44MODULO

Enfoque racional de la terapéutica de otras patologías en APS

Sr. Presidente de la NaciónDr. Néstor C. Kirchner

Sra. Presidente del Consejo de Políticas SocialesDra. Alicia Kirchner

Sr. Ministro de Salud de la NaciónDr. Ginés González García

Sr. Secretario de Programa SanitariosLic. Walter Valle

Sra. Coordinadora General del PROAPS-REMEDIARDra. Graciela Ventura

Sra. Responsable del Área de Capacitación del PROAPS-REMEDIARDra. Daniela Tupá

• Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires • Facultad de Medicina de la UniversidadNacional de Córdoba • Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo • Facultadde Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata • Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional del Comahue • Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste• Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Rioja • Facultad de Ciencias Médicas de laUniversidad Nacional de Rosario • Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán •Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Adventista del Plata • Facultad de CienciasMédicas de la Universidad Favaloro • Facultad de Medicina de la Universidad AbiertaInteramericana • Facultad de Medicina de la Fundación Barceló • Facultad de Ciencias de la Saludde la UCES • Facultad de Medicina de la Universidad de Morón • Facultad de Medicina de laUniversidad del Salvador • Facultad de Medicina de la Universidad Maimónides • Facultad deMedicina de la Universidad Católica de Córdoba • Facultad de Ciencias Biomédicas de laUniversidad Austral • Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Aconcagua • InstitutoUniversitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires • Escuela de Medicina delInstituto Universitario CEMIC • Escuela de Medicina del Instituto Universitario Italiano de Rosario.

PROPÓSITOS DEL MÓDULO 4

1. Promover el Uso Racional de los Medicamentos en el tratamiento de la Fiebre, de las

Infecciones Respiratorias Altas, de la Infección Urinaria Baja y de la Vulvovaginitis.

2. Presentar información epidemiológica sobre las patologías mencionadas.

3. Mostrar los diferentes patrones de prescripción de medicamentos que se observan en las

distintas jurisdicciones del país.

4. Establecer relaciones entre la prescripción de medicamentos que hacen los profesionales

y el mercado de medicamentos.

5. Fortalecer las habilidades para la búsqueda de información sobre medicamentos.

6. Promover la elaboración de formularios personales de grupos farmacológicos y medica-

mentos con la información necesaria para hacer un uso racional de los mismos en la prác-

tica clínica diaria.

Cuando uno está culminando su largo andar en el permanente quehacer médico y educati-

vo, constituye un alto honor prologar el Módulo 4 del Curso de Uso Racional de Medi-

camentos del Ministerio de Salud de la Nación.

Hace muchos años, cuando incorporamos el primer Licenciado en Educación al Depar-

tamento de Docencia e Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires, lo hicimos con-

vencidos de la importancia y necesidad de los mismos en el desarrollo de la educación médi-

ca. Fue Enrique Mariscal, quien en una charla coloquial, pensando en el futuro, me dijo: “No

hay acto médico hecho en cualquier circunstancia que no sea asistencial, docente y adminis-

trativo”. Este comentario me impresionó fuertemente y me improntó para siempre.

Hoy, frente al hecho concreto del accionar conjunto de políticas nacionales de Salud entre

el Ministerio y las Escuelas Médicas del país, tengo la misma sensación de ese entonces,

que este es el camino racional y lógico y constituye sin duda un hito en el ensamble salud-

educación.

El Programa Remediar se transforma así en un pilar más en esta coordinación de acciones y

afirma aún más el concepto de salud integral, como objetivo básico en la formación de recur-

sos humanos para el área.

Las Escuelas Médicas del país centran hoy su objetivo no en la enfermedad, como fue en un

principio, sino en la salud, vale decir: prevención, diagnóstico precoz, tratamiento adecuado

y oportuno, rehabilitación eficaz y acompañamiento racional y ético en el final de la vida.

Además, estos programas comunitarios nos permiten referirnos al concepto de Hospitales y

Escuelas Médicas sin paredes, producto del desarrollo de políticas de extensión universitaria

que nos permiten actuar en terreno, en todas las áreas de salud.

Los tópicos elegidos son todos de gran interés y en definitiva fortalecerán el uso racional y

en tiempo de distintos medicamentos, y permitirán que estas políticas lleguen oportunamen-

te a toda la población argentina.

Prof. Dr. Enrique M. Beveraggi

Rector Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires

Prof. Emérito de la UBA

PRÓLOGO

INDICE

PRESENTACIÓN: ¿CÓMO ESTUDIAR CON ESTE MÓDULO?.................................................................

UNIDAD 1: EPIDEMIOLOGÍA Y MERCADO, PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS...............................

UNIDAD 2: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS..

UNIDAD 3: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS PARASITOSIS.............................................

UNIDAD 4:USO RACIONAL DE MULTIVITAMÍNICOS ...................................................................................

UNIDAD 5:ENFOQUE RACIONAL DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO.....................................................................................

UNIDAD 6:USO RACIONAL DE BENZODIACEPINAS ...................................................................................

UNIDAD 7: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS ADICCIONES.............................................

AUTORES DEL MÓDULO 4........................................................................................................

9

11

35

73

109

129

197

235

255

CAPITULO 1PRESENTACIÓN

¿CÓMO ESTUDIAR CON ESTE MÓDULO?

Este es el último módulo del Curso Uso Racional de Medicamentos. Ud. ya sabe

cuál es la mejor forma de trabajar con este tipo de material bibliográfico…

Recuerde que siempre resulta útil subrayar las ideas principales y hacer resú-

menes muy sintéticos estableciendo las relaciones entre los conceptos.

El Módulo 4 contiene siete Unidades Temáticas, por lo que se requiere mayor tiempo

de lectura. Cuando haya finalizado la lectura y los ejercicios de cada unidad, verifique

su grado de aprovechamiento leyendo los objetivos específicos. Pregúntese si ha logra-

do esa meta; la evaluación estará focalizada en la comprobación del logro de los obje-

tivos.

El Módulo 4 se acompaña de un CD que contiene una serie de documentos que amplí-

an la información sobre los temas presentados en este módulo, y que Ud. necesitará

consultar para resolver algunos ejercicios y cuestionarios.

¡Buena Suerte! Y... ¡Felicitaciones porel esfuerzo realizado!

9

UNIDAD 1Epidemiología, Provisión y

Utilización de Medicamentos y Análisis Económico del Mercado

Capítulo Capítulo 1: Artrosis, odontalgia y traumatismos

Capítulo 2: Parasitosis

Capítulo 3: Multivitamínicos

Asma Bronquial enCapítulo 4: Afecciones del aparato digestivo

Capítulo 5: Benzodiacepinas

13

1. ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS

PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA ARTROSIS, ODONTALGIA Y

TRAUMATISMOS

• Ibuprofeno, Paracetamol1

El Ibuprofeno y el Paracetamol constituyen medicamentos destinados al tratamiento de múl-

tiples patologías. Por lo tanto, para analizar en qué proporción son destinados al tratamien-

to de artrosis y traumatismos, es necesario analizar los diagnósticos consignados en los

Formularios R (recetas Remediar).

Bajo la categoría de Artrosis y traumatismos, se agruparon una serie de diagnósticos que

figuran a continuación:

• Artrosis y otros trastornos articulares -Cod. CEPS-AP 501

• Otros trastornos del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo -Cod. CEPS-AP 524,

• Síntomas y signos que involucran los sistemas nervioso y osteomuscular-Cod. CEPS-AP 722.

El análisis corresponde al período 2002 – 2006.

En aquellas recetas con un único diagnóstico, correspondiente a “Artrosis y traumatismos”,

se observa que en el 72.6 % se indicó Ibuprofeno (el 95.5% de las indicaciones de

Ibuprofeno, corresponden a la presentación en comprimidos) y en el 6.3% se indicó

Paracetamol (comprimidos).

TABLA Nº 1: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE “ARTROSIS Y TRAU-MATISMOS”. TOTAL NACIONAL. AÑOS 2002-2006. N: 400.830 RECETAS. EN PORCENTAJE

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios R

UNIDAD 1

1. Para obtener mayor información acerca de la utilización y provisión del Ibuprofeno y Paracetamol ver capítulo Fiebre en el Módulo 3.

Para indagar qué medicamentos son los más indicados para tratar odontalgias, se conside-

raron aquellas recetas con un único diagnóstico correspondiente a Enfermedades de los dien-

tes y estructuras que los soportan - Cod. CEPS-AP 425.

Cabe destacar que no hay un predominio tan significativo como en el caso anterior, en lo

que respecta a la prescripción de medicamentos para tratar estas patologías. La Amoxicilina

se indica en el 44.4% de las recetas (37.6% corresponde a la presentación en comprimidos),

siendo el medicamento más prescripto para tratar esta afección, seguramente vinculada a las

odontalgias de origen infeccioso. El Ibuprofeno fue indicado en el 37.6% (casi en su totali-

dad en comprimidos - en el 87.8% de las recetas que indicaron Ibuprofeno). El Paracetamol

fue prescripto en el 3.9%.

TABLA Nº 2: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE ODONTALGIAS.TOTAL NACIONAL. AÑOS 2002-2006. N: 2.383.257 RECETAS. EN PORCENTAJE.

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

• Análisis económico del tratamiento farmacológico de la artrosis, odontalgia y

traumatismos

Entre los medicamentos para tratar la artrosis, la odontalgia y los traumatismos, se encuen-

tran el paracetamol, el ibuprofeno, el ácido acetil salicílico (AAS), el sulfato de glucosamina,

el ketorolac y el piroxicam. A continuación se analizarán algunas características del mercado

de estos fármacos2.

Los medicamentos más utilizados para tratar estas dolencias, al igual que en el caso de la fie-

bre y el dolor, son el ácido acetil salicílico (AAS), el ibuprofeno y el paracetamol.

En este caso estos tres medicamentos participan en el 96% del total de

unidades vendidas y en el 87% de la facturación total.

14

2. El lector notará que algunas de estas drogas ya fueron analizadas en módulos anteriores, no obstante en este apartado se tratarán algu-nos de sus aspectos más relevantes.

15

La fuerte presencia de estas drogas en la tasa de utilización es bien conocida y constituye uno

de los principales motivos por los que el programa REMEDIAR los incluye en su vademécum.

TABLA 3. VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS, ODONTALGIA

Y TRAUMATISMOS. AÑO 2005

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.* Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR.

Los medicamentos restantes se destacan por sus elevados precios promedios. Ejemplo de ello

es el caso del sulfato de glucosamina, cuya baja tasa de utilización puede ser un factor expli-

cativo importante.

Entre el año 2000 y 2005 el sulfato de glucosamina experimentó un crecimiento de más del

100% en sus unidades vendidas y facturación, mientras que el piroxicam mostró un com-

portamiento inverso reduciéndose ambos indicadores en similar cuantía. Por último, en el

caso del ketorolac, se notó una reducción en ambos indicadores hasta el 2002 y un aumen-

to a partir de ese año aunque la facturación en una proporción mucho mayor que la expe-

rimentada en las unidades.

Respecto del origen de los productos de las distintas drogas, en la mayoría se trata de medi-

camentos provistos desde la industria nacional, siendo muy baja la incidencia de la industria

extranjera que sólo participa en los mercados del Ibuprofeno (4%) y el paracetamol (7%).

Como se dijera en los análisis de mercado de los módulos previos, el precio promedio es un

indicador que permite analizar el impacto económico del consumo de los medicamentos

sobre el bolsillo de un consumidor promedio. Los medicamentos con menor precio medio

son los más vendidos en unidades y corresponden a los provistos por el Programa REMEDIAR.

Este hecho puede estar indicando que estos medicamentos tienen el menor impacto econó-

mico entre los principios activos aquí estudiados.

16

A continuación se examina la evolución semestral de los precios promedio utilizando como

indicador al Índice de Precios Promedio de Medicamentos (IPPM) desarrollado por la UIES.

Este índice calcula las variaciones intertemporales de los precios de todas las unidades dispo-

nibles en el mercado3.

FIGURA 1. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL IPPM PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y

TRAUMATISMOS.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

Del análisis de la Figura 1 se desprende que entre junio de 2002 4 y junio de 2006, práctica-

mente no se registraron cambios importantes en los precios del paracetamol y del

Ibuprofeno; el AAS y el ketorolac acumularon un aumento próximo al 15% en todo el perí-

odo, mientras que el piroxicam fue el único medicamento que alcanzó una evolución de su

IPPM cercano al experimentado por el IPC durante el año 2005, reduciendo su magnitud en

lo que va del 2006.

La verdadera causa que explica las tendencias registradas en los precios de los medicamen-

tos involucra el análisis de distintas dimensiones del mercado que comprende tanto a la ofer-

ta como a la demanda. A partir de la Tabla 45 se pueden examinar algunas características de

la oferta; de ella se desprende la existencia de distintos niveles de poder de mercado dado

por las diferentes potencias y vías de administración.

3. Para una breve explicación de la metodología para el desarrollo del IPPM remitirse al Módulo 1. 4. Se emplea el mes de junio como fecha de referencia para la Política de Prescripción de medicamentos por nombre genérico debido a queen ese momento se instrumentó la medida a través de la Resolución Ministerial 326/02 que introdujo la obligatoriedad de la nueva modali-dad de prescripción.5. Para los medicamentos AAS, ibuprofeno y paracetamol véase Tabla 8 del correspondiente análisis de mercado de los medicamentos delMódulo 3.

17

6. Véase Tabla 8 del Módulo 3

El sulfato de glucosamina parece venderse en mercados con alta concentración de la oferta;

sólo en una de las potencias existen 10 laboratorios de un total de 12, habiendo en el resto

uno solo, con la excepción de la potencia de 200 mg/ml en donde concurren 6 del total.

Como se advirtiera en el Módulo 3, si los mercados se definieran por las potencias entonces

este indicador delata una importante concentración de la oferta en sólo un tipo de presen-

tación. Entre los medicamentos para el tratamiento de la artrosis, odontalgia y traumatismos,

el sulfato de glucosamina es el medicamento que tiene el mayor precio promedio. Por otra

parte, nótese que su IPPM experimentó una fuerte caída a junio del 2003 (más del 30%) para

luego mantener relativamente constante su nivel a junio del 2006.

Por otra parte, en relación con las características del mercado, el ibuprofeno parece ser el caso

inverso6; existen 55 laboratorios que ofrecen el producto en el mercado en todas las poten-

cias. El ibuprofeno lidera las ventas anuales del 2005, tanto en unidades como en factura-

ción y su IPPM prácticamente no registró cambios entre junio de 2002 y junio de 2006.

Finalmente, los casos del AAS, paracetamol, ketorolac y piroxicam parecieran ser interme-

dios, los primeros dos registran niveles de ventas importantes y junto con el piroxicam pre-

sentan algunas potencias con gran concurrencia de oferentes (que presumiblemente sean las

más vendidas). Sin embargo, al examinar la evolución de los respectivos IPPM, se ve que la

del piroxicam es la más importante de todo el grupo alcanzando un incremento cercano al

30% entre junio del 2002 y junio del 2006.

La siguiente tabla contiene los precios mínimos, máximos y medios por miligramo, gramo o

unidad agrupando los distintos productos por potencia. En muchos casos la dispersión (des-

vío estándar) respecto del promedio no supera al precio medio lo cual puede estar indican-

do bajos niveles de concentración en los sucesivos mercados.

TABLA N° 4. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE

LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar.1 Los precios están expresados en miligramo. 2 Los precios están expresados en gramo. 3 Los precios están expresados en unidad.NOTA: todos los precios fueron actualizados a agosto de 2006.

Es notoria la baja concurrencia que existe en algunos mercados, esto puede estar explican-

do comportamientos no competitivos, tales como la discriminación de precios entre las dis-

tintas potencias. La excepción se da en una potencia en particular para el piroxicam (20 mg)

en donde concurren 26 oferentes aunque con una gran dispersión entre los precios medios.

18

PRÁCTICA

• Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los tres medicamentos que provee REMEDIAR para el tratamiento de la artro-

sis, odontalgias y traumatismos? ¿Cuál de los tres es el que tiene un precio promedio más alto?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. ¿A cuántos pacientes les prescribió ud. AAS en la última semana?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Marque V (verdadero) o F (falso), según corresponda:

3. En pacientes con diagnóstico de “artrosis y traumatismos”, los médicos de los CAPS pre-

fieren recetar ibuprofeno comprimidos. o V o F

4. El precio promedio de un medicamento es un dato que permite analizar el impacto eco-

nómico del consumo de medicamentos en el bolsillo de un paciente promedio.

o V o F

5. El precio promedio del ibuprofeno y del paracetamol es más alto que el del AAS.

o V o F

19

+

Compare sus respuestas con las de sus compañeros…..

2. PARASITOSIS

PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

PARASITOSIS

Los antiparasitarios seleccionados por Remediar son:

Provisión

Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 4,75 millones de

tratamientos de antiparasitarios7 desde el inicio de la distribución de botiquines (2002).

De este total, cerca del 77% correspondió a Mebendazol, de los cuales 1.9 millones de tra-

tamientos fueron de la presentación solución (frasco de 30ml de 100mg/5ml), y 1.7 millones

en comprimidos de 500mg. Por su parte, las cantidades provistas de Metronidazol se distri-

buyeron de la siguiente manera: 434.2 mil tratamientos en comprimidos de 500 mg, y 515.2

en solución (frascos de 120 ml de 125mg/5ml). El volumen de Furazolidona entregado a los

CAPS es menor (167.7 mil tratamientos) debido a su baja utilización.

La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín pro-

medio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de unidades de cada

medicamento provistas por Remediar a los CAPS durante un periodo de tiempo dado, y la

cantidad total de botiquines entregados en el mismo período.

Así, se puede observar que durante el año 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar

contuvo 3.9 tratamientos de Mebendazol comprimidos. Esta cantidad supone un incremen-

to del 139% respecto de las cantidades provistas durante 2005. En el caso de Mebendazol

solución, en el año en curso el botiquín promedio contuvo 4.7 tratamientos; incrementán-

dose en un 166% respecto de las cantidades provistas durante 2005. En gran medida, este

incremento en la provisión responde a un aumento en la utilización, asociada a la implemen-

tación, en diez provincias, del Programa Nacional de Desparasitación Masiva que alentó a los

profesionales a abordar esta patología en todas las regiones a nivel nacional.

La situación del Metronidazol comprimidos es inversa a la de los medicamentos anteriormen-

te comentados, en tanto que en el primer semestre de 2006 el botiquín promedio contuvo

0.8 tratamientos, representando un descenso del 20% respecto del botiquín promedio de

20

7. Se consideran los medicamentos de esta clasificación terapéutica que se envían en el botiquín Remediar; quedan excluidos los medicamen-tos provistos en el marco del Programa Nacional de Desparasitación Masiva (PNDM).

2005. Esta disminución en la provisión se debe al gran stock que se generó en los CAPS, que

les permite sostener el nivel de utilización.

A diferencia de la presentación en comprimidos, en el primer semestre de 2006 el botiquín

promedio contuvo 1.2 tratamientos de Metronidazol solución, implicando un aumento del

108 % respecto del botiquín promedio de 2005. La Furazolidona comienza a enviarse en el

botiquín Remediar en el IV trimestre de 2003. Debido a que rápidamente se acumuló en

muchas provincias que no utilizaban dicho medicamento, durante el año 2005 pasó a enviar-

se en forma selectiva, es decir: solo a aquellos CAPS que presentaban necesidades.

TABLA Nº 8. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE ANTIPARASITARIOS SEGÚN PROVINCIA.

AÑOS 2003-2006*. (Ver CD adjunto)

En las Tablas Nº 9 – 13 (ver CD adjunto) se presenta la utilización estimada y la cantidad de

tratamientos promedio por botiquín enviados a cada provincia, para el año 2005 y 2006.

Utilización en el Primer Nivel de Atención

En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el Iº trimestre de 2006, la cantidad total

de tratamientos de Mebendazol comprimidos prescriptos en los CAPS alcanzó el 1.1 millón.

Teniendo en cuenta el último trimestre de 2005 y el Iº 2006, el volumen de prescripción se

ubica en 27.7 mil tratamientos mensuales.

Para el caso del Mebendazol en solución, desde el inicio del programa hasta el Iº trimestre de

2006, la cantidad total de tratamientos prescriptos en los CAPS asciende a 1.3 millones. El

volumen de prescripción en el período comprendido entre el último trimestre de 2005 y el Iº

2006, se ubica en 15.9 mil tratamientos mensuales.

En el período comprendido entre comienzos de 2003 y el I trimestre de 2006, se han pres-

cripto en los CAPS de todo el país 292.9 mil tratamientos de Metronidazol comprimidos.

Entre el último trimestre de 2005 y el Iº de 2006, el volumen de prescripción se ubicó en 9.0

mil tratamientos mensuales.

Para el caso del Metronidazol en solución, entre el año 2003 y el Iº trimestre de 2006, la can-

tidad total de tratamientos prescriptos en los CAPS asciende a 372.9 mil. El volumen de pres-

cripción en el período comprendido entre el último trimestre de 2005 y el Iº de 2006, se ubica

en 8.5 mil tratamientos mensuales.

21

Para el caso de la Furazolidona, entre el año 2003 y fines del Iº trimestre de 2006, la cantidad

total de tratamientos prescriptos en los CAPS asciende a 120.8 mil. El volumen de prescrip-

ción en el período comprendido entre el último trimestre de 2005 y el Iº 2006, se ubica en 4.1

mil tratamientos mensuales. Considerando los tratamientos prescriptos cada cien consultas en

todo el país (promedio anual), puede sostenerse que existe un claro predomino en la elección

del Mebendazol solución por sobre el resto de los antiparasitarios. Sin embargo, las provincias

del NEA y Buenos Aires presentan una mediana de utilización mayor de la presentación en

comprimidos. En el otro extremo, la Furazolidona es el antiparasitario menos utilizado.

Capital Federal registra la mayor mediana de utilización en lo que respecta a las dos presen-

taciones de Mebendazol, y la provincia de Santa Cruz registra las menores tasas en todos los

antiparasitarios analizados.

La provincia de La Rioja tiene la mayor tasa de utilización de Metronidazol comprimidos (0.3

tratamientos cada 100 consultas); Misiones ocupa el primer lugar en utilización de la presen-

tación en solución (0.29 tratamientos cada 100 consultas); Chaco es la provincia que presen-

ta mayor utilización de Furazolidona (0.12 tratamientos cada 100 consultas).

Asimismo, se destaca la mayor utilización de antiparasitarios en las regiones NEA y NOA.

FIGURA Nº 2: TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CONSULTAS. MEDIANA SEGÚN PROVINCIA.PROMEDIO ANUAL.

