2/ Ptôsis : l’avis du neurologue · 2015. 11. 10. · l’âge de survenue, l’existence d’une histoire familiale, les ca-ractères de l’atteinte oculaire (présence d’une

DOSSIER

142 Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2015 • vol. 9 • numéro 843

*Centre de référence maladie rare Paris Est, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris

DEVANT UNE FENTE PALPÉBRALE RÉTRÉCIE, S’AGIT-IL D’UN PTÔSIS ? Le blépharospasme se manifeste par une contracture habituelle-ment symétrique des deux pau-pières, à l’opposé du ptôsis de nature parétique (Fig. 1). Dans l’hé-mispasme facial, soit primitif soit séquellaire, d’une paralysie faciale périphérique, la contracture pal-pébrale est fréquente, unilatérale, affectant souvent le territoire facial supérieur et inférieur, s’associant à des syncinésies. Chez un patient myasthénique, souvent anxieux, il n’est pas exceptionnel de consta-ter une contracture de la paupière, s’ajoutant au ptôsis myasthénique. Par ailleurs, une injection de toxine botulique, à proximité de la pau-pière, peut entraîner une parésie du releveur de la paupière par son effet de blocage de la transmission neuromusculaire, au niveau pré-synaptique. Des cas de ptôsis dé-masquant une myasthénie encore latente ont été rapportés chez des patients traités par toxine botu-lique pour une indication esthé-tique. Le spasme de convergence peut également poser problème. Il se caractérise par une contrac-tion volontaire ou inconsciente des adducteurs, engendrant un myosis et un rétrécissement de la fente palpébrale.

Chez un patient atteint de myoto-nie congénitale (due à une ou deux mutations du canal chlore), à qui l’on demande de fermer activement les paupières, on observe fréquem-ment une myotonie palpébrale qui s’exprime par une contracture de la paupière qui, comme la myotonie retrouvée au niveau des membres, va s’amender progressivement à la répétition de la fermeture de l’œil (phénomène d’échauffement, ca-ractéristique de la myotonie). En cas de mutation du canal sodium mus-culaire, codé par le gène SCN4A, à l’origine de la paramyotonie de Von Eulenburg, le patient présente une myotonie des paupières paradoxale, car s’aggravant au fur et à mesure des fermetures volontaires succes-sives, décrite sous le terme de pa-ramyotonie, phénomène qui affecte également les membres. De plus, chez ces patients, le froid est très aggravant : l’application d’un glaçon sur la paupière induit un authen-tique ptôsis paralytique qui s’ajoute au phénomène myotonique (Fig. 1).

PTÔSIS ISOLÉ ? PTÔSIS “PLUS” ? Une fois affirmé, le ptôsis sera mieux caractérisé. Est-il isolé ou associé à d’autres signes ?

• Ophtalmoplégie ? Si oui, uni- ou bi-latérale et, dans ce cas, symétrique ?

2/ Ptôsis : l’avis du neurologueQuand, comment et jusqu’où chercher une myopathie ?

Le ptôsis se manifeste par une chute de la paupière supé-rieure qui va, selon son inten-sité, recouvrir plus ou moins la pupille. Souvent, il existe une élévation compensatrice du sourcil homolatéral. La démarche diagnostique passe schématiquement par trois étapes successives : 1) Affirmer qu’il s’agit bien d’un ptôsis. 2) Démontrer que le ptôsis n’est pas attribuable à une atteinte aponévrotique (ptôsis sénile), neurogène (paralysie du sympathique ou du IIIe nerf crânien) ou myasthénique, mais qu’il s’agit en définitive d’un ptôsis myopathique. 3) Identifier l’affection muscu-laire.

Pr Bruno Eymard*

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S’intègre-t-elle ou non dans une pa-ralysie du moteur oculaire commun (III) affectant, en plus du releveur de la paupière, le droit supérieur, le droit interne, le petit oblique et éven-tuellement la motricité intrinsèque pupillaire avec mydriase ?

• Myosis orientant vers une atteinte du sympathique : syndrome de Claude Bernard-Horner (CBH) (voir infra). Si en plus du CBH, une hy-poesthésie cornéenne est présente, traduisant un dysfonctionnement du nerf ophtalmique (V1), évoquer un syndrome de Raeder (voir infra).

• Exophtalmie, douleur et inflam-mation de l’œil, qui accompagnent le ptôsis dans le cadre d’une myo-site orbitaire (voir infra) (Fig. 1).

