BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah
penyakit jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun
negara berkembang. Satu dari 10 kematian disebabkan oleh stroke
(Ennen, 2004; Marsh & Keyrouz, 2010; American Heart
Association, 2014; Stroke forum, 2015). Secara global, 15 juta
orang terserang stroke setiap tahunnya, dimana satu pertiga
meninggal, dan sisanya mengalami kecacatan permanen (Stroke forum,
2015). Stroke merupakan penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah
(American Heart Association, 2014).
Di Amerika Serikat, terjadi 795.000 insiden stroke setiap
tahunnya, yang menyebabkan 1 dari 17 kematian di Amerika serikat.
Diperkirakan insiden stroke akan sangat meningkat pada tahun 2030
jika dibandingkan dengan tahun 2012 (Marsh & Keyrouz, 2010;
Kemenkes, 2012; American Heart Association, 2014; Stroke forum,
2015). Di Australia stroke merupakan penyebab kematian nomor 2
setelah penyakit jantung koroner dengan 8.300 kematian pada tahun
2009 (Refshauge, 2012; National Stroke Foundation, 2012). Di Eropa,
insiden stroke bervariasi dari 101,1 - 239,3 per 100.000 pria dan
63,0 - 158,7 per 100.000 wanita (American Heart Aassociation,
2014). Berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2013, di
Indonesia angka stroke mengalami peningkatan dari 8,3 per 1000
(2007) menjadi 12,1 per 1000 (2013). Prevalensi ini paling tinggi
ditemukan di Sulawesi Utara, diikuti DI Yogyakarta, Bangka Belitung
dan DKI Jakarta. Angka ini cenderung meningkat seiring peningkatan
umur (Riskesdas, 2013).
Stroke adalah setiap gangguan neurologik yang mendadak akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai
arteri otak. Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik yang
diakibatkan oleh obstruksi pada arteri otak (Hartwig, 2014). Stroke
iskemik dapat membatasi jumlah oksigen yang diterima oleh otak,
mematikan sel - sel otak dan dapat berpotensi menyebabkan kerusakan
otak. Tergantung kepada lokasi yang mengenai otak dan seberapa luas
kerusakan, akan terjadi kerusakan fisik dan psikologis, seperti
kelumpuhan, kesulitan bicara dan gangguan kognitif (Ennen, 2004;
Russo et al., 2008). Stroke iskemik akut merupakan kedaruratan
medis yang memerlukan penanganan segera, serta dapat menimbulkan
kecacatan permanen atau kematian (Junaidi, 2004).
Lebih singkat. Lama rawatan menjadi diperperhatikan. Peningkatan
usia, komplikasi penyerta dan kecacatan tertentu akan mempengaruhi
lama rawatan pada pasie stroke akut. Beberapa studi mengemukakan
bahwa komplikasi merupakan faktor independent yang berhubungan
dengan lama rawatan (Arboix et al, 2012, Huang el at., 2013). Lama
rawatan juga diasosiasikan dengan banyak demografi dan faktor
klinis serta berhubungan dengan sistem pelayanan kesehatan. Lama
rawatan berhubungan dengan derajat penyakit saat masuk, lokasi
stroke, dan sosial ekonomi. Latar belakang >> infeksi.
Albumin neuroprotektif. Memperpendek lama rawatan SIA. Makin
panjang lama rawatan makin banyak komplikasi. Lamarawatan
berkorelasi dengan beratnya suatu kondisi medis. Dan rata-rata dari
lama rawatan adalah 13 hari.Semakin lama masa rawatan pasien stroke
semakin banyak komplikasi yang didapat (Ingeman et al., 2011).
Menurut beberapa penelitian, albumin plasma dalam dosis tinggi
dapat menjadi neuroprotektor yang menjanjikan terhadap stroke
iskemik dengan mengurangi dua-pertiga dari total volume infark dan
mengurangi tiga-perempat edema otak, memperbaiki edema otak,
meningkatkan aliran darah ke daerah otak yang mengalami krisis
perfusi, meningkatkan perfusi mikrovaskuler, mengurangi adhesi
elemen darah pasca iskemik dan membantu mengangkut asam lemak bebas
yang penting setelah iskemia berakhir (Ginsberg, 2010; Babu et al.,
2013).
Kadar albumin serum yang rendah merupakan salah satu penanda
status nutrisi yang dikaitkan dengan perburukan status fungsional,
hasil terapi yang buruk dan peningkatan angka mortalitas. Terdapat
hubungan yang signifikan antara hipoalbuminemia dan peningkatan
risiko komplikasi, infeksi, lama rawatan dan mortalitas (Jin et
al., 2004; Miyake et al., 2004; Dziedzicet al., 2007; Bouziana
& Tziomalos, 2011). Bahkan albumin merupakan satu-satunya
prediktor yang sangat kuat terhadap mortalitas selama tiga bulan
pertama fase stroke akut (Jin et al., 2004).
Rendahnya kadar albumin serum dapat menyebabkan disfungsi sistem
imun oleh karena menghambat aktivasi produksi komplemen dan
menurunkan fungsi netrofil, makrofag dan limfosit yang diperlukan
untuk menghancurkan patogen sehingga kadar albumin serum
berkorelasi dengan kejadian infeksi (Jin et al., 2004).
Hipoalbuminemia berhubungan dengan peningkatan komplikasi selama
masa rawatan. Semakin banyak komplikasi menambah panjang lama
rawatan (Sigh, 2012).
Akan tetapi, menurut beberapa penelitian, belum ditemukan
hubungan yang jelas antara albumin serum dengan dan stroke (Crary,
2012). Serum albumin dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti
sepsis, trauma dan penyakit hati kronis yang menyebabkan kadar
albumin serum menjadi sulit diukur secara pasti. Hal ini didukung
oleh penelitian yang dilakukan Finestone et al yang belum menemukan
hubungan yang jelas antara albumin serum yang rendah dengan
malnutrisi, outcome dan lama rawatan (Martineau, 2005).
Saat ini belum ada sebab akibat yang jelas antara malnutrisi
energi protein dan hasil fungsional perawatan pada pasien stroke
iskemik akut. Oleh karena itu, kami tertarik untuk melakukan
penelitian tentang hubungan status nutrisi dan kadar albumin dengan
lama rawatan pasien stroke iskemik akut.
1.2 Pertanyaan Penelitian
1. Berapa kadar albumin serum pasien stroke iskemik akut di RSUP
Dr. M. Djamil Padang?
2. Berapa lamanya rawatan pasien iskemik stroke akut di RSUP Dr.
M. Djamil Padang?
3. Bagaimana hubungan antara kadar albumin serum terhadap lama
rawatan pasien stroke iskemik akut?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
antara kadar albumin serum terhadap lama rawatan pasien stroke
iskemik akut
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui kadar albumin serum pasien stroke iskemik akut di
RSUP Dr. M. Djamil Padang
2. Mengetahui lama rawatan pasien iskemik stroke akut di RSUP
Dr. M. Djamil Padang
3. Mengetahui hubungan antara kadar albumin serum terhadap lama
rawatan pasien stroke iskemik akut
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Teoritis (ilmu) :
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pertimbangan untuk penelitian selanjutnya
2. Untuk meningkatkan pemahaman bagi praktisi kesehatan, dokter
atau tenaga medis lainnya dalam menilai peranan kadar albumin serum
terutama terhadap stroke iskemik akut
1.4.2 Aplikatif
1. Dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan mengenai
keterkaitan kadar albumin terhadap lamanya rawatan pasien stroke
akut
2. Dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan mengenai
pentingnya mempertahankan albumin serum dalam batas normal bagi
penderita stroke akut
1.4.3 Bagi Pasien
1. Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat menambah
pengertian dan sadar akan pentingnya gizi terutama kadar albumin
serum dalam perbaikan stroke iskemik akut
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi untuk
intervensi gizi terutama kadar albumin serum pada pasien stroke
iskemik akut dengan tujuan menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stroke Iskemik akut
2.1.1 Definisi
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala
hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang
berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala ini berlangsung
lebih dari 24 jam dan dapat menyebabkan kematian (Gisnberg, 2005).
