Acreditação hospitalar

Qualidade

Na acepção de Mezomo (1995), a prestação de serviços médicos e de saúde tem sua

legitimidade no respeito de cinco princípios, que supõe e exige uma liderança administrativa:

a) Eqüidade: oferta de recursos de atenção à saúde à população segundo critérios da justiça social,

adequando às necessidades da comunidade, à facilidade de acesso, com segurança, aos mesmos, e às

expectativas dos profissionais neles envolvidos;

b) Qualidade: entendida como a correspondência entre aquilo que o serviço se propõe oferecer à

comunidade e sua efetiva consecução;

c) Eficiência: é a relação de otimização do uso dos recursos utilizados na consecução de um produto (efeito

ou resultado). Eficiente, pois, é o serviço que tem um custo otimizado;

Qualidade

d) Efetividade: é a medida do nível de obtenção dos objetivos globais dos serviços

de saúde; e,

e) Aceitabilidade: é a avaliação positiva do serviço pela comunidade usuária.

“O escopo da qualidade em serviços de saúde vai além da qualidade dos cuidados

ao paciente; ela também inclui o impacto sobre a família e sobre a comunidade”.

Fitzsimmons (2000)

O que é  Acreditação Hospitalar? 

A Acreditação Hospitalar é uma certificação semelhante ao ISO, mas

exclusiva para instituições de Saúde.

Trata-se de um método de avaliação voluntário, periódico e reservado

dos recursos institucionais de cada hospital para garantir a qualidade da

assistência por meio de padrões previamente definidos.

Não é uma forma de fiscalização mas um programa de educação

continuada.

Quem pode aderir ao processo de Acreditação? Toda organização prestadora de serviços de saúde.

Por que participar de um programa de Acreditação?

Através da Acreditação Hospitalar, a instituição de saúde tem a possibilidade de realizar um diagnóstico

objetivo acerca do desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e

aquelas de natureza administrativa.

A partir deste diagnóstico e com o desenvolvimento do processo de educação, de acordo com o Manual de

Padrões de Acreditação Hospitalar, é possível discutir, criteriosamente, os achados da avaliação e desenvolver

um plano de ações capazes de promover a efetiva melhoria do desempenho da instituição, abrangendo todos

os seus serviços e segmentos existentes.

Quem certifica é a Organização Nacional de Acreditação (ONA). O objetivo dessa Organização

é, juntamente ao Ministério da Saúde, promover a melhoria da qualidade da saúde e sua

assistência em todo o país.

Atualmente existem diversas empresas especializadas nesse tipo de consultoria no mercado

brasileiro.

Muitos Fornecedores Hospitalares, cada um em seu setor de atuação, já estão adequados as

exigências técnicas do ONA e podem orientar administradores no processo de busca pela

certificação em cada área.

A ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA

é uma organização não governamental caracterizada como pessoa jurídica de

direito privado sem fins lucrativos, de direito coletivo, com abrangência de atuação

nacional.

Tem por objetivo geral promover a implantação de um processo permanente de

avaliação e de certificação da qualidade dos serviços de saúde, permitindo o

aprimoramento contínuo da atenção, de forma a melhorar a qualidade da

assistência, em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde do País.

Em 2013, a ONA tornou-se membro da ISQua - International Society for Quality in

Health Care.

O Manual Internacional de Padrões contêm 11 funções das atividades essenciais para o desenvolvimento assistencial, de

gestão e operacional em uma instituição de saúde hospitalar.

Essas funções serão como guias de apoio para o inicio do projeto e são elas:

1. Acesso e Continuidade do Cuidado

2. Direitos do Paciente e Familiares

3. Avaliação do Paciente

4. Cuidados ao Paciente

5. Educação do Paciente e Familiares

6. Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente

7. Prevenção e Controle de Infecções

8. Governo, Liderança e Direção

9. Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança

10. Educação e Qualificação de Profissionais

11. Gerenciamento da Informação

Por onde começar? 

Primeiramente deve-se atentar a sensibilização de toda a equipe ao objetivo, as

metas e, principalmente, as melhorias esperadas ao longo do Processo. A

conquista do título de hospital acreditado pode demorar entre 6 meses e 1 ano,

dependendo do porte da unidade e da adesão da equipe.

Palestras e cursos são importantes para envolver todos os funcionários nesse novo

ambiente.

A seguir são escolhidos os facilitadores (funcionários encarregados de fazer o

processo acontecer no dia-a-dia da organização).

Quais as diferenças entre o Processo ISO e a Acreditação Hospitalar?Além da avaliação dentro dos padrões da ISO, a Acreditacao acrescenta ainda uma avaliação global dos

recursos institucionais. É um processo que tende a garantir a qualidade da assistência, através de padrões

previamente aceitos, conforme a OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde, OMS – Organização Mundial de

Saúde e ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, além da legislação vigente no país.