• Atteinte neurogène étendue, af-fectant le III et d’autres nerfs tels que le VI, VII, IX, X, XI, XII, dans le cadre d’une polyradiculonévrite aiguë si les membres sont éga-lement touchés, d’un Miller-Fi-scher si une ataxie s’ajoute à une atteinte isolée des nerfs crâniens.

• Rétinite pigmentaire, neuropathie optique orientant vers une origine mitochondriale (voir infra), cataracte, vers une dystrophie myotonique.

• Syndrome pyramidal, vestibu-laire, ataxie cérébelleuse, troubles sensitifs, tous signes renvoyant à une atteinte du tronc cérébral qui englobe les noyaux du III ou le sym-pathique, d’origine vasculaire, tu-morale, inflammatoire (sclérose en plaques), carentielle (Wernicke) ou métabolique (syndrome de Leigh).

• Atteinte des muscles faciaux, en particulier des orbiculaires des yeux, des muscles pharyngo-laryngés, masticateurs, linguaux, cervicaux,

des membres, tous symptômes orientant vers l’origine musculaire ou myasthénique du ptôsis.

QUAND SOUPÇONNER UN PTÔSIS D’ORIGINE MUSCULAIRE ? Il faut d’abord écarter un ptôsis non lié à une atteinte musculaire.

Le syndrome de Claude Bernard-Horner, dû à une atteinte du nerf sympathique, se caractérise par l’association ptôsis/myosis, par-ticulier par l’ascension de la pau-

pière inférieure, à l’origine de l’énophtalmie. Il n’y a pas d’ophtal-moplégie. La lésion peut intéres-ser la voie sympathique au niveau de chacun des trois neurones qui la composent : premier neurone, central, faisant synapse avec le deuxième neurone, préganglion-naire, dans le centre cilio-spinal de Budge (étagé dans la moelle de C8 à 12), second neurone, traver-sant les ganglions cervicaux infé-rieur et moyen, et faisant synapse avec le troisième neurone, post-ganglionnaire, dans le ganglion cervical supérieur. L’épreuve des collyres est précieuse : le collyre à

FIGURE 1 – A) Claude Bernard-Horner. B) Blépharospasme. C) Ptôsis et paramyotonie palpébrale induite par la glace dans un cas de paramyotonie de Von Eulenburg. D, E) Variabilité du ptôsis sur quelques minutes, myas-thénie. F, G) Ptôsis alternant, myasthénie. H, I) Accentuation du ptôsis, lors du regard soutenu vers le haut, myasthénie. J) Ptôsis majeur symétrique dans une myopathie oculopharyngée. K) Ophtalmoplégie bilatérale majeure et ptôsis opéré, mais récidivant, myopathie mitochondriale. L) Fibre muscu-laire surchargée en mitochondrie (dite “en haillon”, myopathie mitochon-driale. M) Déficit focal en cytochrome oxydase, myopathie mitochondriale. N) Ptôsis bilatéral symétrique, maladie de Steinert. O) Cataracte, maladie de Steinert. P) Ptôsis bilatéral, myopathie congénitale de type centronu-cléaire. Q) Biopsie musculaire révélant des noyaux centralisés, myopathie centronucléaire. R, S) Myosite orbitaire avec ptôsis, ophtalmoplégie, exoph-talmie, inflammation de l’œil.

ptôsis : des diagnostics aux traitements

Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2015 • vol. 9 • numéro 84 1451

la cocaïne est inopérant, quel que soit le neurone atteint, alors que le collyre à l’hydroxyamphétamine dilate la pupille en cas d’atteinte du premier et du second neurone, mais il est sans effet en cas d’at-teinte du troisième neurone. En cas de survenue aiguë, avec des signes d’atteinte bulbaire (syndrome ves-tibulaire et cérébelleux, troubles de déglutition), un syndrome de Wallenberg sera évoqué ; s’il existe une douleur cervicale, on recher-chera une dissection carotidienne. L’algie vasculaire de la face est facilement identifiée sur des accès douloureux stéréotypés avec lar-moiement, écoulement nasal. Une compression par tumeur du dôme pulmonaire est à évoquer chez un patient fumeur. Le syndrome de Raeder (CBH + V1) renverra à un processus tumoral, inflammatoire ou infectieux de la pointe du rocher.

