SAÚDE AMBIENTAL

PREFEITURA DE GOIÂNIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E AMBIENTAL

DIVISÃO DE SAÚDE AMBIENTAL (Av. Universitária, nº 644, Qd. 107, Lt. 03, Setor Leste Universitário - Goiânia FONE:[62]3524-1578)

Endereço eletrônico: saudeambiental@sms.goiania.go.gov.br

Ilma. Sra. Mirtes Bezerra Diretora do Departamento de Vigilância Sanitária e Ambiental

Venho através deste requerer de V.Sa., de acordo com a Portaria MS no2914/11, abertura de processo para:

( ) Autorização para o fornecimento de água tratada por solução alternativa para

consumo humano ( ) Autorização para cadastramento de novo Sistema de Abastecimento para o

fornecimento de água tratada para consumo humano

DADOS DO SISTEMA DE ABASTECIMENTO ou SOLUÇÃO ALTERNATIVA

Nome:

Endereço:

Responsável Legal:

Contatos: Fixo: Celular: Fax:

Email:

Responsável Técnico:

Contatos: Fixo: Celular: Fax:

Email:

Goiânia, _______ de ___________________ de ________.

________________________________________________ Assinatura do Requerente

Reservado à VISAM:

Guia de Recolhimento: Número: Data:

Valor pago:

Número do Processo Gerado: