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M E D I Z I N I S C H E R D I E N S T D E R K R A N K E N V E R S I C H E R U N G I N B A Y E R N

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ZAHLEN, DATEN, FAKTEN

In übersichtlicher Form finden Sie die wichtigsten Zahlen, Daten und Fakten auf einen Blick.

PFLEGE MIT HERZ

Pflege ist ein Thema, das von Herzen kommt. Lernen Sie engagierte Mitarbeiter des MDK Bayern kennen und erfahren

Sie, wofür sie sich einsetzen.

WIR SIND MDK

Als sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist der

MDK Bayern für über zehn Millionen gesetzlich Versicherte in Bayern zuständig. Lesen Sie mehr über uns und lernen Sie

unseren Beirat kennen.

GUTACHTER WERDEN, MEDIZINER BLEIBEN

Die Ärztlichen Gutachter des MDK Bayern vereinen medizinisches Fachwissen mit gutachterlicher Arbeit auf hohem Niveau. Lernen Sie

unsere Fachexperten kennen.

M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 608 |

deln aus? Und welche Menschen engagieren sich dort für ein funktionierendes Gesundheitswesen? Es sind die Antworten auf diese Fragen, die für Verständnis und Akzeptanz sorgen. Deswe-gen setzen wir in all unseren Bereichen auf Transparenz und öffnen uns für Fragen von außen. Das große Interesse und Feed-back der Versicherten und unserer Partner hat uns gezeigt, dass wir mit diesem Weg genau richtig liegen. Im Jahr 2017 haben wir daran angeknüpft und mit vielen Aktionen und Projekten er-neut bewiesen: Der MDK Bayern ist mehr als nur ein Gutachten.

WIR SIND MDKDass es dafür ein starkes und engagiertes Team braucht, steht außer Frage. Rund 1.400 Fachkräfte, darunter Ärzte, Pflegefach-kräfte, Teamassistenzen, Auditoren sowie Kodier- und Dokumen-tationsassistenzen, bringen täglich ihre ganze Erfahrung und ihr Fachwissen ein. Sie alle tragen mit großer Motivation und neuen

Durch eine unabhängige, objektive und einheitliche Begutach-tung tragen wir als sozialmedizinischer Beratungs- und Begut-achtungsdienst der Kranken- und Pflegeversicherung täglich dazu bei, dass die Mittel im Gesundheitswesen effizient einge-setzt werden. Darüber hinaus begleiten wir den Wandel unse-res Gesundheitswesens und gestalten die Zukunft lösungsori-entiert und im Sinne von Versicherten, Leistungserbringern und Versicherungen mit.

MEHR ALS NUR EIN GUTACHTENIm Sinne der Gemeinschaft sind wir in den vergangenen Jah- ren zudem angetreten, die Aufgaben und den Auftrag des MDK Bayern verstärkt zu erklären. Denn dass unsere drei Buch-staben für „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“ ste-hen, wissen die meisten. Doch welche Aufgaben übernimmt der MDK konkret? Nach welchen Richtlinien richten wir unser Han-

Reiner Kasperbauer, Geschäftsführer des MDK Bayern

NUR GEMEINSAM SIND WIR STARK

INHALT

Behandlungsfehlergutachten

Glossar

Dienstleistungen für die Pflegeversicherungen

Zufriedenheitsbefragungen

Organisation

Das Personal und die Ausgaben

Erfolgs- und Vermögensrechnung

Fortbildungen durch den MDK Bayern

Dienstleistungen für die Krankenversicherungen

30313334

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ZAHLEN, DATEN, FAKTEN02 0426

Der MDK Bayern auf einen Blick

Mehr als nur ein Gutachten

Vorwort

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12 Im Auftrag der Pflege

Herausforderungen gemeinsam meistern

Unser Beruf, unser Ansporn

WIR SIND MDK

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PFLEGE MIT HERZ

Im Einsatz für Qualität

Mit Herz und Verstand

2224

Eine gute Mischung

Cannabis als Medizin

GUTACHTER WERDEN, MEDIZINER BLEIBEN

02 | 03M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7V O R W O R T

Ideen dazu bei, dass sich der MDK Bayern als modernes Dienst-leistungsunternehmen weiterentwickelt und auch künftigen Herausforderungen mit der gewohnt hohen Qualität begegnen kann. Deswegen möchten wir Ihnen in unserem Jahres- bericht 2017 nicht nur unsere aktuellen Themen und eine Men-ge Zahlen präsentieren, sondern Ihnen auch die Menschen und Gedanken, die dahinterstehen, ein Stück näherbringen.

Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre.

Ihr

Reiner Kasperbauer,Geschäftsführer des MDK Bayern

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DER MDK BAYERN AUF EINEN

BLICK

1.032.603EFFEKTIV: INSGESAMT BEARBEITETEN DIE ÄRZTLICHEN GUTACHTER 1.032.603 GUTACHTEN UND SOZIALMEDIZINISCHE FALLBERATUNGEN.

2.988GEPRÜFT: 2.988-MAL NAHMEN DIE AUDITOREN QUALITÄTSPRÜFUNGEN IN PFLEGEEINRICHTUNGEN NACH DEN §§ 112/114 SGB XI VOR.

237.130VOR ORT: 237.130 PFLEGEBEDÜRFTIGE WURDEN IM JAHR 2017 VON EINER PFLEGEFACHKRAFT DES MDK BAYERN BESUCHT UND MIT EINEM PERSÖNLICHEN HANDSCHLAG BEGRÜSST.

04 | 05M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7A U F E I N E N B L I C K

3.185WISSENSDURSTIG: 3.185 TEILNEHMER NAHMEN AN DEN FORTBILDUNGSMASS-NAHMEN DES MDK BAYERN TEIL.

132WILLKOMMEN: UNSER TEAM KONNTE DURCH 132 NEUE MITARBEITER UND MITARBEITERINNEN VERSTÄRKT WERDEN.

280FACHLICH STARK: 280 ÄRZTLICHE GUTACHTER REPRÄSENTIEREN 17 MEDIZINISCHE FACHGEBIETE.

23.205INNOVATIV: IM JAHR 2017 WURDEN 23.205 SOZIAL-MEDIZINISCHE FALLBERATUNGEN UND GUTACHTEN IM BEREICH DER NEUEN UNTERSUCHUNGS- UND BE-HANDLUNGSMETHODEN BEARBEITET.

600AKTUELL: KAUM IM GESETZ VERANKERT, WURDEN IM JAHR 2017 MONATLICH RUND 600 ANTRÄGE AUF CANNABINOIDE BEGUTACHTET.

61,6OHNE QUOTE: 61,6 PROZENT DER FÜHRUNGS-POSITIONEN IM MDK BAYERN SIND VON FRAUEN BESETZT. 42,1

LÖWENANTEIL: MIT EINEM ANTEIL VON 42,1 PROZENT ÜBERWIEGEN DIE BEGUTACH-TUNGEN DER STATIONÄREN VERSORGUNG IM BEREICH DER DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIE KRANKENVERSICHERUNGEN.

3.196FÜR DEN VERSICHERTEN: DER MDK BAYERN ERSTELLTE 3.196 GUTACHTEN ZU VERMUTETEN BEHANDLUNGSFEHLERN.

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Unser Beruf, unser Ansporn

Im Auftrag der Pflege

Wir sind MDK Herausforderungen gemeinsam meistern08

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HERAUSFORDERUNGEN GEMEINSAM MEISTERN

RÜCKBLICK

Vom neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff über die Änderung des Paragrafen 275 SGB V bis hin zu neuen Prüfungsvorgaben in der externen Qualitätssicherung – die Medizinischen Dienste waren im ver- gangenen Jahr von vielen gesetzlichen Änderungen betroffen. Dank eines starken Teams und guter Vorbereitung ist es dem MDK Bayern gelungen, diese Herausforderungen gemeinsam zu meistern.

BETRUG: ABRECHNUNGSPRÜFUNGEN IN DER PFLEGE

Bereits im Frühjahr 2016 berichteten erste Medien über Betrugsversuche in der Abrechnungsprüfung von ambulanten Pflegediensten (Stichwort: Pflege-mafia). Konsequenz daraus war u. a., dass seit Herbst 2016 die Prüfung von Abrechnungen verpflichtender Bestandteil der jährlichen Qualitätsprüfungen des MDK bei ambulanten Pflegediensten ist. Das Thema bestimmte bis in den Sommer 2017 hinein die Medi-en und brachte immer mehr Fälle zum Vorschein. Die MDK-Gemeinschaft äußerte sich zu den Prüfungen und Vorfällen mit einem ausführlichen Fragen-und-Antworten-Katalog.

ERHÖHTES AUFTRAGSVOLUMENDas Jahr 2017 zeichnete sich durch ein hohes Auf-tragsaufkommen in allen Bereichen aus, aber vor al-lem die Aufträge zur Pflegebegutachtung sowie zum Krankenhausfallmanagement stiegen an. Im Bereich der Rechnungsprüfung im Krankenhaus lässt sich zu-dem feststellen, dass die eingehenden Aufträge kom-plexer und zeitintensiver werden. Der neue Pflege-bedürftigkeitsbegriff und die dadurch erweiterte Gruppe an potenziellen Leistungsempfängern stie-gen um ein Drittel an. Dank der guten Vorbereitung und der kollegialen internen Unterstützung konnte der MDK Bayern die Auftragslage trotzdem erfolg-reich bewältigen.

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QUALITÄTSPRÜFUNGSRICHTLINIE HÄUSLICHE KRANKENPFLEGE

Seit Januar 2018 haben die Medizinischen Dienste zu-sätzliche Aufgaben im Rahmen der Qualitätsprüfung von ambulanten Pflegediensten übernommen. So wer-den nun ärztlich verordnete Leistungen der medizini-schen Behandlungspflege, wie zum Beispiel die Gabe von Medikamenten oder Insulininjektionen oder auch sehr komplexe Maßnahmen wie die spezielle Kranken-beobachtung, rund um die Uhr (außerklinische Inten-sivpflege) geprüft. Zur Vorbereitung auf diese Ände-rungen hat der MDK Bayern nicht nur seine Mitarbei-ter intensiv geschult, sondern auch ein spezielles Informationsvideo für Pflegeeinrichtungen erstellt.

MDK IM DIALOGTransparenz und Information – das sind die Schlag-worte, unter denen die Veranstaltungsreihe "MDK im Dialog" steht. MDK im Dialog ist eine elfteilige Reihe, in der Themen aus dem breiten Wirkungsfeld der Me-dizinischen Dienste fachgerecht und verständlich auf-bereitet werden. Sie ist eine Plattform, um den MDK kennenlernen und anhand aktueller Fragen einen Blick hinter die Kulissen werfen zu können: Mit Vor-trägen von Fachexperten und wichtigen Hintergrund-informationen bietet der MDK Bayern die Möglichkeit zur Diskussion und Wissensanregung. Die aktuellen Termine und Themen sind auf der Website des MDK Bayern unter www.mdk-bayern.de zu finden.

EINFÜHRUNG DES NEUEN PFLEGEBEDÜRFTIGKEITSBEGRIFFS

Zum 01.01.2017 trat mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs die große Reform der Pflegeversicherung ein. Statt drei Pflegestufen gel-ten nun fünf Pflegegrade. Auf diese große Umstellung hatte sich der MDK Bayern bereits seit Sommer 2015 vorbereitet mit dem Ziel, die Änderung bestmöglich zu meistern. Intensive Schulungen der Mitarbeiter, die Programmierung des neuen Begutachtungsinstru-ments, die Einstellung neuer Pflegefachkräfte zur Un-terstützung und Informationsveranstaltungen für die Öffentlichkeit sorgten dafür, dass die Umstellung gut geschafft wurde.

ÄNDERUNG DES MITTEILUNGS- MANAGEMENTS

Zum 01.01.2017 wurde das bisherige Umschlagverfah-ren zwischen Leistungserbringern und Medizinischem Dienst nach § 275 SGB V durch ein neues Mitteilungs-management, kurz MiMa, abgelöst. Die Umsetzung um-fasste die Einführung des elektronischen MiMa, aber auch den Einsatz eines Dienstleisters für eine externe Poststraße. Das Projektteam des MDK Bayern hat im Vorfeld durch eine gute Vorbereitung und viel Einsatz dafür gesorgt, dass die Einführung reibungslos ablief. Die Bilanz nach einem Jahr: 160.000 aktive MiMa-Vor-gänge im System, davon sind bei 96.070 Vorgängen auch Dokumente eingegangen. Der Dienstleister ePost scannte die erstaunliche Menge von fast 500.000 Do-kumenten mit über fünf Millionen Seiten ein.

MEDIZINISCHES CANNABISEs war eines der Topthemen im Jahr 2017: die Zulas-sung von Cannabinoiden für medizinische Zwecke. Zum 10.03.2017 ist das „Gesetz zur Änderung betäu-bungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ in Kraft getreten. Es regelt den Einsatz von Cannabis-arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversiche-rung als Therapiealternative im Einzelfall bei Patien-tinnen und Patienten mit schwerwiegenden Erkran-kungen. Im MDK Bayern wurden bis Dezember 2017 rund 2.000 Begutachtungsaufträge zu diesem Thema aufgegeben. Zudem ist der MDK wiederholt als Ex-perte in den Medien aufgetreten und informierte zu den Vorgaben und Richtlinien. Aufgrund des weiter anhaltenden Interesses veranstaltete der MDK auch einen Expertentag zum Thema „MDK im Dialog – Cannabis quo vadis“ in München.

NEWSLETTER FÜR KRANKENKASSENDer MDK Bayern informiert die Krankenkassen seit März 2017 über einen eigenen Newsletter. Wichtige Informationen, konkrete Ansprechpartner und hilf-reiches Hintergrundwissen – das ist der Newsletter für Krankenkassen. Der Newsletter fasst aktuelle Themen übersichtlich und informativ zusammen und hilft dabei, die Zusammenarbeit zwischen dem MDK und den Kassen zu optimieren. Interessierte Kassen-Mitarbeiter können den Newsletter über die Website des MDK Bayern abonnieren.

UNSER BERUF, UNSER ANSPORN

BERUFSBILDER IM MDK BAYERN

Als sozialmedizinischer Begutachtungs- und Beratungsdienst übernimmt der MDK Bayern eine wichtige gesellschaftliche Rolle. Unsere Mitarbeiter sind deshalb Experten mit breit gefächer-tem Fachwissen, die sich engagiert in die unterschiedlichen Aufgabenfelder einbringen.

twa 1.400 Mitarbeiterinnen und Mitarbei-ter sind für den MDK Bayern tätig. Durch ihr Wissen, ihre Fähigkeiten, Qualifikatio-nen und Motivation sowie ihre Ideen und

ihr Engagement tragen sie täglich dazu bei, dass der Medizinische Dienst seinen gesetzlichen Auftrag er-füllen kann. Ein Blick in das Organigramm des MDK Bayern zeigt, dass die Leistungen sich auf die Felder Sozialmedizin und Pflege konzentrieren. Hinzu kommt der große Aufgabenbereich der Logistik.