L’intégration du ptôsis dans une atteinte du III est plus particuliè-rement envisagée en cas d’atteinte unilatérale, affectant plusieurs muscles innervés par le III (voir plus haut). Le diabète est une cause majeure de paralysie du III, épargnant la motilité intrinsèque. Elle est souvent précédée pendant quelques jours de douleurs vives. Un méningiome du sinus caver-neux est envisagé en cas de ptôsis,

d’aggravation progressive, asso-cié à une atteinte homolatérale de l’ensemble des nerfs oculomoteurs et du V. Dans tous ces cas, l’IRM cé-rébrale, avec temps vasculaire, est impérative, d’autant plus urgente que le ptôsis est récent.

Le ptôsis sénile est une chute de la paupière supérieure liée à l’âge, due à l’involution des tissus orbi-taires et palpébraux. Il est souvent bilatéral et modéré. Une interven-tion sur le globe oculaire comme une chirurgie de la cataracte peut favoriser son apparition.

PLUSIEURS ÉLÉMENTS PLAIDENT EN FAVEUR DE L’ORIGINE MUSCULAIRE D’UN PTÔSIS La bilatéralité du ptôsis est fré-quente s’il est en rapport avec une atteinte primitivement musculaire ou de la jonction neuromusculaire. Les autres arguments en faveur de la piste musculaire sont :

• L’association au ptôsis d’une atteinte de plusieurs muscles oculomoteurs, non systématisable en termes de dysfonctionnement du III et, a fortiori, si l’atteinte est bilatérale, sans dissociation auto-

matico-volontaire ni formule évo-catrice d’ophtalmoplégie internu-cléaire (limitation de l’adduction affectant les 2 yeux et nystagmus de l’œil en abduction), anomalies qui toutes deux renverraient à une atteinte centrale.

• L’implication d’autres territoires musculaires tels que les orbicu-laires des yeux, les muscles pha-ryngo-laryngés (voix nasonnée ou cassée, troubles de la déglutition), linguaux, masticateurs, fléchis-seurs ou extenseurs du cou, et/ou enfin des membres.

• L’absence de troubles pupil-laires, sensitifs, centraux (ataxie, syndrome pyramidal).

• L’exploration électromyogra-phique est précieuse, car elle révèle soit un processus myopathique, soit un trouble de la transmission neuromusculaire (recherche de décrément impérative) et écarte un mécanisme neurogène.

COMMENT S’ORIENTER AU SEIN DES AFFECTIONS MUSCULAIRES/NEUROMUSCULAIRES ? L’évolution fluctuante ou pro-gressive du ptôsis, mais éga-

TABLEAU 1 – AFFECTIONS MUSCULAIRES AVEC PTÔSIS ET/OU OPHTALMOPLÉGIE.

Syndromes myasthéniques P*, O** + P, O

Principales myopathies oculaires génétiques

Myopathies inflammatoires

- Myasthénie auto-immune - Lambert-Eaton (pupille

paresseuse)- Botulisme (mydriase)- Syndromes myasthéniques

congénitaux (ptôsis néonatal ou infantile)

- Myopathie oculopharyngée P > O- Myopathies mitochondriales O ≥ P- Dystrophie myotonique de Steinert

P > O- Myopathies congénitales :

centronucléaires, myopathie à cores P, O + P, O

- Myosite orbitaire O + P + exophtalmie + douleur + œil inflammatoire

- Ophtalmopathie basedowienne O + exophtalmie +/- œil inflammatoire.

*P : ptôsis, ** O : ophtalmoplégie

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lement des autres atteintes musculaires (oculomotrice, bul-baire, axe et membres), est le critère le plus discriminant pour trancher entre un syndrome myasthénique dont la variabilité est la caractéristique majeure et une myopathie oculaire, non fluctuante et d’aggravation pro-gressive. Les autres paramètres à prendre en considération sont l’âge de survenue, l’existence d’une histoire familiale, les ca-

ractères de l’atteinte oculaire (présence d’une ophtalmoplé-gie associée au ptôsis, uni- ou bilatéralité, symétrie ou non, diplopie à confronter à l’impor-tance de l’ophtalmoplégie), la présence d’une atteinte systé-mique portant sur l’audition, le cœur (bloc de conduction, trouble rythmique, dysfonction ventriculaire), le système ner-veux central ou périphérique, l’appareil digestif.

