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LigaSure™Giovanni Milito y Federica Cadeddu

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La hemorroidectomía es el tratamiento más eficaz y definitivo para las hemorroides grado 3 o 4. Una variedad de instrumentos, incluyendo el sistema de sellado de los vasos LigaSure™, han sido utilizados en un intento de reducir el dolor postoperatorio, la pérdida de sangre y de per-mitir la rápida curación de la herida y el retorno rápido al trabajo.

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

Antes de seleccionar la hemorroidectomía con LigaSure™, se tienen que considerar los siguien-tes factores:

Grado de las hemorroides

La hemorroidectomía tradicional escisional se indica para las hemorroides de tercer o cuarto grado. En un estudio reciente de la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda (ACPGBI) y de la Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda (ASGBI), entre los 889 cirujanos entrevistados con un cuestionario en las técnicas e indicaciones de la hemorroidecto-mía, la indicación más común fueron las hemorroides persistentes de grado III y de grado IV después del fracaso en el manejo conservador. No había consenso con respecto a la hemorroi-dectomía de emergencia para las hemorroides trombosadas o estranguladas —emprendidas ruti-nariamente por el 20% de los respondedores de la ACPGBI y el 18% de la ASGBI. La mayoría (59% ACPGBI y 46% ASGBI) de los entrevistados realizó ocasionalmente la hemorroidectomía de emergencia (1).

Tipo de paciente

En los casos raros de hemorroides grandes en pacientes jóvenes, especialmente en pacientes femeninos después del embarazo, las hemorroides pueden recurrir. Por esta razón, la hemorroi-dectomía no se debe realizar en las mujeres embarazadas y se debe posponer hasta la edad de 30-35 años.

Condiciones médicas preexistentes

Las enfermedades inflamatorias del intestino tales como la enfermedad de Crohn y la deficiencia inmune debido al SIDA son ambas contraindicaciones para este procedimiento. Por otra parte, el cáncer también es una contraindicación para este procedimiento, ya que las células vivas del cáncer se pueden implantar en las heridas abiertas.

6 Parte I Hemorroidectomía

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Antes de la admisión al hospital, el paciente debe ser aconsejado de tomar las medidas apropia-das para asegurar los hábitos intestinales sanos y el paso de heces blandas. Generalmente, se realiza un enema de fosfato 12 horas antes de la cirugía y se da 500 mg de metronidazol intra-venosamente al principio de la cirugía. En el ensayo de ACPGBI/ASGBI (1), a menudo la prepa-ración preoperatoria del intestino fue utilizada, se usó enema en el 61% de los casos en el grupo de la ACPGBI y 43% en el grupo de ASGBI y se usó supositorio en el 13% de los casos del grupo de la ACPGBI y 16% en el grupo de la ASGBI. Un número significativo de cirujanos no prefiere ninguna preparación del intestino (19% ACPGBI y 21% ASGBI).

CIRUGÍA

Según el protocolo quirúrgico de la mayoría de los centros, los pacientes son operados bajo anestesia general como un procedimiento ambulatorio o como una cirugía corta.

La hemorroidectomía ambulatoria (HA) ha llegado a ser cada vez más popular, estimulada posiblemente por las reducciones de las camas y las limitaciones de los gastos. En el ensayo de ACPGBI/ASGBI, considerablemente más la ACPGBI (20%) que en la ASGBI (48, 7%; P < 0,01), los miembros realizaron HA en el 50% o más de los casos (1).

Tecnología del sellado del vaso

El término «radiocirugía» ha sido utilizado para indicar la utilización de la alta frecuencia, per-mitiendo una mejora considerable de varias técnicas quirúrgicas, incluyendo las proctológicas.

El sistema de sellado del vaso de LigaSure™ es un dispositivo electrotérmico bipolar que sella los vasos sanguíneos con una combinación óptima de presión y de radiofrecuencia.

Después de proporcionar la presión en los tejidos por la aplicación de las pinzas de Liga-Sure™, la plataforma de energía Triad Force™ genera la corriente adaptada a la impedancia del tejido, reduciendo la duración del ciclo de fusión y la desecación del tejido con un efecto tisular constantemente controlado. La terminación de la coagulación es señalada por los sensores de retroalimentación y el tejido puede ser escindido a lo largo de la línea del coágulo.

El LigaSure™ es diferente del sistema bipolar convencional por el uso de bajo voltaje y alta corriente y trabaja en temperaturas más bajas (50°-80°C) que el bisturí eléctrico (600°C).

