2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas

7/26/2019 2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas

1/37

BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan

melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya

Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi

yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang

menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya

kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi

internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur Operasional

(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam

mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman

penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai acuan bagi Kepala

Puskesmas Gisting, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di

Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang

dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Gisting untuk

menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-

dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata

naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar

prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

1


2/37

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

penyelenggaraan upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan

regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen

akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri

untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan

oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi

Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya

kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen

tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen

eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak

merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

dibedakan sebagai berikut :

A.Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

1.Kebijakan Kepala Puskesmas

2.Rencana Lima Tahunan Puskesmas

3.Pedoman/manual mutu,

4.Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen

5.Standar Prosedur Operasional (SOP)

6.Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

2


3/37

7.Kerangka Acuan Kegiatan

B.Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1.Kebijakan Kepala Puskesmas,

2.Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,

3.Standar Prosedur Operasional (SOP),

4.Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,

5.Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

C.Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1.Kebijakan tentang pelayanan klinis,

2.Standar Prosedur Operasional (SOP) klinis,

3.Pedoman Pelayanan Klinis,

4.Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi

(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen

pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat

kalibrasi, dan sebagainya.

3


4/37

BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A.Kebijakan.

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib

dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan

kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar prosedur

operasional (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam

pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,

Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan

Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan

oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan

Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari

peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1.Pembukaan:a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gisting

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan,

4


5/37

c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah

margin serta ditulis dengan huruf kapital,

d. Konsideran, meliputi:

1)Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.

Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri

dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf

kecil;

2)Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan

yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan

perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan

di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran

yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan

hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf

angka 1, 2, dst.

2. Diktum:

a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf

awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri

dengan tanda baca titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

3. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan

dalam dictum-diktum, misalnya:

KESATU :

5


6/37

KEDUA :

dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani

oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki:

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi

peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan

peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang

teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda

tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

e.Penandatanganan:

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas, dituliskan nama dengan gelar.

f. Lampiran peraturan/keputusan:

1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor

peraturan/keputusan

2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas .

Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum

tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.

B.Manual Mutu,

Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke

dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu

disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:

1. Pendahuluan, yang berisi:

a. Latar belakang

b. Gambaran Umum Puskesmas

c. Visi dan Misi

d. Motto

6


7/37

e. Tata Nilai

f. Kebijakan Mutu

g. Komitmen

h. Struktur Organisasi

i. Proses Pelayanan

j. Ruang Lingkup

k. Tujuan

l. Landasan hukum dan acuan

m. Istilah dan Definisi

2. Sistem Manajemen Mutu:

a. Persyaratan umum

b. Pengendalian dokumen

c. Pengendalian rekaman

3. Tanggung jawab manajemen:

a. Komitmen manajemen

b. Fokus pada pelanggan

c. Kebijakan mutu

d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

e. Tanggung jawab, wewenang

f. Penangung jawab manajemen mutu

g. Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen:

a. Definisi

b. Uraian Umum

c. Pelaksanaan

5. Manajemen sumber daya:

a. Penyediaan sumber daya

b. Manajemen sumber daya manusia

c. Infrastruktur

d. Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis :

7


8/37

a. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:

Penetapan persyaratan sasaran

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Komunikasi dengan sasaran

c) Pembelian (jika ada)

d) Penyelenggaraan upaya:

Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Validasi proses penyelenggaraan upaya Identifikasi dan mampu telusur

Hak dan kewajiban sasaran

Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

Manajemen risiko dan keselamatan

e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

Umum

Pemantauan dan pengukuran:

Kepuasan pelanggan

Audit internal

Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Analisis data

Peningkatan berkelanjutan

Tindakan korektif

Tindakan preventif

b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

a) Perencanaan Pelayanan Klinis

b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan

8


9/37

c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan

klinis:

Proses pembelian

Verifikasi barang yang dibeli

Kontrak dengan pihak ketiga

d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:

Pengendalian proses pelayanan klinis

Validasi proses pelayanan

Identifikasi dan ketelusuran

Hak dan kewajiban pasien Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,

rekam medis, dsb)

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

7. Penutup

Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan

Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan

pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas

pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat

akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis

situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang

menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun

9


10/37

program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana

anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan

sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan

upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat

pencapaian kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang

akan dilakukan yang meliputi antara lain:

1.Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan

penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

2.Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan

alat-alat kesehatan, dsb

3.Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara

garis besar

Bab IV. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas:

10


11/37

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah

sebagai berikut:

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari

Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas

dan Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,

target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas

c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap

upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk

mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja

g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan

oleh Kepala Puskesmas

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya

Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang

dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,

Upaya PKM, dan seterusnya,

c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur

kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator

e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap

tahap tahunan

g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk

mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,

misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan

mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan

sarana, dsb

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang

direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan

Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

11


12/37

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap

tahapan tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga

satuan.