ÄRZTLICHER GUTACHTERIm Bereich der Sozialmedizin bearbeiten Fachärzte aus fast allen medizinischen Fachgebieten verschie-denste Aufgabenstellungen für die gesetzliche Kran-kenversicherung. Dabei unterteilen sich die Aufga-bengebiete in die Schwerpunkte sozialmedizinische Einzelfallbegutachtung und Krankenhausfallmanage-ment. In der Einzelfallbegutachtung erstellen unsere Gutachter eine sozialmedizinische, individuelle Be-urteilung, beispielsweise zu Fragen der Arbeitsunfä-higkeit, der medizinischen Notwendigkeit von Vor-sorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie zur Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln. Aber auch spezielle Begutachtungsfelder, beispielsweise Fra-gen zur Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie zu Arzneimitteln oder zur Beurteilung von Behand-lungsfehlervorwürfen werden begutachtet. Dies ge-schieht mithilfe von Unterlagen der Krankenkassen, des Krankenhauses oder der behandelnden Ärzte, gegebenenfalls auch im Rahmen einer körperlichen Untersuchung. Zu den weiteren Aufgaben gehört

pen (englisch: DRG = Diagnosis Related Groups). Ih-re Einsatzgebiete umfassen im Rahmen von Sonder-ausgaben auch Sozialmedizinische Fallberatungen bei Krankenkassen, die Erstellung von Gutachten nach Aktenlage oder die Prüfung des sogenannten Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS).

PFLEGEFACHKRAFTAufgabe der Pflegefachkräfte in der Pflegeeinstu-fung ist es, den Hilfebedarf des Versicherten bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täg-lichen Lebens in den Bereichen Ernährung, Körper-pflege, Mobilität und hauswirtschaftliche Versor-gung festzustellen. Grundlage der Begutachtung sind bundeseinheitliche Richtlinien. Da die Begut-achtung des Pflegebedürftigen in der Mehrzahl in dessen häuslicher Umgebung stattfindet, sind Pfle-gefachkräfte im Außendienst im Einsatz und besu-chen täglich fünf Versicherte. Neben der Feststellung der Pflegebedürftigkeit berät die Pflegefachkraft Versicherte auch hinsichtlich geeigneter Hilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnum-felds. Pflegefachkräfte engagieren sich im Rahmen von Sonderaufgaben zudem in Fachteams und unter-stützen pflegerelevante Projektgruppen.

AUDITORWer sich oder Angehörige einer Pflegeeinrichtung anvertraut, möchte sicher sein, dass die Betreuung hohen Ansprüchen genügt. Die Betroffenen können die Qualität einer Einrichtung jedoch nur schwer einschätzen. Daher prüfen die Auditoren des MDK

auch die sozialmedizinische Beratung der Kranken-kassen vor Ort.

Hauptaufgaben im Bereich des Krankenhausfallma-nagements sind die Prüfung von Notwendigkeit und Dauer stationärer Behandlung im Einzelfall sowie die Überprüfung der Kodierqualität unter DRG-Bedingun-gen, entweder anhand der vorliegenden Krankenakte oder im direkten Gespräch mit den Krankenhausver-tretern. Darüber hinaus wird die Einhaltung von Qua-litätsvorgaben, insbesondere die des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) überprüft. Durch das spe-zifische Fachwissen steht der MDK Bayern den Kran-kenkassen in unterstützender und beratender Funkti-on zur Seite. Im Rahmen von Sonderaufgaben bera-ten Ärztliche Gutachter zudem die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der medizinischen Versorgung und prüfen In-dikationsstellung sowie Versorgungskonzepte von Krankenhäusern im Auftrag der Krankenkassen.

KODIER- UND DOKUMENTATIONSASSISTENZIm Bereich des Krankenhausfallmanagements und der Überprüfung der Kodierqualität unter DRG-Be-dingungen sind zusätzlich zu den Ärztlichen Gutach-tern Kodier- und Dokumentationsassistenzen tätig: Sie unterstützen die Ärztlichen Gutachter sowohl bei den Klinikbegehungen als auch bei den Aktenlagebe-gutachtungen inhaltlich und organisatorisch. Dabei bereiten Kodier- und Dokumentationsassistenzen die zu bearbeitenden Aufträge vor und tragen ihr tief greifendes Wissen zur Abrechnung im Bereich der DRG-Prüfung bei, der diagnosebezogenen Fallgrup-

E Bayern die Qualität aller Einrichtungen in der ambu-lanten und stationären Pflege. Ziel der Prüfungen ist es, die Qualität der Pflegeeinrichtungen sicherzu-stellen und durch Beratung zu verbessern. Auditoren bilden in der Regel ein Prüfteam, das zwei- bis drei-mal in der Woche gemeinsam eine umfassende Ana-lyse der Pflegeeinrichtung durchführt. Als Grundlage dienen die bundeseinheitlichen Qualitätsprüfungs-richtlinien. Geprüft wird beispielsweise, wie gut die Strukturen der Einrichtung, wie erfolgreich die Pro-zesse und vor allem, wie gut versorgt die Pflegebe-dürftigen sind. Dafür prüfen die Auditoren organisa-tionsbezogene Voraussetzungen sowie die Pflege-qualität vor Ort. Auditoren engagieren sich im Rahmen von Sonderaufgaben zudem in Fachteams und arbeiten eng mit den Partnern und Behörden des Bereichs Pflege zusammen.

TEAMASSISTENZDie Beschäftigten in der Logistik unterstützen die Bereiche Sozialmedizin und Pflege. Die dort ansässi-gen Teamassistenzen teilen sich schwerpunktmäßig in die Bereiche Auftragsbearbeitung, Disposition und neu seit diesem Jahr den Bereich Service ein. Die Mitarbeiter erfassen, überprüfen und ergänzen Aufträge, schreiben und koordinieren Hausbe-suchsanmeldungen für Pflegefachkräfte oder beant-worten Sachstandsanfragen. Sie sind dabei im ge-samten Prozess eines Auftrags eingebunden und ein wichtiges Bindeglied zwischen Kassen, Versicherten sowie Mitarbeitern des MDK.

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IM AUFTRAG DER PFLEGE

DER BEIRAT DES VERWALTUNGSRATS STELLT SICH VOR

er Beirat der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung wird nach § 279 Absatz 4a SGB V bestimmt: „Bei den Medizinischen Diensten wird ein Beirat

errichtet, der den Verwaltungsrat bei seinen Ent-scheidungen berät und durch Vorschläge und Stel-lungnahmen unterstützt.“ Die Vertreter werden von der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes bestimmt. Die Zusammensetzung ist dabei wie folgt festgelegt: Es sind zu gleichen Teilen Vertreter zur „Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürf-tigen und behinderten Menschen sowie der pflegen-den Angehörigen maßgeblichen Organisationen auf Landesebene und zur anderen Hälfte auf Vorschlag der maßgeblichen Verbände der Pflegeberufe auf Landesebene“ zu benennen.

Nah am Versicherten und mitten im Geschehen: Das sind die Vertreter des Beirats des MDK Bayern. Das siebenköpfige Gremium besteht aus Vertreterinnen und Vertretern pflegebedürftiger und behin-derter Menschen sowie pflegender Angehöriger und der Pflegeberufe.

DER BEIRAT DES MDK BAYERNDer Beirat des MDK Bayern hat sich im Jahr 2016 konstituiert und berät den Verwaltungsrat bei sei-nen Entscheidungen und unterstützt ihn. Vorsitzen-de sind Thomas Bannasch aus der Gruppe der Selbst-hilfe (LAG Selbsthilfe Bayern e. V.) und Dr. Marliese Biederbeck aus der Gruppe der Vertreter der Pflege-berufe (Bayerischer Landespflegerat). Die weiteren Mitglieder des Beirats sind: Bernd Altland, ver.di Landesbezirk Bayern, Bianca Broda, Deutsche Alz-heimer Gesellschaft Landesverband Bayern e. V., Katja Goudinoudis, Deutsche Gesellschaft für Pallia-tivmedizin e. V., Theresa Keidel, Seko Bayern, und Marianne Keuschnig, Sozialverband VdK Bayern e. V.

Nach der Satzung des MDK Bayern beträgt die Amts-dauer des Beirats sechs Jahre und entspricht grund-sätzlich der Amtsdauer des Verwaltungsrats. Gemäß Satzung sind aus der Mitte des Beirats ein Sprecher und ein Stellvertreter, die unterschiedlichen Grup-pen angehören (jeweils einer aus der Gruppe der Vertreter der Pflegeberufe und einer aus der Gruppe der Vertreter der Selbsthilfe und Interessen der pfle-gebedürftigen und behinderten Menschen sowie der pflegenden Angehörigen) zu wählen. Jährlich zum 1. Juli erfolgt ein Wechsel der Sprecher- und Stellver-treterfunktion.

AM PULS DER ZEITDurch die unmittelbare Nähe zum Versicherten, stel-len die Vertreter des Beirats ein unverzichtbares Be-ratungsgremium dar. So befassten sie sich im ver-gangenen Jahr mit der Umsetzung der Pflegestär-kungsgesetze sowie des Inkrafttreten des Bundesteilhabegesetzes. Aber auch weitere Themen, bei denen die Stimme der Betroffenen gefragt ist, werden diskutiert und kritisch hinterfragt.

DDr. Marliese Biederbeck Vorsitzende des BeiratsVertreterin des Bayerischen Landespflegerats Geschäftsführung des DBfK Südost, Bayern-Mitteldeutschland e. V.

AUFGABE DES BEIRATS Der Beirat berät den Verwaltungsrat in pflegespezifi-schen und pflegefachlichen Fragen und unterstützt ihn durch Vorschläge und Stellungnahmen. Wir brin-gen die Perspektive der Betroffenen, der pflegebe-dürftigen und erkrankten Menschen sowie der pro-fessionell Pflegenden mit ein.

ENGAGEMENT Mir geht es darum, der professionellen Pflege eine Stimme zu geben und die Anliegen der professionel-len Pflege in eine breite Öffentlichkeit zu tragen. Das ist auch der Grund dafür, dass sich der Bayerische Landespflegerat – kurz BLPR – in Bayern und auf Bun-desebene für die Errichtung einer Pflegekammer ein-setzt. Die professionelle Pflege will auf Augenhöhe mit den Playern im Gesundheitswesen agieren. Wie die Ärztinnen und Ärzte in der Ärztekammer und die Apothekerinnen und Apotheker in der Apothekerkam-mer soll auch die Pflege in einer Kammer organisiert sein, um die gleiche Wirkmächtigkeit zu erreichen.

HERAUSFORDERUNGEN DER ZUKUNFTDer Fachpersonenmangel in der Pflege und damit verbunden die Frage, wie die Versorgung pflegebe-dürftiger Menschen zukünftig gewährleistet werden kann, werden meiner Ansicht nach die größten Her-ausforderungen der Zukunft werden. Der Themenre-port „Pflege 2030“ der Bertelsmann Stiftung sieht bis zum Jahr 2030 einen Mangel von 500.000 Pfle-gefachpersonen. Bisher liegen keine wirkungsvollen politischen Konzepte vor, wie der Mangel behoben werden könnte. Es besteht seit Jahren dringender Handlungsbedarf. Der MDK kann dabei unterstüt-zend wirken, dass dieses drängende Thema endlich auf die politische Agenda gesetzt wird.

Thomas BannaschStellvertretender Vorsitzender des BeiratsVertreter der LAG SELBSTHILFE Bayern e. V.Geschäftsführer der LAG SELBSTHILFE Bayern e. V.

AUFGABE DES BEIRATS Im Lichte der vielfältigen Beteiligungsschnittstellen in der gesundheitlichen Versorgung und der gesell-schaftlichen Teilhabe wird die herausragende Be-deutung der Selbsthilfe von Betroffenen pflegebe-dürftiger Menschen besonders deutlich. Selbsthilfe heißt, Verantwortung zu übernehmen und langfristig aus Betroffenensicht gestaltend auf politische und gesellschaftliche Rahmenbedingungen einzuwirken. Die Etablierung eines Beirats greift die grundsätzli-che Forderung „Nichts über uns, ohne uns“ auf, und kann als erster Schritt in Richtung mehr Patienten-rechte, Selbstbestimmung und Personenzentrierung betrachtet werden.

ENGAGEMENT Als Dachverband von 110 bayernweit tätigen Selbst-hilfeverbänden im Bereich Behinderung und chroni-scher Erkrankung ist die LAG eine maßgebliche Orga-nisation der Interessenvertretung. Durch unsere lang-jährige Erfahrung und die vielfältigen Perspektiven sind wir in der Lage, die unterschiedlichsten Bedarfs-lagen zu bündeln und gegenüber Politik, Verwaltung und Gesellschaft zu vertreten – auch im MDK Bayern.

HERAUSFORDERUNGEN DER ZUKUNFTAus Sicht der Betroffenen und von deren Angehörigen kommt es darauf an, möglichst selbstbestimmt und flexibel auf Unterstützungsleistungen zurückgreifen zu können. Neben der grundsätzlichen Problematik, dass Pflegeleistungen nicht bedarfsdeckend finan-ziert sind und ein erheblicher Personalmangel herrscht, ist der Wandel vom Konzept der Integration zur Inklusion auch in diesem Bereich eine grundsätz-liche Zielsetzung. Dies bedeutet letztlich auch einen Wandel von der Wohlfahrt und Fürsorge zur Selbstbe-stimmung.

➔ DIE VORSITZENDEN DES BEIRATS DES VERWALTUNGSRATS DES MDK BAYERN

„Mir geht es darum, der profes-sionellen Pflege eine Stimme zu geben und die Anliegen der pro-fessionellen Pflege in eine breite Öffentlichkeit zu tragen.“ Dr. Marliese Biederbeck, Vorsitzende des Beirats, Vertreterin der Pflegeberufe

„Die Etablierung eines Beirats des Verwaltungsrats des MDK Bayern greift unsere grundsätz-liche Forderung ‘Nichts über uns, ohne uns’ auf.“

Thomas Bannasch, Stellvertretender Vorsitzender des Beirats, Vertreter der Selbsthilfe

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Im Einsatz für Qualität

Pflege mit Herz

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Mit Herz und Verstand16

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MIT HERZ UND VERSTAND

PFLEGEBEGUTACHTUNG

Es ist ein Ausloten zwischen Richtlinien und persönlichen Schicksalen, fachlicher Kompetenz und Einfühl-vermögen: die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst. Vier Pflegefach-kräfte des MDK Bayern erzählen aus ihrem Arbeitsalltag, über Herausforderungen und ihre Leidenschaft.