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

22

ECONOMÍA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LAS PARASITOSIS

A continuación se analizan dos grupos de medicamentos antiparasitarios. En el primero se

incluyen fármacos para el tratamiento de endoparasitosis: el albendazol, el mebendazol, el

metronidazol, el tiabendazol y el praziquantel. En el segundo se incluyen dos medicamentos

utilizados en el tratamiento de las ectoparasitosis: la ivermectina y la permetrina.

Mebendazol y Metronidazol son provistas por el Programa REMEDIAR y son las de mayor

importancia en el mercado, tanto en términos de unidades como de facturación. En relación

con los precios medios de estos principios activos, existe una gran variabilidad determinando

un rango8 superior a 40 entre el precio más bajo y más alto, siendo el mayor el del albenda-

zol y el menor el del tiabendazol.

Llamativamente, en cuatro de los siete casos los mercados son monopólicos (albendazol, tia-

bendazol, ivermectina, praziquantel) y coincidentemente los precios promedio son los más

elevados, excepto en el caso del tiabendazol.

A continuación se observan las ventas anuales del 85% del total del mercado de estos medi-

camentos para el último año.

TABLA N° 14. VENTAS ANUALES DE MEDICACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS. AÑO 2005

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.* Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR.

En los últimos 5 años, las unidades vendidas crecieron un 7% mientras que la facturación en

pesos lo hizo en un 74%. Considerando el medicamento más vendido del grupo de la medi-

cación antiparasitaria aquí estudiada (el metronidazol, pero sin considerar el metronidazol

óvulos) se aprecia que éste experimentó un cambio similar a la de la industria en relación con

23

8. El rango de una serie de datos se define como la diferencia entre el valor máximo y mínimo.

las unidades (+5%) aunque un crecimiento inferior al de la industria en términos de factura-

ción (+55%), pasando de 6,6 a 10,2 millones entre el año 2000 y 2005.

En la Figura 3 puede verse la comparación entre la evolución semestral del IPPM contra la

tendencia del IPC desde la puesta en marcha de la Política de Prescripción de Medicamentos

por Nombre Genérico en junio de 2002 hasta junio de 2006. Las evoluciones de las tenden-

cias son en general positivas e inferiores a la evolución del IPC. Por último en algunos casos

se presentan trayectos de variabilidad nula. Entre estos casos se encuentran el tiabendazol

que hasta junio del 2005 mantuvo su IPPM constante y el albendazol que lo hizo hasta

diciembre del 2003. En relación a este último principio activo cabe notar que experimentó

un aumento en su IPPM tan importante que demandó incorporar un eje vertical adicional a

la Figura 3 (eje vertical derecho) para mostrar únicamente su escala. El mercado del albenda-

zol es claramente monopólico y presenta los indicadores de precios más elevados (véase

Tablas 10 y 11). Con respecto al tiabendazol, es notable el crecimiento evidenciado entre

junio 2005 y diciembre del mismo año alcanzando un aumento mayor al 50%.

FIGURA 3. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DEL PRECIO PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM)PARA LA MEDICACIÓN ANTIPARASITARIA.

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

A continuación se muestran los precios mínimos, máximos y medios por miligramo, gramo,

mililitro o unidad agrupando los distintos productos por potencia para los principios activos

recientemente mencionados.

24

TABLA N° 15. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS PARA LA MEDICACIÓN ANTIPARASITARIA.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico. Media aritmética de los precios por unidad de las distintas pre-sentaciones ± desvío estándar. * Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR.2. Los precios están expresados en 5 miligramos. 3. Losprecios están expresados en 100 miligramos. 4. Los precios están expresados en 1 gramo. 5. Los precios están expresados en 1 mililitro. 6. Losprecios están expresados en unidades. NOTA: todos los precios fueron actualizados a agosto de 2006.

De la Tabla 15 se desprende que en general existe una baja concurrencia en los mercados de

estos principios activos, incluso en algunos casos se evidencian claras características monopó-

licas u oligopólicas. Los mercados con mayor número de laboratorios son los de las potencias

de los medicamentos más utilizados, de hecho aquellos brindados por el REMEDIAR son los

que aparentemente presentan los mayores niveles de competencia. En cuanto a la dispersión

de los precios medios, en general parece ser baja, sólo en tres de los casos expuestos el des-

vío estándar es cercano al promedio. En relación al origen de los productos, sólo en el caso de

los medicamentos más vendidos existen productos importados, en el caso del mebendazol el

42% de los laboratorios son de origen extranjero mientras que para el metronidazol tal parti-

cipación baja al 11%. Al igual que en los análisis de mercado efectuados en los módulos pre-

vios, es posible que la existencia de múltiples vías de administración en algunos casos pueda

explicar parcialmente las diferencias entre los precios extremos como también la dispersión res-

pecto a los precios medios. Es importante destacar que la gran cantidad de variables que la

comercialización de los medicamentos supone, permite a los laboratorios la formación de polí-

ticas de venta para alcanzar mejores posiciones en los correspondientes mercados.

25

3. MULTIVITAMÍNICOS

La presentación del medicamento seleccionado por Remediar es:

Principio Activo Presentación Concentración Tratamiento/mes

Polivitamínico Solución Vit. A , C , D 1 Frasco

Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo

el país aproximadamente 4.9 millones de tratamientos de polivitamínico.

La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se

entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de unidades de cada medicamen-

tos provistas por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total

de botiquines entregados en el mismo periodo.

Así, se puede observar que durante el año 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar

contuvo 15.3 tratamientos de Polivitamínico. Esta cantidad supone un incremento del 127%

respecto de las cantidades provistas durante 2005.

TABLA Nº 16: PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE POLIVITAMÍNICO, Y BOTIQUÍN PROMEDIO, SEGÚN

PROVINCIA. AÑOS 2003-2006.

(Ver CD adjunto)

Utilización en el Primer Nivel de Atención

En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el Iº Trimestre de 2006, la cantidad total

de tratamientos de Polivitamínico prescriptos en los CAPS alcanzó los 3 millones de trata-

mientos. Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el

volumen de prescripción de este medicamento se ubica en 88.1 mil tratamientos mensuales.

TABLA Nº 17. POLIVITAMÍNICO. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO

SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

(Ver CD adjunto)

Considerando el nivel de utilización de todo el país (Figura N° 4), se destaca que la provincia

de La Rioja tiene la mayor mediana de utilización (4.2 tratamientos de polivitamínico cada

100 consultas). En el otro extremo, se halla la provincia de Neuquén, cuya mediana es de 0.6

tratamientos.

26

Al analizar la distribución provincial, se observa que las provincias de la región patagónica y

pampeana son las que menos prescriben polivitamínico (Chubut representa una excepción).

FIGURA N° 4. UTILIZACIÓN DE POLIVITAMÍNICO. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CON-SULTAS. I TRIMESTRE 2005.

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Al considerar la información provista por las Recetas Remediar (Formularios R), se observa

que el diagnóstico que más se asocia a la prescripción de este medicamento es Otras desnu-

triciones proteicocalóricas y la NE (Cod. CEPS- AP 155). Cabe destacar que sólo en el 18.7

% de las recetas, el polivitamínico se prescribe en forma preventiva (Control de salud del lac-

tante y Control de salud del niño).

TABLA Nº 18: DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS A LA PRESCRIPCIÓN DE POLIVITAMÍNICO(EN PORCENTAJE). TOTAL NACIONAL. AÑOS 2002-2006

27

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios R.

• Análisis de las características del mercado de los Medicamentos Multi Vitamínicos.

En el presente apartado se realizará un breve análisis de las características salientes del mer-

cado de los complejos multi vitamínicos que contienen las vitaminas A, C y D.

Actualmente este mercado está conformado por seis productos dispensados en siete presen-

taciones vía oral que se administran en solución. Todos estos productos son de origen nacio-

nal. Las ventas anuales en el último año alcanzan las 296.095 unidades y más del 82% de

éstas corresponde a un solo producto comercial; una participación un tanto más elevada se

encuentra en la facturación en pesos para el mismo producto comercial, siendo el total de la

misma de 4,5 millones de pesos.

Es interesante lo que ocurre con la evolución de las ventas en los últimos cinco años, mien-

tras el total de las unidades vendidas cayeron en un 5%, la facturación por las mismas se

incrementó en el 60%. Estas son figuras similares al total de ventas de la industria farmacéu-

tica en nuestro país que, según datos de IMS Health Argentina, registra un aumento del 7%

en las unidades vendidas y del 74% para la facturación en pesos corrientes.

En la Figura 5 puede verse la evolución del correspondiente IPPM entre junio de 2002 y junio

de 2006; el paralelo con la tendencia del IPC es evidente, manteniendo una distancia pro-

medio de aproximadamente el 8%.

FIGURA N° 5 . EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS

MULTI VITAMÍNICOS.

Al examinar los precios para estos productos se ve un rango en el precio unitario de 0,73

siendo el mínimo de 0,56 y el máximo de 1,29 pesos. El precio medio unitario y el desvío

estándar son de 0,95 y 0,30, respectivamente.

28

IPC

MULTIVITAMÍNICOS

4. AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO

Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar afecciones

del aparato digestivo son:

Desde su inicio, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente

3.8 millones de tratamientos de estos medicamentos. De este total, aproximadamente el

60.8% corresponde a Ranitidina (2.3 millones de tratamientos). La provisión de Hioscina/

Homatropina implica cerca de 1.5 millones.

TABLA Nº 19. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS SEGÚN PROVINCIA. AÑOS 2003-2006

(Ver CD adjunto)

La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se

entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de cada medicamento provista por

Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines

entregados en el mismo periodo.

Así, puede observarse que durante el periodo transcurrido del año 2006, el botiquín prome-

dio provisto por Remediar contuvo 3 tratamientos de Ranitidina. Esta cantidad supone una

disminución del 46% respecto de las cantidades provistas durante 2005 debido al rediseño

de las entregas.

En el caso de la Hioscina/Homatropina, debido al proceso mencionado anteriormente, el

botiquín promedio del año 2006 prácticamente no contuvo tratamientos de estos medica-

mentos. Esta situación se revirtió a partir de la entrega de Agosto de 2006. Durante el 2005,

se entregaron aproximadamente 3.2 tratamientos de Hioscina por botiquín.

Utilización en el Primer Nivel de Atención

En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el primer trimestre de 2006, la cantidad

total de tratamientos de Ranitidina prescriptos en los CAPS alcanzó los 1.8 millones de tra-

tamientos.

29

9. La Hioscina y la Homatropina son considerados medicamentos equivalentes. La Homatropina se incluyó en el botiquín a partir de la Entrega44º (Agosto). En el presente apartado se analiza la provisión de tratamientos de estos dos medicamentos agregados.

Teniendo en cuenta el último periodo de 2005 y el primer trimestre de 2006, el volumen de

prescripción de Ranitidina se ubica en 74.4 mil tratamientos mensuales.

TABLA Nº 20 : RANITIDINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN

PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006.

(Ver CD adjunto)

Entre inicios del 2003 y el I trimestre de 2006, se han prescripto en los CAPS 1.3 millones

de tratamientos de Hioscina. Teniendo en cuenta el último periodo de 2005 y Iº trimestre de

2006, el volumen de prescripción de este medicamento se ubica en 31.5 mil tratamientos

mensuales.

TABLA Nº 21 3: HIOSCINA/ HOMATROPINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTI-LIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006.

(Ver CD adjunto)

Considerando el nivel de utilización de todo el país (Figura Nº 6 ), se observa que la Ranitidina

es utilizada en mayor proporción que la Hioscina en todas las provincias. Mientras que La

Rioja es la provincia que más prescribe Ranitidina (la mediana de utilización es de 2.4 trata-

mientos cada 100 consultas), Jujuy es la provincia que más utiliza Hioscina (la mediana es de

1.3 tratamientos cada 100 consultas).

Asimismo, se observa que las provincias de la región patagónica son las que menos utilizan

estos medicamentos.

FIGURA Nº 6: UTILIZACIÓN COMPARADA DE MEDICAMENTOS. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS

CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). PROMEDIO ANUAL (MARZO 2005–MARZO 2006)

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

30

5. BENZODIACEPINAS

Análisis Económico de las Benzodiacepinas

Los principios activos, cuyas características de mercado serán analizadas, son el alprazolam,

clonazepam, diazepam, lorazepam y el midazolam. Previa lectura de la Tabla 22 puede apre-

ciarse en la Figura N° 7 que los dos principios activos más vendidos dentro de este grupo

son los que menor crecimiento han experimentado en sus IPPM. Por otra parte, el medica-

mento menos vendido y de mayor precio promedio mostró un crecimiento inicial importan-

te en su IPPM hasta diciembre del 2002, superando incluso la evolución del IPC hasta princi-

pios del 2004. Esto fue posible debido a que la tasa de crecimiento de su IPPM se redujo sig-

nificativamente después de diciembre del 2002. Este comportamiento posiblemente haya

sido una respuesta a la manera en que evolucionaron los IPPM de los medicamentos más

vendidos en este grupo.

FIGURA N° 7. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LAS BENZODIACEPINAS.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico e INDEC.

En la Tabla siguiente se resumen los indicadores de ventas expresadas en unidades y en pesos

del 74% del total de productos.

TABLA N° 22. VENTAS ANUALES DE LAS BENZODIACEPINAS. AÑO 2005

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.

31

Las drogas más vendidas en el último año son alprazolam y clonazepam, juntas participan en

el 74% del total de las ventas aquí expresadas. Con respecto a los precios promedio se des-

taca el midazolam, que registra las menores unidades vendidas y el precio más alto del grupo.

Esta última droga ha tenido el crecimiento más importante de su grupo en sus ventas entre

el año 2000 y 2005, y se explica básicamente por la aparición de nuevos productos. Este

hecho, junto con el comportamiento de su IPPM recientemente comentado, supone que se

trata de un mercado que experimentó una importante expansión en los últimos años.

TABLA N° 23. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS DE LAS BENZODIACEPINAS.

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar.1. Los precios están expresados en miligramos 2. Los precios están expresados en unidadesNota: todos los precios fueron actualizados a agosto de 2006.FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

Claramente los mercados de las drogas más vendidas son los más concurridos, aunque no

en todas las potencias por igual. Además, es probable que la variedad en el número de labo-

ratorios esté explicando mayores niveles de ventas en determinados submercados. En parti-

cular, cabe notar que en los casos del midazolam y lorazepam, las presentaciones por vía

inyectable son más costosas que las de vía oral; esto no ocurre en los mercados de los otros

principios activos tal vez por el mayor nivel de sustitución dada por la mayor competencia y

consecuente nivel de ventas. Finalmente, la gran mayoría de los productos de los distintos

principios activos son de industria nacional, sólo en los mercados del alprazolam, diazepam

y del midazolam existe un laboratorio diferente en cada caso cuyo origen es extranjero.

32

PRÁCTICA

• En los CAPS, en todo el país, se prescriben casi 28.000 tratamientos antiparasitarios men-

suales. Revise las consultas de los últimos 30 días. ¿Cuántos tratamientos antiparasitarios

indicó ud.? ……………………….....................................................................................……

• ¿Cuál es la parasitosis que ud. ve más frecuentemente?

…………………………………………………………………………………..………………

• ¿Todos los grupos etarios padecen las mismas parasitosis?...................................................

• Analice las prescripciones por provincias (Figura N° 2). ¿ Cuáles pueden ser las razones que

explican las diferencias en el uso de antiparasitarios?

- Cada 100 consultas, en todo el país (promedio anual), existe un claro predomino en la elec-

ción del Mebendazol solución por sobre el resto de los antiparasitarios.

- Chaco es la provincia que presenta mayor utilización de Furazolidona

- La provincia de La Rioja tiene las mayor tasa de utilización de Metronidazol comprimidos

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

33

+

UNIDAD 2

Enfoque racional de la terapéutica de la artrosis,

traumatismos y odontalgiaObjetivos

ArtrosisTraumatismos osteomusculares

Odontalgias

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el trata-miento del dolor en la artrosis, los traumatismos osteomusculares y la odontalgia

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica del dolor en la artrosis, los traumatismos osteomusculares y la odontalgia

Segunda etapa: Casos clínicos en particular

Notas para recordar

Clave para la Autoevaluación Unidad 3

Referencias Bibliográficas

Información Complementaria1. Palabras clave

2. Sitios recomendados3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

36

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

v Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud.

v Justificar la elección de objetivos terapéuticos.

v Identificar los grupos farmacológicos y medicamentos útiles por perfil farmacológico favo-

rable, así como eficacia clínica documentada para odontalgia, traumatismo osteoarticular y

artrosis.

v Detallar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.

v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción correcta y completa.

v Reconocer la información necesaria para un tratamiento racional.

v Desarrollar habilidades para comunicarse con el paciente.

v Implementar el seguimiento necesario de la evolución y el tratamiento instituido.

ASPECTOS GENERALES DEL DOLOR EN LA ARTROSIS, LOS TRAUMATISMOS OSTEOMUSCULARES Y LA ODONTALGIA

El dolor es considerado una experiencia subjetiva, no siempre asociada a la Nocicepción, que

es el proceso de detectar y transmitir al Sistema Nervioso Central (SNC) la señal de un estí-

mulo perjudicial. Los nociceptores son los receptores específicos de dolor1, 2. La percepción del

dolor se lleva a cabo desde la activación de nociceptores. Luego se realiza la transmisión de

la información del dolor y finalmente el pasaje de información a los centros superiores1, 2.

Existe amplia variabilidad del dolor, dependiendo de las características socio-culturales, inter-

individuales e intra-individuales. Según el tipo de dolor, puede clasificarse el mismo en:

Nociceptivo: Es la estimulación de terminales nerviosas periféricas sensitivas.

Se produce por estímulos externos o exógenos.

Neuropático: Consiste en la alteración del trayecto nervioso. Son los dolores de la

neuropatía diabética, neuropatías periféricas, neuropatía post-herpes Zoster.

Generalmente es de carácter punzante y sensación de corriente. En estas circuntan-

cias los receptores periféricos se hallan inactivos.

Psicológico: Es de origen desconocido2.

Según su evolución, el dolor puede ser Agudo o Crónico.

La analgesia consiste en suprimir o disminuir la sensación de dolor. El dolor puede ser inhibi-

do por diferentes fármacos:

• Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroideos: Inhiben la producción de

prostaglandinas y de este modo evitan la hiperalgesia producida por las mismas en las

terminaciones nociceptivas periféricas.

• Anestésicos locales: Bloquean la conducción nerviosa.

• Anestésicos generales: Inhiben dolor por inhibir la conciencia.

• Opiáceos: Receptores para la antinocicepción en cerebro y médula espinal.

37

UNIDAD 2

38

ARTROSIS

La Artrosis es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, el cual va perdiendo

elasticidad, llegando a provocar un mal funcionamiento de la articulación. Como consecuen-

cia, aparece dolor y dificultad para moverse. Puede afectar a cualquier articulación del cuer-

po. No obstante, las más frecuentes son zonas cervical, lumbar, cadera, rodilla, manos y pies.

La severidad y localización varían según el sexo. Por lo general, la Artrosis es más común en

las mujeres2.

La Artrosis es la enfermedad osteoarticular más frecuente y suele iniciarse a partir de los 50

años de edad. Cifras obtenidas de estudios en varios países desarrollados sitúan la inciden-

cia de la enfermedad en casi el 50% de los mayores de cincuenta años y hasta el 80% de

los mayores de sesenta años3, 4. En un estudio transversal en 28.080 individuos de 35 años

o más, de 40 áreas sanitarias de Reino Unido la prevalencia de dolor de cadera notificado fue

de 107/1000 (IC95%, 101-113) para los hombres, y de 173 (166-180) para las mujeres 3, 5.

DEFINICIÓN

La Artrosis es una enfermedad que se caracteriza por el desgaste de las superficies cartilagi-

nosas de una o más articulaciones del organismo. Las articulaciones más afectadas son las

manos, rodillas, cadera y columna vertebral. La fisiopatología, las características clínicas y la

evolución varían según su localización.

La palabra osteoartritis fue acuñada a partir de observaciones anatomopatológicas y radioló-

gicas de un crecimiento excesivo de hueso marginal y subcondral a principios de siglo XX. En

realidad la osteoartritis no es una artritis, porque no es una inflamación primaria, sino un cua-

dro degenerativo, que debería denominarse artrosis; el nombre terminado en “itis” ha sido

favorecido por la industria farmacéutica, y promueve el uso de antiinflamatorios en el trata-

miento de una enfermedad que no tiene componente inflamatorio en más del 90% de los

casos11.

La Artrosis afecta hasta a una cuarta parte de la población anciana en el mundo.

Es la primera causa de prótesis de cadera, y en los países desarrollados se considera que es

la cuarta enfermedad en impacto sobre la salud de las mujeres y la octava para los hombres.

La mayoría de los pacientes no presentan un cuadro grave, y diversos estudios han demos-

trado que el dolor articular y la incapacidad en personas mayores dependen igualmente de

factores como la depresión o el aislamiento. La Artrosis generalmente progresa lentamente

a formas más severas, aunque en algunos pacientes se estabiliza, e investigaciones recientes

39

sugieren que los factores de riesgo de la progresión no son los mismos que los del inicio. Una

característica anatomopatológica dominante de la articulación con Artrosis es la presencia de

áreas focales de cartílago articular alterado. El cartílago articular es un tejido fascinante:

sobrevive en ausencia de suministro vascular o inervación y con muy pocas células en su

matriz altamente organizada. Un amplio esfuerzo internacional de compañías farmacéuticas

y universidades se ha dirigido a comprender el control normal de la integridad del cartílago,

en la creencia de que seremos capaces de encontrar caminos farmacológicos para prevenir

la rotura del tejido o de estimular su reparación, con lo que se obtendría una “curación” de

la osteoartrosis. Pero está claro que la osteoartrosis es una alteración del conjunto del órga-

no sinovial, y no sólo del cartílago. En realidad, el cartílago articular puede ser el mensajero

inocente de un proceso centrado más en el hueso que en el cartílago.

Nuevos conocimientos sobre la importancia del recambio óseo en pacientes con osteoartro-

sis progresiva indican la necesidad de cambiar el paradigma desde el énfasis en el cartílago a

la articulación en su conjunto, entre ellos hueso y músculo. Una parte de estos preceptos

tiene relevancia inmediata para el tratamiento: no hay medidas conservadoras que sean muy

efectivas en la osteoartrosis y la fuerza de las pruebas es muy débil, pero algunas interven-

ciones físicas y educativas que incluyen ejercicios aeróbicos sencillos, reforzamiento muscular

específico y un abanico de ejercicios de movimiento, así como dotar al paciente de la capa-

cidad de autotratamiento, parecen tener una eficacia similar a la de los tratamientos farma-

cológicos, y son en general más seguros. Una actitud optimista, tranquilizar al paciente, con-

sejos sencillos sobre ejercicio, el uso de bastones o zapatos absorbentes de choque, la aten-

ción a problemas psicosociales y la “desmedicalización” de los problemas articulares meno-

res pueden constituir todo lo que muchos de los pacientes con osteoartrosis necesitan.

Las enfermedades osteoartrósicas son consecuencia de acontecimientos mecánicos y bioló-

gicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la degradación y la síntesis de los con-

drocitos y la matriz extracelular del cartílago articular y del hueso subcondral. Se manifiestan

por alteraciones morfológicas, bioquímicas, moleculares y biomecánicas de las células y la

matriz, que dan lugar a reblandecimiento, fibrilación, ulceración, pérdida de cartílago articu-

lar, esclerosis y eburnación del hueso subcondral, osteofitos y quistes subcondrales. Cuando

son clínicamente evidentes, se caracterizan por dolor articular, dolor a la palpación, limitacio-

nes motoras, crepitación, derrame ocasional y grados variables de inflamación sin efectos sis-

témicos10,13.

CLASIFICACIÓN

Las enfermedades osteoartrósicas pueden clasificarse en:

• Idiopáticas: Sin causa. Pueden ser localizadas (manos, pies, rodillas, coxofemorales,

etc.) o generalizadas (tres o más articulaciones).

• Secundarias: Post-traumática, congénita o del desarrollo (por ejemplo: condrodispla-

sias, metabolopatías congénitas, enfermedad por depósito de calcio), necrosis avascu-

lar, artritis reumatoide, Paget, endócrinas (por ejemplo acromegalia e hiperparatiroidis-

mo) y artropatía neuropática (de Charcot)14.

LOCALIZACIÓN

Cualquier articulación puede verse afectada por Artrosis, aunque tiene predilección por algu-

nas de ellas y suele respetar otras. Las más frecuentes son:

• Rodillas

• Caderas

• Columna cervical y lumbar

• Manos: interfalángicas distales y proximales, articulación trapeciometacarpiana de

primer dedo.

• Pies: metatarsofalángica del primer dedo.

Es raro que afecte hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. En estos caso se debe buscar otra

etiología, sobre todo traumática o metabólica.

La exploración articular muestra áreas de sensibilidad y dolor a la presión o al movimiento,

crepitación, deformidad, ensanchamiento óseo, restricción de movimientos articulares y, en

etapas avanzadas, subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la Artrosis

de rodilla la debilidad y la atrofia muscular también se suelen presentar 13.

FISIOPATOLOGÍA

La Artrosis sería un fracaso para mantener el equilibrio entre la síntesis y degradación del car-

tílago: se encuentran concentraciones aumentadas de metaloproteinasas de la matriz (cola-

genasa, gelatinasa y stromelisina que catalizan la degradación del colágeno y proteoglicano)

y su síntesis es estimulada por la interleucina 1. El bloqueo de estas enzimas por tetraciclinas

en modelos animales puede reducir la intensidad de las lesiones. También se puede afectar

la síntesis de cartílago, en la que intervienen el factor de crecimiento insulina-like (IGF-1) y el

factor beta de transformación del crecimiento (TGFbeta). Un modelo sugiere que la rigidez

40

del hueso subcondral, quizá como consecuencia de microfracturas repetidas, da lugar a un

hueso que ya no sirve para absorber choques. El papel de la inflamación es materia de con-

troversia, por lo menos en algunos pacientes y en algunas fases de la enfermedad, pero es

focal12,14.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo de Artrosis son:

• Edad mayor a 60 años.

• Obesidad con un índice de masa corporal >30.

• Sexo femenino (sobre todo post menopausia).

• Factores genéticos predisponentes.

• Ocupación y actividad laboral (es más frecuente en individuos con una actividad

laboral sedentaria).

• Práctica de deporte profesional (sobre todo con piso de cemento, por ejemplo

paddle).

• Alteraciones de la alineación (cuando existen problemas óseos).

• Traumatismos o artritis previas (sobre todo las artritis sépticas).

• Trastornos del desarrollo o enfermedades congénitas: factores mecánicos y locales

(por ejemplo diferente tamaño de las piernas, deformidades de la columna vertebral).

• Varo o valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad, escoliosis, displasias óseas.

• Enfermedades por depósito de calcio.

• Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher,

hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos.

• Enfermedades endocrinas: Diabetes Mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperpa-

ratiroidismo.

• Otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, artri-

tis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis 12,15.

• Uso crónico de glucocorticoides.

HISTORIA NATURAL

La artrosis es una enfermedad degenerativa, progresiva con el paso del tiempo.

Comúnmente es detectada a partir de los 60 años aunque a veces puede verse a edades muy

tempranas sobre todo cuando existen alteraciones óseas congénitas, deformidades articula-

res como cifoescoliosis, práctica de deportes que exigen posturas anti-fisiológicas y uso cró-

nico de glucocorticoides.

41

Es una enfermedad de curso evolutivo y no existen medidas terapéuticas que frenen la evo-

lución natural de la enfermedad. Evoluciona con períodos de actividad y otros de acalmia y

muchas veces el dolor depende del umbral de encefalinas y endorfinas circulantes de cada

individuo en particular, es decir del umbral al dolor.

SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Dentro de la sintomatología de la Artrosis, lo más identificatorio es el dolor de características

mecánicas, en relación con el uso de la articulación. Puede ser intermitente y autolimitado en

su inicio y más persistente conforme avanza la enfermedad. Cuando aparece durante el

reposo y por la noche suele indicar enfermedad severa, aunque hay que descartar otros diag-

nósticos. Otros síntomas son:

• Rigidez: después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina

menor de 30 minutos.

• Limitación de la función articular e inestabilidad.

• Deformidad articular y aumento del tamaño articular.

• Grados variables de inflamación local.

• Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulación

o realización de tareas de la vida diaria, generando trastornos ansiosos y depresivos

entre los afectados15.

El diagnóstico es clínico y radiológico. La radiología por sí misma no es diagnóstica, ya que

un 60-70% de las personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de

artrosis, y sólo el 20% tienen sintomatología de enfermedad 12,15,16.

Los hallazgos radiológicos traducen los cambios patológicos que ocurren en la Artrosis. Los

mismos son:

• Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular.

• Esclerosis subcondral.

• Osteofitos.

• Quistes subcondrales.

• Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo.

42

TRAUMATISMOS OSTEOARTICULARES

Dentro de los traumatismos osteoarticulares, los más frecuentes son aquellos presentes en

personas jóvenes, debido a accidentes o práctica de algún deporte8. Sin embargo la pobla-

ción anciana no está exenta de riesgo. En los EE.UU, los accidentes constituyen la séptima

causa de muerte en ancianos y se estima que el 50% de las muertes están relacionadas de

alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de

salud de dicho país es de 12.600 millones de dólares al año. Se sabe, por ejemplo, que en la

década de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales

correspondió a lesiones debidas a caídas en adultos mayores que requirieron manejo intra-

hospitalario, y que quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 días en estos

centros asistenciales 8,9.

CLASIFICACIÓN

Los Traumatismos osteoarticulares pueden clasificarse según la gravedad en:

• Esguince de primer, segundo y tercer grado. Este último puede o no acompañarse

de lesiones en ligamentos hasta la rotura.

• Luxaciones.

Fracturas. Se denomina fractura a la rotura de un hueso o bien a la discontinuidad del tejido

óseo (fisura). Los mecanismos capaces de producir fracturas son de dos tipos, uno directo que

localiza la fractura justo en el punto de impacto del traumatismo y otro indirecto, fracturando

a distancia del punto de impacto. El diagnóstico diferencial se realizará a través del estudio

radiológico. Podemos clasificar a las fracturas en dos familias: las abiertas o complicadas, de

especial gravedad ya que el hueso se expone en solución de continuidad con la superficie con

el riesgo aumentado de infección por lo que se considera una emergencia traumatológica; y

las cerradas o simples, menos graves, cuando no existe esta comunicación.42

De forma general, se puede sospechar de la existencia de una fractura si el traumatizado pre-

senta varios de los siguientes síntomas/signos:

-Locales:

• Dolor intenso que aumenta con la palpación

• Impotencia funcional

• Hinchazón y equimosis

• Deformidad más o menos acusada y/o acortamiento de una extremidad

• Existencia de una herida con fragmentos óseos visibles

43

-Generales:

Son el reflejo de la existencia de una hemorragia o las repercusiones de los fenómenos de

dolor (taquicardia, palidez.) 42. La conducta a adoptar frente a este tipo de lesiones es la

siguiente:

1. Evitar movilizaciones (propias y del herido)

2. Exploración:

-Evaluación primaria: signos vitales y de shock incipiente (en pacientes politrau-

matizados).

-Evaluación secundaria, preguntando por sensaciones, dolor, posibilidad de

movimiento, comparación de extremidades, acortamiento de las mismas,

deformidades. etc.

3. Valorar los pulsos distales (radial, poplíteo, tibial posterior y pedio), para verificar per-

fusión de miembros.

4. En el caso de una fractura abierta, aplicar sobre la herida apósitos estériles.

5. Inmovilización.

6. Evitar la hipotermia en caso de grandes politraumatismos.

7. Evacuación, manteniendo el control de las constantes vitales y vigilando el acondi-

cionamiento de la fractura.

Las razones para inmovilizar son múltiples. Si se consigue evitar el movimiento del hueso y

de la articulación, conseguiremos:

• Prevenir o minimizar las complicaciones por lesión de estructuras vecinas como pue-

den ser los músculos, los nervios y los vasos sanguíneos.

• Evitar el cambio en la estructura de la fractura (de incompleta a completa, de cerra-

da a abierta).

• Reducir el dolor.

• Evitar el shock.

Para inmovilizar una fractura en especial en pacientes politraumatizados se deberán seguir

las siguientes recomendaciones:

• Tranquilizar al paciente y explicarle previamente cualquier maniobra que tengamos

que realizar.

• Quitar todo aquello que pueda comprimir cuando se produzca la inflamación (ani-

llos, brazaletes.)

• Inmovilizar con material (férulas) rígido o bien con aquel material que una vez colo-

cado haga la misma función que el rígido (pañuelos triangulares).

44

• Almohadillar las férulas que se improvisen (maderas, troncos).

• Inmovilizar una articulación por encima y otra por debajo del punto de fractura.

• Inmovilizar en posición funcional (si se puede) y con los dedos visibles.

• Nunca reducir una fractura.

• Evacuar siempre a un centro hospitalario.42

LUXACIONES Y ESGUINCES

Son lesiones articulares, bien de los ligamentos, al producirse una distensión debida a un

movimiento forzado. Esto da lugar al esguince. O bien, por la salida de un hueso de su cavi-

dad natural, dando lugar a la luxación.

Los síntomas comunes a ambas lesiones son el dolor, la tumefacción y el cambio de color

(equimosis), existiendo en el esguince la movilidad conservada aunque dolorosa, mientras

que en la luxación no hay movilidad pudiendo presentar deformidad en la parte afectada. El

entumecimiento o la parálisis por debajo de la localización de la luxación debe alertarnos

sobre la existencia de sufrimiento vascular o nervioso. En este caso, previa inmovilización, se

deberá trasladar al paciente a un centro sanitario de mayor complejidad.

La conducta ante estas lesiones incluye:

• Inmovilización de la zona afectada.

• Analgésicos: Ibuprofeno 600 mg cada 6-8 horas. Si el dolor es leve paracetamol 1

gramo cada 6 horas puede ser suficiente.

En el caso de la luxación NO intentar NUNCA colocar los huesos en su posición normal y deri-

var al paciente a un centro especializado12,15,42 .

45

ODONTALGIAS

El dolor dental u odontalgia es un problema común en la población general. Aunque habi-

tualmente son diagnosticadas y manejadas de una manera simple y rápida, en ocasiones

demanda un minucioso diagnóstico diferencial que es patrimonio del especialista6. Se estima

que la prevalencia es del 8 al 32% en las consultas a médicos generalistas, de allí la impor-

tancia del abordaje de este tema6,7.

Como en otras estructuras el dolor puede ser agudo o crónico. El primero es el más frecuen-

te en odontología, y muchas veces es desencadenado por ingesta de líquidos fríos, presen-

cia de azúcares hipertónicos o procesos inflamatorios o infecciosos localizados.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

El dolor dental u Odontalgia, generalmente se asocia a inflamación pulpar secundaria y a

caries, lo que facilita el diagnóstico. Una vez establecido que el dolor tiene su origen en las

estructuras dentarias, el clínico debe diferenciar entre los problemas pulpares y periodonta-

les 43. La Odontalgia puede ser debida a pulpitis aguda o crónica de etiología infecciosa

(caries, traumatismo), periodontitis, abscesos, pericoronaritis (el dolor se origina por compre-

sión e inflamación gingival debido a la erupción incompleta de los terceros molares o mue-

las del juicio) a lo que se suma infección.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El dolor facial de origen dental hay que distinguirlo del dolor provocado por sinusitis maxilar,

litiasis del conducto de Stenon, disfunción de la articulación temporomandibular, neuralgia

del trigémino, herpes zóster, otalgia o irradiación a la mandíbula del dolor coronario.

Si el dolor es intenso, de muy corta duración, provocado por azúcares, ácidos y aire frío, que

desaparece al ceder la irritación, es indicativo de hipersensibilidad dentaria. Si el dolor es

espontáneo, o provocado por ácidos y azúcares, pero de larga duración y ocasionalmente

pulsátil, que se incrementa con bebidas frías o calientes, con los cambios posturales y que se

irradia a órbita u oído, según estén afectados los molares superiores o inferiores, es indicati-

vo de pulpitis serosa aguda.

Episodios de dolor agudo alternando con períodos prácticamente asintomáticos es indicati-

vo de pulpitis crónica. Dolor dental, tumefacción gingival y/o facial, dolor espontáneo, pulsá-

til que aumenta con la masticación y el calor, con tumefacción gingival dolorosa y, ocasional-

mente, fiebre y postración se traduciría una periodontitis-absceso gingival.

46

Si a lo anterior se suma tumefacción en tejidos blandos de la cara se trata de un flemón den-

tario que puede drenar, si no es tratado, a la boca o al exterior (fístula). En Atención Primaria

el tratamiento de estos procesos será sintomático. La derivación al odontólogo es obligada

en todos los casos para tratamiento específico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pudiendo requerir a veces radiografías simples

de mandíbula. El síntoma guía generalmente es la odontalgia para distinguir de qué foco se

trata, para luego corroborarlo con el examen físico; éste es de fundamental importancia para

establecer la propagación del proceso 44-45.

Si bien el objetivo de este material es enfocar el tratamiento del dolor en los traumatismos

osteoarticulares, odontalgia y artrosis, es importante recordar que en los dos primeros casos

se trata de un síntoma y en el último de una enfermedad degenerativa, evolutiva cuya base

del tratamiento consiste en aliviar los síntomas.

47

48

RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE LOS ANALGÉSICOS,ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

Los fármacos analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) son un grupo

de agentes de estructura química diferente que tienen como efecto primario inhibir la sínte-

sis de prostaglandinas, a través de la inhibición de la enzima cicloxigenasa. Comparten accio-

nes farmacológicas y efectos indeseables semejantes.

La aspirina (ácido acetil salicílico) es el prototipo del grupo y es el fármaco con el cual los dis-

tintos agentes son comparados. Debido a esto también son llamados fármacos ”tipo aspiri-

na”; otra denominación común para este grupo de agentes es el de “AINE” (antiin-

flamatorios no esteroideos) debido a que inhiben esta enzima, responsable de la síntesis de

prostaglandinas, las cuales son mediadoras de la producción de fiebre, dolor e inflamación. 46

El paracetamol y la dipirona son predominantemente analgésicos, con escasas acciones

antiinflamatorias. Es por ello que se los clasifica como analgésicos (no son AINE).

Con el paracetamol puede ocurrir menos irritación gástrica y debido a su escasa unión a pro-

teínas plasmáticas interaccionaría menos con otros agentes, lo que lo hace de utilidad en

pacientes anticoagulados. En dosis altas puede producir trastornos hepáticos severos.

La prescripción anual de AINE en el Reino Unido representa 20 millones de dólares anuales,

comparado con 70 millones en EEUU y 10 millones en Canadá. Las muertes referidas al uso

de AINE son de 7.600 anuales en EEUU y en Canadá 365 anuales, y los ingresos hospitala-

rios referidos a efectos adversos de estos fármacos en Reino Unido son entre 3500 y 12000;

en EEUU entre 76.000 y 3.900. Se sabe que el 1.3% de los consumidores de AINE padecen

hemorragia digestiva.42

Toneladas de estos medicamentos son consumidos anualmente en el mundo. En Argentina,

en el año 2005 se han vendido casi 73 millones de pesos de estos analgésicos, antiinflamato-

rios en prescripciones con receta médica y más de 210 millones de pesos en preparados de

venta libre. En el ranking de medicamentos de venta bajo receta están en el lugar número 4

y 13, en cambio en el ranking de ventas OTC (venta libre) están en el puesto número 1 y 8.

Son fármacos utilizados para:

• Aliviar el dolor por inflamación o traumatismos óseos o articulares.

• A dosis bajas son antiagregantes plaquetarios, aunque la única que posee efecto

terapéutico es el ácido acetilsalicílico.

• A dosis moderadas o altas alivian el dolor leve a moderado y disminuyen la tempe-

ratura elevada 46.

• Dosis altas son necesarias para aliviar la inflamación.

El mecanismo de acción de los analgésicos antiinflamatorios no esteroides es la inhibición de

la cicloxigenasa con la consiguiente inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

La mayoría de los AINEs son inhibidores reversibles y competitivos de la cicloxigenasa, mien-

tras que el ácido acetil salicílico es un inhibidor irreversible, acetila la enzima en el sitio acti-

vo, por ello es uno de los agentes más útiles como antiagregante plaquetario ya que inhibe

la enzima cicloxigenasa plaquetaria (COX1) por toda la vida de la plaqueta (7-11 días), y

como las plaquetas son fragmentos celulares son incapaces de sintetizar la nueva enzima. 46

Algunos estudios sugieren que existen otros mecanismos de acción, sobre todo para sus

acciones antiinflamatorias. De acuerdo con estas teorías se vio que algunos AINE inhiben la

enzima lipoxigenasa in vitro y en algunos modelos animales utilizando diclofenac e indome-

tacina, estos dos agentes disminuyen los leucotrienos y prostaglandinas de leucocitos y célu-

las sinoviales por estimular la reincorporación de ácido araquidónico libre en los triglicéridos

de las membranas.

Se ha establecido la existencia de por lo menos dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa:

La cicloxigenasa 1 (COX1) y la cicloxigenasa 2 (COX2). La COX1 es una enzima constitutiva

y está presente en la mayoría de las células del organismo en cambio la COX2 no está nor-

malmente presente, es una enzima inducida por citokinas, factores de crecimiento, factores

séricos. Se postula que la COX 1 sería la responsable de las funciones basales dependientes

de prostanoides, encargada de la síntesis de prostaglandinas para la regulación fisiológica

como la citoprotección gástrica y, renal, la regulación de flujos sanguíneos, la función renal y

plaquetaria. La COX2, que se expresa en respuesta a procesos inflamatorios (inducida) y otros

mediadores y estimula la síntesis de prostaglandinas que producirán fiebre, dolor o inflama-

ción puede ser inhibida por glucocorticoides como la dexametasona y por AINE, pero a dife-

rencia de la COX 1 existen inhibidores selectivos como meloxicam. Se piensa que la COX2

estaría en el cerebro como enzima constitutiva y en los últimos años se ha podido establecer

49

que esta isoforma de la COX, es constitutiva en el endotelio vascular, siendo la principal pro-

ductora de la prostaciclina (prostaglandina I2) que cumple funciones fisiológicas de antiagre-

gación plaquetaria; este rol fisiológico estaría relacionado con el efecto protrombótico que

presenta el uso de inhibidores altamente selectivos de la COX2. 46

El desarrollo de los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 (“coxibs”) se basó en un intento

de minimizar la toxicidad gastrointestinal grave asociada a los AINE clásicos, sin perder la efi-

cacia antiinflamatoria. Hace unos años se concluía que con los datos disponibles indicaban

una pequeña ventaja para el celecoxib y el rofecoxib frente a los AINE clásicos en términos

de reducción del riesgo de complicaciones gastrointestinales graves, como úlceras duodena-

les o gástricas, perforación o hemorragia. Sin embargo, en septiembre de 2004, la aparición

de nuevos datos sobre riesgo cardiovascular del rofecoxib motivó la retirada del mercado en

todo el mundo. Esto ha generado dudas sobre la relación beneficio/riesgo de los coxibs en

general.46-47

50

51

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ARTROSIS, LOS TRAUMATISMOS OSTEOMUSCULARES Y LA ODONTALGIA

PRIMERA ETAPA:

En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacoló-

gicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de la

Artrosis, los Traumatismos osteomusculares y la Odontalgia. Deberá tener en cuenta si es

apropiado seleccionar un esquema de tratamiento P que incluya más de un medicamento P,

reconociendo cuál es el criterio que establece dicha selección.

Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrollará la sistemática, puede

utilizar la información presentada en el apartado anterior así como los conocimientos que ya

posee sobre Artrosis, Traumatismos osteomusculares y Odontalgia. También le resultará útil

consultar la información provista en el CD adjunto, el anexo de información complementa-

ria, y otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía de la Buena

Prescripción. En la Clave para la Autoevaluación encontrará información ampliatoria.

l Primer paso: Definir el problema de salud

Defina Artrosis, Traumatismos osteomusculares y Odontalgia. Vuelque los datos que resulten

de utilidad para cada una en relación con su prevalencia, epidemiología, clasificación, estra-

tificación e historia natural. Revise la fisiopatología de cada enfermedad para identificar posi-

bles sitios de intervención con fármacos.

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l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos

Es importante especificar en cada problema de salud cuáles son las metas que se quieren

alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, la sintomato-

logía y a modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad. Recuerde que lo

que espera lograr con el tratamiento es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables clínicas

y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

De acuerdo con la historia natural de cada enfermedad jerarquice los objetivos a lograr con

la terapéutica. Justifique dicha jerarquización.

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—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————-

l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para cada tratamiento.

Estrategias No Farmacológicas

Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Fundamente las mismas con su

nivel de evidencia y el grado de recomendación que tienen.

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Estrategias Farmacológicas

Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farma-

coterapéutica de la Artrosis, los Traumatismos osteomusculares y la Odontalgia.

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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encon-

trará información ampliatoria para esta tarea.

- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.