5. Penutup.

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas

dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan

dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana

Pencapaian Kegiatan.

Lampiran:

Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan /Rencana Bisnis Anggaran

(RBA) BLUD

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan

yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia

secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses

penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,

dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah

kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya

khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas

yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta

sumber dana lainnya.

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan

mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya

khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.

12


13/37

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah

sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di

Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari

masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral

Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan

pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan

operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun

mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/

Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan

pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan

kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas

melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci

rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang

telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK.

a.Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses

penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan

pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b.Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai

keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui

proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah

ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup

data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan

13


14/37

memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun

rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan

diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a.Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui

kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

1)Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan

kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community

health analysis)

2)Menetapkan urutan prioritas masalah,

3)Merumuskan masalah,

4)Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab

akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat

digunakan.

b.Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,

pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:

1)Kegiatan tahun yang akan datang,

2)Kebutuhan sumber daya,

3)Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,

pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara

bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:

a. Mempelajarai alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,

c. Menyusun rancangan awal secara rinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

14


15/37

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat

Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat, tahun 2006 serta mengacu Perbub 95 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

Daerah Pada Puskesmas di Kabupaten Bantul.

C.Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk

menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya

mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan

baik dan benar melalui penerapan SOP.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka

Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai

kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan

yaitu :

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan

tersebut.

2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala Puskesmas.

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap

2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan

untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam

membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan

yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

15


16/37

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan

sebagai berikut :

a.Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

1.Laporan Harian

2.Laporan Bulanan

3.Laporan Tahunan

b.Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

B.Tujuan Pedoman

C.Ruang Lingkup Pelayanan

D.Batasan Operasional

E.Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B.Distribusi Ketenagaan

C.Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB IIISTANDAR FASILITAS

A.Denah Ruang

B.Standar Fasilitas

16


17/37

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VIIKESELAMATAN KERJA

BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c.Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah

pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang

dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi Puskesmas yang telah menggunakane-filetetap harus mempunyai

hardcopypedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas

atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

D.Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan

oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan

mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana,

Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun

kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan

dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang

merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan

tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan

dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara

melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas,

dan evaluasi serta pelaporan.

17


18/37

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah

sebagai berikut :

a. Pendahuluan

b. Latar belakang

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

f. Sasaran

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,

tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan

dan anggaran

Petunjuk Penulisan

a.Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum

yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan

b.Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data

sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c.Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan

umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan

khusus adalah tujuan secara rinci

d.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan

yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.

18


19/37

Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan

sejalan.

e.Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan

kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain

dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan

lain-lain

f.Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur

untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang

diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran

program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus

memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat

dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang

spesifik.

2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan

untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas

harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya

meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan

upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait

dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3)Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh

mengandung target yang tidak layak.

4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan

hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain

masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%

19


20/37

5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang

relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa

bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada

Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran

akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses

anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun

anggaran di Puskesmas.

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk

tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan

dalam bentuk bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual

tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu

tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran

jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki

sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan.

Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap

kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan

dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat

laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan

tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka

acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan

laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i.Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka

acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau

membuat dokumentasi kegiatan.

20


21/37

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan

laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut

harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan

secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,

bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan

Kabupaten/ Kota masing- masing.

E.Standar Prosedur Operasional (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1.Standard Operating Procedures(SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan

administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).

3. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat

instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses

kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29

Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44

Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

Prosedur untuk melakukan tindakan,

Prosedur Penatalaksanaan

Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,

Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,

Algoritma/Clinical Pathway

21


22/37

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak

menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen

akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam

buku panduan ini adalah Standar Prosedur Operasional (SOP).

Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/

langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja

rutin tertentu.

a.Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

b.Manfaat SOP

c.Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

d.Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e.Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan

pekerjaannya.

Contoh :

SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP

Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,

f.Format SOP.

1)Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang

digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan

akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,

2)Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini

dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun

SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar

memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan

alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh

mengurangi item-tem yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut :

22


23/37

Judul SOP

PUSKESMASRAWAT INAP

GISTING

No. Kode :

Terb!"# :

SOP

No. Re$% :

T&l. Mul" 'erl"(u :"l"*"# :

+e*b"r Pe#&e%","#

dr. T"r%%u% Glor-

1.Pengertian2.Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Prosedur/ Langkah-

langkah

6.Unit terkait

Penjelasan :

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan

tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,

kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak

diberi kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SOP

23


24/37

a.Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama

organisasiadalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama

b.Kotak Heading:masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.

dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala

Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

Headingdan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman

pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman

berikutnya kotak headingdapat hanya memuat: kotak nama

Puskesmas, judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman. Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo

pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama.

Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya

No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang

berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis

agar ada keseragaman.

No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.

Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama

diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan

dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,

halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau

tanggal diberlakukannya SOP tersebut

Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala

Puskesmas/FKTP dan nama jelasnya.

c.Isi SOP

24


25/37

Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:

1.Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi

penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit

dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan

multi persepsi.

2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata

kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3.Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang

menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan

yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada

bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No

005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.

4.Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan

SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,

ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5.Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama

yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kerja tertentu.

6.Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan

antala lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format

SOP yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu

organisasi menggunakan satu format yang seragam.

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam

langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk

memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir

secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan

diagram alir mikro.

25


26/37

Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu

symbol, yaitu simbol balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

oAwal kegiatan :

oAkhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

26

?


27/37

oArsip :

d.Tata Cara Pengelolaan SOP:

1)Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,

2)Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP

Puskesmas/Klinik,

3)Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,

distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

e.Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :

1)Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP

2)Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP

3)Bagaimana SOP dapat dikenali

4)Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit

terkait

5)Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,

dan distribusi kepada siapa.

6)Syarat penyusunan SOP :

Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan

yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila

sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak,

jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.

Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaantersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim

atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya

untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebutsangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP

27


28/37

hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja

dalam penyusunan SOP.

SOP harus merupakanflow charting dari suatu kegiatan.

Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan

membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan

tanggapan.

Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa

melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat

dan objek harus jelas.

SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan

bahasa yang dikenal pemakai.

SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP

pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek

keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP

profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar

pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan

Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek

keselamatan pasien.

f.Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan

penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.

2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi

Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :

a)Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan

melibatkan unit terkait.

b)SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,

c)Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam

penyusunan SOP adalah :

28


29/37

1)Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP

yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari

segi bahasa maupun penulisan,

2)Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi

duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,

3)Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

4)Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi

kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,

untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan

dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut

atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.

Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan

dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit

kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat

diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus

dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP

dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian

pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang

harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian

adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP.

Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih

dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara

lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.

5)Mengingat SOP merupakanflow chartingdari proses kegiatan

maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,

penulisan SOP adalah dimulai dengan membuatflow chartdari

kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat

diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah

penting dari seluruh proses.

29


30/37

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

/) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/

kepala Klinik,

0)Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit

maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan

pelatihan.

g.Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1)Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan

adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.

2)Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan

kemauan untuk menyusun SOP.

3)Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan

disepakati

4)Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.

5)Tata cara penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan

pengendalian dokumen, dengan ketentuan:

a)Semua SOP harus diberi nomor,

b)Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian

nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan

pedoman,

c)Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau

ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa

menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian

nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

6)Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti

contoh sebagai berikut:

a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP

mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau

30


31/37

huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/

SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam

pedoman tata naskah yang berlaku,

b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja

upaya Puskesmas/FKTP.

c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda

misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit

pemakai SOP.

7)Tata Cara Penyimpanan SOP

a)Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.

b)SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi

Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai

dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata

cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.

Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan

sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

c)SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya

Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP

tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja

wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke

sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit

kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim

Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan

fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang

asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai

ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di

Puskesmas/FKTP.

d)SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat

yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh

pelaksana.

31


32/37

8)Tata Cara Pendistribusian SOP

a)Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP

kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP

tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam

melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu

atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata

naskah.

b)Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda

terima.

c)Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa

juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d)Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-filemaka

distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur

kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat

mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.

9)Evaluasi SOP.

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

a)Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan

dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah

dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan

menggunakan daftar tilik/check list

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian

kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-

mark).

Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu

untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudahpelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan

SOP itu sendiri.

32


33/37

(1)Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan

Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk

mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya

Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format

tertentu,

Lakukan uji-coba, Lakukan perbaikan daftar tilik,

Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR)= Ya x 100 %

Ya+Tidak

(2)Evaluasi isi SOP.

")Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal

dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit

kerja.

b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau

SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi

SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.

)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)

pelayanan kesehatan,

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

Adanya perubahan fasilititas

33


34/37

d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih

sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

F. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1.Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan

Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi internal yang berlaku di

Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan

persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.

2.Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadibukti obyektifdari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan

Puskesmas/FKTPdalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatanyang direncanakan.

3.Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem

penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi.

Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar

akreditasi meliputi:

a.Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,

b.Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan

pemebrlakukan ulang dokumen,

c.Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen

teridentifikasi,

d.Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat

diterapkan tersedia ditempat pengguna,

e.Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat

teridentifikasi,

f.Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang

ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan

operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya

dikendalikan,

g.Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan

untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila

disimpan untuk maksud apapun.

34


35/37

Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga

harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP

terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan

untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama

simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat

terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi

dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

G. Penataan Dokumen.

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi

Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok

pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen

penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

35


36/37

BAB IV

36


37/37

PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur

operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas

beserta seluruh jajaranya , juga diperlukan staf yang mampu dan mau

menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Pedoman

Penyusunan Dokumen diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam

menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

37

Documents

2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas