1. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn.N Umur: 78 Tahun Pekerjaan: PNS
(pensiun) Agama: Islam Suku : Jawa Alamat: Jalan lantoro tidar baru
3/8 Tanggal Poli: 24 Juni 2015
2. ANAMNESISDilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 24 Juni
2015 jam 11: 30 di Poli MataRumah Sakit Tentara dr. Soedjono
Magelang dengan keluhan utama kedua mata kabur.a. Riwayat penyakit
sekarangPasien datang dengan keluhan penglihatan mata kanan dan
kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu, sejak 3 bulan yang lalu
penglihatan mata kanan dirasakan bertambah kabur daripada mata yang
kiri, awalnya seperti kabut dan semakin lama menjadi sangat kabur.
Pasien mengaku awalnya mata kanan lebih jelas melihat pada sore
atau malam hari daripada siang hari, dan sekarang tidak ada
perbedaan, sama-sama kabur pada siang dan malam hari. Sedangkan
mata yang kiri, jika malam hari melihat lebih jelas dibandingkan
siang hari. Pasien mengaku menggunakan kacamata baca sejak 20 tahun
yang lalu, sudah ganti 2 kali kacamata baca dan yang terakhir
adalah +3.00, sekarang masih dipakai. Tapi untuk membaca sekarang
mulai tidak jelas dan kabur. Pasien menyangkal adanya keluhan
penglihatan ganda, cekot-cekot, mual muntah, melihat pelangi jika
memandang lampu, maupun sering menabrak nabrak saat berjalan,
menyangkal adanya keluhan sering buang air kecil pada malam hari,
sering lapar dan haus, gula darah yang tinggi disangkal. Penggunaan
obat tetes mata disangkal, penggunaan obat-obatan kortikosteroid
disangkal, penggunaan obat karaktogenesis seperti amiodaron,
fenotiazin disangkal.Riwayat infeksi mata sebelumnya
disangkal.Tekanan darah tinggi diakui pasien sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien menyangkal pernah memakai kacamata plus. b. Riwayat
Penyakit Dahulu1) Riwayat hipertensi diakui 2) Riwayat diabetes
melitus disangkal3) Riwayat adanya trauma pada mata (terkena bahan
kimia, terbentur benda tumpul, atau benda tajam) disangkal.c.
Riwayat Penyakit Keluarga1) Riwayat hipertensidisangkal2) Riwayat
diabetes melitusdisangkal3) Riwayat sakit serupa disangkald.
Riwayat Sosial EkonomiKesan sosial ekonomi cukup.3. PEMERIKSAAN
FISIKa. Status Generalis1) Keadaan Umum: Baik2) Kesadaran:
Composmentis3) Status gizi: Baik4) Tanda Vitala) Tekanan darah:
150/100mmHg b) HR: 80 x/menit c) Suhu: 36,50 Cd) RR: 20 x/menit 5)
Kepala: Dalam batas normal6) Hidung: Dalam batas normal7) Telinga:
Dalam batas normal8) Tenggorokan: Dalam batas normal9) Leher: Dalam
batas normal10) Toraks: Dalam batas normal11) Abdomen: Dalam batas
normal12) Genital: Dalam batas normal 13) Ekstremitas Superior:
Dalam batas normal14) Ekstremitas Inferior: Dalam batas normalb.