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--Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de los grupos en relación con su eficacia, seguridad,

conveniencia y costo.

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52

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN

RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Grupos P seleccionados:………………………………………….…………….....................

……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para cada trastorno:

Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponi-

ble y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................………Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................Duración estándar:………..........................................................……………………………..

53

+Grupos

Farmacológicos

PerfilFarmacológico

(farmacodinamiay farmacocinética)

Eficacia*

(en cumplircada objetivoplanteado)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia (análisisgeneral de contraindica-ciones, interacciones yaspectos farmacocinéti-cos relevantes)

Costo deltratamiento

AINE

MedicamentosEficacia*

(en cumplir los objetivos)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia

Contra- Pautas deindicaciones Interacciones dosificación

Costo $ promedio

Paracetamol

Ibuprofeno

Naproxeno

Diclofenac

Indometacina

54

Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-

mentos sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis

comparativo.

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmaco-

cinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las con-

diciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo

y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.

Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los gru-

pos para tratar cada enfermedad, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia /

costo y construya su propia “lista de medicamentos-P”.

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados.

LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LA ARTROSIS.

Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de

los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar

al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.

Medicamento Med. 1 Med. 2 Med. 3

Forma farmacéutica

Vía de administración

Dosis estándar

Dosis máxima diaria

Intervalo de administración

Duración estándar del tratamiento

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR

En la segunda etapa Ud. evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas, siguiendo

los pasos del proceso de la terapéutica razonada a partir de cada uno de los casos plantea-

dos. En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la

dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en par-

ticular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa y transmita al

paciente todo lo que él mismo necesita para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tra-

tamiento). No olvide el seguimiento del paciente y evaluar los resultados del tratamiento en

una próxima entrevista.

Práctica 1

Paciente de sexo femenino, de 65 años de edad, con 95 Kg de peso y altura 1.63

mts, con dolor en rodilla izquierda que le impide la deambulación, sin signos de tumefac-

ción, se realiza Rx de rodilla evidenciando pinzamiento articular, con osteofitos marginales.

1) Defina el problema de salud:

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—————————————————————————————————————

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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55

Medicamentos seleccionados

Med. 1 Med. 2 Med. 3

Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones

Consideraciones farmacocinéticas relevantes

Información al paciente

+

3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿Existen contraindicaciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Se pueden producir interacciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

—————————————————————————————————————

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

56

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

57

Rp/

58

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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Práctica 2

Paciente de sexo masculino de 53 años de edad, con antecedentes de acidez gás-

trica que luego de un partido de paddle presenta esguince de segundo grado de pie derecho.

1) Defina el problema de salud:

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—————————————————————————————————————

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿Existen contraindicaciones?

—————————————————————————————————————

59

+

- ¿Se pueden producir interacciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

—————————————————————————————————————

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

60

Rp/

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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61

Práctica 3

Paciente del sexo masculino, de 25 años de edad, con odontalgia intensa.

Consulta por dicho síntoma.

1) Defina el problema de salud:

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2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

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62

+

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

—————————————————————————————————————

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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—————————————————————————————————————

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifi-

cación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

63

Rp/

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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64

Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial paradiscutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS

v La artrosis acontece con mayor frecuencia en mujeres y mayores de 60 años.

v La odontalgia y traumatismos osteoarticulares se presentan a cualquier edad.

v El tratamiento de la artrosis, odontalgia y traumatismos osteomusculares consiste en

medidas no farmacológicas y farmacológicas como: paracetamol (1 gramo cada 6 horas),

el Ibuprofeno (600 mg cada 6 horas) o el diclofenac (50 mg cada 8 horas).

v Los factores no farmacológicos deben constituir uno de los pilares del tratamiento de la

artrosis tanto en el período sintomático como asintomático.

v Los pacientes con artrosis deberían realizar actividad física, ejemplo caminatas o bicicleta,

incluso por períodos cortos de tiempo, diariamente para mejorar la calidad de vida.

vEn el caso de la artrosis al tratarse de una enfermedad crónica no curable que puede reque-

rir AINE crónicamente es muy importante considerar que pueden tener interacciones con

los antihipertensivos por la inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras y natriuréti-

cas renales. En estas circunstancias sería adecuado controlar más estrictamente la presión

arterial y de ser necesario ajustar las dosis de los antihipertensivos.

v Las odontalgias en la sala de atención primaria deben ser interrogadas y examinadas, des-

cartar un flemón dentario, la cuál constituye una urgencia que requiere la rápida deriva-

ción al odontólogo, de lo contrario se prescribe un analgésico y o antiinflamatorio y se

deriva al odontólogo.

65

GRÁFICO N° 1: RESUMEN DE LESIONES, SÍNTOMAS Y ACTUACIÓN FRENTE A LOS TRAUMATISMOS

OSTEOMUSCULARES.

GRÁFICO N° 2: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BASADO EN LA ODONTALGIA

CAUSA PULPAR PERIODONTAL PERICORONAL

Carácter Agudo e intenso Sordo y pulsátil Sordo y continuo

Localización Diente afectado Diente afectado Area afectadao referido a otros

Irradiación Oído, mejilla, ojo, etc. IDEM Oído en ocasiones

Factores agravantes Térmicos y osmóticos Contacto dentario Presión sobre área afectada

Factores atenuantes Supresión de estímulos Calor y analgésicos IDEMy analgésicos

Horario Intermitente Continuo y aumenta IDEMy luego continuo con las comidas

Otros signos Caries, fracturas, Encía enrojecida Trismus, halitosis, adenitis, tratamientos odontológicos y diente alto. inflamación.

GRÁFICO N° 3: RANKING DE VENTAS ARGENTINA (AÑO 2005) PREPARADOS ÉTICOS.(VER CD ADJUNTO)

GRÁFICO N° 4: RANKING DE VENTAS EN ARGENTINA (AÑO 2005) PREPARADOS OTC.(VER CD ADJUNTO)

66

ACTUACIÓN

Evitar movilizaciones.Valorar pulsos distales. Inmovilizar. Evacuar.

Evitar movilizaciones.Inmovilizar.Evacuar.

Aplicar frío local.Inmovilizar.Evacuar.

LESIÓN

FRACTURA

LUXACIÓN

ESGUiNCE

SÍNTOMAS

Dolor que aumenta a la palpación.Inflamación y hematoma.Deformidad. Impotencia funcional.

Dolor.Inflamación y hematoma.Deformidad. Impotencia funcional.

Dolor.Inflamación.

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2ARTROSIS

Objetivos del tratamiento:

- Aliviar los síntomas.

- Mantener o mejorar la función articular.

- Retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones. 17-19

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento no farmacológico se considera la piedra angular en el tratamiento de la artro-

sis y debería mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacoló-

gicas son más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas.

- Dar información al paciente y sus familiares acerca de la artrosis, autocuidados, ejer-

cicios y nutrición.

- Mejorar la relación médico paciente y algunos parámetros relacionados con la cali-

dad de vida.

- Fisioterapia: tiene por objeto reforzar la musculatura sobre todo del cuádriceps, con

el paciente en decúbito supino, con una pierna doblada y la otra estirada, con el tobi-

llo a 90º, y levantar la pierna estirada a 25-50 cm del suelo durante 10 segundos, y así

hasta 10 veces cada pierna, alternando.

- Ejercicio físico: hay suficiente evidencia científica sobre la eficacia del ejercicio en el

alivio del dolor, mejoría subjetiva global del paciente y mejoría de parámetros funcio-

nales en los pacientes con artrosis. La práctica del ejercicio debería ser constante o, al

menos, 3 días por semana, durante el tiempo mínimo tolerado al comienzo, ir aumen-

tando gradualmente, hasta lograr no menos de 20 ó 30 minutos en cada sesión. Se

debe evitar la sobrecarga articular, eliminando impactos fuertes y repetidos sobre las

articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por

sobreuso. Se debe recomendar la práctica regular de ejercicio suave y adaptado a las

diferentes condiciones del paciente, como una indicación más de su tratamiento.

- Reducción de peso, dado que el sobrepeso es un factor de riesgo (si lo hubiere).

- El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y las terapias físicas pueden

resultar útiles en determinadas ocasiones12,15-17.

67

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

- Analgésicos: PARACETAMOL, 1 gramo cada 6-8 horas, y si no responden al cabo de

5-7 dias,

- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): se deben utilizar a dosis efectiva, por ejem-

plo IBUPROFENO- 600 mg cada 6 horas, valoración al cabo de un mes y suspensión si

no beneficia y animar a no cumplir si no hay dolor. Si no cede se puede utilizar DICLO-

FENAC 50 mg cada 8 horas.

Lo más importante para cada uno de estos fármacos es utilizar dosis adecuadas, de lo con-

trario difícilmente se alivie el dolor.12,18-27

- Condroprotectores: Sulfato de Glucosamina: En ensayos clínicos de corta duración la

glucosamina ha aliviado el dolor y aumentado la capacidad de movimiento en pacien-

tes con artrosis28-38. La dosis recomendada es de 1500 mg al día de glucosamina.

- Corticoides intraarticulares (hexacetónido de triamcinolona) eficaces en la artrosis de

rodilla pero sólo durante 1-3 semanas.39

- Ácido hialurónico intraarticular: inyecciones semanales durante 3-5 semanas; más

eficaz que inyección única de corticoide. No hubo demostración de la eficacia de code-

ína y otros opiáceos. 40

Cirugía: prótesis de cadera o rodilla: Cuando el paciente con artrosis sintomática presenta un

dolor que no responde a tratamiento médico o una limitación progresiva para la realización

de las actividades de la vida diaria deben valorarse las opciones quirúrgicas. En la rodilla se

realiza con frecuencia debridamiento artroscópico, porque la artroscopía tendría menos com-

plicaciones que otras técnicas quirúrgicas utilizadas, y no afectaría la realización posterior de

otras técnicas, como la artroplastia. Sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado su uti-

lidad, es más, los últimos estudios publicados, con mayor nivel de evidencia o prueba, con-

firman que su utilidad es menor de lo que se presuponía. Las osteotomías pueden aliviar el

dolor y prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados.

La artroplastia total de rodilla proporciona un gran alivio del dolor y una gran mejoría funcio-

nal en la mayoría de los pacientes, y ha demostrado ser costo-efectiva en pacientes seleccio-

nados. En la cadera la artroplastia total es la intervención indicada para la artrosis degenera-

tiva primaria. La indicación de artroplastia total de cadera es: evidencia radiológica de daño

articular y dolor persistente moderado a severo, o incapacidad, o ambos, que no muestra ali-

vio sustancial tras un período significativo de tratamiento no quirúrgico.40-41

68

ODONTALGIA

La propuesta terapéutica sería:

1. Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno 600 mg cada 6-8 horas o diclofenac

50 mg cada 8 horas) en dolores moderados a severos.

2. Si el dolor es leve y con escaso componente inflamatorio: Paracetamol 1 gramo

cada 6-8 horas.

3. Derivación al odontólogo quien realizará el tratamiento definitivo.43

En Atención Primaria el tratamiento de estos procesos será sintomático. La derivación al

odontólogo es obligada en todos los casos para tratamiento específico. La derivación será

urgente en caso de absceso o flemón si se cree indicado el drenaje. En los demás casos será

por vía normal 43-45. El papel primordial de la Atención Primaria consiste en la prevención de

determinadas patologías a través de la educación sanitaria y la promoción de hábitos de vida

saludables.

69

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71

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras clave– AINE

– Dolor

– Odontalgia

– Artrosis

– Traumatismos osteoarticulares

2. Sitios recomendadosBase de datos de Farmacoepidemilogía SIETES: Sistema Esencial en terapéutica y Salud, [en

línea] <www.sietes.org>

3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)Consulte el CD adjunto.

72

UNIDAD 3

Enfoque racional de la terapéutica de las parasitosis

Objetivos

EndoparasitosisOrganismos unicelulares: Protozoos;

Organismos multicelulares: Helmintos Ciclo biológico de los parásitos

EctoparasitosisPediculosis y Escabiosis

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de las parasitosis intestinales y cutáneas

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéuticade las parasitosis intestinales y cutáneas

Segunda etapa: Caso clínico en particular

Notas para recordar - Gráficos

Clave para la Autoevaluación Unidad 3

Bibliografía

Información Complementaria1. Palabras clave

2. Sitios recomendados3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

74

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 3

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

v Caracterizar las diferentes enfermedades parasitarias.

v Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y diferenciar

sus diferentes pasos.

v Definir el problema de salud considerando sus componentes esenciales.

v Justificar la selección de objetivos terapéuticos para el tratamiento de las parasitosis.

v Revisar la fisiopatología de las parasitosis para identificar sitios de intervención terapéutica.

v Explicar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.

v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción serían potencialmente úti-

les para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada.

Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de las parasi-

tosis según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y seleccionar el / los gru-

pos que posean la mejor relación de acuerdo a esos cuatro principios.

v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados)

luego de analizar la información científica disponible.

v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria

para un uso racional de los medicamentos seleccionados.

v Verificar la conveniencia de los medicamentos registrados en el formulario-P para el trata-

miento de otros pacientes con parasitosis que habitualmente llegan a su consulta.

v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.

v Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de

comunicación con el paciente.

v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido.

ENFERMEDADES PARASITARIAS

Las enfermedades parasitarias continúan siendo un grave problema sanitario. Los movimien-

tos migratorios y turísticos incrementan la probabilidad de contagio. Se las clasifica de mane-

ra genérica en Endoparasitosis y Ectoparasitosis, teniendo en cuenta el lugar que normalmen-

te parasitan al huésped humano.

ENDOPARASITOSIS

Una importante causa de morbilidad a nivel global está dada por infecciones provocadas por

parásitos intestinales como los protozoos y helmintos. Estos parásitos intestinales constituyen

actualmente un problema médico-social, que afecta tanto a los países en desarrollo como a los

más desarrollados. De acuerdo a datos epidemiológicos obtenidos en la década del 90, se con-

sidera que en aquel entonces existían a nivel mundial 1110 millones de personas infectadas por

cestodos, 240 millones por trematodos y 3200 millones por nematodos y que el 20-50 % de

la población mundial se encontraba afectada por protozoos1, incluidos países desarrollados,

siendo el poliparasitismo frecuente en muchas personas2. En los niños que crecen en áreas

endémicas es esperable la infección por enteroparásitos tan rápido como finalice la lactancia

materna exclusiva, para reinfectarse constantemente en el transcurso de toda su vida 2,3.

La OMS estimó en el año 2001 que, a pesar de un notorio subregistro de las helmintiasis

intestinales por nematelmintos, habría en el mundo unos 3.800 millones de infectados y se

producirían unos 720 millones de casos y 130.000 defunciones anuales por ascaridiasis, tri-

cocefalosis y anquilostomiasis4.

Las parasitosis intestinales son infecciones producidas por parásitos cuyo hábitat natural es el

aparato digestivo humano. Todos los protozoos intestinales patógenos tienen una distribu-

ción mundial y al igual que la mayoría de los helmintos, se han asociado siempre a regiones

tropicales. Estas enfermedades son verdaderos problemas de Salud Pública, especialmente

en los países en desarrollo, en los que, debido a diversos factores sanitarios, económicos y

culturales, es frecuente el desarrollo de patrones endémicos, que se asocian no sólo a mor-

bilidad importante, sino también a un considerable costo económico.

La OMS la considera una de las principales causas de morbilidad; estrechamente ligada a la

pobreza y relacionada con inadecuada higiene personal, alimentos con poca cocción, defi-

ciencia en los servicios sanitarios, deficiente provisión de agua potable y contaminación fecal

del ambiente. Infecta a personas de todas las edades, pero la sufren principalmente los niños,

provocándole trastornos del crecimiento y desarrollo.

75

UNIDAD 3

76

El Ministerio de Salud de la Nación Argentina considera que la parasitosis intestinal es un pro-

blema de salud que afecta a las poblaciones que viven en condiciones de alta vulnerabilidad

social y con restringido acceso a los servicios sanitarios, con condiciones epidemiológicas,

socioeconómicas, culturales y ambientales desfavorables.

Los parásitos ocasionan trastornos en el desarrollo humano, en particular en las etapas críti-

cas de la vida, afectando negativamente el crecimiento, la nutrición y la capacidad cognitiva

de los niños. Los endoparásitos comprenden organismos unicelulares, protozoos, y organis-

mos multicelulares, helmintos o vermes, comúnmente llamados gusanos4,5.

ENDOPARASITOSIS

Organismos unicelulares: Protozoos

Los protozoos que infectan al ser humano pueden ser divididos de la siguiente manera:

• Amebas

• Flagelados

• Coccideos

• Ciliados

Existen dos organismos que siguen generando dudas a la hora de clasificarlos: Blastocystis

hominis y Microsporidium. Los protozoos patógenos son: todos los coccidios, Entamoeba

histolytica, Balantidium coli, Giardia lamblia y Dientamoeba fragilis.

De acuerdo a datos epidemiológicos obtenidos en la República Argentina y publicados en el

Boletín de Atención Primaria de la Salud PROAPS-REMEDIAR, los protozoarios patógenos

mas frecuentes son la Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia6.

Organismos multicelulares: Helmintos

Los helmintos incluyen a los trematodos, cestodos y nematodos. Todos ellos se reproducen

a través de huevos, por lo que su diagnóstico se basará tanto en la visualización de larvas

como de huevos. Son un complejo grupo de metazoarios divididos en dos familias:

• Nematelmintos o “gusanos cilíndricos”

• Platelmintos o “gusanos planos”, con diversas especies de importancia médica:

77

A) Familia de Nematelmintos: Nematodos

B) Familia de Platelmintos: Trematodos. Cestodos

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE HELMINTIASIS

Transmisión por vía oral o transcutánea:

Transmisión directa entre personas

(ciclo fecal-oral o ano-mano-boca):

Carnivarismo (carne vacuna

o porcina poco cocida):

- Protozoos

Amebas: La amebiasis es una infección causada por la Entamoeba histolytica (parásito uni-

celular) que puede vivir como comensal en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal

provocando ulceraciones y tener localizaciones extraintestinales. Existe en dos formas duran-

te su ciclo de vida, el parásito activo (trofozoito) y el parásito inactivo (quiste). La amebiasis

sintomática (invasiva) se puede clasificar como intestinal o extraintestinal. La amebiasis intes-

tinal puede cursar como una disentería amebiana o una colitis amebiana no disentérica. Los

trofozoitos viven a nivel intestinal y se alimentan de bacterias o bien de la pared del intestino.

Cuando se inicia la infección, los trofozoitos pueden causar diarrea, lo cual hace que salgan

fuera del cuerpo. Una vez fuera, los frágiles trofozoitos mueren. Cuando el enfermo no tiene

diarrea, suelen convertirse en quistes antes de abandonar el intestino. Los quistes son muy

resistentes y pueden diseminarse tanto directamente de persona a persona, como indirecta-

mente a través de los alimentos o el agua contaminada. La transmisión directa se produce a

través del contacto con heces infectadas. Es más probable que la amebiasis se propague entre

los que viven en instituciones y mantienen una higiene incorrecta; también es más probable

su contagio por contacto sexual, particularmente entre varones homosexuales, más que por

un contacto eventual o fortuito. La transmisión indirecta de los quistes es más frecuente en

las zonas con malas condiciones sanitarias, como los campos de trabajo no permanentes. Las

frutas y verduras pueden contaminarse cuando crecen en tierra fertilizada con abono huma-

no, son lavadas con agua contaminada o las prepara alguien que está infectado5.

• Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Trichuris

trichiura, Strongyloides stercoralis, Hymenolepis nana.

• Enterobius vermicularis

• Taenia saginata y solium.

Giardiasis: Infección del intestino delgado causada por Giardia lamblia. Ocurre en todo el

mundo y es especialmente frecuente en los niños y en sitios en que las condiciones sanita-

rias son deficientes. En algunos países desarrollados, la giardiasis es una de las infecciones

parasitarias intestinales más frecuentes. El parásito se transmite de una persona a otra

mediante quistes que se eliminan por las heces. La transmisión puede producirse directamen-

te entre niños o parejas sexuales, o bien de forma indirecta, a través de alimentos o agua

contaminados5.

-Nematodos

Ascaridiasis: Infección causada por Ascaris lumbricoides. Es la geohelmintiasis más frecuen-

te y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas. Es más frecuente en zonas cálidas con

deficientes condiciones sanitarias. Es endémica en áreas tropicales como África, América

Central y Sudamérica. El ciclo vital empieza cuando el paciente ingiere los huevos embriona-

dos y salen las larvas en la luz del intestino delgado, de allí pasan a la circulación llegando a

los pulmones donde sufren mudas y aumentan de tamaño. Ascienden por el tracto respira-

torio y posteriormente son deglutidos convirtiéndose en adultos en el intestino delgado. Todo

esto ocurre en aproximadamente 17 días4,5. Los gusanos adultos oscilan entre los 15 y 50

centímetros de largo y 2,5 a 5 milímetros de diámetro. La vida promedio es de un año, cuan-

do mueren y son eliminados del organismo con la consecuente curación espontánea. No

existe la posibilidad de reproducción en el organismo.

Uncinariasis: El hombre es afectado por dos tipos de parásitos: Ancylostoma duodenale y

el Necator americanus. La infección es frecuente en las zonas cálidas y húmedas en las que

las condiciones sanitarias son deficientes. El Ancylostoma duodenale se encuentra en la zona

del Mediterráneo, India, China, Japón; en cambio el Necator americanus es típico de las

zonas tropicales de África, Asia y el continente Americano. Los huevos se eliminan a través

de las heces y maduran en la tierra. Pocos días después, las larvas nacen y viven en la tierra.

Un individuo puede infectarse al caminar descalzo por una zona contaminada por heces

humanas ya que las larvas atraviesan la piel. Éstas llegan a los pulmones a través de los vasos

linfáticos y el flujo sanguíneo. Luego suben por el tracto respiratorio y son deglutidas llegan-

do de esta manera al intestino. Se adhieren por medio de su boca que contiene “ganchos”

a la pared del intestino delgado superior y desde allí provocan pérdida de sangre en el hués-

ped debido a la succión y hemorragia5.

78

Trichuriasis: El agente etiológico es el Trichuris trichiura. Se encuentra principalmente en las

regiones tropicales y subtropicales, donde la falta de medidas sanitarias y el clima cálido y

húmedo brindan las condiciones necesarias para que los huevos incuben en la tierra. La infec-

ción se produce cuando alguien ingiere alimentos que contienen huevos que se han incuba-

do en la tierra durante 2 a 3 semanas. Las larvas maduran en el intestino delgado, migran al

intestino grueso y entierran sus cabezas en el revestimiento mucoso5.