PETRA KLÜGLEIN, PFLEGEFACHKRAFT Dass Petra Klüglein sich im Gesundheitswesen enga-gieren will, wusste sie schon früh: „Ich wusste schon seit ich denken kann, dass ich Krankenschwester werden will. Es war also Berufung – und ein Helfer-Syndrom hatte ich auch schon immer“, erzählt sie mit einem Lachen. „Aber nach vielen Jahren im Kranken-haus sowie in der Altenpflege war ich irgendwann müde, gegen den ewigen Stress anzukämpfen, einzu-springen für Kollegen, nie sicher frei zu haben, stets unterbesetzt zu sein und dadurch die Patienten nicht ausreichend versorgen zu können“, erinnert sie sich. So entschied sie sich schließlich für den MDK Bayern. „Dieser bietet mir einen sicheren Arbeitsplatz, viele verschiedene Aufgabengebiete und auch die Möglich-keit, Sonderaufgaben zu übernehmen oder mich wei-terzubilden.“ Als Pflegefachkraft begutachtet die zweifache Mutter von zwei erwachsenen Söhnen im Schnitt fünf Versicherte am Tag und ist dafür in Nürn-berg sowie im Umland unterwegs. Den Wechsel von drei Pflegestufen auf fünf Pflegegerade Anfang des Jahres 2017 empfand Petra Klüglein als positiv: „Die ‚Minutenschacherei‘ verschwand endlich, damit auch die ewige Diskussion über das ‚Baden in zwei Minu-ten‘. Nun sind alle relevanten Bereiche der Lebens-führung wichtig.“ Eine komplexe Aufgabe, wie sie zu-sammenfasst: „Die Herausforderung ist, neben der Begutachtung und neuen Gesetzesvorgaben, den Blick für den kranken Menschen und dessen Bedürf-nisse nicht zu verlieren. Geht es dem Versicherten in seinem Umfeld gut oder kann, muss man sogar, etwas verändern? Ist die Pflege überhaupt sichergestellt?“

Bereits seit über zehn Jahren ist Petra Klüglein nun schon für den MDK Bayern tätig, und das nach wie vor mit voller Leidenschaft: „Es kommt keinerlei Lange-weile auf. Eigenständiges, eigenverantwortliches Ar-beiten ist möglich, aber durch das Mentorensystem kann sich jeder Gutachter trotzdem jederzeit Rat ho-len. Es herrscht bei uns ein wirklich sehr gutes Ar-beitsklima, Teamleiter und Kollegen sind jederzeit füreinander da.“

MARTIN BARTLWEBER, PFLEGEFACHKRAFT Fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen – so hieß es im Jahr 2017 nicht nur wochenlang in den Medien, sondern auch in den Schulungen von mehr als 400 Mitarbeitern im Bereich Pflege des MDK Bayern. Un-ter ihnen: Martin Bartlweber, Pflegefachkraft in Ro-senheim. Seine ersten Erfahrungen mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff waren positiv: „Ich habe mich sehr auf das neue Begutachtungsinstrument gefreut. Es ist für die Versicherten besser nachvoll-ziehbar und gibt uns mehr Möglichkeiten der Bewer-tung und der Beratungskompetenz.“ Als gelernter Gesundheits- und Krankenpfleger sowie Fachkran-kenpfleger in der Anästhesie- und Intensivmedizin ist Martin Bartlweber im Jahr 2015 zum MDK Bayern gewechselt. „Nach sieben Jahren auf der Station ha-be ich mir eine Veränderung des Aufgabenfeldes ge-wünscht, aber auch eine Verbesserung der Arbeits-bedingungen und die Möglichkeit, mich weiterbilden zu können.“ Also suchte er nach einer neuen Heraus-forderung. „Es ist mir wichtig, dass ich sowohl mein medizinisches als auch mein pflegerisches Wissen

einbringen kann und dabei auf den Kontakt mit Men-schen nicht verzichten muss – diese Kombi habe ich beim MDK Bayern gefunden“, fasst er nun rund drei Jahre später zusammen. „Mich erwarten täglich neue Herausforderungen, Familie und Freizeit lassen sich gut kombinieren, und ich erhalte Wertschätzung durch Führungskräfte.“ Mit Blick auf die gesell-schaftlichen Entwicklungen weist der sympathische Oberbayer dem Medizinischen Dienst eine besonde-re Rolle zu: „Die größte Herausforderung wird der voranschreitende demografische Wandel und die Be-deutung der Pflege in der Gesellschaft sein. Ich sehe die Aufgabe des MDK in der Sicherung der Qualität, als objektiven Vermittler zwischen Kassen und Versi-cherten, und der Beratung der Versicherten.“

FLORIAN HUBER, PFLEGEFACHKRAFT „Gut, Frau Schmidt, dann sprechen wir jetzt über Ihre Beweglichkeit. Können Sie Ihre Arme hinter den Kopf nehmen? In etwa so?“ Es ist ein später Mittwochnach-mittag und Florian Huber zu Gast in einer kleinen Ge-meinde in der Nähe von Kaufbeuren. Mit freundli-chem Blick und einem Lächeln auf den Lippen geht er die Beweglichkeitsübungen mit der pflegebedürfti-gen Dame durch. Es ist genau dieser Kontakt vor Ort, der ihm besondere Freude an seinem Beruf als Pflege-fachkraft macht, und er wusste schon früh, dass er sich der Pflege verschreiben will: „Ich habe meinen Zivildienst in einem Altenheim absolviert. Dort habe ich gesehen, was es bedeutet, Menschen zu helfen, sie in ihrem Alltag zu unterstützen und vor allem see-lischen Beistand zu leisten.“ Sein beständiger Wille nach Fortbildung brachte ihn zum MDK Bayern. Hier kann er als Pflegefachkraft Empathie und Wissen perfekt vereinbaren: „Ich bin in direktem Kontakt mit Menschen und kann sie pflegerisch beraten.“ Ein wei-terer Pluspunkt ist die Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Als Vater von zwei Kindern schätzt er die Möglichkeit, fachlich herausfordernde Aufgaben an-nehmen zu können und trotzdem Zeit für die Familie zu haben. „Am Morgen und Vormittag bin ich unter-wegs zur Pflegebegutachtung, aber die Ausarbeitung der Gutachten am Nachmittag kann ich mir sehr flexi-bel einteilen. Das macht es einfacher, alles unter ei-

nen Hut zu bekommen.“ Die Aufgabe des MDK liegt ihm persönlich am Herzen: „Der MDK ist in einer sehr hohen beratenden Funktion tätig, was sehr wichtig ist. Denn den Versicherten ist alleine mit Geld nicht geholfen! Sie erwarten Beratung und haben einen ho-hen Unterstützungsbedarf. Wir als MDK haben vor Ort die Möglichkeit, den Menschen individuell wahrzu-nehmen, und sehen die Pflegesituation. Diese Ganz-heitlichkeit spielt eine wichtige Rolle.“

ALEXANDRA RÖDER, PFLEGEFACHKRAFTBereits seit sechs Jahren ist Alexandra Röder beim MDK Bayern dabei. „Ich arbeite einfach gerne mit Menschen und freue mich, wenn ich den Versicherten und ihren Angehörigen im Rahmen meiner Möglich-keiten helfen und sie beraten kann.“ Schon in ihrer Tätigkeit als Krankenschwester war es die Mischung aus medizinischem und pflegerischem Wissen sowie dem direkten Kontakt, die ihr besonders gut gefiel. Wie wichtig diese fachliche Kompetenz in der Pflege-begutachtung ist, zeigte sich einmal mehr bei der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, erzählt sie: „Die Umstellung selbst war eine große Herausforderung, alles war neu, und man musste sich komplett neu orientieren.“ Umso besser, dass man sich auf eine gute Schulung und ein Fachteam verlas-sen konnte. „Es war ein Verlassen der Komfortzone. Ich empfand es deshalb als sehr hilfreich und auch erleichternd, dass unsere Mentoren und Multiplikato-ren jederzeit ansprechbar waren.“ Fachwissen erlan-gen und auch weitergeben – darin sieht die unter-fränkische Pflegefachkraft eine der Stärken des MDK Bayern. „Wenn die Menge an Anträgen bei den Pfle-gekassen weiterhin auf so hohem Niveau bleibt, wer-den Informationen gegenüber Kassen, Pflegeeinrich-tungen und auch den Versicherten immer wichtiger“, erklärt sie. „Oftmals erhalten die Versicherten und Angehörigen jedoch nicht die notwendigen Informa-tionen. Umso wichtiger sind Veranstaltungen wie MDK im Dialog und Tage der offenen Tür und auch das Informationsmaterial, das der MDK Bayern verteilt. Die Versicherten sehen dadurch, dass wir kompeten-ter Ansprechpartner und Informant sein möchten und dies auch sind.“

„Die Herausforderung ist, neben der komplexen Begutachtung

und neuer Konstellationen, den Blick für den kranken Men-

schen und dessen Bedürfnisse nicht zu verlieren.“

„Es ist mir wichtig, dass ich so-wohl mein medizinisches als auch

mein pflegerisches Wissen ein-bringen kann und dabei auf den Kontakt mit Menschen nicht ver-

zichten muss – diese Kombi habe ich beim MDK Bayern gefunden.“

„Die Versicherten sehen dass wir kompetenter Ansprechpartner

und Informant sein möchten und dies auch sind.“

„Wir als MDK haben vor Ort die Möglichkeit, den Men-

schen individuell wahrzuneh-men, wir sehen die Pflegesitu-

ation. Diese Ganzheitlichkeit spielt eine wichtige Rolle.“

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IM EINSATZ FÜR QUALITÄT

EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG IN PFLEGEEINRICHTUNGEN

uten Morgen, mein Name ist Thomas Hofmann, ich bin vom MDK Bayern. Wir sind heute in Ihrem Haus, da wir im Auf-trag der ARGE eine Qualitätsprüfung

durchführen werden.“ Es ist früh am Morgen in einer bayerischen Großstadt. Thomas Hofmann und seine Kollegen haben gerade die Büroräume eines Pflege-dienstes für ambulante Intensivpflege betreten. Der Grund: Es werden Unregelmäßigkeiten in der Abrech-nung eines Versicherten vermutet, und der MDK wur-de mit einer unangekündigten Anlassprüfung beauf-tragt. „Dann wollen wir mal beginnen: Können Sie uns bitte einen Überblick Ihrer Klienten vorlegen, damit wir eine geeignete Stichprobe ziehen können?“

VERSORGUNG SICHERN Die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassen und deren Verbände (ARGE) beauftragt die Medizinischen Dienste jährlich mit der Prüfung von stationären, teil-stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen. Kontrolliert werden dabei die Prozess-, Struktur- und vor allem Ergebnisqualität der Pflege vor Ort. „Der MDK leistet einen erheblichen Beitrag zur Sicherung der Qualität zum Wohle und zur Versorgungssicher-heit des Patienten“, erklärt Heike Franzen-Krapoth die Aufgabe der Medizinischen Dienste. Sie ist Leite-rin der Abteilung für Externe Qualitätsprüfungen im MDK Bayern und führt ein Team von circa 90 Mitar-beitern, den sogenannten Auditoren. Die Anzahl der Prüfungen ist über die vergangenen Jahre konstant gewachsen. Einer der am größten wachsenden Berei-che der Pflegeeinrichtungen sind dabei ambulante Dienste für Intensivpatienten. „Im Jahr 2011 gab es etwa 100 spezialisierte Pflegedienste in Bayern, mittlerweile wissen wir von etwa 185“, berichtet sie über die aktuelle Entwicklung. „Dieser Bereich ist hoch spezialisiert, hoch technisiert, hoch risikohaft und vor allem kostenintensiv für die Pflegekassen. Nicht zuletzt deshalb ist er im vergangenen Jahr in den Fokus des medialen Interesses gelangt.“

PRÜFKRITERIUM ABRECHNUNGFür die weitere Struktur- und Prozessprüfung des Pflegedienstes lassen sich die MDK-Mitarbeiter sämtliche Dokumentationen und auch Personalun-terlagen wie Dienst- und Einsatzpläne vorlegen. Ge-prüft wird nach einer bundesweit einheitlichen Richtlinie. Seit Oktober 2016 müssen die Auditoren zudem eine Prüfung der Abrechnungen in allen am-bulanten Diensten durchführen. Der MDK Bayern setzt hierfür seit Anfang 2018 Fachassistenzen ein, die das Team im Bereich der Abrechnungsprüfung gezielt unterstützen. „Wir können beobachten, dass die Abrechnungsprüfung einen zunehmend hohen Stellenwert einnimmt, und gehen davon aus, dass sie ein fester Bestandteil der Qualitätsprüfung wer-den wird“, erklärt Heike Franzen-Krapoth. „Der MDK Bayern setzt deshalb auf gut ausgebildetes Personal, das sich im Rahmen der Prüfung spezialisiert auf ei-nen Teilbereich konzentrieren kann und die Prüfer vor Ort unterstützt, die sich wiederum zu einhundert Prozent auf die Überprüfung der aktuellen Versor-gungsqualität konzentrieren können.“

Aufgabe der Fachassistenz ist es, die einzelnen Ab-rechnungen eines bestimmten Zeitraums auf ihre Plausibilität zu überprüfen. Wurde die Behandlungs-pflege von einem Arzt verordnet? Wurden die abge-rechneten Rechnungen laut Dokumentation vor Ort erfüllt? War am besagten Tag laut Dienstplan eine entsprechend geschulte Fachkraft beim Versicher-

Bereits seit über 20 Jahren führen die Medizinischen Dienste Qualitätsprüfungen in Pflege- einrichtungen durch. Zusätzlich zu den komplexen Prüfungen der Ergebnisqualität müssen seit Oktober 2016 auch die Abrechnungen auf Plausibilität geprüft werden.