Cedera otak fokal pada pasien stroke akan menyebabkan berbagai
defisit neurologis, seperti hemiplegia, hemisensorik loss, afasia,
hemianopia, dan ataksia. Manifestasi klinis dapat menunjukan lokasi
anatomi stroke (Geyeret al., 2009).
Stroke dapat diumpamakan seperti serangan jantung yang terjadi
di otak. Darah harus mengalir ke otak supaya otak dapat berfungsi.
Jika alirannya terhambat, oleh gumpalan darah yang terbawa ke otak,
atau akibat penyempitan atau pecahnya pembuluh darah, otak dapat
kehilangan pasokan energi dan menyebabkan kerusakan jaringan yang
mengarah ke stroke (World Health Association, 2004).
Stroke iskemik didefinisikan, secara patofisiologis sebagai
kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.
Definisi klinis stroke iskemik ialah defisit neurologis fokal yang
timbul akut dan berlangsung lebih lama dari 24 jam dan tidak
disebabkan oleh perdarahan (Lumbantobing, 2004). Ketika stroke
iskemik terjadi, aliran darah ke otak menjadi terganggu, dan
sel-sel otak akan kekurangan glukosa dan oksigen yang diperlukan
untuk menjalankan fungsinya. Stroke iskemik adalah entitas yang
kompleks dengan beragam etiologi dan beragam manifestasi klinis
(Hinkle & Guanci, 2007).
Menurut Dearden aliran darah otak didalam keadaan normal adalah
sekitar 60 ml/100gr jaringan otak permenit. Peristiwa iskemi
terjadi apabila aliran darah yang ke otak menjadi dibawah
20ml/100gr permenit, dimana energi adenosin trifosfat atau ATP yang
dihasilkan akan berkurang. Hal ini disebabkan karena terjadinya
perubahan dari metabolisme aerob ke metabolime anaerob serta
gangguan homeostasis ion-ion sehingga terjadi gangguan aktivitas
listrik dan reaktivitas neuron secara prgresif (Junaidi, 2004).
2.1.2 Insiden
Setiap tahun, 15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke.
Dari jumlah tersebut, 5 juta meninggal dan 5 juta yang tersisa
cacat permanen. Hal tersebut dapat menjadi beban di keluarga dan
masyarakat. Stroke jarang terjadi pada orang di bawah 40 tahun;
ketika hal itu terjadi, penyebab utamanya adalah tekanan darah
tinggi. Stroke juga terjadi pada sekitar 8% dari anak-anak dengan
penyakit anemia sel sabit (World Health Association, 2004).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika
Serikat. Sekitar 795.000 orang di Amerika Seriat terserang stroke
setiap tahunnya, dimana 610.000 orang merupakan serangan stroke
pertama dan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4
juta orang di Amerika serikat yang hidup dengan keterbatasan fisik
akibat stroke, dan 1530% diantaranya menderita kecacatan yang
menetap (American Heart Association, 2009).
Di Indonesia, stroke merupakan urutan pertama di dunia dalam
jumlah terbanyak penderita stroke (Yastroki, 2009). Menurut
BadanPenelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI
pada tahun 2008 stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan
insiden angka tertinggi pada usia lebih dari 45 tahun dan merupakan
15,4% dari seluruh kematian baik di Desa maupun di Perkotaan. Dari
jumlah total penderita stroke di Indonesia, sekitar 250.000 orang
meninggal dunia dan sisanya cacat ringan maupun berat (Kemenkes,
2012).
2.1.3 Faktor risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
1. Usia
Lanjut usia merupakan salah satu faktor risiko. Organ manusia
akan semakin mengalami kemunduran sejalan dengan bertambahnya usia
seseorang. Hal demikian ini bersifat alamiah dan tidak bisa
dihambat (Harsono, 2011). Insiden stroke bertambah seiring dengan
bertambahnya usia, setelah umur 55 tahun risiko stroke iskemik
meningkat 2 kali lipat tiap dekade (Junaidi, 2004).
2. Ras
Ras Afrika Amerika berusia 20-40 tahun memiliki risiko 2 kali
lebih tinggi mengalami serangan stroke pertama dibandingkan dengan
kulit putih, dan risiko mortalitas akibat stroke yang juga lebih
tinggi, disebabkan oleh tingginya tekanan darah. Prevalensi stroke
diperkirakan paling meningkat pada pria ras hispanik saat ini
hingga 2030. Stroke iskemik jarang terjadi pada non-Hispanic kulit
putih dan Amerika-Meksiko (Ennen, 2004; Kissela et al., 2005;
American Heart Association, 2014)
3. Jenis kelamin
Laki laki lebih cenderung untuk terkena stroke lebih tinggi
dibandingkan wanita, dengan perbandingan 1,3 : 1 kecuali pada usia
lanjut laki laki dan wanita hampir tidak berbeda. Namun, pada semua
umur perempuan cenderung lebih banyak meninggal akibat stroke
dibandingkan laki-laki. Pada laki-laki cenderung terkena stroke
iskemik, sedangkan wanita lebih sering menderita perdarahan
subarachnoid dan kematiannya 2 kali lebih tinggi dibandingkan
laki-laki (Ennen, 2004; Junaidi, 2004).
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
1. Hipertensi
Hipertensi dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah maupun
menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah
maka timbullah perdarahan otak, dan apabila pembuluh darah otak
menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak
akan mengalami kematian (Harsono, 2011).
Risiko stroke bertambah sebanding dengan beratnya hipertensi,
dari hasil studi Framingham, bila tekanan darah >160/95 mmHg
risiko stroke meningkat antara 3,1 kali pada laki-laki dan 2,9 kali
pada wanita (Junaidi, 2004). Peningkatan tekanan darah sistolik dan
peningkatan tekanan pulsasi dapat menjadi prediktor yang baik untuk
terjadinya stroke dibandingkan dengan peningkatan tekanan darah
diastolik (Ennen, 2004).
Penyebab yang dapat dimodifikasi yang paling penting dari stroke
adalah tekanan darah tinggi. Dari sepuluh orang yang meninggal
karena stroke, empat bisa diselamatkan jika tekanan darah mereka
teratur (World Health Association,2004).
2.Diabetes Mellitus
Diabetes Melitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak
yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan
menyempitkan diameter pembuluh darah dan akan mengganggu kelancaran
aliran darah ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark
sel-sel otak (Harsono, 2011). Kadar glukosa darah yang tinggi pada
stroke akan memperbesar luasnya area infark karena terbentuknya
asam laktat akibat metabolisme glukosa yang dilakukan secara
anaerob yang merusak jaringan otak (Junaidi, 2004).
