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TCNICO MDICOS PARA LA PLANEACIN, CONTRATACIN, OBTENCIN Y CONTROL DE
LOS SERVICIOS SUBROGADOS DE ATENCIN MDICA
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NDICE Pgina
1. Objetivo 3 2. mbito de Aplicacin 3 3. Sujetos de la Norma 3
4. Responsables de la Aplicacin de la Norma 3 5. Definiciones 4 6.
Documentos de Referencia 5 7. Disposiciones 6 7.1. Generales 6 7.2.
Para la planeacin de los SS 7 7.3. Para la contratacin de los SS 7
7.4. Para la obtencin de SS 8 7.5. Para el control de los SS 8
Transitorios - Apndice
Apndice A. Solicitud de Subrogacin de Servicios (4-30-2/03)
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Con fundamento en lo dispuesto en el artculo 89 fraccin II de la
Ley del Seguro Social, as como en el artculo 82 fraccin I y IV del
Reglamento Interior del propio Instituto, publicado en el Diario
Oficial de la Federacin el 18 de septiembre de 2006, reformado por
decretos del 21 de septiembre de 2006, del 5 de octubre de 2007 y
del 20 de enero de 2009, publicados en el Diario Oficial de la
Federacin, se expide la siguiente:
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1 Objetivo
Esta norma establece las disposiciones que sirven de base para
aplicar criterios tcnicos mdicos en el proceso de subrogacin de
servicios de atencin mdica, bajo la responsabilidad de las
Delegaciones, Unidades Mdicas de Alta Especialidad (UMAE) y
Unidades Mdicas.
2 mbito de aplicacin
La presente norma es de observancia obligatoria para todas las
Delegaciones, Unidades Mdicas de Alta Especialidad (UMAE) y
Unidades Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
3 Sujetos de la norma
Titulares de las Delegaciones, Directores de UMAE, Jefes
Delegacionales de Prestaciones Mdicas y Directores de Unidades
Mdicas que opten por los servicios subrogados de atencin mdica
(SS)
4 Responsables de la aplicacin de la norma
Titulares de las Delegaciones, Directores de UMAE, y de unidades
mdicas con sus respectivos cuerpos de gobierno, vinculados con los
trmites de planeacin, contratacin, obtencin y control de SS.
Para efectos de la presente norma se entender por:
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5 Definiciones
5.1 rea adquirente o reas adquirentes: Las reas administrativas
del Instituto facultadas para llevar a cabo procedimientos de
Licitacin Pblica, invitacin a cuando menos tres personas o
adjudicacin directa, en materia de adquisiciones y arrendamientos
de bienes muebles, as como de contratacin de servicios, en trminos
de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector
Pblico y su Reglamento.
5.2 rea solicitante o reas solicitantes: Las que de acuerdo con
sus funciones y programas a su cargo requieran adquirir, arrendar o
contratar servicios, en trminos de la Ley de Adquisiciones,
Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico y su Reglamento.
5.3 Control: Proceso que regula las metas y planes y establece
normas e indicadores para evaluar y sealar las acciones a
seguir.
5.4 DPM: Direccin de Prestaciones Mdicas. 5.5 Evaluacin: Parte
del proceso de control que consiste en el anlisis, cuantitativo
y
cualitativo de los resultados obtenidos con respecto a las metas
o normas establecidas, con el fin de determinar las causas de las
variaciones y definir las posibles medidas correctivas.
5.6 Expediente clnico: Conjunto de documentos escritos, grficos
e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el
personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a
las disposiciones sanitarias, en trminos de la NOM-168-SSA1-1998,
del expediente clnico.
5.7 Indicador: Los parmetros que integran el sistema de medicin
para evaluar el nivel de cumplimiento de los objetivos, que dan
respuesta a travs de los resultados alcanzados.
5.8 Instituto: Instituto Mexicano del Seguro Social. 5.9 SS:
Servicios subrogados de atencin mdica. 5.10 SUI: Sistema nico de
Informacin. 5.11 Subsistema 19 del SUI: Estadstica de servicios
mdicos subrogados, informe mensual
(4-30-12a/2003-19). 5.12 UMAE: Unidades Mdicas de Alta
Especialidad. 5.13 Unidades de medida: Patrn base para convenir los
trminos del contrato y establecer
los precios de cada tipo de servicio, como pueden ser:
procedimientos, intervenciones, estudios especiales o simples,
paquete, prueba o serie, entre otros.
