HISTORIA CLINICA EN URGENCIASM. GlvezCURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICA

Registro de informacin del episodio asistencial.Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atencin en urgencias, a su ingreso y al alta).Documento mdico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICAINTELIGIBILIDAD:Letra legible.Abreviaturas de uso comn.CALIDAD:Terminologa cientfica.Anamnesis cuidadosa.Exploracin fsica completa.Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA 2

FIABILIDAD.

ORGANIZACIN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:Nombre.N colegiado.Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICADatos del centro, fecha y hora de admisin.Identidad y datos de filiacin del enfermo.Motivo de consulta.Antecedentes personales.Enfermedad o historia actual.Exploracin fsica.Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA 2Comentarios y evolucin en urgencias.Juicio clnico o diagnstico (etiolgico/ sindrmico/ sintomtico).Plan y tratamiento a seguir.Destino, fecha y hora de salida de urgencias.Datos del mdico y firma.

DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE

Nombre y apellidos.

Direccin.

Edad, fecha de nacimiento.

D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTASntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.

Permite centrar el episodio asistencial.Especificar: P-10, iniciativa propia, trado por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,

Sntomas acompaantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades importantes.Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.Factores de riesgo.Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.Intervenciones quirrgicas.Traumatismos o accidentes.Gestacin?

ANTECEDENTES PERSONALESSituacin clnica basal, y estadio funcional.Estado de salud previo.Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal.Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R.TRATAMIENTO: Frmacos, dosis, pauta de dosificacin, hora de ltima administracin.Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),ALERGIAS farmacolgicas y R.A.M.

ANAMNESIS: Historia del problema actualSntomas subjetivos.Signos percibidos.Cronologa de los sntomas.Causalidad atribuida a la clnica.

Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye

ANTECEDENTES relacionados con el Motivo de ConsultaClnica previa y diagnsticos.Ingresos hospitalarios.Tratamientos recibidos (farmacolgicos y quirrgicos).Estudio y seguimiento en Atencin Especializada.Pruebas diagnsticas realizadas.

Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por rganos y aparatos

Respiratorio.Cardiovascular.Digestivo.Genitourinario.Endocrino-metablico.

Neurolgico.Organos de los sentidos.Piel y mucosas.Psicopatolgica.Sntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOS

ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS

ANAMNESIS POR APARATOS

IDENTIFICACIN

Edad, gnero, fecha de nacimiento

SINTOMA GULA Motivo de consulta

ENFERMEDAD ACTUAL O: inicio (Onset)

1,: localizacin (Location) D: duracin (Duration)

C: caractersticas (Character) A: factores agravantes (Aggravating)/asociados

R: factores de alivio (Relieving)

T: factores temporales (Temporal)

S: intensidad (Severity) de frmacos, tratamientos

ANTECEDENTES PERSONALES Estado de salud general, ciruga, hospitalizaciones, enfermedades, vacunaciones, frmacos, alergias, transfusiones, estado emocional/antecedentes psiquitricos

ANAMNESIS

Cultura, estado civil, ocupacin, recursos econmicos, ambiente

HBITOS DE SALUD

Tabaco; alcohol; sustancias de abuso; estilo de vida, dieta, ejercicio fsico; exposicin a toxinas; hierbas, frmacos de venta sin receta

VISITAS PERIDICAS

ltima exploracin; pruebas diagnsticas: fecha, resultados, seguimiento; autoexploraciones: mama, genitales, testculos; ltimo frotis de Papanicolaou, mamografia

ANTECEDENTES FAMILIARES (parientes, hermanos, hijos) Cncer, diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata, accidente vascular cerebral

ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS

GENERALIDADESMUJERES

Fiebre, escalofros, malestarltimo perodo menstrual,

general, fatiga/energa,edad en la menarquia;

sudores nocturnos; pesoembarazos, partos; mens

deseadotruacin: inicio, regularidad, duracin, sntomas;

DIETAvida sexual (nmero de

Apetito, restricciones, vita-compaeros, grado de

minas, suplementos satisfaccin(,contracep-

cin; menopausia (edad,

PIEL, PELO, UAS sntomas)

Exantemas, erupciones,

prurito, cambios de la pig-VARONES

mentacin Inicio de la pubertad, erec-

ciones, dolor testicular,

CABEZA Y CUELLO libido, esterilidad

Cefaleas, mareo, traumatis-

mos craneales, prdida de MAMAS

conciencia Dolor, tumoraciones,

OJOS secreciones

Visin borrosa, diplopia,

alteraciones visuales, TORAX Y PULMONES

gafas, traumatismos,

enfermedades oculares Tos, esputo, disnea, sibi-

lancias, contacto con TBC

OIDOS

Prdida de audicin, dolor,

secrecin, vrtigo, acufenos SISTEMA CARDIOVASCULAR

Dolor torcico, palpita-

NARIZ ciones, disnea, ortopnea,

Congestin, epistaxis, secrecin edemas, tolerancia al

ejercicio, D.P.N., sncope

BOCA Y GARGANTA

Ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, lceras, problemas dentales