Thomas Hofmann hat mittlerweile eine aussagekräf-tige Stichprobe von insgesamt acht Patienten gezo-gen. In der Regel bilden zwei bis drei Mitarbeiter ein Prüfteam, sie teilen sich die Aufgaben untereinander auf. Heute übernehmen insgesamt drei Kollegen die Besuche bei den Versicherten. Sie sind alle Teil des „Fachteams Intensiv“ im MDK Bayern. „Unser spezi-alisiertes Fachteam gibt es bereits seit 2010 und be-steht derzeit bayernweit aus zwölf Personen“, er-zählt Thomas Hofmann, während er sich auf den Weg zur ersten Versicherten aus der Stichprobe macht. „Diese spezielle Organisationsform ist sehr gut und sehr wichtig, da die Prüfungen im Intensivbereich sehr hohes spezialisiertes Wissen erfordern, das oh-ne vorherigen beruflichen Kontakt und Weiterbil-dung nur sehr mühsam erlernt werden kann.“

Bei der Versicherten angekommen, zeigt sich sofort, was damit gemeint ist. Das Zimmer ist mit moderns-ter Technik ausgestattet und gleicht einer Intensiv-station im Krankenhaus, denn Patienten, die auf ei-nen Intensivdienst zurückgreifen, benötigen in der Regel eine ständige Interventionsbereitschaft. „Wir prüfen deshalb sehr viele Bereiche, begonnen bei der speziellen Mundpflege mit Soor- und Parotitis-prophylaxe über den sachgerechten Umgang mit der Trachealkanüle und Absaugen bis zur fehlerfreien maschinellen Beatmung“, erklärt Thomas Hofmann. Für die Qualitätsprüfung müssen die Auditoren über ein breites, fundiertes Fachwissen in der Intensiv-versorgung verfügen. Nur so können sie die Versor-gungssicherheit vor Ort beurteilen. Eine besonders herausfordernde Aufgabe für die Mitarbeiter des MDK, aber eine Arbeit, die sich lohnt, so Auditor Hof-mann: „Es sind oft sehr lange Tage, aber mir persön-lich macht dieser Bereich, trotz der erheblichen Ar-beitsdichte, sehr große Freude. Der MDK ist eine sehr wichtige Instanz, und dieser Auftrag erfüllt mich persönlich mit einer sehr hohen beruflichen Zu-friedenheit und Identifikation.“

ten? „Nach etwa einem Jahr Abrechnungsprüfungen in allen ambulanten Einrichtungen durch den MDK in Bayern können wir sagen, dass der allergrößte Teil der ambulanten Pflegedienste korrekt abrechnet. Es sind nur einzelne Pflegedienste, die Auffälligkeiten aufweisen“, so Leiterin Franzen-Krapoth über den neuen Prüfbereich. „Aber Fälle, in denen Pflege-dienste, Versicherte und Ärzte im Sinne von organi-sierter Kriminalität zusammenarbeiten, lassen sich auch mit diesem Prüfinstrument nicht feststellen“, betont sie. Die häufigste Auffälligkeit ist nicht ausrei-chend qualifiziertes Personal. Wenn der MDK Bayern Auffälligkeiten in den Abrechnungen feststellt, wer-den diese direkt an die Krankenkasse kommuniziert, bei der die versorgte Person versichert ist. Diese entscheidet dann über das weitere Vorgehen und kann bei Bedarf behördliche Schritte einleiten.

Es ist mittlerweile früher Abend, und Thomas Hofmann und seine Kollegen haben die Prüfung ab-geschlossen. Der Verdacht auf Unregelmäßigkeiten in der Abrechnung konnte nicht bestätigt werden. Allerdings wurden Mängel in der Behandlungspflege entdeckt, die der Pflegedienstleitung im Rahmen eines Abschlussgesprächs persönlich mitgeteilt wer-den. „Sie erhalten in wenigen Tagen zudem den aus-führlichen Prüfbericht, in dem Sie nochmal alles de-tailliert nachlesen können“, erklärt Thomas Hofmann bei der Verabschiedung. „Wir wünschen Ihnen viel Erfolg bei der Umsetzung. Auf Wiedersehen!“

Weitere Informatio-nen zur Qualitäts-prüfung finden Sie unter www.mdk-bayern.de.

G „Der MDK ist eine sehr wichtige Instanz, und dieser Auftrag erfüllt mich persön-

lich mit einer sehr hohen beruflichen Zufriedenheit und Identifikation.“

Thomas Hofmann, Auditor Pflege des MDK Bayern

„Der MDK leistet einen erheblichen Beitrag zur Sicherung der Qualität zum Wohle und zur Sicherheit des Patienten.“ Heike Franzen-Krapoth, Leiterin Externe Qualitätssicherung des MDK Bayern

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Gutachter werden, Mediziner bleiben

Cannabis als Medizin

Eine gute Mischung22

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EINE GUTE MISCHUNG

ÄRZTLICHE GUTACHTER IM MDK BAYERN

In ihrer Aufgabe als Ärztliche Gutachter vereinen die Mitarbeiter des MDK Bayern medizinisches Fach-wissen und gutachterliche Expertise. Ganz nach dem Motto: Gutachter werden, Mediziner bleiben.

DR. HARTMUT HEIDT, ÄRZTLICHER GUTACHTER KRANKENHAUS

>> Als Arzt und später als Facharzt für Viszeralchir-urgie war ich insgesamt zehn Jahre in einem interes-santen Betätigungsfeld mit vielfältigen Einsatzmög-lichkeiten in Klinik, Praxis, Wissenschaft, Forschung und Gutachtertätigkeit tätig. Mit der Geburt meiner zwei Kinder kam der Wunsch nach einer besseren Vereinbarkeit zwischen Beruf und Familie auf, ich wollte aber trotzdem in einem medizinischen, inter-essanten und sich immer wieder verändernden Betä-tigungsfeld bleiben. So bin ich auf den Medizini-schen Dienst gestoßen. Als Gutachter im Kranken-haus bin ich nun viel unterwegs, aber das ist durchaus als positiv zu sehen, denn es ist abwechs-lungsreich. Im Rahmen der DRG-Begutachtung im Krankenhaus muss ich mich immer wieder auf neue Menschen und Begehungssituationen einstellen. Vor allem die Interaktion und Kommunikation mit dem Gegenüber im Krankenhaus sowie das Finden eines Konsens für den jeweiligen Fall sind eine tägliche Herausforderung, die zwar anstrengt, aber den All-tag interessant macht. Besonders gut gefällt mir die Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft der MDK-Kolle-gen – von der Teamassistentin über die KDA bis zu den Gutachterkollegen. Man vermisst als Chirurg si-cher zunächst das praktische Arbeiten mit den Hän-den, jedoch wiegen die neuen Aufgaben, die Kolle-gen und bessere Planbarkeit des nicht beruflichen Alltags diesen Punkt wieder auf. Der MDK ist ein wichtiger Ratgeber mit Lenkungsfunktion, um zum Erhalt unseres Gesundheitssystems beizutragen. Ich kann dem Slogan des MDK, „Gutachter werden, Me-diziner bleiben“, nur zustimmen. <<

JULIA MÜLLER, ÄRZTLICHE GUTACHTERIN KRANKENHAUS

>> Bis vor wenigen Monaten sah mein Arbeitsalltag als Assistenzärztin mit Facharztstatus in der Abtei-lung für Orthopädie und Unfallchirurgie so aus, dass ich morgens um 7 Uhr mit der Visite begann, danach, je nach Einteilung, im OP, Ambulanzdienst oder im Notarztdienst bis 16:30 Uhr tätig war. Dazu kamen monatlich etwa vier Ruf- bzw. Bereitschaftsdienste hinzu, darunter auch 24-Stunden-Dienste an Wochen-enden und Feiertagen. Hauptgrund für eine berufliche Neuorientierung in diesem Jahr war die schwere Ver-einbarkeit von Familie und Arbeit in der Klinik. Ich habe die Arbeit in der Klinik sehr gerne gemacht, aber vor allem als Mutter von zwei kleinen Kindern waren die Dienste sehr belastend. Hier ist der MDK als Ar-beitgeber mit individuellen Arbeitszeitmodellen ide-al. Seit März 2018 bin ich nun als Ärztliche Gutachte-rin Krankenhaus im MDK Bayern in Teilzeit tätig, und ich kann bereits berichten, dass sich mein Alltag auf-grund der Gleitzeitregelung und fehlender Nacht- und Wochenenddienste deutlich entspannt hat und meine Familie davon profitiert. Besonders gut gefällt mir bisher der Einblick in viele unterschiedliche Fachbe-reiche und dass ich mein Wissen durch ein großes An-gebot an Wissens- und Datenbanken erweitern kann. Ich habe mir meine Arbeitszeit so eingeteilt, dass ich drei volle Tage in der Woche arbeite. Davon verbringe ich zwei Tage in den Kliniken zum Krankenhausfallma-nagement vor Ort und einen Tag im Zentrum zur Aus-arbeitung der Gutachten. Ich habe mich für einen me-dizinischen Beruf entschieden, weil ich großes Inter-esse daran habe, zu verstehen, wie der Mensch funktioniert. Auch die Zusammenarbeit mit Menschen war ein entscheidender Faktor für mich. Beim MDK Bayern ist mir dies nach wie vor möglich, bei deutlich angenehmeren Arbeiten aufgrund fehlender Dienste und Gleitzeit mit der persönlichen Herausforderung, sich in ein neues Fachgebiet einzuarbeiten. <<

ULRIKE BALMERT, ÄRZTLICHE GUTACHTERIN ALLGEMEINE SOZIALMEDIZIN

>> Ich bin durch eine Anzeige auf den MDK Bayern aufmerksam geworden. Vor meinem Wechsel war ich Nephrologin in einem Dialysezentrum und mich reiz-te die Herausforderung, mich wieder mit mehreren Bereichen der Medizin auseinanderzusetzen. Ich bin im Bereich der allgemeinen Sozialmedizin (ASM) eingesetzt. Mein Arbeitsalltag im MDK spielt sich deshalb überwiegend am Schreibtisch und bei der

nsgesamt 280 Fachärzte aus den unterschied-lichsten medizinischen Bereichen bilden ge-meinsam die Berufsgruppe der Ärztlichen Gut-achter im MDK Bayern. Unterteilt in die Be-

reiche sozialmedizinische Einzelfallbegutachtung und Krankenhausfallmanagement bearbeiten sie die diver-sen Aufgabenstellungen für die gesetzliche Kranken-versicherung. Allein im Jahr 2017 wurden so über eine Million Aufträge in Form von Fallberatungen und Gut-achten bearbeitet.

Julia Müller, Ulrike Balmert und Dr. Hartmut Heidt berichten aus dem Arbeitsalltag der Gutachter, über ihre Motivation für den Wechsel zum Medizinischen Dienst und die Vorteile eines familienfreundlichen Arbeitgebers.

I Krankenkassenberatung vor Ort ab. Anfangs hatte ich schon etwas Bedenken, ob mir eine Schreibtisch-tätigkeit nicht zu langweilig werden könnte. Das Ge-genteil ist jedoch der Fall: Die Begutachtungsmedi-zin ist spannend und macht mir Spaß! Aufgrund der Gleitzeit und der Möglichkeit, in Teilzeit zu arbeiten, kann ich mir meine Arbeit außerdem freier einteilen. Ich bin nicht mehr an einen starren Dienstplan mit Wochenend- und Feiertagsdiensten gebunden. Das schafft sehr viel Lebensqualität. Meine Tätigkeit be-inhaltet die Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit, auch im Zusammenhang mit einer eventuellen Ge-fährdung der Erwerbsfähigkeit, Begutachtung von Rehabilitationsanträgen, Heilmitteln, Haushalthil-fen, Fahrtkosten und vieles mehr. Dies schließt auch die persönliche Begutachtung von Versicherten und die Erstellung von Gutachten in Widerspruchsverfah-ren mit ein. Je nach Fall werden die Begutachtungen aktenlagig oder nach einer persönlichen Begutach-tung des Versicherten erstellt. Auch wenn es sich auf den ersten Blick „nur“ um einen Antrag auf Rehabili-tation oder Haushalthilfe handelt, müssen bei oft umfangreichen medizinischen Unterlagen komplexe Sachverhalte in einem vernünftigen Zeitrahmen be-urteilt und Entscheidungen in einer für medizinische Laien verständlichen Form begründet werden. Auch Gesetzestexte müssen bei der Beurteilung mitbe-rücksichtigt werden. Das Arzt-Patienten-Verhältnis steht nicht mehr im Vordergrund, und man steht nicht mehr im Prozess von Diagnostik und Therapie. Das hat mich bis jetzt überraschenderweise wenig gestört, denn auch wenn man nur noch indirekt be-teiligt ist, ist die ganze Kompetenz als Ärztin mit langjähriger Berufserfahrung gefragt – der MDK bringt gutachterliche Kompetenz und Fachwissen zu-sammen und sorgt für einen fairen Interessenaus-gleich zwischen Krankenkassen und deren Versicher-ten. Ich habe meine Entscheidung, in die Begutach-tungsmedizin zu wechseln, nicht bereut. <<

„Der MDK bringt gutach-terliche Kompetenz und Fachwissen zusammen

und sorgt für einen fairen Interessenausgleich zwi-

schen Krankenkassen und deren Versicherten.“

„Ich kann dem Slogan des MDK Bayern, ‘Gutachter werden, Mediziner bleiben’, nur zustimmen.“

„Besonders gut gefällt mir der Einblick in

viele unterschiedliche Fachbereiche und

dass ich mein Wissen durch ein großes An-

gebot an Wissens- und Datenbanken erwei-

tern kann.“

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CANNABIS ALS MEDIZIN

BEGUTACHTUNG VON CANNABINOIDEN

Seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (BtMRÄndG) am 10. März 2017 dürfen Ärzte deutschlandweit Cannabis zu medizinischen Zwecken ver-ordnen. Eine Neuerung, die auch die Arbeit der Medizinischen Dienste mit einem ganz neuen Begutach-tungsfeld betraf, da der Gesetzgeber einen Genehmigungsvorbehalt durch die Krankenkasse bei der ersten Verordnung vorsieht, ist auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung betroffen.

Liegt ein Antrag nach § 31 (6) SGB V über Cannabis in Form von getrockne-ten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität oder eines Arznei-

mittels mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon vor?

Leidet der Versicherte an einer schwerwiegenden Erkrankung, die mit Cannabinoiden behandelt werden soll?

Steht keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung als Alternative zur Verfügung?

Besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome?

Sozialmedizinischzu empfehlen

ja

ja

ja

ja

ja

ABLAUF EINER BEGUTACHTUNG BEI CANNABINOIDEN

Liegt zu solchen Alternativen eine begründete und nachvollziehbare Einschätzung des behan-

delnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter

Berücksichtigung des Krankheitszustands des Versicherten vor, dass derartige Leistungen

nicht zur Anwendung kommen können?

Sozialmedizinisch nichtzu empfehlen

Sozialmedizinisch nichtzu empfehlen

Siehe „Produkte der Arzneimittel-

versorgung“*

* Einzusehen imgleichnamigenBegutachtungs-leitfaden des MDS.www.mds-ev.de

nein

nein

nein

nein

esetzlich krankenversicherte Patientin-nen und Patienten haben seit dem 10. März 2017 einen Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse unter bestimm-

ten Voraussetzungen die Kosten für den Einsatz von Cannabis als Medizin übernimmt. Dies war zuvor nicht möglich und fordert aktuell den vollen Einsatz der Medizinischen Dienste, erklärt Dr. Thorsten Opitz, Ärztlicher Gutachter des MDK Bayern: „Für die Ent-scheidung, ob die Kassen die Leistung übernehmen oder nicht, können sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einschalten. In Bayern wird der MDK in den meisten Fällen zurate gezogen, und dies sorgt für zahlreiche neue Begutachtungsaufträge.“

EINHEITLICHE VORGABENDie Vorgaben, bei welchen Erkrankungen Cannabi-noide zum Einsatz kommen können, sind im Gesetz geregelt. So sieht es vor, dass folgende drei Voraus-setzungen erfüllt werden müssen: • Die Erkrankung ist schwerwiegend.• Es gibt keine allgemein anerkannte, dem medizini-

schen Standard entsprechende Leistung bzw. eine solche kann nach Einschätzung des behandelnden

Arztes oder der Ärztin im Einzelfall nicht angewen-det werden.

• Es gibt eine „nicht ganz entfernt liegende Aus-sicht“, dass Cannabinoide auf den Krankheitsver-lauf oder schwerwiegende Krankheitssymptome „spürbar positiv einwirken“.

Bei ihrer Begutachtung halten sich die Ärztlichen Gutachter der Medizinischen Dienste neben den ge-setzlichen Vorgaben an eine bundesweit einheitliche Begutachtungsanleitung, die vom GKV-Spitzenver-band als Richtlinie erlassen wurde. In der Begutach-tung bewerten die Gutachter des MDK die vom be-handelnden Arzt eingereichten Unterlagen und Er-läuterungen sowie Informationen der Krankenkasse und Angaben des Patienten anhand der vorgegeben Richtlinie. Die Aufgabe des MDK ist es, den medizini-schen Sachverhalt zu beurteilen und auf dieser Basis eine Empfehlung an die Krankenkasse zu geben. Die Entscheidung für oder gegen eine Genehmigung der ersten Verordnung trifft die Krankenkasse. Die Kran-kenkassen dürfen die Verordnung des behandelnden Arztes jedoch nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen.

VERANTWORTUNGSVOLLER UMGANG „Die Anzahl der Aufträge durch die Krankenkassen liegen in Bayern derzeit bei cirka 600 Aufträgen pro Monat“, erzählt Dr. Thorsten Opitz. Für die Begutach-tung durch den MDK ist wichtig, dass eine nachvoll-ziehbare, begründete Einschätzung des behandeln-den Arztes vorliegt, aus der hervorgeht, dass der Einsatz von Cannabinoiden zwingend erforderlich ist und Therapiealternativen keine Anwendung finden können. „In etwa der Hälfte der Fälle befürwortet der MDK Bayern die Verordnung des Arztes. Häufig handelt es sich dabei um chronische Schmerzpatien-ten.“ Weitere typische Indikationen für den Einsatz von Cannabis sind Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie sowie Spastik bei Multipler Sklerose. Eine Therapie mit Cannabinoiden kann hingegen nicht befürwortet werden, wenn die Ver-ordnung von Cannabis keine Aussicht auf Erfolg ver-spricht oder negative Auswirkungen auf den Patien-ten zu befürchten sind.

„Wir legen besonderen Wert auf eine einheitliche, sachbezogene Begutachtung“, betont Dr. Opitz das Vorgehen des MDK Bayern. „Weiterhin ist es wichtig zu sagen: Cannabis ist kein Wundermittel. Man sollte immer hinterfragen, wann der Einsatz sinnvoll ist, nicht zuletzt deshalb, weil für Cannabinoide nicht die Standards gelten, die sonst für die Zulassung ei-nes Arzneimittels durch die Arzneimittelbehörden vorgesehen sind. Nach den Qualitätskriterien der evidenzbasierten Medizin gibt es derzeit nur für we-nige Krankheitsbilder eine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Cannabis-Präparaten.“ Der MDK Bayern befürwortet daher die Durchführung von wis-senschaftlichen Studien zur Wirksamkeit von Canna-binoiden und setzt sich für einen verantwortungsvol-len Umgang bei der Verschreibung ein.

„Der MDK Bayern legt besonderen Wert auf eine einheitliche, sach- bezogene Begutachtung.“ Dr. Thorsten OpitzÄrztlicher Gutachter des MDK Bayern

G

26 | 27M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7W I R S I N D M D K

Wir als MDK Bayern setzen uns dafür ein, dass unser Unternehmen sowohl intern als auch extern ökonomisch, ökologisch und sozial handelt. Als moderner Dienstleister mit hoch qualifizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern leisten wir einen Beitrag zum effizien-ten Einsatz der Mittel im Gesundheitswesen und gestalten es engagiert mit. Unsere Expertise bringen wir aktiv in medizinische und pflegerische Projekte ein und entwickeln sowie gestalten neue Versorgungsangebote. Lesen Sie hier mehr über unser Engagement:

MDK BAYERN – MEHR ALS NUR EIN GUTACHTEN

IM FOKUS: UNSERE MITARBEITER

Beruf und Familie werden bei uns großge-schrieben. Seit 2010 erfüllen wir jährlich die Kriterien für das Zertifikat berufund-familie; darüber hinaus haben wir uns in diesem Jahr dem Familienpakt Bayern an-geschlossen. Mit über 300 individuellen Arbeitszeitmodellen ist der MDK Bayern außerdem Pionier, was die Flexibilität von individuellen Lösungen für Mütter und Vä-ter angeht. Unser flexibles Gleitzeitsystem ermöglicht nahezu allen Mitarbeitern ei-nen individuellen Arbeitsbeginn und ein flexibles Ende. Weiterhin bieten wir allen Mitarbeitern Weiterbildungen an, führen Mitarbeiterbefragungen durch, sorgen für Chancengleichheit und freuen uns über ei-ne besonders hohe Quote an weiblichen Führungskräften. Zudem kümmern sich un-sere Gesundheitsbotschafter um die be-triebliche Gesundheitsförderung.

UMWELTFREUNDLICHER DRUCK

UND VERSAND

Über 3.500 Schriftstücke versendet der MDK Bayern täglich, das entspricht jähr-lich 17,5 Tonnen Papier. Umso wichtiger ist uns deshalb ein bewusster Umgang mit den eingesetzten Ressourcen: Aufla-genstarke Broschüren produzieren wir bevorzugt in Druckereien, die Zertifikate anerkannter Umweltschutzinitiativen so-wie forstwirtschaftliche Gütesiegel vor-weisen können. Des Weiteren bevorzu-gen wir Druckereien und Postdienste, die sich dem Kampf gegen CO2-Emissio-nen verschrieben haben und ausgewähl-te Klimaschutzprojekte unterstützen.

TRANSPARENTE RICHTLINIEN

Sozial fair: Wir handeln nach einheitli-chen Richtlinien, die für alle Mitarbeiter, Partner, Geschäftskunden und die Öffent-lichkeit zugänglich und transparent ge-staltet sind. So gelten beispielsweise kla-re Richtlinien für den Einkauf (u. a. keine Kinderarbeit), die Antikorruptionspräven-tion (u. a. Umgang mit Geschenken) oder den Datenschutz.

GRÜNER STROM

Seit dem Jahr 2011 beziehen wir Öko-strom aus Überschüssen norwegischer Wasserkraftwerke. Glänzende Aussichten für die Umwelt gibt es auch dank einge-setzter LED-Stehleuchten sowie Bewe-gungsmelder in Fluren und Sanitärräu-men, die unnötig brennendes Licht ver-hindern sollen.

IT-HARDWARE UMWELTFREUNDLICH

UND SOZIAL ENTSORGEN

Nicht mehr benötigte IT-Hardware ge-ben wir an einen Partner weiter, der diese professionell aufbereitet. Auch Geräte, die zu alt oder irreparabel be-schädigt sind, werden zur umwelt-freundlichen Ersatzteil- und Rohstoff-gewinnung in ihre Einzelteile zerlegt. So werden wertvolle Ressourcen ge-schont und umweltschädliche Effekte vermieden. Zugleich unterstützen und fördern wir mit der Wahl unseres Part-ners „Arbeit für Menschen mit Behinde-rung – AfB“ Arbeitsplätze für Mitarbei-ter mit Behinderungen.

ZERTIFIZIERUNGEN

Wir lassen unsere gute Arbeit zertifizie-ren: u. a. nach der ISO-Norm 9001, durch das Audit berufundfamilie oder den Familienpakt Bayern.

UNTERSTÜTZUNG DER

AKTION MENSCH

Mit dem Einsatz von Aktion-Mensch- Losen tragen wir einen Teil dazu bei, dass jeden Monat bis zu 1.000 soziale Projekte gefördert werden: Mit den Ein-nahmen aus der Soziallotterie unter-stützt die Aktion Mensch soziale Projekte für Menschen mit Behinderung, Kinder und Jugendliche.

GESELLSCHAFTLICHER EINSATZ

Unsere Gesellschaft befindet sich in einem fortwährenden Wandel. Vor allem das Ge-sundheitswesen unterliegt beständigen Änderungen und Anpassungen durch de-mografische Gegebenheiten, neue Gesetze oder digitale Fortschritte. Wir stellen uns dieser Herausforderung und übernehmen Verantwortung, indem wir uns in Projek-ten, der Beratung und durch zielgruppen-genaue Dienstleistung engagieren. Dazu gehören beispielsweise das Pflege-netzwerk Care Regio und die Initiative München gegen freiheitseinschränkende Maßnahmen, aber auch Projekte wie das Notfalltraining Simparteam für geburtshilf-liche Teams und unser Engagement beim Einsatz von neuen Medikamenten und Be-handlungsmethoden. Unsere Experten leis-ten einen wichtigen Beitrag zum effizien-ten Einsatz der Mittel im Gesundheitswe-sen und gestalten dieses so aktiv mit.

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Zahlen, Daten, Fakten

Dienstleistungen für die Krankenversicherungen

Behandlungsfehlergutachten

Glossar30

33

31

Das Personal und die Ausgaben

Erfolgs- und Vermögensrechnung

Dienstleistungen für die Pflegeversicherungen34

38

36

Fortbildungen durch den MDK Bayern

Organisation

Zufriedenheitsbefragungen40

43

42

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GLOSSAR

ARBEITSUNFÄHIGKEITUnter dem Begriff „Arbeitsunfähig-keit“ fasst der MDK alle Aufträge zusammen, die sich im Anlass auf Fragestellungen zur Arbeitsunfähig-keit eines Versicherten beziehen.

SOZIALMEDIZINISCHE FALLBERATUNGDie Sozialmedizinische Fallbera-tung (SFB) stellt eine einzelfallbe-zogene, ergebniszentrierte Form der sozialmedizinischen Bearbei-tung dar, die nicht alle Anforderun-gen an ein sozialmedizinisches Gutachten erfüllt. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort oder elekt-

ronisch an den MDK richten, wer-den gemeinsam mit den Mitarbei-tern der Krankenkassen direkt be-arbeitet. Diese Bearbeitung ermöglicht der Krankenkasse eine zügige Leistungsentscheidung.

SOZIALMEDIZINISCHES GUTACHTENDas Sozialmedizinische Gutachten ist eine auf medizinischen Erkennt-nissen und Erfahrungen basieren-de, schriftliche, inhaltlich und for-mal ausgestaltete, einzelfallbezo-gene Stellungnahme durch einen Sozialmedizinischen Gutachter. Ein Sozialmedizinisches Gutachten ist

auf medizinisch-wissenschaftlicher Grundlage verständlich, vollstän-dig, plausibel, schlüssig, nachvoll-ziehbar, transparent und neutral. Es ermöglicht der Krankenkasse ei-ne Leistungsentscheidung.

STATIONÄRE LEISTUNGENUnter dem Begriff „Stationäre Leis-tungen“ fasst der MDK alle Aufträge zusammen, die sich im Anlass auf Fragestellungen zu Themen wie Krankenhaus, stationäre Versor-gung, DRG (Diagnosis Related Groups, deutsch: diagnosebezoge-ne Fallgruppen) und Rechnungs-prüfung etc. beziehen.

PFLEGEBEGUTACHTUNGDer Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Pflegekassen nach § 18 SGB XI das Vorliegen von Pflegebe-dürftigkeit und empfiehlt der Pfle-gekasse die Zuordnung zu einem Pflegegrad (bis 31.12.2016: Pflege-stufe). Eine Begutachtung durch den MDK ist damit eine grundlegen-de Voraussetzung für den Anspruch eines Versicherten auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Diese Begutachtung erfolgt meist in Form eines Besuchs der Antragstel-ler in ihrem Wohnumfeld durch ei-ne Pflegefachkraft oder einen Ärzt-lichen Gutachter.

EINZELFALLPRÜFUNGDa jeder Versicherte bei einer Pfle-gebegutachtung individuell begut-achtet wird, wird die Pflegebegut-achtung beim MDK auch Einzelfall-prüfung genannt.

FRISTFALLSeit dem 1. Januar 2016 gilt in der sozialen Pflegeversicherung grund-sätzlich die gesetzliche Frist, dass der Bescheid der Pflegekasse bei ei-ner Erstbegutachtung und einem ambulanten Höherstufungsantrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags dem Versicher-ten zugestellt werden muss. Im Rahmen der Umstellung auf das Neue Begutachtungsinstrument wur-den jedoch die gesetzlichen Fristen

vom 01.11.2016 bis 01.01.2018 in den meisten Fällen ausgesetzt.

QUALITÄTSPRÜFUNG IN DER PFLEGEAmbulante Pflegedienste und statio-näre Pflegeeinrichtungen in Deutsch-land werden jährlich im Rahmen ei-ner Qualitätsprüfung durch den MDK geprüft. Bei der Prüfung wird unter-schieden zwischen der Strukturquali-tät (Sind die räumlichen und fachli-chen Voraussetzungen gegeben?), der Prozessqualität (Wie sind die Ab-läufe organisiert?) und der Ergebnis-qualität (Ist das Ergebnis der Pflege/ pflegerischen Versorgung angemes-sen?). Seit Oktober 2016 werden auch Abrechnungsprüfungen im am-bulanten Bereich geprüft.

DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIE KRANKENVERSICHERUNGEN

DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIE PFLEGEVERSICHERUNGEN

DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIE KRANKENVERSICHERUNGEN

VERTEILUNG DER LEISTUNGEN FÜR DIE GKV* IM VERGLEICH ZUR BUNDESEBENE

* Leistungen für die Gesetzliche Krankenversicherung sind Sozialmedizinische Fallberatungen und Gutachten

Stationäre Leistungen 2.809.171

Arbeitsunfähigkeit 1.221.169

Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation 698.770

Ambulante Leistungen 394.103

Hilfsmittel 332.903

Sonstige Anlässe 146.222

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 124.742

Medizinrecht 35.766

Zahnmedizin 14.712

Gesamt 5.777.558

48,6 %12,1 %

5,8 %

0,6 %

6,8 %

0,3 %2,2 %

21,1 %

2,5 %

Stationäre Leistungen 434.453

Arbeitsunfähigkeit 231.801

Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation 131.273

Ambulante Leistungen 101.624

Hilfsmittel 66.080

Sonstige Anlässe 25.779

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 23.205

Medizinrecht 15.612

Zahnmedizin 2.776

Gesamt 1.032.603

42,1 %

12,7 %

6,4 %

1,5 %

9,8 %

0,3 %2,2 %

22,4 %

2,5 %

Beim MDK können nicht alle Anfragen von den Krankenkassen mit einem klaren Ja oder Nein beantwortet werden. Das oben dargestellte Dia-gramm gibt eine Übersicht über die Anteile positiv beschiedener und die Anteile negativ beschiedener Anfragen. Folgende Produkte wurden in dieser Grafik beachtet: Sozialmedizinische Fallberatung, Stellungnahme und Gutachten.

