2005. Tratamiento Rehabilitador Del Hombro Doloroso

Resumen.—Introducción. El objetivo de este estudio esconocer las características de los pacientes que consultan porhombro doloroso en nuestra área y evaluar los resultados delprotocolo de tratamiento rehabilitador utilizado en nuestroservicio.

Material y métodos. Se han seleccionado pacientes conhombro doloroso secundario a uno de estos cuatro diagnós-ticos: síndrome subacromial/tendinitis no calcificada de man-guito de los rotadores o bicipital; rotura parcial o total delmanguito de los rotadores; tendinitis calcificada del mangui-to de los rotadores; capsulitis retráctil.

El tratamiento ha sido domiciliario y hospitalario basado endisminuir el dolor, conseguir un balance articular completo ypotenciar el manguito de los rotadores y los músculos estabili-zadores de la escápula. Se recogieron los siguientes datos: edad,sexo, profesión, antecedente traumático, diagnóstico, confirma-ción del diagnóstico por técnicas de imagen, tiempo de evolu-ción del dolor, número de sesiones de tratamiento, test deConstant pre y postratamiento y la necesidad de otra consultapor el mismo proceso.

Test estadísticos utilizados: test de Wilcoxon, pruebasde Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, �2 de Pearson y el test decorrelación de Spearman. Nivel de significación 0,01 y 0,05.

Resultados. Muestra de 278 pacientes: 187 mujeres y 91 va-rones. Edad: 56,01 ± 11,07 años. Diagnóstico más frecuente:síndrome subacromial/tendinitis no calcificada (57,20 %). Sinantecedente traumático: 70,30%. Confirmación del diagnósti-co por imagen: 50,40%. Tiempo de evolución: 8,28 ± 6,98 me-ses. Número sesiones: 10,53 ± 5,11. Test de Constant:57,03 ± 10,52 puntos pre-tratamiento y 70,10 ± 11,94 postra-tamiento. El 74,80 % no han requerido otra consulta y el9,50% han precisado intervención quirúrgica.

Conclusiones. Concluimos que nuestro protocolo mejora eltratamiento del hombro doloroso secundario a los diagnósti-cos anteriormente descritos.

Palabras clave: Hombro doloroso. Impingement.Manguito de los rotadores.

REHABILITATING TREATMENT OF PAINFULSHOULDER

Summary.—Introduction. The aim of this study is to de-scribe the clinical features in patients with shoulder pain re-ferred to our consultation and to assess the results of a phys-ical therapy protocol that we use for shoulder pain.

Material and methods. We have selected patients sufferingfrom shoulder pain caused for one of this four diagnoses:subacromial syndrome/rotator cuff tendonitis without calci-fication; partial-total rotator cuff tear; rotator cuff calcifyingtendonitis; adhesive capsulitis.

Patients have performed treatment at home and at hospi-tal, based on relieve pain, improve movement and strengthenrotator cuff and scapular muscles.

Main outcome measures: age, sex, professión, traumaticinjury, diagnosis, to have or not a radiological diagnosis, painduration, number of treatment sessions, Constant test preand post-treatment and needing another consultation forthe same problem.

Stadistics tests used: Wilcoxon test, Mann-Whitney andKruskal-Wallis Test, Pearson’s �2 and Spearman’s correla-tions. Significant at the 0,01 and 0,05 level.

Results. Sample of 278 patients: 187 women and 91 men.Age: 56,01 ± 11,07 years. Most comon diagnoses: Subacromi-al syndrome/rotator cuff tendonitis without calcification:57,20 %. Not traumatic injury: 70,30 %. Clinical diagnosis wasconfirmed by radiological diagnosis in 50,40 %. Pain duration:8,28 ± 6,98 months. Number of rehabilitation sessions:10,53 ± 5,11. Constant test: 57,03 ± 10,52 points pre-treat-ment and 70,10 ± 11,94 post-treatment. The 74,80 % of thepatients did not need another consultation for shoulder pain.The 9,50 % needed surgery.

Conclusions. We consider our treatment protocol to be re-liable to treat SP in those patients with the described diag-noses.

Key words: Shoulder pain. Shoulder impingement.Rotator cuff.

Rehabilitación (Madr) 2005;39(3):113-2035 113

ORIGINAL

Tratamiento rehabilitador del hombro doloroso

I. FERREIRO MARZOAa, M. VEIGA SUÁREZb, J.L. GUERRA PEÑAc, S. REY VEIGAd, J. PAZ ESQUETEe y A. TOBÍO IGLESIASc

aMédico Rehabilitador. Fundación Pública Hospital de Verín. Orense. bMédico Residente de Rehabilitación. cMédico Rehabilitador.dFisioterapeuta. eMedicina Preventiva. Complexo Hospitalario de Pontevedra (CHOPO).

Trabajo recibido el 1-06-04. Aceptado el 19-01-05.

REHABILITACIÓN 39(3) 10/5/05 18:55 Página 113

INTRODUCCIÓN

El hombro doloroso es uno de los problemas másimportantes en una consulta de Rehabilitación, no sólopor su prevalencia en la población general, represen-tando del 7 al 36 % según diversos estudios1, sino tam-bién por la elevada repercusión funcional que implica.

Existen múltiples causas extrínsecas e intrínsecas quepueden producir un hombro doloroso2. Como causasextrínsecas se encuentran, por un lado, aquellos proce-sos regionales que causan dolor por proximidad (pato-logía del codo, de la columna cervical, del desfiladero to-rácico, etc.), y por otro lado, procesos viscerales quecausan dolor de hombro por un mecanismo de dolor re-ferido (patología mediastínica, coronariopatías, procesosfrénicos, etc.). Como causas intrínsecas están las patolo-gías que asientan en el propio hombro, tanto articularescomo periarticulares (artritis, bursitis, tendinopatías,capsulitis, artropatías degenerativas, etc.).

Sin duda la causa más frecuente de hombro doloro-so (65 %) son las tendinopatías del manguito de los ro-tadores y del bíceps, que pueden presentarse de formaaguda o crónica3. Independientemente de la causa, lostres síntomas clave que pueden manifestarse en la pa-tología del hombro son el dolor, la limitación de la mo-vilidad y/o la disminución de fuerza4-6.

Para su tratamiento existen distintas armas terapéuti-cas conservadoras y quirúrgicas. El tratamiento conser-vador representa la primera línea de actuación, siendo eltratamiento rehabilitador un pilar fundamental, que hacobrado especial relevancia en los últimos años1,5,7. Poreste motivo creemos interesante someter a estudio elprograma de tratamiento rehabilitador utilizado en nues-tro Servicio para determinadas patologías de hombro.

Como escala de valoración funcional del hombro, seha utilizado la prueba de Constant, que es la única vali-dada en Europa4,8. No existe uniformidad en la literaturamédica en los instrumentos de valoración utilizados9,aunque la mayor parte de los estudios utilizan escalasque miden cuatro parámetros: dolor, función, movilidady fuerza. En este sentido, Boussagol et al10, en un estudiocomparativo entre cuatro escalas, concluyeron que exis-tía una correlación estadísticamente significativa entrelas cuatro en el valor global. En cuanto a los resultadospor apartados, encontraron correlación entre las subca-tegorías de dolor y movilidad, pero no siempre hubocorrelación en lo que se refiere a la fuerza y a la función.Con respecto a la escala de Constant, un estudio reali-zado recientemente sobre pacientes sanos revela la ne-cesidad de adaptarlo a la edad y al sexo11.

Los objetivos de este estudio han sido analizar losresultados obtenidos en el tratamiento del hombro do-loroso mediante la aplicación de un protocolo específi-co de tratamiento, y realizar un estudio descriptivo delos pacientes con hombro doloroso en nuestra áreasanitaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado una revisión de todos los pacientesque consultan por hombro doloroso en la consulta deRehabilitación de nuestra área, incluidos en nuestrabase de datos entre enero de 1999 y diciembre del2001. Se seleccionaron un total de 278 historias clínicaspara nuestro estudio de entre las 453 revisadas. Se des-cartaron 175 por no cumplir los criterios exigidos paraformar parte de la muestra.

Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:a) presentar uno de estos cuatro diagnósticos: síndromesubacromial/tendinitis no calcificada del manguito de losrotadores o bicipital; rotura parcial o total del manguitode los rotadores; tendinitis calcificada del manguito de losrotadores o bicipital; capsulitis retráctil; b) ser suscepti-bles de tratamiento; c) ser evaluados antes y después detratamiento por un único médico rehabilitador en todoslos casos12; d) ser tratados según el protocolo, y e) sertratados por un único fisioterapeuta en todos los casos12.

Los diagnósticos de síndrome subacromial/tendinitisno calcificada y capsulitis se basaron en la anamnesis y laexploración física y no siempre existía confirmaciónradiológica. Los diagnósticos de rotura del manguito delos rotadores y tendinitis calcificada están confirmadoscon técnicas de imagen.

Se excluyeron los siguientes casos de hombro do-loroso: los secundarios a fracturas, luxaciones, inesta-bilidades, neuropatías y todos aquellos sometidos pre-viamente a intervención quirúrgica; los evaluados oincluidos en tratamiento por otro médico rehabilitador;los que no siguieron el protocolo; los que fueron trata-dos por otro fisioterapeuta; los que no requirieron tra-tamiento rehabilitador; y aquellos pacientes cuyos re-sultados no se han podido evaluar (abandono deltratamiento, pérdida de la historia clínica, no acudir arevisión, etc.).

Queremos destacar el hecho de que todos los pa-cientes fueron tratados por el mismo fisioterapeuta yevaluados por el mismo médico rehabilitador, con locual se eliminó la variabilidad interobservador. En con-trapartida, el terapeuta en sí mismo podría ser un fac-tor más, positivo o negativo, en los resultados de laaplicación de un protocolo de tratamiento. En estesentido no se han encontrado referencias en la litera-tura médica revisada.

Se recogieron los siguientes datos3,4:

1. Datos de filiación. Nombre y apellidos, número dehistoria clínica, edad y sexo.

2. Profesión. Dado el carácter retrospectivo de estetrabajo no fue posible obtener este dato en todos lospacientes, puesto que no siempre estaba recogido enla historia. Dada la heterogeneidad, se clasificaron encinco subgrupos para facilitar el manejo: jubilados; pro-fesiones sedentarias (conductores, funcionarios, depen-

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO



dientes); profesiones con actividad física moderada paramiembro superior (sus labores, cerrajeros, zapateros,enfermeras, auxiliares de enfermería, cocineros, con-serveros, hosteleros, modistas), profesiones con activi-dad física intensa para miembro superior (agrarios, tra-bajadores de la construcción, carniceros, peluqueros,carpinteros, marineros, mariscadores, planchadores,limpiadoras); profesión desconocida.

3. Diagnóstico. El diagnóstico se basó en la sintoma-tología y exploración física y se agrupó en cuatro tras-tornos: síndrome subacromial/tendinitis no calcificadadel manguito de los rotadores o bicipital, rotura parcialo total del manguito, tendinitis del manguito de los ro-tadores o bicipital calcificada, capsulitis retráctil. Se harecogido, además, la existencia o ausencia de prueba deimagen que confirme el diagnóstico clínico (radiografía,ecografía, resonancia magnética [RM]).

4. Antecedente traumático. No se consideraron ante-cedentes traumáticos los microtraumatismos de repeti-ción, sólo los de alta energía.

5. Tiempo de evolución del dolor en el momento de laconsulta, medido en meses. Se estableció un mínimo de1 mes y un máximo de 24 meses.

6. Número de sesiones de tratamiento rehabilitadorhospitalario.

7. Necesidad de otra consulta por el mismo procesohasta la fecha. Se recogieron tres ítems: no necesitaotra consulta, necesitan otra consulta en el Servicio deRehabilitación y/o Traumatología y necesitan interven-ción quirúrgica.

