각의 확인이 불가능한 경우에는 동기간의 환자 추가로

선정하여 10명에 한 조사를 완료한다.

5) 시각은 24시간 단 로 기재한다.

정 의:

1) 수술환자는 응 실에서 응 수술이 결정된 환자를 말한다.

조 사 표: 응 ; 조사표 2.5.4


응 : 조사표 2.5.4-1 <응 환자 응 실 체류시간: 귀가 이송>

구분 의무기록번호 응 실 도착시각 응 실 이탈시각 응 실 체류시간

213657 10월 31일 23시 15분 11월 01일 03시 15분 240 분

㉠귀가

1 월 일 시 분 월 일 시 분 분










㉡이송












응 : 조사표 2.5.4-2 <응 환자 응 실 체류시간: 입원 수술>


213657 10월 31일 23시 15분 11월 01일 03시 15분 240 분

㉢입원











㉣수술












2.5.5 [ 증응 환자 입원소요시간] <신규><시범>

평가목 : 의료기 은 증외상환자, 뇌 질환자, 심 질환자의 진료에 한 의사결정을 신속히

하고 정한 시간 내에 입원이 이루어져야 한다.

조사항목

㉠ 성심근경색환자의 입원소요시간: 평균소요시간, 기 치 과비율

㉡ 뇌졸 의 입원소요시간: 평균소요시간, 기 치 과비율

㉢ 증외상환자의 입원소요시간: 평균소요시간, 기 치 과비율

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: 응 실 내원환자 성기 응 실 방문 성심 경색, 뇌졸 , 증응 환자 각 10

명(총 30명)의 의무기록


조사방법:

1) 응 환자진료정보망(NEDIS, National Emergency Department Information System)에

자료를 송부하고 있는 ‘응 의료기 기능수행평가’ 시범사업 참여 의료기 은 기능수

행평가 지표 5 ‘ 증응 환자 응 실 평균 재실 기간’으로 조사를 체하고.6) 시범사업

에 참여하지 않는 의료기 에 한하여 조사한다.

2) 응 환자 장에서 조사시행 2개월간 응 실 경유 입원환자 성기에 응 실을 방

문한 성심근경색, 뇌졸 , 증외상환자 각 10명(총 30명)을 임의로 선정한다.

3) 3 증응 질환의 성기와 상자 선정기 은 다음과 같이 정한다.

증응 질환 성기 선정기

성심근경색 증상발 후 6시간 이내<자문> 국제질병분류(ICD) I20.0～9

뇌졸증 증상발 후 2시간 이내 국제질병분류(ICD) I60～I63.9

증외상환자 사고발생 후 3시간 이내 기 생존률(SRR) 0.900 미만

4) 조사 상 환자의 의무기록 응 환자 장 등을 확인하여 의무기록번호, 응 실 도착시

각 응 실 이탈시각을 확인하여 기재한다.

5) 응 실 도착시각 는 이탈시각의 확인이 불가능한 경우에는 동일 기간의 환자 추가로

선정하여 10명에 한 조사를 완료한다. 2개월간 내원환자 에서 조사를 완료할 수 없는

경우에는 조사시행 2개월 1개월간 응 실 내원환자 에서 추가로 선정하여 조사를

완료한다.


조 사 표: 응 ; 조사표 2.5.5

6) 응 의료기 기능수행평가 지표(www.nemc.go.kr) 참조


응 : 조사표 2.5.5 < 증응 환자 입원 소요시간>


213657 10월 31일 23시 15분 11월 01일 03시 15분 240 분

㉠

성

심근

경색











㉡

뇌졸증











㉢

증

외상












2.5.6 [응 실 시설수 ] (2.5.7)

평가목 : 의료기 은 한 응 서비스를 제공할 수 있도록 응 실내 필요시설 편의시설을 갖추

어야 한다.

평가요소: C



조 사 자: 약사

조사장소: 응 실

지 비: 응 실 평면도

조사방법:

1) [응 실 시설수 ]은 응 의료기 비지정 병원의 경우에 한하여 조사하며, 응 의료기

지정병원의 경우는 앙응 의료센터에서 당해연도 응 의료기 평가결과를 제출

받아 평가한다.

2) 평가당일 응 실을 방문하여 응 실 평면도를 참고하여 응 환자 진료구역의 면 과

설치병상수를 확인하여 기재한다. 병상수는 의료가스 음압공 유닛과 환자를 타인

의 시선에서 보호할 수 있는 고정·개폐형 설비를 갖춘 경우에만 인정한다.

3) 처치실은 간단한 수술 처치를 할 수 있는 구분된 공간으로 처치용 병상수를 확인하

여 기재한다. 처치용 병상은 처치등, 의료가스 음압공 유닛, 고정·개폐형 설비를 갖

춘 경우에만 인정한다.

4) 원무행정실이 설치되어 있는지를 확인하여 기재하고, 일반환자와 공용으로 사용하는 경

우에도 설치되어 있는 것으로 인정한다.

5) 의사당직실은 응 실 담의사 는 당직의사가 휴식을 취할 수 있는 공간으로 침 의

설치여부를 확인하여 기재한다.

6) 주차장의 주차가능 수는 주차면 바닥 는 면에 응 차량 용임을 알 수 있는 표식

(구 차, 응 실 용)이 있는 경우만 인정한다.

정 의:

1) 응 환자진료구역은 응 환자용 병상이 실제 설치되어 있는 공간에 한정하되 수술실,

처치실, 복도, 캐스트실, 부속실 등은 제외한다.

조 사 표: 응 ; 조사표 2.5.6


응 : 조사표 2.5.6 <응 실 시설수 : 응 의료기 평가 조사항목 일부>

조사항목응 의료기 평가 [법 요건]

비지정기권역센터 지역센터 지역기

환자분류소

설치여부 [ ] [ ] 미해당

면 [30㎡] 미해당 미해당

치 정성(인 ) 미해당

소생실

개수 2 미해당 미해당

치 정성(인 ) 미해당 미해당

면 [각 20㎡] 미해당 미해당

내부시설 미해당 미해당

간호사실면 [20㎡] 미해당 미해당

치 정성( 찰가능) 미해당 미해당

응 환자진료구역면 [165㎡] [110㎡] [55㎡] ㎡

병상수 [30병상] [20병상] [10병상] 병상

검사실 용검사실 미해당 미해당

일반촬 실

설치형태 [독립운 ] [ ] 미해당

응 실과 인 미해당 미해당


CT촬 실설치형태 [독립운 ] 미해당 미해당


수술실치

담건물내;본건물내

미해당 미해당


소수술실 면 [40㎡] 미해당 미해당

환자실면 [200㎡] 미해당 미해당

병상수 [20병상] 미해당 미해당

입원실면 [130㎡] 미해당 미해당

병상수 [30병상] 미해당 미해당

회의실 면 [60㎡] 미해당 미해당

도서실 면 [60㎡] 미해당 미해당

처치실면 미해당 [15㎡] 미해당

병상 미해당 [1병상] [ ] 병상

원무행정실 설치 [ 용공간] [ ] [ ] □ □아니오

의사당직실 침 [2개] [2개][ [1개] □ □아니오

보호자 기실 분리된 공간 미해당

주차장 표시면(구 차) 4(2) 4(2) 2(1)


2.5.7 [응 실 의료기기수 ] (2.5.8)

평가목 : 의료기 은 응 환자의 상태에 따른 각종 처치가 신속히 이루어질 수 있도록 응 처치에

요구되는 장비를 갖추어야 한다.

평가요소: C



조 사 자: 의사

조사장소: 응 실

지 비: 응 실 의료기기목록(의료기기명, 치, 의료기기번호, 생산회사, 생산년도 는 구

입년도 기재)

조사방법:

1) [응 실 의료기기수 ]은 응 의료기 비지정 병원의 경우에 한하여 조사하며, 응 의

료기 지정병원의 경우는 앙응 의료센터에서 당해연도 응 의료기 평가결과를

제출받아 평가한다.

2) 응 실 의료기기 목록을 확인한 후 응 실 진료공간 내 비치된 의료기기 종류별 보유

수를 확인하여 기재한다.

3) 조사시행 당일 정상작동되지 않는 장비는 제외한다.

정 의:

1) 제세동기(Defibrillator)는 기 체외 제세동 심 환(Cardioversion)이 가능하며 처

치내용의 용지출력이 가능하여야 한다. 인공호흡기에 부착된 경우에는 제세동기와 인

공호흡기 각각 1 로 산정한다.

2) 주입기(Infusion pump)는 정맥로를 통한 수액제제의 주입시 분당 1㎖ 단 로 주입속도

의 조 이 가능하고 수액로의 폐쇄, 기포 유입 등의 험상황에서 알람기능이 작동하여

야 한다.

3) 산부인과 진찰 는 환자를 타인의 시설에서 보호할 수 있도록 고정·개폐형 설비를 갖

추어야 하며 처치실내 처치용 병상으로 사용하는 산부인과 진찰 도 인정한다.

4) 환자감시장치는 수축기 이완기 압, 심 도, 맥박수, 동맥 산소포화도 모두에

한 상시 감시가 가능하여야 한다. 환자감시기능을 가진 제세동기는 제세동기로만 산정

한다.

5) 부착형 흡인기는 구비강, 인두강 기 에서 이물 는 분비물을 음압을 이용하여 제

거하는 장비로서 쉽게 탈·부착이 가능하여야 한다.

6) 부착형 산소(Wall O2 unit)는 산소 농도를 조 하여 환자에게 지속 으로 산소를 공

하는 장비로 쉽게 탈·부작이 가능하여야 한다.


7) 속 액가온주입기(Rapid blood infusion warmer)는 액제제 는 수액을 체온에 가

깝게 일정한 온도를 유지하며 빠른 속도로 주입할 수 있는 장비로 가온장치와 가압장

치 모두 있어야 한다.

조 사 표: 응 ; 조사표 2.5.7


응 : 조사표 <응 실 의료기기수 : 응 의료기 평가 조사항목 일부>

조사항목응 의료기 평가 [법 요건]

비지정기권역센터 지역센터 지역기

제세동기

체수 [4] [1] [1]

체외조율 가능장비 2 1 미해당

체외조율 불가능장비 2 1 미해당

인공호흡기 [9] [1] [1]

주입기 [34] [4] [2]

이동X-선촬 기 [1] [1] 미해당

음 검사기 [1] [1] 미해당

식도 내시경 [1] 미해당 미해당

산부인과진찰 [1] [1] [1]

환자감시장치 [28] [4] [2]

이동환자감시장치 [1] [1] 미해당

부착형흡인기 [52] [20] [10]

부착형산소 미해당 [20] [10]

속 액가온주입기가온,가압장치 [1] [1] [1]

주입세트 미해당

보온포 [1] [1] 미해당

CT촬 기 [1] [1] 미해당

일반X-선촬 기 [1] [1] [1]

액성분검사기 [1] 미해당 미해당

액화학검사기 [1] 미해당 미해당

동맥 가스분석기 [1] 미해당 미해당

요성분검사기 [1] 미해당 미해당

액은행 [1] 미해당 미해당

무선통신설비

설치장소 응 실;원무행정;기타;미설치 □ □아니오

정보센터 교신가능여부 [ ] □ □아니오

구 차 교신가능여부 □ □아니오

일반구 차 구 차수 [1] 미해당 미해당

특수구 차구 차수 [1] [1] [1]

소유 자가; 탁 자가; 탁 자가; 탁 □자가 □ 탁

2.6 수술 리체계

수술 리체계

1) [정규수술 기기간] ································································ 285

2) [정규수술 리] <보완> ···························································· 287

수술환자 진료서비스

3) [마취 환자평가] <보완> ···················································· 289

4) [수술 환자 기] ································································ 291

5) [수술 후 모니터링] <신규> ················································· 293

[정규수술 개시시각] <삭제>

[수술장 간호인력 수 ] <이동: 인력 리>



2.6.1 [정규수술 기기간]

평가목 : 의료기 은 수술을 해 입원한 환자의 입원 후 정된 수술일까지 기하는 기간이 불필요

하게 늘어나지 않도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 정규수술 기기간

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: 조사시행 6개월간 외래를 통해 입원한 정규수술 환자 신마취 하에 수술을

1회만 시행한 환자로서 입원당시 진료과와 수술을 시행한 진료과가 동일한 환자 20

명

지 비: 수술 장

조사방법:

1) 수술 장에서 조사시행 6개월간 외래를 통해 입원한 정규수술 환자 신마취 하에

수술을 1회만 시행한 환자로서 입원당시 진료과와 수술을 시행한 진료과가 동일한 환자

20명을 임으로 선정하여 의무기록번호, 진료과를 기재한 후 의무기록부서에서 해당 환자

의 의무기록을 요청한다.

2) 조사 상 의무기록을 검토하여 입원일, 수술시행일을 확인하여 기재한다.

3) 환자의 부득이한 사정으로 수술이 지연된 기록이 있는 경우에는 비고란에 기재한다.

조 사 표: 수술 리체계; 조사표 2.6.1

286 2007 의료기 평가 지침서

수술 리체계: 조사표 2.6.1 <정규수술 기기간>

의무기록번호 진료과 입원일 수술시행일 비고

1 월 월

2 월 월

3 월 월

4 월 월

5 월 월

6 월 월

7 월 월

8 월 월

9 월 월

10 월 월

11 월 월

12 월 월

13 월 월

14 월 월

15 월 월

16 월 월

17 월 월

18 월 월

19 월 월

20 월 월


2.6.2 [정규수술 리] (2.6.4)

평가목 : 의료기 은 효율 인 수술장 리를 통해 정된 수술이 일정 로 시행될 수 있도록 노력하

여야 한다.

조사항목

㉠ 정규수술 일정 리

㉡ 정규수술 취소율

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: 조사시행 6개월간의 수술일정표 수술 장

지 비: 수술일정표 수술 장

조사방법:

1) 수술일정표 작성 리여부를 확인하여 기재한다.

2) 수술일정표가 작성되어 리되는 경우에는, 수술일정표와 수술 장을 검토하여 조사시

행 6개월간 체 정규수술 정건, 수술이 취소된 건 취소사유를 확인하여 사유별

취소건을 기재한다.

3) 련자료를 통하여 정규수술 취소건수가 병원작성란과 일치하는지 여부를 확인한 후 조

사자 확인란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일치하는 경우에는 담당자에게

확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필요한 경우 련자료를 첨부한

다.

4) 조사시행 6개월간 환자사유로 수술이 취소된 환자 6명( 수가 6명 미만인 경우

수)을 월별로 조사 상이 고르게 분포될 수 있도록 임의로 선정하여 의무기록을 확인하

여 환자 외의 사유로 인하여 수술이 취소된 경우 기타란에 표시하고 구체 인 사유의 확

인이 가능한 경우 호 안에 기록한다.

정 의:

1) 정규수술( 정수술, elective surgery)은 해당 병원에서 정규수술로 규정한 시간( , 수술

시행 일 오후 4시)까지 수술일정표에 등록된 수술을 말하며, 응 수술 통원수술

(day-surgery)을 제외한 수술을 말한다.

2) 수술일정표 리여부는 수술 정일, 실제 수술시행 는 취소여부를 알 수 있도록 기록

하여 보 하는 것을 말한다.


3) 환자사유 취소건은 환자상태의 변화, 환자 는 보호자의 수술거부 등으로 인하여, 수술

일정표 상에 정되었으나 실제로는 수술이 이루어지지 않은 건을 말하며, 병원사유 취

소건은 환자사유를 제외한 기타의 이유로 인한 취소건을 말한다.

조 사 표: 수술 리체계; 조사표 2.6.2

수술 리체계: 조사표 2.6.2 <정규수술 리>

㉠

수술일정표

작 여부 □ 예 □ 아니오

관리여부 □ 예 □ 아니오

구분

병원작성란

정규수술 정건수

정규수술 취소건수

병원사유 취소건수 환자사유 취소건수 계

㉡ 정규수술

취 건수

1 건 건 건 건

2 건 건 건 건

3 건 건 건 건

4 건 건 건 건

5 건 건 건 건

6 건 건 건 건

계 건 건 건 건

조사자확인 □ 치 □ 불 치 조사 확 명

수술취

사유확인

의무기록번호 수술취소사유

1 □ 환자사유 □ 타 ( )

2 □ 환자사유 □ 타 ( )

3 □ 환자사유 □ 타 ( )

4 □ 환자사유 □ 타 ( )

5 □ 환자사유 □ 타 ( )

6 □ 환자사유 □ 타 ( )


2.6.3 [마취 환자 평가] (2.6.4, 보완)

평가목 : 의료기 은 수술 정환자상태를 하게 평가하여 수술이 안 하게 시행될 수 있도록 노

력하여야 한다.

조사항목

㉠ 신체검진 검사결과

㉡ 마취 련 과거력

㉢ 환자신체상태 분류<신규>

㉣ 마취계획

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 수술장, 의무기록부서

조사 상: 조사시행 3개월간 신마취 하에 수술받은 환자 10명

지 비: 수술 장

조사방법:

1) 수술 장에서 조사시행 3개월간 신마취 하에 수술받은 환자 10명을 임의로 선정하

여 각 환자의 의무기록에서 마취 환자평가서를 확인하여 신체검진 검사결과 요약,

마취 련 과거력, 환자신체상태 분류, 마취계획, 마취통증의학과 문의 는 공의의

서명 등의 기재여부를 기록한다.

정 의:

1) 신체검진 검사결과 요약은 특이사항이 있는 경우, 즉, 고 압, 당뇨, 결핵, 간질환, 폐질

환, 신장질환 쿠싱증후군 등 기 질환이 있는 경우에 이를 기재하고 심 도, 흉부 X-선

촬 , 액검사(간기능, 신장기능 포함), 폐기능검사 등의 결과에서 이상이 있는 경우에

이를 기재한 것을 말한다.

2) 마취 련 과거력은 이 수술명, 마취방법, 마취 련 합병증 특이사항(마취약제에

한 과민반응, 의식회복의 지연 등) 등을 의무기록과 환자면담을 통해 조사하여 기재한

것을 말한다.

3）환자신체상태 분류란 미국마취과학회 환자신체상태분류(ASA(American Society of

Anesthesiologists) class)와 같은 체계 인 평가도구를 사용하여 수술 환자의 반

인 신체상태를 평가한 것을 말한다.

4) 마취계획이란 마취 환자 방문 결과 환자에게 합하다고 추천되는 마취의 종류, 마취

시 주의할 등을 기록한 것을 말한다.

5) 마취통증의학과의사 서명이란 수기서명의 경우 의사서명 등록 장에 등록된 의사의 서

명을 말하며, 자의무기록의 경우 자서명법에 의한 공인 자서명을 말한다.

조 사 표: 수술환자 진료 서비스; 조사표 2.6.3


수술환자 진료 서비스: 조사표 2.6.3 <마취 환자 평가>

의무기록번호

신체검진

검사결과 요약

마취 련

과거력 기재여부

환자신체상태

분류여부<신규>마취계획

마취통증의학과

의사 서명


1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.6.4 [수술 환자 기] (2.6.1)

평가목 : 의료기 은 환자가 수술장내에서 수술을 기다리면서 느끼는 불안감을 최소화할 수 있도록

정규 정수술환자의 수술장내 기시간을 단축시켜야 한다.

조사항목

㉠ 수술 환자 기

평가요소: A





조사 상: 2.6.1 [정규수술 기기간] 조사 상 의무기록 20개

지 비: 수술 장

조사방법:

1) 2.6.1 [정규수술 기기간] 조사 상 의무기록에 수술장 입구 도착시각이 기재되어 있는

지 여부를 확인한다. 수술장 입구 도착시각의 기재여부가 ‘ ’인 경우 수술장 입구 도착시

각을 기재하고 ‘아니오’인 경우 병동출발 시각을 기재한다.

2) 조사 상 의무기록을 확인하여 마취시작시각을 기재한다.

3) 조사 상의 수술 정환자가 수술을 받기 해 병동을 출발한 후 외래나 검사실 등에서

수술에 필요한 처치나 검사를 받고 수술장으로 간 경우 련기록에서 수술장 입구 도

착시각이 병동출발시각과 동일하거나 빠른 경우에는 조사 상에서 제외하고 추가로 환

자를 선정하여 20명에 한 조사를 완료한다. 추가로 조사한 환자수는 비고란에 기재한

다.


정 의:

1) 마취시작시각이란 수술실이나 마취유도실에서 마취과의사가 직 환자를 맞이하고 환자

를 악하기 시작하는 시간을 말한다.

조 사 표: 수술환자 진료 서비스; 조사표 2.6.4


수술환자 진료 서비스: 조사표 2.6.4 <수술 환자 기>


수술장 입구

도착시각

기재여부 병동출발시각 수술장 입구 도착시각 마취시작시각

아니오

1 124876 ☑ □ 시 분 13 시 00 분 13시 10 분

2 135371 □ ☑ 12 시 45 분 13시 10 분

1 □ □ 시 분 시 분 시 분

2 □ □ 시 분 시 분 시 분

3 □ □ 시 분 시 분 시 분

4 □ □ 시 분 시 분 시 분

5 □ □ 시 분 시 분 시 분

6 □ □ 시 분 시 분 시 분

7 □ □ 시 분 시 분 시 분

8 □ □ 시 분 시 분 시 분

9 □ □ 시 분 시 분 시 분

10 □ □ 시 분 시 분 시 분

11 □ □ 시 분 시 분 시 분

12 □ □ 시 분 시 분 시 분

13 □ □ 시 분 시 분 시 분

14 □ □ 시 분 시 분 시 분

15 □ □ 시 분 시 분 시 분

16 □ □ 시 분 시 분 시 분

17 □ □ 시 분 시 분 시 분

18 □ □ 시 분 시 분 시 분

19 □ □ 시 분 시 분 시 분

20 □ □ 시 분 시 분 시 분

비 고 추가로 조사한 환 수 : 명


2.6.5 [수술 후 모니터링] <신규>

평가목 : 의료기 은 수술환자가 안 하게 수술을 받고 회복될 수 있도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 수술 후 피부상태 확인

㉡ 수술 계수

㉢ 조직표본검체 취

㉣ 회복실 퇴실기 평가

평가요소: B



조 사 자: 간호사Ⅰ 는 Ⅱ

조사장소: 수술장, 회복실, 의무기록부서

조사 상: 조사시행 3개월간 신마취 하에 수술 받은 환자 5명의 의무기록, 조사시행 3개

월간 신마취 하에 수술 받은 후 회복실을 경유한 환자 5명의 의무기록

지 비: 수술 장, 회복실 장, 검체 장

조사방법:

1) 수술 장에서 조사시행 3개월간 신마취 하에 수술받은 환자 5명을 임의로 선정한

다.

2) 조사 상 의무기록을 검토하여 수술 , 후 피부상태 확인 여부를 각각 기재한다.

3) 수술 계수 기록을 검토하여 수술 계수 품목, 계수 결과, 계수를 수행한 소독 순회 간호

사 등 최소한 2명 이상의 성명이 기록되어 있는지 확인하여 기재한다. 단, 계수에 불일치

가 있는 경우에는 사유와 조치사항이 기록되어 있는 경우에 한하여 계수 결과에 ‘ ’로

기재한다.

4) 조직표본검체 취 기록을 확인하여 검체 종류, 취 자 성명 기재여부를 확인한다.

5) 회복실 장에서 조사시행 3개월간 신마취 하에 수술받은 후 회복실을 경유한 환자

5명을 임의로 선정한다. 조사 상 환자의 마취후 회복상태 기록을 검토하여, 환자의 반사

능력(활동성), 호흡, 순환, 의식정도, 피부색깔 등에 한 평가여부를 기재한다. 단, 회복

실 입실과 퇴실시 평가기록이 모두 있는 경우에 한하여 각각 ‘ ’로 기재한다.

정 의:

1) 수술 후 모니터링이란 수술실 는 마취유도실에 도착하여 마취와 수술과정을 거쳐

회복되어 회복실에서 퇴실하기까지 환자를 모니터링하는 것을 말한다.

2) 수술 후 피부상태 확인은 장시간 부동자세 유지, 수술고정기구, 기소작기 등의 험요

인으로 인해 수술과정에서 발생할 수 있는 환자의 피부상해를 방, 는 조기에 발견하

기 하여 수술장에서 수술 과 수술 후에 피부상태를 확인하는 것을 말한다.


3) 수술 계수(counts)란 환자 체내에 이물질이 남게 됨으로써 발생할 수 있는 상해를 방하

기 해 수술시 사용된 모든 물품(수술기구, 거즈, 합침 등)을 계수하는 것을 말한다.

4) 조직표본검체 취 기록이란 수술로 채취한 조직, 체액 등의 검체종류와 이를 검사실로

달한 취 자를 기록한 것을 말한다.

5) 회복실 퇴실기 평가란 마취후 회복 수(Post-Anesthesia Recovery(PAR) score) 등 체

계 인 도구를 활용하여 수술환자의 회복수 이 퇴실기 에 부합하는지 여부를 평가하


조 사 표: 수술환자 진료서비스; 조사표 2.6.5

수술환자 진료서비스: 조사표 2.6.5 < 수술 후 모니터링>

의무기록번호

㉠ 수술 후 피부상태 확인 ㉡ 수술 계수 결과 ㉢ 조직표본검체 취 기록

수술 수술후 계수품목 계수결과계수 간호사

성명검체종류 취 자 성명

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

의무기록번호

㉣ 회복실 퇴실기 평가

반사능력 호흡 순환 의식 피부색깔


1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2.7 검사

검사체계

1) [진단검사의학 검사 리] <보완> ·········································· 297

2) [검체 리 정성] <신규> ······················································ 300

3) [필름 리 독의 충실성] <보완> ···································· 303

4) [검사요청지 결과기재 충실성] ·········································· 306

5) [검사외부 의뢰체계] ································································ 308

검사의 신속성

6) [진단․기능검사의 신속성] <통합> ········································ 311

7) [진단방사선검사의 신속성] ····················································· 314

검사의 질 리

8) [진단검사의학 검사정도 리] <보완> ···································· 317

9) [진단검사의학 검사실 신임인증심사] <보완> ························ 321

10) [병리검사실 외부 정도 리] <신규> ···································· 323

11) [의료 상 품질 리] <보완> ················································· 327

액/수 리

12) [ 액 리 효율성] <보완> ···················································· 328

13) [수 리 정성] ·································································· 331

14) [ 액사용 정확성] ································································ 335

[방사선검사 기시간 1] <삭제>

[방사선검사 기시간 2] <삭제>

[방사선과 편의시설 편의서비스] <삭제>



2.7.1 [진단검사의학 검사 리] (2.7.3, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자진료의 효율성을 높일 수 있도록 진단검사의학 검사의 운 체계를 확립하고

검사 소요시간을 하게 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 정규진단검사 당일 검사결과 통보

㉡ 매일 실시하지 않는 검사에 한 규정과 시행 <신규>

㉢ 검사소요시간(TAT, Turn Around Time) 리 <신규>

평가요소: B




조사장소: 진단검사의학과

조사 상: 진단검사의학부서 책임자

지 비: ㉠ 조사시행 3개월간 검사 장, 정규 진단검사의학 검사지침, ㉢ 검사소요시간

리지침, 조사시행 1년간 입원환자의 일반 액검사, 일반화학검사, 일반뇨검사

TAT 리 지침 리활동 련 서류

조사방법:

㉠ 정규진단검사 시행

1) 진단검사의학과 책임자와의 면담 조사시행 3개월간의 검사 장을 통해 정규진단

검사 당일 결과통보에 한 입원검사의 시행 유형과 외래검사 일반 액검사, 일반화

학검사, 액응고검사, 일반뇨검사의 당일 검사결과 통보여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 매일 시행하지 않는 검사에 한 규정과 시행 <신규>

2) 진단검사의학과 책임자와의 면담 련 자료를 통해 매일 시행하지 않는 검사가 있는

지 ‘검사항목 유무’를 확인하여 기재한다.

3) 매일 시행하지 않는 검사항목에 한 검사실시일과 검사소요기간에 한 규정이 있는지

확인하여 기재한다. 검사항목유무가 ‘무’인 경우 검사실시일과 검사소요기간에 한 규

정여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

4) 조사시행 3개월간 검사 장을 통해 매일 시행하지 않는 검사 3건을 임의로 선정하여

검사실시일 검사소요기간이 규정을 수하 는지 확인하여 기재한다. 검사소요기간

이 규정보다 단축된 경우는 규정 수여부에 ‘ ’로 기재하고, 응 환자의 진료를 해 실

시된 기록이 확인된 경우는 조사 상에서 제외한다.


㉢ 검사소요시간(TAT, Turn Around Time) 리 <신규>

5) 진단검사의학과 책임자와의 면담 검사소요시간 리지침 등을 통해 입원환자의 정규

검사, 응 검사, 외래환자의 진료 검사에 해 각각 검사소요시간(TAT; Turn

Around Time)이 설정되어 있는지 확인하여 기재한다.

6) 검사소요시간 리 활동 련 자료를 통해 검사소요시간 모니터링여부를 확인하여 기재

한다. 검사소요시간 모니터링은 조사시행 1년간 1회 이상의 실 이 있는 경우 ‘ ’로

기재한다.

7) 검사소요시간 리 활동 련 자료를 통해 검사소요시간 모니터링 결과를 반 한 개선활

동 실시여부를 확인하여 기재한다. 검사소요시간 모니터링여부가 ‘아니오’인 경우 ‘개선

활동 실시여부는 ’미해당‘으로 기재한다.

정 의:

1) 입원 정규검사의 시행유형은 검체채취, 검사시행 결과보고를 말한다.

① 연속시행은 진단검사의학과 정규 업무 시행시간 내 연속 으로 시행되어 검사결과가

통보되는 것을 말한다.

② 일일 2회 시행은 해당 검사별 검체 수가 오 오후 각 1회 이상 정기 으로 이루

어지며 검체 수 당일 검사결과가 해당 병동에 통보되는 것을 말한다.

2) 일반화학검사는 해질(Na, Cl, K, Ca 등), 간기능검사(LFT) 등을 포함해야 한다.

3) 매일 시행하지 않는 검사란 매일 실시하는 정규(Routine) 검사를 제외한 항목들로 몇 일

혹은 몇 주 간격으로 실시되는 검사를 말한다.

4) 검사소요시간(TAT, Turn Around Time)은 검체 수로부터 최종결과보고까지의 검사

소요시간을 말한다.

5) 외래진료 검사란 환자가 진료당일 진료 검사를 시행한 경우 검사결과가 약된 해

당 진료과에 통보되는 것을 말한다.

6) 검사소요시간 모니터링은 검사소요시간(TAT)에 한 지표를 설정하고 이를 일정기간동

안 지속 으로 측정, 리, 확인하는 과정을 말한다. TAT 지표는 평균 TAT, 목표 TAT

충족비율 등을 포함한다.

목표 TAT 충족비율 =

일정기간 목표 TAT 충족건수

일정기간 총 검사건수

7) 개선활동 실시는 문제의 재발을 방지하고, 방하기 한 개선안 마련, 용, 개선안 용

후 효과를 주기 으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선안에는 병원 운 체계 개선, 지침

의 제작 보완, 직원 교육, 인력 장비 지원 등이 포함된다.

조 사 표: 검사; 조사표 2.7.1


검사: 조사표 2.7.1 < 진단검사의학검사 리>

구분 내용

㉠ 정규진단검사

당일 검사결과

통보

입원 정규진단검사 당일 검사결과 통보유형

□ 연속시행 □ 일일 2회

□ 일일 1회 □ 기타( )

외래

정규진단검사

당일 검사결과

통보여부

일반 액검사 □ □ 아니오

일반화학검사 □ □ 아니오

액응고검사 □ □ 아니오

일반뇨검사 □ □ 아니오

㉡ 매일

실시하지 않는

검사<신규>

검사항목유무 □ 유 □ 무

검사실시일과

검사소요기간

련 규정여부 □ 유 □ 무 □ 미해당

규정

수

여부

구분 검사명 내용

1 □ □ 아니오 □ 미해당



㉢ 검사소요시간

(TAT) 리

<신규>

구분입원정규검사 응 검사 외래진료 검사


검사소요시간

설정 여부□ □ □ □ □ □ □

검사소요시간

모니터링 여부□ □ □ □ □ □ □

개선활동

실시여부□ □ □ □ □ □ □ □ □


2.7.2 [검체 리 정성] <신규>

평가목 : 의료기 은 환자진료에 필요한 정확한 검사결과를 제공하기 하여 규정된 방법에 따라 검체

를 채취하고 달하여야 하며, 검사 시행 후 재검을 해 검체를 하게 보 하여야 한다.

조사항목

㉠ 검체 리 지침서 구비여부

㉡ 채 과정의 정성

㉢ 검체보 정성

평가요소: B





조사 상: 채 자, 진단검사의학부서 책임자, 검사가 완료된 검체 5개

지 비: 검체 리규정, 조사시행 당일 일반 액검사, 일반화학검사, 액응고검사를 처방받은

환자 목록, 검사별 검사 장 결과장부

조사방법:

㉠ 검체 리 지침서 구비여부

1) 진단검사의학과의 검체 리규정 구비유무를 확인하여 기재한다.

㉡ 채 과정의 정성

2) 병동 1개소를 임의로 선정하여 입원 정규검사 채 시간을 확인한다. 조사 상 병동의

재원환자 일반 액검사, 일반화학검사, 액응고검사를 시행할 정인 환자 각 1명

(총 3명)을 선정하여 해당 환자의 채 과정을 찰조사한다.

3) 채 자가 환자 비 환자확인, 검체 채취 용기 채취량의 정성, 채 시 주의사항

수, 바코드 부착 시 환자확인, 검사실 달까지의 리사항에 해 해당 병원의 검체

리지침의 련규정을 수하는지 확인하여 기재한다. 검체 리규정 구비여부가 ‘아니

오’인 경우 채 과정의 정성은 세부항목에 ‘미해당’으로 기재한다.

㉢ 검체보 정성

4) 진단검사의학부서 책임자와의 면담을 통해 진단검사의학 검체 리규정에 따라 검사결

과 통보 후 해당 검체를 일정기간 보 하는지 확인하여 기재한다. 검체의 일정기간 보

여부가 ‘아니오’인 경우 검체보 정성의 보 기간 수여부, 보 환경 수여부는 ‘미

해당’으로 기재한다.


5) 검체 리규정을 통해 일반 액검사, 일반화학검사, 액응고검사 검체의 보 기간과 보

환경을 확인한다. 조사시행 당일 검사 장을 통해 검체 리규정에 따른 검체 보 기

간이 경과하지 않은 일반 액(진단 액)검사, 일반화학검사. 일반 청(진단면역), 슬라

이드(미생물)의 검체 각 5개를 임의로 선정한다.

6) 각 검체가 실제로 보 되고 있는지를 확인하여 그 보 기간과 보 환경이 한지 확

인하여 기재한다. 검사 장에 기록되어 있으나 검체가 없거나 해당 보 환경이 합하

지 않은 경우는 보 기간 보 환경 수여부에 ‘아니오’로 기재한다.

정 의:

1) 검체 리규정은 검체 채취에서부터 결과 보고, 보고 후 검체 보 리까지의 정확한

검체 채취와 처리지침에 해 기술되어 있는 것을 말한다.

2) 채 자는 일반 액검사, 일반화학검사, 액응고검사를 해 환자로부터 채 을 하는

의료진, 검사실 직원을 모두 포함한다.

3) 환자 비란 채 8시간 식이 필요한 검사, 특정 음식 섭취를 하는 검사 등 환자

비가 필요한 경우, 채 에 환자의 비상태를 확인하는 것을 말한다.

4) 환자확인이란 채 하는 환자가 검사를 처방받은 환자인지 환자의 신원을 정확히 확인

하는 과정을 말한다.

5) 채 시 주의사항은 액응고검사 시행 시 환자에게 항응고제가 들어가는지 여부, 환자

의 특정부 가 채 지 부 인지 등과 같이 주의사항을 확인하는 과정을 말한다.

6) 바코드 부착 시 환자 확인은 채 후 검체용기에 바코드를 부착할 시 환자의 검체가

바 지 않도록 확인하는 과정을 말한다.

7) 검사실 달까지의 리사항은 정확한 검사결과 산출을 해 검체 채취 후 검사실 달

과정에서 검체 리에 주의해야 할 사항을 말한다( : 액응고검사의 경우는 액이

충분히 혼합되지 않은 경우 결과산출의 오차가 높을 수 있다.).

8) 검체보 환경이란 재검사시에도 동일한 결과가 나올 수 있도록 검체의 상태를 일정하

게 유지할 수 있는 환경을 말하며 검체의 보 온도 등을 포함한다.



검사: 조사표 2.7.2 <검체 리의 정성><신규>

㉠ 검체 리규정 구비여부 □ □ 아니

㉡ 채

과정의

정성

구분

환자 비

환자확인

검채채취 용기

채취량의 정성

채 시 주의사항

수

바코드 부착시

환자확인

검사실

달까지의

리사항 수


일반 액검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

일반화학검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

액응고검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉢

검체

보

정성

검사결과가 통보 된 검체의 일정기간 보 여부 □ □ 아니오

번호

일반 액(진단 액) 일반화학 일반 청(진단면역) 슬라이드(미생물)

보관기간

준수여부

보관환경

준수여부

보관기간

준수여부

보관환경

준수여부

보관기간

준수여부

보관환경

준수여부

보관기간

준수여부

보관환경

준수여부

예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2□ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3□ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4□ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.7.3 [필름 리 독의 충실성] (2.8.5, 보완)

평가목 : 의료기 은 시행된 방사선검사의 독을 충실히 하고, 방사선검사 필름을 법정 보 기간동안

안 하게 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 필름 리의 충실성

㉡ 필름 독의 충실성<신규>

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 진단방사선과

조사 상: 조사시행 년도를 포함한 5년간 퇴원환자 10명의 방사선 필름, 조사시행 6개월간

방사선 검사 촬 장 독지

지 비: 퇴원환자 명부 는 산 일, 방사선 필름 촬 장, 방사선검사 독지

조사방법:

㉠ 필름 리의 충실성

1) 조사시행 년도를 포함하여 5년간 연도별로 퇴원환자의 의무기록번호 2개(총 10개)를

임의로 선정하되 재원일수가 7일 이상 15일 미만인 환자를 상으로 선정한다. 설립 5년

미만인 의료기 의 경우에는 설립 이후 조사일 재까지 매년 균등하게 10개를 임의로

선정한다.

2) 선정된 환자의 의무기록을 조사하여 입원기간 에 방사선 검사를 시행하 는지 여부를

확인하고, 촬 하지 않은 경우 음 검사만 시행된 경우에는 조사 상에서 제외하고

추가로 의무기록을 선정하여 총 10개에 한 조사를 완료한다.

3) 조사 상 환자의 의무기록에서 당시 재원기간동안 촬 한 방사선검사 건수(검사 횟수)를


4) 해당 환자의 필름보 투에 당시 재원기간동안 촬 한 필름이 모두 보 되어 있는지 확

인하여 필름보 건수를 기재한다.

5) 검사 1건당 필름이 여러 장인 경우에는 해당 필름이 모두 있는 경우에만 필름보 건수를

1건으로 인정한다. 단, 음 검사의 경우 필름이 의무기록에 부착되어 있으면 방사선검

사 건수 필름보 건수에서 제외한다.

6) 의료 상 장 송시스템(PACS)을 운 인 병원의 경우에는 모니터에서 검사 건별 해

당 상이 모두 확인되면 보 된 것으로 인정한다.

㉡ 필름 독의 충실성<신규>

7) 조사시행 6개월간 월별로 퇴원환자의 의무기록번호 2개(총 12개)를 임의로 선정하되

재원일수가 7일 이상 15일 미만인 환자 방사선 검사를 어도 1회 이상 시행한 환자를

상으로 한다.


8) 선정된 환자의 의무기록을 조사하여 입원기간 에 방사선 검사를 시행하 는지 여부를

확인하고, 촬 하지 않은 경우는 조사 상에서 제외하고 추가로 의무기록을 선정하여 총

12개에 한 조사를 완료한다.

9) 해당 환자의 의무기록(의사지시기록지)에서 단순 방사선검사와 특수 방사선검사의 실시

횟수를 기재하고, 독지를 확인하여 결과 독건수를 각각 기재한다. 단, 독이 검사시

행 후 4주 이후에 이루어진 경우는 결과 독건수에서 제외한다.

10) 방사선 검사 독지는 환자의 인 사항, 독일자, 독결과 독자가 기재되어 있어

야 하며, 경과기록지에 기록된 것은 인정하지 않는다. 단, EMR 등 산 상에서 독결과

지를 확인할 수 있는 경우도 인정한다.

정 의:

1) 방사선 검사의 독은 검사 시행 후 4주 이내에 상의학과 문의 는 상의학과

문의의 감독하에 공의가 검사 결과를 독하는 것을 말한다.

2) 특수 방사선 검사란 음 검사, 산화단층 상진단검사, 자기공명 상진단검사,

조 검사 등을 말한다.



검사: 조사표 2.7.3 <필름 리 독의 충실성><보완>

㉠

필름

리

의

충실

성

의무기록번호 연도 방사선 검사건수(A) 필름 보 건수(B)필름 리 충실률(B/A*100)

1 년 건 건 %

2 년 건 건 %

3 년 건 건 %

4 년 건 건 %

5 년 건 건 %

6 년 건 건 %

7 년 건 건 %

8 년 건 건 %

9 년 건 건 %

10 년 건 건 %

㉡

필름

독

의

충실

성

<신규

>

의무기록번호

방사선 검사건수(C) 필름 독건수(D)필름 독충실률

(D/C*100)

단순방사선 특수방사선 단순방사선 특수방사선 단순방사선 특수방사선

1 건 건 건 건 % %

2 건 건 건 건 % %

3 건 건 건 건 % %

4 건 건 건 건 % %

5 건 건 건 건 % %

6 건 건 건 건 % %

7 건 건 건 건 % %

8 건 건 건 건 % %

9 건 건 건 건 % %

10 건 건 건 건 % %


2.7.4 [검사요청지 결과기재 충실성] (2.7.8)

평가목 : 의료기 은 환자진료에 필요한 검사가 정확하게 이루어질 수 있도록 검사 요청지를 충실하게

기재하고, 검사 결과가 환자진료에 하게 활용될 수 있도록 검사 결과지를 충실하게 기재하여야 한다.

조사항목

㉠ 검사요청지의 충실성

㉡ 검사결과지의 충실성

평가요소: B




조사장소: 내시경, 말 액도말(Peripheral Blood Smear), 체액세포병리 검사실, 의무기록

부서

조사 상: 조사시행 2개월간 내시경, 말 액도말, 체액세포병리 검사완료 환자의 의무기

록 각 5개(총 15개)

지 비: 조사시행 2개월간 내시경, 말 액도말, 체액세포병리 검사의 검사 장

조사방법:

1) 조사시행 당일 내시경, 말 액도말, 체액세포병리 검사실을 방문하여 각 검사별

검사 장( 는 산정보)에서 조사시행 2개월간 해당검사가 이루어진 환자 각 5명

을 임의로 선정한 후 해당 환자의 의무기록을 요청한다. 해당 검사가 시행되지 않는

경우에는 해당 항목에 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 해당 의무기록에서 검사요청지를 확인하여 의무기록번호와 환자 련 정보(환자명, 성

별, 연령)의 기재여부를 확인하여 기재한다. 단, 환자 련 정보는 환자명, 성별, 연령

이 모두 기재되어 있는 경우만 ‘ ’로 기재한다.

3) 검사요청지에 검사요청일, 진단명을 포함한 검사의뢰목 , 의뢰의사명 등이 기재되어

있는지 여부를 확인하여 기재한다. 검사요청지가 의무기록에 첨부되지 않을 경우 검

사실에 보 된 검사요청지를 확인하여 기재한다.

4) 동일 환자의 검사결과지에 환자 련정보, 검사일(검체채취일), 결과지발행일, 독결

과, 독자명 등이 기재되어 있는지 여부를 확인하여 기재한다. 해당 검사를 외부 의

뢰하는 경우에는 외부 검사기 의 검사결과지를 상으로 조사하여 기재한다.

정 의:

1) 검사의뢰목 은 검사결과의 정확성을 높이기 해 해당 환자의 병력 의심되는 병

태를 기술하는 것으로서 진단명, 추정진단, 병력 임상소견 등이 기술되어 있는 것

을 포함한다.



검사: 조사표 2.7.4 <검사요청지 결과지 기재 충실성>

구 분의무기록번호

㉠ 검사요청지의 충실성 ㉡ 검사결과지의 충실성

환자 련정보

검사요청일

검사의뢰목

의뢰 의사명

환자 련정보

검사일(검체채취일)

결과지발행일

독결과

독자명

유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무

내

시

경

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

말

액

도

말

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

체

액

세

포

병

리

검

사

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.7.5 [검사 외부 의뢰체계] (2.7.9)

평가목 : 의료기 은 검사서비스 운 환자진료의 효율성을 높일 수 있도록 해당병원에서 시행하지

않는 검사에 해 합한 외부 의뢰체계를 구축하여야 한다.

조사항목

㉠ 검사 외부 의뢰체계

㉡ 검사 외부 의뢰의 합성

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 진단검사의학검사부서, 핵의학검사부서, 병리검사부서, 의무기록부서

조사 상: 각 검사부서 책임자, 외부 의뢰 검사항목별로 검사를 실시한 조사시행 3개월간의

환자 각 1명의 의무기록

지 비: 검사 외부 의뢰 지침, 수탁기 의 인증 확인서, 검사 외부 의뢰 실 련 문서

조사방법:

㉠ 검사 외부 의뢰체계

1) 진단검사의학검사부서, 핵의학검사부서, 병리검사부서 책임자와의 면담을 통해 검사 외

부 의뢰 지침의 구비여부를 확인하여 기재한다. 해당병원에서 외부의뢰검사가 없는 경우

에는 이하 조사표에는 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 해당병원의 외부 의뢰 검사항목에 검체검사 탁 상 검사항목에서 제외되는 검사항목

이 포함되어 있는 경우 ‘부 합’으로 기재한다.

3) 검사부서 책임자와의 면담 련 자료를 통해 외부 의뢰용 검체의 취 방법을 확인하

여 기재한다. 외부 의뢰 검사항목 한 가지라도 진료과에서 혹은 환자가 외부 의뢰기

으로 직 운반하는 경우 해당란에 기재한다.

4) 해당병원에서 검사를 의뢰하는 수탁기 의 총 기 수를 기재하고 수탁기 의 인증서 등

을 통하여 인증된 수탁기 의 수를 기재한다.

㉡ 검사 외부 의뢰의 합성

5) 핵의학검사의 Cortisol, Insulin, 해부병리검사의 면역염색 검사, 분자병리 검사가 해당

병원에서 시행가능한지 여부를 확인하여 기재한다.

6) 제시된 검사항목이 해당병원에서 시행되지 않는 경우 외부검사의뢰체계가 병원방침으

로 수립되어 있는지를 조사하여 기재한다. 해당병원에서 시행하는 경우 의뢰체계 유무,

수탁기 인증확인, 병원실 검사결과지 부착여부라는 ‘미해당’으로 기재한다.


7) 제시된 검사항목 이외에 해당병원에서 외부에 의뢰하고 있는 검사가 있는 경우 진단검사

의학검사 3종, 핵의학검사 1종, 해부병리검사 1종을 확인하여 검사 항목명을 기재하고

외부검사의뢰체계가 병원방침으로 수립되어 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

8) 외부의뢰체계가 수립되어 있는 경우 해당 수탁기 이 인증서를 보유하고 있는지 여부를

확인하여 기재하고, 조사시행 년도 1년간의 의뢰실 을 기재한다.

9) 외부의뢰체계가 수립되어 있는 해당 검사항목별로 조사시행 년도 1년간 해당 검사를

실시한 환자 각 1명을 임의로 선정하여 해당환자의 의무기록에 의뢰검사 결과지가 부착

되어 있는지 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 검사 외부 의뢰 지침은 외부로 의뢰되는 검사의 목록과 해당 검사별 수탁기 등이 명기

되어 있는 것을 말한다.

2) 탁 상 제외 검사항목1)은 다음의 항목을 말한다.

① 요검사 요침사(wet smear)

② 체액일반검사에서 검체가 뇌척수액인 것

③ 액학검사 구침강속도(ESR)

④ 출 ․ 검사 활성화부분트롬보 라스틴시간(aPTT), 로트롬빈시간(PT)

⑤ 일반화학검사 암모니아

3) 검사 외부 의뢰체계는 수탁기 과의 의뢰계약서 등의 문서로 확인할 수 있어야 한다.

4) 수탁기 인증서란 국내 정도 리 로그램( 한진단검사의학회, 한병리학회, 한핵

의학학회 등)에서 인증되어 조사시행일까지 유효한 각종 인증서를 말한다.


1) 검체검사 탁에 한 (보건복지 고시 2000-13호)


검사: 조사표2.7.5 <검사 외부 의뢰체계>

구 분 내 용

㉠

검사

외부

의뢰

체계

검사 외부 의뢰 지침 구비여부 □ □ 아니오

탁 상 제외검사 의뢰 합성 □ 합 □ 부 합

외부 의뢰용 검체의 취 방법

□ 모든 검체를 해당 병원 검사실에 수하여 외부 의뢰기 으로 운반

□ 진료과에서 외부 의뢰기 으로 운반

□ 환자가 직 외부 의뢰기 으로 운반

총 수탁기 수 개소

인증된 수탁기 수 개소

검사항목

자체검사가능여부

의뢰체계 유무수탁기인증 확인

병원작성란

의무기록 번호

의뢰 검사 결과지 의무기록 부착여부

시행 미시행 유 무 미해당 아니오 미해당

의뢰실 (1년간) 아니오 미해당

㉡

검사

외부

의뢰

합성

진단

검사

의학

검사

1. □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

2. □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

3. □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

핵의

학

검사

1. Cortisol □ □ □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

2. Insulin □ □ □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

3. □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

병리

검사

1. 면역염색 검사 □ □ □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

2. 분자병리검사 □ □ □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □

3. □ □ □ □ □ □ 건 □ □ □


2.7.6 [진단․기능검사의 신속성] (2.7.1, 2.7.2 통합)

평가목 : 의료기 은 환자진료의 효율성을 높일 수 있도록 검사의 결과보고가 신속히 이루어지도록

해야한다.

조사항목

㉠ 검체검사 기기간

㉡ 검체검사 결과보고 소요시간

평가요소: B




조사장소: 유방생검, 내시경 생검, 체액세포병리검사(body fluid cytology), 액배양검사 검

사실, 의무기록부서

조사 상: 조사시행 3개월간 신장 생검, 내시경 생검, 체액세포병리검사, 액배양검사를

월~목요일(공휴일 일 제외)에 시행한 입원환자의 의무기록 각 5개(총 20개)

지 비: 유방 생검, 내시경 생검, 체액세포병리검사, 액배양검사의 검사 장

조사방법:

1) 조사 상 병원에서 유방생검, 내시경생검, 체액세포병리검사, 액배양검사 실제

시행 인 검사의 종류를 확인하여 시행여부를 기재한다. 검사시행여부는 검체 채취

검사가 모두 해당병원에서 이루어지는 경우에는 ‘자체시행’, 검체 채취만 해당 병원에서

실시하고 실제 검사는 외부검사기 에 의뢰하는 경우에는 ‘외부시행’에 시행하지 않는

경우 ‘미시행’에 표시한다.

2) 해당 검사를 시행하는 경우 각 검사별 검사 장에서 조사시행 3개월간 해당 검사가

월～목요일(공휴일 일 제외)에 시행된 입원환자 5명을 임의로 선정한 후 해당환자

의 의무기록을 요청한다. 단, 액배양검사는 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 동

정된 검체로 한정한다.

3) 의무기록(의사처방지, 간호기록지, 경과기록지 등) 검사실 비치 장부에서 유방생검,

내시경 생검의 검사요청일 검사시행일, 검사 결과지 발행일을 확인하여 기록한다.

검체 검사의 경우 검사시행일/검체채취일, 검사결과지 발행일을 확인하고, 해당 검사가

외부검사기 에 의뢰되는 경우에는 외부검사 의뢰일을 추가 확인하여 기재한다. 단, 액

배양검사의 검사결과지는 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 동정되고 항균제 감수

성 검사 결과까지 확인된 검사결과지로 한정한다.

4) 검사 기기간은 검사요청일로부터 검사시행일까지 소요기간을 계산하여 기재하고, 결과

보고기간은 검사시행일/검체채취일로부터 검사결과지 발행일까지 소요기간을 계산하여

기재한다. 검사나 결과보고가 당일에 이루어진 경우는 0일, 다음날에 이루어진 경우는

1일이 되도록 계산한다.


5) 해당 병원에서 검사가 자체시행 는 외부시행되는 경우에는 검사별로 반드시 5명씩을

조사하되, 조사를 완료하지 못한 경우에는 사유를 기재한다.

6) 응 검사와 퇴원 후 추후 리(follow-up)를 해 검사를 시행한 경우는 조사 상에서

제외한다.

정 의 :

1) 검사요청일은 의사가 검사시행을 해 검사실에 요청한 ‘검사 정일’을 말한다.

: 1월 4일 A환자의 진료 시, 내시경 검사를 1월 15일에 하도록 요청하 다면 검사

요청일(검사 정일)은 1월 15일이 된다.

2) 검체채취일은 해당 검사를 한 검체를 채취한 날을 말한다.

3) 외부검사의뢰일은 해당 검체를 외부로 의뢰한 날을 말한다.

4) 검사결과지 발행일은 검사결과지를 발행한 날 는 검사결과가 처방 자동 달시스템

(OCS)에 입력된 날을 말하며, 외부로 검사를 의뢰한 경우는 외부 검사기 으로부터 해

당병원으로 검사결과지가 도착한 날을 말한다.



검사: 조사표 2.7.6 <진단․기능검사의 신속성>

검사종류

검사 시행여부

의무기록번호검사

요청일(A)검사시행일/검체채취일(B)

검사결과지 발행일(C)

㉠ 검사기기간(B-A)

㉡ 결과보고소요기간(C-B)

유

방

생

검

□ □ □

자 외 미

체 부 시

시 시 행

행 행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월

내

시

경

생

검

□ □ □

자 외 미

체 부 시

시 시 행

행 행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월

체

액

세

포

병

리

검

사

□ □ □

자 외 미

체 부 시

시 시 행

행 행

1 월 월

2 월 월

3 월 월

4 월 월

5 월 월

액

배

양

검

사

□ □ □

자 외 미

체 부 시

시 시 행

행 행

1 월 월

2 월 월

3 월 월

4 월 월

5 월 월

* 사 상 20 지 않 경우 다 사 해당사항에 하여 주시 랍니다.

□ 상환 □ 사시간 □ 타 ( )


2.7.7 [진단방사선검사의 신속성] (2.8.3)

평가목 : 의료기 은 환자진료의 효율성을 높일 수 있도록 방사선검사의 기기간을 단축하고 결과보

고가 신속히 이루어지도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 검사 기기간

㉡ 결과보고 소요기간

평가요소: B




조사장소: 진단방사선과 의무기록실

조사 상: 조사시행 6개월간 복부 음 (Abdomen USG), 복부 음 (Abdomen USG), 흉

부 산화단층 상진단(Chest CT), 복부 산화단층 상진단(Abdomen CT), 두부

자기공명 상진단(Brain MRI), 조 검사를 실시한 입원환자의 의무기록 각 5

개(총 25개)

지 비: 검사항목별 검사장부, 약장부

조사방법:

1) 조사 상 병원에서 복부 음 (Abdomen USG), 복부 음 (Abdomen USG), 흉부

산화단층 상진단(Chest CT), 복부 산화단층 상진단(Abdomen CT), 두부 자기공

명 상진단(Brain MRI), 조 검사 실제 시행 인 검사의 종류를 확인하여 시행

여부를 기재한다.

2) 조사 상 검사를 시행하는 경우 검사장부에서 조사시행 6개월간 해당 검사가 시행된

입원환자 5명을 임의로 선정한 후 해당 환자의 의무기록을 요청한다.

3) 의무기록(의사처방지, 간호기록지, 경과기록지 등)에서 검사요청일 검사시행일, 검사

결과지 발행일을 확인하여 기재한다. 의무기록에서 검사요청일을 확인할 수 없는 경우에

는 해당 검사실의 약장부에서 확인한다. 단, 퇴원 후 추후 리(follow-up)를 해 검사

를 시행한 경우는 조사 상에서 제외한다.

4) 검사 기기간은 검사요청일로부터 검사시행일까지 소요기간을 계산하여 기재하고, 결과

보고 소요기간은 검사시행일로부터 검사결과지 발행일까지 소요기간을 계산하여 기재한

다. 검사나 결과보고가 당일에 이루어진 경우는 0일, 다음날에 이루어진 경우는 1일이

되도록 계산한다.

5) 해당 검사가 시행되는 경우 검사별로 반드시 5명씩을 조사하되 5명의 조사를 완료하지

못한 경우에는 구체 인 사유를 빈칸에 기재한다.

6) 응 검사와 퇴원 후 추후 리(follow-up)를 해 검사를 시행한 경우는 조사 상에서

제외한다.


정 의:

1) 검사요청일은 의사가 검사시행을 해 검사실에 약을 요청한 날을 말한다.

2) 검사결과지 발행일은 검사결과지에 표시되는 날짜를 말하며 처방 자동 달시스템

(OCS)을 운 인 경우 결과입력일로 신할 수 있다.



검사: 조사표 2.7.7 <진단방사선검사 신속성>

검사종류

시행여부 의무기록번호

㉠ 검사 기기간 ㉡ 결과보고 소요기간

검사요청일 검사시행일검사기기간

검사결과지 발행일

결과보고소요기간

복부

음

□ 시행

□ 미시행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월

흉부

산화

단층

상

진단

□ 시행

□ 미시행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월

복부

산화

단층

상

진단

□ 시행

□ 미시행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월

두부

자기

공명

상

진단

□ 시행

□ 미시행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월

조

□ 시행

□ 미시행

1 월 월 월

2 월 월 월

3 월 월 월

4 월 월 월

5 월 월 월


2.7.8 [진단검사의학 검사정도 리] (2.8.3 보완)

평가목 : 의료기 은 검사결과의 정확성과 신뢰성을 높일 수 있도록 정기 으로 정도 리를 시행하여

야 한다.

조사항목

㉠ 외부정도 리: 기본분과 정도 리, 특수분과 정도 리

㉡ 검사의 내부정도 리

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 검사부서

조사 상: 진단의학부서 책임자

지 비: 내부정도 리 지침, 조사시행 3개월간 검사 장 내부 정도 리 장, Critical

value 보고 장, 액배양검사 간보고 기록 장

조사방법:

㉠ 외부정도 리

1) 진단의학부서 책임자와의 면담 검사 장 등 련 자료를 통하여 정도 리 회 고유번

호 각 검사의 시행여부를 확인하여 기재한다.

2) [검사의 정도 리: 외부정도 리]는 한임상검사정도 리 회에서 조사시행 년도에

실시한 분과별 정도 리결과를 제출받아 평가한다.

㉡ 검사의 내부 정도 리<신규>

3) 내부정도 리 지침의 구비여부를 확인하여 기재한다.

4) 진단검사의학부서 책임자 면담 련 자료를 통하여 내부정도 리 결과를 보고하는

체계가 확립되어 있는지를 확인하여 기재한다. 내부정도 리 지침이 없는 경우 보고체계

확립여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 조사시행 3개월간의 내부정도 리 련 자료를 확인하여 일반 액검사, 액응고검

사, 일반화학검사, 일반뇨검사의 정도 리 주기 시행여부, 정도 리 결과치 보 여부,

정도 리 결과 허용범 기재여부, 정도 리 결과 이상치 발견 시 조치여부를 확인하여

기재한다.

6) 조사시행 3개월간 검사 장을 통해 일반화학검사 결과 Potassium level이

6.0mEq/L을 과한 3건을 임의로 선정하여 조사시행 3개월간 Critical value 보고

장에 조사 상 검사건의 보고일자, 보고시각, 보고자, 보고받은 의료진 검사결과가 기

록되어 있는지 확인하여 기재한다.

7) 진단검사의학부서 책임자와 면담을 통해 액배양검사 독 방법을 기재한다. 액배양

검사를 자체 실시하지 않는 경우는 ‘미해당’으로 표기한다.


8) 액배양 검사 독을 육안으로 할 경우 맹검실시여부를 확인하여 기재한다. 액배양검

사를 자체 실시하지 않거나 자동화기계 독을 할 경우 맹검실시여부는 ‘미해당’으로 기

재한다.

9) 진단검사의학부서 책임자와의 면담 조사시행 3개월간의 액배양검사 간보고

기록 장을 통해 균이 배양되는 시 에서의 액배양검사 간보고 실시여부를 확인하

여 기재한다.

정 의 :

1) 내부정도 리 지침은 정도 리 유형별로 내부정도 리 시행 시 보고주기, 보고 상, 정

도 리 실값, 이상치, 이상치 발견 시 조치사항 등을 기록한 문서를 말한다.

2) 정도 리 결과치는 정도 리 시행 시 얻은 기기의 결과치를 말한다.

3) 정도 리 결과 허용범 는 정도 리 결과치에서 허용할 수 있는 범 를 말한다.

4) Critical value 보고자는 이상치를 발견한 검사실 직원을 말한다.

5) Critical value를 보고받은 의료진은 이상치가 발생한 환자가 입원하고 있는 해당 병동의

담당의사 는 간호사를 말한다.

6) 액배양검사의 간보고는 균이 분리된 시 에서 보고되는 것을 말한다.

7) 최종 결과 보고는 항균제 감수성 검사 결과까지 확인된 검사결과가 보고되는 것을 말한

다.

8) 맹검은 액배양 결과를 육안으로 독시 2~3일째, 배양 마지막날에 35~37℃에서 시

행되는 균의 유무를 확인하는 방법을 말한다.

조 사 표: 검사 ; 조사표 2.7.8-1, 2.7.8-2


검사: 조사표 2.7.8-1 <진단검사의학 검사정도 리: ㉠ 외부정도 리>

도 리협회 고 호 재

구 분 검사시행여부 참여횟수 평가항목 평가기 평가성

기

본

검

사

분

과

임상화학□

□ 아니오

□ 8회 상 □ 5-7회 □ 2-4회□ 1회

□ 미참여 19

(가 근)

도 리 참가

VIS (your peer

group) < 200

비 (%)

□ 80-100% □ 60-<80% □ 40-<60%□ <40%□ 미해당

임상미생물학□

□ 아니오 □ 2회 상□ 1회

□ 미참여병원균동 (가 근)

참고치 치하는

균 동 결과 비

(%)

□ 80-100% □ 50-<80% □ 50%□ 미해당

진단 액학□

□ 아니오 □ 2회 상 □ 1회

□ 미참여

혈색( 근 1 간)

-2.0<SDI( 체

)<2.0 횟수

□ 2회 상□ 1회 □ 0회□ 미해당

혈 판( 근 1 간)

□ 2회 상□ 1회 □ 0회□ 미해당

면역 청학□

□ 아니오 □ 2회 상 □ 1회

□ 미참여

HBsAg ( 근 1 간)

답 맞 횟수

□ 2회 상 □ 1회 □ 0회□ 미해당

Anti-HIV( 근 1 간)

□ 2회 상 □ 1회 □ 0회□ 미해당

요 경검학□

□ 아니오 □ 2회 상□ 1회

□ 미참여

Protein ( 근 1 간)

다수 답

한 값 후로 1 단

계 내 결과 비

(%)

□ 70-100% □ 40-<70% □ <40%□ 미해당

Glucose( 근 1 간)

□ 70-100% □ 40-<70% □ <40%□ 미해당

액은행□

□ 아니오 □ 2회 상□ 1회

□ 미참여

ABO Rh(D) 혈액형 검사( 근 1 간)

3개 검체 답

횟수

□ 2회 상□ 1회 □ 0회□ 미해당

특

수

검

사

분

과

Immunoassay

분과

□

□ 아니오

□ 2회 상□ 1회

□ 미참여 HCG, CEA 등(가 근)

각 과별로 해당병

원에 검사 실시

하고 는

도 리 참가비

(%)

□ 80-100% □ 60-<80% □ 40-<60%□ <40%□ 미해당□ 미해당

TDM분과□

□ 아니오

□ 2회 상□ 1회

□ 미참여 Digoxin 등(가 근)

□ 70-100% □ 40-<70% □ <40%□ 미해당□ 미해당

사질환분과□

□ 아니오

□ 2회 상□ 1회

□ 미참여 PKU 등 (가 근)

□ 50-100% □ <50%□ 미해당□ 미해당

진단유 학

분과

□

□ 아니오

□ 2회 상□ 1회

□ 미참여 포 , 검사

(가 근)

□ 50-100% □ <50%□ 미해당□ 미해당

주) 한 상검사 도 리협회 평가결과 료로 체


검사: 조사표 2.7.8-2 <진단검사의학 검사정도 리: ㉡ 내부정도 리> <신규>

구 분 내 용

내부정도

리

체계

내부정도 리 지침 구비여부 □ □ 아니

보고 체계 확립여부 □ □ 아니 □ 미해당

내부정도

리

시행

정성

구분

정도 리 주기 시행여부

정도 리 결과치 보 여부

정도 리 결과 허용범 기재여부

정도 리 결과 이상치 발견시 조치여부


일반 액검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

액응고검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

일반화학검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

일반뇨검사 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Critical

value 의

리

정성

구 분

보고일자 보고시각 보고자 보고받은 의료진 검사결과

유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당 유 무 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

액배양

검사의

간

보고

액배양검사 독 방법□ 육안 독

□ 자동화기계 독□ 미해당

육안 독시 맹검실시 여부 □ □ 아니오 □ 미해당

균이 배양되는 시 에서의 간보고 실시여부 □ □ 아니오 □ 미해당


2.7.9 [진단검사의학 검사실 신임인증심사] (2.7.7, 보완)

평가목 : 정규 인 검사실 신임 인증심사를 통해 검사실의 업무 수행 능력 검사서비스의 기술 수

을 높여야 한다.

조사항목

㉠ 검사실 신임인증심사

㉡ 검사실 운 의 정성

평가요소: B



조 사 자: 의사

조사장소: 진단검사의학 검사부서

조사 상: 진단검사의학 검사부서 질 리 담당자

지 비: 내부정도 리 지침, 한진단검사의학회 검사실신임 원회에서 실시한 검사실 인증

심사의 최근 실 자료 한진단검사의학회에서 발행한 우수검사실 신임인증서,

검사실의 검사시행 황자료, 조사시행 3개월 간의 임상화학검사 결과지

조사방법:

㉠ 진단검사의학 검사실 신임인증심사

1) 진단검사의학부서 책임자와의 면담 검사 장 등 련 자료를 통하여 조사시행 년도

를 포함하여 2년간 각 검사의 시행여부를 확인하여 기재한다.

2) [검사실 신임인증심사]는 한진단검사의학회의 검사실 신임 원회에서 조사시행 년

도를 포함하여 2년간 실시된 평가 자료를 제출받아 평가한다.

㉡ 진단검사의학 검사실 운 의 정성

3) 조사시행 당일 진단검사의학 검사를 시행하는 직원이 개인 보호구(장갑, 가운, 마스크,

안보호 )를 착용하고 있는지 찰하여 보호구별 해당 보호구착용 직원수 총 검사참

여 직원수를 확인하여 기재한다.

4) 조사시행 3개월 간의 일반화학검사 결과지 확인을 통하여 일반화학검사 결과 보고시

검사의 참고치 제공여부를 기재한다.

5) 조사시행 당일 검사실 시약 보 장소에 보 인 검사시약(kit 시약포함), Calibrator,

정도 리물질을 각 1개씩 임의로 선정하여 보 용기에 내용물, 양, 농도, 장상태, 유효

기간, 제조일자(공 일자)가 모두 기재되어 있는 경우 ‘ ’로 기재한다.

조 사 표: 검사의 질 리 ; 조사표 2.7.9-1, 2.7.9-2


검사: 조사표 2.7.9-1 <㉠ 진단검사의학 검사실 신임인증심사>

인증심사 분야검사실시여부 평가성 (득 율)

아니오 ≥90% 80-90% 60-80% 40-60% <40% 미해당

기

본

분

야

검사실운 □ □ □ □ □ □

진단 액학 □ □ □ □ □ □ □ □

액은행 □ □ □ □ □ □ □ □

임

상

화

학

일반화학 □ □

□ □ □ □ □ □ 요경검학 □ □

면역 청 □ □ □ □ □ □ □ □

임상미생물 □ □ □ □ □ □ □ □

특

수

분

야

특수화학 □ □ □ □ □ □ □ □

조직 합성 □ □ □ □ □ □ □ □

세포유 학 □ □ □ □ □ □ □ □

유세포분석 □ □ □ □ □ □ □ □

분자생물학 □ □ □ □ □ □ □ □

종합검증 □ □ □ □ □ □ □ □

인증유형 □ 2년 인증 □ 1년 인증 □ 단기 인증 □ 탈락 □ 미해당

주) 한진단검사 학회 검사실 신 원회 평가결과 료로 체

검사: 조사표 2.7.9-2 <㉡ 진단검사의학 검사실 운 의 정성>

구분

내용

보호구착용

직원수(명)

총 검사참여

직원수(명)

①진단검사의학

검사실개인보호구 착용

장갑 명 명

가운 명 명

마스크 명 명

안보호 명 명

② 임상화학검사 결과 보고 시 검사의 참고치 제공여부 □ □ 아니

③진단 액검사 시약 리

검사시약(kit 시약포함) □ □ 아니

Calibrator □ □ 아니

정도 리물질 □ □ 아니


2.7.10 [병리검사실 외부정도 리] <신규>

평가목 : 의료기 은 병리검사의 외부정도 리를 통해 병리검사실의 업무수행 능력 기술 수 을

높여야 한다.

평가요소: B



조사방법:

1) [병리검사외부정도 리]는 한병리학회의 조사시행 당해 연도 병리검사실 운 심사

자료를 제출받아 평가한다.

2) 평가항목은 외부 내부 정도 리, 인력, 공간, 장비, 시설 환경, 검체 리, 결과입력

보고, 산시스템, 장비운용, 시약, 검사실 오염방지, 검사실 안 , 탁·재 탁 검사 등

을 포함한다.

조 사 표: 병리검사 외부정도 리; 조사표 2.7.10-1, 2.7.10-2, 2.7.10-3


검사: 조사표 2.7.11-1 <병리검사실 외부정도 리>

구분 내용

1. 외부 정도 리

1) 국내 국외 외부 정도 리 로그램 참가여부

2) 외부 정도 리 결과 보 여부

3) 외부 정도 리 결과의 확인여부

2. 내부 정도 리

1) 검사실 기록보 정성

2) 병리 검체 보 기 의 정성

3) 내부 정도 리의 규칙 시행여부

4) 내부 정도 리 기록 보 정성

5) 내부 정도 리 지침 구비여부

6) 과거 검사 재검토 여부

3. 인력 정성 인력 리

1) 병리 문의 수

2) 병리 공의 수

3) 병리사 수

4) 병리사 업무 분리여부

5) 결과 보고 산원 배치여부

6) 검사실 직원 인사 리 기록유지 여부

7) 검사실 직원 경력 기록보 여부

8) 검사실 직원 건강 기록보 여부

9) 검사실 직원의 신규 지속 교육 운 여부

10) 운 내규 조직도 구비여부

4. 공간

1) 의사 진단 공간

2) 검사실 공간

3) 검사 간 통로

4) 화재 피 통로

5) 검사실내 창고 면

6) 음료와 취식을 한 분리 공간여부

7) 검체 보 공간

8) 유리 기구 세척과 건조의 공간

9) 육안 검사 장소의 환기와 배기의 정성

10) 육안검사 잔여 검체 보 공간과 시설

5. 장비

1) 배기시설을 갖춘 검체 육안검사

2) 신선 조직을 다루기 한 바이오안 상자 (biosafety box)

3) 검체 장을 한 선반

4) 가 , 칼, 포셉, 자 등을 넣는 기구 상자

5) 울

6) 각 기구에 필요한 공간과 작업

7) 조직처리기 (tissue processor)

8) 한 수의 박 기

9) 라핀 융해용 자동온도조 식 오 (thermostatic oven for

paraffin fusion)

10) 자동온도조 식 부양수조 (thermostatic flotation bath)

11) 염색장비 기구

12) 냉장 / 냉동고

13) 용액 제작을 한 기구

14) 증기후드 (독성물질 배기)

15) 폐수 배출 시스템



구분 내용

5. 장비(계속)

16) 육안검사 잔여 검체 폐기물 처리 시스템

17) 병리의사당 안 미경

18) 병리진단 보고를 한 기록시설

6. 시설 환경

1) 검사실 배기 시스템의 정성

2) 검사실 실내온도와 습도의 앙 리 여부

3) 주요장비의 UPS 시스템 자가발 체계 구비여부

4) 냉장고, 냉동고의 온도 조 장치 검여부

5) 슬라이드, 블록 보 장소의 환기 습도 유지여부

6) 검사실내 유해물질 공기 내 수치 확인여부

7) 독성물질노출방지 증기후드 설치여부

8) 시선조직을 한 공간 바이오안 상자 구비여부

9) 독실과 검사실의 지상 치여부

10) 응 안구 세척 배치여부

7. 검사 지침서

1) 검사 지침서 구비여부

2) 검체 리 는 오염방지에 한 지침서 구비여부

3) 검사자의 지침서 숙지여부 확인체계 구비여부

4) 감염에 한 안 지침의 구비여부

5) 검사실 화학물질의 유해성 평가와 취 에 한

지침구비여부

6) 신선조직 취 에 한 지침서 구비여부

8. 검체 리

1) 검사의뢰 안내서 구비여부

2) 병리 검체 수 기록의 충실성

3) 검체 수 시간 기록유무

4) 병리 진단서 기재 충실성

5) 검체 번호 부착의 정성

6) 의뢰 검체의 결과 보 여부

7) 검체 외부 반출에 한 지침 구비여부

9. 결과입력 보고

1) 최종 결과 보고 병리과 문의 확인 차여부

2) 검사 결과 수정시 수정자 확인가능여부

3) 결과 기록의 명확성 내용의 충실성

4) 보고서의 key no. 기록 여부

5) 종양의 분화도 병기 련 내용의 표 시스템에 의한 기록 여부

6) 진단 기록지의 보 여부

7) 자문 결과의 보 여부

8) 동결 편과 최종진단 결과가 상이할 시 내용기재여부

9) 외부병원 자문의뢰시 번호부여 보고서 발행, 원병원

병리의사에게 사본 송부여부



구분 내용

10. 산 시스템

1) 산 시스템 리 운 지침서 구비여부

2) 문제 발생시 문제 발생원인과 조치 기록여부

3) 산 시스템 이상시 내부 책임병리사 지정여부

4) 산 문제시에 비한 기록 구비여부

11. 장비 운용

1) 검사 장비에 한 지침서 구비여부

2) 검사 장비의 기능 유지 보수 체계 유무

3) 검사 장비 수리 지침서 구비여부

4) 검사 장비의 수리 서비스 내역 구비여부

12. 시약

1) 시약 표기 내용의 성

2) 시약의 사용기간 성

3) 시약 보 의 성

4) 시약의 정도 리 지침여부

13. 검사실 오염방지

1) 검사실 지사항 경고표시여부

2) 냉장고, 냉동고 내 부 물질 보 제외 여부

3) 검사자 보호구 착용여부

4) 조직병리 염색공간과 세포병리 염색공간이 자동화 기계와의

분리여부

5) 바닥, 벽, 천정과 작업 의 청결여부

14. 검사실 안

1) 화재방지 소화에 한 규정과 지침의 구비여부

2) 유해 폐기물 수거에 한 규정과 지침 구비여부

3) 휘발성 유기용매 사용장소 환기의 성

4) 휘발성 액체의 안 캐비닛 보 여부

5) 액화질소 사용 취 지침구비여부

6) 방사선동 원소 사용에 한 승인여부

7) 방사능안 에 한 규정과 지침구비여부

15. 탁, 재 탁(수탁, 재수탁) 검사

1) 수탁검사에 한 업무지침에 따른 업무수행 성

2) 환자정보보호에 한 규정에 따른 업무수행 성

3) 수탁검사 결과지에 기 명칭과 연락처 기록여부

4) 종목에 한 목록 년도 의뢰통계 산출여부

5) 수탁의뢰 기 의 성


2.7.11 [의료 상 품질 리] (2.8.6)

평가목 : 의료기 은 방사선서비스의 질 수 을 유지하기 한 정도 리 활동을 수행하여야 한다.