5.14 Urgencia: todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en
peligro la vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin
inmediata.
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6 Documentos de referencia
6.1 Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
6.2 Ley General de Salud y su Reglamento en Materia de Prestacin
de Servicios de Atencin Mdica.
6.3 Ley del Seguro Social y su Reglamento de Servicios
Mdicos.
6.4 Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector
Pblico y su Reglamento.
6.5 Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los
Servidores Pblicos.
6.6 Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores
Pblicos
6.7 Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal y su
Reglamento.
6.8 Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su
Reglamento.
6.9 Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
6.10 Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro
Social.
6.11 Manual de Integracin y Funcionamiento de los Comits de
Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del IMSS.
6.12 Polticas, Bases y Lineamientos en Materia de Adquisiciones,
Arrendamientos y Prestacin de Servicios.
6.13 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente
Clnico.
6.14 Ley General del Equilibrio Ecolgico y Proteccin al
Ambiente.
6.15 Norma Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005, que establece
las caractersticas, el procedimiento de identificacin, clasificacin
y los listados de los residuos peligrosos.
6.16 Procedimiento para la expedicin del dictamen de
disponibilidad presupuestal para la adquisicin de bienes muebles o
contratacin de prestacin de servicios de cualquier naturaleza.
6.17 Procedimiento para la recepcin, glosa y aprobacin a
documentos presentados para trmite de pago.
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7 Disposiciones
7.1 Generales
7.1.1 Los SS debern ser una alternativa para que las Unidades
Mdicas den respuesta oportuna a las demandas de atencin mdica,
mediante la contratacin de servicios otorgados por un tercero.
7.1.2 Para la realizacin de todos los trmites hasta llegar a la
contratacin de SS se deber cumplir con lo establecido en las leyes
de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico, de
Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos y dems
documentos de referencia mencionados.
7.1.3 La identificacin de SS a contratar deber apegarse a las
prestaciones mdicas que establece la Ley del Seguro Social y su
Reglamento de Servicios Mdicos.
7.1.4 Los responsables de la aplicacin de la presente norma, en
su mbito de competencia, debern vigilar que se cumpla con los
aspectos tcnico mdico, financiero, administrativo, jurdico y de
informacin que den transparencia y viabilidad a los procesos de
planeacin, autorizacin, contratacin, obtencin, pago y control de
los SS.
7.1.5 Se deber justificar la necesidad de contratar SS con base
en el diagnstico situacional de la delegacin, de la UMAE o de la
unidad mdica y priorizando la Problemtica mdica relevante.
7.1.6 Para la autorizacin y contratacin de SS, deber verificarse
previamente que en la unidad mdica solicitante o en la de apoyo, no
existan los medios y los recursos equivalentes para resolver el
problema con la oportunidad, calidad requerida y seguridad, tomando
en cuenta los criterios de: urgencia, pertinencia tcnico mdica,
capacidad resolutiva, disponibilidad presupuestal, accesibilidad,
distancia y tiempo de recorrido y costo efectividad.
7.1.7 La contratacin de SS deber ser coincidente con la
estructura de los servicios autorizados para cada unidad mdica y de
acuerdo a su nivel de atencin; y slo en caso justificable se podr
subrogar considerando los criterios mencionados en el numeral
anterior.
7.1.8 En materia de SS, deber darse prioridad a la celebracin de
convenios de cooperacin y colaboracin con instituciones del sector
pblico, quedando en segunda instancia suscribir contratos con el
sector privado, cuando los primeros no cuenten o no puedan ofertar
los servicios solicitados, o cuando no renan los requisitos de
calidad, oportunidad, seguridad y eficiencia que el Instituto tiene
comprometidos con sus derechohabientes.
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7.2 Para la planeacin de los SS.
7.2.1 El rea solicitante en coordinacin con el rea adquirente,
debern considerar en la planeacin de contratacin de SS, la
tendencia y proyeccin de la demanda, condiciones del mercado, la
actualizacin tecnolgica, calidad en el otorgamiento del servicio
contratado y condiciones pactadas en contratos vigentes.
7.2.2 El rea solicitante deber programar la contratacin de SS
con la debida anticipacin al vencimiento de contratos vigentes, a
fin de garantizar la continuidad en el servicio.
7.2.3 El rea solicitante deber elaborar su programa anual para
contratar SS, a fin de que se obtenga en tiempo la asignacin
presupuestal y se cubran las formalidades de contratacin
respectivas.