3. Penyakit Jantung
Penyakit jantung rematik, penyakit jantung koroner dengan infark
otot jantung, dan gangguan irama denyut jantung merupakan faktor
risiko GPDO yang sangat potensial. Faktor risiko ini umumnya akan
menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung
melepas gumpalan darah atau sel-sel jaringan yang telah mati ke
dalam aliran darah. Peristiwa ini disebut emboli (Harsono,
2011).
Emboli dari jantung merupakan penyebab stroke sebesar 15-20%,
berupa atrial fibrilasi, katub prostetik, stenosis mitral,
endokarditis, mixoma atrial, infark miokard akut, prolaps katub
mitral, kalsifikasi anulus mitralis, patent foramen ovale dan
aneurisma septum atrial (Junaidi, 2004). Berdasarkan studi
Framingham, 8 persen dari pria dan 11 persen dari wanita akan
terserang stroke dalam 6 tahun setelah terserang infark miokard.
Penderita jantung koroner juga memiliki risiko terserang stroke dua
kali lebih besar dibandingkan populasi normal (Ennen, 2004).
4. Gangguan aliran darah otak sepintas
Suatu stroke mungkin didahului oleh serangan iskemik transient
(TIA). TIA adalah serangan-serangan defisit neurologik yang
mendadak dan singkat akibat iskmia otak fokal yang cenderung
membaik dalam 24 jam (Hartwig, 2014).
Pada umumnya bentuk - bentuknya adalah sebagai berikut:
hemiparesis, disartria, kelumpuhan otot-otot mulut/pipi, kebutaan
mendadak, hemiparesis, afasia. Makin sering seseorang mengalami
gangguan aliran darah otak sepintas maka kemungkinan mengalami GPDO
semakin besar (Harsono, 2011).
5.Hiperkolestrolemi
Meningginya kadar kolestrol dalam darah terutama low density
lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya
aterosklerosis (menebalnya pembuluh darah yang kemudian diikuti
oleh penurunan elastisitas pembuluh darah), dan koreksi terhadap
dampak aterosklerotik tadi ternyata sangat menurunkan risiko
terjadinya GPDO (Harsono. 2011). LDL yang teroksidasi oleh radikal
bebas memacu terbentuknya ateroma pada dinding arteri pada proses
aterosklerosis. Pada studi the Multi Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT) terhadap 350.977 orang pria, menyatakan bahwa risiko stroke
iskemik fatal meningkat pada penderita dengan kadar kolestrol
diatas 160 mg/dl atau >4,14 mmol/l (Junaidi, 2004).
Meningkatnya kadar homosistein juga sedang diteliti, karena
diapatkan bahwa peningkatan ini merupakan faktor risiko untuk plak
aterosklerotik aorta pada pasien stroke dan TIA (Hartwig,
2014).
6. Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang dapat
mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan
peningkatan viskositas darah (Harsono, 2011). Di antara mereka yang
berusia di bawah 65 tahun, dua-perlima dari kematian akibat stroke
terkait dengan merokok. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
lainnya termasuk diet yang tidak sehat, asupan garam yang tinggi,
penyakit jantung yang mendasarinya, diabetes dan lipid darah tinggi
(World Health Association, 2004).
2.1.4 Etiologi
Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan
(trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh
atau organ distal. Pada trombosis vaskular distal, bekuan dapat
terlepas, atau mungkin terbentuk didalam suatu organ seperti
jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai
suatu embolus (Hartwig, 2014).
Oklusi vaskular hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang
terdiri dari trombosit, fibrin, sel eritrosit dan leukosit. Trombus
yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah lebih distal disebut
embolus. Jejas pada sel endotelium dapat mempresipitasi pembentukan
trombus di pembuluh darah. Turbulensi atau melambatnya aliran
darah, gangguan pada jalur koagulasi atau trombolisis dan gangguan
pada fungsi trombosit juga dapat memacu pembentukan trombus.
Penyebab emboli serebri yang sering ialah gumpalan darah dari
jantung, disebabkan oleh penyakit valvular atau endokarditis
(Lumbantobing, 2004).
Sumbatan aliran di arteria karotis interna sering merupakan
penyebab stroke pada orang berusia lanjut, yang sering mengalami
pembentukan stroke di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan
atau stenosis. Pangkal arteria karotis interna (tempat arteria
karotis komunis bercabang menjadi arteria karotis interna dan
eksterna) merupakan tempat tersering terbentuknya aterosklerosis.
Aterosklerosis arteria serebri media atau anterior lebih jarang
menjadi tempat pembentukan aterosklerosis (Hartwig, 2014)
Didapatkan 4 kemungkinan asal dari trombus yang menyumbat suatu
pembuluh darah arteri : (Lumbantobing, 2004)
1. Dinding pembuluh darah di tempat oklusi (trombus)
2. Pada pembuluh darah proksimal (embolus dari arteri ke
arteri)
3. Jantung (embolus jantung) atau
4. sistem vena (embolus transkadial)
2.1.5 Patofisiologi
Stroke iskemik terjadi karena adanya sumbatan atau hambatan
aliran darah ke otak, yaitu apabila aliran darah ke otak kurang
dari 20 ml per 100 gram otak per menit. Sumbatan tersebut
disebabkan oleh trombosis atau emboli karena terbentuknya plak atau
ateroma pada proses aterosklerosis (Junaidi, 2004).
Dalam bahasa yunani istilah aterosklerosis berarti penebalan
tunika intima arteri (sclerosis, penebalan) dan penimbunan lipid
(athere, pasta) yang mencirikan lesi yang khas.Penyakit ini terdiri
atas lesi-lesi fokal yang dibatasi oleh arteri-arteri otot dan
jaringan elastis yang berukuran besar dan sedang. Sering disertai
endapan sekunder garam kalsium dan produk-produk darah (Brown,
2014).
Aterosklerosis digambarkan sebagai pembuluh darah yang kaku.
Merupakan suatu proses inflamasi yang kronik yang dalam
patofisiologinya melibatkan lipid, thrombosis, dinding vaskular dan
sel-sel imun (Adi, 2014).
Awal terjadinya proses ateosklerosis dimulai dengan adanya luka
pada sel endotel yang akan memicu komponen komponen yang terdapat
didalam darah masuk ke tunika media vaskuler. Terbukanya fibrous
kolagen subendotel akan menginduksi adhesi platelet dan agregasi
leukosit atau platelet pada lesi endotelium. Agregasi platelet akan
mensekresi beberapa substansi termasuk platelet derived growth
factor (PDGF). PDGF menyebabkan migrasi sel dari tunika intima,
yang lalu menstimulasi terjadinya proliferasi.Mediator kemotaktik,
misal dari platelet, menarik monosit dari sirkulasi lalu menembus
barier endotel dan masuk ke ruangan subendotel (Junaidi, 2004).
Berdasarkan ukuran dan konsentrasinya, molekul plasma dan
partikel lipoprotein lain bisa melakukan ekstravasasi melalui
endotel yang bocor dan masuk ke ruang subendotelial. LDL yang
aterogenik akan tertahan dan berubah menjadi bersifat sitotoksik,
pronflamasi, khemotaktik dan proaterogenik. Karena pengaruh
aterogenesis dan stimuli inflamasi tersebut endotel menjadi aktif
dan akan mengeluarkan sitokin. NO (Nitrogen monoksida) yang
dihasilkan endotel menjadi berkurang sehingga fungsi dilatasi
endotelpun akan berkurang, selain itu juga akan mengeluarkan sel
sel adhesi dan mengkap monosit dan sel T. monosit akan berubah
menjadi makrofag yang akan berubah menjadi sel busa dan kemudian
berubah menjadi inti lemak yang mempunyai pelindung fibrosa yang
mudah rapuh (Adi, 2014).