8. Escala de Constant13 pre y postratamiento. Losítems de movilidad recogidos en la historia clínica secorrespondían con valores de balance articular activo.Las mediciones fueron realizadas por el mismo explo-rador en todos los casos partiendo de la posición desedestación y utilizando el goniómetro universal. Se uti-lizó un dinamómetro para la valoración de la fuerza.

Todos los pacientes seleccionados siguieron el proto-colo de tratamiento a estudio, basado fundamentalmen-te en los trabajos de Kelley y Leggin13, en los que el tra-tamiento domiciliario cobra una gran importancia. Elprotocolo consta de tres fases fundamentales:

1. Fase 1. Disminuir el dolor y la inflamación y ganarbalance articular.

2. Fase 2. Conseguir balance articular completo ymejorar la fuerza y el control neuromuscular.

3. Fase 3. Mejorar la resistencia muscular, el controlneuromuscular y el retorno a actividades funcionales(tabla 1).

En atletas y deportistas de competición se añadiríauna cuarta fase, de retorno a las actividades deportivas.

Los principios del tratamiento implican evitar el do-lor, utilizar el plano de la escápula, el paso progresivo deposiciones no provocativas a posiciones provocativas y



TABLA 1. Falta enunciado

Fase IObjetivos

Educación del enfermoDisminución del dolor y la inflamaciónFacilitar la cicatrización del colágenoMejorar la movilidad

TratamientoReposo de las actividades dolorosasTratamiento con antiinflamatoriosPasivos, autopasivos, activoasistidos y activos

Fase I de movilización: pendulares, rotación externay antepulsión en el plano de la escápula (polea, escalera hombro, deslizamientos)

Fase II de movilización: retropulsión, rotación interna,aducción horizontal, ejercicios tipo siesta

Movilizaciones pasivas articulares: recentraje inferior/decoaptantes

Potenciación submáxima: isométricos, isotónicos y contrarresistenciaFase I de potenciación: 45° iniciales de rotación

externa e interna y extensiónPotenciación de los estabilizadores de escápula

Mejorar las condiciones aeróbicas

Fase IIObjetivos

Conseguir movilidad completaMejorar la fuerza

TratamientoProgresar en los ejercicios de movilidad

Fase I y II de movilizaciónPosturales en antepulsión, rotación externa e interna

Potenciación de fuerza submáxima a máximaFase II de potenciación: 45° iniciales de flexión

y 30° iniciales de abducciónIsométricos en múltiples ángulosPotenciación con integración de la escápulaEjercicios de resistencia variable en posiciones

no provocativasMejorar las condiciones aeróbicas

Fase IIIObjetivos

Conseguir movilidad completa sin dolorMejorar la fuerza y la resistenciaMejorar el control neuromuscularIniciar retorno a actividades funcionales

TratamientoFase III de potenciación: rotaciones a 60/90° con y sin

apoyo de codoPotenciación excéntrica en posiciones provocativasPotenciar con resistencias variables y/o pesas libresPropioceptivos

Fase IVObjetivos

Vuelta a las actividades deportivas y laboralesInsistir en el concepto de prevención

TratamientoEndurecer el trabajo


de contracciones submáximas a máximas. El trabajo delos músculos escapulotorácicos es fundamental12,14,15.Así mismo, la terapia es siempre individualizada, por loque se necesitan evaluaciones repetidas del pacientepara adaptarse a las necesidades.

Durante el tratamiento pueden asociarse técnicaselectroterápicas y de termoterapia adyuvantes (calorinicial, crioterapia final, ultrasonidos, etc.).

Los pacientes realizaron un tratamiento combinado,hospitalario y en domicilio: acudieron dos o tres vecespor semana al hospital y los días restantes de la sema-na realizaron el tratamiento en el domicilio. El númerode sesiones varió en cada caso particular.

Análisis estadístico

Con los datos obtenidos se ha realizado un análisisestadístico para el estudio descriptivo de la muestra ypara valorar los resultados del tratamiento (se ha utili-zado la escala de Constant y la necesidad de una nuevaconsulta como medidores de eficacia).

Estudio descriptivo: las variables cualitativas se ex-presan mediante frecuencias absolutas y porcentajes.Las variables cuantitativas se indican con la media y elrango intercuartílico.

Análisis: se obtuvieron los resultados de la escala deConstant antes y después del tratamiento. Para la com-paración de los mismos se empleó la prueba de Wilco-xon. En el caso de variables continuas no apareadas seutilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis (esta última para comparaciones múltiples). La

asociación de variables cualitativas se estimó mediantela prueba de �2 de Pearson. Se determinaron las corre-laciones entre las variables cuantitativas mediante laprueba de correlación de Spearman. Nivel de significa-ción de 0,01 y 0,05.

El paquete estadístico utilizado es el SPSS versión10.0.

RESULTADOS

Estudio descriptivo de la muestra

1. La distribución por sexos fue de 187 mujeres(67,3 %) y 91 varones (32,7 %), con una edad media de56,01 ± 11,07 años.

2. Profesión. Desconocida, 95 (34,2 %); jubilados,43 (15,5 %); profesiones sedentarias, 27(9,7 %); profe-siones con actividad física moderada para miembro su-perior, 54 (19,4 %); profesiones con actividad física in-tensa para miembro superior, 59 (21,2 %).

3. Diagnóstico. Presentaron síntomas compatiblescon síndrome subacromial/tendinitis del manguito delos rotadores o bicipital no calcificada 159 pacientes(57,2 %). Se diagnosticó rotura total/parcial del mangui-to de los rotadores en 64 pacientes (23 %). En 31 pa-cientes (11,2 %) se diagnóstico tendinitis del manguitode los rotadores o bicipital calcificada y en 24 pacien-tes (8,6 %) capsulitis de hombro (fig. 1). El diagnósticoclínico se confirmó mediante pruebas de imagen en140 (50,4 %) pacientes.

4. Antecedente traumático. En 194 pacientes (70,3 %)no hubo antecedente traumático mencionado, frente a82 pacientes (29,7 %) que sí lo presentaron. En 2 casoseste dato no estaba recogido en la historia.

5. Tiempo de evolución. El tiempo medio de evoluciónde la clínica en el momento de la primera consulta deRehabilitación fue de 8,28 ± 6,98 meses; P75, 12 meses.En 13 casos este dato no estaba recogido en la historia.

6. Número de sesiones. Los pacientes realizaron unamedia de 10,53 ± 5,11 sesiones de tratamiento rehabili-tador hospitalario (R: 3-39); P75, 11 sesiones.

7. Otra consulta. Un total de 205 pacientes (74,8 %)no han requerido otra consulta por el mismo proceso.Necesitaron otra consulta por la misma sintomatología43 pacientes (15,7 %), bien en el Servicio de Rehabilita-ción, bien en Traumatología. Precisaron cirugía 26 pa-cientes (9,5 %). En 4 pacientes no se pudieron recogerestos datos.

Escala de Constant

El resultado global de la escala de Constant previoal tratamiento fue de 57,03 ± 10,52 puntos. El 25 % delos pacientes presentaron valores mayores de 65 (re-



Fig. 1.—Diagnósticos de la muestra.

23 %57 %

11 %

9 %

Tendinitis no calcificadas/síndrome subacromial

Rotura tendinosa

Tendinitis calcificada

Capsulitis


sultado bueno o excelente) en la escala de Constantinicial. La puntuación media de la escala de Constantdespués del tratamiento fue de 70,10 ± 11,94 puntos. El75 % de los pacientes obtuvieron valores mayores de64 puntos. La diferencia de la escala de Constant pre ypostratamiento fue de 13,07 puntos (p < 0,01), pasandode un resultado medio a uno bueno, según la escala deresultados del test de Constant.

1. Dolor. Varió desde puntuación de 5,93 ± 2,11 (do-lor moderado) pretratamiento a 9,73 ± 3,50 (dolor li-gero) postratamiento, lo cual significó una mejoría deldolor estadísticamente significativa (p < 0,01). El valorinicial más frecuente fue de 5 (dolor moderado), pasan-do a 10 (dolor ligero) después del tratamiento.