7.2.4 El rea solicitante deber definir y elaborar las
especificaciones tcnico mdicas de los SS a contratar, que contendrn
la descripcin del servicio, la unidad de medida, definicin de
mnimos y mximos, sistema de evaluacin y control.
7.2.5 El rea adquirente y el rea solicitante debern verificar
que las especificaciones tcnico-mdicas formen parte de las bases de
licitacin y del contrato de SS correspondiente.
7.2.6 El rea solicitante incluir en el contrato los puntos de
seguridad en las unidades mdicas subrogadas y las medidas de
proteccin civil requeridas en la entidad federativa
correspondiente.
7.3 Para la contratacin de SS.
7.3.1 En el proceso de evaluacin de propuestas tcnicas, el rea
solicitante deber efectuar visitas a los proveedores las cuales
sern como mnimo cada 6 meses para verificar que las reas donde se
realizarn los SS a contratar, cumplan con las especificaciones
requeridas por el Instituto y dar seguimiento a las observaciones
realizadas en las visitas.
7.3.2 El rea solicitante deber participar en la suscripcin de
los contratos en lo referente a su materia y conocer sus trminos
para vigilar en coordinacin con el rea adquirente, que se cumpla
con lo que en stos se establezca.
7.3.3 El rea solicitante podr obtener SS sin contrato previo,
optando por la adjudicacin directa, por excepcin a la licitacin
pblica, y proporcionando a la brevedad la justificacin al rea
adquirente, para efectos de autorizacin y formalizacin del contrato
correspondiente, slo en los casos de:
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7.3.3.1 Urgencia mdica calificada por el mdico tratante,
autoridad responsable o por el cuerpo de gobierno, tomando en
cuenta lo dispuesto en el numeral 7.1.6 de esta Norma.
7.3.3.2 Causas de fuerza mayor originadas por siniestros,
contingencias sanitarias o desastres.
7.4 Para la obtencin de SS.
7.4.1 Para el otorgamiento de la atencin a travs de un SS se
deber emitir la Solicitud de Subrogacin de Servicios (4-30-2/03)
(apndice A).
7.4.2 Ser conveniente que cada unidad mdica cuente con un
directorio de proveedores de SS para su referencia, que contenga:
Nombre o Razn Social, Registro Federal de Contribuyentes,
domicilio, nmero telefnico, servicio contratado, horario de
servicio y vigencia del contrato, historial de comportamiento,
inclusive, datos de probables proveedores a los que pueda recurrir
en casos de urgencia.
7.4.3 El mdico responsable o la autoridad de la unidad mdica
deber informar al paciente, familiar o responsable del mismo, del
trmite a seguir para la obtencin del SS.
7.4.4 Para la obtencin de un SS se deber obtener la certificacin
de la vigencia de derechos, as como la identificacin del paciente,
de acuerdo a la normatividad en la materia. En los casos del
numeral 7.3.3 de esta norma se podr recabar con posterioridad.
7.4.5 El rea solicitante deber mantener un registro de todas las
Solicitudes de Subrogacin de Servicios (4-30-2/03) (apndice A)
emitidas y autorizadas, para su control y seguimiento.
7.4.6 El rea solicitante deber establecer el sistema para
supervisar y evaluar que el SS otorgado al paciente sea
proporcionado conforme a lo establecido en el contrato.
7.4.7 Durante la vigencia del contrato el rea solicitante podr
efectuar visitas de evaluacin, cuantas veces lo juzgue necesario, a
fin de asegurar la calidad de los SS.
7.4.8 El rea solicitante, en su caso, deber notificar por
escrito, al rea adquirente sobre las anomalas en la calidad y
oportunidad de los SS contratados, a efecto de que se tomen las
medidas correctivas conducentes.
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7.5 Para el control de los SS
7.5.1 El Director de la Unidad Mdica solicitante o quien l
designe, deber aprobar las facturas o recibos de honorarios por la
prestacin del SS otorgado.
7.5.2 El rea solicitante indicar al rea adquirente que en las
bases de licitacin y en los contratos, se establezca que la
informacin generada en la operacin de los SS ser propiedad del
Instituto y slo podr ser utilizada por un tercero con el
consentimiento expreso de ste.
7.5.3 Las reas solicitante y adquirente debern verificar que se
incluya en el contrato de SS la obligacin del proveedor de entregar
en forma oportuna la informacin requerida por el Instituto,
utilizando los formatos institucionales autorizados, para cada SS
contratado.