- Na ISO, a avaliação do processo é feita por técnicos especializados na área administrativa. Já na Acreditação, a

comissão avaliadora é composta por médicos, enfermeiros e administradores hospitalares, entre outros, numa

equipe multidisciplinar que permite a avaliação global.

- Na Acreditação todos os setores são avaliados, inclusive os terceirizados, e a avaliação verifica os

investimentos em treinamento e educação continuada.

Quais as principais vantagens da Acreditação Hospitalar?

- Segurança para os paciente e profissionais;

- Qualidade da assistência;

- Construção de equipe e melhoria contínua;

- Útil instrumento de gerenciamento;

- Critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira;

- O caminho para a melhoria contínua.

International Society for Quality in Healthcare (ISQua)

O primeiro produto certificado pela ISQua é o novo Manual Brasileiro de Acreditação para

Organizações prestadoras de Serviços de Saúde, lançado oficialmente no dia 16 de setembro

de 2013 e passou a vigorar desde 1 de janeiro de 2014.

Com isso, os serviços de saúde que iniciarem o processo de avaliação para fins de

acreditação em qualquer um dos três níveis certificados pela ONA - Nível 1 (Acreditado),

Nível 2 (Acreditdo Pleno) e Nível 3 (Acreditado com Excelência) - serão avaliados com base

nos padrões internacionais de segurança e qualidade em saúde. A medida se estende

também para os Diagnósticos Organizacionais, que utilizam o mesmo manual da acreditação.

A ISQua, com sede em Dublin, Irlanda, foi criada em meados de 1980,

organização internacional, independente e sem fins lucrativos, com missão

de aprimorar a qualidade e os cuidados de saúde no mundo todo, por meio

de educação, pesquisa, colaboração e disseminação do conhecimento.

Reúne instituições acadêmicas e organizações de saúde que atuam nessas

áreas em mais de 100 países. Participam dessa rede, médicos, enfermeiros,

administradores, economistas e, mais recentemente, algumas instituições

não-governamentais.

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS

1 PRINCÍPIOS GERAIS DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

O Processo de Acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação das

Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares e, principalmente de educação permanente

dos seus profissionais.

Para avaliar a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares é

utilizado um instrumento de avaliação específico – Manual Brasileiro de Acreditação

Hospitalar, assegurando o enfoque sistêmico e a avaliação global da Organização.

2 DIRETRIZES GERAIS

2.1 INSCRIÇÃO NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO E CONTRATAÇÃO DA INSTITUIÇÃO

ACREDITADORA

2.2 AVALIADOR, AVALIADOR-LÍDER E EQUIPE DE AVALIADORES

2.3 PREPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO

2.4 VISITA

2.5 TÉRMINO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO

2.6 RECURSO

2.7 CÓDIGO DE ÉTICA

AS SEÇÕES E SEUS FUNDAMENTOS

LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Esta seção apresenta as subseções relacionadas ao sistema de governo da organização. Nela

estão presentes subseções ligadas aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e

relacionamento com o cliente.

SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA Esta seção dedica-se à organização dos serviços profissionais

que prestam assistência direta ao cliente/paciente e perpassam todos os serviços de atenção aos clientes: de apoio ao

diagnóstico, de apoio técnico, de apoio administrativo e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia

assistencial e institucional.

SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE Esta seção agrupa as unidades e serviços tipicamente “assistenciais”, ou seja,

todos aqueles em que existe o contato direto com o usuário, um processo ou serviço médico assistencial desenvolvido, uma

equipe médica e multiprofissional envolvida, um conjunto de insumos tecnológicos específicos e um(ns) espaço(s)

institucional(is) especificamente reservado(s).

AS SEÇÕES E SEUS FUNDAMENTOS

SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO - Esta seção reúne os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico.

SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO - Esta seção visa a agrupar todos aqueles serviços que envolvem uma ação

técnica especializada, mas que também se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem,

produção e/ou serviços técnicos especializados de apoio a ação assistencial e as equipes profissionais que realizam a

terapêutica.

SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA - Nesta seção encontram-se os serviços que se relacionam aos

processos de apoio e ação técnico-profissional, a infra-estrutura físico-funcional e ao apoio aos processos da organização

(planejamento predial, financeiro, segurança geral, etc.).

ENSINO E PESQUISA - Esta seção objetiva integrar todos os componentes que se relacionem às funções educativas e de

investigação da organização, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura disponibilizada para o treinamento

funcional, para a educação permanente, para o processo de formação de recursos humanos e para a geração de novos

conhecimentos.

NÍVEIS, PRINCÍPIOS ESPECÍFICOS E ITENS PERTINENTES:

NÍVEL 1

As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada

ao cliente, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde a ser avaliada, com recursos humanos

compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e responsável técnico com

habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.

Princípio: SEGURANÇA

• habilitação do corpo funcional; • atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas

ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários; • estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência

para a execução coerente de suas tarefas.

NÍVEIS, PRINCÍPIOS ESPECÍFICOS E ITENS PERTINENTES:

NÍVEL 2

As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do planejamento na organização da

assistência, referentes à documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento, controle,

estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial, e práticas de auditoria interna.