2. Movilidad funcional (actividades de la vida diaria[AVD]). La puntuación media de movilidad funcionalpretratamiento fue de 10,76 ± 2,60. La referida al post-tratamiento fue de 14,68 ± 3,43 puntos (p < 0,01).

3. Balance articular. En la tabla 2 se han detallado losvalores medios obtenidos antes y después del tratamien-to en lo que se refiere al balance articular. Las diferenciashalladas entre los resultados pretratamiento y postrata-miento han sido estadísticamente significativas (p < 0,01).

4. Fuerza. La fuerza media fue de 8,75 ± 2,56 y la finalde 10,97 ± 2,88 (p < 0,01).

Otros resultados

Se obtuvo una correlación estadísticamente significa-tiva (p < 0,05) entre la escala de Constant pretrata-miento y la escala postratamiento, de forma que a ma-yor edad, menor puntuación en la escala de Constantpretratamiento y postratamiento.

Se ha buscado la existencia de una correlación entrela edad del paciente y la diferencia de AVD (postrata-miento menos pretratamiento); pero no se ha encon-trado ninguna correlación estadísticamente significativa.

El número medio de sesiones para las capsulitisfue de 18,54 ± 9,94 y para los otros diagnósticos de9,77 ± 3,60. La diferencia es estadísticamente significati-va (p < 0,05).

La media del valor de la escala de Constant postra-tamiento de las capsulitis fue de 62,75 ± 13,71 puntos,mientras que la media global del resto de los diagnósti-cos fue de 72,29 ± 10,42 puntos, valores estadística-mente significativos (p < 0,05). En cuanto a la diferencia

de la escala de Constant (postratamiento menos pre-tratamiento) encontrada, la media para las capsulitis fuede 11,58 ± 10,40 puntos y para el resto de diagnósti-cos de 13,52 ± 10,47 puntos, sin diferencias estadísti-camente significativas.

DISCUSIÓN

Como ya se ha mencionado anteriormente, la pato-logía de hombro supone un problema relevante en elpanorama de la rehabilitación actual, tanto por su pre-valencia como por las repercusiones funcionales y so-ciolaborales que conlleva.

Si hacemos una revisión de la literatura científica enlas principales bases de datos médicas, nos encontra-mos con numerosas publicaciones sobre el hombro do-loroso, fundamentalmente referidas a patología delmanguito rotador y que analizan diversos aspectoscomo el manejo y comparación de distintas técnicasmédico-farmacológicas, estudios descriptivos, eficaciade la cirugía, etc. Sin embargo, son muy pocos los tra-bajos que versan sobre el tratamiento rehabilitador eneste trastorno, y que analizan su eficacia como una op-ción terapéutica más.

Brox et al16 publicaron en 1993 un estudio que com-paraba la artroscopia con un programa supervisado defisioterapia para patología del manguito rotador en es-tadio 2; concluían que ambas opciones mejoraban demodo significativo tanto la sintomatología como el ba-lance articular frente a placebo (se usó la Overall NeerScale).

Según una revisión sistemática realizada por Greenet al en Australia en 19989 y otra realizada por la Coch-rane en el año 200017, existe poca evidencia científicaque rechace o apoye la eficacia de los tratamientos con-servadores convencionales (antiinflamatorios no este-roideos, corticoides, infiltraciones locales, fisioterapia)y/o quirúrgicos, lo que traduce la necesidad de realizarmás trabajos y estudios sobre este tema. En la últimarevisión de la Cochrane Library de 2003 sobre hombrodoloroso e intervenciones fisioterápicas1, sólo se en-cuentran 27 estudios que cumplan criterios de inclu-sión, siendo las muestras generalmente pequeñas. Seconcluye que las movilizaciones y el ejercicio son be-neficiosos con respecto al placebo en las enfermeda-des del manguito de los rotadores; que el ultrasonidoy las ondas de choque mejoran con respecto al place-



TABLA 2. Valores en la escala de Constant del balance articular pre y postratamiento

Antepulsión Abducción Rotación interna Rotación externa Global

Pretratamiento 8,54 ± 1,61 8,54 ± 1,61 7,97 ± 2,19 6,54 ± 3,11 31,59 ± 6,99Postratamiento 9,18 ± 1,28 9,22 ± 1,19 8,79 ± 1,63 7,54 ± 2,51 34,72 ± 5,22


bo las tendinitis calcificadas y que el láser es más efec-tivo que el placebo en el caso de las capsulitis. Final-mente concluye que debido a los tamaños muestralesy a la calidad y heterogeneidad metodológica, existepoca evidencia para realizar una guía de tratamiento yhay una necesidad de realizar más estudios sobre el tra-tamiento rehabilitador.