AVANT DE RETENIR LE DIAGNOSTIC DE MYOPATHIE OCULAIRE, UN SYNDROME MYASTHÉNIQUE DOIT ÊTRE ÉLIMINÉ En faveur de l’origine myasthénique, on retient l’installation d’un jour à l’autre du ptôsis, sa variabilité sur-venant à court terme (sur quelques minutes), ou à moyen et long termes lors de poussées avec, dans les cas

TABLEAU 2 – DEVANT UN PTÔSIS, COMMENT PARVENIR AU DIAGNOSTIC DE MYOPATHIE OCULAIRE ?1re étape : affirmer le ptôsis

2e étape : rapporter le ptôsis à une atteinte myopathique

3e étape : caractériser la myopathie

Écarter un blépharospasme, un hémispasme facial, une myotonie ou une paramyotonie palpébrale.

Écarter :- un Claude Bernard-Horner (ptôsis +

myosis-énophtalmie) ;- une atteinte du III (atteinte droit

interne, droit supérieur, petit oblique, mydriase) ;

- un ptôsis sénile (désinsertion palpébrale).

Réunir les arguments pour une origine musculaire :- Ptôsis + atteinte musculaire dans d’autres

territoires (orbiculaire des yeux, de bouche), muscles axiaux (fléchisseurs, extenseurs du cou, abdominaux, spinaux), membres, muscles bulbaires (déglutition, voix, mastication).

- Absence d’atteinte centrale (ataxie cérébelleuse, syndrome pyramidal).

- Absence de troubles sensitifs.- Bilatéralité du ptôsis et de

l’ophtalmoplégie, contraste entre une paralysie oculomotrice marquée et l’absence de diplopie.

Écarter un syndrome myasthénique : - Évolution progressive, pas de

fluctuations franches.

- EMG : pas de décrément, tracés myogènes.

- Absence d’anticorps anti-RACh ou anti-MuSK.

- Myopathie oculopharyngée : début après 40 ans, transmission A Dom, ptôsis >> ophtalmoplégie, pas d’atteinte plurisystémique. Biologie moléculaire.

- Mitochondriopathie : début de l’adolescence à 60 ans, ophtalmoplégie ≥ ptôsis, atteinte plurisystémique (surdité, trouble de conduction, troubles rythmiques, dysfonction VG, ataxie, rétinite pigmentaire, neuropathie optique), biopsie musculaire (accumulation mitochondriale, fibres COX-), étude de l’ADN mitochondrial musculaire (délétion unique ou multiple > mutations ponctuelles).

- Steinert : faciès caractéristique, ptôsis symétrique >> ophtalmoplégie, myotonie, cataracte, déficit distal et axial, troubles de conduction et rythmiques. Biologie moléculaire. Si biologie négative, penser à une dystrophie myotonique de type 2 (biologie moléculaire).

- Myopathie congénitale : début petite enfance, biopsie musculaire : myopathie centronucléaire, biologie moléculaire.

- Myosite orbitaire : début aigu, douloureux, ptôsis + ophtalmoplégie et exophtalmie. IRM orbitaire.

- Ophtalmopathie basedowienne : exophtalmie, hyperthyroïdie, IRM orbitaire.



les plus caractéristiques, un ptô-sis alternant, l’effet aggravant de la fatigue (ptôsis plus marqué le soir et/ou après travail sur écran) (Fig. 1). La variabilité concerne également les muscles oculomoteurs, ce qui conduit à une diplopie variable (par exemple d’abord horizontale puis verticale). La prise de photos des yeux lors des consultations succes-sives est très utile pour illustrer la fluctuation des symptômes oculo-moteurs. Un nasonnement ou une extinction de la voix survenant après une conversation prolongée sont un autre témoignage précieux de la fluctuation myasthénique. D’autres éléments renforcent l’hypothèse myasthénique : l’asymétrie voire l’unilatéralité du ptôsis et/ou de la paralysie oculomotrice, le contraste entre une diplopie marquée et une atteinte modeste des muscles ocu-lomoteurs, toutes anomalies très inhabituelles dans le cadre d’une myopathie oculaire. À l’examen, on s’attachera à favoriser la variabi-lité du ptôsis en l’accentuant par un regard soutenu vers le haut et en le corrigeant par application de glace sur la paupière pendant une à deux minutes (signe du glaçon) ou par administration d’un anticholinesté-rasique. L’injection d’une ampoule de 0,5 mg de Prostigmine® en sous-cutanée ou intramusculaire, simple à réaliser en cabinet médical, cor-rige le ptôsis à partir de 15 minutes, et ce pendant 1h30. L’hydrophonium injecté par voie intraveineuse (dose initiale 1 mg, dose totale de 10 mg), actif très rapidement à partir de 2 min et pendant 5 min est plutôt ré-servé à un usage hospitalier. La prise de Mestinon® ou de Mytelase® sur une période de 2 à 3 semaines est également envisageable, mais plus difficile à suivre pour le médecin. La recherche d’un décrément après simulation à 3 Hz au niveau du facial