Sel busa ini merupakan komponen penting yang membentuk struktur
masa plak. Plak yang terbentuk akan menjadi matang dan dapat
terjadi ruptur yang akan menyebabkan emboli serta oklusi pada
aliran darah, sehingga terjadi iskemia baik di pembuluh darah
jantung maupun otak. Terjadinya oklusi aliran darah akan dilawan
dengan meningkatkan tekanan udara, dan usaha paksa ini akan
menyebabkan terjadinya turbulensi, dan ini menyebabkan luka pada
endotel semakin parah dan oklusi akan semakin berat karena plak
yang terbentuk semakin besar (Junaidi, 2004).
Emboli otak merupakan 5-15% dari penyebab stroke. Penyebab
emboli otak yang sering ialah gumpalan darah dari jantung,
disebabkan oleh penyakit valvular atau endokardial. Gumpalan darah
sering dibentuk di katub (cuspc) yang rusak oleh demam reumatik, di
dinding endokardium atrium kiri dan di ventrikel, endokardium yang
rusak pada ventrikel kiri setelah infark miokard. Emboli yang
datang dari jantung dapat pergi ke otak atau ke organ lain
(Lumbantobing, 2004).
Ketika arteri tersumbat secara akut oleh trombus atau embolus,
maka area SSP yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada
perdarahan kolateral yang adekuat. Pusat wilayah otak yang
mengalami pengurangan aliran darah disebut sebagai inti iskemik. Di
daerah ini, aliran darah akan menjadi benar benar terhenti dan
neuron akan mengalami kematian yang irreversible dalam beberapa
menit. Daerah disekitar inti disebut penumbra, daerah tersebut
mengalami penurunan suplai darah tetapi neuron masih dapat bertahan
oleh karena adanya suplai pembuluh darah kolateral. Akan tetapi,
apabila aliran darah didaerah penumbra tidak juga mengalami
perbaikan, neuron tersebut pada akhirnya juga akan mengami kematian
dan menjadi daerah infark iskemik. Terdapat bukti bahwa jendela
waktu untuk timbulnya penumbra pada stroke bervariasi dari 12
sampai 24 jam (Minnerup et al.,2012; Giensberg, 2010; Hartwig,
2014).
Gumpalan darah merupakan penyebab paling sering dari emboli di
otak.Bahan lainnya, seperti materi yang padat dan cair atau gas
dapat menghambat aliran darah di arteri dan mengakibatkan anoksia
di jaringan distal dari obstruksi. Disamping mengobstruksi, bahan
asing tersebut dapat pula merupakan iritan, mengakibatkan iritasi
dan mengakibatkan terjadinya vasospasme lokal atau difus pada
jaringan arterial tersebut (Lumbantobing, 2004).
Tanpa pasokan darah yang memadai, sel-sel neuron kehilangan
kemampuan untuk menghasilkan energi terutama adenosin
trifosat(ATP). Apabila terjadi kekurangan energi ini, pompa natrium
kalium sel berhenti berfungsi sehingga neuron membengkak. Otak akan
merespon dengan dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intrasel.
Hal ini dapat menyebabkan proses eksitotoksisitas, yaitu sel-sel
neuron melepaskan neurotransmitter eksitatorik glutamat dalam
jumlah berlebihan yang akan merangsang aktivitas kimiawi dan
listrik di sel otak lain dengan melekat ke suatu molekul di neuron
lain (Hartwig, 2014).
Adanya peningkatan pelepasan glutamat pada saat iskemia akut
ikut mempercepat terjadinya calcium overload. Kemudian reseptor
yang menerima glutamat di sel otak neuron akan membuka saluran ion
sehingga Na+ dan Ca++ masuk ke dalam sel secara berlebihan. Lalu
dengan perantara Ca++ enzim degradatif yang tadinya tidak aktif
kini menjadi aktif dan merusak DNA, protein, serta fosfolipid sel
itu sendiri. Infuks kalsium yang berlebihan ini akan memproduksi
radikal bebas dengan diaktifkannya phospoliphase A2. Selain itu,
jumlah kalsium yang berlebihan didalam sel akan mengaktifasi
mitokondria sehingga terjadi metabolisme yang tidak efisien oleh
karena terjadinya stres oksidatif, diikuti dengan penghancuran
ribosom yang menyebabkan sintesis protein menurun. Pada akhirnya
lipid akan mengalami deposisi (Junaidi, 2004).
Pada sat yang bersamaan juga tejadi pengaktivan enzim nitrat
oksida sintase (NOS), yang menyebabkan terbentuknya molekul gas,
nitrat oksida (NO). Dalam jumlah berlebihan, NO dapat menyebabkan
kerusakan dan kematian neuron (Hartwig, 2014)
Akibat penurunan Cerebral blood flow (CBF) regional daerah otak
terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut oksigen dan
glukosa yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif
serebral. Jika CBF regional tersumbat secara parsial, disebut
daerah iskemik. Di wilayah itu didapati: (1) tekanan perfusi yang
rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat tertimbun.
Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut bekerjasama
untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan
vasodilatasi maksimal. Pusat daerah iskemik tidak dapat diatasi
oleh mekanisme autoregulasi dan kelola vasomotor. Didaerah tersebut
akan berkembang proses degenerasi yang irreversibel. Semua pembuluh
darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehingga
berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa
diperbaiki, oleh karena sel-sel anoksik pembuluh darah bisa
bertahan dalam keadaan anoksik cukup lama. Tetapi sel-sel sarah
daerah iskemik itu tidak bisa bertahan lama. Pembengkakan sel
dengan pembengkakan serabut saraf dan serabut mielinnya (edema
serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan
diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan
mengalami kematian (Marjono dan Sidharta, 2013).
Akibat obstruksi, di daerah hilir terjadi iskemia dan fungsi
neuron dan jaringan lainnya, seperti dinding pembuluh darah,
menjadi terganggu. Bila embolus kemudian bergeser atau aliran darah
terbuka lagi, maka darah ini akan menemui pembuluh darah yang
fungsinya sudah terganggu dan mungkin terjadi perdarahan (infark
berdarah) (Lumbantobing, 2004).
Berikut ini adalah mekanisme singkat patofisiologi stroke
iskemik akut : (Harsono, 2011)
2.1.6 Diagnosis dan Manifestasi Klinis
Untuk mendiagnosis stroke, konsensus pengelolaan stroke di
Indonesia, 1999, antara lain mengemukakan hal berikut :
(Lumbantobing, 2004)
Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis
CT Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk
menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta
menyingkirkan lesi non vaskuler
Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara
lebih tajam
Neurosonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis
pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu
evaluasi diagnosti, etiologik, terapi dan prognostik
Tanda utama stroke atau cerebrovascular accident (CVA) adalah
munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurologik fokal.
Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di wajah, lengan atau
tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan pengelihatan
seperti pengelihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau
dua mata; bingung mendadak; tersandung selagi berjalan, pusing
bergoyang, hilangnya keseimbangan dan koordinasi; dan nyeri kepala
mendadak tanpa kausa yang jelas (Hartwig, 2014).
