Mapping limfatik intra-abdomen untuk limfadenektomi pelvis dan
paraaorta selektif langsung pada wanita dengan kanker endometrium
risiko tinggi: Hasil studi percontohanTujuan: Untuk menentukan
kelayakan mapping limfatik intraperitoneal dari fundus uteri
sebagai cara untuk mengidentifikasi lokasi target untuk biopsi
kelenjar getah bening selama laparotomi staging dan untuk
mengembangkan pengalaman awal dengan teknik ini. Metode: Lima belas
wanita dengan tumor endometrium risiko tinggi dimasukkan ke dalam
studi percontohan yang disetujui Institutional Review Board ini.
Pada laparotomi, pewarna isosulfan blue (1,0 ml) disuntikkan ke
dalam miometrium subserosa di tiga tempat: titik tengah superior
dari fundus, 2 cm inferior dari dinding anterior, dan 2 cm inferior
dari dinding posterior. Serapan pewarna ke saluran limfatik diamati
selama 10 menit. Ruang retroperitoneal dibuka. saluran limfatik dan
kelenjar getah bening yang berwarna biru dalam daerah pelvis dan
paraaorta diidentifikasi. Kelenjar getah bening yang menunjukkan
serapan pewarna dibiopsi sebagai spesimen terpisah: lokasi kelenjar
getah bening ini secara cermat direkam. Histerektomi dan
limfadenektomi selektif kemudian dilakukan seperti biasa. Hasil:
Saluran limfatik yang mengalir ke broad ligament dan di sepanjang
pembuluh darah ovarium diidentifikasi dari semua uteri yang
diinjeksi. Deposisi pewarna ke dalam kelenjar getah bening yang
diidentifikasi secara kasar terlihat pada 10 dari 15 kasus (67%).
Sebanyak 31 kelenjar getah bening menunjukkan serapan pewarna.
Lokasi kelenjar getah bening ini mencakup lokasi paraaorta pada 12,
common iliac pada 6, dan pelvis pada 13 kasus. Tidak ada kelenjar
getah bening paraaorta yang mengandung pewarna yang terlihat di
bawah asal dari arteri mesenterika inferior. Saluran limfatik yang
mengalir di atas pembuluh darah ginjal terlihat secara rutin.
Metastasis kelenjar getah bening mikroskopis pada kelenjar getah
bening sentinel diidentifikasi pada 2 dari 4 wanita dengan
penyebaran limfatik yang terbukti. Kesimpulan: Mapping limfatik
dari fundus uteri layak dan dapat mengidentifikasi target untuk
biopsi kelenjar getah bening selektif pada beberapa wanita.
Observasi awal mengkonfirmasi bahwa jaringan limfatik yang
mendrainase uterus adalah kompleks dan melibatkan kelenjar getah
bening pelvis dan paraaorta. Saluran limfatik yang paralel dengan
pembuluh darah ovarium tidak diamati memasuki kelenjar getah bening
sampai mencapai tingkat mid-abdomen. Pengalaman lebih lanjut dan
perbaikan teknik dapat menghasilkan perkembangan dari
limfadenektomi selektif yang didasarkan pada visualisasi langsung
dari drainase limfatik uterus daripada sampling acak saat ini.
Adanya metastasis kelenjar getah bening memiliki dampak besar
pada prognosis wanita dengan kanker endometrium. Studi otopsi
Henriksen mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening pada
kelenjar getah bening pelvis atau paraaorta pada lebih dari 60%
kasus [1]. Dalam studi bedah staging Gynecologic Oncology Group,
kelangsungan hidup bebas kekambuhan secara signifikan lebih rendah
dalam kasus-kasus dengan penyebaran kelenjar getah bening pelvis
atau paraaorta [2]. Identifikasi metastasis kelenjar getah bening
merupakan bagian integral dari bedah staging pada pasien dengan
kanker endometrium. Namun, teknik yang paling tepat dan dapat
diandalkan untuk menilai kelenjar getah bening pelvis dan paraaorta
masih belum jelas. Karena setidaknya satu-setengah dari metastasis
kelenjar getah bening tidak teraba, penggunaan palpasi untuk
mendeteksi kelenjar getah bening yang abnormal untuk biopsi adalah
tidak memadai [3]. Akibatnya, sebagian besar ahli bedah menggunakan
baik limfadenektomi pelvis dan paraaorta lengkap ataupun selektif
sebagai prosedur staging mereka [2-4]. Apakah limfadenektomi
lengkap memberikan informasi yang lebih akurat daripada prosedur
selektif tidak diketahui. Namun demikian, kemampuan untuk
mengidentifikasi kelenjar getah bening khusus yang mendrainase
fundus uteri di antara 50 - 60 dalam ruang retroperitoneal akan
memiliki potensi untuk meningkatkan reliabilitas limfadenektomi
staging dan mungkin menawarkan potensi untuk mengurangi jumlah
diseksi yang diperlukan.Mapping limfatik intraoperatif dirintis dan
dipopulerkan oleh Morton dan rekannya sebagai teknik untuk
mengevaluasi pasien dengan melanoma kulit stadium awal terhadap
potensi metastasis ke kelenjar getah bening regional [5]. Levenback
dkk. mengadaptasi teknik ini sebagai metode untuk menyelidiki
limfatik inguinal pada wanita dengan kanker vulva [6,7]. Mapping
limfatik saat ini sedang diteliti dalam beberapa keganasan kulit
yang memiliki rute drainase limfatik yang telah ditentukan dengan
baik ke basin kelenjar getah bening regional yang diidentifikasi.
Aplikasi yang melibatkan organ dalam rongga abdomen, yang memiliki
pola drainase limfatik yang lebih kompleks, belum dilaporkan.
Karena minat kami dalam menyempurnakan konsep bedah staging pada
wanita dengan kanker endometrium dan pengalaman awal kami dengan
mapping intraoperatif di lokasi lain, kami memulai studi
percontohan ini untuk menyelidiki drainase limfatik fundus uteri
secara in vivo. METODE Pasien dengan kanker endometrium yang secara
klinis terbatas pada uterus dan yang dinilai beresiko untuk
metastasis kelenjar getah bening berdasarkan pada derajat yang
tinggi (2 atau 3) atau varian histologi (serosa papiler atau clear
cell) ditawarkan untuk memasuki studi percontohan yang disetujui
Institutional Review Board ini. Semua pasien adalah calon yang
dapat diterima untuk histerektomi dan bedah staging yang diperluas
dan diminta untuk menandatangani informed consent.Pada saat
laparotomi eksplorasi dan setelah pembilasan pelvis untuk analisis
sitologi, uterus diekspos dan tuba fallopi dioklusi dengan
hemoclips. Volume 1 mililiter dari pewarna isosulfan blue
(Lymphazurin) (1%) diinjeksi ke dalam miometrium subserosa di tiga
lokasi midline dengan menggunakan jarum suntik tuberkulin. Lokasi
injeksi yaitu bagian yang paling superior dari fundus, garis tengah
anterior 2 cm di bawah lokasi injeksi superior, dan garis tengah
posterior 2 cm di bawah lokasi injeksi superior. Lokasi injeksi ini
dipilih untuk meniru lokasi tumor endometrium infiltratif dalam
yang timbul di bagian manapun dari fundus. Injeksi midline
digunakan untuk memaksimalkan kemungkinan mengamati drainase
limfatik bilateral.Serapan pewarna dipantau secara transperitoneal
selama 10 menit setelah injeksi. Lokasi dan rute dari saluran
limfatik yang terlihat dicatat dan ditandai pada diagram anatomi.
Ruang retroperitoneal kemudian dibuka untuk mengekspos aorta, vena
cava, dan pembuluh dara pelvis. Saluran limfatik yang berwarna biru
didiseksi dalam upaya untuk mengidentifikasi kelenjar getah bening
yang mengandung pewarna di daerah pelvis dan paraaorta. Ketika
diidentifikasi, kelenjar getah bening ini diangkat sebagai biopsi
dan diteruskan ke patologi sebagai spesimen individual. Lokasi dari
semua kelenjar getah bening yang mengandung pewarna dicatat pada
diagram anatomi. Semua ruang limfatik pelvis diperiksa. Diseksi
aorta di sepanjang aorta di atas level arteri renalis tidak
dilakukan.Setelah menyelesaikan biopsi kelenjar getah bening biru
yang diidentifikasi, histerektomi ekstra fasia sederhana dan
salpingoooferektomi bilateral dilakukan. Biopsi staging operatif
standar kami terdiri dari omentektomi parsial dan limfadenektomi
pelvis dan paraaorta selektif dengan biopsi bilateral dari 3-4
lokasi pelvis dan 1-2 lokasi aorta. Spesimen ini diteruskan untuk
pemeriksaan histologi. Studi kecil ini menggunakan injeksi pewarna
untuk secara intraoperatif memvisualisasikan struktur anatomi
limfatik. Hasil yang diperoleh sepenuhnya bersifat deskriptif dan
disajikan melalui teks dan diagram.HASILLima belas wanita setuju
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Tujuh pasien memiliki
adenokarsinoma endometrium derajat 2, empat memiliki adenokarsinoma
derajat 3, tiga memiliki karsinoma serosa papiler, dan satu
memiliki tumor Mullerian campuran ganas.Serapan difus dari pewarna
ke dalam jaringan limfatik serosa terlihat pada semua uterus yang
diinjeksi. Jaringan superfisial dari pembuluh darah kecil biasanya
dapat diidentifikasi dengan warna biru terang selama injeksi.