ERGEBNISSE DER BERATUNGEN UND BEGUTACHTUNGEN

60 ➔

40 ➔

20 ➔

0 ➔

Prozent

Leistungen zur Vor- sorge/Rehabilitation Hilfsmittel

Neue Untersuchungs- und Behandlungs-

methoden

Ambulante Leistungen

Stationäre Leistungen Zahnmedizin

Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt

32,6

55,7

30,7

54,1

24,1

45,445,545,3

38,1 39,5

22,6

71,9

Die Darstellung zeigt die absolute und relative Verteilung der Inanspruchnahme durch die Kostenträger auf die unterschiedlichen Leistungs-bereiche. Wie auch schon in der Vergangenheit liegt der Schwerpunkt der Leistungen sowohl auf Bundesebene als auch beim MDK Bayern, weiterhin im Bereich stationäre Versorgung gefolgt vom Bereich Arbeitsunfähigkeit.

** Für die Bundes-ebene lagen im Mai 2018 für 2017 nur die vorläufigen Zahlen vor.

BUNDESEBENE**2017

MDK BAYERN2017

32 | 33M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

BEHANDLUNGSFEHLERGUTACHTEN

Versicherte, die vermuten, falsch behandelt worden zu sein, sind auf unabhängigen medizinischen Sachverstand angewiesen. Nur so haben sie eine Chance, ihre Schadensersatzansprüche durchzusetzen. Diesen Sachverstand – im Auftrag der Krankenkassen – bietet der MDK. Er schafft mit seinen Gutachten Klarheit und Sicherheit für geschädigte Versicherte. Im Jahr 2017 führte der MDK Bayern 3.196 Behandlungsfehlergutach-ten durch, in 838 Fällen lag der Versicherte mit seinem Verdacht richtig.

ANZAHL DER ABGESCHLOSSENEN BEHANDLUNGSFEHLERGUTACHTEN

Insgesamt 3.196 Gutachten zu vermuteten Behand-lungsfehlern hat der MDK Bayern im Jahr 2017 er-stellt. Dabei bestätigte sich der Behandlungsfehler-verdacht bei jedem vierten Fall. Bundesweit waren es 13.519 Gutachten.

Der MDK Bayern bestätigte im vergangenen Jahr 838 Fehler, bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind. Die Frage: „Liegt ein Behandlungsfehler vor?“, bejahten die Gutachter des MDK Bayern demnach in jedem vierten Fall. In 67,7 Prozent dieser Fälle stellten die Experten zu-dem fest, dass der Behandlungsfehler auch Ursache für den Schaden war – dies trifft auf 567 Fälle zu.

Die Bilanz fällt bundesweit ernüchternd aus, denn es passieren immer wieder die gleichen Fehler. Darun-ter auch solche, die gut vermeidbar sind, beispiels-weise vergessene Tupfer im Körper oder Verwechs-lungen von Patienten und falsche Eingriffe. Nach wissenschaftlichen Schätzungen ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Trotz aller engagierten Be-mühungen für mehr Patientensicherheit ist die

Transparenz über Art und Umfang von Fehlern unzu-reichend. Die MDK-Gemeinschaft plädiert deshalb für eine systematische und analytische Erfassung fehlerbedingte Schadensereignisse, um gezielter Fehler vermeiden zu können. Denn jeder Fehler, aus dem heute nicht gelernt wird, kann sich wiederholen und erneut Schaden verursachen.

HINTERGRUND Im MDK Bayern prüfen speziell geschulte Ärztliche Gutachter prüfen Vorwürfe von Behandlungsfehlern im Auftrag der Krankenkassen, die gesetzlich dazu verpflichtet sind, den Versicherten zu unterstützen. Die Gutachter gehen dabei der Frage nach, ob die Be-handlung nach dem anerkannten medizinischen Stan-dard abgelaufen ist. Liegt ein Behandlungsfehler vor, wird außerdem geprüft, ob der Schaden, den der Pati-ent erlitten hat, durch den Fehler verursacht worden ist. Nur dann sind Schadensersatzforderungen aus-sichtsreich. Auf der Basis des MDK-Gutachtens kann der Patient entscheiden, welche weiteren Schritte er unternimmt. Gesetzlich Versicherten entstehen durch die Begutachtung keine zusätzlichen Kosten.

3.000 ➔

4.000 ➔

2.000 ➔

1.000 ➔

0 ➔

Anzahl Fälle gesamt

2014 2015 2016 2017

Erstgutachten davon bestätigte Behandlungsfehler davon kausal für Schäden

2.993

973

626

davon

davon

3.109

1.048741

davon

davon

3.196

838567

davon

davon

3.852

1.072

764

davon

davon

Die Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung erwarten, dass ihre Leistungen schnell bearbeitet und entschieden werden. Ein wichtiger Bestandteil dieser Leistungsentscheidung der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die medizinische Beurteilung des MDK. Aus die-sem Grund überwacht der Medizinische Dienst laufend die Laufzeiten, d. h. die Zeit, die der MDK für die Erstellung der Sozialmedizinischen Gutachten benötigt, um ggf. nachjustieren und Fristfälle frühzeitig erkennen zu können.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

ZahnmedizinLeistungen zur Vorsorge/Rehabilitation HilfsmittelAmbulante Leistungen

LAUFZEITEN DER SOZIALMEDIZINISCHEN GUTACHTEN IN DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG

30 ➔

20 ➔

10 ➔

0 ➔

Anzahl Tage gesamt

2014 2015 2016 2017

21,6

13,912,8

19,619,0

22,7

14,4

9,2

7,5

21,522,9

22,7

13,9

9,3

10,0

8,3

13,5

16,5

9,O

14,7

STATTGEGEBENE WIDERSPRÜCHE IM BEREICH KRANKENVERSICHERUNGDie Begutach-tung eines Wi-derspruchs wird in der Regel zu-nächst vom je-weiligen Erstgut-achter durchge-führt. Gibt der ursprünglich be-stellte Gutachter dem Wider-spruch nicht statt, wird bei er-neuter Prüfung des Falles ein zweiter Gutach-ter benannt.

1.000.000 ➔

500.000 ➔

10.000 ➔

5.000 ➔

15.000 ➔

0 ➔

Anzahl Fälle gesamt

2017

1.032.603

20.000 ➔

Die Qualität der Dienstleistungen steht beim MDK Bayern im Mittelpunkt. Ein wichtiger Qualitätsindikator ist daher der Anteil statt-gegebener Widersprüche. Im Jahr 2017 wur-den 18.173 Widersprüche eingereicht. Von diesen Widersprüchen wurden 1.904 statt-gegeben.

18.173

1.904

davon

davon

Anzahl aller Begutachtungen

davon Anzahl Widersprüche

davon Anzahl stattgegebener Widersprüche

BESCHWERDEN ZUR SOZIALMEDIZINISCHEN BEGUTACHTUNG

Im Jahr 2017 gingen 79 Beschwerden zu Sozialmedizinischen Begutachtungen ein. Hiervon waren sechs begründet. Eine Beschwerde ist begründet, wenn sie sachlich oder fachlich zu beanstanden ist oder der organisatorische Ablauf der Begut-achtung nicht den festgelegten Qualitätsvorgaben entspricht. Im Bereich der Sozialmedizinischen Beratung tritt überwie-gend der Versicherte selbst als Beschwerdeführer auf; aber auch Haus- oder Fachärzte reichen Beschwerde ein.

34 | 35M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIE PFLEGEVERSICHERUNGEN

Pflegebegutachtungen

ANZAHL DER PFLEGEBEGUTACHTUNGEN UND DAVON ANZAHL DER FRISTFÄLLE

Im Jahr 2017 wurden 237.130 Begutachtungen im häuslichen Umfeld und 71.390 als Aktenlage durchgeführt. Die seit dem 1. Januar 2016 in der Sozialen Pflegeversicherung gültige Regelung, dass der Bescheid der Pflegekasse bei einer Erstbegutachtung und einem ambulanten Höherstu-fungsantrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags dem Versicherten zugestellt werden muss, wurde im Zuge der Reform im Jahr 2017 in den meisten Fällen ausgesetzt. Nur Fälle, die mit dem Vermerk „besonders dringlicher Entscheidungsbedarf“ gekennzeichnet waren, unter-lagen 2017 der Fristenregelung. Die Anzahl der Fristfälle ist deshalb, verglichen mit den Vorjahren, deutlich reduziert.

Anzahl Pflegegutachten davon Anzahl Fristfälle

250.000 ➔

300.000 ➔

200.000 ➔

150.000 ➔

100.000 ➔

50.000 ➔

0 ➔

Anzahl Fälle gesamt

2014 20162015 2017

261.034

162.711

davon

267.638

177.632

davon

279.982

173.119

davon

308.520

59.121

davon

Im Rahmen der Pflegebegutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wurde nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff in 14,1 Prozent der Fälle kein Pflegegrad vergeben, in 18,1 Prozent Pflegegrad 1, in 26,7 Prozent Pflegegrad 2, in 21,3 Prozent Pflegegrad 3, in 13,2 Prozent Pflegegrad 4 und in 6,7 Prozent Pflegegrad 5 vergeben. In diese Darstellung fließen keine Ergebnisse der Pflegebegutachtung nach altem Recht ein, die bei einem Antragsdatum vor dem 31.12.2016 auch 2017 noch bearbeitet worden sind.

ERGEBNISSE DER PFLEGEBEGUTACHTUNGEN

60.000 ➔

40.000 ➔

20.000 ➔

0 ➔

Fallzahlen

31.520

40.581

59.779

47.669

29.622

15.039

Pflegegrad 3Pflegegrad 2Pflegegrad 1Kein Pflegegrad Pflegegrad 4 Pflegegrad 5

In der Pflegeversicherung sind die durchschnittlichen Laufzeiten bei den fristenrelevanten Produkten (Erstgutachten ambulant und stationär sowie ambulante Höherstufungen und Gutachten mit verkürzter Begutachtungsfrist) 2017 auf einem hohen Niveau. Dies liegt vor allem an dem (erwarteten) hohen Auftragseingang und dem Schulungs- und Einarbeitungsaufwand der Pflegefachkräfte für das neue Begutachtungsinstrument (NBI). Im Rahmen der Umstellung auf das NBI wurden die gesetzlichen Fristen in den meisten Fällen ausgesetzt. Die Gutachten, bei denen die für das Jahr 2017 bestehende Ausnahmeregelung zur Begutachtung bei Vorliegen eines be-sonders dringlichen Entscheidungsbedarfs zutrifft, werden in dieser Statistik nicht gesondert dargestellt. Diese Gutachten werden jedoch innerhalb der gesetzlich geforderten Zeit begutachtet.

LAUFZEITEN DER PFLEGEBEGUTACHTUNGEN

Erstgutachten ambu-lant und stationär in Arbeitstagen

Höherstufungen am-bulant in Arbeitstagen

Gutachten mit ver-kürzter Begutachtung in Kalendertagen

30 ➔

20 ➔

10 ➔

0 ➔

Jahr 2017 JAN APR JUL OKTFEB MAI AUG NOVMRZ JUN SEP DEZ

20,123,5

30,032,6 32,4 32,9

31,028,1

26,3 25,123,2

21,0

16,9

21,4

26,4 27,829,8

31,0

27,023,8

22,1 20,918,8

17,0

5,5 4,6 4,3 4,4 4,3 4,2 3,9 3,9 3,8 4,1 4,0 3,6

Qualitätsprüfungen

Zur Verbesserung der Qualität in der Pflege und Versor-gung von Pflegeein-richtungen werden jährlich Prüfungen bei ambulanten Pflegediensten und in stationären Pfle-geeinrichtungen durchgeführt.

ANZAHL DER QUALITÄTSPRÜFUNGEN NACH §§ 112/114 SGB XI

Für das Jahr 2017 war mit der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern ein Einsatz der Auditoren in der Einzelfallbegutachtung vereinbart, um die ausgesprochen hohen Auftragseingänge in der Pflegebegutachtung zu bearbeiten. Aus diesem Grund ist die Anzahl der 2017 durchgeführten Qualitätsprüfungen in insgesamt 2.988 Pflegeeinrichtungen niedriger als in den Vorjahren. Im Fokus waren vereinbarungsge-mäß Qualitätsprüfungen in ambulanten Pflegediensten mit den seit Oktober 2016 erforderlichen Abrechnungsprüfungen.

3.000 ➔

2.000 ➔

1.000 ➔

0 ➔

Anzahl 2014 2015 2016 2017

3.3113.593

2.988

3.569

STATTGEGEBENE WIDERSPRÜCHE ZUR PFLEGEBEGUTACHTUNG

Anzahl aller Begutachtungen

davon Anzahl Widersprüche

davon Anzahl stattgegebener Widersprüche300.000 ➔

250.000 ➔

10.000 ➔

5.000 ➔

15.000 ➔

0 ➔

308.520

16.968

2.869

davon

davon

Anzahl Fälle gesamt

2017

Die Qualität der Dienstleistungen steht beim MDK Bayern im Mittelpunkt. Ein wichtiger Qualitätsindikator ist daher der Anteil statt-gegebener Widersprüche. Im Jahr 2017 wur-den 16.968 Widersprüche eingereicht. Von diesen Widersprüchen wurden 2.869 statt-gegeben.

Die Pflegebegut-achtung im Rah-men der Sozia-len Pflegeversi-cherung stellt fest, ob ein Ver-sicherter pflege-bedürftig im Sinne des Sozial-gesetzbuches XI ist. Die gesetz-liche Grundlage für die Pflegebe-gutachtung ist § 18 SGB XI. Zum 01.01.2017 ist der Begriff der Pflegebe-dürftigkeit neu geregelt worden. Seitdem erfolgt die Begutach-tung der Versi-cherten mit einem Begutach-tungsinstru-ment, das den Grad der Selbst-ständigkeit der Versicherten er-fasst.

BESCHWERDEN IM BEREICH PFLEGEVERSICHERUNG

Im Jahr 2017 gingen 209 Beschwerden zu Pflegebegutachtungen und Qualitätsprüfungen ein. Hiervon waren 16 begründet. Eine Beschwerde ist begründet, wenn sie sachlich oder fachlich zu beanstanden ist oder der organisatorische Ablauf der Begutachtung oder Qualitätsprüfung nicht den festgelegten Qualitätsvorgaben entspricht. Im Bereich der Pflege reichen vorwiegend Angehörige oder Betreuer der Pflegebedürftigen eine Beschwerde ein, im Bereich der Qualitätsprüfungen sind es vorwiegend die geprüften Einrichtungen.

36 | 37M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

2012 2013 2014 2015 2016 2017

DAS PERSONAL UND DIE AUSGABEN

PERSONALBESTAND

Ärzte PflegekräfteKodierassistenz

Bewerbungen gesamt

davon initiativ

Vorstellungsgespräche

Einstellungen

Teamassistenz GesamtVerwaltung

400 ➔

1.000 ➔

1.200 ➔

200 ➔

0 ➔

Anzahl der Mitarbeiter-

kapazitäten*

2011

ZUSAMMENSETZUNG DER PERSONALAUSGABEN 2017

in T €

Ärzte 32.170,4

Teamassistenz ohne Kodierassistenz 17.760,5

Pflegefachkraft 29.176,2

Kodierassistenz 5.048,4

Verwaltung 9.486,6

Versorgungsempfänger 9.017,9

Übrige Personalkosten* 589,0

Summe Personalkosten 103.249,0

* einschl. Rückstellung Altersteilzeit (169 T €)

ÜBERSICHT ÜBER DIE VERSCHIEDENEN ÄRZTLICHEN FACHGEBIETE

Insgesamt werden beim MDK Bayern durch die Ärztlichen Gutachter 17 Fachgebiete repräsentiert. Die mit Abstand am häufigsten vertre-tenen Fachgebiete sind Allgemeinmedizin, Chirurgie und Innere Medizin.