Tanda dan gejala infark tergantung dari area vaskular yang
terkena :
1. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior, gajala biasanya
unilateral)
Lokasi tersering lesi ini adalah bifurkasio interna dan
eksterna.Dapat terjadi kebutaan satu mata (episodik dan disebut
amaurosis fugaks) akibat insufisiensi retinalis. Selain itu juga
terjadi gejala sensorik dan motorik di ekstremitas kontralateral
karena insufisiensi arteri serebri media. Lesi dapat terjadi di
daerah arteri anterior dan media atau arteri serebri media, dengan
gejala mula mula timbul di ekstremitas atas (misalnya, tangan lemah
dan baal) dan mungkin mengenai wajah (kelumpuhan tipe
supranukleus). Apabila lesi di hemisfer dominan, maka terjadi
afasia ekspresif karena keterlibatan daerah bicara-motorik broca
(Hartwig, 2014).
2. Arteri serebri media (tersering)
Infark yang terjadi pada arteri serebri media dibagi lagi
menurut percabangan yang terkena, yaitu sebagai berikut : (Junaidi,
2004)
Infark arteri parietal anterior kiri dengan gangguan
hemisensoris kanan
Infark arteri temporooccipital atau temporal kiri : afasia
wernickes dan atau hemianospia kanan
Infark arteri presentral kiri : afasia motor transcortical
dengan paresis anggota gerak atas kanan, kesulitan pergantian
secara mulus dari satu anggota gerak ke anggota gerak lain (sindrom
premotor lurias)
Infark arteri sulkus sentralis kiri (disartria,afasia broca
dengan sindroma opercular motor)
Infark cabang temporal kanan : kebingungan akut menetap dengan
gangguan lapang pandang kiri
Gejala yang terlihat pada infark serebri media antara lain
gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan
rasa di lengan dan tungkai sesisi; kelumpuhan pada lengan atau
tungkai yang bersifat ringan sampai berat (hemiparesis/hemiplegi);
gangguan pengelihatan dapat berupa kebutaan satu sisi atau seluruh
lapangan pandang (hemianopsia), kesadaran menurun; tidak mengenal
orang yang sebelumnya dikenalnya (prosopragnosia; mulut perot;
tidak dapat memdedakan antara sisi kiri dan kanan (Harsono, 2011).
Selain itu juga dapat terjadi gejala afasia global, yaitu apabila
hemisfer dominan terkena atau gangguan semua fungsi yang berkaitan
dengan berbicara (Hartwig, 2014).
3. Arteri serebri anterior (kebingungan adalah gejala utama)
Pada infark di daerah arteri serebri anterior, terjadi
kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan saraf perasa, serta
gangguan dalam mengungkapkan maksud Selain itu dapat terjadi
defisit sensorik kontralateral, demensia, gerakan menggenggam dan
reflek patologik (Harsono, 2011; Harwig, 2014).
Infark arteri serebri anterior dihubungkan dengan hemiparesis
kruris, mutisme saat onset, afasia motor transcortical, gangguan
mengatasi konflik, perubahan mood, inkontinensia, grasp reflek dan
apraksia unilateral kiri. Namun demikian adanya hemiparesis,
demensia sebagian atau bila ditemukan kebingungan yang menetap
sering diduga sebagai infark arteri serebri anterior (Junaidi,
2004)
4. Sistem vertebrobsiler (sirkulasi posterior : manifestasi
biasanya bilateral)
Apabila terjadi infark pada sistem vertebrobasiler dapat terjadi
manifestasi kelumpuhan di satu sampai empat ekstremitas. Refleks
tendon meningkat, ataksia, tanda babinski bilateral dan gejala
serebelum seperti tremor intention dan vertigo dapat terjadi. Rasa
baal di wajah, tinitus, dan gejala gejala seperti pusing, stupor,
koma dan gangguan daya ingat dapat ditemui. Dapat ditemukan
tanda-tanda lesi batang otak (misalnya, vertigo, diplopia,
perubahan kesadaran). Manifestasi lain yang dapat terjadi antara
lain adalah gangguan gerak bola mata, hingga menjadi diplopia dan
membuat jalan menjadi sempoyongan, gangguan menelan (disfagia)
serta tuli mendadak (Gisnberg, 2005; Harsono, 2011; Hartwig
2014).
5. Arteri serebri posterior (di lobus otak tengah atau
talamus)
Cabang superfisial arteri serebri posterior memperdarahi lobus
oksipitalis dan lobus media serta bagian inferior lobus temporalis.
Gambaran klinis infark arteri ini adalah hemianopsia homonim,
disfungsi kompleks dengan aleksia, akromatopia dan gangguan memori
visual (Junaidi, 2004). Dapat terjadi kebutaan seluruh lapang
padangan satu sisi atau separuh lapang pandangan pada kedua mata,
bila bilateral disebut cortical blindness, rasa nyeri spontan atau
hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada separuh tubuh serta
kehilangan kemampuan mengenal warna (Hartwig, 2014).
6. Infark lakuner
Infark lakuner terjadi karena pembuluh halus hipertensif dan
menyebabkan sindroma stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam
atau kadang lebih lama. Infark terjadi setelah oklusi
aterotrombotik atau hialin lipid sakah satu cabang penetrans
sirkulus wilisi, arteria serebri media, dan arteria vertebralis dan
basilaris. Cabang tersebut rentan terhadap trombosis dan penyakit
aterosklerotik atau akibat penebalan lipohialinotik (Hartwig,
2014).
Penyakit intrinsik (lipohialinosis) pada arteri kecil profunda
menyebabkan sindrom yang karakteristik, misalnya stroke motorik
murni atau hemiparesis ataksik. Infark lakuner multipel dapat
menyebabkan defisit neurologis multipel termasuk gangguan kognitif
(demensia multi infark) dan gangguan pola berjalan yang
karakteristik seperti langkah-langkah kecil dan kesulitan untuk
mulai berjalan apraksia pola berjalan (Gisnberg, 2005).
2.1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum stroke iskemik akut
Mengenai penatalaksanaan umum stroke, konsensus nasional
pengelolaan stroke di Indonesia, 1999, mengemukakan hal berikut :
(Lumbantobing, 2004)
Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu
berikan oksigen 1-2 L/menit sampai ada hasil gas darah
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan
kateterisasi intermitten
Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus
Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi
Suhu tubuh harus dipertahankan normal
Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah hasi; tes fungsi
menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau penderita dengan
kesadaran menurun dianjurkan melalui pipa nasogastrik
Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan. Pemberian
cairan intravema berupa cairan kristaloid atau koloid, hindari yang
mengandung glukosa murni atau hipotonik
Bila ada dugaan tromnbosis vena dalam diberikan
heparin/heparinoid dosis rendah subkutan, bila tidak ada
kontraindikasi
Penatalaksanaan khusus stroke iskemik akut
Prinsip penanganan stroke iskemik adalah :
Membatasi daerah yang rusak/infark
Mengatasi penyakit dasarnya
Meningkatkan aliran darah otak
Mencegah terjadinya edema otak dengan memberikan zat
hiperosmolar
Memperbaiki aliran darah di daerah iskemik
Sasaran terapi khusus stroke iskemik akut adalah untuk
menyelamatkan daerah yang iskemik (penumbra) dengan memprbaiki
mikrosirkulasi dan melakukan usaha untuk melindungi saraf sehingga
terhindar dari kerusakan permanen atau infark (Junaidi,
2004).Stroke membutuhkan penanganan segera. Ada 2 kesempatan yang
harus dimanfaatkan terkait waktu, yaitu : (Lumbantobing, 2004)
a. melakukan reperfusi
Reperfusi adalah mengembalikan aliran darah ke otak secara
adekuat sehingga perfusi meningkat, obat-obatan yang dapat
diberikan :
- Trombolitik agent :Penggunaan recombinant tissue plasminogen
activator (RtPA) dianggap cukup bermanfaat dan harus dilakukan
dengan hati - hati. Pasien yang diobati dalam kurun waktu 90 menit
mendapat hasil yang paling baik.