Princípio: SEGURANÇA e ORGANIZAÇÃO

• existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e disponíveis e,

aplicados; • evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nas ações

assistenciais e nos procedimentos médicos-sanitários; • evidências de atuação focalizada no

cliente/paciente.

NÍVEIS, PRINCÍPIOS ESPECÍFICOS E ITENS PERTINENTES:

NÍVEL 3

As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de: estrutura, novas tecnologias,

atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da

informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência.

Princípio: SEGURANÇA, ORGANIZAÇÃO E PRÁTICAS DE GESTÃO E QUALIDADE

• evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de modo global e sistêmico;

• utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e indicadores, que permitam análises comparativas com

referenciais adequados e a obtenção de informação estatística e sustentação de resultados;

• utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e existência de um programa institucional da qualidade

e produtividade implantado, com evidências de impacto sistêmico.

Principios orientadores para os níveis de acreditacao hospitalar

Nível 3 segurança,

organização, práticas de

gestão e qualidade

Nível 1 segurança

Nível 2 segurança e organização

3 SEÇÕES E SUBSEÇÕES

3.1 LIDERANÇAS E ADMINISTRAÇÃO

Tem por finalidade apresentar as subseções relacionadas ao sistema de governo da

Organização, aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento

institucional e relacionamento com o cliente.

Subseções atuais: Direção, Administração e Garantia da Qualidade.

3.1.1 Direção

Administração de profissionais que desenvolvem as políticas da Instituição e

coordenam a sua execução.

3 SEÇÕES E SUBSEÇÕES

3.1 LIDERANÇAS E ADMINISTRAÇÃO

3.1.1 Direção

3.1.2 Administração

3.1.3 Garantia da qualidade

3.2 SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

3.2.1 Corpo clínico

3.2.2 Enfermagem

3 SEÇÕES E SUBSEÇÕES

3.3 SERVIÇO DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE

Subseções atuais: Internação; Referência e Contra-Referência; Atendimento

Ambulatorial; Emergência; Centro Cirúrgico; Anestesiologia; Obstetrícia;

Neonatologia; Tratamento Intensivo; Hemoterapia; Reabilitação; Medicina

Nuclear; e Radioterapia.

3.4 SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO

Subseções atuais: Laboratório Clínico, Diagnóstico por Imagem, Métodos Gráficos

e Anatomia Patológica.

3 SEÇÕES E SUBSEÇÕES

3.4 SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO

Subseções atuais: Laboratório Clínico, Diagnóstico por Imagem, Métodos Gráficos

e Anatomia Patológica.

3.5 SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO

Subseções atuais: Arquivo Médico, Controle de Infecções, Estatísticas, Farmácia,

Nutrição e Dietética, Central de Processamento de Roupas – Lavanderia, Central

de Processamento de Materiais e Esterilização, Higiene, Segurança e Saúde

Ocupacional, e Serviço Social.

3 SEÇÕES E SUBSEÇÕES

3.6 SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA

Subseções atuais: Documentação da Planta Física; Estrutura Física;

Estrutura Físico- Funcional; Sistema Elétrico; Manutenção Geral,

Controle de Resíduos e Potabilidade da Água; e Segurança Geral

3.7 ENSINO E PESQUISA

Subseção atual: Biblioteca/Informação Científica

Direção - Nível 1

A Instituição é conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das ações

administrativas e assistenciais.

Itens de Orientação:

• Responsáveis habilitados da área médica e administrativa (habilitação específica em

administração de serviços de saúde ou experiência profissional específica, baseada em

evidências, tais como: tempo de serviço, experiência prévia, formação prática

supervisionada, residência médica, etc.).

• Permanência de um dos membros da Diretoria, por, no mínimo, seis horas na Instituição

em dias úteis, na coordenação das atividades institucionais.

Direção - Nível 2

A Direção dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e

disponível(is) para sua atuação, bem como contribui e orienta o processo de planejamento e avaliação

organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o

atendimento e cuidados ao cliente.

Itens de Orientação:

• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).

• Procedimentos de acompanhamento e avaliação do desempenho organizacional e econômico-

financeiro.

• Registros que evidenciem a memória dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de decisão

institucional (atas de diretoria, registros de reuniões ou outros procedimentos de documentação).

Direção - Nível 3

A Direção planeja, desenvolve, coordena a execução e avalia os resultados baseados nos indicadores de

desempenho, taxas e informações comparativas. Sua ação apoia o desenvolvimento de um sistema de

informação consistente, o qual permite a avaliação da atividade administrativa, dos níveis de satisfação

dos clientes internos e externos, além de apresentar vários ciclos de melhorias já realizados neste

processo.

Itens de Orientação:

• Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informações para a tomada de decisão, bem

como sua abrangência para toda a Instituição e comunidade.

• Sistema de avaliação da Direção no cumprimento de suas atribuições.

• Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Instituição.