Triquinosis: El agente etiológico es la Trichinella spiralis. La infección se produce al ingerir

cerdo o sus derivados, crudos, mal cocidos o defectuosamente procesados. En casos raros

puede adquirirse al comer carne de oso, jabalí y algunos mamíferos marinos. Cualquiera de

estos animales puede contener un quiste de dichas larvas (triquina). Cuando la cápsula del

quiste es digerida en el estómago o el duodeno, libera larvas que atraviesan la pared del

intestino delgado. En el transcurso de 2 días, dichas larvas maduran y se aparean. Cada hem-

bra puede generar más de 1.000 larvas. La producción continúa durante 4 a 6 semanas,

luego la hembra muere y es digerida. Las diminutas larvas son transportadas por todo el

organismo a través de los vasos linfáticos y el flujo sanguíneo. Sólo sobreviven las que consi-

guen alcanzar los músculos del esqueleto. Penetran en éstos y causan inflamación. Al final

del tercer mes se enquistan. Músculos como los de la lengua, del ojo y los músculos locali-

zados entre las costillas son particularmente propensos a infectarse5.

Oxiuruasis: El agente etiológico es el Enterobius vermicularis, que aparece más frecuente-

mente en niños. La infección se adquiere por ingesta de huevos infectantes ubicados al mar-

gen del ano, o en la ropa de cama o en el aire de la habitación. Los huevos, al ser ingeridos,

se abren en el duodeno y las larvas sufren maduración hasta convertirse en gusanos adultos

que copulan en el ciego y las hembras grávidas llegan al ano donde ponen sus huevos que se

tornan infectantes entre 2 a 4 horas de su deposición. El ciclo completo dura 4 a 6 semanas5.

RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE LOS ANALGÉSICOS, -Cestodos

Teniasis: Las teniasis, infección producida por cestodos bovinos y cestodos porcinos, tam-

bién se observan a nivel mundial, particularmente en regiones con malas condiciones higié-

nicas. El ganado vacuno y el cerdo se contaminan ingiriendo pasturas o alimentos contami-

nados con evacuaciones humanas parasitadas. En general en el intestino del enfermo sólo

existe un gusano adulto, y probablemente por este hecho se le llama popularmente Lombriz

Solitaria5. La larva de la T. solium es causante de la cisticercosis.

79

Taenia saginata: Es frecuente en África, Oriente Medio, Europa Oriental, México y América

del Sur. El gusano adulto vive en el intestino humano y puede llegar a medir entre 5 y 10

metros de largo. Las secciones del gusano que contienen los huevos (proglótides) se elimi-

nan por las heces que contaminan las pasturas o aguas que luego son ingeridas por el gana-

do vacuno. Los bovinos son los principales huéspedes intermediarios y los seres humanos son

los huéspedes definitivos. Los huevos maduran en el ganado y atraviesan la pared intestinal.

Las personas se infectan al comer carne de vaca cruda o mal cocinada que contiene quistes5.

Taenia solium: Las infecciones provocadas por el gusano del cerdo son frecuentes en

América Latina. El gusano adulto mide de 2,5 a 3,5 metros de largo. Está formado por una

cabeza armada con varios ganchos diminutos y un cuerpo compuesto de 1.000 anillos que

contienen huevos (proglótides). Su ciclo de vida es similar al del gusano de la carne vacuna,

excepto que en este caso los cerdos actúan como huéspedes intermediarios. Los humanos

también pueden actuar como huéspedes intermediarios y sufrir cisticercosis con compromi-

so del SNC; los huevos llegan al estómago al tragarlos o bien cuando las proglótides son

regurgitadas desde el intestino hasta el estómago, donde se liberan los embriones. Luego

atraviesan la pared intestinal y llegan a los músculos, órganos internos, cerebro y el tejido de

debajo de la piel, donde forman quistes5.

ECTOPARASITOSIS

La escabiosis y la pediculosis son dermatosis parasitarias universales y contagiosas. Ocurren en

forma de clusters de infestaciones como la sarna en personas con inmunodepresión o en

pacientes o personal de hospitales y residencias de ancianos. La pediculosis afecta sobre todo

a niños en edad escolar y a personas sin techo. Ambas patologías se asocian con frecuencia

a otras enfermedades: la sarna con el VIH, la infección por el virus I de la leucemia de células

T y linfoma (HTLV-I). La pediculosis con la fiebre de las trincheras y el tifus exantemático25.

Pediculosis

La pediculosis es la ectoparasitosis más frecuente después de la sarna. Está causada por gér-

menes de la Familia Pediculidae:

• El Pediculus humanus (variedad capitis), frecuente en niños en edad escolar y que

habita en el cuero cabelludo.

• El Pediculus humanus (variedad corporis), que afecta a distintas áreas del cuerpo y

aparece principalmente en personas indigentes, con muy poca higiene.

• El Pthirus pubis (llamado vulgarmente ladilla) que habita el vello pubiano.

80

Se ha calculado que en los EE.UU el costo anual de esta enfermedad es de $ 367 millones,

lo que incluye la cantidad que se gasta en los pediculicidas de venta libre así como el costo

para el sistema escolar 5,8,25.

El pediculus humanus capitis mide alrededor de 2 a 5 mm. Los piojos de la cabeza pasan la

mayor parte del tiempo fijados al cabello y descienden a la piel cada 4-6 horas para alimen-

tarse. El piojo es hematófago y cuando se alimenta inyecta con su saliva sustancias vasodila-

tadoras y anticoagulantes. La hembra vive de cuatro a cinco semanas y pone de 7 a 10 hue-

vos diarios depositados en una envoltura como liendres cementadas en la base del nacimien-

to troncal del pelo26,27. Los piojos variedad capitis no son vectores de enfermedades. Los pio-

jos no saltan ni vuelan, por lo que la transmisión se produce en la mayoría de los casos tras

un contacto directo con una persona infestada.

Escabiosis

Parasitosis muy frecuente que, debido a su pleomorfismo clínico, puede crear confusión en

algunos casos. El síntoma preponderante es el prurito de predominio nocturno, causado por

una reacción alérgica al parásito y que puede no aparecer hasta semanas después de la pri-

mera infestación. Es producida por el Sarcoptes scabiei variedad hominis, cosmopolita, más

frecuente en climas templados y fríos. Las lesiones se caracterizan por túneles epidérmicos y

pápulas muy pruriginosas presentes en todo el cuerpo con excepción de la cara, cuero cabe-

lludo, palmas y plantas de los pies. Una forma clínica más severa se conoce con el nombre

de sarna noruega, caracterizada por abundante descamación hiperqueratósica y amplio

compromiso de la piel. A veces se encuentra asociada con otras enfermedades debilitantes

como lepra e inmunodeficiencia5.

El ácaro es incapaz de sobrevivir más de 4 días en el medio ambiente por lo que necesita de

un huésped. El reservorio más importante es el hombre. Se presenta a cualquier edad sien-

do más frecuente en niños. Existe en todas las razas y en todos los estratos socioeconómi-

cos. En el 95% de los casos el contagio se produce por contacto directo de piel a piel y en

menor porcentaje puede adquirirse por dormir en las camas o usar ropa o toallas utilizadas

por un enfermo. El ácaro adulto hace túneles en la epidermis y pone 2-3 huevos al día, los

cuales se incuban en 5 días y la larva se mueve hacia la superficie alcanzando el estado adul-

to a los 12 días. Los ácaros por lo general viven de 30 a 60 días 5,7.

81

82

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLI-CADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS INTESTINALES Y CUTÁNEASTISMOS OSTEOMUSCULARES Y LA ODONTALGIAPRIMERA ETAPA:

En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmaco-

lógicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de las

parasitosis en general. Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar un esquema de

tratamiento P que incluya más de un medicamento P para cada trastorno, reconociendo cuál

es el criterio que establece dicha selección.

Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrollará la sistemática, puede

utilizar la información presentada en el apartado anterior así como los conocimientos que ya

posee las distintas parasitosis. También le resultará útil consultar la información provista en el

CD adjunto, el anexo de información complementaria, y otras fuentes de información que

considere pertinentes, como la Guía de la Buena prescripción y el Boletín Remediar Nº14 Vol.

2. En la Clave para la Autoevaluación también encontrará información ampliatoria.

l Primer paso: Definir el problema de salud

Defina cada una de las enfermedades parasitarias. Vuelque los datos que resulten de utili-

dad en relación con su prevalencia, epidemiología y clasificación. Revise la fisiopatología de

cada una para identificar posibles sitios de intervención con fármacos.

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l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos

Conociendo la evolución de cada uno de los trastornos, ¿qué complicaciones desea evitar?

Jerarquice los objetivos a lograr con la terapéutica. Justifique dicha jerarquización.

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l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para cada tratamiento.

Estrategias No Farmacológicas

Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Fundamente las mismas con su

nivel de evidencia y el grado de que recomendación que tienen.

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Estrategias Farmacológicas

Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farma-

coterapéutica de las diferentes parasitosis.

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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encon-

trará información ampliatoria para esta tarea.

- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.

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--Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de los grupos en relación con su eficacia, seguridad,

conveniencia y costo.

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83

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN

RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Grupos P seleccionados:………………………………………….…………….....................

……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para cada trastorno:

Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponi-

ble y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................………Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................Duración estándar:………..........................................................……………………………..

84

+Grupos

Farmacológicos

PerfilFarmacológico(mecanismo de

acción)

Eficacia*

(en cumplircada objetivoplanteado)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia (análisisgeneral de contraindica-ciones, interacciones yaspectos farmacocinéti-cos relevantes)

Costo deltratamiento

Nitroimidazoles

Dicloacetamidas

Piretroides

MedicamentosEficacia*

(en cumplir los objetivos)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia

Contra- Pautas deindicaciones Interacciones dosificación

Costo $ promedio

Metronidazol

Diloxanida

Permetrina

Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-

mentos sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis

comparativo.

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmaco-

cinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las con-

diciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo

y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.

Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los gru-

pos para tratar cada enfermedad, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia /

costo y construya su propia “lista de medicamentos-P”.

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados.

Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de

los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar

al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.

85

Medicamento Med. 1 Med. 2 Med. 3

Forma farmacéutica

Vía de administración

Dosis estándar

Dosis máxima diaria

Intervalo de administración

Duración estándar del tratamiento

86

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR

En la segunda etapa Ud evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas, siguiendo

los pasos del proceso de la terapéutica razonada a partir de cada uno de los casos plantea-

dos. En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la

dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en par-

ticular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa y transmita al

paciente todo lo que él mismo necesita para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tra-

tamiento). No olvide el seguimiento del paciente y evaluar los resultados del tratamiento en

una próxima entrevista.

Práctica 1

Un niño de 4 años de edad llega a la consulta acompañado por su madre quien

refiere que en las últimas deposiciones de su hijo observó unas pequeñas “lombrices”, como

“fideos finos” y que además hoy apareció una de gran tamaño, por lo que sospecha que su

hijo tiene parásitos. La madre comenta que además tiene tres hijos más de 7, 3 y 1 año y medio

de edad, y que en varias oportunidades observó al hijo mayor de ellos rascarse la cola por lo

cual manifiesta su preocupación por la posibilidad de que otros hijos pudieran tener lo mismo.

1) Defina el problema de salud:

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Medicamentos seleccionados

Med. 1 Med. 2 Med. 3

Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones

Consideraciones farmacocinéticas relevantes

Información al paciente

+

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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87

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

88

Rp/

89

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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Práctica 2

Niña de 2 años de edad que se rasca la cabeza durante todo el día. La madre al

examinarla descubre la presencia de piojos y liendres en la cabeza. De manera insistente trató

de eliminar los piojos con un peine fino aplicándole luego un enjuague con vinagre blanco.

Después de varios días nota nuevamente la presencia de liendres.

1) Defina el problema de salud:

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—————————————————————————————————————

+

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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90

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifi-

cación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con la madre y se lo entre-

gará para ayudarla a seguir el tratamiento.

91

Rp/

92

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial paradiscutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

NOTAS PARA RECORDAR

v Ante una infección por parásitos deberá realizarse un enfoque inicial teniendo presente la

signo-sintomatología, lugar de procedencia, indagar sobre el mecanismo de adquisición

de la infección, quiénes son los huéspedes definitivos o intermedios y cuál es el período

de incubación de cada parásito.

v Los parásitos ocasionan trastornos en el desarrollo humano.

v No existe un fármaco de elección para tratar los piojos. La elección del tratamiento depen-

derá de los patrones relacionados con la resistencia.

v La pediculosis se transmite por contacto directo de cabeza a cabeza.

vGeneralmente es necesario repetir la administración del pediculicida a la semana de tratamiento.

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE ORGANISMOS UNICELULARES

TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE HELMINTOS

Nematodos Trematodos CestodosAscaris lumbricoides Fasciola hepatica Taenia soliumEnterobius vermicularis Fasciolopsis buski Taenia saginataAncylosotma duodenale Clonorchis sinensis Diphyllobotrhium latumNecator americanus Paragonimus spp. Hymenolepis nanaStrongyloides stercoralis Schistosoma mansoniTrichuris trichiura Schistosoma haematobium

TABLA 3: GÉRMENES DE LA FAMILIA PEDICULIDAE

Familia Género Especie Sub especie Nombre vulgar

Pediculidae Pediculus Humanus Capitis Piojo de la cabezaCorporis Piojo de la ropa

Phthirius Pubis Ladilla

93

AmebasEntamoeba histolyticaEntamoeba disparEntamoeba coliEntamoeba hartmanniEntamoeba poleckiEntamoeba gingivalisEndolimax nana

FlageladosGiardia lambliaChilomastix mesniliDientamoeba fragilisTrichomonas tenaxTrichomonas hominisEnteromonas hominisRetortamonas intestinales

CoccidiosIsospora belliCryptosporidium sppCyclospora cayetanensis

Ciliados Balamtidium

OtrosBlastocystishominisMicrosporidiumspp.

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACION

ENDOPARASITOSIS

Tratamiento no farmacológico

El conocimiento científico de los parásitos está muy bien definido si se lo compara con lo que

ocurre con otras enfermedades humanas. Son bien conocidas las características biológicas,

los mecanismos de acción, localización, patología, tratamiento y prevención. A pesar de ello

es difícil su erradicación.

Siempre que se sospeche de una infección por parásitos deberá realizarse un enfoque inicial

teniendo presente la signo-sintomatología, lugar de procedencia, indagar sobre el mecanis-

mo de adquisición de la infección, quiénes son los huéspedes definitivos o intermedios y cuál

es el período de incubación de cada parásito. En muchas partes del mundo las personas

albergan al mismo tiempo varios parásitos intestinales, el poliparasitismo es muy frecuente.

El enfoque integral y racional de las parasitosis se podría comparar con el disparo de una

escopeta, en vez de un solo proyectil se disparan muchos balines, alcanzando de esta mane-

ra un área más amplia y cubriendo varios objetivos5.

• La racionalidad empieza por un diagnóstico correcto del agente causal, y en el caso

de elevada prevalencia puede resultar mucho más práctica la utilización de esquemas

de tratamiento masivo a través de campañas de desparasitación de la población gene-

ral o de esquemas de tratamiento dirigido a poblaciones con mayores riesgos.

• El segundo punto a considerar es la terapia farmacológica adecuada.

• Por último, implementar acciones de profilaxis adecuadas sin las cuales el tratamien-

to farmacológico suele ser fallido a largo plazo. Se debe realizar un estudio epidemio-

lógico de las parasitosis, y la educación del paciente atendiendo a las medidas de higie-

ne que se deben considerar para evitar la reinfección. El tratamiento no farmacológi-

co, en líneas generales, apunta a combatir los diferentes factores epidemiológicos que

mantienen o dificultan el control o erradicación de los parásitos5.

Varios estudios demostraron que los niños tratados por infestación de A. lumbricoides cre-

cen mejor después de eliminar los parásitos que los niños no tratados. Además, hay pruebas

de que la ascariasis se asocia con una digestión menor de la grasa y lactosa y una reducción

de la absorción de vitamina A y algunos otros micronutrientes. Otros parásitos provocan ane-

mia por deficiencia de hierro. La anemia por falta de hierro es una de las principales enfer-

medades por carencia nutricional. Además pueden contribuir a la falta de apetito, menor

consumo de alimentos, anormalidades intestinales y absorción deficiente o mayor pérdida de

nutrientes, anemia u otros estados de carencia con debilitamiento generalizado. Estas con-

94

diciones pueden, a su vez, llevar a una disminución de la energía, bajo estado físico y menor

capacidad de trabajo en adultos y un deficiente desempeño escolar en los niños. La dismi-

nución de la productividad puede traer como consecuencia una menor capacidad de des-

arrollo u obtención de alimentos. Las infecciones agravan la pobreza y la malnutrición, y éstas

agudizan las infecciones6.

En el siguiente mapa conceptual se ejemplifican algunas de las consecuencias de una afec-

ción parasitaria.

La promoción de programas de control, que implican reducir la prevalencia de las infeccio-

nes parasitarias o la desparasitación de los infectados, tendrá un impacto en la nutrición de

comunidades enteras, donde las tasas de incidencia son altas. Dentro de las medidas gene-

rales cabe recordar que, a largo plazo, el control de ciertas parasitosis, como por ejemplo,

ascaridiasis y uncinariasis requerirá de otras medidas simultáneas, siendo necesario mejorar

el saneamiento, suministro de agua, vivienda, higiene personal y ambiental, así como los

niveles de vida, junto con un mejor conocimiento sobre transmisión y prevención de enfer-

medades.

En el inicio del año 2005 el Ministerio de Salud de la Nación Argentina puso en marcha el

Programa Nacional de Desparasitación Masiva (PNDM) denominado “Chau Lombriz”. Con

95

pérdida del apetito

Parasitosis en niñosgeneran

alteración de laconducta,

humor, desgano

lesiónintestinal

pérdida de nutrientes

dificultad en elaprendizaje, bajo

rendimiento escolar

retardo crecimiento

ponderal

déficit en elconsumo de nutrientes

Malnutrición

96

este Programa, que incluye la provisión de más de 4.800.000 dosis de la suspensión oral

Mebendazol 500 mg por parte de la cartera sanitaria nacional, es beneficiado un alto por-

centaje de la población de todo el país con necesidades básicas insatisfechas (NBI) de entre

2 y 14 años (más de 1.200.000), empleando la estrategia de la Atención Primaria de la Salud

con alta participación comunitaria.

El Programa tiene dos estrategias de intervención: el tratamiento medicamentoso masivo a

poblaciones con tasas de prevalencia elevadas y con exposición al riesgo; y una serie de medi-

das sanitarias y educativas que mejoran la calidad ambiental, promoviendo conductas salu-

dables y vinculadas a la necesidad de disponer de mejores instalaciones sanitarias y modifi-

car hábitos que favorezcan la diseminación del parásito. Conjuntamente con el suministro

del Mebendazol, los agentes operativos del Programa entregan a los padres o responsable a

cargo de los niños un carnet donde se registra las cuatro dosis sucesivas –cada 6 meses- para

completar el tratamiento. Además, se entrega folletería didáctica con consejos acerca de

cómo obtener agua segura, cómo eliminar la basura y utilizar correctamente las letrinas.

Educación para la salud

Las medidas generales para la prevención y control que deben ser particularmente promovi-

das incluyen:

• Preocupación por la higiene, incluyendo: la higiene alimentaria - lavado cuidadoso

de manos después de defecar y antes de comer o manipular y preparar alimentos -

limitación de los hábitos de geofagia de los niños pequeños - limitación de las áreas

de recreación de los niños - uso permanente de algún tipo de calzado en las zonas

endémicas de estrongiloidiasis - lavado minucioso con agua potable de verduras y

otros alimentos - cocción adecuada de los alimentos (más de 70° C en todo el alimen-

to durante el tiempo necesario) – conservación de alimentos en áreas limpias y fuera

del alcance de insectos, roedores y otros animales.

• Suministro de agua potable y manejo apropiado: medidas apropiadas para la obten-

ción, transporte, depósito y manejo de agua potable - hervido del agua de consumo

de procedencia o almacenaje de dudosa calidad sanitaria.

• Educación para la salud con mayor conocimiento y percepción sobre los riesgos del

parasitismo.

Medidas de saneamiento

Incluyen estrategias prácticas y oportunas para la eliminación sanitaria de las heces, evitando

la contaminación del suelo, de los cursos de agua y de las fuentes de agua de consumo.

Deben estudiarse y definirse en cada situación los sistemas más adecuados para la disposi-

ción de las excretas (letrinas sanitarias, cámaras sépticas, red de saneamiento) determinación

de condiciones sanitarias mínimas para la instalación y manejo de huertas familiares y comu-

nitarias - identificación de terrenos contaminados y realización de intervenciones programa-

das. Por ejemplo, la remoción de basuras, la desecación y la libre exposición de las capas

superficiales del suelo a los rayos solares en el verano como medidas convenientes por su

efecto ovicida y larvicida.

Tratamiento farmacológico

Medicamentos antiparasitarios de utilidad contra los protozoos

amebicidas tisulares • Nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol

• Cloroquina

amebicidas luminales • Dicloacetamida: Diloxanida, teclozán, clefamida, etofamida

• Hidroxiquinolinas Halogenadas: Yodoquinol

• Antibiótico Aminoglucósido: Paromomicina

TISULARES

Metronidazol:

Es el fármaco patrón el grupo, derivado nitroimidazólico con actividad frente a bacterias

anaerobias y protozoos. Es un profármaco que para ser activo requiere de la reducción de su

grupo nitro por las «nitrorreductasas» bacterianas a un metabolito que interacciona con

ADN, provocando una alteración de la estructura helicoidal del ADN. Los microorganismos

susceptibles (protozoos y anaerobios) contienen transportadores de electrones como ferro-

doxinas, y proteínas Fe-S, que donan electrones para reducir el metronidazol. La transferen-

cia de electrones forma un radical anión nitro, altamente reactivo que destruye a los anaero-

bios y protozoos por mecanismos mediados por dicho radical sobre el DNA y otras biomolé-

culas esenciales para los microorganismos7.

Las parasitosis sensibles a metronidazol son: amebiasis, giardiasis, balantidiasis y en infeccio-

nes por Blastocystis hominis 8,9.

Para el tratamiento de las parasitosis se administra por vía oral en comprimidos o como ben-

zoato de metronidazol en suspensiones orales; los comprimidos se administran conjunta-

mente con los alimentos o después de los mismos en tanto la suspensión se debe adminis-

trar como mínimo 1 h antes de las comidas. Se metaboliza en el hígado por oxidación de la

97

cadena lateral y formación de glucurónido. Se acumula en casos de clearence hepático redu-

cido. Administrarlo con precaución y a dosis reducidas en pacientes con disfunción hepática

grave. La mayor parte de la dosis de metronidazol se excreta por la orina, principalmente en

forma de metabolitos; una pequeña cantidad aparece en las heces10.