- Obat antiagregasi trombosit (inhibitor platelet) : pemberian
aspirin dengan dosis 4x325 mg/hari, tiklopidin 2x250 mg/hari atau
clopidrogel dosis tunggal 75 mg/hari dapat mecegah perlekatan
dengan trombosi, dengan demikian mecegah terbentuknya trombus
- Antikoagulan :Pemberian heparin, Low Molecular Wight Heparin
(LMWH) atau coumarin dapat dipertimbangan untuk reperfusi dan
prevensi stroke berulang dengan saraf khusus.Obat ini
dikontradiksikan pada pasien dengan siatesa perdarahan, tukak
peptik aktif, uremia atau penyakit hati berat.
b. Neuroproteksi (obat yang melindungi otak)
Daerah yang mengitari daerah yang sudah infark merupakan target
daripada obat neuroprotektif. Beberapa neuroprotektif yang sudah
dikenali antara lain: (Lumbantobing, 2004; Junaidi, 2004)
- Antagonis kalsium : Nimodipin
- Antagonis glutamat : Dextrophan, Aptigenal-Hcl, Magnesium
- Antagonis AMPA (a-Amino 3-Hydroxyl-5-Methyl-4-Inoxazole
Propionate
- Fosfenitoin
- Membran stabilizer
- Anti serotonin
- Inhibitor trombosit
- Cerebrolysin (Caspade inhibitor)
- NOS inhibitors (Nitric Oxide Synthase Inhibitors)
2.1.8 Komplikasi dan prognosis
Dari sebuah studi mengenai komplikasi medis, lama rawatan, dan
mortalitas pada pasien stroke, didapatkan 25,2% pasien mengalami
setidaknya 1 komplikasi medis selama masa rawatan. Komplikasi yang
paling sering adalah UTI (Urinary Tract Infections) sebanyak 15,4%
pasien, penumonia (9,0%) dan konstipasi (6,8%) (Ingeman et al.,
2011).
Risiko stroke dalam lima tahun pertama setelah TIA adalah 7%
pertahun, sedangkan risiko terbesar adalah pada tahun pertama.
Bersamaan dengan peningkatan risiko infark miokard setelah TIA,
maka risiko gabungan stroke, infark miokard atau penyakit vskular
berat lainnya adalah 9% per tahun. Hingga 15% pasien dengan stroke
pertama kali memiliki riwayat TIA (Gisnberg, 2005).
Secara keseluruhan, mortalitas pada 30 hari pertama adalah 8,9%
dan dalam 1 tahun adalah 21%. Dari keseluruhan pasien yang
meninggal pada 30 hari pertama, 35% mengalami paling sedikit 1
komplikasi di rumah sakit (Ingemanet al., 2011). Mengingat
statistik suram dan tingginya biaya pengobatan stroke, prioritas
tinggi harus diberikan kepada strategi pencegahan (World Health
Association, 2004).
2.1.9 Pencegahan
Terdapat dua metode pendekatan pada pencegahan stroke, yaitu
pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Pencegahan primer adalah
mencegah dan mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi.
Sebagai contoh adalah memberikan perhatian pada pemantauan dan
terapi hipertensi serta penatalaksanaan diabetes dengan baik. Hal
yang dapat dilakukan yaitu mengurangi perilaku berisiko bagi
seluruh populasi serta meminimalisir insiden stroke pada orang
orang yang berisiko tingggi. Pendekatan kedua adalah pendekatan
primer, dimana pencegahan ini bertujuan untuk mencegah kekambuhan
stroke (Hartwig, 2004).
2.1.10 Derajat Stroke
Keparahan stroke diukur secara rutin, dengan menggunakan skala
nilai kerusakan yang terjadi pada stroke akut (Bushnell et al.,
2001). The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dapat
digunakan sebagai alat penilaian stroke secara klinis untuk
mengevaluasi dan mendokumentasikan Status neurologis pada pasien
stroke. Skala stroke berlaku untuk memprediksi ukuran lesi dan
dapat berfungsi sebagai ukuran tingkat keparahan stroke. The NIHSS
telah terbukti menjadi prediktor dari kedua hasil jangka pendek dan
jangka panjang pasien stroke (National Stroke Association, 2014).
The NIHSS score sangat memprediksi kemungkinan pemulihan pasien
setelah stroke. Skor 16 perkiraan probabilitas tinggi kematian atau
cacat berat sedangkan skor 6 perkiraan pemulihan yang baik (Adams
et al., 1999).
2.1.11 Lama Rawatan Stroke Iskemik Akut
Lama rawatan didefinisikan sebagai waktu dari tanggal masuk
sampai dengan tanggal keluar. Tanggal Penerimaan didefinisikan
sebagai tanggal pasien dirawat di rumah sakit dengan stroke, atau
tanggal terjadinya stroke bila pasien sudah dirawat di rumah sakit
dengan diagnosis lain. Tanggal keluar didefinisikan secara berbeda
dalam dua studi di dua negara berbeda: di bekas negara Copenhage
Hospital Corporation, tanggal tersebut didefinisikan sebagai
tanggal tanggal keluar dari unit stroke. Di negara bekas Aarhus,
Lama rawatan juga termasuk transfer ke bangsal rehabilitasi, dan
karena itu meliputi seluruh rawat inap (Ingeman et al., 2011).
Menurut sebuah studi, lama rawatan pada pasien stroke iskemik
akut berhubungan dengan derajat stroke, subtipe dan faktor risiko.
Oxfordshide Community Stroke Project (OCSP) mengklasifikasikan
subtipe stroke berdasarkan lokasi vaskuler, yang sangat berkaitan
dengan faktor risiko, outcome dan rekurensi. Lama rawatan pada
stroke iskemik yang pertama kali terjadi memiliki lama rawatan yang
lebih panjang dibandingkan dengan yang sudah pernah mendapat stroke
sebelumnya (16 vs 12,5). Faktor risiko lain yang mempengaruhi
stroke iskemik adalah usia lebih dari 65 tahun, diabetes melitus,
atrial fibrilasi, subtipe stroke dan terapi yang diterima.
Menghindari komplikasi setelah terserang stroke iskemik akan
meningkatkan kesehatan pasien dan mengurangi lama rawatan (Yuang et
al, 2013).
2.2 Albumin
Albumin berasal dari bahasa Latin, yaitu albus yang berarti
putih. Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak dalam
tubuh manusia. Berat molekul albumin 69.000 dan struktur primernya
terdiri dari 610 asam amino. Karena jumlahnya paling banyak dan
besar molekulnya tergolong osmotic substance (75-80% efek osmotik
plasma) yang ikut mengatur distribusi cairan tubuh (Hardjasasmita,
2009). Albumin manusia yang matur terdiri atas satu rantai
polipeptida yang tersusun dari 585 asam amino dan mengandung 17
buah ikatan disulfida (Rand & Murray, 2009).