7.5.4 El procesamiento especfico de la informacin en materia de
SS deber efectuarse a travs del Subsistema 19 del SUI, conforme a
las instrucciones peridicas que al efecto d a conocer la Divisin
Tcnica de Informacin Estadstica en Salud de la DPM, de acuerdo a la
dinmica de actualizacin de que llegan a ser objeto.
Transitorios
Primero.- La presente norma entrar en vigor a partir de la fecha
de su registro en el Catlogo Normativo Institucional.
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APNDICE A Solicitud de Subrogacin de Servicios (4-30-2/03)
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
NO. DATO ANOTAR 1 Delegacin y UMAE El nombre de la, Delegacin o
UMAE de las cuales
depende la unidad mdica.
2 Folio El nmero consecutivo que corresponda, estructurados de
seis dgitos; de izquierda a derecha, los cuatro primeros sern
continuos utilizando ceros a la izquierda para no dejar espacios en
blanco, los dos siguientes sern los dos ltimos dgitos de la
terminacin del ao respectivo. Su corte ser por ao natural.
NOTA: Deber procurarse sea preimpreso. El dato servir a la
Direccin de la Unidad para el control diario de las solicitudes que
se expidan y su correlacin con la estadstica mensual que se genere
con base en los servicios mdicos subrogados pagados.
3 Fecha Con nmeros arbigos el da, mes y ao en que se solicita el
servicio. Si el dato es de un dgito, anteponer un 0. Para referir
el ao, invariablemente se utilizarn cuatro dgitos. (Ejem.
08-02-2002).
4 Unidad Mdica La clave presupuestal, el tipo, nmero y su
localidad. (Ejem. UMF 4, San Mateo del Mar, Oax.).
5 Paciente Los datos que identifican al paciente como son:
apellido paterno, materno y el o los nombres, sexo y nmero de
seguridad social con su agregado y su CURP.
6 Servicio que deriva El nombre del departamento donde se genera
la solicitud del servicio (consulta externa de medicina familiar o
especialidad, urgencias, ciruga, medicina interna, pediatra o
ginecologa y obstetricia y en su caso, la sub especialidad).
7 Tipo de servicio Con una X ordinario o urgente, de acuerdo a
la oportunidad con la que determine el mdico tratante debe recibir
el servicio el paciente.
8 Motivo de subrogacin CS: carencia del servicio, FP: falta de
personal, FE: falta de equipo o descompuesto, FI: falta de
insumos
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
NO. DATO ANOTAR 9 Ramo de seguro que
se afecta Con una X el recuadro que corresponda, apoyndose de
los medios propicios para su adecuada identificacin, inclusive con
interrogatorio al paciente o su acompaante.(RT: riesgo de trabajo;
EG: enfermedad general MAT maternidad; IV: invalidez y vida; PEN:
pensionado; SpFAM: seguro de salud para la familia).
10 Vigencia de derechos La certificacin que hace el rea de
control de prestaciones antes del visto bueno del Jefe de Servicio
o Jefe de Departamento Clnico.
11 Diagnstico o datos El nombre de los procedimientos o los
diagnsticos de certeza o presuncional, o todos aquellos signos o
sntomas que sustenten la solicitud del servicio, los cuales sern
evaluados y sancionados en su oportunidad por el Jefe de
Departamento Clnico y/o el Director o encargado de la unidad
mdica.
12 Grupo a subrogar Con una X en el grupo a subrogar que
corresponda el estudio a practicar ejemplo: Tomografa pertenece a
Auxiliares de Diagnostico Gabinete.
13 Servicio (s) a subrogar La cantidad y el tipo de servicio que
se requiere practicar al paciente para su atencin.
14 Proveedor El nombre completo o razn social del prestador de
los servicios subrogados, RFC, domicilio, telfono, nmero de
contrato y vigencia, con base al registro de proveedores que
elabore cada unidad mdica.
15 Elabor Nombre, matrcula y firma del responsable de su
elaboracin.
16 Vo. Bo. Jefe de Servicio
Nombre, matrcula y firma.
17 Aut. del Director de la Unidad
Nombre, matrcula y firma del Director de la unidad mdica o de
quien l designe.
18 Constancia de que el servicio se recibi
Datos generales del paciente, familiar o responsable que firmar
despus de recibir el SS.