APARATO DIGESTIVO Indigestin, pirosis, vmitos, hbito intestinal (y sus alteraciones)

SISTEMA LINFTICO Dolor a la palpacin, aumento de tamao

SISTEMA ENDOCRINO Intolerancia al fro/calor, variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo; aumento del tamao del sombrero, los guantes o el calzado

HEMATOLOGA

Anemia, fcil aparicin de equimosis

APARATO GENITOURINARIO Disuria, dolor en el flanco, miccin imperiosa, polaquiuria, nicturia, hematuria, goteo

APARATO LOCOMOTOR Artralgias, tumefaccin articular, desmayos de origen neurolgico, debilidad, prdida de la coordinacin

ESTADO MENTAL Concentracin, sueo, alimentacin, socializacin, cambios de humor, ideas suicidas, memoria,

EXPLORACION FISICANivel de conciencia, estado mental.Aspecto general.Piel y mucosas.Lesiones externas y deformidades, lceras,Auscultacin cardio-respiratoria.Abdomen.Tacto rectal.Percusin renal, urogenital.Extremidades.

Neurolgica.Vascular.Cabeza y cuello.Osteoarticular, locomotor.O.R.L.Ocular.Psicopatolgica.Exploracin especfica.Constantes.

EXPLORACION FISICA 1 Nivel de conciencia y sensorio:(consciente?, orientado?, alerta?, colaborador?, lenguaje adecuado y conservado?).Escala de GlasgowAspecto general:(buen estado?, impresiona de gravedad?, bien perfundido?, sptico?, ansioso?, aliento etlico?)

EXPLORACION FISICA 2Piel y faneras:Estado de hidratacin.Coloracin.Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,Respiracin espontnea, frecuencia respiratoria.Constantes situacin hemodinmica:TA, FC, FR, T, Sat. O2

EXPLORACION FISICA 3Ejemplo abreviaturas:Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, T 362 C

EXPLORACION FISICA 4AC: Rtmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces.AP: Murmullo vesicular conservado?, ruidos patolgicos, vibraciones vocales, percusinTORAX: Forma, simetra, mamas, adenopatas, palpacin, columna dorsal,..

EXPLORACION FISICA 5ABDOMEN: Forma, distensin, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultacin de ruidos peristlticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puopercusin renal, columna-sacroilacas.PULSOS: Centrales y perifricos, simetra.EXTREMIDADES: Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.

EXPLORACION FISICA 5Ejemplo abreviaturas:AC:. Rtmica, sin soplos ni roces.AP: MVC, sin ruidos patolgicos.ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.PULSOS: Conservados, llenos y simtricos.EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

EXPLORACION FISICA 6Ap. Locomotor: Simetras, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurolgica perifrica.Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotdeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,

EXPLORACION FISICA 7Genitales externos: Simetria, forma y posicin, lesiones y signos inflamatorios, palpacin, reflejos cremastricos, transiluminacin de testes,Exploracin ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prosttico o uterino, aspecto de las heces,Exploracin psicopatolgica.

EXPLORACION FISICA 7Exploracin neurolgica:Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atencin/agitacin/confusin), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientacin (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis.Estado pupilar y reflejos fotomotores.Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos.Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP, coordinacin, dismetras, adiadococinesia.Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha.Signos menngeos.

HOJA DE TRATAMIENTOSolicitud de constantes y exploraciones complementarias.

Ordenes de tratamiento.

Destino del paciente en espera de resultados o evolucin.

HOJA DE TRATAMIENTO

HOJA DE ENFERMERIAConstantes.

Anotaciones de enfermera.

Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASInformes de las pruebas realizadas.

E.C.G.

Imgenes radiolgicas.

Hoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

NIVELES FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y ECOGRAFIA

Hoja de TAC

HOJA DE EVOLUCION Cambios relevantes en la evolucin Respuesta a tratamientos

CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS

Valoracin y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolucin / de interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIASRecogida de todos los documentos para archivarlos en Admisin de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta:ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnstico, rdenes de tratamiento y destino del paciente.INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta.FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe.ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.

ORDEN DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO

ALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIAL

Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesin violentos, o sospechosos de posible delito o falta:

Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,etc.

PARTE JUDICIAL