Kadar albumin serum merupakan salah satu parameter yang
mencerminkan status kesehatan umum seseorang. Albumin adalah
protein utama plasma manusia yang meliputi sekitar 60% dari total
protein plasma. Sekitar 40% dari albumin terdapat pada plasma dan
sisanya terdapat pada ruang ekstraseluler (Singh et al., 2012).
Kira kira 5% albumin meninggalkan darah setiap jam, dan
dikembalikan ke dalam limfe melalui ductus thoraksikus
(Hardjasasmita, 2009).
Albumin adalah protein yang diproduksi oleh hati. Albumin serum
dapat menunjukkan berapa kadar albumin di dalam darah (American
kidney lung, 2010; Singh, P. et al, 2012). Hati menghasilkan
sekitar 12 g albumin per hari, yang mewakili sekitar 25% dari total
sintesis protein di hati dan setengahnya akan di sekresikan.
Albumin pada awalnya disintesis sebagain preproprotein. Sinyal
peptida dipindahkan ketika melewati bagian dalam sisternae dari
retikulum endoplasma kasar dan hexapeptida pada ujung terminal dari
amino yang dihasilkan itu dipecah lebih lanjut di sepanjang jalur
sekresi (Rand & Murray, 2003; Singh et al., 2012). Coloid
Osmotic Pressure (COP) dalam hati dianggap sebagai faktor yang
mengatur sintesis albumin dan dapat ditekan oleh pasokan substansi
eksogen yang mempengaruhi COP baik koloid alami maupun sintetik
(Boldt, 2010).
Albumin merupakan koloid alami yang juga dapat digunakan dalam
pengaturan hipovolemia. Albumin memiliki berat molekul 66.500
dalton. Dalam studi Saline verses Albumin Fluid Evaluation (SAFE),
albumin serum manusia dinilai sama efektifnya dengan larutan saline
normal yang digunakan untuk ekspansi volume. Namun, penelitian ini
juga menemukan bahwa albumin serum manusia meningkatkan angka
kematian pada pasien perawatan di ruang ICU dengan sepsis berat.
Hal ini menerangkan bahwa penggunaan albumin serum dikaitkan dengan
peningkatan insiden disfungsi ginjal (peningkatan kadar serum
kreatinin dan perlu untuk dialisis sampai dua kali lipat)
(Blackburn et al., 2014).
Albumin memiliki sejumlah fungsi. Pertama, mengangkut
molekul-molekul kecil melewati plasma dan cairan sel. Fungsi ini
erat kaitannya dengan bahan metabolismeasam lemak bebas dan
bilirubindan berbagai macam obat yang kurang larut dalam air tetapi
harus diangkat melalui darah dari satu organ ke organ lainnya agar
dapat dimetabolisme atau diekskresi. Fungsi kedua yakni memberi
tekanan osmotik di dalam kapiler (Hartono & Andry, 2006).
Konsentrasi serum albumin normal pada orang dewasa yang sehat
adalah sekitar 35 sampai 50 g/L. Berkurangnya kadar albumin yang
beredar di sirkulasi dinamakan hipoalbuminemia dan umumnya terjadi
pada pasien yang menderita sakit parah. Misalnya, frekuensi
hipoalbuminemia didefinisikan sebagai konsentrasi serum albumin
yang kurang dari 34 g/L, yaitu 21% pada saat masuk rumah sakit pada
pasien dewasa. Waktu paruh rata-rata albumin adalah 19 hari
(Vandoorne et al., 2010). Waktu paruh albumin berbanding terbalik
dengan konsentrasi plasma albumin, penurunan kandungan abumin
menyebabkan peningkatan waktu paruh, sedangkan peningkatan
konsentrasi albumin menyebabkan tingkat metabolisme meningkat
hingga 50% (Boldt, 2010).
Beberapa faktor yang mempengaruhi sintesis albumin, terutama
yang berhubungan dengan menurunnya produksinya biasanya mengikuti
beberapa penyakit seperti gagal hati, peradangan atau malnutrisi
kronis. Karena hati merupakan lokasi primer untuk sintesis albumin,
apabila terjadi kegagalan hati yang menyebabkan hilangnya lebih
dari 75% dari fungsi hepar maka akan menyebabkan hipoalbuminemia.
Pasien dengan komponen inflamasi akibat penyakit hati yang diderita
juga akan menyebabkan menurunnya produksi albumin, karena sifatnya
sebagai protein pada fase akut. Pada pasien dengan sirosis dan
hipertensi portal dengan asites, sintesis albumin mungkin tidak
langsung disekresi ke sirkulasi sistemik dan karena itu kadar
albumin serum tidak dapat diukur. Sebaliknya, sebagian besar
albumin yang baru disintesis tersebut akan keluar dari kompartemen
intravaskuler pada cairan asites. Dari hipotesis peneliti, protein
meninggalkan parenkim hati dan memasuki cairan peritoneal melalui
eksudasi pada kapsul hati atau melalui limfatik (Singh et al.,
2012).
2.3 Hubungan albumin serum dengan stroke iskemik akut
Protein dan albumin serum yang rendah merupakan penanda
kekurangan gizi dan juga berkaitan dengan gangguan status
fungsional, hasil pengobatan yang buruk dan tingginya angka
mortalitas. Namun, perannya sebagai penanda kekurangan gizi pada
stroke masih kontroversial karena stroke merupakan penyakit kritis,
yang memungkinkan terjadinya peradangan, sehingga dapat
meningkatkan pengeluaran energi dan katabolisme otot yang dapat
menurunkan tingkat sirkulasi protein. Oleh karena itu, sering tidak
jelas apakah tingkat protein yang rendah pada pasien dengan stroke
terjadi akibat kekurangan gizi atau peradangan. Namun pada pasien
dengan stroke akut, konsentrasi albumin serum yang rendah
diperkirakan berhubungan dengan tingginya kematian pada masa
rawatan (Bouziana & Tziomalos, 2011).
Albumin memiliki berbagai efek intravaskular. Tidak hanya
mengurangi kadar hematrokit tetapi juga mempengaruhi agregasi
eritrosit dengan cara meningkatkan kekentalan dan menurunkan
sendimentasi eritrosit pada saat tidak terdapatnya aliran darah.
Albumin juga merupakan sebuah antioksidan mayor sebagai pertahanan
terhadap agen agen toksik (Dziezic et al., 2004). Albumin merupakan
protein plasma yang memiliki efek stabilisasi terhadap endotel dan
membantu mempertahankan permeabilitas vaskuler terhadap
makromolekul. Hipoalbumin dapat menyebabkan disfungsi sistem imun
karena merusak aktivasi dan produksi dari komplemen serta
menurunkan fungsi sel-sel imun (Jin et al., 2004).
Setelah menjalani rawat inap, memburuknya atau peningkatan
hipoalbuminemia sama - sama sering ditemui secara seimbang. Hal ini
dapat turut serta meningkatkan kemungkinan hasil yang buruk seperti
mortalitas, morbiditas, dan berkepanjangan unit perawatan intensif
(ICU) (Vincent et al., 2003).
Beberapa studi menemukan bahwa kadar albumin serum yang rendah
berhubungan dengan beberapa variabel, seperti malnutrisi, asupan
nutrisi yang kurang, peningkatan kemungkinan biaya perawatan dan
meningkatkan angka mortalitas (Martineau et al., 2005).
