20041 Monitorización de la profundidad anestésica Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

2004 1

Monitorización de la profundidad anestésica

Drª Eva MateoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Drª Eva MateoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

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Profundidad Anestésica

No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de:

Hipnosis Analgesia Bloqueo muscular Bloqueo de respuesta autónoma

frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica

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Despertar intra operatorioDefinición: recuerdos intra operatorios

Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información

Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos

Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia.

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Despertar intra operatorio: INCIDENCIA

Estudio Escandinávico 11785 pacientes: 0.18% si RM/ 0.10% si NO RM (“Awareness during anaesthesia: a prospective case study” Sandin Lancet 2000)

Estudio Británico 1000 pacientes: 0.2% (“Incidence of awareness with recall during general anaesthesia” Liu Anaesthesia 1991)

Estudio Australiano 8372 pacientes: 0.38% (“Awareness during general anesthesia”Bergman Anaesthesia 2002)

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Despertar intra operatorio. FDA:

1. B-AwareTrial: Prospectivo, randomizado, doble ciego. 2503 pacientes con alto riesgo despertar intraop en dos grupos: BIS y No BIS. Dos casos de DIO en grupo BIS y 11 en No BIS: Reducción DIO 82%.

2. SAFE 2 Trial: Prospectivo. 5057 BIS frente a 7811 No BIS. Incidencia DIO 0.04%- 0.2% respectivamente.

3. AIM Trial: 19576 pacientes de 7 centros USA. DIO:0.1- 0.2%

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Despertar intra operatorio. INCIDENCIA

Si se excluye obstetricia y C. Cardiaca: 0.2% Obstetricia: 0.4% En C. Cardiaca: 1.1 - 1.5% PLT: 11 - 43% N2O al 70% (agente único mantenimiento): 2% Sólo el 0.01% describen dolor durante el

despertar intra operatorio

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Despertar intra operatorio.Causas:

1. Anestesia superficial: Cesárea hipovolemia baja reserva cardiaca

2. Requerimientos anestésicos superiores: Jóvenes Fumadores Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas..

3. Suministro inadecuado de agentes anestésicos: Malfunción vaporizador Malfunción bomba perfusión

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Despertar intra operatorio. Consecuencias (1):

Dolor (el más estresante pero el menos frecuente)

Percepción auditiva

Sensación de parálisis y de debilidad

Sentimiento de indefensión

Ansiedad, pánico

Muerte inminente

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Despertar intra operatorio. Consecuencias (2):

Trastornos del sueño Pesadillas Ansiedad Miedo a futuras anestesias Sde. Stress postraumático:

pesadillas repetitivas, ansiedad, irritabilidad, preocupación por la propia muerte

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Despertar intra operatorio. Consecuencias:

Supone el 2% de las reclamaciones legales

Incidencia similar a la neumonía por aspiración

e IMA (en cuanto a reclamaciones)

Más frecuentes en: Mujeres Técnica: N2O-

opioide-relajante

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Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia

1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente.

2.Monitorizar la end-tidal del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar)

3.Considerar la premedicación BZD (amnesia) Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602

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Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (2)

4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico

5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo.

6. Especial atención con pacientes hipovolémicos: aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes .

Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556.

Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602

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Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (3)

7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular.

8. Si TIVA: revisar la idoneidad de la vía venosa y

del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos.

9. Etiquetar de forma clara las jeringas

10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica

Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602

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Despertar intra operatorio: Manejo

Entrevista con el paciente: Verificar la importancia de los hechos Comprender al paciente Tratar de explicar lo ocurrido Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro Disculparse Ofrecer soporte psicológico

La entrevista debe recogerse en la historia clínica Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital Visitar diariamente al paciente durante su ingreso No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra



2004 16Awareness during Anesthesia M. M. Ghoneim ANESTHESIOLOGY 2000

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Monitorización neurológica

Detectar isquemia / anoxia Controlar el FSC y el consumo de oxígeno Determinar la función neuronal Conocer el grado de profundidad

anestésica (medir el componente hipnótico)

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Monitorización de la profundidad anestésica 1.VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA:

Se basa en que cada latido está bajo el control del sistema nervioso autónomo (SNS y SNPS)

El intervalo RR es el balance entre estos dos La medida precisa de este intervalo revela

fluctuaciones de milisegundos detectables con complejos microprocesadores

RR varía: edad,frecuencia respiratoria, fármaco

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FATHOM (Amtec Medical Systems): mide la arrítmia respiratoria

ANEMON IR: analiza la variabilidad de la FC. Proporciona índice numérico 0-100 (anestesia adecuada 50-70, más analgesia cuanto más bajo el valor) Tiempo real

Monitorización de la profundidad anestésica VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA:

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EEG estado consciente: predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta)

EEG anestesia: predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia.

El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia.

Monitorización de profundidad anestésica.

2. EEG:

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Ondas Alfa: 9-13 HzOjos cerrados, consciencia, Anestesia General

Ondas Beta:>13HzAlerta,ojos abiertos,ligera anestesia.

Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general.

Ondas Delta: 1-4 HzSueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida.

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EEG:Análisis cuantitativo:

1.Análisis dominio-tiempo: estudia los cambios de amplitud

2. Análisis frecuencia-dominante:se analiza la frecuencia y amplituddel espectro

3. Análisis biespectral: valora la frecuencia, la amplitud y el ángulode fase del espectro. Se comparanvarios espectros entre si y elángulo de fase determina si estosson o no armónicos. El biespectro mide el acoplamiento de fase devarios espectros (biocoherencia)


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3. BIS:

Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado Indice Beta:alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y

sedación ligera. SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación

moderado-profundo (40-70) Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) Tasa de supresión: EEG suprimido

Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI


Anesthesiology 1998;89(4)

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5 10 15 20 25 300

1

2

3

mV

2

Hz

SE95%: 26.5 Hz.