Saluran-saluran yang lebih kecil ini bersatu untuk membentuk
pembuluh limfatik yang diidentifikasi secara visual pada kornu
uteri dan berdekatan dengan segmen bawah uteri (Gambar 1). Sebuah
jaringan limfatik uteri dengan drainase bilateral ke kornu dan
broad ligament terlihat pada semua kasus dalam waktu 2 - 3 menit
setelah injeksi. Saluran limfatik yang lebih besar dapat
diidentifikasi di sepanjang pembuluh darah ovarium dan dalam broad
ligament dalam 5-10 menit pasca injeksi.Pewarna dalam saluran
limfatik mudah dilihat setelah round ligament terbagi dan insisi
parakolika lateralis dilakukan untuk membuka ruang retroperitoneal
dan mengekspos pembuluh darah utama (Gambar 2). Dalam beberapa
kasus, diseksi di sepanjang saluran yang tervisualisasi mengarahkan
pada kelenjar getah bening berwarna biru yang jelas (Gambar 3).
Dalam kasus lain, pewarna dalam saluran limfatik tidak bisa
langsung ditelusuri ke kelenjar getah bening yang diidentifikasi.
Deposisi pewarna ke setidaknya satu kelenjar getah bening diamati
pada 10 dari 15 kasus (67%). Serapan pewarna tersebut ditunjukkan
dalam total 31 kelenjar getah bening. Lokasi dari kelenjar getah
bening ini termasuk lokasi paraaorta pada 12, common iliac pada 6,
dan pelvis pada 13 kasus (Gambar 4). Tidak ada kelenjar getah
bening paraaorta yang mengandung pewarna yang terlihat di bawah
asal arteri mesenterika inferior. Saluran limfatik berkaliber besar
yang mengalir di atas batas diseksi secara rutin diamati.Empat
wanita (27%) ditemukan memiliki tumor dalam kelenjar getah bening
yang direseksi. Dalam dua kasus, metastasis kelenjar getah bening
terlihat pada kelenjar getah bening yang ditandai dengan pewarna
biru. Pasien ketiga memiliki kelenjar getah bening paraaorta yang
mengandung pewarna yang secara patologis negatif, tetapi fokus
karsinoma serosa papiler ditemukan dalam kelenjar getah bening
obturator yang tidak mengandung pewarna. Pasien keempat memiliki
beberapa metastasis kelenjar pelvis besar tetapi tidak ada
penyerapan zat warna dalam setiap kelenjar getah bening.Teknik
injeksi menambahkan sekitar 30 menit pada waktu bedah bila
dibandingkan dengan waktu yang biasa untuk limfadenektomi selektif.
Waktu tambahan ini dibagi rata antara mengamati dan merekam lokasi
serapan pewarna dan mendiseksi saluran limfatik yang
diidentifikasi. Tidak ada reaksi yang merugikan atau cedera yang
disebabkan oleh injeksi pewarna.DISKUSISampling kelenjar getah
bening untuk mendeteksi keberadaan metastasis sebagai bagian dari
evaluasi staging adalah prosedur yang tidak pasti. Potensi
kesalahan sampling terkait dengan jumlah dan lokasi limfatik yang
dibiopsi, jumlah kelenjar getah bening yang diperiksa, dan jumlah
potongan histologi yang diambil dari setiap kelenjar getah bening.
Meskipun limfadenektomi pelvis dan paraaorta lengkap menyediakan
sampel limfatik yang paling luas, luasnya diseksi ini meningkatkan
potensi cedera bedah pada struktur yang berdekatan dan dapat
meningkatkan risiko komplikasi radiasi pasca bedah [8, 9].
Akibatnya, limfadenektomi selektif telah banyak digunakan untuk
evaluasi staging karena lebih sederhana dan tampaknya memberikan
data yang dapat diandalkan mengenai kejadian yang sebenarnya dari
metastasis kelenjar getah bening [2]. Pendekatan limfadenektomi
selektif kami yaitu dengan membagi daerah limfatik pelvis dan
paraaorta menjadi lima zona berdasarkan hubungan anatomi mereka
dengan suplai darah arteri: paraaorta, iliaka, iliaka eksterna,
hipogastrika, dan obturator [3]. Sampling bilateral dari setidaknya
satu kelenjar getah bening dari masing-masing zona ini menyediakan
minimum sampel sebesar 10 kelenjar getah bening. Pemilihan kelenjar
getah bening mana yang dibiopsi di setiap zona adalah bebas. Sebuah
teknik yang mampu memperbaiki pendekatan ini dengan menargetkan
kelenjar getah bening khusus untuk biopsi akan memiliki potensi
untuk meningkatkan akurasi dan reliabilitas limfadenektomi staging
sambil membatasi diseksi yang diperlukan.Kami menggunakan studi
percontohan ini untuk mengeksplorasi kemungkinan penggunaan mapping
intraoperatif sebagai metode untuk memvisualisasikan drainase
limfatik uterus. Kami sangat tertarik dalam menentukan apakah
kelenjar getah bening tertentu dapat ditargetkan karena mereka
cenderung mendrainase cairan limfatik dari fundus uteri. Sementara
pengamatan kami masih awal, ini akan terlihat memungkinkan dengan
jumlah kasus yang lebih besar. Jlas bahwa pola drainase limfatik
uterus jauh lebih kompleks daripada yang diamati dalam studi
mapping keganasan kulit. Pengalaman kami dalam tumor vulva
menunjukkan bahwa drainase limfatik dari lesi T1 ke T2 yang
diberikan hanya menghasilkan satu atau dua kelenjar getah bening
sentinel. Dalam kasus uterus kami, saluran limfatik bilateral dalam
ligamentum infundibulopelvik dan broad ligament terlihat pada
setiap pasien. Sebagai akibatnya, beberapa kelenjar getah bening di
lokasi anatomi yang terpisah luas diidentifikasi.Beberapa
pengamatan yang menarik dihasilkan. Pertama, tidak ada kelenjar
getah bening paraaorta biru yang diidentifikasi di bawah level asal
arteri mesenterika inferior. Bahkan, semua kelenjar getah bening
paraaorta yang mengandung pewarna berkerumun tepat di bawah level
pembuluh darah ginjal. Hal ini akan menunjukkan bahwa saluran
limfatik paraaorta dari uterus paralel dengan pembuluh darah
ovarium dan bahwa biopsi kelenjar getah bening aorta bagian bawah
tidak mencerminkan drainase dari uteri. Kedua, saluran limfatik
berkaliber besar sering terlihat melintasi area pelvis dan
paraaorta tanpa mengarah ke identifikasi kelenjar getah bening.
Seringkali saluran ini bisa dilacak jauh di atas level bagain atas
diseksi. Kami menganggap bahwa beberapa dari saluran ini langsung
mengosongkan diri ke chyli cisterna, duktus thoracicus, dan
kemudian sirkulasi sistemik. Hal ini akan memberikan sebuah rute
anatomi untuk penyebaran jauh melangkahi kelenjar getah bening
retroperitoneal. Ketiga, ada variasi yang luas dalam lokasi
kelenjar getah bening pelvis dengan penyerapan pewarna yang mencoba
untuk membatasi tingkat sampling kelenjar getah bening ke daerah
anatomi yang kecil dan terdefinisi dengan baik tidak mungkin layak.
Keempat, pasien dengan limfadenopati luas tidak menunjukkan
penyerapan zat warna ke dalam kelenjar getah bening. Sekali
metastasis kelenjar getah bening ditegakkan, kelenjar getah bening
yang terlibat tidak lagi mungkin menyaring limfe, sehingga mengubah
rute drainase limfatik yang biasa. Mapping limfatik mungkin tidak
dapat diaplikasikan dalam situasi tersebut.Pengalaman awal dengan
mapping intraoperatif dalam rongga abdomen ini telah mengangkat
sejumlah pertanyaan teknis. Apakah lokasi injeksi yang dipilih
mencerminkan drainase limfatik tumor dengan benar? Berapakah volume
pewarna yang optimal untuk injeksi? Berapa lamakah waktu transit
biasa dari injeksi ke deposisi dalam kelenjar getah bening
sentinel? Berapa lama pewarna tetap di kelenjar getah bening
sentinel sebelum mengalir ke lokasi sekunder? Apakah biopsi
beberapa kelenjar getah bening yang mengandung pewarna dapat
memprediksi status kelenjar getah bening dengan benar? Penelitian
ini tidak dirancang untuk memberikan penilaian terhadap
reliabilitas biopsi kelenjar getah bening yang ditargetkan.
Evaluasi tersebut akan membutuhkan pengalaman yang jauh lebih
banyak dengan teknik ini dan jumlah yang besar dari pasien. Kami
berencana untuk melanjutkan ke studi lebih lanjut pada model
binatang untuk memperbaiki pendekatan bedah dan untuk menyelesaikan
beberapa masalah teknis yang disebutkan.