Status Ophthalmicus
Keruh sebagianKeruh semua No.PemeriksaanODOS
1.Visus1/~ ncLP baikadd S + 3.00 J41/60 nc
add S + 3.00 J4
2.Gerakan bola mataNormal ke segala arahNormal ke segala
arah
3.Palpebra Superior : Hematom Edema Hiperemi
Entoprion/ektropion(-)(-)(-)(-) (-)(-)(-)(-)
4.Palpebra Inferior : Hematom Edema Hiperemi
Entoprion/ektropion(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
5.Konjungtiva : Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Perdarahan
subkonjungtiva Jaringan Fibrovaskular(-)(-)
(-)(-)(-)(-)
(-)(-)
6.Kornea : KejernihanKecembungan oedema Infiltrat Sikatrik
Jaringan fibrovaskular (+)Cembung(-)(-)(-)(-)
(+)Cembung(-)(-)(-)(-)
7.COA : Kedalaman
Hifema HipopionNormal (tidak dangkal)(-)(-)Normal (tidak
dangkal)(-)(-)
8.Iris : Kripte Sinekia Iris shadowNormal (-)(-)Normal
(-)(+)
9.Pupil : Bentuk Diameter Reflek pupil Jaringan
fibrovaskularBulat 3 mm(+)(-)Bulat3 mm(+)(-)
10.Lensa Kejernihan Iris shadowKeruh(-)Agak keruh(+)
11.Korpus Vitreum Kejernihansulit dinilaiJernih (tidak ada
kekeruhan)
12.Fundus reflex(-)(+) suram
13. Funduskopia. Papil N. II
b. Aa/vv Retina
c. Makulad. RetinaSulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilaiSulit dinilai
Papil bulat, batas tegas, warna jingga, atropi (-), CDR 0,3,
Ekscavatio (-)
AVR 2/3, Crossing sign (-), medialisasi (-)Fovea reflex
(+)Perdarahan (-)Ablasio retina (-)
14TIONormal (tidak meningkat)Normal (tidak meningkat)
4. DIAGNOSA BANDINGOculus Dextera. OD KatarakSenilis Matur
dipertahankan karena didapatkan adanya penurunan tajam penglihatan,
hasil pemerikasaan didapatkan lensa keruh seluruhnya, iris shadow
(-), Fundus refleks (-).b. OD Katarak Senilis Imatur disingkirkan
karena didapatkan adanya penurunan tajam penglihatan, hasil
pemerikasaan didapatkan lensa keruh sebagian, coa tidak dangkal,
iris shadow (+), Fundus refleks (+), TIO tidak meningkat.c. OD
Katarak Senilis Hipermatur disingkirkan karena tidak didapatkan
kekeruhan lensa yang masif, tidak ada COA yang sangat dalam, tidak
ada iris shadow pseudopositif.d. OD Katarak komplikata lokal
disingkirkan karena dari anamnesis pasien menyangkal adanya riwayat
penggunaan obat tetes mata, penggunaan obat-obatan kortikosteroid
disangkal, penggunaan obat kataraktogenesis seperti amiodaron,
fenotiazin disangkal dan riwayat infeksi mata sebelumnya
disangkal.e. OD Katarak komplikata sistemik disingkirkan karena
dari anamnesis pasien tidak menujukkan gejala DM, dan pada
pemeriksaan mata, snowflake (-). Dapat dipastikan dengan
pemeriksaan gula darah sewaktu dan gula darah 2 jam post pandrial.
dan tidak ada riwayat keluarga yang DMf. OD Katarak Traumatika
disingkirkan karena tidak ditemukan riwayat trauma terkena benda
tajam maupun tumpulOculus Sinistera. OS Katarak Senilis Imatur
dipertahankan karena didapatkan adanya penurunan tajam penglihatan,
hasil pemerikasaan didapatkan lensa keruh sebagian, COA tidak
dangkal, iris shadow (+), fundus refleks (+), TIO tidak
meningkat.b. OS Katarak Senilis Matur disingkirkan karena
didapatkan adanya penurunan tajam penglihatan, hasil pemerikasaan
didapatkan lensa keruh seluruhnya, iris shadow (-), fundus refleks
(-).c. OS katarak Senilis Hipermatur disingkirkan karena tidak
didapatkan kekeruhan lensa yang masif, tidak ada COA yang sangat
dalam, tidak ada iris shadow pseudopositif.d. OS Katarak komplikata
lokal disingkirkan karena dari anamnesis pasien menyangkal adanya
riwayat penggunaan obat tetes mata, penggunaan obat-obatan
kortikosteroid disangkal, penggunaan obat kataraktogenesis seperti
amiodaron, fenotiazin disangkal dan riwayat infeksi mata sebelumnya
disangkal.e. OS Katarak komplikata sistemik disingkirkan karena
dari anamnesis pasien tidak menujukkan gejala DM, dan pada
pemeriksaan mata, snowflake (-). Dapat dipastikan dengan
pemeriksaan gula darah sewaktu dan gula darah 2 jam post pandrial.