Dalam sebuah studi terhadap hewan, menunjukan bahwa albumin
plasma dalam dosis tinggi dapat menjadi neuroprotektor yang
menjanjikan terhadap iskemia cerebral fokal, iskemia cerebral
global dan trauma kepala. Pada iskemia fokal, albumin plasma
mengurangi dua-pertiga dari total volume infark dan mengurangi
tiga-perempat edema otak atau lebih bila digunakan sesuai jendela
terapi dengan keberhasilan sampai empat jam, memperbaiki edema
otak, meningkatkan aliran darah ke daerah otak yang mengalami
krisis perfusi, meningkatkan perfusi mikrovaskuler, mengurangi
adhesi elemen darah pasca iskemik dan membantu mengangkut asam
lemak bebas yang penting setelah iskemia berakhir (Ginsberg, 2010;
Babu et al., 2013). Komponen neuroprotektif albumin serum pada
stroke iskemik juga terletak pada efek yang berlawanan daripada
stagnansi, trombosis, dan adhesi leukosit dengan mikrosirkulasi
post kapiler pada awal masa reperfusi (Dziedzic et al., 2004).
Penelitian lain menyebutkan bahwa, terapi dengan albumin serum
dapat meningkatkan fungsi saraf dan sangat nyata menurunkan volume
dari infark serebral dan mengeleminasi edema otak pada percobaan
hewan dengan stroke iskemik akut ketika diberikan dosis 0,63 atau
1,25 g/kg. Dosis tersebut diterima secara potensial dapat
diaplikasikan pada pasien secara klinis. Pemberian albumin serum
dengan dosis sesuai jendela terapi sangat efektif walaupun pada 4
jam setelah serangan stroke. Iskemia fokal menginduksi fungsi sawar
darah otak sehingga albumin dapat masuk ke dalam parenkim otak,
dimana albumin tersebut diambil oleh neuron kortikal dengan
morfologi normal, sehingga di perkirakan albumin melindungi
neuron-neuron tersebut dari kerusakan akibat iskemia (Belayev et
al.,2011).
2.4 Kerangka Teori
Deskripsi
Pada stroke iskemik akut terjadi hipoperfusi serebral akibat
aliran darah menuju otak yang berkurang atau berhenti. Akibatnya
oksigen dan glukosa yang seharusnya didistribusikan ke sel-sel otak
menjadi berkurang atau bahkan tidak ada. Hal ini memicu terjadinya
metabolisme anaerob yang menghasilkan asam laktat. Selain juga
terjadi berkurangnya pembentukan ATP, sehingga mengaktifkan pompa
Na/K ATPase dan terjadi influks kalsium yang berlebihan ke dalam
sel neuron. Peningkatan kadar kalsium dan laktat akan menyebabkan
terjadi edema sitotoksik. Edema tersebut menstimulasi produksi
glutamat yang berlebihan. Semakin banyak produksi glutamat juga
ikut serta memperbanyak infuks kalsium dan memperparah edema. Pada
saat bersamaan juga ikut diaktifkan enzim Nitrat Oksida Sintase
(NOS) yang memproduksi Nitrit Oksida (NO) dan terjadilah kerusakan
sel ireversibel dan nekrosis sel. Ketika edema sitotoksik terjadi,
aktivitas lipase meningkat dan hal ini akan turut serta menyebabkan
kerusakan membran sel dan meningkatkan proses inflamasi sehingga
terjadi kerusakan sel. Pada daerah sekitarnya, masih dapat terjadi
perbaikan fungsi bila segera terjadi reperfusi. Disinilah peran
albumin serum sebagai neuroprotektor yang menghambat terjadinya
kerusakan sel. Semakin banyak daerah yang mengalami kerusakan,
semakin berat derajat stroke. Derajat stroke juga berkorelasi
dengan adanya komplikasi penyerta. Hal ini akan semakin menambah
panjang lama rawatan.
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Konseptual
Variabel bebasVariabel terikat
Seluruh variabel akan diteliti
3.2 Hipotesis penelitian
Berdasarkan landasan teori, maka hipotesis yang diajukan adalah
terdapat hubungan antara kadar albumin serum dengan lama rawatan
pasien stroke iskemik akut di RSUP Dr. M Djamil Padang
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik, dengan
desain studi potong lintang (Crossectional study).
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di bangsal penyakit saraf Rumah Sakit
dr. M Jamil Padang selama enam bulan pada bulan Maret sampai
September 2015
4.3 Populasi dan Sampel
Populasi adalah seluruh pasien stroke iskemik akut yang dirawat
inap di bangsal penyakit saraf Rumah Sakit Dr M Jamil Padang
Sampel adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi yang dihitung berdasarkan rumus sampel
4.3.1 Kriteria Sampel
4.3.1.1 Kriteria Inklusi
1. Pasien yang didiagnosis stroke iskemik akut dalam 24 jam
berdasarkan penilaian dari dokter spesialis saraf
2. Pasien yang menjalani rawat inap di bangsal penyakit saraf
Rumah Sakit Dr M Djamil Padang dan tidak pulang sebelum mendapat
persetujuan dokter
3. Pasien yang setuju untuk ikut serta dalam penelitian
4.3.1.2Kriteria eksklusi
1. Pasien dengan data rekam medis tidak lengkap
2. Pasien yang meninggal pada saat penelitian dilakukan
3. Pasien yang meminta untuk dipulangkan secara paksa oleh
karena berbagai sebab tertentu selain medis
4. Pasien yang memiliki penyakit infeksi sebelum dirawat di
bangsal penyakit saraf oleh karena stroke
4.3.2 Besar Sampel
Pasien stroke iskemik akut yang dirawat inap di bangsal Neuro
Rumah Sakit Dr M Jamil Padang. Sampel diambil semua populasi yang
memenuhi kriterian inklusi dan ekslusi sampai memenuhi besar
sampel. Sampel dihitung menggunakan rumus sebagai berikut :
n = +3 = + 3 = +3 = 43
n: Jumlah Sampel
Z: Kesalahan I = 5% (1,64)
Z: Kesalahan II = 10% (1,28)
r: Kekuatan korelasi=0.43 (Dziedzic et al., 2004)
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
4.4.1 Variabel Penelitian
Variabel bebas: Kadar albumin serum
Variabel terkontrol: Lama rawatan pasien stroke iskemik akut
Variabel perancu: Usia, komplikasi dan derajat stroke
4.4.2 Definisi Operasional
1. Pasien stroke iskemik akut adalah pasien yang mengalami
sumbatan aliran darah menuju otak. Pasien didiagnosis stroke
iskemik oleh dokter ahli saraf RSUP Dr Jamil Padang.
Cara ukur: Observasi rekam medis
Hasil ukur: Pasien stroke iskemik akut
Skala ukur: Nominal
2. Albumin Serum adalah protein plasma yang dibentuk di hepar,
sekitar 60% dari total plasma. Kadar albumin serum yang diambil
dari penelitian ini adalah nilai albumin yang didapatkan pada saat
pasien pertama kali didiagnosis menderita stroke iskemik akut dan
dirawat di bangsal penyakit saraf Rumah Sakit Dr M Djamil Padang.
Kadar albumin serum normal adalah 3,5 - 5,5 g/dl. Hypoalbuminemia
dikaterorikan jika pasien memiliki kadar albumin serum