평가요소: B

문항구분: 시범, 정규


조사방법:

1) [의료 상 품질 리]는 한국의료 상품질 리원에서 조사시행 년도를 포함하여 3년

간 진단방사선기기 정도 리 자료를 제출받아 평가한다.

조 사 표: 검사; 조사표 2.7.11

검사: 조사표 2.7.11 <의료 상 품질 리>

기기 종류 구분

2004 2005 2006

팬텀 상검사 임상 상검사 팬텀 상검사 임상 상검사 팬텀 상검사 임상 상검사

유방

촬 용

장치

심사장비 수

품질 리심사횟수 회 회 회 회 회 회

불합격 정횟수 회 회 회 회 회 회

산화

단층 상

진단장치

심사장비 수



자기공명

상진단장치

심사장비 수



주) 료 상 질 리원 평가결과 료로 체


2.7.12 [ 액 리 효율성] (2.7.4, 보완)

평가목 : 의료기 은 액 리를 해 필요한 시설․장비와 리체계를 갖추고 합하게 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 액은행의 액보 온도 리의 성<신규>

㉡ 여분 액 보 정성

㉢ 환자별 액 구분 보 정성<신규>

㉣ 구 제제의 분 환자 액 검체 보 정성

㉤ 액폐기 정성

평가요소: B




조사장소: 액은행 는 진단검사의학부서, 수술장, 환자실, 병동, 응 실

조사 상: 액은행 책임자

지 비: 조사시행 1년간 액은행의 액보 냉장고 온도기록지, 조사시행 6개월 간의

액 리 장(반납 폐기 확인 가능) 련 서류, 액은행 련 규정집, 조사시

행 6개월간의 액반납요청서 액폐기요청서

조사방법:

㉠ 액은행의 액보 온도 리의 성 <신규>

1) 조사시행 당일 액은행을 방문하여 액보 용 냉장고의 구비여부를 확인하여 기재

한다.

2) 조사시행 1년간 액은행 액보 냉장고 온도기록지를 통해 냉장고 온도를 매일 측

정하고 리하고 있는지 확인하여 기재한다.

3) 조사시행 당일 액은행에 보 인 , 구제제, 소 제제, 신선동결 장의 보

온도를 확인하여 기재한다. 액종류별 보 장소에 온도표시장치가 부착되어 있지 않

은 경우 직 측정하여 기재한다. 단 조사시행 당일 해당 액은행에 보 인 액제재

가 없는 경우 ‘미해당’으로 기재한다.

㉡ 여분 액 보 정성

4) 조사기간 내 액은행을 수시로 방문하여 병동, 환자실, 응 실에서 한 환자당 ,

구제제를 1회 3unit 이상 불출한 경우가 있는지 확인한다. 불출 액의 종류를 확인

하여 기재하고 병동, 환자실, 응 실을 방문하여 재 수 인 환자의 여분 액의

보 유형을 확인하여 기재한다. 이를 해 조사기간 액을 3unit 이상 불출한 환자가

첫 번째 unit를 수 받는 시 을 놓치지 않도록 유의한다. 해당환자가 없는 경우는 ‘미해



㉢ 환자별 액 구분 보 정성<신규>

5) 조사시행 당일 수술실 액보 냉장고에 환자별 액이 구분되어(환자별 포장, 구획된

칸 등) 보 되는지 확인하여 기재한다. 환자명을 확인할 수 없는 경우나 액이 섞여 있

는 경우 ‘아니오’로 기재한다.

㉣ 구 제재의 분 환자 액 검체 보 정성

6) 조사시행 당일 액 리 장에서 구 제재를 불출한 지 7일 이내의 환자 3명을 임의

로 선정하여 구 제제의 분 이 보 되어 있는지 확인하여 기재한다.

7) 조사시행 당일 액 리 장에서 액을 불출한 지 3일 이내의 환자 3명을 임의로 선정

하여 환자 액 검체가 보 되어 있는지 확인하여 기재한다.


8) 액 리 담당자 병동 간호사와의 면담을 통해 해당 병원의 액폐기 유형을 확인하

여 기재한다.

9) 조사시행 6개월간의 액반납요청서, 액폐기요청서를 통해 액반납요청서와,

액폐기요청서의 구비여부를 확인하여 기재한다.

10) 조사시행 6개월간의 액 리 장 련 자료를 통해 총 액공 량(총 불출량),

액은행 액반납량, 액은행 액재사용량, 액은행 액폐기량을 확인하여 기재한

다. 액은행으로 반납되는 액이 없거나 액은행에서 액을 폐기하지 않아 조사가

불가능한 경우에는 비고란에 구체 인 사유를 기재한다.

정 의:

1) 액보 용냉장고는 액을 보 하기 한 목 으로 구비된 냉장고로서, 온도표기장

치를 포함하여야 한다. 액보 용냉장고의 온도표시장치는 항시 온도가 표시되어야

하며, 자동온도기록장치는 일정 주기마다( : 4시간마다) 재 온도를 표시해야 한다.

2) 구 제제의 분 은 향후 발생가능한 문제의 확인을 해 환자가 수 받은 액을

보 하는 것을 말한다.

3) 환자 액 검체는 환자의 수 에 필요한 정보를 악하기 해 환자로부터 채취한 액

검체를 말한다.

4) 액반납요청서는 액은행에서 불출되었으나 사용되지 않은 액 그 보 정성을

보장할 수 있는 액을 반납할 시에 해당 단 에서 작성하는 요청서로 액불출 후 보

정성에 한 확인내용이 명기되고, 보 리를 담당한 의료진의 서명이 포함된 요

청서를 말한다.

5) 액은행 폐기는 액은행에서 불출되었으나 사용되지 않고 그 보 환경이 하지 않

아 액은행으로 되돌려 보내져 폐기되는 것을 말한다.

조 사 표: 검사; 조사표 2.7.12


검사: 조사표 2.7.12 < 액 리 효율성>

구 분 내 용

㉠ 액은행의

액보 온도

리의

성<신규>

액은행

액보 용냉장고 구비여부 □ □ 아니오

액은행 냉장고 온도 리여부 □ □ 아니오 □ 미해당

액종류 구제제 소 제제신선동결장

보 온도 ℃ ℃ ℃ ℃

㉡ 여분 액의

보 정성

구 분 병동 환자실 응 실

불출 액 종류

불출된 여분 액

보 유형

□ 냉장보

□ 상온보

□ 기타

□ 미해당

□ 냉장보

□ 상온보

□ 기타

□ 미해당

□ 냉장보

□ 상온보

□ 기타

□ 미해당

㉢ 환자별 액

분리보 정성 수술장 액보 냉장고 □ □ 아니오

㉣ 구 제제의

분 환자

액 검체 보

정성

구 분1 2 3


구 제제의 분 보 여부 □ □ □ □ □ □

환자 액 검체 보 여부 □ □ □ □ □ □


액

폐

기

유형

□ 모든 액폐기는 액은행에서 일 수행

□ 폐기 상 액 일부만 액은행에서 폐기

□ 불출된 액은 각 부서별로 폐기

□ 기타( )

비고

액반납요청서구비여부 □ □ 아니오

액폐기요청서구비여부 □ □ 아니오

총 액 공 량(불출량) Unit

부서내 사용량 Unit

액

은행

반납

량

액은행 재사용량 Unit

액은행 액폐기량 Unit


2.7.13 [수 리 정성] (2.7.5)

평가목 : 의료기 은 액요청 차를 수하고, 수 검사와 수 환자의 찰 등을 철 히 함으로

서 수 리가 하게 이루어지도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자 액 검체의 정보 기재의 충실성

㉡ 수 검사의 정성

㉢ 액불출 후 수 시작까지의 소요시간

㉣ 수 시 주의 찰

평가요소: B




조사장소: 액은행 는 진단검사의학부서, 의무기록부서

조사 상: 조사시행 당일 수 정 검체 5개, 조사시행 1개월간 병동에서 는 구

제제를 수 받은 환자의 의무기록 5개

지 비: 액 리 장, 수 검사 장

조사방법:

㉠환자 액 검체의 정보 기재의 충실성

1) 조사시행 당일 환자 액 검체 5개를 임의로 선정하여 검체에 해당 환자의 등록번호, 환

자명, 병동명, 채 일자 채 자 자필서명이 기재되어 있는지 여부를 확인하여 기재한

다.

㉡ 수 검사의 정성

2) 액 리 장 는 수 검사 장에서 조사 상 환자의 수 검사 시행결과를 확인

하여 기재한다. 단, 응 상황에서 교차 합시험을 실온식염수법만 시행하여 일단 출고한

후, 알부민단계와 항 로불린단계 등을 시행한 경우에는 각 단계를 수 에 검사한 것

으로 인정한다.

㉢ 액불출 후 수 시작까지의 소요시간

3) 액 리 장에서 조사시행 1개월간 병동에서 는 구 제제를 수 받은 환

자 5명을 임의로 선정하여 액불출시각을 확인하여 기재하고 해당환자의 의무기록을 요

청한다.

4) 조사 상 환자의 의무기록에 수 시작시각 수 시 주의 찰에 한 사항이 기록되어

있는지 여부를 확인하여 기재한다.


㉣ 수 시 주의 찰

5) 조사시행 당일 수 정 검체에 한 조사는 확인되는 사례만큼 조사하고, 의무기록에

한 조사는 해당환자가 5명 미만일 경우 조사시행 2개월 월 는 그 이 에 수 받은

환자를 추가로 선정하여 반드시 5명에 한 조사를 완료한다.


정 의:

1) 환자 액 검체는 환자의 수 에 필요한 정보를 악하기 해 환자로부터 채취한 액

검체을 말한다.

2) 수 검사는 ABO 액형검사의 구형, 청형검사와 Rh(D) 액형검사 비 기항

체검사와 교차 합시험 검사를 말한다. 액은 비 기항체검사를 하지 않은 경우 는 양

성으로 단되었을 경우에는 교차 합성검사를 모두 시행한 후 출고할 수 있고, 음성일

경우에는 실온식염수법만 시행한 후 출고할 수 있다.

3) 수 시 주의 찰은 액형 확인여부, 15분간 찰한 활력징후( 압, 맥박수, 호흡수, 체

온) 기재여부, 수 후 환자상태에 한 기재여부, 액백스티커의 의무기록 부착여부

등을 말한다.

조 사 표: 검사; 조사표 2.7.13-1, 2.7.13-2


검사: 조사표 2.7.13-1 <수 리 정성: ㉠ 환자 액 검체의 정보 기재의 충실성>

검체

등록번호 환자명 병동명 채 일자 채 자 자필서명


1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


검사: 조사표 2.7.13-2 <수 리 정성: 수 후 리>

의무기록번호 1 2 3 4 5

㉡ 수

검사의

정성

구분 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당

ABO 액형

검사

실시여부

구형 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

청형 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Rh(D) 액형검사 실시여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

비 기항체

선별검사

실시여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

검사결과 □양 □ □ □양 □ □ □양 □ □ □양 □ □ □양 □ □

교차 합시

험

실시여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

실

시

방

법

실온식염수법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

알부민법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

항 로불린법 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉢ 액불출 후

수 시작

까지의

소요시간

액불출시각 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분

수 시작시각 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분

㉣수 시

주의 찰

액형 확인 여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오

활력징후 기재 여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오

수 후 환자상태 기재 여부 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오

액백스티커 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오 □ □ 아니오


2.7.14 [ 액사용 정확성] (2.7.6)

평가목 : 의료기 은 효율 인 액 리를 통하여 액사용의 정확성을 높여야 한다.

조사항목

㉠ 액불출량과 실제수 량의 일치

㉡ 실제수 량과 진료비명세서의 일치

평가요소: B



조 사 자: 간호사Ⅰ, 병원 리자

조사장소: 액은행 는 진단검사의학부서, 의무기록부서, 원무부서

조사 상: 조사시행 3개월간 수 을 받은 입원환자 10명의 련기록

지 비: 조사시행 3개월간 액 리 장

조사방법:

1) 조사시행 3개월간 액 리 장에서 입원환자 10명을 임의로 선정하여 재원기간

수 받은 액의 종류 액 종류별 액량을 확인하여 기재한다.

2) 조사 상 환자의 의무기록(수술기록, 회복실기록, 간호기록 등)을 확인하여 실제 환자가

수 받은 것으로 기록된 액종류별 액량을 기재한다.

3) 액 리 장의 불출 액량과 실제 수 량이 일치하지 않는 경우 의무기록 액

리 장을 통해 잔 처리 내용( 액은행 반납량, 자체폐기량)을 확인하여 기재한다. 잔

처리 내용은 액 반납/폐기 사유서 등 련자료를 통해 반납/폐기의 구체 인 사유(수

부작용, 환자의 수 거부, 환자상태 호 , 3unit 액 에서 2unit 수 후 호 등)를

확인할 수 있는 경우 비고란에 기재하고. 잔 처리 내용이 기록되어 있지 않은 경우 ‘미

기재’로 기재한다.

4) 해당 환자의 진료비 명세서를 확인하여 액종류별로 청구된 액량을 기재한다.

정 의:

1) 액 리 장의 불출 액량은 수 을 목 으로 불출된 량을 말하며, 실제 수 량은 의

무기록 상 환자에게 실제로 수 된 량을 말한다.

2) 액은행 반납은 액은행에서 불출되었으나 수 되지 않아 액은행으로 되돌려 보내


3) 자체폐기는 액은행에서 불출된 액 해당 부서에서 자체 으로 폐기하는 것을 말

한다. 자체폐기량 = 액 리 장 불출 액량 - (실제수 량 + 액은행 반납량)을 말

한다.

조 사 표: 액/수 리; 조사표 2.7.14


검사: 조사표 2.7.14 < 액사용 정확성>

의무기록번호 액종류액 리 장

불출 액량(unit)

실제 수 량(unit)

잔 처리 내용진료비명세서액량(unit)

비고액은행

반납량(unit)자체

폐기량 (unit)

1

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

2

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

3

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

4

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

5

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )


검사: 조사표 2.7.14 < 액사용 정확성> (계속)

의무기록번호 액종류액 리 장

불출 액량(unit)

실제 수 량(unit)

잔 처리 내용진료비명세서액량(unit)

비고액은행

반납량(unit)자체

폐기량 (unit)

6

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

7

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

8

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

9

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

10

□ 구

□ 장

□ 소

□

□ 기타( )

2.9 약제 리

약제사용 리체계

1) [의약정보 제공 의약품 사용 리체계] <보완> ····················· 341

2) [의약품 보 리] <보완> ·················································· 345

3) [고 험군 고주의 약품 리] <신규> ···································· 349

조제 리

4) [조제 리체계] <통합><보완> ··················································· 352

5) [산제조제 안 리] ································································ 356

6) [주사제 무균 조제] <보완> ······················································· 359

의약품의 모니터링 평가

7) [복약 리] <보완> ····································································· 362

8) [약물사용 모니터링] <통합> ····················································· 365



2.9.1 [의약정보 제공 의약품 사용 리 체계] (2.9.3 보완)

평가목 : 의료기 은 정확한 의약정보를 의료진에게 제공하여 의료진이 환자치료에 한 약물요법

을 선택할 수 있도록 하여야 하고 병원내 사용 의약품의 객 인 선정 한 사용 제고를 하여

약물사용평가, 항생제 사용 리 등의 활동을 하여야 한다.

조사항목

㉠ 의약정보 제공

㉡ 철회약품 리<신규>

㉢ 의약품 선정<신규>

㉣ 의약품 사용 리활동<신규>

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 약제부서

조사 상: 약제부서장, 의약정보 실무담당약사, 제한항균제가 투약된 환자 의무기록 3개

지 비: ㉠ 의약정보 업무 련 회의록 등 의약정보 담당자의 업무를 악할 수 있는 자료, 약

사업무분담표 는 약사근무표, 신약목록, 신약정보 제공 련자료, 의약정보 제공

련자료 ㉡ 약품구매 목록, 철회약품 처리를 해 작성한 공문 ㉢ 약사 원회 회의자

료, 신약목록, 신약선정시 활용한 자료, 의약품집, 약무일지, 의약품 입․출고 리 장

㉣ 약물사용평가 활동 보고서, 항생제 련 원회 회의록, 원내항생제 사용 통계자료,

제한항균제로 리되고 있는 항생제(Imipenem, Teicoplanin, Vancomycin등) 처방

내역

조사방법:

㉠ 의약정보 제공

1) 약제부서장 면담 의약정보 업무 련 회의록, 공문, 활동실 등 련자료를 통해 의

약정보 실무담당약사 배치여부, 신약정보 제공여부, 정기 약물정보 제공여부, 원내 의

약품집 개정여부를 확인하여 기재한다.

2) 의약정보 실무담당약사 배치여부가 ‘유’인 경우 담과 겸임으로 구분하여 배치인원을

기재한다. 약사업무 분담표 근무표 상에서 의약정보 제공업무 담당약사를 확인할 수

없는 경우 ‘무’로 기재한다.

3) 조사시행 1년간 신약 입고약품수와 신약정보 제공약품수를 조사하여 기재한다.

4) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 연 2회 이상 정기 으로 약물정보를 제공하 는지



5) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 원내의약품집 개정 여부를 확인하여 기재한다. 단,

조사시행 3년 이내에 원내 의약품집을 신규 발간한 경우는 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 철회약품 리(시범) <신규>

5) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 식약청 고시로 발표된 철회약품 목록과 조사 상병

원의 약품구매목록을 통해 조사 상병원에서 철회약품을 구매한 기록이 있는지 확인하

여 기재한다.

6) 약 처방 산내역 등을 통해 철회약품별로 식약청 고시일 이후 1주일 이내에 조사 상

병원에서 철회약품의 처방이 이루어졌는지 여부를 확인하여 기재한다. 1건이라도 처방

된 경우 ‘아니오’에 기재하고, 철회약품을 구매하지 않았거나 철회약품의 해당 제품번호

(lot No)만 문제되는 경우 철회약품 처방여부는 ‘미해당’에 기재한다.

7) 철회약품 구매 환수를 담당하는 부서에서 철회약품 처리를 해 작성한 공문, 산자

료 등의 자료를 통해 철회약품을 제약회사로 회수시키는 등의 조치를 취하 는지 확인

하여 기재한다. 1가지라도 조치를 취하지 않은 약제가 있는 경우 ‘아니오’로 기재한다.

㉢ 의약품 선정 <신규>

8) 조사시행 년도 1년간의 약사 원회 회의자료를 통해 연간 약사 원회 개최횟수를 확

인하여 기재한다. 약사 원회가 구성되어 있지 않거나 활동내용이 없는 경우 ‘0’회로 기

재한다.

9) 조사시행 1년간 신약도입 성분목록 등을 통해 신약 5개를 임의로 선정한다. 조사 상

신약 선정시 심의자료, 약사 원회 회의록 등을 통해 신약선정 과정에서 해당약제에

한 안 성(약물유해반응, 기사항 등), 유효성(효능/효과 등), 경제성(가격, 보험 여기

등) 검토를 시행하 는지 확인하여 기재한다.

10) 조사시행 년도를 포함하여 3년간 의약품집, 약무일지, 의약품 입․출고 리 장 등

련자료를 통해 소모부진 의약품 사용 황을 조사하고 있는지 확인하여 기재한다. 소

모부진 의약품 사용 황 조사여부는 연 1회 이상 소모부진 의약품 사용량, 재고량 등을

조사분석한 실 이 있는 경우 ‘ ’로 기재한다.

㉣ 의약품 사용 리활동<신규>

11) 조사시행 년도 1년간 약사 원회 회의록, 활동 보고서 등 련자료를 통해 약물사용

평가 활동실 활동내역을 확인하여 기재한다. 약물사용평가 활동실 은 4가지 활동

내역(평가 상의약품 선정, 평가기 개발, 평가수행 결과, 향후 개선방안 처리)를

모두 포함한 경우 ‘1회’로 산정한다.


12) 조사시행 1년간 원내항생제 사용량 등 련 자료를 통해 원내항생제 사용에 한 분

석 평가가 실시되었는지 확인하여 기재한다.

13) 조사시행 1년간 제한항균제로 지정된 항생제 3종을 임의로 선정한다. 조사시행

1년간 항생제 처방내역을 통해 해당 항생제별 투약 환자 각 1명(총 3명)을 임의로 선정

한다. 선정된 환자의 의무기록, 항생제 처방 련기록을 통해 제한항균제 사용과 련하

여 항생제 사용과 련된 원회 진료과 문의의 의뢰 자문을 받은 기록이 있는


정 의:

1) 의약정보 제공 담당약사 ‘ 담’이란 의약정보의 수집, 평가, 제공 업무만을 담당하는

약사를 말하고, ‘겸임’은 의약정보의 수집, 평가, 제공업무 이외의 업무를 병행하는 약사

를 말한다.

2) 신약정보 제공이란 조사 상병원에서 새롭게 사용하는 약품의 약품명, 함량, 효능, 용

법, 용량 등 약품 사용에 필요한 기본 인 정보를 의료진에게 사용시작 에 서면 는

온라인으로 제공하는 것을 말한다.

3) 정기 약물정보 제공이란 최신 약물정보, 약물상호작용, 기타 시기 한 주제로서 의

료진의 약물선택과 사용에 도움이 되는 내용을 자체 발간하거나 는 온라인으로 제공

하는 것을 말한다.

4) 원내의약품집이란 성분명, 함량, 효능 효과, 용량, 부작용, 투여방법 등이 책자 는

온라인 형태로 제공하는 것을 말한다.

5) 철회약품이란 안 상의 이유로 행정당국에 의해 사용이 철회된 약품을 말한다.

6) 약사 원회란 안 하고 유효하며 경제 인 의약품 사용을 해 설치된 원회로서 원내

사용약품의 선정, 목록 리 약물치료에 한 제반업무를 심의하고 결정하는 원회

를 말한다.

7) 안 성 검토는 신약 선정을 한 심의자료 작성 는 선정과정에서의 약물유해반응,

기사항 등을 검토하는 것을 말한다.

8) 유효성 검토는 신약 선정을 한 심의자료 작성 는 선정과정에서의 약제의 효능/효과

등을 검토하는 것을 말한다.

9) 경제성 검토는 신약 선정을 한 심의자료 작성 는 선정과정에서의 약제의 가격이나

사용기간별 약가, 보험 여기 등을 검토하는 것을 말한다.

10) 약물사용평가(Drug Use Evaluation)란 문제 이 있는 약물을 선별한 뒤 선정된 약제가

정해진 기 에 따라 안 하고 효율 으로 이용되는지 평가하고 이에 한 해결방안을

수행하며 지속 으로 그 효과를 모니터하는 일련의 활동을 말한다.