dan tidak ada riwayat keluarga yang DM.f. OS Katarak Traumatika
disingkirkan karena tidak ditemukan riwayat trauma terkena benda
tajam maupun tumpul.ODS Presbiopiaa. ODS Presbiopia
dipertahankankarena usia pasien lebih dari 40 tahun dan pasien
memerlukan kacamata baca untuk membaca.b. ODS Hipermetrop
disingkirkan karena tidak ada penglihatan kabur saat melihat jauh
dan dekat, riwayat memakai kacamata plus disangkal.
5. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Gula Darah
6. DIAGNOSIS KERJAODKatarak Senilis MaturOS Katarak Senilis
ImaturODS Presbiopi7. PENATALAKSANAANa. Medikamentosa untuk OD
katarak senilis matur1) Topikal: tidak dilakukan2) Oral : tidak
dilakukan3) Parenteral : tidak dilakukan4) Operatif : EKEK
(Ekstrasi Katarak Ekstra Kapsular) + Penanaman IOL (Intra Okular
Lensa)b. Non medikamentosa untuk OD katarak senilis matur : tidak
dilakukanc. Medikamentosauntuk OS katarak senilis imatur1) Topikal
: CaCl anhidrat 0,075gram, Kalium iodida 0,075gram, Natrium
tiosulfat0,00075gram, fenilmerkuri nitrat 0,3gram ( 3 x 1 tetes
sehari) atauPirenoxine 0,005% (3 x 1 tetes sehari)2) Oral : vit B1,
B6, B12(1x1 tablet sehari)3) Parenteral : tidak dilakukan4)
Operatif: belum dilakukan, evaluasi sampai menjadi maturd. Non
medikamentosa untuk OS katarak senilis immatur : tidak dilakukane.
Medikamentosa untuk presbiopia1) Topikal: tidak dilakukan2) Oral :
tidak dilakukan3) Parenteral: tidak dilakukan4) Operatif : tidak
dilakukanf. Non medikamentosa untuk presbiopia : diberikan kacamata
add S+3,00 8. PROGNOSISVODVOS
Quo ad visamDubia ad BonamDubia ad Bonam
Quo ad sanamAd BonamAd Bonam
Quo ad fungsionamAd BonamAd bonam
Quo ad cosmeticamAd BonamAd bonam
Quo ad vitamAd BonamAd Bonam
9. RUJUKANDalam kasus ini dilakukan rujukan ke ilmu penyakit
dalam karena dari pemeriksaan klinis ditemukan hipertensi
10. KOMPLIKASIa. Katarak imatur bisa menyebabkan glaukoma
sekunder sudut tertutupb. Katarak matur bisa menjadi katarak
hipermatur sehingga menyebabkan glaukoma sekunder sudut terbuka
11. EDUKASIUntuk Kataraka) Menjelaskan pada pasien mengenai
penyakit yang diderita berasal dari kekeruhan pada lensanya karena
terkait usia sehingga menyebabkan penglihatannya kaburb)
Menjelaskan kepada pasien bahwa mata sebelah kanan merupakan
katarak yang sudah matang, maka pengobatanya hanya bisa secara
operasi. Jika tidak segera dioperasi akan menjadi katarak yang
hipermatur (sangat matang) dan bisa mengakibatkan penyakit glaukoma
sekunder sudut terbuka.c) Memberikan penjelasan bahwa kekeruhan
lensa pada mata sebelah kiri merupakan katarak yang belum matang
semakin lama semakin bertambah seiring berjalannya waktu,
obat-obatan hanya diberikan untuk mengurangi gejala-gejala yang ada
tanpa membantu dalam perbaikan penglihatan kembali. Jika selama
pengobatan timbul keluhan saat melihat cahaya seperti melihat
pelangi segera periksakan ke dokter.Untuk presbiopiaa) Menjelaskan
kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh karena
melemahnya lensa mata karena faktor usia.b) Menjelaskan bahwa
penurunan tajam penglihatan yang terjadi dapat diperbaiki dengan
kacamata baca.