et d’autres couples nerf-muscle proximaux et distaux des membres est un argument précieux. Il existe plusieurs types de syndromes myas-théniques, mais la myasthénie auto-immune (myasthenia gravis) est de loin l’étiologie la plus fréquente (pré-valence de 50 à 200 par million). Elle survient à tout âge, mais particuliè-rement chez la femme jeune. Dans 80 % des cas, on détecte un anti-corps spécifique, anti-RACh dans la grande majorité des cas, anti-MuSK plus rarement, à rechercher une seconde fois après 6 mois, car une positivation du dosage d’anticorps en cours d’évolution est possible. Dans 10 à 20 % des cas de myas-thénie, il existe un thymome dépisté sur le scanner thoracique. Dans la myasthénie oculaire, définie comme une forme focale de myasthénie sans signe de généralisation après deux ans, affectant 10 à 15 % des patients, la négativité du dosage des anticorps et de la recherche de bloc neuromusculaire est habituelle. Le diagnostic s’appuiera sur la clinique, l’étude électromyographique en fibre unique, notamment de l’orbiculaire des yeux.

Le syndrome de Lambert-Eaton, beaucoup plus rare que la myasthé-nie auto-immune, est dû à un dys-fonctionnement présynaptique pro-voqué par des anticorps bloquant les canaux calciques situés au niveau de la terminaison du nerf moteur. L’atteinte proximale des membres est au premier plan, le ptôsis fré-quent, mais discret, pouvant passer inaperçu. Les arguments en faveur du diagnostic sont une dysautono-mie (bouche sèche, impuissance, pupilles paresseuses), l’abolition des réflexes ostéotendineux, réver-sible après effort. Les anomalies de l’EMG sont très caractéristiques : réduction des amplitudes motrices,

décrément à 3 Hz, incrément après effort. La présence d’anticorps anti-canaux calciques est inconstante. Dans 60 % des cas, et plus particu-lièrement chez le fumeur de plus de 40 ans, un cancer bronchique ana-plasique à petites cellules sera mis en évidence, dans un délai variable allant de quelques mois à 2 ans sui-vant la découverte du SMLE.

Le botulisme est provoqué par une toxine bloquant la libération des quanta d’acétylcholine. Le tableau, d’installation aiguë ou subaiguë, comporte un ptôsis as-socié à une mydriase, s’intégrant dans une dysautonomie, et une atteinte bulbo-respiratoire. Le contexte de toxi-infection alimen-taire due à des conserves artisa-nales mal stérilisées, la rapidité d’installation permettront d’évo-quer le diagnostic. Certains syn-dromes myasthéniques sont iatro-gènes, le plus souvent en rapport avec la prise de médicaments qui démasque une authentique myas-thénie auto-immune. Outre les curares, les aminosides, la teli-thromycine, les bêtabloquants, les benzodiazépines, la penicillamine, la nivaquine, les interférons sont particulièrement impliqués. Les syndromes myasthéniques géné-tiques seront présentés plus loin dans les formes à début infantile.

UN PTÔSIS D’ÉVOLUTION PROGRESSIVE, SUR DES ANNÉES, NON FLUCTUANT, ORIENTERA VERS UNE MYOPATHIE OCULAIRELes autres arguments importants, mais inconstants, car dépendant du type de myopathie oculaire,

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en faveur de ce diagnostic sont les suivants : association du ptô-sis à une limitation marquée voire complète des mouvements ocu-laires, contrastant avec la discré-tion voire l’absence de diplopie, une histoire familiale et des élé-ments en faveur d’un type parti-culier de myopathie oculaire (voir infra). Le diagnostic est parfois délicat, car, dans d’authentiques myopathies oculaires, le ptôsis est isolé ou asymétrique, voire unilatéral, une variabilité signifi-cative du ptôsis est possible, avec aggravation à la fatigue ; enfin une atteinte des muscles bulbaires et des membres est fréquente ; tous ces éléments qui compliquent le diagnostic différentiel avec une myasthénie séronégative.

DEUX FORMES PRINCIPALES DE MYOPATHIES OCULAIRES SONT DÉCRITES La myopathie oculopharyngée se caractérise par un début tardif, après 40 ans, une transmission autosomique dominante, un ptôsis bilatéral symétrique (Fig. 1) associé à des troubles de déglutition et une voix nasonnée. La limitation des mouvements oculaires est habituellement au second plan, la diplopie est absente. Il n’y a pas d’atteinte plurisystémique (1). Le diagnostic est confirmé par un test de génétique moléculaire (ex-pansion du triplet nucléotidique GCN >10). Les myopathies mito-chondriales avec ophtalmoplégie au 1er plan sont plus fréquentes et surviennent de l’adolescence, même si de rares cas plus pré-coces sont rapportés, jusqu’à plus de 60 ans, avec un pic entre 30 et 40 ans. Dans une série per-

sonnelle de 62 cas de myopathie oculaire d’origine mitochondriale, nous avons fait les constatations suivantes : 1) Le ptôsis est constant, mais presque toujours associé à une limitation des mouvements ocu-laires.2) Un ptôsis plus franc que la paralysie oculomotrice est l’ex-ception : pour la majorité des patients, l’ophtalmoplégie est soit plus marquée que le ptôsis, soit d’intensité égale (Fig. 1). 3) Dans les deux tiers des cas, une faiblesse musculaire des membres et/ou axiale s’ajoute à l’atteinte des muscles oculaires. Une into-lérance à l’effort est retrouvée un peu moins fréquemment. 4) L’atteinte systémique, très ca-ractéristique d’une étiologie mito-chondriale, est présente dans plus de la moitié des cas (2). Les at-teintes systémiques associées aux myopathies oculaires mitochon-driales sont variées : surdité de perception, trouble de conduction cardiaque, cardiomyopathie, syn-drome cérébelleux, neuropathie périphérique, endocrinopathie et des manifestations oculaires qui doivent orienter l’ophtalmolo-giste vers une mitochondriopathie (rétinite pigmentaire, neuropathie optique, cataracte). Le syndrome de Kearns-Sayre, survenant à l’adolescence est emblématique de l’atteinte plurisystémique : myopathie oculaire sévère, réti-nite pigmentaire, surdité, bloc de conduction cardiaque. Douze patients de notre série en étaient atteints. C’est beaucoup plus dans les myopathies mitochondriales que dans la myopathie oculopha-ryngée que la formule clinique est parfois trompeuse avec une at-teinte asymétrique, voire unilaté-rale, et/ou lorsqu’une fluctuation

est notée. Le diagnostic repose sur la biopsie musculaire, faite au niveau du deltoïde, révélant une accumulation mitochondriale (aspect au trichrome de Gomori de fibres déchiquetées) et un déficit en cytochrome oxydase, dépisté par une technique histochimique, sous forme d’une mosaïque, car n’affectant qu’une proportion des fibres (Fig. 1). L’analyse de l’ADN mitochondrial (ADN mt) extrait du muscle par PCR et Southern-blot est essentielle : les délétions de l’ADN mt sont de loin l’anoma-lie la plus fréquente, qu’il y ait ou non une atteinte systémique. Elles sont hétéroplasmiques, n’affec-tant qu’une fraction des copies d’ADN mt. Il s’agit soit d’une dé-létion unique qui, fait important pour le conseil génétique, renvoie à une forme sporadique, soit de délétions multiples correspon-dant à des mutations de gènes nucléaires impliqués dans la syn-thèse ou la réparation de l’ADN mitochondrial et transmis selon un mode autosomique. Pour les gènes ANT1, Twinkle, la transmis-sion est dominante, pour DGUOK et MGME1 la transmission est récessive et pour POLG, RRMB2 la transmission est des deux types. POLG est le gène le plus fréquem-ment impliqué, puis viennent ANT1 et RRMB2 (3). En cas d’association myopathie oculaire-neuropathie optique de transmission domi-nante, le gène OPA1, habituelle-ment en cause, doit être étudié en priorité. De nouvelles techniques de génétique moléculaire per-mettent de tester simultanément ces différents gènes. Beaucoup plus rarement, il s’agit de muta-tions ponctuelles de l’ADN mt, avec une transmission maternelle (femmes seules transmettrices, à tous leurs enfants). Les cas non



identifiés sur le plan moléculaire restent non exceptionnels.