Presentamos esta revisión sobre hombro dolorosoen nuestra consulta, que evalúa los resultados tras laaplicación de un tratamiento rehabilitador específico yprotocolizado. Al mismo tiempo permite hacer un es-tudio descriptivo sobre las características de la pobla-ción en estudio en nuestra área sanitaria en los últimosaños.

A la vista de los resultados, al igual que en la litera-tura médica predomina el sexo femenino y edadescomprendidas entre los 49 y 61 años4,18-20.

La patología más frecuente se corresponde con sín-drome subacromial/tendinopatías del manguito de losrotadores, que también concuerda con otras series pu-blicadas recientemente21. A todos los pacientes de lamuestra se les ha practicado radiografía simple de hom-bro, pero no a todos a ecografía y/o RM, estando eldiagnóstico confirmado radiológicamente en el 50,4 %.Por lo tanto, podría haber casos incluidos como pato-logía subacromial/tendinopatía, que en realidad sean ro-turas de manguito no detectadas. Sin embargo, tanto laecografía como la RM no son técnicas que haya queaplicar de forma habitual a todos los pacientes que con-sultan por hombro doloroso, siendo suficiente la anam-nesis y la exploración física4,22.

Otro dato que inferimos del estudio es que lamayoría de los pacientes con hombro doloroso queacuden a nuestra consulta presentan un dolor subagu-do-crónico23. En relación a esto, existe un estudio rea-lizado en Estados Unidos por Morrison et al24, en el queconcluyen que el 78 % de los pacientes que acudierona consulta con menos de 4 semanas de evolución deldolor, obtuvieron resultados satisfactorios, frente al63 % si la evolución era entre 1 y 6 meses y el 67 % enpacientes con más de 6 meses de evolución del dolor.

En la mayoría de los casos el hombro doloroso noestá asociado a traumatismos de alta energía, y la ma-yoría de los pacientes desempeñan profesiones que im-plican una actividad física moderada-intensa para elmiembro superior. Con respecto a este último dato,hemos de decir que la profesión no estaba recogida enla historia clínica en un porcentaje considerable de lamuestra (34,2 %). Estos datos contribuirían a la hipóte-sis de que los microtraumatismos de repetición de lavida diaria y laboral influyen en el desarrollo de patolo-gía dolorosa del hombro6,25. La higiene postural y el co-nocimiento de los movimientos seguros o menos lesi-vos para la estructura capsuloligamentosa y tendinosadel hombro (rango de seguridad del balance articular)será fundamental para la prevención de nuevos episo-

dios dolorosos. Algunos estudios recientes, entre ellosel realizado por Feng et al26 sobre 1.120 hombros in-tervenidos, y tras analizar factores pre, post e intra-operatorios, han encontrado como factores patogéni-cos de las roturas de manguito, la edad y la tendinopatíaintrínseca y no la patología secundaria a impingement oreacción inflamatoria27.

Hemos obtenido una mejoría estadísticamente signi-ficativa en la escala de Constant, tanto en el valor globalcomo desglosándolo por apartados. Por lo tanto hanmejorado tanto parámetros subjetivos (dolor), comootros más objetivos (balance articular). Con respecto aldolor, destacar que se ha pasado de un dolor modera-do antes del tratamiento a un dolor ligero postrata-miento, de lo cual inferimos que en general los pacien-tes no quedan asintomáticos, lo cual lo consideramosun handicap.

El porcentaje de pacientes que no han consultado porel mismo proceso en Servicios de Traumatología o Re-habilitación es ligeramente superior a los valores halla-dos en la literatura médica revisada y el porcentaje detratamiento quirúrgico inferior al encontrado en otrasseries19,24,28,29. Entre los que precisaron una nueva con-sulta existen casos que fueron incluidos en lista de espe-ra quirúrgica pero que por razones que se desconocenno llegaron a someterse a la intervención quirúrgica.

Otro dato interesante es el número de sesiones. Lospacientes realizan tratamiento fisioterápico hospitalario2 o 3 días a la semana, y el resto de los días lo realizanen el domicilio. Creemos que el aprendizaje progresivocorrecto, supervisado e individualizado de los ejerciciospor parte del paciente es fundamental para su trata-miento, y una vez que se haya completado en el áreahospitalaria, el paciente deberá continuar en el domici-lio con los ejercicios que ha aprendido. El número desesiones debe ser el suficiente para asegurar esteaprendizaje, representando la rehabilitación en el domi-cilio un pilar básico para el éxito del tratamiento. Estoes importante ya que de esta manera, se asegura unamás rápida inclusión de los pacientes a tratamiento y laposibilidad de tratar a más pacientes sin aumentar losrecursos, lo cual reduce los costes. En este sentido,existen varios estudios que dan gran importancia al tra-tamiento domiciliario y que demuestran su efectividaden el hombro doloroso23,30,31. Werner et al32 publican unestudio en 2002 en el que comparan los resultados deun autoentrenamiento después del aprendizaje frente atratamiento convencional de fisioterapia y concluye queno había diferencia significativa entre los dos métodos32.Randlov et al33, en 2003, demuestran que no existendiferencias de resultados al comparar programas inten-sivos de rehabilitación con otros menos intensivos33. Encontraposición a los anteriores trabajos, Bang y Deyle34

concluyen que la terapia física manual combinada conejercicios supervisados es significativamente mejor queel ejercicio físico aislado34. A la vista de esto y ante la




falta de un criterio unificado con respecto al modelo detratamiento, consideramos una buena alternativa el tra-tamiento combinado.

Confirmamos que las capsulitis retráctiles necesitanun mayor número de sesiones de tratamiento que lamedia, algo que ya era previsible debido a la propia na-turaleza del cuadro.

A la vista de los resultados de la prueba de Cons-tant y de la necesidad de otra consulta, consideramosque este protocolo puede ser útil en el tratamientodel hombro doloroso, aunque se precisarían nuevos es-tudios en el que se incluyera un grupo control. El nú-mero de sesiones hospitalarias que se precisan, asícomo la sencillez de aplicación del protocolo, lo hacenidóneo para aplicarlo en este trastorno tan prevalente.De todas maneras, existe un posible factor de confu-sión ya que algunos de los pacientes han recibido infil-traciones locales con anestésico local y corticoide deforma concomitante al tratamiento rehabilitador, y nose han excluido de la muestra, al considerarlo una te-rapia adyuvante al igual que el tratamiento farmacoló-gico por vía oral.

CONCLUSIONES

1. El perfil de paciente con hombro doloroso, ennuestra muestra, se corresponde a una mujer, con edadmedia comprendida entre 45 y 65 años y con diagnósti-co de síndrome subacromial/tendinitis del manguito delos rotadores o bicipital.

2. El número medio de sesiones de tratamiento hos-pitalario que se necesitaron ha sido de once o menosen el 75 % de los casos, aunque las capsulitis precisaronmás que la media.

3. En la mayor parte de los casos no se encuentraun antecedente traumático de alta energía como res-ponsable del cuadro.

4. Según los resultados, la prueba de Constant y lanecesidad de otra consulta, el protocolo de tratamien-to a estudio puede ser útil en el tratamiento del hom-bro doloroso.

5. A mayor edad del paciente mayor repercusiónfuncional pre y postratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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Correspondencia:

Irene Ferreiro MarzoaServicio de RehabilitaciónHospital Fundación de VerínCtra. de Lázara, s/n. Verín. OurenseE-mail: [email protected]


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2005. Tratamiento Rehabilitador Del Hombro Doloroso