La OMS ha clasificado la amebiasis sintomática en amebiasis intestinales o extraintestinales.

La amebiasis intestinal comprende la disentería amebiana y la colitis amebiana no disentéri-

ca10. En la amebiasis, el metronidazol actúa como amebicida en todas las zonas de infec-

ción por Entamoeba histolytica. Debido a su rápida absorción, probablemente es menos efi-

caz frente a los parásitos que se encuentran en la luz intestinal y por lo tanto se utiliza en

conjunción con un amebicida luminal. El botiquín REMEDIAR contiene las siguientes presen-

taciones: suspensión oral de 250 mg de metronidazol en 5 ml y comprimidos orales de 500

mg cada uno.

Pautas de dosificación

Amebiasis • Adultos: 500 -750 mg ( 3 tomas diarias), durante 10 días.

• Niños: dosis de 30-50 mg/k/3 tomas/ 10 días.

Giardiasis •Adultos: 250 a 500 mg/d en 3 dosis/ 7-14 días

o en su efecto 2 gr /día durante 3 días.

• Niños: 15mg/k/d divididos en 3 tomas, 7 - 14 días.

La diferencia con el resto del grupo de los derivados nitroimidazoles son fundamentalmente

farmacocinéticas. Por ejemplo, el tinidazol se administra en dosis única diaria junto con las

comidas o después de ellas. En la amebiasis invasiva el tinidazol se administra, generalmen-

te, en combinación con un amebicida luminal en dosis única diaria de 2 g por vía oral, duran-

te 2-3 días; en la amebiasis hepática se administra una dosis única diaria en ocasiones hasta

6 días. Una dosis única de tinidazol se administra por vía oral para el tratamiento de la giar-

diasis10.

Interacciones: Cuando se administra con alcohol, el metronidazol puede provocar una reac-

ción similar a la del disulfiram y se han observado cuadros de psicosis aguda y confusión. El

metronidazol inhibe el metabolismo o la excreción de varios fármacos, incluidos warfarina,

fenitoína, litio y fluorouracilo. La fenitoína, al igual que el fenobarbital, acelera el metabolis-

mo del metronidazol.

98

Efectos indeseables: Los más frecuentes son: trastornos gastrointestinales (especialmente

náuseas) y alteraciones del gusto con sabor metálico desagradable, además producen vómi-

tos y diarrea o estreñimiento. También se han observado efectos neurotóxicos como pares-

tesias, vértigo, mareos, ataxia, cefalea, somnolencia, insomnio y convulsiones. La neuropatía

periférica suele presentarse en forma de entumecimiento u hormigueo en las extremidades

y las convulsiones epileptiformes, son efectos adversos graves sobre el sistema nervioso que

se han asociado a dosis elevadas o a un tratamiento prolongado de metronidazol11.

Precauciones:

• No está indicado el empleo de metronidazol durante el embarazo, especialmente en

el primer trimestre.

• En mujeres que amamantan es preferible evitar el consumo de metronidazol porque

como se distribuye en la leche materna da un sabor amargo que puede perjudicar la

lactancia.

• Los pacientes no deben ingerir bebidas alcohólicas mientras toman metronidazol.

• Se debe tener precaución en pacientes con alteraciones neurológicas, renales y

hepáticas11,12.

Cloroquina:

Constituye una alternativa terapéutica en casos de contraindicación a los nitroimidazoles o

cuando no están disponibles para tratamiento de amebiasis de localización hepática10,13.

LUMINALES

Diloxanida:

Es un amebicida luminal derivado de la dicloroacetamida que actúa principalmente en la luz

intestinal y se utiliza en el tratamiento de la amebiasis intestinal. Aunque su mecanismo de

acción específico no se ha dilucidado aún, podría estar relacionado con la interferencia con

el metabolismo de los fosfolípidos en la pared quística.

Se administra sólo en el tratamiento de portadores de quistes asintomáticos, y en asociación

con un amebicida que actúe en los tejidos, como el metronidazol, en pacientes con amebia-

sis invasiva13,14. Se hidroliza antes de ser absorbido en el tubo digestivo. La diloxanida resul-

tante se absorbe rápidamente y se excreta mayoritariamente por la orina en forma de glu-

curónido; menos de un 10% de la dosis se excreta con las heces. No se encuentra disponi-

ble en la Argentina.

99

Efectos indeseables: La flatulencia es el efecto adverso más frecuente durante el tratamien-

to con diloxanida. También puede producir ocasionalmente dolor abdominal, vómitos, pru-

rito y urticaria13-15.

Paromomicina y yodoquinol: No están disponibles en la Argentina.

ANITIHELMINTICOS

1. BENZIMIDAZOLES: Mebendazol, albendazol, tiabendazol.16

2. PIRANTEL

3. PRAZIQUANTEL.

4. NICLOSAMIDA

4. IVERMECTINA.

Benzimidazoles:

En este grupo se incluye el mebendazol, albendazol y tiabendazol. Estos fármacos producen

inmovilización y muerte de los parásitos intestinales susceptibles en forma lenta, por lo que

la eliminación de los parásitos destruidos se completa en varios días. Ocurre por inhibición de

la polimerización de los microtúbulos del parásito como consecuencia de la unión del fárma-

co a la beta-tubulina. Este efecto tóxico para los parásitos ocurre en concentraciones muy

inferiores a las necesarias para unirse a la beta-tubulina de las células de los mamíferos. La

resistencia de los parásitos a estos agentes se relaciona con mutaciones que determinan la

pérdida de la afinidad del fármaco a la beta-tubulina. Otros mecanismos se relacionan con

cambios bioquímicos en los parásitos como la inhibición de la fumarato reductasa de las

mitocondrias, o reducción de moléculas esenciales y desacople de la fosforilación oxidati-

va18. Pueden ser utilizados en niños menores de dos años de edad cuando existe un nivel

importante de parasitismo acompañado de desnutrición sobre todo infantil13-16.

Mebendazol:

Se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de las infestaciones intestinales por nematodos,

como ascaridiasis, oxiuriasis, uncinariasis y trichuriasis; también es útil en infestaciones mixtas.

Farmacocinética: El mebendazol se administra por vía oral. Se absorbe mal en el aparato

digestivo, con baja biodisponibilidad por efecto de primer paso hepático; es metabolizado en

el hígado, se elimina por la bilis de forma inalterada y como metabolitos, y se excreta por las

heces. El metabolismo es hepático con metabolitos poco activos (excepto albendazol que

forma el sulfóxido albendazol)13-16,18.

100

Pautas de dosificación: Adultos y niños mayores de 2 años: 100 mg para enterobiasis

(única dosis); 100 mg cada 12 hs durante 3 días en ascaridiasis, trichuriasis y uncinariasis.

Repetir a las 2-3 semanas, evita las reinfecciones.

Efectos Indeseables: Puede producir dolor abdominal y diarrea. En tratamientos prolonga-

dos y en dosis elevadas (utilizadas para hidatidosis) puede producir aumento de transamina-

sas, supresión de medula ósea y alopecía1.

Contraindicaciones: Embarazo (produce teratogénesis en animales) y en alérgicos. No usar

en menores de 2 años.

Albendazol

Farmacocinética: Se administra por vía oral, en forma de dosis única, en el tratamiento de

las infestaciones por nematodos intestinales. El sulfóxido de albendazol se distribuye amplia-

mente en el organismo, incluida la bilis y el LCR. Se une aproximadamente en un 70% a las

proteínas plasmáticas, se elimina por la bilis y sólo una pequeña cantidad se excreta por la

orina15,16.

Pautas de dosificación: La dosis habitual para los adultos y los niños mayores de 2 años

con ascaridiasis, oxiuriasis o trichuriasis es de 400 mg en dosis única. En la oxiuriasis, se repi-

te la dosis al cabo de 1 a 2 semanas. También constituye una alternativa para el tratamien-

to de la giardiasis en dosis de 400 mg diarios por vía oral durante 5 días18.

Pirantel

Es una pirimidina con propiedades antihelmíniticas frente a nematodos intestinales.

Mecanismo de acción: Provoca despolarización y parálisis espástica por incremento de la

conductancia al sodio y al potasio por activación persistente del receptor nicotínico excitato-

rio de Acetilcolina. También inhibe la enzima acetil colinesterasa.

Farmacocinética: Se administra por vía oral con escasa absorción; se elimina por las heces

y por excreción urinaria. Constituye una alternativa terapéutica al mebendazol para entero-

biasis, ascaridiasis y uncinariasis14,15,17,18.Actualmente no se encuentra disponible en la

Argentina.

Praziquantel:

Es un antihelmíntico de amplio espectro, con actividad frente trematodos y cestodos (tenias).

Se utiliza en el tratamiento de la cisticercosis, la difilobotriasis, la himenolepiasis, la esquisto-

somiasis, la teniasis y las infestaciones por trematodos intestinales, hepáticos y pulmonares.

101

Mecanismo de acción: Aumenta la permeabilidad de la membrana al calcio, provocando

una parálisis muscular, vacuolización y desintegración del tegumento.

Farmacocinética: El prazicuantel se administra por vía oral, presenta una rápida y extensa

metabolización en el hígado, es hidrolizado a metabolitos que se consideran inactivos. Se dis-

tribuye al LCR y se elimina por vía renal en un 70% y por vía biliar en un 30%.

Efectos indeseables: A nivel gastrointestinal puede producir náuseas, vómitos, diarrea,

somnolencia, vértigo, reacciones de hipersensibilidad con exantemas y prurito. También

puede ocasionar exacerbaciones neurológicas por reacción inflamatoria alrededor de los

parásitos muertos.

Precauciones: No debe utilizarse prazicuantel en pacientes con cisticercosis ocular debido al

riesgo grave de daño ocular resultante de la destrucción del parásito. Está indicado para el

tratamiento de teniasis, Himenolepis nana y para Neurocisticercosis.

Dosis: únicas de 5 a 10 mg/kg se utilizan en adultos y niños con infestaciones por tenias5.

En la neurocisticercosis se utiliza en dosis de 50 mg/kg diariamente, dividida en 3 tomas

durante 15 días. Al mismo tiempo debe administrarse un corticosteroide para reducir la gra-

vedad de los efectos adversos14,15,17,19-21.

Niclosamida:

Es un fármaco antihelmíntico que actúa frente a la mayoría de las tenias.

Mecanismo de acción: Provoca inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial en los

gusanos y la producción anaeróbica de ATP.

Farmacocinética: La niclosamida se administra en comprimidos, que deben masticarse com-

pletamente antes de ser ingeridos con la ayuda de un poco de agua. No se absorbe en el

aparato digestivo y puede ocasionar molestias gastrointestinales. En las infestaciones por la

tenia del cerdo, se administra una dosis única de 2 g después de un desayuno ligero. No es

activa frente a la forma larvaria. Generalmente se debe administrar un laxante 2 horas des-

pués del tratamiento facilitando de esa manera la expulsión de los gusanos muertos espe-

cialmente en T.solium par evitar que los huevos sean regurgitados al estómago con la posi-

bilidad de adquirir cisticercosis5. No se encuentra disponible actualmente en nuestro país10.

Ivermectina:

Es de gran utilidad en medicina veterinaria y para el tratamiento de la filariasis humana. Es

un derivado semisintético de las avermectinas, con actividad frente a helmintos nematodos

y artrópodos.

Mecanismo de acción: Es un fármaco agonista del GABA (ácido gamma-amino- butírico).

Provoca parálisis de los parásitos por activación del canal de cloro que se halla unido al recep-

102

103

tor de glutamato generando hiperpolarización y parálisis tónica.

Farmacocinética: Pude ser administrado por diferentes vías: oral, subcutánea, tópica. Se

excreta principalmente por las heces. Es utilizado en diferentes situaciones clínicas como:

oncocercosis, filariasis, ascaridiasis, strongiloidiasis, escabiosis, pediculosis. Es de elección para

la oncocercosis y en la strongiloidiasis crónica.

Efectos indeseables: Son mínimos y se deben generalmente a una reacción de hipersensi-

bilidad tipo Mazzotti, fiebre, prurito, artralgias, mialgias, astenia, hipotensión postural, taqui-

cardia, edema, linfadenopatías, síntomas gastrointestinales, dolor de garganta, tos y cefa-

lea14,15,22-24. En casos de estrongiloidiasis y de ascaridiasis se utilizan dosis de 150 a 200 micro-

gramos por kg. En una sola toma diaria durante dos días.

ECTOPARASITOSIS

Tratamiento de la Pediculosis

Involucra medidas como eliminación mecánica, uso de pediculicidas y tratamiento del medio

ambiente. El afeitado total del cuero cabelludo es traumatizante y no ofrece garantías de

curación por lo que no es recomendable25,28. Los productos farmacéuticos para su tratamien-

to son: permetrina al 1%, lindano (hexacloruro de gamma-benceno) al 1% y el malatión al

0,5%. No se recomienda el uso de pediculicidas en menores de dos años de edad. Se debe

tener cuidado en pacientes con antecedentes de alergia, asma, epilépticos y en heridas abier-

tas. Tras las sugerencias de resistencia a los pediculicidas, el Ministerio Británico de Sanidad

recomendó en 1996 el peinado en mojado con un peine fino como tratamiento de primera

elección29.

Pediculicidas Piretrinas y Piretroides

Las piretrinas son constituyentes naturales de Pyrethrum (extracto seco y pulverizado de las

flores del Chrysanthemum). Matan a los piojos por una estimulación excesiva del sistema ner-

vioso, con potentes neurotoxinas que actúan sobre los axones del SNC y del SNP interaccio-

nando con los canales de sodio y aumentando la conducción. La combinación con pipero-

nil butóxido sinergiza la acción al retardar la detoxificación por parte de los piojos. En el mer-

cado argentino las presentaciones disponibles contienen piretrinas al 0,33% + piperonil

butóxido al 4 %. Se debe aplicar durante 10 minutos y luego enjuagar con abundante agua.

Existen preparaciones en forma de champú, loción, spray y crema. No tienen actividad ovici-

da, por lo que se debe hacer una segunda aplicación una semana después de la primera. Los

efectos secundarios son mínimos y todos a nivel local. Existen diferentes piretroides: perme-

trina, alletrina, resmetrina, tetrametrina y deltametrina,

Permetrina: No hay pediculicida que haya sido tan extensamente investigado como la per-

metrina. Es un piretroide sintético potente. Existen preparados con concentraciones que varí-

an del 1 al 5%. Para lograr su efecto como pediculicida basta con concentraciones del 1%.

Cuando existe tolerancia se pueden utilizar concentraciones de 2,5 o al 5%27,30. Se debe

aplicar la permetrina sobre el cabello y dejar actuar durante 10 minutos, después enjuagar

con abundante agua. Se recomienda una segunda aplicación a los 7-10 días. Es considera-

do el tratamiento de elección, por ser el más seguro y eficaz. Puede provocar irritación local,

evitar en pacientes con antecedentes de alergia.

Lindano: Compuesto organoclorado, derivado del DDT, eficaz frente a piojos adultos y lien-

dres. Es el más tóxico de todos. Produce neurotoxicidad, particularmente en niños y lactan-

tes. Contraindicado en casos de epilepsia y durante el embarazo y lactancia. Se ha documen-

tado resistencia al lindano en algunos países. Se debe aplicar lindano champú al 1% sobre

el cuero cabelludo durante 4 minutos, dejar actuar y lavar posteriormente. Para el resto del

cuerpo preferible la utilización de loción o crema. Dado que casi un 50% de las liendres per-

manecen viables, conviene realizarse siempre una segunda aplicación. Debido al riego poten-

cial de toxicidad neurológica se considera de segunda línea y sólo cuando otros tratamientos

previos fracasen32-34.

Malatión: Es un organofosforado inhibidor irreversible de la colinesterasa; es hidrolizado por

carboxilesterasas plasmáticas con mucha mayor rapidez en mamíferos que en insectos y es

considerado seguro. Debe dejarse 8-12 h; se fija al cabello y confiere protección residual, es

menos tóxico que el lindano, pero más que la permetrina y las piretrinas32. Es pediculicida y

ovicida. Basta con una única aplicación, y sólo si se observan nuevamente piojos adultos, se

realiza una segunda aplicación a los 7-10 días. Se prefiere el uso de lociones acuosas para el

tratamiento de la pediculosis porque las lociones alcohólicas producen irritación en la piel

escoriada y en los genitales. También es preferible el uso de lociones acuosas en pacientes

asmáticos o niños para evitar los vapores alcohólicos a nivel cutáneo y ocular. Se debe apli-

car rociando el cabello seco masajeando hasta humedecer el cuero cabelludo. Debe permi-

tirse un secado natural ya que es degradado por el calor, debido a ello no se debe utilizar

secador de pelo. Removerlo luego de 8 a 12 horas, pues es absorbido por la queratina, pro-

ceso que toma alrededor de 6 horas; esto permite una protección residual contra la reinfes-

tación por, aproximadamente, 6 semanas. Lavar el pelo a las 8-12 horas de su aplicación. En

casos de ingestión accidental, pueden aparecer efectos colinérgicos como disnea, confusión,

diarrea, mareos, somnolencia, sudoración, sialorrea, epífora y pérdida del control intestinal y

urinario. Una de las mayores limitantes para el uso es su mal olor, asociado a la liberación de

104

105

sulfhidrilos. La FDA ha aprobado un preparado de malatión con una concentración del 0,5%

con isopropanol al 78%, en parte para afrontar la aparición de resistencias25. En la Argentina

el malatión se encuentra al 0,25% en combinación con permetrina 0,5% más piperonil

butóxido al 2%.

Otras sustancias: Otro producto utilizado que puede ser efectivo pero implica riesgo de que-

madura es el querosén25. Recientemente se han publicado resultados de un ensayo clínico

con una loción conteniendo dimeticona (simeticona) al 4% en el tratamiento de la pedicu-

losis36, los resultados de este ensayo indican que podría ser efectiva aunque en menor pro-

porción que la fenotrina. En la Argentina, se comercializa una presentación en loción que

contiene: dimeticona y aceites esenciales en combinación.

Tratamiento no farmacológico y preventivo de reinfestación:

La eliminación mecánica de los piojos mediante el uso de peines es una alternativa al trata-

miento farmacológico, especialmente en menores 6 meses de edad, mujeres embarazadas

o en período de lactancia natural y en pacientes con algún grado de hipersensibilidad a algu-

no de los compuestos del producto, en los que los insecticidas estarían contraindicados31-36.

Se sugiere lo siguiente:

- Método del peine sobre el cabello seco: El cabello del paciente debe ser cepillado con un

peine, caracterizado por la pequeña distancia entre sus dientes. El cepillado debe realizarse

sobre cabello seco, desde la raíz hacia distal, evitando dejar zonas sin cepillar. El proceso debe

continuar por al menos un minuto luego de que el último piojo haya sido visto y debe ser

repetido al menos tres veces en el primer día y luego, dos veces por día durante cinco días.

Después de que la última liendre haya sido vista, el procedimiento puede ser reducido a una

vez por día, a menos que se detecte algún piojo. El paciente puede ser calificado como libre

de piojos y liendres tres semanas después de que se ha encontrado el último piojo. Se ha

comunicado un 100% de rendimiento en la desinfestación dentro de una semana.

También es posible utilizar el peine sobre cabello húmedo, luego de la aplicación de acondi-

cionador: debe cepillarse al menos 30 minutos cada 3 ó 4 días. La efectividad de esta técni-

ca se ve disminuida por la dificultad de ver en el pelo húmedo y lleno de acondicionador,

cuántos piojos o liendres han sido removidos.

El método del peine sobre el cabello seco tiene la gran ventaja de ser usado repetidamente

sin temor a la toxicidad; no hay contraindicaciones para su uso ni se ha descrito resistencia.

Por otro lado, es preferible este método en relación al del peinado sobre cabello húmedo ya

que en el primero la eliminación de los piojos puede ser observada.

Los piojos no sobreviven mucho tiempo si se caen de la cabeza y no pueden alimentarse.

Para eliminar los piojos y liendres, lavar las prendas de vestir y la ropa de cama que la perso-

na infestada ha usado durante los 2 días anteriores al tratamiento. Colocar al sol las prendas

de vestir, animales de peluche, edredones, que no puedan ser lavados, pueden guardarse en

una bolsa plástica cerrada herméticamente por 2 semanas. Los peines y cepillos pueden

remojarse durante 1 hora en alcohol, o lavarse con agua caliente (100ºC) y jabón.31-36 Los pio-

jos se propagan con mayor frecuencia por contacto de cabezas y mucho menos por las pren-

das de vestir o los objetos de uso personal. Como medida a corto plazo para controlar un

brote de piojos en una comunidad, escuela o campamento:

• Evitar el contacto de cabezas, es bastante común durante las horas de juego en

las escuelas y en el hogar (en actividades deportivas, parques infantiles, campamentos, y

cuando se reúnen y se quedan a dormir en casa de otros amigos).

• No se deben compartir sombreros, bufandas, abrigos, uniformes deportivos o cin-

tas del cabello. Tampoco peines, cepillos para el cabello o toallas infestadas.

TRATAMIENTO DE LA ESCABIOSIS

Permetrina al 5%. Es el tratamiento de elección por su eficacia y baja toxicidad. Se debe

administrar después de una ducha, por la noche y se debe lavar a la mañana siguiente. Se

recomienda aplicar la crema en todo el cuerpo incluyendo por debajo de las uñas de las

manos, plantas de los pies e ingles. Dejarla actuar entre 8-14 horas. Se debe realizar una

segunda aplicación una semana después. Puede provocar un leve picor pasajero. Puede uti-

lizarse en embarazadas, madres lactantes y niños. La permetrina en crema al 5% se conside-

ra el tratamiento de elección y el malatión al 0,5% sería una alternativa31.

Lindano al 1%. Puede producir efectos adversos graves, aunque raros, como convulsiones.

Se aplica normalmente por la noche debiéndose quitar al día siguiente por la mañana. Fue

en un principio el tratamiento de elección antes de la aparición de las permetrinas. No debe

aplicarse en lactantes, embarazadas ni durante la lactancia. Debería evitarse también en

pacientes con un bajo peso corporal o con antecedentes de epilepsia34.

Ivermectina: Presenta una eficacia similar a lindano. Ha sido utilizado en la variante noruega

de la sarna. Parece seguro en adultos jóvenes. Existe poca experiencia en niños y se comuni-

caron efectos adversos serios en ancianos. No debe indicarse a lactantes, embarazadas ni

ancianos7,10,15. Otras sustancias que se han utilizado en el tratamiento de la escabiosis han

sido los compuestos de azufre y el benzoato de bencilo 5,35.