Allgemeinmedizin 69

Chirurgie 63

Innere Medizin 60

Psychiatrie/Psychotherapie/Neurologie 47

Anästhesiologie 25

Orthopädie und Unfallchirurgie 19

Urologie 13

Frauenheilkunde und Geburtshilfe 12

Haut- und Geschlechtskrankheiten 6

Kinder- und Jugendmedizin 6

Zahnmedizin 6

Arbeitsmedizin 4

Sonstige Fachgebiete 15

Der Jahresvergleich des Personalbestands beim MDK Bayern in den letzten Jahren (jeweils Stand Juli) zeigt, dass die Kapazitäten* der unter-schiedlichen Berufsgruppen stetig gestiegen sind. Dieser Anstieg ist begründet durch Einstellungen in fast allen Bereichen, überwiegend im Bereich Pflege (Pflegefachkräfte und Auditoren). Aufgrund des Pflegestärkungsgesetzes II im Jahr 2017 wurden in der Pflegebegutachtung 50 neue Stellen für den Haushalt 2017 berücksichtigt. Diese neu geschaffenen Stellen konnten im Verlauf des Jahres 2017 besetzt werden. Die Anzahl der gutachterlich tätigen Ärzte konnte nahezu gehalten werden. Durch altersbedingte Abgänge im Jahr 2018 im Bereich der Ärzte sind weitere intensive Recruitingmaßnahmen unerlässlich, um einen ausgewogenen Personalbestand sicherzustellen.

1.1991.264

1.0081.060

1.126 1.1311.172

81

314 331

262

308 321 336 340

361

263 275275

85 88 89 96

69 71

110

66 6642 61

361 374

350

284

397451

339339

280

11678

283

* Die Kapazität wird gemessen an der tatsäch-lichen Wochen-arbeitszeit. Grundlage stellt die volle Wo-chenarbeitszeit dar. Bei einer Teilzeitbeschäfti-gung mit einer Reduzierung der Wochenarbeits-zeit verringert sich dementspre-chend die Kapa-zität. Beispiel: Eine Vollzeit-Wo-chenarbeitszeit von 38,5 Std. entspricht der Kapazität 1,0. Eine Teilzeit-Wo-chenarbeitszeit von 19,25 Std. entspricht der Kapazität 0,5.

Knapp 2.500 eingegangene Bewerbungen im letzten Jahr zeigen, dass der MDK Bayern als durchaus attraktiver Arbeitgeber wahrgenommen wird. Die Zahl der Bewerbungen ist zwar im Vergleich zu den Vorjahren etwas zurückgegangen, dennoch konnten auch letztes Jahr, wie in den vorangegangenen fünf Jahren, weit mehr als 100 Einstellungen verbucht werden. Dies zeigt die hohe Qualität der eingegangenen Be-werbungen. Auch in Zukunft wird die Personalgewinnung eine große Rolle spielen, um genügend Personal für die stetig wachsenden Anfor-derungen des Gesetzgebers zur Verfügung zu stellen.

ENTWICKLUNG DER RECRUITINGZAHLEN

132

123

153

476

492

559

532

606

524

2.464

3.127

3.661

111

696601

3.702

160

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 4.0003.500

637498

3.571

2017

2016

2015

2014

2013

Mit der zunehmenden Anzahl an Mitarbeitern nehmen auch die Personalausgaben im MDK Bayern zu.

VERTEILUNG DER FÜHRUNGSPOSITIONEN

Insgesamt 7,3 Prozent der Mitarbeiter des MDK Bayern sind in Führungspositionen tätig, dies entspricht rund 91 Kapazitäten. Davon entfallen 61,6 Prozent auf Frauen und 38,4 Prozent auf Männer.

MITARBEITER IN TEIL- UND VOLLZEIT

Teilzeit 35,5 %

Vollzeit 64,5 %

Frauen 61,6 %

Männer 38,4 %

Der MDK Bayern steht für flexible und familienfreundliche Ar-beitszeiten. Der hohe Anteil an Mitarbeitern in Teilzeit und die Vielzahl an verschiedenen Arbeitszeitmodellen belegen dies.

2017 2017

2017

38 | 39M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

ERFOLGS- UND VERMÖGENSRECHNUNG

VERMÖGENSRECHNUNG

Aktiva Jahres- Jahres- Veränderung rechnung rechnung 2017 zu 2016 2017 2016 in % in T € in T €

Barmittel und Giroguthaben 13.308 3.460 284,63

Kurzfristige Geldanlagen/ Andere Geldanlagen 6.198 19.000 -67,38

Forderungen 561 529 5,99

Zeitliche Rechnungsabgrenzung 1.308 1.578 -17,08

Sonstige Aktiva 4.080 3.720 9,67

Bestände des Verwaltungsvermögens 6.726 6.799 -1,07

Aktiva insgesamt 32.181 35.086 -8,28

VERMÖGENSRECHNUNG

Passiva Jahres- Jahres- Veränderung rechnung rechnung 2017 zu 2016 2017 2016 in % in T € in T €

Kurzfristige Verpflichtungen 3.966 3.778 4,99

Zeitliche Rechnungsabgrenzung 848 3.865 -78,07

Sonstige Passiva 5.008 4.472 12,00

Passiva insgesamt 9.822 12.114 -18,92

Überschuss der Aktiva 22.358 22.972 -2,67

ERFOLGSRECHNUNG

Einnahmen Jahres- Jahres- Veränderung rechnung rechnung 2017 zu 2016 2017 2016 in % in T € in T €

Umlagen der Mitglieder 126.568 123.567 2,43

Vermögenserträge und sonstige Einnahmen 1.818 1.300 39,85

Einnahmen insgesamt 128.385 124.867 2,82

Die Einnahmen aus Umlagen der Mitglieder ergeben sich aus der vom Verwaltungsrat festgesetzten Pro-Kopf-Umlage von 15,00 € je Mitglied der Gesetzlichen Krankenkassen zum Stichtag 1. Juli 2017. Entsprechend den gesetzlichen Regelungen finanzieren die Kranken- und Pflegekassen je zur Hälfte die MDK-Umlage. Die aufgestellte Jahresrechnung 2017 wurde im Auftrag des Verwaltungs-rats von unabhängigen Wirtschaftsprüfern geprüft und die Ordnungsmäßigkeit testiert.Dem Verwaltungsrat wird die Jahresrechnung 2017 in der Sitzung am 13.06.2018 zur Abnahme und zur Entlastung der Geschäfts-führung vorgelegt.

ERFOLGSRECHNUNG

Ausgaben Jahres- Jahres- Veränderung rechnung rechnung 2017 zu 2016 2017 2016 in % in T € in T €

Personalaufwand 103.249 97.812 5,56

Sachaufwand 18.307 18.146 0,89

Beiträge und Vergütungen 7.171 7.136 0,50

Sonstige Kosten und Aufwendungen 478 383 24,72

Erstattungen -207 -167 23,82

Ausgaben insgesamt 128.999 123.311 4,61

Überschuss der Einnahmen/Ausgaben -613 1.557

Bei den Summenwerten kann es aufgrund der Rundung der Einzelwerte auf 1.000 Euro zu Abweichungen kommen.

40 | 41M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

ZUFRIEDENHEITSBEFRAGUNGEN IM JAHR 2017

Wie gut fühlen sich die Versicherten beim MDK Bayern beraten? Wie bewerten sie die Arbeit der Ärztlichen Gutachter? Und wie zu-frieden sind sie mit der Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst? Um die Antworten auf diese Fragen zu erhalten, führ-te der MDK Bayern auch im Jahr 2017 wieder seine regelmäßigen Zufriedenheitsbefragungen durch. Auf den Prüfstand wurden da-bei die Pflegebegutachtung, die Begutachtung vor Ort, der Telefonservice und die Pflegeberatung gestellt. Das Gesamtfazit ist da-bei durchweg positiv: Die Versicherten stellten dem MDK Bayern ein gutes Zeugnis aus.

Die körperliche Untersuchung in einem der MDK-Begutachtungs-zentren ist eine persönliche Angelegenheit, bei der oftmals Un-sicherheit herrscht. Deshalb ist es wichtig, dass Versicherte sich während des Termins sowohl verstanden als auch wohlfühlen. Dass dies den Mitarbeitern des MDK Bayern gelingt, zeigen die überwiegend guten bis sehr guten Bewertungen: Mehr als zwei Drittel der Befragten zeigten sich mit den sozialmedizinischen Untersuchungen zufrieden oder sehr zufrieden (insgesamt 71 Prozent). 91 Prozent stimmten zu, dass sie durch das Einla-dungsschreiben ausreichend Informationen zur Vorbereitung erhalten haben. Auch das Zeugnis für die Arbeit der Ärztlichen Gutachter fiel erneut positiv aus. Eine deutliche Mehrheit der Befragten fühlte sich während des Termins wohl und bewertete die Stimmung als sehr angenehm (43 Prozent) oder eher ange-nehm (32 Prozent). Insgesamt 84 Prozent der Befragten akzep-tieren das anschließende Ergebnis der sozialmedizinischen Be-gutachtung (davon 62 Prozent „Voll und ganz einverstanden“ und 22 Prozent „eher einverstanden“).

Fazit: Die guten Ergebnisse der Umfrage zur körperlichen Unter-suchung zeigen, dass die Gutachter des MDK Bayern sich ihrer Verantwortung bewusst sind und die Bedürfnisse der Versicher-ten ernst nehmen.

Wenn Fragen zur Planung von Terminen oder Rückfragen zu ei-nem Gutachten auftauchen, steht Versicherten der Telefonser-vice des MDK Bayern als kompetente Anlaufstelle zur Verfügung. Die Ergebnisse der Befragung machen deutlich, dass der Tele-fonservice Bayern gute Arbeit leistet: 90 Prozent der Teilneh-mer waren mit dem Service zufrieden oder sehr zufrieden. Mit-arbeiter des MDK Bayern wurden von der großen Mehrheit als freundlich, hilfsbereit und kompetent beschrieben.

Fazit: Das hohe Niveau bei der Zufriedenheit zeigt, dass die Mit-arbeiter des Telefondienstes Bayern ihrer Aufgabe mit großem Engagement nachkommen und das Wohl der Versicherten im Mittelpunkt steht.

Der Pflegeservice Bayern steht Versicherten zur Seite und bietet eine telefonische Anlaufstelle für eine unabhängige Beratung, wenn es um das Thema Pflege geht. Die Ergebnisse der Befra-gung zeigen, dass dieser Service gut ankommt: In 93 Prozent der Fälle konnten die MDK-Mitarbeiter direkt weiterhelfen und das Anliegen der Anrufer lösen. Die Mitarbeiter des MDK Bayern hinterließen dabei einen positiven Eindruck: 91 Prozent der An-rufer waren mit ihrer Freundlichkeit sehr zufrieden, 79 Prozent mit der fachlichen Beratung. Besonders hoch ist auch die Wei-terempfehlungsrate: 99 Prozent der Befragten würden den Pfle-geservice weiterempfehlen.

Fazit: Das Ergebnis ist Bestätigung und Ansporn zugleich: Die Pflegeberater des MDK Bayern freuen sich über das Lob und werden ihr langjähriges Wissen aus der Pflege weiterhin einset-zen, um Versicherte vertraulich zu beraten und für ihre Anfrage die beste Lösung zu finden.

Der Besuch des MDK-Gutachters ist für Pflegebedürftige und ih-re Angehörigen eine ungewohnte Situation. So müssen zum ei-nen persönliche Details offengelegt und zum anderen pflegeri-sche Fragen verstanden werden. Der MDK Bayern richtet des-halb ein besonderes Augenmerk auf eine verständliche und respektvolle Begutachtung. Die Ergebnisse der Versichertenbe-fragung 2017 zeigen, dass dies gelingt: 84 Prozent der Befrag-ten gaben an, dass sie mit der Begutachtung insgesamt zufrie-den waren. Sehr gut wurde dabei das persönliche Auftreten des Gutachters bewertet. So waren 85 Prozent der Versicherten zu-frieden mit dem Einfühlungsvermögen und der Kompetenz der MDK-Mitarbeiter. Auch die Informationen über die Pflegebegut-achtung (u. a. Verständlichkeit des Anmeldeschreibens, weitere Informationen im Anschreiben und die Erreichbarkeit bei Rück-fragen) wurden sehr positiv bewertet.

Fazit: Diese positive Resonanz der Versicherten bestätigt, dass die Gutachter ihre Aufgaben vor Ort verantwortungsvoll und kompetent wahrnehmen. Das Lob ist zugleich Ansporn: Die An-regungen der Pflegebedürftigen und deren Angehörigen geben wertvolle Hinweise, welche Bereiche optimiert werden können.

zufrieden 93

teilweise zufrieden 4

unzufrieden 3

93 Prozent der Befragten gaben an, dass Ihnen durch die Pflegeberatung weiter-geholfen werden konnte.

2017

zufrieden 84

teilweise zufrieden 11

unzufrieden 5

84 Prozent der Befragten waren mit der Pflegebegutachtung insgesamt überwie-gend zufrieden bis zufrieden.

2017

sehr zufrieden 52

zufrieden 38

weder zufrieden/ noch unzufrieden 7

unzufrieden 3

sehr unzufrieden 2

keine Angabe 0

Neun von zehn Versicherten geben dem Telefonservice des MDK Bayern Bestnoten.

KONNTE IHNEN DURCH UNSEREN BERATUNGSSERVICE WEITERGEHOLFEN WERDEN?

WIE ZUFRIEDEN WAREN SIE INSGESAMT MIT DER PFLEGE- BEGUTACHTUNG DURCH DEN MDK BAYERN?

WIE ZUFRIEDEN SIND SIE, ALS VERSICHERTER, INSGESAMT MIT DEM LETZTEN TELEFONAT MIT DEM TELEFONSERVICE DES MDK?

WIE ZUFRIEDEN SIND SIE INSGESAMT MIT DEM HEUTIGEN BESUCH ZUR SOZIALMEDIZINISCHEN BEGUTACHTUNG DES MDK BAYERN?

sehr zufrieden 43

zufrieden 28

weder zufrieden/ noch unzufrieden 9

unzufrieden 1

sehr unzufrieden 16

keine Angabe 2

Über zwei Drittel der Befragten sind mit der sozialmedizinischen Begutachtung des MDK Bayern sehr zufrieden bzw. zufrieden.