조 사 표: 약제 리; 조사표 2.9.1


약제 리: 조사표 2.9.1 <의약정보 제공 의약품 사용 리체계>

구 분 내용

㉠

의약정보

제공

의약정보 실무담당약사 배치여부

□ 유

담 ( 명)

겸임 ( 명)

□ 무

신약정보 제공여부 입고약품수 종 제공약품수 종

정기 약물정보 제공여부 □ □ 아니오

원내의약품집 개정 여부 □ □ 아니오

㉡ 철회

약품 리

<신규>

철회약품 구매여부 □ □ 아니오

철회약품 처방여부 □ □ 아니오 □ 미해당

철회약품 조치여부 □ □ 아니오 □ 미해당

㉢

의약품

선정

약사 원회 개최횟수 연간 ____________________회

신약 선정시 안 성,

유효성, 경제성

검토여부 <신규>

약제명

신약선정 시 고려사항

안 성 유효성 경제성


1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □

소모부진 의약품 사용 황 조사여부<신규> □ □ 아니오

㉣ 의약품

사용 리

<신규>

약물사용

평가

<시범>

활동실 연간 ____________________회

약물사용평

가활동

내용

평가 상의약품의 선정 □ □ 아니오

평가기 의 개발 □ □ 아니오

평가 수행 결과 □ □ 아니오

향후 개선 방안 처리 □ □ 아니오

항생제

사용 리

항생제 원회 설치 여부 □ □ 아니오

원내 항생제 사용 분석 평가 □ □ 아니오

제한항균제

사용 리

규정 수

제한항균제명 규정 수여부

1 □ □ 아니오

2 □ □ 아니오

3 □ □ 아니오


2.9.2 [의약품 보 리](2.9.2 보완)

평가목 : 의료기 은 의약품의 라벨링 유효기간 수, 한 보 , 반환약 리 등 의약품 보

리를 철 히 하여 의료기 에서 사용하는 의약품의 안 성과 유효성을 확보하여야 한다.

조사항목

㉠ 라벨링 유효기간 리 정성

㉡ 냉장보 성

㉢ 다 종 포장백신 리

㉣ 입원환자 반환약 리

㉤ 응 의약품 리(Emergency kit)<신규>

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 약제부서(의약품보 실, 조제실), 병동, 환자실, 수술실, 응 실 1개소, 주사실, 원

무과

조사 상: 약제부서장, 주사실 책임자, 병동 수간호사

지 비: ㉠ 병동비치약품 리 장(약제부서 장 등), ㉡ 냉장고 온도 리 기록, ㉣ 반환 약

품목록( 산시스템 포함), 반환약이 발생한 환자(포 수가제 상환자 제외) 목록, 약

제부서 반납 장, ㉤ Emergency kit 리 장부

조사방법:

㉠ 라벨링 유효기간 리 성

1) 의약품보 실, 조제실, 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각각 1개소를 방문하여 약 용기

라벨에 상품명( 는 성분명), 함량, 유효기간이 기재되어 있는지와 유효기간 수여부를

확인하여 기재한다. 병동, 환자실, 수술실, 응 실의 경우는 약제부서에서 리하고

있는 병동별 비치약품 목록을 제출받아 해당 장소의 비치약품을 조사한다. 해당 장소에

비치약품이 없는 경우 ‘미해당’에 기재한다.

2) 약 용기 라벨에 해당사항이 모두 기재되어 있지 않거나 유효기간이 경과한 약이 1개라

도 발견된 경우 ‘아니오’로 기재한다. 단, 원병의 경우 제조사의 기재사항을 인정하고 앰

주사제는 조사 상에서 제외한다.

㉡ 의약품 냉장보 성

3) 의약품보 실, 조제실, 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각각 1개소를 방문하여 냉장보

여부, 온도 리, 냉장보 온도 리 합 여부를 확인하여 기재한다.


4) 냉장보 이 필요한 약제( , 백신, 인슐린 등)가 1앰 ( 는 1바이알)이라도 냉장고 외

부에 노출되어 있는 경우 ‘아니오’로 기재한다. 해당 장소에 냉장보 의약품을 보 하

지 않는 경우 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 냉장고 온도 리 기록부 등을 확인하여 조사시행 3개월간 매일 온도 측정을 실시하

고 리하는지 확인하여 기재한다. 냉장고 온도 리 기록을 매일 실시하지 않은 경우

‘아니오’로 기재한다.

6) 온도계가 부착된 약품 용 냉장고 는 일반냉장고에 설치된 온도계의 온도를 확인하여

정온도( 상 2～8℃)가 유지되고 있는지 확인하여 기재한다.

㉢ 다 종 포장백신 리

7) 외래 근무시간이 끝나는 시 에 주사실을 방문하여 사용하고 남은 다 종포장백신(개

백신)이 있는지 여부를 확인하여 기재한다. 다 종포장백신을 사용하지 않는 경우는 ‘미

해당’에 기재한다.

㉣ 입원환자 반환약 리

8) 약제부서에서 조사시행 1년간의 반환약 반납 장( 산시스템 포함)을 확인하여 병동

으로 제공된 약의 처방이 취소되어 약국으로 반환된 약품목록의 유지 리 여부를 확인

하고 제형별로 반환가능 여부를 확인하여 기재한다.

9) 병동 환자실 각각 1개소를 임의로 선정하여 반환약 리 장( 산시스템 포함)

을 리하는지 확인하고, 조사시행 3개월간 반환약이 발생한 환자에 해 제형별로

임의로 1인 선정하여 처방 후 사용이 취소된 환자의 약이 약국으로 실제 반환되었는지

약제부서 반납 장과 확인하여 기재한다. 반납 장을 리하지 않아 반납내역을 확인할

수 없는 경우 ‘아니오’에 기재한다. 제형별 반환가능여부 ‘아니오’인 경우 약제부서 반환

여부 확인과 청구내역 정성은 ‘미해당’에 기재한다.

10) 조사시행 3개월간 퇴원환자 약제부서 반납 장에서 반환약이 발생한 환자(포 수

가제 상환자 제외)에 하여 제형별로 1명을 임의로 선정한 후, 해당 환자의 진료비

상세명세서를 요청하여 반환약이 환불된(청구되지 않은) 것을 확인하여 기재한다.

㉤ 응 의약품 리(Emergency kit)<신규>

11) 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각각 1개소의 응 의약품(Emergency kit) 리 장을

통해 조사시행 년도를 포함하여 3년간 응 의약품에 한 유효기 리가 시행되었

는지 확인하여 기재한다. 유효기 리는 약제부서에서 연 1회 이상 주기 으로 보

약품을 교환한 기록이 있는 경우 ‘ ’로 기재한다. 응 의약품 리 장이 약제부서에

보 된 경우 약제부서의 리 장를 확인한다.


12) 조사시행 당일 조사 상 부서의 응 의약품에 미개 여부를 확인할 수 있는 표지(

인, 1회용 종이 는 라스틱 잠 장치 등)가 되어있는지 확인하여 기재한다. 미개

확인 표지가 부착되어 있는 경우 표지를 제거한 후 응 의약품 리 장의 목록에 제시

된 응 의약품의 종류와 수량이 모두 일치하는지 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 입원환자 반환약은 입원환자에게 약 처방이 발행된 후에 투약되기 에 처방이 취소되

어 반환되는 약품을 말한다.



약제 리: 조사표 2.9.2 <의약품 보 리>


㉠ 라벨링

유효기간 리

성

라벨링

유효기간

수여부

의약품보 실 □ □ □

조제실 □ □

병동 비품약 □ □ □

환자실 비품약 □ □ □

수술실 비품약 □ □ □

응 실 비품약 □ □ □

㉡ 의약품

냉장보

성

의약품 냉장보

수

구 분냉장보 여부 온도 리

냉장보 온도 합 여부


의약품보 실 □ □ □ □ □ □ □ □ □

조제실 □ □ □ □ □ □ □ □ □

병동 □ □ □ □ □ □ □ □ □

환자실 □ □ □ □ □ □ □ □ □

수술실 □ □ □ □ □ □ □ □ □

응 실 □ □ □ □ □ □ □ □ □


㉢ 다 종

포장백신 리개 백신 보 여부 □ □ □

㉣

입원환자

반환약

리<보완>

반환약품목록

리

반환약품목록 유지 리 여부 □ □

제형별

반환가능여부

경구제 □ □

주사제 □ □

외용제 □ □

약제부서로

반환여부 확인

<신규>

조사 상경구제 주사제 외용제


병동 □ □ □ □ □ □ □ □ □

환자실 □ □ □ □ □ □ □ □ □

청구내역 정성 □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉤ 응 의약품

리

(Emergency

kit) <신규>

구 분병동 환자실 수술실 응 실

아니오 아니오 아니오 아니오

유효기간 리여부 □ □ □ □ □ □ □ □

미개 여부를

확인할 수 있는

표지 여부

□ □ □ □ □ □ □ □

응 의약품

목록과 종류

수량 일치 여부

□ □ □ □ □ □ □ □


2.9.3 [고 험군 고주의 약품 리] (2.9.2 통합) <신규>

평가목 : 의료기 은 의약품의 안 한 사용을 하여 고 험군 약품과 고주의성 약품목록을 선정하고,

철 히 리해야 한다.

조사항목

㉠ 고 험군 약품 리<신규>

㉡ 고주의성 약품 리<신규>

㉢ 마약 사용 리

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 약제부서 해당부서

조사 상: 약제부서장, 해당부서장, 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각 1개소

지 비: ㉠ 고 험군 약품(고농도 해질, 헤 린, 항암제)에 한 안 사용지침, 조사시행

1주일간 고 험군 약품 처방내역 ㉡ 조사시행 6개월간 고주의 약품 리목록, ㉢

조사시행 1주일간 마약처방내역, 마약 리 장

조사방법:

㉠ 고 험군 약품 리

1) 고농도 해질, 헤 린, 항암제 등 고 험군 약품에 한 안 사용지침이 구비되어 있는


2) 조사시행 1주일간 약제부서의 고 험군 약품 처방내역을 통해 고농도 해질, 헤 린,

항암제를 다빈도로 사용하는 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각 1개소(총 4개소)를 임의

로 선정한 후 조사 상 장소에서 고 험군 약제를 다루는 의료인 1명을 찰조사하여 지

침 수여부를 확인하여 기재한다. 지침 수여부를 찰하지 못한 경우 면담을 통해 지침

숙지여부를 확인하여 기재한다. 안 사용지침이 구비되지 않은 경우 지침 수(숙지)여부


3) 조사시행 1주일간 약제부서의 고 험군 약품 처방내역을 통해 고농도 해질을 사용

하고 있는 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각각 1개소(총 4개소)를 임의로 선정하여 조사

상 장소에서 고농도 해질이 안 사용지침에 따라 보 리되고 있는지 확인하여

기재한다. 고농도 해질 안 사용지침에 따라 보 리되고 있지 않은 경우 고농도

해질 보 성은 ‘아니오’로 기재하고, 조사 상 부서에 해당 약품을 보 하지 않는

경우 ‘미해당’으로 기재한다.


㉡ 고주의성 약품 리

4) 조사시행 6개월간 약제부서의 고주의성 약품 목록을 통해 고주의성 약품목록 리여

부, 혼동되기 쉬운 약품의 분리보 여부를 확인하여 기재한다. 혼동되기 쉬운 약품의 분리

보 여부는 1가지라도 분리보 되지 않는 경우 ‘아니오’로 기재한다.

㉢ 마약사용 리

5) 조사시행 1주일간 약제부서의 마약처방내역을 통해 마약( : demerol 등)을 다빈도로

사용하는 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각각 1개소를 임의로 선정하여 마약 리책임자

지정여부, 이 잠 장치 구비여부, 마약 리 장 구비여부, 마약 입출 리 여부, 재고

일치여부를 확인하여 기재한다. 조사 상 부서에 마약을 보 하지 않는 경우 마약사용

리는 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 고 험군 약품이란 고농도 해질(K-40 등), 항응고제(Heparin), 항암제 등 오·투약 시

환자에게 치명 인 해를 수 있는 약품을 말한다.

2) 고 험군 약품 안 사용지침

① 고농도 해질 안 사용지침이란 고농도 해질 보 방법, 희석 주입시 주의사항

등 고농도 해질(K-40 등) 사용과 련한 오류 유해반응의 발생을 이기 한

사용 리방법이 제시되어 있는 지침을 말한다.

② 헤 린 안 사용 지침이란 헤 린 보 방법, 희석 방법, 희석액 표기방법, 헤 린 사

용시 주의사항 등 헤 린 사용과 련한 오류 유해반응의 발생을 이기 한 사

용 리방법이 제시되어 있는 지침을 말한다.

③ 항암제 안 사용 지침이란 항암제 보 , 희석방법, 정맥내 유지침 사용 시, 항암제

주입 시 주의사항 등 항암제 사용과 련한 오류 유해반응의 발생을 이기 한

사용 리방법이 제시되어 있는 지침을 말한다.

3) 고주의성 약품이란 임상시험용 의약품, 외 유사(look-alike) 혹은 유사발음(sound

-alike)이나 유사약품코드 의약품 등 투약오류 발생 가능성이 높은 약품을 말한다.

4) 병동마약 리 책임자란 비상마약의 보 긴 시에 사용하는 실제 과정을 책임질 수

있는 병동의 책임의사 는 수간호사 등을 말한다.

5) 이 잠 장치란 2겹의 문에 각각 잠 장치가 있는 것을 말한다. 단, 하나의 문에 자락

과 열쇠를 갖춘 경우 이 장 장치로 인정한다.



약제 리: 조사표 2.9.3 <고 험군 고주의 약품 리> <신규>

구 분

내용

아니오

㉠

고 험군

약품 리

<신규>

고 험군

안 사용

지침

구비

여부

고농도 해질 □ □

헤 린 □ □

항암제 □ □

수

(숙지)

여부

구분

병동 환자실 수술실 응 실


고농도 해질 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

헤 린 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

항암제 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

고농도 해질 보 성 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉡

고주의성

약품 리

<신규>

고주의 약품목록 리여부 □ □ 아니오 □ 미해당

혼돈되기 쉬운 약품 분리보 여부 □ □ 아니오 □ 미해당

구 분

병동 환자실 수술실 응 실


㉢

마약사용

리

마약 리

체계

마약 리책임자

지정여부□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

이 잠 장치 구비여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

마약 리

장

구비여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

입출 리 여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

재고 일치여부 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.9.4 [조제 리체계] (2.9.1/2.9.7 통합)

평가목 : 의료기 은 환자에게 정확하고 안 한 조제약이 24시간 제공할 수 있는 조제 리체계를 갖

추어야 한다.

조사항목

㉠ 처방 검토체계 <신규>

㉡ 24시간 조제체계

㉢ 약품의 병동제공 형태

㉣ 조제약 라벨링의 정성

평가요소: A



조 사 자: 약사

조사장소: 약제부서의 조제실, 병동, 환자실, 수술실, 응 실

조사 상: 약제부서장, 야간당직 약사, 조사당일 투여될 각 제형별 조제약, 내과계, 외과계 각각

1개 병동

지 비: ㉠ 조사시행 1개월간 외래ㆍ병동처방 , ㉡ 조사시행 6개월간 약사근무일지,

당직근무일지, 조사시행 당일 야간 당직약사 근무 배치표, ㉣ 조사시행 당일 약제부

서의 처방내역

조사방법:

㉠ 처방검토체계<신규>

1) 약제부서장 면담과 조사시행 1개월간 외래ㆍ병동처방 등 련 자료를 통해 처방

검토가 이루어지는지 확인하여 기재한다. 처방검토여부는 검토 후 수정 검토완료 등

의 결과가 기록으로 남아있는 경우 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 24시간 조제체계

2) 조사시행 6개월간의 약사근무일지, 당직근무일지를 통해 약사의 주간, 야간 휴일

근무여부을 확인하여 기재한다. 약사가 격일로 근무하거나 일부시간만 근무하는 경우

‘아니오’에 기재한다.

3) 조사시행 당일 야간 당직약사 근무배치표를 요청한 후, 야간에 약국을 방문하여 명단

상의 당직약사가 실제 근무하고 있는지 여부를 확인한다.

4) 야간에 조제되는 약에 한 이 감사가 이루어지는지 여부를 조사하여 기재한다. 야간

당직약사 근무인원이 1명 이하인 경우 이 감사 시행여부는 ‘아니오’로 기재한다. 24시

간 약사근무여부에서 야간이 ‘아니오’인 경우 야간조제약 이 감사는 ‘미해당’으로 기재

한다.


㉢ 약품의 병동제공 형태

5) 약제부서장 면담 조사시행 당일 찰조사를 통해 약제부서에서 약품을 병동에 제공

하는 형태를 조사하여 투약경로별로 구분하여 기재한다. 투약경로별 포장형태가 ‘모두

시행’인 경우 해당하는 하나에만 기재하고, ‘일부시행’인 경우 해당하는 모든 종류별 제

공형태에 해 복으로 기재한다.

㉣ 조제약 라벨링의 성

6) 조사시행 당일 약제부서의 처방내역을 통해 낱알정제, 산제, 분할투여 액제를 사용하는

내과계, 외과계 병동 각 1개소(총 2개소)를 임의로 선정하여 해당 병동으로 불출되는 낱

알정제, 산제, 분할투여액제에 환자명, 투약일시, 약품명(희석액), 용법 용량이 기재

되어 있는지 확인한다. 조제약 라벨링은 투약경로에 따라 낱알 정제는 개개의 약포지에

기재되어야 하고, 산제는 동일 환자인 경우 종류별로 1포의 약포지에 기재된 경우라도

‘ ’로 기재한다. 분할투여액제는 투약병에 라벨을 부착하거나 직 기재한 경우 ‘ ’에

기재한다. 조사시행 당일 해당 병동에 산제 는 분할투여액제 처방이 없는 기재란에

해당 투약경로에 ‘미해당’으로 기재한다.

7) 조사시행 당일 약제부서의 주사제 처방내역을 통해 무균주사제, 고 양수액제, 일반 주

사제를 처방한 병동, 환자실, 수술실, 응 실 각 1개소를 임의로 선정한다.

8) 약제부서에서 조제되어 불출되는 무균주사제, 고 양수액제에 환자명, 투약일시, 유효

기간, 약품명, 용법 용량이 기재되어 있는지 확인한다.

9) 병동, 환자실, 수술실, 응 실에서 주사제 투약이 이루어지는 시간에 해당부서의 간호

사실에서 간호사가 투약을 하여 주사기에 비해놓은 주사제에 환자명, 약품명(희석

액)이 기재되어 있는지 확인한다. 1개라도 미기재된 경우 ‘아니오’로 기재하고, 주사기

에 비해놓은 주사제가 없는 경우 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 처방 검토란 처방약의 성, 용법․용량, 처방일수, 약품의 복여부, 상호작용 등 처

방내용을 약사가 검토하는 것을 말한다.

2) 약사의 야간근무시간이란 조사 상병원의 정규근무시간 이후부터 익일 정규근무 시작

까지를 말한다.

3) 이 감사란 조제 과 조제 후에 각각 감사가 이루어지는 것을 확인하는 것을 말한다.

다.


4) 약품의 병동제공 형태

① 일회분 투약형태란 조제실에서 조제하여 공 하는 모든 약이 병동에서 더 이상 분할

되거나 재 포장되지 않고 즉시 투여할 수 있는 형태로 공 되는 것을 말한다. 즉.

UDS(Unit Dose System)로 제공되거나 UDS가 아닌 경우 환자가 복용하는 시간

별로 일회분포장된 경우 일회분 투약형태로 간주한다. 단, 제약회사에서 공 하는

낱알 포장의 정제(PTP, strip 등), 취 에 주의를 요하는 항암제, 환자상태에 따라

용량조 이 필요한 마약 등은 일회분 포장이 된 것으로 간주한다.

② 환자별 투약이란 환자명, 병동명 등을 각각 기재한 형태로 조제하여 투약함으로써

병동에서 환자별로 다시 구분하여 약을 리하는 일이 없도록 하는 형태를 말한다.

③ 병동별 투약이란 주사약, 외용제 등을 환자별로 구분하거나 환자명을 기재하지 않고

병동별로 일 제공하는 것을 말한다.

5) 약품의 병동제공 형태 일반주사제란 약제부서에서 조제하여 공 하는 무균조제주사

제나 수액제를 제외한 앰 는 바이알 형태의 주사제를 말한다. 단. 마약, 향정신성

의약품은 제외한다.

6) 분할투여 액제란 제약회사에서 공 하는 액제 규격단 로 투약하지 않고 환자별 처

방량에 맞도록 조제하여 투약하는 것을 말한다.



약제 리: 조사표 2.9.4 <조제 리체계>

구 분 내용 아니오

㉠ 처방

검토체

계

<신규>

원내조제 외래약 조제 처방검토여부 □ □

병동약 조제 처방검토여부 □ □

㉡

24시간

조제체

계

24시간 약사근무

주간 야간 휴일


□ □ □ □ □ □

야간 조제약 이 감사

야간 당직약사 근무인원 명

□ 미해당야간 당직약사와

근무약사의 일치여부□ □ 아니오

이 감사 시행여부 □ 모든 조제 □ 아니오

□ 일부 조제

㉢

약품의

병동제

공 형태

포장형태

경구제 외용제 일반주사제

모두 일부시행 시행 미시행



일회분 투약형태 제공 □ □ □

환자별로 병동제공 □ □ □ □ □ □ □ □ □

병동별로 병동제공 □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉣

조제약

라벨링

의

성

기재항목환자명 투약일시

유효기간<신규>

약품명(희석액) 용법 용량

아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당

낱알

정제

내과계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

외과계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

산제내과계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

외과계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

분할

투여

액제

내과계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

외과계 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

주사

제

∧

신규

∨

조제실 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

병동 □ □ □ □ □ □

환자실 □ □ □ □ □ □

수술실 □ □ □ □ □ □

응 실 □ □ □ □ □ □


2.9.5 [산제 조제 안 리] (2.9.4)

평가목 : 의료기 은 산제 조제 과정에서 발생할 수 있는 조제오류 교차오염의 가능성을 사 에

차단하여 산제 투약의 안 성을 보장하여야 한다.

조사항목

㉠ 산제 조제 정성

㉡ 산제 조제 이 감사 실시

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 약제부서의 조제실

조사 상: 산제 조제담당 약사, 산제 조제 책임약사, 감사담당 약사, 조제 완료된 산제 처방

5개

지 비: ㉠ 산제 조제지침서, 산제기기 리 기록지, 산제 지(주의)약물 처리장부( 는 처

방 목록), ㉡ 조제 완료된 산제 처방

조사방법:

㉠ 산제 조제 정성

1) 약제부서의 산제 조제가 이루어지는 장소를 방문하여 산제조제 지침에 배산방법에

한 사항이 있는지 확인하고 배산이 지침의 규정에 따라 일정하게 이루어지고 있는지 확

인하여 기재한다. 조사당일 배산이 없을 경우 산제 조제담당 약사에게 질의하거나 직

조제하도록 하여 규정을 수하는지 확인하여 기재한다.

2) 산제 조제지침에 산제 지(주의)약물에 한 사항이 있는지 확인하고 산제 지(주의)

규정을 수하는지 확인하여 기재한다. 조사당일 산제조제가 없을 경우 산제 조제담당

약사에게 질의하거나 직 산제조제 하도록 하여 규정을 수하는지 확인하여 기재한

다.

3) 산제 조제지침에 기기의 유지 리에 한 사항이 있는지 확인하고 지침의 규정에 따라

기기를 리하는지 확인하고 실제 작동여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 산제조제 이 감사 실시여부

4) 조사당일 산제 조제 책임약사와의 면담을 통해 산제 조제가 이루어지는 과정을 확인하

고 산제 조제 이 감사가 실제로 이루어지는지 확인하여 기재한다.

5) 조사시행 6개월간 약국에서 조제 완료된 산제 처방 5개를 임의로 선정하여 처

방일자를 기재하고, 조제 수행약사, 분쇄 감사약사, 조제 후 감사약사의 확인내용

서명이 있는지 확인하여 기재한다.


정 의:

1) 산제 조제지침이란 산제 조제 시 일반 원칙과 인습성 정제, 서방형제제 등 문제가 되

는 약품, 배산 방법, 혼합 분포 과정 등 일반 인 조제상의 주의사항 등을 포함한 것

을 말한다.

2) 산제 지(주의)약물 규정이란 산제조제가 불가능한 약품, 산제조제 과정상 주의를 요

하는 약품에 한 기술과 산제 지(주의)약물 조제 시 주의사항이 기술되어 있는 규정

을 말한다.

3) 이 감사는 조제 과 조제 후에 각각 감사가 이루어지는 것을 말하며 각 단계별 담당

약사의 사인이 각각 기재되어야 한다. 산제 조제 단계별 약사의 역할은 다음과 같다.

① 조제 수행약사: 산제 조제를 하여 필요한 약품과 부형제 등을 비한다.

② 분쇄 감사약사: 약품의 분쇄․분포 직 에 조제수행약사가 비한 약과 계산한

용량의 정확성을 다른 약사가 확인한다.