106

107

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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108

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras claveectoparasitosis - parásitos intestinales - huésped - protozoos – helmintos - cestodos tremato-

dos - nematodos - poliparasitismo - enteroparásitos – helmintiasis - ascaridiasis - tricocefalo-

sis - anquilostomiasis - transmisión por vía oral o transcutánea -transmisión directa - carniva-

rismo - escabiosis – pediculosis

2. Sitios recomendados-http://www.remediar.gov.ar/pdf/boletin14.pdf

-http://www.update-software.com

-http://www.medletter.com

-http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/pdf_revisiones/pediculosisfh.pdf

3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)-Guarnera, E. Epidemiología de las parasitosis cutáneas e intestinales. Documento elaborado

Ad – Hoc. Ministerio de Salud de la Nación, 2006.

-Consulte el CD adjunto.

UNIDAD 4

Uso racional de multivitamínicosObjetivo

MULTIVITAMÍNICOSIntroducción

Problemas asociados al uso de vitaminas y multivitamínicos en APSFarmacovigilancia

Uso Racional de vitaminas

USO DE MULTIVITAMÍNICOS EN LA SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Primera etapa: Análisis del complejo multivitamínico incluido en el botiquín RemediarSegunda etapa: Casos clínicos en particular

Notas para recordar - Gráficos

Referencias bibliográficas

Información Complementaria1. Palabras clave

2. Sitios recomendados3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

110

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 4

Se espera que al finalizar esta unidad, los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de decidir con racionalidad la prescripción de multi-

vitamínicos en situaciones clínicas particulares, siguiendo los pasos del proceso de la terapéu-

tica razonada.

MULTIVITAMÍNICOS

INTRODUCCIÓN

Las vitaminas comprenden un grupo heterogéneo de sustancias orgánicas de diversa com-

posición química. Deben obtenerse en pequeñas cantidades a partir de la dieta ya que los

seres humanos son incapaces de sintetizarlas de novo, o su síntesis es inadecuada para la

conservación de la salud (una excepción la constituye la síntesis endógena de vitamina D bajo

los efectos de la luz ultravioleta). Esta definición diferencia a las vitaminas de los oligoelemen-

tos que son sustancias inorgánicas necesarias en pequeñas cantidades.

Las vitaminas resultan esenciales para el mantenimiento de funciones

metabólicas normales.

A pesar de que las vitaminas difieren en gran medida en cuanto a su estructura y función en

el organismo, se clasifican en dos grandes grupos según sus características de solubilidad:

Hidrosolubles

• C (Ácido Ascórbico) • Cobalamina • Ácido Fólico • Vitaminas del Grupo B:

B1 (Tiamina), B2 (Riboflavina), B3 (Nicotinamida), B6 (Piridoxina), B5 (Ácido Pantoténico), B8 (Biotina)

Las vitaminas hidrosolubles se almacenan en una cantidad limitada, y se requiere consumo

frecuente para conservar la saturación de los tejidos. Las vitaminas liposolubles pueden alma-

cenarse en cantidades muy abundantes, y esta propiedad les confiere un potencial de toxici-

dad grave. Las vitaminas hidrosolubles actúan en el organismo como cofactores enzimáticos,

participando en reacciones esenciales del metabolismo intermedio, mientras que las liposo-

lubles se comportan como hormonas e interactúan con receptores intracelulares específicos

en tejidos blanco. B

Las vitaminas son indispensables para el normal metabolismo del organismo,

y la mejor fuente lo constituye una adecuada dieta balanceada.

En los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) se plantean múltiples situaciones en

las que los pacientes solicitan estas sustancias, aún estando en condiciones óptimas de salud.

111

UNIDAD 4

Liposolubles

• A (Retinol)• D2 (Ergocalciferol)• D3 (Colecalciferol)• E (Tocoferol)• K (Fitomenadiona)

112

Esto ocurre en situaciones asociadas al cansancio, dificultad en la concentración, infecciones

respiratorias recurrentes, o para aumentar de peso y mejorar la atención y la inteligencia en

niños, etc.

PROBLEMAS ASOCIADOS AL USO DE VITAMINAS Y MULTIVITAMÍNICOS EN APS

Las personas que se encuentran en buen estado de salud no se benefician con el consumo

de vitaminas que toman adicionalmente, incluso su administración puede resultar pernicio-

sa para la salud1. En países en desarrollo, cerca del 20 al 30% de la población toma una dosis

diaria de suplementos vitamínicos2. El consumo en países desarrollados también es elevadísi-

mo, especialmente entre adultos de edad avanzada y sobre todo en mujeres3,4.

La facturación mundial de medicamentos de venta sin receta alcanzó en el año 1999 los

40.800 millones de dólares. Las vitaminas fueron una de las categorías más importantes:

4.700 millones de dólares5. La promoción sin control de las vitaminas, entre otros factores,

contribuye a la medicalización de problemas económico-sociales como pueden ser, por ejem-

plo, el hambre y la desnutrición en países en desarrollo, dejando sin tocar las causas econó-

micas y sociales del fenómeno6.

El proceso de medicalización de la existencia forja la creencia de que su consumo genera

“energía extra” y por lo tanto hacen “sentir mejor”7. En un estudio realizado en 2002, en

Estados Unidos, el 81% de la población reconoció haber consumido un medicamento duran-

te la última semana. De estos, el 35% reconoció que utiliza frecuentemente, sin ninguna

razón específica, vitaminas y minerales. La causa más frecuentemente argumentada fue

“para mejorar la salud”8.

La desnutrición y ciertas enfermedades en países en desarrollo pueden causar severas defi-

ciencias vitamínicas que pueden ser corregidas a corto plazo con la administración de vitami-

nas. Sin embargo, el objetivo a largo plazo debería dirigirse a mejorar la dieta.

En una editorial del British Medical Journal2 el autor se pregunta si los elevados niveles de

ingesta de multivitamínicos proveen algún beneficio para la salud. Luego de nombrar y ana-

lizar los resultados de una serie de estudios, concluye que, excepto ciertas situaciones, no

existen datos científicos que avalen el consumo diario de multivitamínicos.

113

Las vitaminas se han promocionado para patologías diversas. Sin embargo, hasta el momen-

to, su eficacia no ha podido ser demostrada en estudios de investigación para la prevención

de patologías como:

• Adenoma colorrectal en personas de alto riesgo9

• Degeneración macular senil10

• Cáncer de mama11,12

• Retraso de la progresión de la enfermedad de Parkinson13

• Prevención del cáncer de pulmón en pacientes fumadores14

• Cataratas15

• Enfermedades crónicas16

• Prevención de enfermedades cardiovasculares17

• Infecciones del tracto respiratorio en pacientes geriátricos18

• Cardiopatía isquémica en mujeres postmenopáusicas19

• Enfermedad de Alzheimer20

• Asma21

Con respecto a la eficacia de la vitamina C en el tratamiento coadyuvante del resfrío común,

una revisión sistemática hecha por Cochrane Collaboration sostiene que las pruebas de los

ensayos sobre los comprimidos de vitamina C en la prevención y el tratamiento del resfriado

común muestran que, con excepción de los ensayos con sujetos expuestos a períodos bre-

ves de estrés extremo por actividad física o frío (incluidos los corredores de maratón y esquia-

dores), la administración regular de suplementos no disminuye la probabilidad de

contraer un resfriado. La administración regular de suplementos se asocia con bastante

frecuencia a una pequeña reducción en la duración y, a veces, en la gravedad de los sínto-

mas del resfriado pero esto es de dudosa utilidad clínica. La administración de dosis altas de

vitamina C después de la aparición de los síntomas de resfriado con la finalidad de tratarlos

no ha demostrado reducir la duración o gravedad de los síntomas22. Los datos de eficacia de

las vitaminas para el desarrollo de la inteligencia en niños son contradictorios 23.

Las vitaminas son muy populares en la población general y entre los profesionales de la salud

debido a sus probables efectos beneficiosos como terapéutica en ciertas situaciones de salud.

Sin embargo son escasas las evidencias que recomienden su uso. Las vitaminas son frecuen-

temente utilizadas como placebos en problemas de salud mal definidos, sin considerar racio-

nalmente las reales necesidades del paciente24.

Otra situación frecuente en muchos países es la automedicación con suplementos vitamí-

nico-minerales, aún en situaciones en las que los usuarios no detectan deficiencias objetivas

de vitaminas. En general, los médicos en los países industrializados observan que la mitad de

sus pacientes son consumidores de vitaminas. Entre los atletas esta cifra llega al 75%24.

En estudios de utilización de medicamentos realizados en obras sociales del Nordeste de la

República Argentina se observó que las vitaminas se encuentran entre los fármacos más fre-

cuentemente prescriptos, tanto como monofármacos como en asociación a dosis fija.

Analizando la variable de las Dosis Diarias Definidas (DDD) el ácido ascórbico encabeza el ran-

king de consumo25,26.

También es frecuente observar la amplia accesibilidad del público a grandes dosis de prepa-

raciones de multivitamínicos y minerales publicitados como suplementos alimentarios, o que

son promocionados como complementos de sustancias para bajar de peso. Esta situación

genera un alto potencial de uso de altas dosis de vitaminas y por ende de aparición de efec-

tos adversos.

El número de casos de intoxicación por consumo excesivo de vitaminas ha aumentado.

Habitualmente se relacionan con niños, quienes son especialmente vulnerables a accidentes

por sobredosis administradas por familiares “bien intencionados”.

Aunque para el imaginario social las vitaminas no son dañinas, hay un peligro real relaciona-

do al uso de algunas de ellas. El consumo excesivo e innecesario de una o más vitaminas

puede causar deficiencias relativas de otros micronutrientes esenciales, y una dosis alta de

cualquiera de los minerales y vitaminas liposolubles así como de algunas vitaminas hidroso-

lubles puede ser tóxica. Las sobredosis de vitaminas pueden causar signos y síntomas vagos

e incluso pasar desapercibidas por el médico y el paciente.

FARMACOVIGILANCIA

En el nodo regional de farmacovigilancia del Nordeste27 se han recibido notificaciones de

reacciones adversas producidas por polivitamínicos solos o en combinación con minerales y/o

ginseng. El 92% de los casos ocurrió en mujeres.

114

Los síntomas fueron principalmente sobre:

- Aparato digestivo: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea.

- Sistema nervioso central: excitación psíquica, confusión mental, mareos, somnolencia.

- Síntomas dermatológicos: rush, prurito, edema palpebral.

Los diagnósticos más frecuentes que motivaron la prescripción fueron:

• Displasia mamaria (5)

• Suplemento alimentario (4)

• Anemia (3)

• Fatiga-estrés (3)

• Depresión (2)

• Infecciones (2)

• Embarazo (2)

USO RACIONAL DE VITAMINAS

Los polivitamínicos deben ser usados para el tratamiento de estados nutricionales deficitarios

o cuando se sabe que la dieta es inadecuada. Pueden ser prescriptas para prevenir o tratar

deficiencias pero no como un suplemento dietario en condiciones óptimas de salud28.

Con excepción de la vitamina D, la leche materna contiene las cantidades exactas necesarias

para el metabolismo óptimo de todos sus otros nutrientes. Es por lo tanto innecesario dar

suplementos vitamínicos e incluso alimentos complementarios durante la lactancia materna

del primer trimestre29.

Las dietas restringidas para perder peso, en casos de anorexia y en ancianos que comen poco

por distintas razones pueden causar problemas por absorción inadecuada de vitaminas y

otros nutrientes. El consumo de cantidades excesivas de alcohol también puede generar ese

cuadro.

La malabsorción de vitaminas también puede observarse en ciertas patologías como las

enfermedades pancreáticas, hepatobiliares (cirrosis), hipertiroidismo, diarreas prolongadas,

esprue y operaciones en las que se ha realizado derivación intestinal. La utilización de vitami-

nas es recomendable como profilaxis en circunstancias en las cuales es probable que sobre-

vengan deficiencias vitamínicas, como pueden ser situaciones en las que existe una ingesta

inadecuada, malabsorción, o bien por un incremento de las necesidades tisulares, así como

también deficiencias congénitas del metabolismo30.

115

Las necesidades corporales de vitaminas pueden estar aumentadas en casos de enfermeda-

des en las que existe un aumento del índice metabólico como el hipertiroidismo y en pato-

logías que se acompañan de fiebre.

En el embarazo y la lactancia también aumentan las necesidades metabólicas. Estudios de

investigación31,32 han demostrado una reducción muy importante de los defectos del tubo

neural cuando la dieta de la embarazada se suplementa con dosis farmacológicas aisladas de

ácido fólico, o preparados multivitamínicos que contengan ácido fólico33.

Teniendo en cuenta la actual circunstancia socio-histórica de Argentina, el Ministerio de Salud

de la Nación considera que aunque la prevalencia de la desnutrición aguda ha declinado, ha

dado paso a otros problemas de salud en los que predominan el retraso crónico del creci-

miento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes, por lo que inició una estrategia que

comprende la fortificación de la leche del Programa Materno Infantil 34, la capacitación de los

equipos de salud y la comunicación social dirigida a las familias y a la comunidad. La fortifi-

cación con hierro y zinc, y el agregado de ácido ascórbico como facilitador de la absorción

de hierro representan intervenciones nutricionales a gran escala y sostenibles en el tiempo.

Se deben administrar fundamentalmente monofármacos y en dosis acordes a las necesida-

des del paciente. Es necesario que el tratamiento sea lo más específico posible. Deben evi-

tarse los preparados multivitamínicos a menos que haya buenas razones para sospechar defi-

ciencia multivitamínica.

Los suplementos vitamínicos son necesarios en situaciones muy concretas:

• Las mujeres jóvenes necesitan un aporte suficiente de ácido fólico.

• Los ancianos necesitan aporte de vitaminas D y B12.

No existen datos convincentes de que los suplementos de vitamina C eviten cualquier enfer-

medad excepto el escorbuto. Por otra parte, las mujeres no deberían tomar suplementos de

vitamina A durante la gestación o después de la menopausia, y nadie debería tomar dosis

altas de suplementos de beta carotenos. Una dieta rica en frutas y verduras es suficiente y

más sana que consumir de manera sistemática suplementos vitamínicos. Ninguna sustancia

biológicamente activa puede garantizar su seguridad cuando es consumida a largo plazo35.

116

TABLA 1. SÍNTOMAS POR SOBREDOSIS DE VITAMINAS24

Vitamina A HiperqueratinosisPiel seca, fisuras, despigmentaciones, pruritoHepatopatía CrónicaAumento de la presión intracranealAlopecíaDiarrea, náuseas, vómitosCefaleaTrastornos en el sueñoTeratogénesis (renal y del sistema nervioso)

Vitamina D Desmineralización óseaCalcinosis renal y fallo renalHipercalcemiaCalcificación metastásicaHipertensión

Vitamina K Anemia HemolíticaIctericia Neonatal

Vitamina B6 Neuropatía sensorial periféricaAtaxia

Niacina Hipotensión- ArritmiasHiperuricemia, gotaPruritoHiperglucemiaHepatotoxicidadCefaleaAlopeciaUlcera péptica

Vitamina E Incremento de la acción de la warfarina

Vitamina C Síntomas gastrointestinalesPosible teratogénesis y carcinogénesis en dosis muy altasDeterioro del rendimiento en personas que trabajan a grandes altitudes.

ENZODIACEPINAS

117

118

USO DE MULTIVITAMÍNICOS EN LA SISTEMÁTICA PARALA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

PRIMERA ETAPA: Análisis del complejo multivitamínico incluido en el botiquín

Remediar

En esta primera etapa debe completar la siguiente planilla. Para ello deberá buscar informa-

ción sobre cada una de los vitaminas que componen el complejo multivitamínico incluido en

el botiquín Remediar. Puede utilizar la información presentada en el apartado anterior así

como los conocimientos que ya posee. También le resultará útil consultar la información pro-

vista en el CD adjunto, el anexo de información complementaria, y otras fuentes de infor-

mación que considere pertinentes.

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN

RECABADA SOBRE MULTIVITAMINAS

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

SEGUNDA ETAPA: CASOS CLÍNICOS EN PARTICULAR

En esta segunda etapa deberá analizar los problemas de salud planteados y verificará cuida-

dosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración del

multivitamínico son adecuados para cada paciente. Recuerde la importancia de que la pres-

cripción sea clara y completa y transmita al paciente todo lo que él necesita saber para que

la terapéutica sea efectiva (adhesión al tratamiento). No olvide el seguimiento del paciente y

evaluar los resultados del tratamiento en una próxima entrevista.

+Multivitamínicos Seguridad **

reacciones adversas

Conveniencia

Contraindicaciones Interacciones Pautas dedosificación

Práctica 1

En la sala de Atención Primaria de Salud lo consulta una paciente que se encuen-

tra en el tercer mes de embarazo. Trabajaba como empleada doméstica pero ahora se

encuentra sin trabajo, y su compañero tiene un Plan Trabajar. Luego del interrogatorio con-

cluye que su alimentación es poco variada, con predominio de hidratos de carbono. Al exa-

men físico constata: aumento de peso por debajo de los estándares normales, pelo seco y

quebradizo, palidez de piel y mucosas, relleno capilar lento. No presenta otros antecedentes

de interés. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica de: Embarazada desnutrida.

1) Defina el problema de salud:

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

2) Establezca objetivos terapéuticos para esta paciente

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

119

+

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del multivitamínico (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

120

Rp/

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

—————————————————————————————————————

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

—————————————————————————————————————

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Práctica 2

Paciente de 68 años, viuda. Hipertensa tratada y controlada; hace un año sufrió

un accidente cerebrovascular que le dejó como secuela una hemiplejia fascio-braquio-crural,

incontinencia de esfínteres, dificultades en el habla, asociada a problemas para deglutir por

lo que ha disminuido notablemente de peso. Luego del examen se determina que se encuen-

tra por debajo de su peso normal, y con escaras sacras que, a pesar de la terapéutica, pre-

sentan escasa tendencia a la cicatrización. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica de:

Desnutrición asociada a patologías crónicas.

1) Defina el problema de salud:

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

121

+

122

3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar multivitamínicos para el tratamiento de la paciente seleccione

uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

123

Rp/

- Efecto del multivitamínico (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

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—————————————————————————————————————

6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

124

Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial paradiscutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

125

NOTAS PARA RECORDAR

v Las vitaminas sólo tienen indicación en casos de carencia o deficiencia probada de las mis-

mas y deben utilizarse como monofármacos.

v La administración conjunta en una sola forma farmacéutica de vitaminas con minerales y

otros componentes a dosis fijas carece de demostraciones científicas sobre eficacia y segu-

ridad.

v Los suplementos vitamínicos son necesarios en situaciones muy concretas: las mujeres

jóvenes necesitan un aporte suficiente de ácido fólico y los ancianos de vitaminas D y B12.

v No existen datos convincentes de que los suplementos de vitamina C eviten cualquier

enfermedad excepto el escorbuto.

v Una dieta rica en frutas y verduras es suficiente.

v Ninguna sustancia biológicamente activa puede garantizar su seguridad consumida a largo

plazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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126

23. Crombie IK; Todman,J; McNeill,G; Florey,C du V; Menzies,I; Kennedy,RA. Effect of vitamin and mineral sup-plementation on verbal and non-verbal reasoning of schoolchildren. Lancet 1990, 335: 744-747. 24. Helsing E. Vitamins. En Meylerss Side effects of Drugs. 13th Edition. Amsterdam. M.N.G. Dukes, editor.1996; 38:1166-1188.25. Espíndola, J.H.; Morales, S.D.; Dos Santos, L.; Crenna, A.; Ojeda, A.M.; Malgor, L.A. Utilización deMedicamentos posterior a la aplicación de un Vademécum Racional- IPS Misiones. Reunión ComunicacionesCientíficas y Tecnológicas 2001, UNNE. Nº 056 [en línea] <http://www.unne.edu.ar/cyt/2001/cyt.htm>[Consulta julio-2006].26. Morales Sergio D, Espíndola Jorge H, Crenna, Vanina M, Malgor Luis A. - Valsecia, Mabel E Estudio deUtilización de Medicamentos en el Instituto de la Seguridad Social de la UNNE - ISSUNNE. ReuniónComunicaciones Científicas y Tecnológicas 1999, UNNE [en línea] <http://www.unne.edu.ar/cyt/cyt2000.htm>[Consulta julio-2006].27. Base de Datos del Centro Regional de Farmacovigilancia del Nordeste Argentino. (Datos sin publicar)28. British National Formulary. BNF 51. 2006. Cap 9.6. [En línea]. < http://www.bnf.org > [Consulta julio-2006].29. Plata Rueda. El pediatra eficiente: “La alimentación”. 5º edición. Ed Panamericana 1996 Pag 117-11630. Kaushansky K, Kipps TJ. Hematopoietic agents. Growths factor, mineral and vitamins. Goodman Gilman,editor. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 11th Ed. New York. Mc Graw Hill;2005, 1433-1465.31. Werler, MM; Shapiro,S; Mitchell,AA Periconceptional folic acid exposure and risk of occurrent neural tubedefects. JAMA 1993,269: 1257-1261.32.Czeizel, AE; Dudás, Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitaminsupplementation. N Engl J Med 1996,327:1832-1835.33. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. “Alimentación saludable”. Nutrición y salud personal. [Enlína].< http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/alimentacion/tema2.htm> [Consulta: Julio,2006]. 34. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Prevención de la anemia en niños y embarazadas en laArgentina. Actualización para Equipos de Salud. [En línea]. <www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCM/SALUD/Publicaciones/pdf/15-ANEMIA%20.pdf> [Consulta Julio, 2006].35. Anónimo. Vitamin supplements. The Medical Letter 2005;47:57-8. Resúmen base de datos SIETES) [enlínea] < www.sietes.org > [consulta julio, 2006].

127

128

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras claveMultivitamínicos - vitaminas hidrosolubles - vitaminas liposolubles – hipervitaminosis - uso

racional de vitaminas

2. Sitios recomendadoswww.sietes.org

www.msal.gov.ar

www.msc.es

www.bnf.org

www.unne.edu.ar

3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)Consulte el CD adjunto.