Del EEG al Indice Biespectral

EEG

EEG procesado

•A. temporal•A. espectral•A. bispectral

Tasa de:•supresión•“quazi supr”

SynchFastSlowIndice Beta relativoOtros subparámetros espectrales y biespectrales

IndicesBiespectral

Subparámetros:

Métodos de análisis Correlación clínica•Sedación•Hipnosis•Consciencia•Memoria

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BIS: Análisis biespectral

100

0

40

80

60

20

Despierto, memoria intacta

Sedación

Anestesia general

Hipnosis profunda

Aumento de las salvas de supresión

Silencio cortical

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Bis: 90 sedación ligera Bis 80 cierra los ojos Bis < 70 no formación memoria

explícita Bis < 65 no formación memoria

implícita Anestesia general 40-60

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Falso aumento BIS: Actividad muscular: temblor Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze,

ablación tumores, calentadores..) Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) Efecto estimulante central similar al de las

anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) Patrón de sueño REM


Anaesthesia 2000;55(8)

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Falsa disminución de BIS:

Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post

retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo).

Sensor sobre la arteria temporal

Movimientos de la cabeza


Anesth Analg 2003;96

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Tasa de Supresión (burst supression)

Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV)

Aparece con BIS alrededor 30-35 Aparece con:

Anestesia profunda Isquemia Hipoxia grave Embolia aerea Hipotermia (1.12BIS=1ºC) Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..)

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BIS en UCI

Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT)

Sedación durante procedimientos invasivos Coma inducido por fármacos Cuidados al final de la vida

Crit Care Med 1999;27(8)Anesthesiology 1999;91(3A)

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Escala de RAMSAY

Ramsay MAE. Br Med J 1974;2:656-9

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Escala de sedación de Ramsay

Es la escala más utilizada en la práctica clínica. Muy sencilla. Personal no entrenado Gran correlación con los potenciales evocados Limitaciones:

No validada No valora adecuadamente la agitación, sólo la sedación Sus seis niveles no son excluyentes entre si No muy útil en los pacientes con ventilación mecánica Para realizarla hay que molestar y estimular al enfermo

Hansen-Flaschen J. Crit Care Med 1994;22:732-733Schulte- Tamburen AM. Intensive Care Med 1999;25:377-382De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285Soliman HM. Br J Anaesth;87:186-192

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Escala de Sedación – Agitación RIKER

Riker RR. Crit Care Med 1994;22:433-440

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Escala de Sedación – Agitación RIKER

Escala sencilla para valorar la sedación en los pacientes críticos

Mantiene la simplicidad del Ramsay Validada frente al Ramsay, a la escala

analógica visula y frente a la monitorización con BIS.

No hace falta experiencia Al valorar la agitación se está imponiendo al

Ramsay

Riker RR. Crit Care Med 1999;27:1325-1329De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285RiKer RR. Intensive Care Med 2001; 27: 853-858Brandl KM. Pharmacotherapy 2001;21:431-436

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Muerte cerebral: BIS=0

a. Donante de órganos

b. Hemorragia cerebral:

Caída brusca BIS,

muerte cerebral

c. Hemorragia cerebral:

CGS 3

pasa a UCI neurol.Intensive Care Med (2002) 28


BIS y muerte cerebral cortical

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Muerte cerebral por hemorragia de ganglios basales

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Disminución brusca BIS al tercer día UCI, junto con: ↓ de SjvO2 y respuesta tras manitol

Intensive Care Med (2002) 28


TCE:

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BIS=0=muerte cerebral. ↑EMG= ↑BIS

Donante órganos:

↑ BIS que cede tras RM

TCE, muerte cerebral.

↑ BIS que no cede tras

RM

Cambio adrenalina por

Noradrenalina para

↓contractilidad

Intensive Care Med (2002) 28

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Limitaciones: El BIS refleja la perfusión de la región frontal de un solo

hemisferio BIS puede disminuir a 0 antes de la muerte cerebral ante

HIC severa. EMG (administrar RM) o hipercontractilidad cardiaca elevan

falsamente el BIS

USO: Evaluación continua. Primera señal de deterioro neurológico.

Primer indicio de muerte cerebral (siempre confirmar) Asegurar EEG plano: parada circulatoria, dosificación de

thiopental (coma barbitúrico TS=60 o BIS entre 20-30)

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Thiopental

Registro de crisis comiciales

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4. ENTROPÍA: La complejidad del EEG es mayor

durante la conciencia (más caótico).

La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece)

Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia

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Caos y EEG

Gran número de frecuencias

Señal irregular y “caótica”

Una sola frecuenciaSeñal regular y

“predecible”

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High Frequency

EEG Cortical

50 Hz

40 Hz

30 Hz

20 Hz

10 Hz

0 Hz

0 - 32 Hz

32 - 47 Hz

Entropía de

Estado

ES

Entropía de

Respuesta

RE

EMG Facial

Entropía de Estado y Entropía de Respuesta

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Inducción:

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Educción:

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Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada)

Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a

partir de un estímulo

repetido

5. POTENCIALES EVOCADOS:

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Periodo de latencia: tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud

Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta

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PEALM: Respuesta de

latencia media o cortical temprana

De 10 a 100 ms. Ondas positivas: Pa- P1-P2 / Ondas negativas: Na-Nb- N2

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Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud

para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano.

Este efecto se revierte tras estímulo

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despierto Ramsay 6P50- N100 P-N

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PEALM:

Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos

Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O

Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta HMDC

La prueba de impedancia del BIS interfiere con los PEALM

Rev Esp Anestesiol Reanim 2000(47)

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