La dystrophie myotonique de Stei-nert est la plus fréquente des myopathies génétiques de l’adulte (fréquence 1/8 000), de transmis-sion autosomique dominante. Il existe fréquemment un ptôsis symétrique, le plus souvent sans paralysie oculomotrice ni diplopie, participant à un faciès caracté-ristique dont les autres éléments sont une atteinte faciale symé-trique marquée avec déficit des orbiculaires des yeux et des lèvres, une atrophie temporale et mas-sétérine, une calvitie. Les autres éléments du tableau clinique sont évocateurs : myotonie des mains, déficit atrophiant des 4 membres à prédominance distale, déficit des muscles axiaux (fléchisseurs, extenseurs du cou, abdominaux et extenseurs du tronc) (4, 5). Une cataracte précoce est habi-tuelle, indiquant le caractère plu-risystémique de l’affection dont les autres manifestations sont la calvitie, le diabète, un trouble de conduction cardiaque et/ou une arythmie, l’atteinte du système nerveux central, en particulier la somnolence et l’apathie. Le dia-gnostic est confirmé par la biolo-gie moléculaire : expansion de tri-plets CTG. Il existe un second type de dystrophie myotonique (dystro-phie myotonique de type 2), plus rare que la maladie de Steinert en France, mais fréquente à l’est de l’Europe, en Pologne et Finlande. La DM2 est plus légère que le Steinert et de début plus tardif. Le déficit est proximal et non distal. Un ptôsis bilatéral est possible. Le diagnostic est posé sur la bio-logie moléculaire : expansion de quadruplets CCTG (5). L’atteinte oculomotrice d’origine inflamma-

toire est rare, absente dans les myopathies inflammatoires clas-siques : dermatomyosite, poly-myosite, myosite à inclusions. La myosite orbitaire est un processus focal rare se manifestant par une ophtalmoplégie douloureuse avec exophtalmie, parfois récidivante et répondant aux corticoïdes. L’oph-talmopathie basedowienne est plus fréquente, associée à une hy-perthyroïdie qu’elle peut révéler. Elle partage avec la myasthénie la présence d’une diplopie et une ophtalmoplégie, mais l’exophtal-mie est spécifique de l’ophtalmo-pathie basedowienne, le ptôsis est propre à la myasthénie. Les deux affections peuvent s’asso-cier chez un même patient. L’IRM orbitaire est l’examen essentiel révélant des muscles inflamma-toires, augmentés de volume tant dans la myosite orbitaire que dans l’ophtalmopathie thyroïdienne qui correspond également à un pro-cessus musculaire inflammatoire.

L’ATTEINTE OCULOMOTRICE APPARAISSANT DANS LA PETITE ENFANCE ORIENTE VERS DES PISTES SPÉCIFIQUESCelle-ci renvoie soit au ptôsis congénital, souvent asymétrique, isolé, soit à des myopathies congé-nitales, soit enfin aux syndromes myasthéniques congénitaux. Dans ces deux derniers cas, le ptô-sis s’intègre dans une pathologie évolutive qui ne se limite pas à la paupière, affectant d’autres ter-ritoires musculaires. Les myo-pathies congénitales débutent précocement, habituellement en période néonatale, induisent une hypotonie, un retard à la marche, mais des cas plus tardifs sont rap-

portés (enfance voire adolescence). Le diagnostic repose sur la biopsie musculaire qui révèle une formule caractéristique et la génétique moléculaire. La myopathie centro-nucléaire est la myopathie congé-nitale la plus pourvoyeuse d’oph-talmoplégie avec ptôsis. Quatre gènes sont impliqués, codant pour les molécules suivantes : dyna-mine 2 (transmission A Dom.), Bin1 (A Rec.), myotubularine (liée à l’X) et ryanodine (de novo, A Dom.).