③ 조제 후 감사약사: 조제가 완료된 약을 처방 내용과 함께 최종 감사한다. 이때 조제

수행약사와 조제 후 감사약사는 동일할 수 있다.



약제 리: 조사표 2.9.5 <산제 조제 안 리>

구 분 아니오

㉠ 산제 조제

정성

배산방법 □ □

산제 지(주의)약물 규정 수여부 □ □

기기의 유지 리 □ □

㉡ 산제 조제

이 감사 실시

조사당일 이 감사 실시여부 □ □ 아니오

처방 번호 처방 일자

약사 확인 서명

조제 수행약사 분쇄 감사약사 조제 후 감사약사


1 월 일 □ □ □ □ □ □

2 월 일 □ □ □ □ □ □

3 월 일 □ □ □ □ □ □

4 월 일 □ □ □ □ □ □

5 월 일 □ □ □ □ □ □


2.9.6 [주사제 무균조제] (2.9.6 보완)

평가목 : 의료기 은 주사약의 안 성, 치료효과 조제자의 안 도모를 해 한 장소, 보호 장

비, 인력 하에서 주사제 무균조제가 이루어지도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 주사제 무균조제의 약국 조제정도

㉡ 조제자 보호구 착용<신규>

㉢ 주사제 무균조제 이 감사 실시<신규>

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 주사제 무균조제장소, 병동

조사 상: 약제부서 책임자, 주사조제업무 시행자, 조제 완료된 주사제 무균조제 처방 5개

지 비: ㉢ 조제 완료된 주사제 무균조제 처방목록

조사방법:

㉠ 주사제 무균조제의 약국 조제정도

1) 약제부서 책임자 면담을 통해 항암제, 고 양수액제의 약국조제를 확인하여 기재한다.

약제종류별 약국조제는 상환자별 평일과 휴일의 조제범 를 ‘모두시행’, ‘일부시행’,

‘미시행’으로 구분하여 기재한다. 단, 제약회사의 완제품만 사용하는 경우 ‘미해당’에 기

재한다.

㉡ 조제자 보호구 착용<신규>

2) 주사제 무균조제 약국조제 정도가 ‘모두시행’인 경우는 무균조제실만 조사하고 ‘일부시

행’인 경우는 무균조제실과 무균조제가 가장 다빈도로 발생하는 병동 1개소를 조사하여

기재한다.

3) 약제부서의 주사제 무균조제 장소 1개소를 방문하여 조제자의 보호구 착용여부를

확인하여 기재한다. 조제자 1명이라도 수하지 않은 경우 ‘부 합’에 기재한다. 단,

제약회사의 완제품만 사용하는 경우 ‘미해당’에 기재한다.

4) 무균조제가 가장 다빈도로 발생하는 병동을 방문하여 조제자의 보호구 착용여부를 확

인하여 기재한다. 조사당일 해당병동에 무균조제 사례가 없는 경우는 보호구 구비 여부

를 확인하여 기재한다.


㉢ 주사제 무균조제 이 감사 실시<신규>

5) 조사당일 주사제 무균조제 책임약사와의 면담을 통해 주사제 무균조제가 이루어지는

과정을 확인하고 주사제 무균조제 이 감사가 실제로 이루어지는지 확인하여 기재한다.

주사제 무균조제 이 감사 확인은 주사제 무균조제가 평일 모두 약제부서에서 이루어

지는 경우에 한하여 이 감사여부를 조사하고 그 외의 경우에는 ‘미해당’에 기재한다.

6) 조사시행 6개월간 약국에서 조제 완료된 주사제 무균조제 처방 5개를 임의로 선정

하여 처방일자를 기재하고, 조제 수행약사, 조제 감사약사, 조제 후 감사약사의 확인

내용 서명이 있는지 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 무균조제란 조제약의 품질(무균)을 보증하고 항암제와 같이 취 시 주의를 필요로 하는

의약품으로부터 조제자의 안 을 담보하는 무균조제 하에서 필요 보호구를 갖추고

훈련된 사람이 하는 주사 제제의 혼합 행 를 말한다.



약제 리: 조사표 2.9.6 <주사제 무균조제>

구 분 약제종류 상환자

조제범

평일 휴일

모두 일부 미시행 미해당 시행 시행

모두 일부 미시행 미해당 시행 시행

㉠ 주사제

무균조제의

약국 조제정도

항암제입원환자 □ □ □ □ □ □ □ □

외래환자 □ □ □ □

고 양수액제 입원환자 □ □ □ □ □ □ □ □

구 분

무균조제실 병동(일부시행만)

합 부 합 미해당 합 부 합 미해당

㉡ 조제자

보호구 착용

<신규>

보호복 착용 □ □ □ □ □ □

보호장갑 착용 □ □ □ □ □ □

마스크 착용 □ □ □ □ □ □

㉢ 주사제

무균조제

이 감사 실시

<신규>

조사당일 이 감사 실시확인 □ □ 아니오

처방 번호 처방 일자

약사 확인 서명

조제수행약사 조제 감사약사 조제 후 감사약사


1 월 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 월 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 월 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 월 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 월 일 □ □ □ □ □ □ □ □ □


2.9.7 [복약 리] (2.9.8)

평가목 : 의료기 은 복약 련 환자안 을 도모하고 약물복용에 한 환자 이행도를 높일 수 있도록

약의 복용 작용, 약물유해반응 등에 한 지식을 환자에게 제공하여야 하고 의약품의 오남용을 방

하기 해 환자가 외부에서 가지고 온 자가투약 의약품에 해서는 원내 규정에 따라 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 복약상담

㉡ 자가투약 의약품 리<시범> <신규>

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 약제부서, 병동, 외래

조사 상: 복약지도 상 입원환자 3명, 퇴원환자 3명, 외래환자 3명, 외래처방 담당 약사,

조사당일 입원환자 3명, 자가 투약 의약품이 있는 환자 3명

지 비: ㉠ 약사업무분장표 근무표, 조사시행 당일 약제부서의 복약지도 상 약물군 처방

내역 환자군 명단(입원, 퇴원 정, 외래원내투약), 복약상담 일지( 는 의무기록),

㉡ 자가투약 의약품 련 지침, 자가 투약 의약품이 있는 환자명단

조사방법:

㉠ 복약상담

1) 약사업무분장표 근무표를 확인하여 조사시행 월 말일을 기 으로 하여 복약지도

담당약사의 유무를 확인하여 기재한다.

2) 조사시행 당일 약제부서의 처방내역을 통해 복약상담이 필수 으로 요구되는 약물군을

투약받거나 복약상담 환자군에 해당하는 입원환자, 퇴원 정환자, 외래원내투약 환자

각 3명(총 9명)을 임의로 선정한다.

3) 조사 상 입원환자, 퇴원 정환자와의 면담을 통해 복약지도 시행여부, 상담내용(효능,

약물유해반응, 용법, 주의사항 등)을 확인하여 기재한다. 복약지도 시행여부가 ‘아니오’

인 경우 상담내용의 세부내용은 기재하지 아니한다.

※ 복약상담은 다음의 약물군과 환자군을 상으로 한다.

① 약물군: Warfarin, 흡입기

② 환자군: 항암화학요법 장기이식환자

4) 조사 상 입원환자, 퇴원 정환자, 외래원내투약 환자의 환자복약 상담일지( 는 의무

기록 등)를 통해 복약상담 련 특이사항, 주의사항 등의 상담내용이 기재되어 있는지

확인한다.

5) 반드시 9명에 한 조사를 완료하되, 조사를 완료하지 못한 경우에는 사유를 기재한다.


㉡ 자가 투약 의약품 리<시범><신규>

5) 자가 투약 의약품 리 지침을 통해 조사 상병원의 자가 투약 의약품 허용여부를 확인

한다. 자가 투약 의약품 리 지침이 없는 경우 자가투약 의약품 허용여부는 ‘규정없음’


6) 조사시행 당일 내과계 병동 입원환자 3명을 임의로 선정하여 조사 상 환자와의 면담을

통해 입원시 자가 투약 의약품 복용에 하여 안내를 받았는지 확인하여 기재한다.

7) 조사시행 당일 약제부서의 처방내역에서 자가 투약 의약품이 확인된 환자 3명을 임의로

선정하여 조사 상 환자와의 면담을 통해 자가 투약 의약품을 복용하 는지 확인하여

기재한다.

8) 자가 투약 의약품 허용여부가 ‘ ’인 경우 조사시행 당일 약제부서의 처방내역을 통해

입원환자에 한 자가 투약 의약품 정보공유가 시행되고 있는지 확인하여 기재한다. 자

가 투약 의약품 허용여부가 ‘아니오’인 경우 자가 투약 의약품 정보공유 시행여부는 ‘미

해당’으로 기재한다.

9) 자가 투약 의약품 리지침이 없는 경우 자가 투약 의약품에 한 환자 안내여부, 약제

부서와 정보공유 여부, 복용여부 확인은 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) 복약상담이란 환자가 복용하는 약물이 환자의 질병상태, 신체검진결과, 복용 인 타 의

약품, 음식 등에 의해 향이 크거나, 복용방법을 수하지 않으면 치료에 심각한 향

을 미치거나 부작용을 래할 가능성이 높은 경우, 복용방법(사용방법)이 복잡한 경우

등에 해서는 의약품의 유효성과 안 성을 보장하고 복약 이행도를 높이기 해 체계

화된 상담을 필요로 하는 것으로 상담내용이 기록되는 것을 말한다.

2) 자가 투약 의약품이란 리를 히 하지 않을 경우 의약품의 오남용을 래할 수 있는

경우로 환자가 입원시 외부에서 가지온 약 등을 말한다.

3) 자가 투약 의약품 허용시 약제부서와 정보공유란 환자에게 자가 투약 의약품이 허용된

경우 환자가 복용하는 약물의 상호작용 등의 검토를 해 자가 투약 내역이 약 처방등에

서 확인가능 해야 함을 말한다.

설문문항:

1. 자가 투약 의약품에 한 환자안내 : 입원 후 병원직원으로부터 입원시 가지고 온 약에 하

여 안내를 받으셨습니까?

2. 자가 투약 의약품 복용여부 확인

① 허용하는 병원의 경우: 입원시 가지고 온 약을 입원 후 매번 간호사로부터 투약 받아 복용

하 습니까?

② 허용하지 않는 병원의 경우: 입원시 가지고 온 약을 임의로 복용한 이 있습니까?



약제 리: 조사표 2.9.7 <복약 리>

구 분 내용

㉠

복약

상담

담당약사 □ 유 □ 무

환자명 사용 약물군

시행여부 상담내용 상담내용 기록 여부

아니오 효능약물

이상반응용법

주의사항

아니오

입원

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

퇴원

정

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

외래

(원

내투

약)

<신

규>

1 □ □

2 □ □

3 □ □

㉡ 자가투약

의약품 리

<시범>

<신규>

자가투약 의약품 허용여부 □ 허용함 □ 허용하지 않음 □ 규정없음

자가 투약 의약품에 한 환자에게

안내여부

환자 아니오 미해당

1 □ □ □

2 □ □ □

3 □ □ □

자가 투약 의약품 복용여부 확인

환자 아니오 미해당

1 □ □ □

2 □ □ □

3 □ □ □

자가 투약 의약품 허용시 약제부서와

정보공유 여부□ □ 아니오 □ 미해당

* 면담조사 상이 9명이 되지 않은 경우 다음 사유 해당사항에 표기하여 주시기 바랍니다.



2.9.8 [약물사용 모니터링] (2.9.5/2.9.7 통합)

평가목 : 의료기 은 약물치료의 안 성과 효과를 높일 수 있도록 환자별로 임상약동학 업무(Clinical

Pharmacokinetic Consultation Services) 상약제의 약물농도를 모니터링하여 정용량이 투약되도

록 하여야 하고, 약물유해반응이 발생한 경우 보고체계를 갖추고 보고를 의무화하고, 약제사용 련 오

류에 해 평가하여 오류를 이기 해 최선을 다해야 한다.

조사항목

㉠ 임상약동학 업무 정성

㉡ 약물부작용 모니터링

평가요소: B



조 사 자: 약사

조사장소: 임상약동학 업무부서, 부작용모니터링 업무부서, 의약품 안 리 담당부서

상기간: ㉠ 조사시행 년도 1년간, ㉡ 조사시행 3년간

조사 상: ㉠ 임상약동학 업무가 시행된 환자 5명 의무기록

지 비: ㉠ 약물별 임상약동학 분석결과지, 임상약동학 업무가 시행된 환자목록, ㉡ 약물부작

용 모니터링 활동내역, 약물유해반응 보고실

조사방법:


1) 조사시행 년도 1년간 조사 상 약물별 임상약동학 업무 시행여부 시행건수를 확인

하여 기재한다. 약물별 임상약동학 업무 시행여부는 약물별 분석결과지에 투약이력

약물 농도 확인, 약물치료 정성 평가, 향후 개선방안에 한 모든 업무가 시행된

경우에만 시행한 것으로 인정하며, 조사 상병원에서 조사 상 약물을 사용하지 않는

경우에는 시행 여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

2) 조사 상 약물 이외에 임상약동학 업무를 시행하는 약물이 있는 경우에는 기타란에 기

재한다.

3) 조사시행 년도 1년간 임상약동학 업무가 시행된 환자 5명을 임의로 선정하여 해당

환자의 의무기록을 통해 임상약동학 분석결과별 세부내용의 기재여부를 확인한다.

㉡ 약물부작용 모니터링

4) 조사시행 년도 3년간의 유해반응 보고서, 련 회의록 등을 통해 약물부작용 모니터

링 원회 활동여부, 약물유해반응 보고건수, 평가보고서 작성건수를 확인하여 기재한

다.

정 의:

1) 약물치료 정성 평가란 투약이력과 농도의 인과 계를 해석한 결과를 말한다.

2) 약물부작용 모니터링 원회란 병원 체에서 발생되는 약물부작용을 모니터하고 리

하기 한 목 으로 운 되는 원회를 말한다.

3) 약물유해반응 보고건수란 약물부작용 모니터링 원회를 통해 병원 경 진에게 보고한

건수를 말한다.

4) 약물유해반응 평가보고서는 유해반응의 인과 계의 규명 유해반응 발 자에 한

제반 조치사항이 기록되어 있는 보고서를 말한다.

조 사 표: 약제 리; 조사표 2.9.8-1, 2.9.8-2


약제 리: 조사표 2.9.8-1 <임상약동학 업무>


약품명

병원작성란

시행여부시행건수

시행 미시행 미해당

Amikacin □ □ □ 건

Phenobarbital □ □ □ 건

Cyclosporine □ □ □ 건

Phenytoin □ □ □ 건

Digoxin □ □ □ 건

Tacrolimus □ □ □ 건

Carbamazepine □ □ □ 건

Theophylline □ □ □ 건

Gentamicin □ □ □ 건

Valproic acid □ □ □ 건

Tobramycin □ □ □ 건

Vancomycin □ □ □ 건

기타 1 ( ) □ □ □ 건

기타 2 ( ) □ □ □ 건

기타 3 ( ) □ □ □ 건

임상약동학 업무 확인여부 □ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명

임상약동학 업무

의무기록번호

투약이력 약물 농도 확인

약물치료 정성 평가

향후 개선방안


1 □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □

약제 리: 조사표 2.9.8-2 <약물부작용 모니터링>

㉡ 약물

부작용

모니터링

구 분 내용

약물부작용 모니터링 원회 활동여부 □ □ 아니오

조사시행 3년간 약물유해반응 보고건수 총 건

조사시행 3년간 약물유해반응

평가보고서 작성건수총 건

2.10 환자

환자 진료체계

1) [ 환자실 운 체계] <신규> ··················································· 369

2) [입실환자 리] <신규> ·························································· 371

환자 간호서비스 제공 수

3) [ 생간호 제공 정성] <보완> ············································· 378

4) [ 환자간호 제공 정성] <신규> ·········································· 381

환자실 시설 의료기기

5) [ 환자실 시설] ······································································· 385

6) [ 환자실 의료기기] ································································ 388

[ 환자실 의료인력수 ] <이동: 인력 리>

[ 환자 증도 분류] <이동: 병원 황>



2.10.1 [ 환자실 운 체계] <신규>

평가목 : 의료기 은 환자에게 양질의 의료서비스를 제공하기 하여 환자실 운 원회를 구성

하여 환자의 증도에 우선한 환자진료를 실 하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자실 운 원회 운 정성

㉡ 입퇴실 리 지침의 성

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: 환자실장

지 비: 조사시행 년도 1년간의 환자실 운 원회 활동자료, 환자 입실 련자료, 환

자실 입퇴실 리지침

조사방법:

㉠ 환자실 운 원회 운 정성

1) 환자실 운 원회의 구성여부를 확인하고, 환자실 운 원회가 구성되어 있는 경

우조사시행 년도 1년간의 원회 회의 활동자료를 확인하여 원회의 활동내역을

확인하여 기재한다. 단, 환자실 운 원회가 운 되고 있지 않은 경우 환자실 운

원회의 활동내역기능은 ‘미해당’으로 기재한다. 원회 활동자료를 통해 운 원회

가 환자실 이용에 한 계획 수립 조정, 환자실 운 방침의 정기 인 검토

개선, 환자실 진료내용의 질 제고, 임상 각과와의 조 토의, 인력의 훈련 교

육, 의료장비 시설의 활용 개선 등의 활동을 하고 있는지 확인하여 기재한다.

2) 환자실장 면담과 환자실 입실 련자료를 통해 환자 입실 결정 의료진을 확인하여

기재한다.

㉡ 입퇴실 리 지침의 성 <신규>

3) 입퇴실 리지침의 구비여부를 확인하여 기재한다. 입퇴실 리지침에 환자실 입퇴실

기 , 환자실 입퇴실 차, 입퇴실시 주의사항, 환자․보호자 교육 안내 등이 기재

되어 있는지 확인한다.

정 의:

1) 환자실 운 원회는 환자실 운 의 효율화와 환자 진료의 질 제고 등을 해

환자실 반 인 운 에 필요한 사항을 심의, 결정하는 원회를 말한다.

2) 입퇴실 리 지침은 환자실 입퇴실 기 , 입퇴실 차, 입퇴실시 주의사항, 환자․보호

자 교육 안내 등에 한 규정 지침을 말한다.

조 사 표: 환자; 조사표 2.10.1


환자: 조사표 2.10.1 < 환자실 운 리> <신규>

구 분

내용

아니오 미해당

㉠ 환자실

운 원회

운 정성

구성여부 □ □

활동내역

환자실 이용에 한 계획 수립 조정 □ □ □

환자실 운 방침의 정기 인 검토 개선 □ □ □

환자실 진료내용의 질 제고 □ □ □

임상 각과와의 조 토의 □ □ □

인력의 훈련 교육 □ □ □

의료장비 시설의 활용 개선 □ □ □

기타( ) □ □ □

입실결정

의료진

□ 원장 □ 각 환자실별 담당의사 □ 환자진료 해당과

□ 기타( )


㉡ 입퇴실

리 지침의

성

구비여부 □ □ □

지침서 내용

환자실 입퇴실 기 □ □ □

환자실 입퇴실 차 □ □ □

입퇴실시 주의사항 □ □ □

환자․ 보호자 교육 안내 □ □ □


2.10.2 [입실환자 리] <신규>

평가목 : 의료기 은 환자실에 입실하는 환자의 입실 정성과 환자실 재실 정성을 평가하여

환자실을 효율 으로 운 하여야 한다.

조사항목

㉠ 입실 정성 평가

㉡ 간호요구도 사정

평가요소: B



조 사 자: 의사


조사 상: ㉠ 환자실 책임간호사, 조사시행 6개월간 환자 간호요구도 분류 자료 련

자료, ㉡㉢ 환자실 입실 환자 의무기록

지 비: ㉠ 환자 간호요구도 분류 자료, [㉡㉢공통] 환자실 1개소 환자의 의무기록

조사방법:


1) 내과계 환자실에 입실한 환자 가장 최근에 입실한 환자부터 10명을 선정, 입실시

의무기록을 확인하여 입실 동의서 입실 기 의 기록을 확인하여 기록한다. 조사시행

당일 환자실 환자가 10명이하인 경우에는 수를 조사하고, 조사를 완료하지 못한 경

우에는 사유를 기재한다. 단, 심장내과 환자실(CCU), 신생아 환자실(NICU), 소아

환자실(PICU), 응 환자실(EICU)은 조사 상에서 제외한다.

2) 입실 동의서에 보호자 는 환자의 서명이 없을 경우 동의서 구비여부에 ‘무’로 기록한

다. 단, 응 상황 시 입실 한 환자일 경우, 입실 후 3일 이내에 기록되어진 동의서를

인정한다.

3) 의무기록과 의료진 면담을 통해 입실 정성은 ‘ 한 환자의학회 권고안’ 기록된 기

에 표기하도록 한다. 다른 기 안을 사용 시에는 ‘비고’란에 명기하도록 한다.

㉡ 간호요구도 사정 <보완>

4) 환자실 책임간호사 조사시행 6개월간 환자 간호요구도 분류 자료를 통해

환자 간호요구도 분류여부, 환자 간호요구도 분류 주기를 확인하여 기재한다. 분류 자

료를 확인하지 못할 경우 ‘아니오’로 명기한다.

5) 조사시행 6개월간 환자 간호요구도 분류 자료 련 자료를 통하여 실단 모니

터링 여부를 확인하여 기재한다.

정 의:

1) 환자 간호요구도의 실단 모니터링은 간호요구도 분류를 각 환자실 별로 산출하

는 활동을 말한다.


2) 환자실 입실 동의서에는 입실 사유, 극 인 치료의지 동의, 치료에 반응이 없거

나 회생 가능성이 없을 시 퇴실 가능성에 한 설명, 환자 혹은 보호자의 서명을 포함한

기록을 말한다.

3) 환자 입실 정성 평가는 환자실 입실시 환자를 평가하는 것으로 환자실 입실

환자의 변화하는 상태를 매일 평가하여 환자의 입퇴실 정성을 결정하는 것을 말한다.

4) 간호요구도 실단 모니터링은 환자실 입실 환자의 간호요구도 분류를 시행하고 그

결과를 일별, 월별 추이분석하여 지속 으로 모니터링 하는 것을 말한다.

조 사 표: 환자; 조사표 2.10.2


환자: 조사표 2.10.2 <입실환자 리> <신규>

환자 환자번호


입실동의서구비여부

입실 정성 단기 기록유무

단기

비고

우선순 기(Priority model)

주진단기(Diagnostic model)

객 요인기(Objective parameter

model)


1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

㉡ 간호요구도

사정

환자 간호요구도 분류여부 □ (도구명: ) □ 아니오

환자 간호요구도 분류 주기□ 1회/일 □ 2~3회/주 □ 1회/주

□ 기타( ) □ 미해당

간호요구도 실단 모니터링 여부 □ □ 아니오 □ 미해당


한 환자 의학회 입실기 권고안1)

기 명 구분 내용

우

(Priority

Model)

Priority 1

○ 들 실 에 할 없 집 적 치료 감시

필 로 하 다. 공 치료 받거나 지 적 로 심 약물

정주 투 받 다. 치료 범 제한 지 않 다.

○ 들 에 후, 공 필 로 하 전 , 쇽,

심 계 안정 로 심 약물 지 적 로 정주하 침습적 니 링

하 가 여 에 한다.

Priority 2

○ 들 적극적 감시 필 로 하 로 언제든지 각적

치료 할 도 다. 치료 범 제한 없다. 만 질

가 내 과적 문제가 발생 한 경우 다.

Priority 3

○ 들 치료 범 제한 고 로 들 , 도 삽 ,

심폐 생 , 공 등 하지 않 시적 치료 원하 및 말

암 다.

Priority 4

○ 실에 지 말아야 할 다.

Priority 4A

○ 가벼운 질 로 실에 아무 득도 없 다.

들 , 말초 , 심 계가 안정 Ketoacidosis,

가벼운 심 전, 제 과다 복 등 다.

Priority 4B

○ 복할 없 질 로 생 가 없 ,

비가역적 뇌 상 , 학적 방사 치료에 반 없 말 암

, 치료 하지 않 지 적 식물 간 상태 다.

1) Crit Care Med 1999:27:633-638, Am J Respi Crit Care Med 1997:156:1282-1301



주진단

(Diagno

stic Model)

주진단

로 실

적적

판단 하

1.Cardiac system

A. Acute myocardial infarction

B. Cardiogenic shock

C. Complex arrythmia requiring close monitoring

D. Acute congestive heart failure and/ or hemodynamic support

E. Hypertensive emergency

F. Unstable angina

G. S/P Cardiac Arrest

H. Cardiac tamponade

I. Dissecting aneurysm

J. Complete heart block

2.Pulmonary system

A. Acute respiratory failure requiring ventilatory support

B. Pulmonary emboli with hemodynamic instability

C. Respiratory deterioration

D. Massive hemoptysis

E. Respiratory failure with immediate intubation

3.Neurologic disorder

A. acute stroke with altered mental status

B. Coma: metabolic toxic or untoxic

C. Intracranial hemorrhage

D. Acute subarachnoid hemorrhage

E. Meningitis with altered mental status or respiratory compromise

F. Central nerve system or neuromuscular disorder with deteriorating

neurologic or pulmonary function

G. Status epilepticus

H. Brain dead or potentially brain dead patients who are being

aggressively managed while determining organ donation status

I. Vasospasm

J. Severely head injured patients

4.Drug ingestion

A. Hemodynamically unstable drug ingestion

B. Drug ingestion with significantly altered mental status with inadequate

airway protection.

C. Seizure following drug ingestion.

5.Gastro-intestinal disorder

A. Life threatening gastrointestinal bleeding including hypotension, angina,

continuous bleeding, altered mental status, respiratory insufficiency,

severe acidosis.

B. Fulminant hepatic failure

C. Severe pancreatitis

D. Esophageal perforation with or without mediastinitis


한 환자 의학회 입실기 권고안<계속>


주진단

(Diagno

stic Model)

<계 >

6.Endocrine

A. Diabetic ketoacidosis complicated by hemodynamic instability, altered

mental status, Respiratory insufficiency, or severe acidosis

B. Thyroid storm or myxedema coma hemodynamic

C. Hyperosmolar status with coma and/ or hemodynamic instability

D. Severe hypercalcemia with altered mental status requiring

hemodynamic monitoring

E. Hypo Hyper natremia with seizure, altered mental status

F. Hypo Hyper magnesemia with hemodynamic compromise or

dysrhythmia

G. Other endocrine problem such as adrenal crisis with hemodynamic

instability

H. Hypo/Hyper kalemia with dysrhythmia or muscular weakness

I. Hypophosphatemia with muscular weakness.

7.Surgical

A. Postoperative patients requiring hemodynamic monitoring / ventilatory

support or extensive nursing care

8.Miscellaneous

A. Septic shock with hemodynamic instability

B. Hemodynamic monitoring

C. Environmental injury (near drowning, hypo/ hyper-thermia)

D. New experimental therapy


한 환자 의학회 입실기 권고안<계속>


객 적

(Objectiveparameter model)

1. Vital sign

A. Pulse<40 or >150 beats/minB. Systolic arterial pressure<80mmHg 0r 20 mmHg below the

patients usual pressureC. Mean arterial pressure < 60 mmHg D. Diastolic pressure>120mmHgE. Respiratory rate > 35 breath/ min

2.Laboratory values

A. Serum Sodium< 110 mEq/L or > 170 mEq/LB. Serum potassium <2.0 mEq/L or >7.0 mEq/LC. PaO2<50 torrD. PH<7.1 or >7.7E. Serum glucose > 800 mg/dlF. Serum calcium>15 mg/dl

3.Radiography/ Ultrasonography/ Tomography

A. Cerebral vascular hemorrhage, contusion, subarachnoid hemorrhage with altered mental status or focal neurologic sign

B. Ruptured Viscera, bladder, liver, esophageal varices or uterus with hemodynamic instability

C. Dissecting aortic aneurysm

4.Electro-cardiogram

A. Myocardial infarction with complex arrythmias, hemodynamic instability or congestive heart failure

B. Sustained ventricular tachycardia or Ventricular fibrillationC. Complete heart block with hemodynamic instability

5.Physical findings( acute onset)

A. Unequal pupil in unconscious patientsB. Burn covering >10 % body surfaceC. AnuriaD. Airway obstructionE. ComaF. Continuous seizureG. CyanosisH. Cardiac tamponade


2.10.3 [ 생간호 제공 정성] (2.10.2, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자의 치료효과를 높일 수 있도록 환자에게 필요한 생간호를 제공하여야

한다.

조사항목

㉠ 구강간호 정성

㉡ 세발간호 정성

㉢ 목욕간호 정성

㉣ 회음부간호 정성

평가요소: B





조사 상: 환자실 재원환자 10명

지 비: 환자실 환자 명단 재원일수

조사방법:

1) 조사시행 당일 환자실에 재원 인 환자 환자분류결과 증도가 높은 순서 로 환

자 10명을 선정하여 증도 분류결과를 기재한다.

2) 간호사 면담과 의무기록( 환자 간호기록지 등), 처치 표 등 련 자료를 토 로 구강

간호, 세발간호, 목욕간호, 회음부간호가 간호요원에 의해 시행되었는지 여부를 확인하

여 기재한다.

3) 간호 시행 횟수는 련 기록을 통해 환자실 입실 익일 오 7시부터 조사시행일 오

7시까지의 제공횟수를 기재하되 재원일수가 7일을 과하는 경우에는 조사시행 7일

간의 제공횟수를 기재하고 조사일수 란에 ‘7일’로 기재한다. 단, 해당병원의 환자 간호

기록지 양식이 상기 조사기간과 다를 경우 해당병원 양식지에 맞게( : 0시부터 24시까

지, 6시부터 익일 6시) 조사한다.

4) 환자의 상태가 하거나 해당 간호 서비스 시행이 ‘ 기’ 사항으로 제공이 불가능한

경우는 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 단, 신생아 환자실(NICU), 소아 환자실(PICU), 응 환자실(EICU)은 조사 상에서

제외한다.

6) 조사시행 당일 환자실 환자가 10명이하인 경우에는 수를 조사하고, 조사를 완료하

지 못한 경우에는 사유를 기재한다.


정 의:

1) 구강간호란 청결 구강 내 습기 유지를 하여 양치질 는 식염수, 구강소독액을 이

용하여 닦아주는 것을 말한다.

2) 목욕간호는 침상 신목욕 부분목욕을 모두 포함한다.

3) 회음부간호란 유치도뇨 삽입환자를 상으로 세균감염의 방 청결 유지를 해

소독액 등을 이용하여 회음부를 닦아주는 것을 말한다.

4) 간호요원은 병원에서 고용하고 있는 간호사, 간호조무사, 보조원 등을 말하며 환자측에

서 고용한 간병인은 제외한다.

조 사 표: 환자; 조사표 2.10.3


환자: 조사표 2.10.3 < 생간호 제공 정성>

환자명( 환자실명)

재원일수

조사일수

증도분류결과

㉠구강간호 ㉡세발간호 ㉢목욕간호 ㉣회음부간호

시행여부

횟수

시행여부

횟수

시행여부

횟수

시행여부횟수 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

* 조사 상 10 지 않 경우 다 사 해당사항에 하여 주시 바랍니다.

□ 실 족 □ 조사시간 족 □ 타 ( )


2.10.4 [ 환자간호 제공 정성] <신규>

평가목 : 의료기 은 환자의 치료효과를 높일 수 있도록 한 인공기도 리 욕창간호를 제공

하여야 한다.

조사항목

㉠ 인공기도 환자간호 정성

㉡ 욕창간호 정성

평가요소: B





조사 상: ㉠ 인공기도를 가진 환자 10명, ㉡ 환자실 책임간호사, 조사시행 당일 환자실에 재

원 인 환자 환자분류결과 증도가 높은 순서 로 환자 10명

지 비: ㉠ 환자실 환자 명단 재원일수, ㉡ 욕창 발생 보고서 지침서, 조사시행 당일

환자실에 재원 인 환자 환자분류결과 증도가 높은 순서 로 환자 10명의 의

무기록

조사방법:

㉠ 인공기도 환자간호 정성

1) 조사시행 당일 환자실에 재원 인 인공기도(Endotracheal tube)를 가진 환자 10명을

임의로 선정한다.

2) 의무기록을 검토하여 인공기도 삽 일수, 인공기도 규격, 인공기도 커 압(공기량), 인공

기도 삽입깊이 등이 기재되어 있는지를 확인한다. 단, 기 개(Tracheostomy) 환자는

조사 상에서 제외한다.

㉡ 욕창간호 정성

3) 환자실 간호 리자와의 면담을 통해 욕창 험도 사정을 시행하고 있는지 여부를 확인

하여 기재한다. 욕창 험도 사정 시행 여부가 ‘ ’인 경우 사용하고 있는 도구명을 확인하

여 기재한다.

4) 조사 시행 당일 환자실에 재원 인 환자 환자분류결과 증도가 높은 순서 로 환자

10명을 선정한다. 의무기록( 환자 간호기록지 등)을 통해 입실시 피부사정을 시행하 는

지 여부 입실시 욕창 발생여부를 확인하여 기재한다. 단, 입실시 피부사정 시행여부가

‘아니오’인 경우 입실시 욕창 발생여부는 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 입실시 욕창 유무를 의무기록을 통해 욕창 치, 욕창단계, 욕창크기, 치료계획이 기재되어

있는지 여부를 확인하여 기재한다. 단, 입실시 욕창 발생여부가 ‘무’ 혹은 ‘미해당’인 경우

욕창평가 치료계획은 ‘미해당’으로 기재한다.


6) 간호사 면담과 의무기록( 환자 간호기록지 등), 처치 표 등 련 자료를 통해 체 변경간

호가 간호요원에 의해 시행되었는지 여부, 시행횟수를 확인하여 기재한다.

7) 체 변경간호 시행 횟수는 련 기록을 통해 환자실 입실 익일 오 7시부터 조사시행일

오 7시까지의 제공횟수를 기재하되 재원일수가 7일을 과하는 경우에는 조사시행 7

일간의 제공횟수를 기재하고 조사일수 란에 ‘7일’로 기재한다. 단, 해당병원의 환자 간호

기록지 양식이 상기 조사기간과 다를 경우 해당병원 양식지에 맞게( : 0시부터 24시까지1,

6시부터 익일 6시) 조사한다.

8) 환자의 상태가 하거나 체 변경간호가 ‘ 기’ 사항으로 제공이 불가능한 경우는 ‘미해


9) 조사시행 당일 환자실 환자가 10명이하인 경우에는 수를 조사하고, 조사를 완료하지

못한 경우에는 사유를 기재한다. 단, 신생아 환자실(NICU), 소아 환자실(PICU), 응

환자실(EICU)은 조사 상에서 제외한다.

정 의:

1) 기 지 튜 삽 일수는 재 기 지 튜 를 삽 한 날부터의 기간을 말한다.

2) 기 지 튜 의 규격은 튜 의 크기를 말한다.

3) 기 지 튜 의 커 압(공기량)은 흡인을 막고, 기 의 손상을 방하기 하여 하게

커 의 압력을 유지하는 것을 말한다.

4) 욕창은 신체의 일정한 부 에 지속 인 압력이 가해졌을 때 모세 의 순환장애로 조직에

괴사가 일어나는 것을 말한다.

5) 욕창 험도 사정 도구는 욕창 험 요인을 측하는 도구로서 주기 으로 사정되어야 한

다( - Norton scale, Gosnell scale, Braden scale, Waterlow scale 등).

6) 욕창의 치(location)은 욕창이 생긴 환자의 몸의 부 를 말한다.

7) 욕창의 단계(grade or stage)는 욕창의 침범 정도 삼출물로 단한다.

8) 욕창의 크기는 가로와 세로의 정확한 크기를 ‘cm’으로 기록하는 것으로 그림으로 기록하는

것도 인정한다.

9) 치료계획은 의학 는 간호계획을 모두 포함하며, 수술, 소독, 재사정을 모두 포함한다.

10) 체 변경간호란 환자 스스로 침상에서 움직이지 못하는 경우 간호요원이 최소 2시간마다

환자 체 를 변경시켜 욕창발생을 방하는 것을 말한다.

조 사 표: 환자; 조사표 2.10.4-1, 2.10.4-2


환자: 조사표 2.10.4-1 < 환자 간호제공 정성: ㉠ 인공기도 환자간호 정성>

의무기록번호( 환자실명)

재원일수

조사일수

증도분류결과

인공기도 삽 일수 인공기도 규격인공기도

커 압(공기량)인공기도 삽입깊이

기재여부횟수

기재여부횟수

기재여부횟수

기재여부 횟수 아니오 아니오 아니오 아니오

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □


□ 실 족 □ 조사시간 족 □ 타 ( )


환자: 조사표 2.10.4-2 < 환자 간호제공 정성: ㉡욕창간호 정성>

창 험도 사정 여 □ (도 : ) □ 아니

구 분의무기록번호( 환자실명)

조사일수

욕창 평가 치료계획 욕창 방 간호

입실시 기 피부사정

입실시 욕창 발생 여부

욕창평가치료계획

체 변경간호시행여부욕창 치 욕창단계 욕창크기

아니오 유 무 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 아니오 미해당 횟수

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ 상 족 □ 조사시간 족 □ 타 ( )


2.10.5 [ 환자실 시설](2.10.5, 보완)

평가목 : 의료기 은 환자를 정하게 진료할 수 있도록 환자 진료에 합한 시설을 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 환자실 시설 구성의 합성

㉡ 환자실 의료설비

㉢ 환자실 세면시설

㉣ 환자실 침 의 기능 정성

평가요소: C





조사 상: 환자실 책임간호사

지 비: 환자실 기기 장비 리 장

조사방법:

1) 환자실별 세부 항목의 구비여부를 확인하여 기재한다.

2) 커튼, 앙감시장치, 앙식 의료가스 장치 세면시설, 침 의 기능구비별로 해당하는

수량이 없는 경우에는 기재란에 ‘0’으로 기재한다.

3) 단, 신생아 환자실(NICU), 응 환자실(EICU)은 조사 상에서 제외한다.

㉠ 환자실 시설 구성의 합성

4) 환자실별 병상수는 일반 환자실과 격리실로 구분하여 기재한다. 격리실은 1인실과

다인실로 유형을 구분하여 설치실수 병상수를 조사하고, 별도로 구획된 격리실이 없

는 경우에는 격리실수 격리실 병상수에 ‘0’으로 기재한다.

5) 병상간 간격은 보편 인 병상 배열방식으로 배치된 병상간의 평균 인 거리(간격)를 조

사하여 기재한다.

6) 병상간 커튼은 일반 환자실 격리실로 구분하여 설치병상수를 확인하여 기재하되,

격리실은 다인격리실이 있는 경우에만 조사한다.

㉡ 환자실 의료설비

7) 앙감시장치의 설치병상수는 격리실을 포함하여 간호사실에서 환자의 감시가 가능한

총 병상수를 기재한다.

8) 앙식 의료가스 장치는 일반 환자실 격리실로 구분하여 환자실내 인입구의 설

치수 작동수를 확인하여 기재한다.


㉢ 환자실 세면시설

9) 세면시설은 일반 환자실 1인 격리실, 다인 격리실로 수 수량을 구분하여 기재한

다.

㉣ 환자실 침 의 기능 정성

10) 침 의 기능 구비별 수량은 격리실을 포함하여 조사․기재한다.

정 의:

1) 격리실은 일반 환자 병상공간과 구획되어 출입문이 설치되어 있는 경우를 말한다.

2) 앙감시장치(central monitoring system)는 간호사실에서 환자의 감시가 가능한 것을

말하며 침상형(bedside type)은 제외한다.

3) 앙식 의료가스장치(central medical gas piping system)는 산소(O2) 음압(vacuum)

의 인입구가 각 병상별로 설치되어 있는 것을 말한다.

4) 세면시설은 환자실 공간 내에 설치된 것으로서 간호사실, 화장실, 처치 비실 등 환자

거주공간이 아닌 곳에 별도로 설치된 경우는 제외한다.

조 사 표: 환자; 조사표 2.10.5


환자: 조사표 2.10.5 < 환자실 시설>

구 분 환자실명 1 2 3 4 5

㉠

환

자실

시설

구성

의

합

성

가동

병상

일반 환자실 병상수(A) 개 개 개 개 개

병상간 간격 m m m m m

격

리

실

1인실 실수(B) 개 개 개 개 개

다인실

실수 개 개 개 개 개

병상수(C) 개 개 개 개 개

병상간 간격 m m m m m

병상수 소계(B+C) 개 개 개 개 개

환자실 병상수 소계(A+B+C) 개 개 개 개 개

커튼일반 환자실 개 개 개 개 개

다인 격리실 개 개 개 개 개

㉡

환

자실

의료

설비

앙감시장치 설치병상수 개 개 개 개 개

앙식

의료가

스장치

산소

일반 환자실설치수 개 개 개 개 개

작동수 개 개 개 개 개

격리실설치수 개 개 개 개 개


음압

일반 환자실설치수 개 개 개 개 개

격리실 개 개 개 개 개

격리실설치수 개 개 개 개 개


㉢

환

자실

세면

시설

일반 환자실 수 수 개 개 개 개 개

격리실 수 수

1인실 개 개 개 개 개

다인실 개 개 개 개 개

㉣

환

자실

침

의

기능

정

성

높낮이 조

상부높낮이조

하부높낮이조

이동 치조정

환자실명

1 2 3 4 5

● ● ● ● 개 개 개 개 개

● ● ● 개 개 개 개 개

● ● 개 개 개 개 개

● ● 개 개 개 개 개

● ● 개 개 개 개 개

● 개 개 개 개 개


2.10.6 [ 환자실 의료기기] (2.10.6)

평가목 : 의료기 은 환자를 정하게 진료할 수 있도록 환자 진료에 필요한 의료기기를 갖추고

히 리하여야 한다.

조사항목

㉠ 인공호흡기(ventilator) 보유 수

㉡ 환자감시장치(patient monitor) 보유 수

㉢ 심 도기록기(EKG recorder)

㉣ 제세동기(defibrillator)

㉤ 정맥주입기(infusion pump)

㉥ 이동식 침상 울(inbed scale)

평가요소: C





지 비: 환자실 의료기기목록(의료기기명, 생산회사, 생산 구입연도 기재)

조사방법:

1) 병원에서 작성한 조사표 련자료를 제출받아 자료 비정도를 상, , 하로 평가하여

기재한다.

2) 환자실에 비치된 의료기기 종류별 보유 수를 확인하여 기재한다.

3) 환자감시장치는 심 도모니터, 침습 동맥 압모니터, 맥박산소계측기(pulse

oximeter)로 구별하여 산정하며, 1 의 장치에서 3가지 모두를 모니터할 수 있는 경우

에는 각각 1 로 산정한다.

4) 여러 개의 환자실(내과계 환자실, 외과계 환자실 등)로 구분되어 있는 경우에는

환자실명을 구체 으로 기재하고 각 환자실별로 조사를 시행한다.

5) 각 장비 기기가 환자실별로 구분되어 있지 않은 경우에는 ‘공유’란에 기재하고 공

유하는 부서를 비고란에 기재한다.

6) 조사시행당일 작동되지 않는 기기(고장 난 기기)는 수량에서 제외한다.

7) 단, 신생아 환자실(NICU), 응 환자실(EICU)은 조사 상에서 제외한다.

8) 련자료를 통하여 환자실 의료기기 황이 병원작성란과 일치하는 것을 확인한 후

일치여부를 기재하고 조사자 확인서명란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불

일치하는 경우에는 담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인하고 필요

한 경우 련자료를 첨부한다.


정 의:

1) 인공호흡기는 기계 폐환기와 산소의 정량투여가 가능하고 일회 환기량 분당 환기

량, 흡입산소농도(FiO2), 환기방법(mode)의 설정이 가능하며 환자 인공호흡기 상태

의 변화에 따른 험상황에서 알람기능이 작동하여야 한다.

2) 환자감시장치(patient monitor)는 앙감시장치가 아닌 침상형(bedside type)을 말한다.

환자감시장치 기능을 가진 제세동기는 제세동기로만 인정하며, 환자감시장치 1 로 2

명의 환자를 볼 수 있는 경우 2 로 산정한다.

3) 심 도기록기는 제세동기에 부착된 심 도 기록기가 아닌 심 도 기록장치를 말한다

4) 제세동기는 기 체외 제세동 심 환(cardioversion)이 가능하며 처치내용의 용지

출력이 가능하여야 한다. 인공호흡기에 부착된 경우에는 제세동기와 인공호흡기 각각

1 로 산정한다.

5) 정맥주입기는 정맥로를 통한 수액제제의 주입시 1㎖ 단 로 주입속도의 조 이 가능하

고 수액로의 폐쇄, 기포 유입 등의 험상황에서 알람기능이 작동하여야한다.

조 사 표: 환자; 2.10.6


환자: 조사표 2.10.6 < 환자실 의료기기>

환자실명

병원 작성란

㉠인공호흡기보유 수

㉡환자감시장치 보유 수

㉢심 도기록기 보유 수

㉣제세동기

보유 수

㉤정맥주입기 보유 수

㉥이동식 침상 울 보유 수심 도

모니터

침습 동맥 압 모니터

맥박산소계측기

1

2

3

4

5

공

계

실 료 치여 □ 치 □ 치 조사

2.11 모성과 신생아

모성과 신생아 서비스 수

1) [보호자 분만참여 서비스] ······················································· 393

2) [신생아 리] <신규> ····························································· 396

3) [모유수유 권장] <보완> ·························································· 399

신생아 환자실

4) [신생아 환자실 시설 의료기기] ····································· 402

[신생아 환자실 간호인력 수 ] <이동: 인력>

[신생아실 생수 (손씻기)]<이동: 감염>

[분만 련 편의시설] <삭제>

[신생아실] <삭제>



2.11.1 [보호자 분만참여 서비스] (2.11.1)

평가목 : 의료기 은 산모의 정신 안정을 도모할 수 있도록 정상분만산모의 보호자가 원할 경우

진통, 분만 회복과정에 직 참여할 수 있도록 하여야 하며 의료기 은 그에 한 편의시설을 제공하

여야 한다.

조사항목

㉠ LDR room 설치

㉡ 보호자의 분만참여에 한 설명

㉢ 보호자의 실제 분만참여

평가요소: A


조사유형: 지조사 환자지정면담


조사장소: 산과병동

조사 상: 산과병동 책임간호사, 정상아(37주 이상)를 정상 분만한 입원산모 5명

지 비: 정상아(37주 이상)를 정상 분만한 입원산모 명단

조사방법:

㉠ LDR room 설치

1) 해당병원의 보호자 참여가 가능한 LDR(Labor-Delivery-Recovery) Room의 설치여부를

확인하여 기재한다. LDR room 설치여부가 ‘ ’일 경우 그 실수를 기입하고 ‘아니오’일 경

우 ‘미해당’에 기입하도록 한다.

㉡ 보호자의 분만참여에 한 설명, ㉢ 보호자의 실제 분만참여

2) 산과 병동에서 정상아를 정상 분만한 산모 5명을 임의로 선정한다.

3) 조사 상 산모와의 면담을 통해 분만시행 당일 보호자의 진통 분만과정 참여에 한

설명을 들었는지 여부를 확인하여 기재한다.

4) 보호자가 원했을 때 실제 진통 분만과정에 참여할 수 있었는지의 여부를 확인하고,

보호자가 참여를 원하지 않은 경우에는 실제 참여여부란에 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 산모 5명에 한 조사를 완료하고 조사가 완료되지 못한 경우에는 사유를 기재한다.

6) 조사 상은 조사시행 당일 조사자가 직 선정한다.


정 의:

1) 보호자 참여란 정상분만의 경우 산모의 진통, 분만 회복과정에 보호자가 산모 에서

도움을 수 있는 것을 말한다.

2) LDR(Labor-Delivery-Recovery) Room은 진통, 분만, 회복이 동시에 이루어질 수 있는

공간으로 화장실과 보호자 편의시설을 구비한 구분된 1인실을 말한다.

설문문항:

- ( )월 ( )일에 아기 낳으셨지요?

- 분만당시 병원으로부터 보호자가 진통 분만과정에 참여할 수 있다는 설명을 들으셨습

니까?(보호자 참여에 한 설명여부)

- 보호자가 원하셨을 때 실제로 진통과정 는 분만과정에 참여할 수 있으셨습니까? (실제

참여여부)

조 사 표: 모성과 신생아; 조사표 2.11.1


모성과 신생아: 조사표 2.11.1 <보호자 참여>

구 분내 용

비 고설치여부 설치실수

㉠ LDR room 설치

□ 실

□ 아니오 □ 미해당

산모명

㉡보호자 참여에 한 설명여부

㉢실제 분만참여

비 고진통과정 분만과정

아니오 아니오 미해당 아니오 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □




2.11.2 [신생아 리]<신규>

평가목 : 의료기 은 신생아에게 한 간호를 제공하여야 하며, 산모와 신생아의 신분 확인을 통하

여 신생아를 보호하는 체계를 갖추고 이를 해 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 신생아 간호제공

㉡ 신생아 인식표 확인

평가요소: B


조사유형: 의무기록 조사 지조사


조사장소: 산과병동, 신생아실 신생아 환자실

조사 상: 조사시행 6개월 간 출생한 정상 신생아(제왕 개 포함, 37주 이상) 5명의 의무기

록, 조사 당일 신생아실 재실 신생아 5명, 신생아 환자실 재실 신생아 5명

지 비: 조사시행 6개월 간 출생한 정상 신생아(제왕 개 포함, 37주 이상) 5명의 의무기

록

조사방법:

㉠ 신생아 간호제공

1) 조사시행 6개월 간 출생한 신생아 5명의 의무기록 출생 당일의 간호기록을 확인하

여 Apgar 1분 수, Apgar 5분 수, 신체계측, 신생아의 열손실 방지 간호에 한 기재

여부를 확인한다. 단, 신체계측의 경우 활력징후( 압제외), 체 , 신장, 두 , 흉 , 복

가 모두 기입된 경우 ‘ ’로 기재한다.

㉡ 신생아 인식표 확인

2) 조사시행 당일 신생아실과 신생아 환자실을 방문하여 신생아 총 10명을 임의로 선정

하여 신생아 인식표 착용여부를 확인하여 기재한다. 신생아 인식표는 상지와 하지 등 2

개 부 착용여부, 성별, 산모명, 출생일시 등이 기재되어 있는지 확인한다. 신생아 인식

표의 세부내용이 2개 부 에 모두 있는 경우 ‘ ’로 기재하고, 신생아 인식표를 착용하지

않은 경우 세부항목에 ‘미해당’으로 기재한다.

정 의:

1) Apgar 수는 신생아의 출생 직후 심박동수(heart rate), 호흡(respiration), 자극에 한

반응, 근력, 피부색을 사정하여 수화 한 것으로 출생 직후에 소생술이 필요한 신생아

를 확인하는 도구이다.


2) 신체계측은 신생아의 활력징후( 압제외), 체 , 신장, 두 , 흉 , 복 등을 측정하는

것을 말한다.

3) 신생아의 열손실 방지 간호는 류, 복사, 도, 방사 등을 통하여 열손실이 최소화 되도

록 제공하는 간호를 말한다.

4) 신생아 인식표는 신생아 성별, 산모명, 출생일시 등이 기록되어 신생아 출산 후 해당 산

모의 신생아를 확인할 수 있는 표지(착용부 : 상지/하지)를 말한다.



모성과 신생아: 조사표 2.11.2 <신생아 리><신규>

㉠

신생아

간호

제공

번호의무기록번호

Apgar Score 기재여부신체계측 기재여부

신생아의 열손실 방지 간호 기재여부

1분 수 5분 수

아니오 아니오 아니오 아니오

1 □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □

㉡

신생아

인식표

확인

신생아 인식표 사용여부 □ 유 □ 무

번호 신생아 번호

인식표 2개 착용여부(상지/하지)

신생아 인식표 기재사항

신생아 성별기재여부

산모명 기재여부

출생 일시기재여부


1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

9 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □




2.11.3 [모유수유 권장] (2.11.2,보완)

평가목 : 의료기 은 모유수유율을 높일 수 있도록 모유의 장 과 모유수유 방법, 유두 리, 유방마사

지 등에 한 교육을 실시하여야 한다.

조사항목

㉠ 모유수유율 리여부

㉡ 수유실 설치여부

㉢ 모유수유 권장교육의 정성

평가요소: A




조사장소: 산과병동, 소아과 산부인과 외래

조사 상: 산과병동 간호 리자 ㉢ 출산 후 조사시행 당일 산부인과 소아과 외래를 첫 방문

한 산모 5명

지 비: ㉠ 조사시행 1년간 모유수유율 조사 자료, ㉢ 출산 후 조사시행 당일 산부인과

외래를 첫 방문하는 약환자명단, 모유수유교육 련자료, 모자동실 운 지침

조사방법:

㉠ 모유수유율 리여부

1) 산과병동 간호 리자와의 면담 조사시행 1년간의 모유수유율 리 련 자료를

통해 모유수유율 리여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 수유실 설치여부

2) 산과병동 신생아실의 수유실 설치여부를 확인하여 기재한다.

㉢ 모유수유 권장교육의 정성

3) 조사시행 당일 산부인과 소아과 약환자명단을 통해 출산 후 산부인과 소아과

외래를 첫 방문하는 산모 5명을 임의로 선정한다.

4) 선정한 산모와의 면담을 통해 분만유형, 모유수유교육 실시여부, 모유수유 권장교육 내

용(모유의 장 , 모유수유 방법, 유두 리, 유방마사지), 실제 입원기간 모유수유 시

도여부를 확인하여 기재한다. 단 모유수유 시행에 의학 문제가 있는 경우는 조사 상

에서 제외하고, 산모가 모유수유를 거부한 경우는 모유수유 시도여부에 ‘미해당’으로 기

재한다.

모자동실 운 < 황>

5) 모자동실 운 여부를 확인하여 기재한다. 모자동실은 1인실과 다인실로 구분하여 실별

운 병상수를 확인하여 기재한다.


정 의:

1) 모자동실은 산모와 신생아의 유 계를 증진하기 해 산모와 신생아를 동일 병실에

재실할 수 있게 설치한 공간을 말한다. 모자동실은 1인실과 다인실을 모두 인정하며, 산

모의 요양을 고려해 야간에 한해 신생아실로 보내는 방식을 병행하는 것도 인정한다.

설문문항 :

- ( )월 ( )일에 아기 낳으셨지요? 자연분만하셨나요? (‘아니오’일 경우) 제왕 개분만을

하셨나요?

- 퇴원 병원으로부터 모유수유에 한 교육을 들으셨습니까? (모유수유권장교육 실시

여부)

- 모유수유교육시 모유의 장 , 모유수유방법, 유두 리, 유방마사지에 한 설명을 들으

셨습니까?(모유수유내용)

- 병원에 입원해 계시는 동안 모유수유를 시도하 습니까?(모유수유 시도여부)



모성과 신생아: 조사표 2.11.3 <모유수유 권장>

구 분 내용

㉠ 모유수유율 리여부 □ □ 아니오

㉡ 수유실 설치여부 □ □ 아니오

㉢

모유

수유

권장

교육

정

성

산모명

분만유형모유수유

교육실시여부

모유수유 권장교육내용실제 입원기간 모유수유 시도여부자연

분만제왕 개분만

모유의 장

모유수유방법

유두 리유방마사지

아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 미해당

1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

모자동실

설치 황 [ 황]

설치여부 □ □ 아니오

설치실수

1인실 실

다인실 실( 병상)


2.11.4 [신생아 환자실 시설 의료기기] (2.11.6, 보완)

평가목 : 의료기 은 신생아 환자를 정하게 진료할 수 있도록 신생아 환자 진료에 합한 시설

의료기기를 갖추어야 한다.

조사목

㉠ 신생아 환자실 시설

㉡ 신생아 환자실 의료기기

평가요소: C




조사장소: 신생아 환자실

조사 상: 신생아 환자실 책임간호사, 신생아 환자실 기기 장비

지 비: 조사시행 3개월간의 손소독제 련 자료(구매 련 서류, 사용 수량 등), 신생아

환자실 의료기기 목록(의료기기명, 생산회사, 생산 구입연도 기재)

조사방법:

㉠ 신생아 환자실 시설

1) 앙식 의료가스 장치는 신생아 환자실내 인입구의 설치수 작동수를 확인하여 기

재한다.

㉡ 신생아 환자실 의료기기 수

2) 앙식 의료가스 장치, 세면시설에 해당하는 수량이 없는 경우에는 기재란에 ‘0’으로 기

재한다.

3) 신생아 환자실에 비치된 의료기기 종류별 보유 수를 확인하여 기재한다.

4) 환자감시장치는 심 도모니터, 침습 동맥 압모니터, 맥박산소계측기(pulse oximeter)

로 구별하여 산정하며, 1 의 장치에서 3가지 모두를 모니터할 수 있는 경우에는 각각

1 로 산정한다.

5) 각 의료기기가 다른 환자실과 공유하는 경우 비고란에 기재한다.

6) 조사시행당일 작동되지 않는 기기(고장난 기기)는 수량에서 제외한다.

7) 련자료를 통하여 신생아실 의료기기 황이 병원작성란과 일치하는 것을 확인한 후

일치여부를 기재하고 조사자 확인서명란에 서명한다. 확인한 내용이 병원작성란과 불일

치하는 경우에는 담당자에게 확인하여 기재사항을 수정하도록 한 후 확인 날인하고 필

요한 경우 련자료를 첨부한다.

정 의:

1) 앙식 의료가스장치(central medical gas piping system)는 산소(O2) 음압(vacuum)

의 인입구가 각 병상별로 설치되어 있는 것을 말한다.


2) 세면시설은 신생아 환자실 공간 내에 설치된 것으로서 간호사실, 화장실, 처치 비실

등 환자거주공간이 아닌 곳에 별도로 설치된 경우는 제외한다.

3) 인공호흡기는 기계 폐환기와 산소의 정량투여가 가능하고 일회 환기량 분당 환기

량, 흡입산소농도(FiO2), 환기방법(mode)의 설정이 가능하며 환자 인공호흡기 상태

의 변화에 따른 험상황에서 알람기능이 작동하여야 한다. CPAP(Continuous Positive

Airway Pressure)을 포함한다.

4) 환자감시장치(patient monitor)는 앙감시장치가 아닌 침상형(bedside type)을 말한다.

환자감시장치 기능을 가진 제세동기는 제세동기로만 인정하며, 환자감시장치 1 로 2

명의 환자를 볼 수 있는 경우 2 로 산정한다.

5) 심 도기록기는 제세동기에 부착된 심 도 기록기가 아닌 심 도 기록장치를 말한다.

6) 정맥주입기는 정맥로를 통한 수액제제의 주입시 1㎖ 단 로 주입속도의 조 이 가능하

고 수액로의 폐쇄, 기포 유입 등의 험상황에서 알람기능이 작동하여야한다. 이와 같은

기능이 충족되는 syringe pump도 포함한다.

7) 인큐베이터는 폐형 인큐베이터로 온도조 과 습도조 , 산소주입이 가능하여야 한다.

8) 이동식 인큐베이터는 폐형 인큐베이터로 이동이 가능하여야 하고 이동 에도 온도

조 산소공 이 가능하여야 한다. 분만장에서 보유하고 있는 경우도 포함한다.

9) 가온기는 신생아의 체온조 을 한 장치로 폐형 인큐베이터는 제외하며, Radiant

warmer, ICS(Intensive Care System) 등을 포함한다.

10) 선요법기는 신생아의 황달치료를 한 장치로 스탠드형, 부착형, Biliblanket 등을 포

함하며 램 의 개수와 상 없이 1 unit를 1 로 산정한다. 인큐베이터나 ICS에 부착된

경우에는 각각 1 로 산정한다.

조 사 표: 모성과 신생아; 조사표 2.11.4-1, 2.11.4-2


모성과 신생아: 조사표 2.11.4-1 <신생아 환자실 시설 의료기기 수 : ㉠ 시설>

구 분 내용

설비

가동

병상

일반 신생아 환자실 병상수(A) 개

격리실

1인실 실수(B) 개

다인실실수 개

병상수(C) 개

병상수 소계(B+C) 개

신생아 환자실 병상수 소계(A+B+C) 개

앙식

의료가스

장치

산소설치수 개

작동수 개

음압설치수 개

작동수 개

환자실

세면시설

일반 환자실 수 수 개

격리실 수 수1인실 개

다인실 개

모성과 신생아: 조사표 2.11.4-2 <신생아 환자실 시설 의료기기: ㉡ 의료기기>

구 분 병원작성란 비고

인공호흡기

환자감시장치

심 도 모니터

침습 동맥 압 모니터

맥박산소 계측기

심 도 기록기 (EKG recorder)

정맥주입기

Incubator

가온기(Radiant warmer)

선요법기(Phototherapy)

신생아 환자실

의료기기 일치여부□ 일치 □ 불일치 조사자 확인서명

환 자 설 문

보 건 복 지 부한 국 보 건 산 업 진 흥 원

환자설문 407

입원환자용 설문지

■ 문설문기 의 퇴원환자 상 화설문

■ 내과계, 외과계 퇴원환자 각 25명(총 50명)

평가 상병원 : ( ) 병원


■ 입원환자용 설문지

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SQ2. 성별은? 1) 남 2) 여

SQ3. OO님께서 지난 6개월 동안 ○○○병원에 입원하신 이 있으신가요?

1) 있다 (→ 면 계속) 2) 없다 (→ 면 단)

SQ4. 병원명은?(→면 원 체크)

SQ5. 진료계는?(→면 원 체크)

1) 내과계 2) 외과계

지 부터 ○○○병원에서의 입원경험에 한 질문을 드리도록 하겠습니다. 이 설문에 응답하

실 때에 ○○○병원에서의 입원경험만을 고려하여 답변해주시기를 부탁드리며, 다른 병원에서

의 입원경험은 상에서 제외시켜 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 원 간호사 료 비스

문1. 이 병원에 입원하시는 동안 귀하의 담당 간호사는 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?

1) 그런 이 없었다 2) 가끔 그러하 다

3) 체로 그러하 다 4) 항상 그러하 다

문2. 귀하의 담당 간호사는 귀하가 하시는 말 이나 질문에 해 주의 깊게 들어주었습니까?



환자설문 409

문3. 귀하의 담당 간호사는 귀하가 이해할 수 있도록 쉽게 설명해주었습니까?



문4. 귀하가 이 병원에 입원하시는 동안 담당 간호사는 귀하가 불편한 사항에 해서 신속한 응을 해 주었습

니까?

1) 그 지 않았다 2) 가끔 그러하 다


문5. 0부터 10까지의 수를 이용하여 귀하의 치료를 주로 담당한 간호사에 하여 평가해 주십시오. (0은 가

장 나쁜 경우이고 10은 가장 좋은 경우입니다.)

0) 0 (가장 나쁜 경우) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10 (가장 좋은 경우)

Ⅱ. 원 사 진료 비스

문6. 귀하의 담당 의사는 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?



문7. 귀하의 담당 의사는 귀하가 하시는 말 이나 질문에 해 주의 깊게 들어주었습니까?



문8. 귀하의 담당 의사는 귀하가 이해할 수 있도록 쉽게 설명해주었습니까?



문9. 0부터 10까지의 수를 이용하여 귀하의 치료를 주로 담당한 의사에 하여 평가해 주십시오.(0은 가장

나쁜 경우이고 10은 가장 좋은 경우입니다.)

0) 0 (가장 나쁜 경우) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10 (가장 좋은 경우)

Ⅲ. 병원 환경

문10. 이 병원의 병실은 청결하게 유지되었습니까?




문11. 이 병원의 화장실은 청결하게 유지되었습니까?



Ⅳ. 병원내 타 비스

문12. 귀하가 이 병원에 입원하실 때까지 입원 기일수(입원결정이 이루어진 후 실제 입원하기까지의 기간)는

어떠하 습니까?

1) 오래 걸리지 않았다 2) 별로 오래 걸리지 않았다

3) 체로 오래 걸렸다 4) 매우 오래 걸렸다

문13. 병원 이용시 불편(불만)이 있을 경우, 이를 수하는 방법에 한 안내를 받은 이 있습니까?

1) 그 지 않다 2) 별로 그 지 않다

3) 체로 그러하 다 4) 매우 그 다

문14. 이 병원의 검사실 직원들은 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?



문15. 이 병원의 원무과(수납) 직원들은 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?



문16. 진료나 검사 과정에서 신체노출등 수치감을 느끼지 않도록 의료진이 충분한 배려를 하 습니까?



문17. 귀하가 이 병원에 입원하신 동안 병실 온도(냉난방 상태)는 하 습니까?



문18. 이 병원에서 귀하가 입원하신 동안 귀하의 통증에 해 한 조치를 취해주었습니까?

1) 그런 이 없었다 2) 가끔 그러하 다 3) 체로 그러하 다

4) 항상 그러하 다 5) 입원기간동안 통증이 없었다

문19. 이 병원의 의료진들은 투약이나 처치 에 그에 한 이유를 설명해주었습니까?



환자설문 411

Ⅴ. 퇴원 절차

문20. 이 병원의 의사, 간호사 는 병원 직원들은 귀하가 퇴원시, 퇴원 후 주의사항에 해 상세한 설명을

하 습니까?

1) 그 지 않다 2) 별로 그 지 않다

3) 체로 그러하 다 4) 매우 그 다

Ⅵ. 병원에 한 전반적 평가

• 이 병원에서의 입원경험에 한 다음의 질문에 답하여 주십시오. 이 때 다른 병원에서의 입원경험은 제외

해주시기 바랍니다.

문21. 0부터 10까지의 수를 이용하여 이 병원에서의 입원경험에 하여 평가해 주십시오. (0은 가장 나쁜

경우이고 10은 가장 좋은 경우입니다.)

0) 0 (가장 나쁜 경우) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10 (가장 좋은 경우)

문22. 귀하는 이번까지 포함하여 이 병원에 몇 번이나 입원하셨습니까?

1) 1회 2) 2회 3) 3회

4) 4회 5) 5회 이상( 회)

문23. 귀하는 친구와 가족들에게 이 병원을 추천할 경우 10 만 추천도에서 몇 을 주시겠습니까?

0) 0( 로 추천안함) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10(꼭 추천함)

문24. 귀하께서 앞으로 이 병원을 다시 이용하실 의향이 있을 경우 10 만 이용 의향도에서 몇 을 주시겠

습니까?

0) 0( 로 이용하지 않겠다) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4

5) 5 6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10(꼭 이용하겠다)

Ⅶ. 반적 질

문25. 귀하는 본인의 반 인 건강상태에 해 어떻게 평가하십니까?

1) 매우 좋다 2) 좋은 편이다 3) 보통이다

4) 좋지 않은 편이다 5) 매우 좋지 않다

문26. 귀하의 최종학력은 무엇입니까?

1) 졸 이하 2) 고졸 3) 학 재학 는 퇴

4) 학 졸업 5) 학원 이상

♣ 바쁘신 에도 끝까지 응답해 주셔서 진심으로 감사드립니다 ♣


외래환자용 설문지

■ 문설문기 의 외래환자 상 화설문

■ 내과계, 외과계 외래환자 각 25명(총 50명)

평가 상병원 : ( ) 병원

환자설문 413

■ 외래환자용 설문지

☎ - 래 비 스 에 대 한 경 험 조 사 ID

안 하십니 ?

저희는 보건복지 뢰로 귀하께 제공 받 신 료 비스에 한 만족도 조사 실시하고 습니다.

본 조사는 귀하 같 환 들 견 반 하여 우리나라 료 료 비스 개 하는 목적

습니다.

답해 주신 내용 “전체 병원 용 환 %”라는 식 로 통계 내는 사용 개 적 정보는

통계법 제13조에 거 절 비밀 보 니다.

나 료 비스 제공 해 바쁘시 라도 시만 시간 내시 주시겠습니 ?

◆ 모든 문항에 빠짐없이 답변해 주시기 바랍니다.

SQ1. 실례지만 OO님의 연세는 어떻게 되시나요? 만 _________세 (→18세 미만 설문 단)

SQ2. 성별은? 1) 남 2) 여

SQ3. OO님께서 지난 6개월동안 ○○○병원을 통해 외래 진료서비스를 받아본 경험, 즉, 입원하지 않고 병원

을 방문하여 진료를 받으신 )이 있으신가요?

1) 있다 (→ 면 계속) 2) 없다 (→ 면 단)

SQ4. 병원명은?(→면 원 체크)

SQ5. 진료계는?(→면 원 체크)

1) 내과계 2) 외과계

지 부터 귀하의 외래진료 서비스에 한 질문을 드리도록 하겠습니다. 이 설문에 응답하실

때에 ○○○병원에서의 외래 진료 경험만을 고려하여 답변해주시기를 부탁드리며, 다른 병원

에서의 외래 진료 경험은 고려 상에서 제외시켜 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 약 및 접수 절차

문1. 귀하는 외래 진료를 해 이 병원을 다니신 지 얼마나 되셨습니까?

1) 6개월 이하 2) 6개월에서 1년 사이 3) 1년에서 2년 사이

4) 2년에서 5년 사이 5) 5년 이상

문2. 지난 6개월간 귀하는 외래진료를 해 이 병원을 몇 번이나 방문하셨습니까?

1) 1회 2) 2회 3) 3회

4) 4회 5) 5회에서 9회 6) 10회 이상


문3. 다음은 병원내 기시간에 한 질문입니다. 귀하께서는 진찰을 받기 해 약된 진료시간을 과하

여 30분 이상을 기다리셨던 이 있었습니까?( 약 진료 미경험자 제외)

1) 그런 이 없었다(->6번 질문으로 가시오) 2) 가끔 그러하 다


5) 약 진료한 이 없음(->6번 질문으로 가시오)

문4. 이 병원에서 진료나 검사를 받기 해 기다리는 시간이 오래 지체될 경우, 얼마나 오래 기다려야 하는

지 알 수 있었습니까?

1) 알 수 없었다 2) 가끔 알 수 있었다

3) 체로 알 수 있었다 4) 항상 알 수 있었다

문5. 이 병원에서는 귀하에게 기시간이 왜 길어지는 지 그 이유에 해 알 수 있었습니까?



Ⅱ. 사 진료 비스

문6. 이 병원의 의사들은 귀하의 진료에 한 시간을 할애하 습니까?



문7. 이 병원의 의사들은 귀하의 병력을 잘 악하고 있습니까?



문8. 이 병원의 의사들은 귀하가 이해할 수 있도록 쉽게 설명해주었습니까?



문9. 이 병원의 의사들은 귀하가 하시는 말 이나 질문에 해 주의 깊게 들어 주었습니까?



문10. 이 병원의 의사들은 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?



환자설문 415

문11. 0부터 10까지의 수를 이용하여 귀하의 치료를 주로 담당한 의사에 하여 평가해 주십시오.(0은 가

장 나쁜 경우이고 10은 가장 좋은 경우입니다.)

0) 0 (가장 나쁜 경우) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10 (가장 좋은 경우)

Ⅲ. 검사 및 처방

문12. 이 병원의 의료진은 귀하에게 약을 복용하는 방법과 주의사항에 해 자세히 설명해주었습니까?



문13. 이 병원의 의사나 간호사들은 귀하가 왜 액검사나 X- 이 촬 등의 검사를 받아야 하는지에 해

귀하가 이해할 수 있도록 설명하 습니까?

1) 그런 이 없다 2) 가끔 그러하 다 3) 체로 그러하 다

4) 항상 그러하 다 5) 액검사나 X- 이 검사를 받은 없다(->15번 질문으로 가시오)

문14. 이 병원의 의사나 간호사들은 귀하가 검사를 받은 후 그 검사 결과에 해 귀하가 이해할 수 있도록

쉽게 설명해주었습니까?



Ⅳ. 병원내 환경 및 타

문15. 이 병원의 화장실은 청결하게 유지되었습니까?



문16. 이 병원은 반 으로 청결하고 쾌 하게 유지되었습니까?



문17. 이 병원을 이용하신 동안 병원 내에 있는 시설(검사실, 진료실 등)을 찾기가 어려운 이 있으셨습니까?



문18. 이 병원의 검사실 직원들은 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?




문19. 이 병원의 원무과(수납) 직원들은 귀하를 존 하고 의를 갖추어 하 습니까?



문20. 진료나 검사 과정에서 신체노출 등 수치감을 느끼지 않도록 의료진이 충분한 배려를 하 습니까?



문21. 진료를 마친 후, 귀하는 귀가후 주의사항에 해 상세한 설명을 받았습니까?



Ⅴ. 병원에 한 전반적 평가

•이 병원에서의 외래진료경험에 한 다음의 질문에 답하여 주십시오. 이 때 다른 병원에서의 진료경험은

제외해주시기 바랍니다.

문22. 0부터 10까지의 수를 이용하여 이 병원의 외래진료에 하여 평가해 주십시오. (0은 가장 나쁜 경우이

고 10은 가장 좋은 경우입니다.)

0) 0 (가장 나쁜 경우) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10 (가장 좋은 경우)

문23. 귀하는 친구와 가족들에게 이 병원을 추천할 경우 10 만 추천도에서 몇 을 주시겠습니까?

0) 0( 로 추천안함) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5

6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10(꼭 추천함)

문24. 귀하께서 앞으로 이 병원을 다시 이용하실 의향이 있을 경우 10 만 이용 의향도에서 몇 을 주시

겠습니까?

0) 0( 로 이용하지 않겠다) 1) 1 2) 2 3) 3 4) 4

5) 5 6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10(꼭 이용하겠다)

Ⅵ. 반적 질

문25. 귀하는 본인의 반 인 건강상태에 해 어떻게 평가하십니까?

1) 매우 좋다 2) 좋은 편이다 3) 보통이다

4) 좋지 않은 편이다 5) 매우 좋지 않다

문26. 귀하의 최종학력은 무엇입니까?

1) 졸 이하 2) 고졸 3) 학 재학 는 퇴

4) 학 졸업 5) 학원 이상

♣ 바쁘신 에도 끝까지 응답해 주셔서 진심으로 감사드립니다 ♣

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2007 의료기관 평가 지침서 안 - khna.or.kr · Ⅴ. 평가기준 및 지침 7 1.1.3 [환자의 사생활 보호] (1.1.5) 평가목적: 의료기관은 환자가 진료를