El LigaSure™ preserva el colágeno del propio paciente y lo usa para formar un sello autólogo permanente que es bastante fuerte para resistir hasta tres veces la sístole normal (sístole normal: 120 mm/hg) en los vasos o los paquetes de tejido. Este resultado hace que el LigaSure™ sea comparable con los métodos mecánicos de oclusión del vaso; asegura la coagulación completa de las arterias y de las venas hasta 7 mm de diámetro con una mínima dispersión térmica cir-cundante hasta de 2 mm de diámetro y limita la carbonización del tejido. Así, una disminución de la lesión térmica en el sitio quirúrgico puede reducir el espasmo y dolor anal. Además, el tiempo de curación es considerablemente más corto que con las técnicas tradicionales (14,8 días con el LigaSure™ vs. 25,6 días con diatermia convencional en nuestra experiencia [2]) y el daño tisular se limita a la línea de la disección. El riesgo de la cicatrización ligada a la estenosis tam-bién puede ser reducido.

El área de dispersión térmica después de la electrocoagulación monopolar depende de muchos factores: tiempo de aplicación, la energía de la electrocoagulación y el número de aplicaciones. La lesión térmica después de la electrocoagulación monopolar, del LigaSure™, de la electrocoa-gulación bipolar y de la ultracisión ha sido evaluada en muchos estudios experimentales (3). La electrocoagulación monopolar da lugar a una hemostasia más pobre y a más lesión térmica en los lados del tejido adyacente.

Posición quirúrgica

La hemorroidectomía abierta se puede realizar en la posición de litotomía o de pronación. En la posición de litotomía, las nalgas son levantadas por un cojín firme para proyectar sobre el borde

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Capítulo 2 LigaSure™ 7

Figura 2.1 Un paciente en la posición de litotomía con hemorroides grado IV.

Figura 2.2 La hemorroidectomía con LigaSure™ se realiza aplicando las pin-zas precisas del LigaSure™ cerca del borde de cada columna. La terminación de la coagulación es señalada por los sensores de retroalimentación.

de la mesa. En la posición de pronación, el paciente se acuesta boca abajo, las caderas en una cresta de gel de 6 pulgadas, con las nalgas proyectado hacia arriba. Aunque la posición de pro-nación puede ayudar a reducir la circulación venosa desde el área anorrectal, se debe tener un cuidado adicional para prevenir la restricción de la respiración y para asegurar que el pulmón se infle apropiadamente durante la cirugía. En ambas posiciones, las nalgas son sujetadas atrás con una cinta adhesiva para facilitar el acceso, especialmente para los pacientes obesos. La mayoría de los cirujanos que realiza la hemorroidectomía con LigaSure™ usa un retractor de Eisenhammer con el paciente en la posición de litotomía (Fig. 2.1).

Técnica quirúrgica

Exposición de las hemorroides Las masas hemorroidales principales se identifican y se delinean, por lo general en las ubicacio-nes «clásicas» que corresponden a los sitios de los vasos hemorroidales inferiores: cuadrantes lateral izquierdo, posterolateral derecho y anterior derecho. Las hemorroides se sacan hacia fuera del canal anal con una pinza de Allis. Se debe aplicar tensión para visualizar la unión mucocu-tánea.

Disección y retiro de las hemorroides

Un sello anodérmico en forma de V pequeño es formado al aplicar las pinzas exactas de Liga-Sure™ cerca del borde externo de la hemorroide interna (Fig. 2.2). El sello entonces es transec-cionado con la tijera a lo largo de la línea del coágulo. Se debe tener cuidado de limitar la

8 Parte I Hemorroidectomía

Figura 2.4 Aplicaciones repetidas preci-sas del LigaSure se realizan para levantar la columna desde el esfínter anal interno, teniendo cuidado de evitar lesiones en el esfínter.

Figura 2.3 El tejido se escinde a lo largo de la línea del coágulo.

cantidad de tejido retirado para minimizar el riesgo de estenosis (Fig. 2.3). Se realizan aplicacio-nes repetidas del dispositivo y la escisión se continúa en el canal anal, levantando la columna del esfínter anal interno (Fig. 2.4). El pedículo vascular finalmente es sellado por el LigaSure™ y seccionado (Fig. 2.5).

Control final

El área se examina con el retractor de Eisenhammer para asegurar la hemostasia. La operación se termina al colocar una esponja de gelatina absorbible hemostática en el canal anal (Fig. 2.6). Al final de la operación, una sola capa de gasa no adhesiva se utiliza para vendar las heridas. Por último, una preparación quirúrgica grande se aplica a las nalgas y se sostiene en el lugar con una venda.

Tratamiento de los pedículos vasculares

En la hemorroidectomía con LigaSure™, los pedículos no son transfijados, sino que son sellados mediante el LigaSure™ para evitar la incorporación del esfínter subyacente en las ligaduras.

Cheetham y cols. seleccionaron recientemente a 31 pacientes al azar para hemorroidectomía con diatermia realizada sin ligadura del pedículo o para hemorroidectomía con grapa (4). Dos