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Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doenaautoimune, de etiologia desconhecida, que se caracterizapor perodos de remisso e de atividade envolvendomltiplos rgos. Apesar da melhor sobrevida dospacientes evidenciada nas ltimas dcadas, 1-3ocomprometimento renal associado ao LES ( nefrite lpica)ainda constitui um dos fatores de maior morbidade emortalidade da doena.4-7

A nefrite lpica caracteriza-se pelo seupolimorfismo histolgico. Classificaes anatmicas quese propem a serem utilizadas tanto para diagnsticoquanto para prognstico da leso renal so usadasmundialmente.8,9Dentre as diversas formas de nefritelpica, a glomerulonefrite proliferativa difusa a depior evoluo tanto renal quanto do paciente sendo,geralmente, indicadas terapias mais agressivas nospacientes com esse tipo de padro morfolgico.10-12

Na avaliao e seguimento dos pacientes algumasquestes se fazem necessrias: O paciente portador deLES ? A doena est em atividade? Existe o comprome-timento renal da doena? A alterao renal est ativa ?Como tratar o paciente com nefrite lpica ?

No h um sinal nico para o diagnstico de LES.Mesmo a presena de Fatores Anti Nucleares (FAN),considerada como marca sorolgica da doena, noocorre em 100% dos indivduos e pode ser evidenciadaem outras situaes.13,14

O diagnstico de LES tem sido baseado em critriospropostos pela Associao Americana de Reumatologia(ARA), inicialmente em 1971, e revisados e atualizados

Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves

Disciplina de Nefrologia - Departamento de Clnica MdicaFaculdade de Medicina Universidade Estadual de Campinas-UNICAMPEndereo para correspondncia: Maria Almerinda V. F. R. AlvesUNICAMP-Cidade Universitria - Baro GeraldoCEP 13083-970 - Campinas, SPTel.: (019) 788-8132e-mail: mggg@uninet.com.br

em 1982.15,16Na prtica, em relao ao uso doscritrios da ARA, certos pontos tm chamado aateno. Dentre eles ressalta-se o fato de que algunspacientes, no incio da doena, no preenchem omnimo de quatro critrios sugeridos pela ARA.Apesar de no ser freqente, a primeira manifestaodo LES pode ser o comprometimento renal, em gerala forma membranosa da doena glomerular 17e odiagnstico de LES pode demorar mais de doisanos..18O no preenchimento dos critrios poderetardar o tratamento. Determinados sinais,encontrados com freqncia no soro de pacientescom lpus, no fazem parte desses critrios, porexemplo a hipocomplementemia. Alguns autoresacreditam que dificilmente um paciente apresentandohipocomplementemia por C

3e a presena de anti DNA

nativo no venha a desenvolver a doena durante oacompanhamento, sugerindo que hipocomplementemiadeva fazer parte do diagnstico de LES.19Dessa forma,

h casos em que o diagnstico de lpus pode no serevidenciado de imediato e acredita-se que talvez oscritrios de 1982 possam ser reavaliados e novosdados acrescentados.20

Feito o diagnstico de LES a diferenciao entre doenaativa ou inativa representa uma outra dificuldade. Vrioscritrios de avaliao tm sido propostos com esse objetivo.21,22Esses critrios visam agilizar a interveno teraputicano surto de atividade da doena, situao que responsvel

pela primeira causa de mortalidade desses pacientes.23

Odiagnstico de atividade baseia-se em critrios clnicos elaboratoriais que muitas vezes podem se confundir comquadros infecciosos, sendo esses responsveis pela segundacausa de mortalidade em pacientes com LES.23Dessa forma,toda a investigao deve estar dirigida para o diagnstico deatividade excluindo-se, cuidadosamente, processosinfecciosos, j que atividade e infeco so situaes que seapresentam concomitantes.

Por outro lado, sendo o LES uma doenacaracterizada por perodos de atividade e remisso,muitas vezes a resoluo do processo inflamatrioagudo cursa com seqelas crnicas irreversveis que seacompanham de alteraes clnico-laboratoriais que

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podem ser interpretadas como atividade. Esse fato

justifica a tentativa de desenvolvimento de ndices deavaliao de dano irreversvel nos pacientes com LES. 24

Parece claro, portanto, que em pacientes lpicos oacompanhamento deva ser constante e baseado emobservaes contnuas que permitam ao mdico oconhecimento das caractersticas de atividade ou dedano irreversvel dos sinais e sintomas clnico-laboratoriais apresentados.

O envolvimento renal associado a LES comum. Amaioria dos pacientes lpicos apresenta no tecido renaldepsitos de imunecomplexos visualizados microscopia deimunofluorescncia e eletrnica. Porm a doena renal seapresenta clinicamente em cerca de 50% dos pacientes. 25

Hematria e proteinria glomerulares e alteraes nafiltrao glomerular so os sinais, isolados ou em conjunto,que alertam para o comprometimento renal mais relevanteda doena. A presena de proteinria o sinal mais comumna nefrite lpica, cuja leso predominante glomerular,podendo em vrios casos estar associado ao compro-metimento tbulo-intersticial.26O fato da agresso renalassociada doena ser um achado freqente no invalida apossibilidade de que outros acometimentos renais possam

ser diagnosticados em pacientes com lpus. Assim,infeces de trato urinrio, calculose renal, nefrites tbulo-intersticiais por drogas, insuficincia renal aguda isqumicapodem acometer os pacientes com a mesmafreqncia que em indivduos no lpicos, devendofazer parte do diagnstico diferencial a investigaodessas alteraes para se evitar o uso de medicaesimunossupressoras desnecessrias.27A nefrite lpica,apesar de poder se apresentar durante qualquermomento, diagnosticada, na maioria das vezes, nosprimeiros anos de doena.28, 29Est, geralmente,associada presena srica de anti DNA nativo e a

hipocomplementemia nos surtos de atividade do LES.30

A necessidade do diagnstico anatmico (bipsiarenal) controversa, porm a maioria dos indivduosenvolvidos no acompanhamento desses pacientesadmite a sua importncia no seguimento e condutado paciente.31,32As leses renais no LES so variadase cada uma delas apresenta prognstico de sobrevidarenal e do paciente distinto. A leso proliferativamesangial (tipo II da Organizao Mundial de Sade) considerada de bom prognstico e necessidade demanipulao teraputica menos agressiva. A lesoproliferativa segmentar e focal (tipo III) e a prolife-rativa difusa (tipo IV) so de mau prognstico renale, em geral, creditadas para terapias imunossupresso-

ras mais agressivas. A correlao antomo-clnica no

satisfatria, de tal forma que para o diagnsticopreciso do tipo de leso a bipsia renal importante,principalmente porque alguns pacientes com alteraesmnimas urinrias e de funo renal podem apresentarleses renais graves. Alm disso, transformaes depadres histolgicos tm sido relatadas.33

Se considerarmos como cura renal a ausncia dealteraes de sedimento urinrio, ausncia de

proteinria e funo normal, devemos admitir que todavez que o paciente lpico com nefrite atingir a cura, adoena renal estar inativa. Porm, vrias vezes, noacompanhamento desses pacientes nota-se que, mesmoem terapia imunossupressora vigorosa e na ausncia deoutros sinais de atividade sistmica, existem evidnciasde comprometimento renal mantido (proteinriaglomerular, comprometimento de funo). Essa situaodeve ser analisada tendo em vista a possibilidade deque a regenerao do processo renal possivelmente sefez atravs da permanncia de dano irreversvel. Assim,talvez nessa situao, deva-se considerar j um

comprometimento renal com carter de leso crnica.A permanncia de proteinria ou perda de funo pormais de 6 meses tem sido considerada como critriode dano renal irreversvel. 24Nesses casos novossurtos de atividade devem ser encarados frente atividade sistmica e piora das evidncias de lesorenal ou aparecimento de novas alteraes.Aparentemente, quanto maior o nmero de surtosativos, maior a chance de desenvolvimento deinsuficincia renal crnica terminal.34

A permanncia de hipocomplementemia (princi-palmente C3) nos pacientes com nefrite lpica pareceser um indicador de manuteno de atividade, assimcomo a manuteno de proteinria, hipertenso arterialsistmica e perda de funo renal indicadores deevoluo para insuficincia renal crnica terminal.6

O tratamento do paciente com LES e nefrite permanececontroverso apesar dos inmeros estudos disposio naliteratura, a maioria com resultados inconclusivos, compoucos pacientes e pouco tempo de acompanhamento. Noh dvidas, porm, que pelo menos para os pacientes comGN proliferativa difusa, o uso exclusivo decorticosterides, em altas doses (1 mg/kg/dia), por

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prazo (mais de 5 anos) de insuficincia renal crnicase comparado ao uso de ciclofosfamida endovenosaem forma de pulsos.35Outras concluses relativas terapia parecem no estar definidas, inclusive o tipode imunossupressores que deve ser utilizado, aquantidade, o tempo e a via de administrao.Tambm em relao corticoterapia no est definidose o uso endovenoso tem comportamento semelhanteao uso via oral.35-38

A melhora da sobrevida dos pacientes lpicoscom nefrite nas ltimas dcadas tem sido atribuda aomelhor controle de hipertenso arterial, de processos

infecciosos, ao diagnstico mais precoce de LES, aoaumento do nmero de casos de LES de evoluomais benigna, ao melhor suporte dialtico, ao melhorcontrole de dislipidemias e a melhora do suporte deterapia intensiva.

A contribuio da nefrite lpica como causa deinsuficincia renal crnica terminal est em torno de1,2% e, curiosamente, pouco modificada anualmente,tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, e muitosemelhante aos dados observados por ns, parecendo,ser pouco influenciada pelo tipo de tratamentoimunossupressor introduzido nos ltimos anos.

O diagnstico de nefrite lpica deve ser realizado deforma rpida e cuidadosamente diferenciado de outrascausas de leso renal em pacientes com LES. A atividadesistmica da doena deve ser tratada to logo sejadiagnosticada e os possveis danos irreversveis analisados.A leso renal, sempre que possvel, deve ser identificada e opaciente em risco de pior evoluo candidato a terapiaimunossupressora mais vigorosa (sempre com efeitoscolaterais das drogas monitorados), quando em atividade. Apossibilidade de dano renal irreversvel deve ser lembrada e

diagnosticada. Hipertenso arterial, infeces e outrasdoenas associadas devem ser convenientemente tratadas. Aescolha teraputica deve seguir uma avaliao individual dopaciente, j que a doena apresenta caractersticas todiversificadas. O tratamento da nefrite lpica ainda umacontrovrsia.

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