［表］ ［裏］

受領証（コピー） 貼付欄 顔写真付き身分証明書（コピー） 貼付欄

貼付物

月 入会を希望 ※「入会金＋会費」は入会月に基づく金額をご入金ください

■入会について（すべての項目にご記入または□をつけてください）

同意事項

入会月

私は、「年会費・退会・休会細則」に同意し貴協会に入会を申し込みます。

（別紙「年会費・退会・休会細則」をご確認の上□をつけてください）

※押印、顔写真付き身分証明書（コピー）、受領書（コピー）のないものは受付できません。提出前に再度ご確認ください。

入会申込書 年　　　　　月　　　　　日

年　　　　　月　　　　　日

年　　　　　月　　　　　日

入会金（全・半）

会費（　　　月）

協会使用欄

支部名（支部一覧表参照）

■ご本人について（すべての項目にご記入または□をつけてください）姓 名

一般社団法人日本ソムリエ協会 正会員入会申込書一般社団法人日本ソムリエ協会 御中

入 会 日 年　　　　　月　　　　　日

会員番号 -

※協会使用欄

氏　名

氏名（漢字）

氏名（ローマ字）

生年月日

自宅住所

電話番号 （　　　　　　　　） FAX番号

案内等送付先 □ 自宅　　　　　□ 勤務先

□ PC　□ 携帯

（　　　　　　　　）

（　　　　　　　　）携帯電話

メールマガジン

E-mail

（西暦で記入） 1 9　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日 生 年　齢 歳

支部

連絡先TEL：　　　　　（　　　　　　）

氏名（フリガナ）

フリガナ

フリガナ

〒　　　　　-

ご記入日　　　　　　年　　 　月　　　 日

（いずれかに□）

（いずれかに□）

性別・敬称印

□ 男 性（Mr.）

□ 女 性（Ms.）

（いずれかに□）

□ 希望する　　　□ 希望しない（いずれかに□）

勤務先名

部署名

勤務先所在地

電話番号 （　　　　　　　　） FAX番号

役職名

職種コード（職種コード表参照）

□ PC　□ 携帯

（　　　　　　　　）

E-mail

フリガナ

フリガナ

フリガナ

〒　　　　　-

（いずれかに□）

派遣元・本社（派遣・出向の方のみ記入）

■お勤め先について（派遣社員の方・出向されている方は、派遣先・出向先についてご記入ください）

業種11.レストラン、宴会サービス　60.調理　64.代表者、事業主

職種ホテル・旅館

12.サービス（フランス料理）　13.サービス（イタリア料理）14.サービス（日本料理）　15.サービス（中国料理）16.サービス（その他）　62.調理　65.代表者、事業主

レストラン

17.サービス、調理　66.代表者、事業主バー

18.客室乗務員　63.その他（客室乗務員以外の飲料サービス職務）航空会社

19.飲食スペースでのサービスワインショップ

69.ソムリエ職種その他上記に該当しないその他

51.酒類製造　52.輸出入　53.流通・卸　54.販売59.管理・仕入れ　70.代表者、事業主酒類

55.コンサルタント　56.講師　57.主宰者58.フードコーディネーター

酒類に携わる教育・料理教室講師・コンサルタント

82.会社員・公務員　83.自営業　84.派遣、パート・アルバイト85.学生　86.無職その他［ソムリエ職種以外］

～ 裏面に続く ～

※「職種コード」を下記コード表の中から選択し、入会申込書に該当する 　番号をご記入ください。職種コード表※「支部名」を下記一覧表の中から選択し、入会申込書に所属希望の

　支部名をご記入ください。支部一覧表

入会動機（複数選択可）

■その他

□ 協会の活動に興味をもったため

□ 協会の会員特典が魅力なため　（機関誌の購読・イベント（セミナー･ツアー等）への参加・情報交換の場（試飲会・懇親会）への参加 他）□ 酒類に興味がある・酒類が好きなので

□ 酒類に関する最新情報を早く知りたいため

□ 酒類・飲食業界の情報収集、動向を知るため

□【酒類愛好家の方】 酒類をもっと専門的に学び知識を深めたいため

□【酒類・飲食業従事者】 サービス技術・専門的な知識の向上のため□ 酒類・飲食業の仕事に携わっているため

□ 将来、呼称資格試験の受験を目指しているため

□ 基本技術フォローアップセミナー、ブラッシュアップセミナー、テイスティングセミナー受講を機に

□ワイン検定講師の資格取得のため

□ 試験受験または合格を機に　（呼称資格認定試験・シニア呼称資格認定試験・SAKE DIPLOMA・A.S.I. Sommelier Diploma・ワイン検定 他）□コンクール・コンテスト出場のため（ソムリエコンクール、ワインエキスパートコンクール、ソムリエスカラシップ、ブラインドコンテスト 他）

□ その他（　　　　　）

保有資格（保有資格に□）

□ シニアソムリエ □ シニアワインアドバイザー □ シニアワインエキスパート□ソムリエ □ ワインアドバイザー □ ワインエキスパート □ SAKE DIPLOMA□ ワイン検定シルバー □ ワイン検定ブロンズ

北海道 支部

青　森 支部

岩手・秋田 支部

宮　城 支部

山　形 支部

福　島 支部

茨　城 支部

栃　木 支部

埼　玉 支部

千　葉 支部

東　京 支部

神奈川 支部

山　梨 支部

支部名新　潟 支部

群　馬 支部

長　野 支部

北　陸 支部

岐　阜 支部

静　岡 支部

愛　知 支部

三　重 支部

滋　賀 支部

京　都 支部

大　阪 支部

和歌山 支部

兵　庫 支部

奈　良 支部

鳥取・島根 支部

岡　山 支部

広島・山口愛　媛

支部

香川・徳島・高知福　岡大　分

支部

長崎・佐賀

支部

熊　本

支部

宮　崎

支部

鹿児島

支部

沖　縄

支部

支部

支部

支部

4

千 百 十 万 千 百 十 円

日　　附　　印

この受領証は、大切に保管してください。

口座記号番号加入者名

金

額

ご依頼人

料

金

備

考

記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。

※

様

おなまえ※

0 0

3 41 0 3 2

0 1 3 0

振替払込請求書兼受領証

通常払込料金加入者負担　

一般社団法人日本ソムリエ協会

日本 太 郎

2￥ 5 0 0 0

氏名 昭和45年4月25日生日　本　太　郎

住所 東京都千代田区神田東松下町17-3

日 本

一般社団法人日本ソムリエ協会

店舗営業部 課長

太 郎ニホン

イッパンシャダンホウジンニホンソムリエキョウカイ

タロウ

Nihon

70

101 0042東京都千代田区神田東松下町17-3 JSAビル2F 東京

トウキョウト チヨダク カンダヒガシマツシタチョウ ジェーエスエービル

101 0042東京都千代田区神田東松下町17-3

53

トウキョウト チヨダク カンダヒガシマツシタチョウ

4

2017 4 1

25 46

Taro

090 0000 0000

03 3256 2020 03 3256 2022

03 3256 2020 03 3256 2022

v i n@ s omme l i e r . j p

ブイアイエヌ アットマーク エスオーエムエムイーエルアイイーアール ドット ジェーピー

v i n@ s omme l i e r . j p

ブイアイエヌ アットマーク エスオーエムエムイーエルアイイーアール ドット ジェーピー

日本

BK金赤

1枚目ウラ

❶［■ご本人について］は、すべての項目についてご記入またはをつけてください。❷氏名は、フリガナ・漢字・ローマ字のすべてを必ずご記入ください。❸必ずご捺印ください。❹ご住所は、建物名・マンション名等もご記入ください。❺支部名は、下記の［支部一覧表］から所属希望の支部名を選択してご記入ください。❻ご自宅の固定電話または携帯電話のどちらかを必ずご記入ください。

※入会申込書は、表・裏すべてにもれなくご記入ください。※必ずご本人様の顔写真付き身分証明書のコピー・受領証のコピーを貼付、押印のもれがないことを確認してからご送付ください。記入例

1213

1415 16

❼E-mailアドレスは、フリガナもご記入ください。メールマガジンをお送りいたします。❽職種コードは、下記の［職種コード表］から該当する番号を選択してご記入ください。❾［■お勤め先について］は、飲食・酒類業務に就いている方はご記入ください。それ以外の方は任意でご記入ください。10派遣社員の方・出向されている方は、派遣元または本社の社名と連絡先電話番号をご記入ください。

11E-mailアドレスは、フリガナもご記入ください。12同意事項は、細則を確認の上、必ずをつけてください。13入会月は、ご希望の入会月を必ずご記入ください。14資格をお持ちでない場合は不要です。15受領証のコピーを必ず貼付してください。16生年月日が記載されている顔写真付き身分証明書のコピーを必ず貼付してください。

❶ ❸

❾

❹

❷

❻❺

❼

10

❽

11

支部名（支部一覧表参照）

■ご本人について（すべての項目にご記入または□をつけてください）姓 名

BK

2枚目オモテ

一般社団法人日本ソムリエ協会 正会員入会申込書一般社団法人日本ソムリエ協会 御中

入 会 日 年　　　　　月　　　　　日

会員番号 -

※協会使用欄

氏　名

氏名（漢字）

氏名（ローマ字）

生年月日

自宅住所

電話番号 （　　　　　　　　） FAX番号

案内等送付先 □ 自宅　　　　　□ 勤務先

□ PC　□ 携帯

（　　　　　　　　）

（　　　　　　　　）携帯電話

メールマガジン

E-mail

（西暦で記入） 1 9　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日 生 年　齢 歳

支部

連絡先TEL：　　　　　（　　　　　　）

氏名（フリガナ）

フリガナ

フリガナ

〒　　　　　-

ご記入日　　　　　　年　　 　月　　　 日

（いずれかに□）

（いずれかに□）

性別・敬称印

□ 男 性（Mr.）

□ 女 性（Ms.）

（いずれかに□）

□ 希望する　　　□ 希望しない（いずれかに□）

勤務先名

部署名

勤務先所在地

電話番号 （　　　　　　　　） FAX番号

役職名

職種コード（職種コード表参照）

□ PC　□ 携帯

（　　　　　　　　）

E-mail

フリガナ

フリガナ

フリガナ

〒　　　　　-

（いずれかに□）

派遣元・本社（派遣・出向の方のみ記入）

■お勤め先について（派遣社員の方・出向されている方は、派遣先・出向先についてご記入ください）

業種11.レストラン、宴会サービス　60.調理　64.代表者、事業主

職種ホテル・旅館

12.サービス（フランス料理）　13.サービス（イタリア料理）14.サービス（日本料理）　15.サービス（中国料理）16.サービス（その他）　62.調理　65.代表者、事業主

レストラン

17.サービス、調理　66.代表者、事業主バー

18.客室乗務員　63.その他（客室乗務員以外の飲料サービス職務）航空会社

19.飲食スペースでのサービスワインショップ

69.ソムリエ職種その他上記に該当しないその他

51.酒類製造　52.輸出入　53.流通・卸　54.販売59.管理・仕入れ　70.代表者、事業主酒類

55.コンサルタント　56.講師　57.主宰者58.フードコーディネーター

酒類に携わる教育・料理教室講師・コンサルタント

82.会社員・公務員　83.自営業　84.派遣、パート・アルバイト85.学生　86.無職その他［ソムリエ職種以外］

～ 裏面に続く ～

※「支部名」を下記一覧表の中から選択し、入会申込書に所属希望の 　支部名をご記入ください。支部一覧表 ※「職種コード」を下記コード表の中から選択し、入会申込書に該当する

　番号をご記入ください。職種コード表

北海道 支部

青　森 支部

岩手・秋田 支部

宮　城 支部

山　形 支部

福　島 支部

茨　城 支部

栃　木 支部

埼　玉 支部

千　葉 支部

東　京 支部

神奈川 支部

山　梨 支部

支部名新　潟 支部

群　馬 支部

長　野 支部

北　陸 支部

岐　阜 支部

静　岡 支部

愛　知 支部

三　重 支部

滋　賀 支部

京　都 支部

大　阪 支部

和歌山 支部

兵　庫 支部

奈　良 支部

鳥取・島根 支部

岡　山 支部

広島・山口愛　媛

支部

香川・徳島・高知福　岡大　分

支部

長崎・佐賀

支部

熊　本

支部

宮　崎

支部

鹿児島

支部

沖　縄

支部

支部

支部

支部

＜新入会 郵便局振込口座＞口座記号番号：00130 - 0 - 134032加入者名：一般社団法人日本ソムリエ協会