2017 2017

BEFRAGUNG NACH EINER KÖRPERLICHEN UNTERSUCHUNG

BEFRAGUNG ZUM TELEFON-SERVICE BAYERN

BEFRAGUNG NACH EINER PFLEGEBEGUTACHTUNG

BEFRAGUNG NACH EINER PFLEGEBERATUNG

Angaben in Prozent; N = 1.994 Angaben in Prozent; N = 582 Angaben in Prozent; N = 348 Angaben in Prozent; N = 402

42 | 43M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern ist der sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung mit über zehn Millionen Versicherten in Bayern. Sein Aufgabenspektrum ist breit gefächert und im Sozialgesetzbuch (SGB V und SGB XI) definiert. Dabei ist das erklärte Ziel eine kompetente, medizinfachlich und sozialrechtlich fundierte, von allen Anbieterinteressen unabhängige Begutachtungs- und Beratungspraxis.

DER MDK BAYERN – SEINE FUNKTION UND AUFGABEN

DER MDK BAYERN AGIERT IN DEN FOLGENDEN TÄTIGKEITSBEREICHEN:

KRANKENVERSICHERUNG

PFLEGEVERSICHERUNG

FORTBILDUNGEN DURCH DEN MDK BAYERN

Ziel unseres Fortbildungsangebots des MDK Bayern ist es, Akteuren im Gesundheitswesen sozialmedizinische und pflegefachliche Inhalte in thematisch abgestimmten Seminaren fundiert und praxisnah zu vermitteln. Die Themen und Inhalte orientieren sich dabei sowohl an individuellen Wünschen als auch an den Entwicklungen im Gesundheitswesen und werden von erfahrenen Fachexperten des MDK Bayern aufbereitet.

Im Jahr 2017 hat der MDK Bayern 117 Standardkurse aus 17 The-mengebieten anbieten können. Hinzu kamen vier Premiumkurse für Kodier- und Dokumentationsassistenzen (KDA). Insgesamt profitierten im Jahr 2017 3.185 Teilnehmer von den Fortbil-dungsmaßnahmen des MDK Bayern. Die beliebtesten Themen waren:

• Gesundheitswissenschaften, • das DRG-System in den Krankenhäusern, • Medizinrecht, • Psychiatrie und Neurologie sowie • Hilfsmittel und Medizinprodukte.

Die meisten teilnehmenden Personen kamen aufgrund des Markt-anteils erwartungsgemäß von der AOK Bayern, gefolgt von Ersatz- und Betriebskrankenkassen. Gebuchte Kurse: AOK Bayern = 89, vdek = 38, BKK = 18, SVLG = 13.

In der regelmäßig durchgeführten Teilnehmerbefragung ergab sich wieder ein erfreulich gutes Bild: Die Teilnehmer konnten dabei die fünf Aspekte Inhalt, Schulungsunterlagen, Referent, Praxisumsetzung und Zufriedenheit mithilfe einer vierstufigen Skala bewerten, wobei „1“ die beste und „4“ die schlechteste Bewertung darstellt. Der MDK Bayern erhielt für sein Fortbil-dungsprogramm 2017 eine Gesamtnote von 1,4.

➔ BEGUTACHTUNGEN

• Arbeitsunfähigkeit

• Prävention und Rehabilitation

• Häusliche Krankenpflege

• Notwendigkeit und Dauer stationärer Krankenhaus- behandlungen

• Kodierqualität

• Einsatz unkonventioneller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

• Heil- und Hilfsmittel

• Ärztliche Behandlungsfehler

• Zahnmedizinische und kieferorthopädische Versorgung

➔ BERATER IN MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSFRAGEN

• Gesundheitliche Versorgung der Versicherten

• Qualitätssicherung

• Neue Behandlungsmethoden

• Krankenhäuser (Verweildauer, Fallpauschale, Sonderentgelte)

• Konzeptbeurteilung von Versorgungsstrukturen

• Arzneimittelversorgung

• Gemeinsame Bundesausschüsse Ärzte/Krankenkassen

➔ EINSTUFUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT

• Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

• Ermittlung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten

• Empfehlung von Maßnahmen zur Prävention, Rehabilitation und für Hilfsmittel

Begutachtung:

• der Sicherstellung häuslicher Pflege

• der Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

• von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen

• der Beratung von pflegebedürftigen Versicherten und deren Angehörigen

• der Mitwirkung in Ausschüssen und Gremien auf Landes und Bundesebene

➔ SICHERUNG DER PFLEGEQUALITÄT

• Qualitätsprüfung in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen

• Abrechnungsprüfungen im ambulanten Bereich

• Beratung im Rahmen von Vertragsverhandlungen

• Konzeptprüfung bei Antrag auf Versorgungsvertrag

• Mitwirkung in Ausschüssen und Gremien auf Landes- und Bundesebene

• Strukturprüfung in Pflegeeinrichtungen

• Pflegeberichterstattung

3.185K U R S T E I L N E H M E R

NOTE 1 ,4Z U F R I E D E N H E I T

4P R E M I U M K U R S E

117K U R S E

17T H E M E N G E B I E T E

44 | 45M D K B A Y E R N J A H R E S B E R I C H T 2 0 1 7

UNTERNEHMENSSTRUKTUR

GESCHÄFTSFÜHRER UND STELLVERTRETER

• Reiner Kasperbauer Geschäftsführer des MDK Bayern• Dr. Ottilie Randzio

Stv. Geschäftsführerin, Leitende Ärztin Pflege, Leiterin Bereich Pflege

• Dr. Max Peter Waser Stv. Geschäftsführer, Leiter Bereich Sozialmedizin

• Prof. Dr. Astrid Zobel Leitende Ärztin Sozialmedizin

FINANZIERUNG

Der MDK Bayern ist umlagefinanziert. Die Umlage pro Mitglied wird zur Hälfte von der Kranken- und zur Hälfte von der Pflege-versicherung getragen und von den Trägerverbänden des MDK im jeweiligen Bundesland aufgebracht. Der Umlagebetrag wird auf Basis der Anzahl der Mitglieder der Krankenkassen, für die der MDK zuständig ist, ermittelt.

RECHTSFORM

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist nach § 278 Absatz 1 und 2 des Sozialgesetzbuches (SGB) Fünftes Buch (V) in den Ländern eine Arbeitsgemeinschaft der Landesverbän-de der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen. Der MDK Bayern ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts organisiert. Seine Organe sind der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer.

VERWALTUNGSRAT

Der Verwaltungsrat ist kraft Gesetz (§ 279 Abs. 1–3 SGB V) oberstes Verwaltungsorgan des MDK. Dem Verwaltungsrat ge-hören gemäß § 3 der Satzung des MDK Bayern die fünf Kassen-arten der Gesetzlichen Krankenversicherung als Mitglieder an.

Vertreter im Verwaltungsrat sind:Wolfgang Gural, Arbeitgebervertreter, AOK Bayern(alternierender Vorsitzender)Manfred Knöpfle, Versichertenvertreter, BKK(alternierender Vorsitzender)Lorenz Ganterer, Versichertenvertreter, AOK BayernThomas Eichenseher, Arbeitgebervertreter, AOK BayernFritz Schösser, Versichertenvertreter, AOK BayernHelmut Aichberger, Versichertenvertreter, DAK-GesundheitChristian Bredl, TKGerhard Gutsmiedl, Versichertenvertreter, BARMERDr. Ralf Langejürgen, vdekJosef Westermaier, Arbeitgebervertreter, BKKKlaus Dank, Arbeitgebervertreter, IKK classicPeter Prison, Versichertenvertreter, IKK classicGerhard Ringler, Arbeitgebervertreter, SVLFGHanskarl Freiherr von Thüngen, Arbeitgebervertreter, SVLFG

An den Sitzungen des Verwaltungsrats nehmen außerdem beratend teil:Harold Engel, AOK BayernHans Ehrenreich, KKHSigrid König, BKK Landesverband BayernAngelika Feldmann, IKK classicWerner Köhler, SVLFG

BEIRAT

Der Beirat der Medizinischen Dienste der Krankenversiche-rung wird nach § 279 Abs. 4a SGB V von der für die Sozialver-sicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Lan-des bestimmt. Der Beirat berät und unterstützt den Verwal-tungsrat bei seinen Entscheidungen durch Vorschläge und Stellungnahmen.

Vertreter im Beirat sind:Dr. Marliese Biederbeck, Bayerischer Landespflegerat (1. Vorsitzende)Thomas Bannasch, LAG Selbsthilfe Bayern e. V. (2. Vorsitzender)Bernd Altland, ver.di Landesbezirk BayernBianca Broda, Deutsche Alzheimer Gesellschaft Landes- verband Bayern e. V.Katja Goudinoudis, Deutsche Gesellschaft für Palliativ- medizin e. V. Theresa Keidel, Seko Bayern Marianne Keuschnig, Sozialverband VdK Bayern e. V.

Stand: Juli 2018

Unternehmensstruktur, Stand: April 2018

FINANZEN, CONTROLLING

DR. MAX PETER WASER

STV. GESCHÄFTSFÜHRER

SEG 2 PFLEGE

REVISION, RECHT,SICHERHEIT

ANALYSE, KONZEPT,CONSULTING

PERSONAL-SERVICE

INFORMATIONS-TECHNOLOGIE

PFLEGE- BEGUTACHTUNG

REGIONEN

EXTERNE QUALITÄTS-SICHERUNG

FACHBEREICHE ALLGEMEINESOZIALMEDIZIN

KRANKENHAUS

VERWALTUNGSRAT

ALTERNIERENDE VORSITZENDE

WOLFGANG GURAL MANFRED KNÖPFLE

BEIRAT

GESCHÄFTSFÜHRER

REINER KASPERBAUER

SOZIALMEDIZIN UNTERNEHMENS- STEUERUNG/-PLANUNG

PFLEGE

DR. OTTILIE RANDZIO

STV. GESCHÄFTS-FÜHRERIN, LTD. ÄRZTIN

LOGISTIK

UNTERNEHMENS-KOMMUNIKATION

MD CONSULT

ARBEITSSICHERHEIT

BERUF UND FAMILIE

DATENSCHUTZ

GLEICHSTELLUNG

IT-SICHERHEIT

KORRUPTIONS- PRÄVENTION

SUCHTPRÄVENTION

PROF. DR. ASTRID ZOBELLTD. ÄRZTIN

FACHLICHE QUALITÄTS-SICHERUNG

Der MDK Bayern ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts orga-nisiert. Seine Organe sind der Verwaltungsrat und der Geschäfts-führer.

Träger ist die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Kranken- und Pflegekassen. Organisatorisch gliedert sich der MDK Bayern in vier Regionen mit insgesamt 24 Beratungs- und Begutach-tungszentren sowie in zwei übergreifende Bereiche „Sozialmedi-zin“ und „Pflege“.

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Schweinfurt

Telefonservice Bayern: Mit allen Anliegen und Fragen können Sie sich an unsere Mitar- beiter des Telefonservices wenden.Sie erreichen uns unter der zen- tralen Rufnummer

0911 65068 555

oder per E-Mail über

telefonservice@mdk-bayern.de

Brigitte Noll Stv. Leiterin Allgemeine Sozialmedizin Region Nord

Dr. Michael Röder Leiter Allgemeine Sozialmedizin Region Ost

Dr. Wolfgang Neber Leiter Krankenhaus Region Nord

Dr. Wolfgang Meissner Leiter Allgemeine

Sozialmedizin Region West Guido Simmig

Leiter Allgemeine Sozialmedizin Region Süd

Dr. Christine Adolph Leiterin Krankenhaus

Region Süd

W E S T

N O R D

S Ü D

Aschaffen-burg

Würzburg

Bamberg

Hof

Bayreuth

Nürnberg

Ingolstadt

Ansbach

Landshut

Regensburg

Weiden

Amberg

Straubing

Passau

Deggendorf

O S T

Mühldorf

Bad Tölz Rosenheim

München

Memmingen

Kaufbeuren

Günzburg Augsburg

Stand: Juni 2018

Dr. Christine Adolph Leiterin Krankenhaus Region West

Dr. Bernd Wetz Leiter Krankenhaus Region Ost

Yücel Baser,Teamleitung des Telefonservices Bayern

REGION NORD

91522 ANSBACH, Würzburger Landstraße 7

63741 ASCHAFFENBURG, Lange Straße 15

96052 BAMBERG, Kirschäckerstraße 23

95444 BAYREUTH, Bismarckstraße 13

95030 HOF, Ernst-Reuter-Straße 115

90429 NÜRNBERG, Waltherstraße 2

97424 SCHWEINFURT, Amsterdamstraße 6

97080 WÜRZBURG, Schweinfurter Straße 2

REGION OST

92224 AMBERG, Marienstraße 8

94469 DEGGENDORF, Maria-Ward-Platz 5

84030 LANDSHUT, Alte Regensburger Straße 12

94036 PASSAU, Dr.-Emil-Brichta-Straße 5

93047 REGENSBURG, Margaretenstraße 16

94315 STRAUBING, Landshuter Straße 23

92637 WEIDEN, Leimberger Straße 63

REGION WEST

86153 AUGSBURG, Max-Hempel-Straße 3

89312 GÜNZBURG, Augsburger Straße 49

85051 INGOLSTADT, Münchener Straße 97a

87600 KAUFBEUREN, Bavariaring 10

87700 MEMMINGEN, Donaustraße 14

REGION SÜD

83646 BAD TÖLZ, Albert-Schäffenacker-Straße 7

84453 MÜHLDORF, Bahnhofplatz 9

81667 MÜNCHEN, Haidenauplatz 1

83022 ROSENHEIM, Gießereistraße 8a

Herausgeber: MDK Bayern, Haidenauplatz 1, 81667 MünchenVerantwortlicher: Reiner KasperbauerRedaktion: Jaqueline BettelsGestaltung: Tino Nitschke, Berlin, www.einundalles.netFotos: MDK Bayern, MDS, Copyright 2018

Anmerkung Zur besseren Lesbarkeit wird darauf verzichtet, bei Berufs- und Personenbezeichnungen sowohl die männliche als auch die weibliche Form zu verwenden. Wird die männliche Form ver-wendet, schließt dies die weibliche mit ein.

IMPRESSUM

Den Jahresbericht finden Sie auch als PDF zum Download auf unserer Website unter www.mdk-bayern.de/jahresbericht

Weitere Informationen für Mitarbeiter der Kranken- und Pflegekassen, Leistungserbringer und niedergelassene Ärzte erhalten Sie, wenn Sie sich auf unserer Website www.mdk-bayern.de mit Ihrer Dienst-E-Mail-Adresse registrieren.

Kranken- und Pflegekassen können fachgerechte Infor-mationen zudem über den MDK Bayern Newsletter abonnieren. Melden Sie sich dafür einfach mit Ihrer Dienst-E-Mail-Adresse unter redaktion@mdk-bayern.de an und nennen Sie den Betreff „Kassen Newsletter“.

D I E Z U K U N F T G E S T A L T E N

MDK BAYERN

Haidenauplatz 1 | 81667 München

TELEFON 089 6 70 08 - 0 INTERNET www.mdk-bayern.deTELEFAX 089 6 70 08 - 440 E-MAIL info@mdk-bayern.de