Les syndromes myasthéniques congénitaux (SMC) sont des af-fections caractérisées par un dysfonctionnement de la trans-mission neuromusculaire, d’ori-gine génétique. Environ 300 cas ont été diagnostiqués en France. Une vingtaine de gènes impli-quant des molécules présentes à la jonction neuromusculaire sont décrits : les plus fréquemment retrouvés sont ceux codant pour la sous-unité epsilon du RACh, la rapsyne, la queue collagénique de l’acétylcholinestérase et Dok7, activateur de MuSK. Tous sont de transmission autosomique réces-sive sauf le syndrome du canal lent qui est dominant. Les SMC débutent le plus souvent dans la période néonatale et comportent pour la plupart un ptôsis et/ou une ophtalmoplégie. Comme dans la myasthénie auto-immune, il existe une variabilité, une aggravation par la fatigue et un décrément à l’EMG. Les anticholinestéra-siques sont bénéfiques sauf dans certains cas où ils peuvent même aggraver les symptômes : SMC lié aux gènes DOK7, COLQ (déficit en acétylcholinestérase), à certaines mutations des sous-unités α,ε,δ du RACh, responsables d’une pro-longation du temps d’ouverture du RACh (syndrome du canal lent). Le

DOSSIER


SMC, lorsqu’il débute à la nais-sance, doit être distingué de la myasthénie néonatale transitoire auto-immune, affectant 10 à 15 % des nouveau-nés de mère myas-thénique. Dans ce cas, la mère est myasthénique et présente des an-ticorps spécifiques (anti-RACh ou plus rarement MuSK) transférés passivement chez le nouveau-né dont le syndrome myasthénique va régresser en quelques jours ou semaines, en même temps que l’épuration des anticorps. Si la symptomatologie myasthénique est sporadique et survient après la période néonatale, il peut s’agir soit d’un SMC de révélation tardive soit d’une myasthénie infantile auto-immune de début précoce. La négativité des anticorps spé-cifiques n’élimine pas une forme acquise qui, chez l’enfant, est fréquemment séronégative. Dans le doute, l’étude des principaux gènes des SMC est entreprise.

EN CONCLUSION Le ptôsis est un signe révélateur de nombreuses affections neu-romusculaires qu’une démarche diagnostique rigoureuse permet-tra d’identifier dans la majorité des cas. Poser le diagnostic de

• Fardeau M, Tomé FM. Oculopharyngeal muscular dystrophy in France. Neuromuscul Disord 1997 ; 7 : S30-3.• Laforêt P, Eymard B, Danan C et al. Ophtalmoplégie externe progressive d’origine mitochondriale : contribution des études morphologiques et moléculaires. Rev Neurol 1997 ; 153 : 51-8.

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Bibliographie

myopathie oculaire est essen-tiel pour le traitement (chirurgie correctrice du ptôsis destinée en priorité aux myopathies ocu-laires), le dépistage de patholo-gies associées, souvent asymp-tomatiques et potentiellement dangereuses, comme un trouble de conduction auriculo-ventricu-laire en cas de myopathie mito-chondriale, et le conseil géné-tique, particulièrement précieux pour la maladie de Steinert avec le risque pour la descendance de formes congénitales létales ou de

formes infantiles avec troubles cognitifs invalidants. n

RemerciementsMme Anne-Marie Maronne – AFM, Assistance publique.

6 B. Eymard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Mots-clés Ptôsis, Ophtalmoplégie, Myopathie oculaire, Myopathie oculopharyngée, Myopathie mitochondriale, Myasthénie, Claude Bernard-Horner

Le ptôsis est un signe révélateur de nombreuses affections neuromus-culaires qu’une démarche diagnostique rigoureuse permettra d’iden-tifier dans la majorité des cas. Celle-ci passe par trois étapes succes-sives :

> 1) Affirmer qu’il s’agit bien d’un ptôsis.

> 2) Démontrer que le ptôsis n’est pas attribuable à une atteinte aponé-vrotique (ptôsis sénile), neurogène (paralysie du sympathique ou du IIIe nerf crânien), centrale ou myasthénique, mais qu’il s’agit en définitive d’un ptôsis myopathique.

> 3) Identifier l’affection musculaire.

Poser le diagnostic de myopathie oculaire est essentiel pour le trai-tement (chirurgie correctrice du ptôsis), le dépistage de pathologies associées, en particulier en cas de myopathie mitochondriale et enfin le conseil génétique.

À retenir

Documents

2/ Ptôsis : l’avis du neurologue · 2015. 11. 10. · l’âge de survenue, l’existence d’une histoire familiale, les ca-ractères de l’atteinte oculaire (présence d’une