UNIDAD 5

Uso racional de medicamentos para el tratamiento de afecciones

del aparato digestivoObjetivos

Náuseas y vómitosDiarrea agudaEstreñimiento

Dispepsia funcionalÚlcera péptica

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de afecciones del aparato digestivo

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de las afecciones del aparato digestivoSegunda etapa: Caso clínico particular

Notas para recordar

Clave para la Autoevaluación Unidad 5

Referencias Bibliográficas

Información Complementaria1. Palabras clave

2. Sitios recomendados3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

130

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 5

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

v Caracterizar los diferentes trastornos del aparato digestivo.

v Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y diferenciar

sus diferentes pasos.

v Definir el problema de salud considerando sus componentes esenciales.

v Justificar la selección de objetivos terapéuticos para el tratamiento de los trastornos del

aparato digestivo.

v Explicar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.

v Revisar la fisiopatología de los trastornos del aparato digestivo para identificar sitios de

intervención terapéutica.

v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados)

luego de analizar la información científica disponible.

v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de los tras-

tornos del aparato digestivo según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y

seleccionar el / los grupos que posean la mejor relación de acuerdo a esos cuatro principios.

Grupo / s-Personal (Grupo / s –P).

v Verificar la conveniencia de los medicamentos registrados en el formulario-P para el trata-

miento de los pacientes con trastornos del aparato digestivo que habitualmente llegan a su

consulta.

v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.

v Valorar la importancia de un tratamiento racional y establecer una comunicación efectiva

con el paciente.

v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Las náuseas y vómitos son síntomas comunes de numerosas condiciones médicas y la mayor

parte del tiempo no requieren atención urgente. Sin embargo, si estos síntomas continúan

durante varios días, si son severos y/o si la persona no puede retener ningún alimento sólido

o líquido, pueden ser signo de una condición más grave.

La terapéutica efectiva de náuseas y vómitos usualmente depende de la corrección de la causa

subyacente. No existe un agente antiemético “universal”, ya que ninguno de los fármacos dis-

ponibles antagoniza todos los receptores involucrados en la respuesta emética. Estos recepto-

res son el D2 de dopamina, el H1 de la histamina, el de serotonina (5-hidroxitriptamina 5-HT)

y el muscarínico de la acetilcolina. La elección del antiemético se realiza de acuerdo con la causa

u origen del problema y de acuerdo al perfil de efectos adversos de la elección realizada.

DEFINICIÓN

El vómito es un proceso complejo de naturaleza refleja que surge como respuesta a diversos

estímulos.

CLASIFICACIÓN

• Vómitos agudos: aquéllos de duración menor a una semana.

• Vómitos crónicos persistentes: de duración igual o mayor a una semana.

• Vómitos crónicos recidivantes: de duración mayor a una semana y alternan

episodios eméticos con períodos asintomáticos de 5 a 10 días de duración.

FISIOPATOLOGÍA

El centro del vómito se encuentra en el bulbo raquídeo y recibe estimulación proveniente de

la zona quimiorreceptora, del aparato vestibular, estructuras del tallo encefálico y corticales

superiores y ramos aferentes viscerales que se originan en estructuras periféricas (corazón,

testículo y diversos sitios del tubo digestivo). La zona quimiorreceptora se encuentra por fuera

de la barrera hematoencefálica por lo que es fácilmente accesible a las sustancias eméticas

que se encuentran en la circulación.

Las manifestaciones iniciales suelen consistir en náuseas, durante las cuales está reducido el

tono gástrico, se encuentra disminuido o anulado el peristaltismo gástrico y está incrementa-

do el tono del duodeno y la parte superior del yeyuno, de modo que ocurre reflujo gástrico.

131

UNIDAD 5

El vómito ocurre por relajación de la porción superior del estómago, contracción del píloro y

contracción coordinada del diafragma y los músculos abdominales. Los neurotransmisores

que participan en la génesis de las náuseas y vómitos son la dopamina, serotonina e hista-

mina, principalmente.

CAUSAS

• Procesos gastrointestinales, peritoneales, cardiovasculares, postquirúrgicos, infeccio-

sos, alteraciones vestibulares (cinetosis, Enfermedad de Menière), migraña, embarazo,

radioterapia.

• Fármacológicas y/o tóxicas: quimioterápicos, anestésicos, analgésicos opiáceos y fár-

macos antiparkinsonianos dopaminérgicos, como la levodopa y la bromocriptina.

• Trastornos endócrinos y metabólicos: uremia, acidosis, hipoxia, gastroparesis diabé-

tica.

• Alteraciones del sistema nervioso central: hipertensión endocraneal.

• Enfermedades psiquiátricas: bulimia.

• Psicógeno.

132

133

DIARREA AGUDA

La diarrea causa deshidratación que afecta anualmente a mil millones de niños por debajo

de los 5 años a nivel mundial, de los cuales cerca de 3 millones mueren. Como los más

pequeños son los más vulnerables, la diarrea constituye la principal causa de mortalidad

infantil en los países y regiones más pobres1.

Su mortalidad ha disminuido en los últimos 20 años, tras la creación del Programa de Control

de las Enfermedades Diarreicas y la introducción de las sales de rehidratación oral 2.

DEFINICIÓN

La diarrea aguda es definida como el aumento de la frecuencia, la fluidez y/o volumen de las

deposiciones con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14

días3. La diarrea aguda podría ser considerada un síntoma y no una enfermedad. Cuando la

diarrea dura más de 14 días pero menos de 1 mes se denomina diarrea persistente, y cuan-

do dura más de 1 mes se denomina diarrea crónica.

CAUSAS

En la mayoría de los casos se debe a infecciones virales, bacterianas o parasitarias, aunque

puede producirse también como consecuencia de la acumulación de solutos osmóticamente

activos no absorbidos en la luz gastrointestinal, como en la deficiencia de lactasa, o deberse

a los efectos gastrointestinales de estímulos secretores, diferentes de las enterotoxinas micro-

bianas. También puede presentarse cuando se altera la motilidad o la morfología intestinal.

FACTORES DE RIESGO

La diarrea aguda está íntimamente ligada con la pobreza, la desnutrición, la falta de agua

potable y las malas condiciones higiénicas.

Los grupos de mayor riesgo de mortalidad por diarrea aguda son aquellos que tienen facto-

res de riesgo social (pobreza, indigencia, madre adolescente o de bajo nivel cultural) o facto-

res de riesgos biológicos (desnutridos, lactantes prematuros o de edad menor de 3 meses,

enfermedades previas como el síndrome de mala absorción, inmunodeficiencias, etc.) 3.

Los niños que reciben lactancia específica exclusiva tienen menor riesgo de desarrollar dia-

rrea que la que no la reciben, y cuando adquieren la diarrea ésta es más leve y de menor

duración 4.

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un motivo de consulta frecuente (3 a 5% de las consultas en atención

primaria de la salud). Es un concepto difícil de cuantificar por su carácter subjetivo. Este sín-

toma afecta entre el 2% 1,2 y el 27% de la población estadounidense y aproximadamente el

10% de la población británica 3.

Motiva más de 2.5 millones de consultas, 92.000 hospitalizaciones, y utilización de laxantes

por varios cientos de millones de dólares por año. Su prevalencia es mayor en mujeres que

en hombres, en personas no blancas4,5, en adultos que niños, y en ancianos que en jóvenes.

Aproximadamente 3% de los adultos jóvenes son constipados en comparación con el 20%

o más de los ancianos. Cuadros de estreñimiento severo se observan casi exclusivamente en

mujeres7.

Hay diferentes maneras de definir el estreñimiento, ya que la percepción de “normal” varía

de persona a persona. Los pacientes deben ser instruidos que la evacuación diaria no es nece-

saria como requisito de “normalidad”. En general se acepta como estreñimiento la situación

en la que se producen menos de 3 a 5 deposiciones semanales, con un peso de cada defe-

cación inferior a 35 gr. El Formulario Nacional Británico (BNF) la define como el pasaje de

materia fecal dura menos frecuentemente que en pacientes con patrón normal.

En el año 2006 se establecieron los llamados Criterios de Roma III para la constipación fun-

cional crónica y que deben estar presentes por lo menos 6 meses previamente a establecer

el diagnóstico de constipación crónica:

• Dos o más de estos criterios deben estar presentes:

1. Esfuerzo para defecar al menos 25% de las veces.

2. Heces duras o coprolitos al menos el 25% de las veces.

3. Sensación de vaciamiento intestinal incompleto al menos 25% de las veces.

4. Tres o menos defecaciones por semana.

5. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en por lo menos 25 por ciento de las

defecaciones.

6. Maniobras manuales para facilitar por lo menos 25 por ciento de las defecaciones (ej,

evacuación digital, ayuda del piso pélvico).

• Heces blandas están raramente presentes sin el uso de laxantes.

• No cumple criterios de Síndrome de Intestino Irritable.

134

CLASIFICACIÓN

El estreñimiento puede ser clasificado en tres categorías: estreñimiento con tránsito normal,

estreñimiento con disminución del tránsito y desórdenes defecatorios o de la evacuación rec-

tal. En un estudio de más de 1000 pacientes, la prevalencia fue de 59%, 25% y 13% respec-

tivamente9. Más de un mecanismo puede contribuir al estreñimiento en un paciente dado.

• Estreñimiento con tránsito normal

También denominado “estreñimiento funcional”, es el estreñimiento más frecuente. En estos

casos la materia fecal transita correctamente a través del colon y la defecación ocurre con

frecuencia normal, pero el paciente considera que está constipado. Generalmente se consi-

dera erróneamente constipado por presentar dificultad en la evacuación o presentar heces

muy duras, que generan disconfort10.

• Desórdenes defecatorios

Estos casos, la mayoría de las veces se relaciona con disfunción del piso pélvico o del esfínter

anal. El evitar la defecación por el dolor que puede generar por la presencia de materia fecal

grande o dura o por la presencia de fisuras o hemorroides puede con el tiempo desarrollar

trastornos defecatorios11.

• Estreñimiento con disminución del tránsito

Esta forma de estreñimiento ocurre más frecuentemente en mujeres jóvenes12. La defecación

ocurre con una frecuencia de una vez por semana o menos. Estos pacientes suelen presen-

tar inercia colónica, caracterizada por un lento tránsito colónico y falta de incremento del

peristaltismo luego de las comidas.

CAUSAS

El estreñimiento generalmente es multifactorial. Los motivos pueden combinarse en un

mismo paciente, lo que se observó en un estudio en un 3% de los casos13.

• Dieta:

-Consumo inadecuado de fibras.

-Deshidratación o bajo consumo de líquidos.

• Ambientales o psicológicas:

-Ignorar el deseo evacuatorio: por estilo de vida, rechazo a utilizar baños públicos,

falta de privacidad, etc.

-Depresión.

135

• Falta de actividad física:

-Inmovilidad: por enfermedad o edad.

• Embarazo:

-Cambios hormonales que disminuyen el tránsito intestinal.

• Trastornos colonorrectales:

-Cáncer.

-Enfermedades rectales o anales dolorosas (hemorroides-fisuras).

-Sindrome del intestino irritable.

• Trastornos neurológicos:

-Cualquier enfermedad que genere inmovilización.

-Neuropatías: como la neuropatía diabética.

• Trastornos metabólicos:

-Hipercalcemia.

-Hipotiroidismo.

• Fármacos:

-Antiácidos con aluminio o calcio.

-Antidiarreicos.

-Antihistamínicos.

-Antimuscarínicos.

-Antagonistas de los canales de calcio.

-Colestiramina.

-Codeina.

-Hierro.

-Levodopa.

-Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

-Analgésicos opioides.

-Fenotiazinas.

-Antidepresivos tricíclicos.

-Alcaloides de la vinca.

136

DISPEPSIA FUNCIONAL

Si bien es cierto que en las consultas de atención primaria numerosos pacientes son catalo-

gados de dispépticos, el término "dispepsia" continúa siendo confuso. La dispepsia funcio-

nal es un problema de salud prevalerte en atención primaria, afectando preferentemente a

la población adulta mayor de 40 años y presentándose con igual frecuencia en ambos sexos.

La dispepsia constituye el 2 a 5% de las consultas a los médicos de atención primaria y el 40

a 70% de las molestias gastrointestinales3.

La prevalencia anual de dispepsia en EEUU y otros países occidentales es del 25% aproxima-

damente. Pero si se incluye en la definición de dispepsia la pirosis, la prevalencia asciende al

40% de la población1,2. Menos de la mitad de los pacientes consultan al médico.

DEFINICIÓN

La dispepsia funcional, también conocida como “indigestión” es un proceso frecuente, que

produce principalmente malestar o dolor epigástrico, continuo o intermitente, relacionado o

no con las ingestas. De acuerdo con los criterios de Roma II (consenso de expertos realizado

en 1999) para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:

1. Síntomas con una duración mínima de 12 semanas (no necesariamente consecutivas)

durante los últimos 12 meses.

2. Presencia de dispepsia de forma persistente o recurrente.

3. Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de una endoscopía

digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.

4. Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con

cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome

del intestino irritable).

El dolor o molestia debe ubicarse próximo a la línea media, por lo que el dolor de los hipo-

condrios (derecho o izquierdo) no se considera característico de la dispepsia. La pirosis y

regurgitación tampoco se consideran parte de la dispepsia, son más específicos de la enfer-

medad por reflujo gastroesofágico.

La dispepsia funcional continúa siendo un diagnóstico de exclusión, debiendo descartarse las

alteraciones estructurales, las enfermedades metabólicas y los trastornos inducidos por el

alcohol o los fármacos.

137

En los pacientes con historia previa de enfermedad ulcero-péptica crónica no se debe esta-

blecer el diagnóstico de dispepsia funcional 4,5.

Dada la alta prevalencia de esta enfermedad, ante la consulta de un paciente que se presen-

ta con síntomas dispépticos, se debe analizar si realizar una videoendoscopía digestiva alta

(VEDA) ante la primera aparición de los síntomas o si empezar tratamiento empírico. Las

recomendaciones actuales, en función del análisis riesgo/beneficio, recomiendan no realizar

la VEDA a todos los pacientes, reservando la misma para realizarla inicialmente a los que pre-

sentan los denominados signos de alarma o banderas rojas:

1. Pérdida inexplicada del peso.

2. Anorexia.

3. Vómitos.

4. Disfagia progresiva.

5. Odinofagia.

6. Sangrado.

7. Anemia.

8. Ictericia.

9. Masa abdominal.

10. Linfadenopatía.

11. Antecedentes familiares de cáncer del tracto digestivo superior.

12. Antecedentes de úlcera péptica.

13. Cirugía gástrica previa.

14. Antecedentes de neoplasia.

CLASIFICACIÓN

Clásicamente se ha dividido a la dispepsia en ulcerosa y no ulcerosa, pero esta clasificación

no es adecuada, ya que la enfermedad ulcerosa es sólo una de las posibles causas orgánicas

que pueden producir síntomas dispépticos. Es más apropiado clasificar la dispepsia en orgá-

nica y no orgánica, o funcional. Aunque con utilidad limitada y discutida, la dispepsia funcio-

nal puede subclasificarse dependiendo de las diferentes manifestaciones clínicas, en 6:

1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: Para hacer el diagnóstico de dispepsia funcional

de tipo ulceroso debe predominar el dolor en hemiabdomen superior y cumplirse tres o más

de los siguientes criterios: 1. Dolor localizado en epigastrio; 2. Dolor que se alivia con la inges-

ta (más del 25 % de las ocasiones); 3. Dolor que frecuentemente se alivia con alcalinos o inhi-

138

bidores de la secreción ácida gástrica; 4. Dolor que frecuentemente aparece antes de las

comidas o con el hambre; 5. Dolor que despierta al paciente por la noche; 6. Dolor periódi-

co con remisiones y exacerbaciones (períodos de al menos dos semanas sin dolor intercala-

dos con períodos de semanas o meses de dolor).

2. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: El diagnóstico de dispepsia funcional de tipo

dismotilidad se realiza cuando el dolor no es el síntoma dominante, existiendo tres o más de

los siguientes criterios: 1. Saciedad precoz; 2. Distensión abdominal postprandial; 3. Náuseas;

4. Vómitos; 5. Hinchazón en abdomen superior que no se acompaña de distensión visible;

6. Las molestias abdominales frecuentemente empeoran con la ingesta.

3. Dispepsia funcional inespecífica: Cuando no se cumplen los criterios de dispepsia fun-

cional de tipo ulceroso ni de tipo dismotilidad se la denomina dispepsia funcional de tipo

inespecífico.

FISIOPATOLOGÍA

La etiopatogenia de la dispepsia funcional es aún incierta. Parece poco probable que un solo

mecanismo pueda explicar la diversidad de molestias digestivas que se incluyen en el cortejo

sintomático que caracteriza a este síndrome. Se la relaciona especialmente con anomalías de

la motilidad gastroduodenal, un aumento de la percepción visceral y factores psicológicos.

CAUSAS

La dispepsia funcional es un síndrome heterogéneo del que no se conocen con precisión el

origen de los síntomas7.

a) Alteraciones de la secreción ácida gástrica: La secreción ácida, tanto basal como estimula-

da, es normal en la gran mayoría de pacientes con dispepsia funcional.

b) Alteraciones de la motilidad gástrica e intestinal: Aunque en el 30 a 50 % de los pacien-

tes se demuestra (mediante manometría o gammagrafía) una alteración de la motilidad gás-

trica su correlación con los síntomas dispépticos es escasa. Tampoco la existencia de dismo-

tilidad intestinal o de reflujo duodenogástrico parecen fundamentales en la génesis de la dis-

pepsia funcional. Aunque en el 30 a 50 % de los pacientes se demuestra (mediante mano-

metría o gammagrafía) una alteración de la motilidad gástrica su correlación con los sínto-

mas dispépticos es escasa.

139

c) Agentes infecciosos: no se ha demostrado que la infección por Helicobacter pylori juegue

un papel fundamental en este síndrome8,9.

d) Factores psicosociales: Sin duda, el contexto socioambiental juega un papel importante en

el modo de ver la enfermedad por el paciente con dispepsia funcional. Sin embargo, se admi-

te que las alteraciones psicológicas o psiquiátricas no se pueden considerar como causa etio-

lógica básica, aunque los pacientes que demandan atención médica más frecuentemente tie-

nen más trastornos psicosociales que los que no lo hacen10.

e) Hipersensibilidad visceral: La percepción anómala de funciones normales, más que la per-

cepción normal de funciones anormales, se ha constatado como una de las causas de los sín-

tomas dispépticos. La hipersensibilidad gástrica a la distensión o a la estimulación química ha

sido demostrada en pacientes con dispepsia funcional11-14.

140

ÚLCERA PÉPTICA

El año 1983 marca el principio de una nueva etapa en el campo de la gastroenterología,

cuando Warren y Marshall aislaron en biopsias gástricas Campylobacter pyloridis (denomina-

do Helicobacter pylori desde 1989) y lo relacionaron con la patología gastroduodenal. Desde

entonces han sido numerosas las investigaciones y publicaciones dedicadas a este microor-

ganismo, que confirman un papel relevante en la etiopatogenia de la gastritis crónica tipo B

y la úlcera péptica, e incluso su hipotética asociación con el cáncer gástrico.

La enfermedad ulcerosa péptica es una enfermedad recurrente que ocasiona frecuentes con-

sultas en atención primaria y en algunas ocasiones hospitalizaciones. Es una patología de dis-

tribución mundial, relativamente frecuente y con una alta tasa de recidiva. Su prevalencia en

la población general es del 1 al 2 %. Aproximadamente, 5 a 10% de los adultos en países

desarrollados padecen de úlcera péptica.

DEFINICIÓN

La úlcera péptica consiste en una pérdida de sustancia de la superficie interna del tracto

digestivo que alcanza al menos en profundidad a la submucosa. Si se limita a la mucosa, se

denomina erosión. Puede aparecer en el tercio inferior del esófago, estómago, bulbo duo-

denal y menos frecuentemente en la segunda porción del duodeno y yeyuno proximal. La

úlcera duodenal es unas 3 a 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Helicobacter pylori: Es probable que la etiología de la úlcera péptica sea multifactorial, pero

el Helicobacter pylori desempeña un papel importante. Un 85 a 95% de los pacientes con

úlcera duodenal y un 70 a 85% de los pacientes con úlcera gástrica tienen infección por

Heliconbacter pylori1-5. La participación del Helicobacter pylori en la etiopatogenia de la úlce-

ra péptica ha generado un cambio radical en el tratamiento y en la historia natural de la

enfermedad.

• Tabaquismo: Los fumadores presentan riesgo aumentado de padecer úlcera péptica y este

riesgo se correlaciona con el número de cigarrillos diarios consumidos6.

• Alcoholismo: El alcohol es un agresor directo de la mucosa7.

141

• Consumo de anatiinflamatorios no esteroideos (AINE): La asociación entre úlcera péptica y

consumo de AINE es conocida desde hace tiempo. Los AINE pueden ocasionar hemorragias

subepiteliales, erosiones y úlceras pépticas. Aproximadamente un 10 a 20% y un 4 a 10% de

los pacientes que toman un AINE durante 3 meses pueden presentar una úlcera gástrica y una

úlcera duodenal, respectivamente. Frecuentemente la úlcera péptica asociada al consumo de

largo plazo de AINE cursa de forma asintomática. Los AINE inhiben la secreción de prostaglan-

dinas, que juegan un rol importante en la protección de la mucosa gastroduodenal.

• Consumo de corticoides: El consumo de corticoides incrementaría el riesgo de padecer

úlcera péptica. Cuando se asocian al consumo de AINE, se incrementaría 10 veces el riesgo8,9.

• Estrés: Quemaduras, traumas del SNC, sepsis o cirugía mayor. Se asocian a la presencia de

erosiones y úlceras.

• Antecedentes de úlcera péptica en familiares: Se han descrito factores predisponentes.

• Grupo sanguíneo: El factor 0 estaría relacionado con un incremento del riesgo de desarro-

llar úlcera duodenal.

• Historia de úlcera péptica previa.

• Enfermedades crónicas: EPOC, cirrosis, uremia, hiperparatiroidismo10.

FISIOPATOLOGÍA

La etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal es multifactorial y se produce por el disbalan-

ce entre factores agresivos que dañan la mucosa y factores defensivos que la protegen. El

aumento de los factores agresivos sería el principal determinante. Los factores defensivos se

pueden agrupar según su localización en:

• Pre-epiteliales (por encima del epitelio digestivo):

- Mucus: secreción formada por mucina, proteína muy resistente a la acción de las protea-

sas, que se encuentra en forma de gel muy adherida sobre el epitelio, para así disminuir el

roce y la difusión a través de esta pared. Es secretado por las células caliciformes de las glán-

dulas gástricas.

142

- Bicarbonato (HCO3-): también es secretado por las células caliciformes, en forma depen-

diente de la secreción ácida (por cada protón secretado, se libera un HCO3- que será secre-

tado hacia el lumen gástrico). Permite mantener un pH neutro sobre el epitelio, para así evi-

tar la retrodifusión del ácido.

• Epiteliales:

Capa de fosfolípidos.

Rápido recambio celular: las células epiteliales se renuevan cada 3-5 días.

• Sub-epiteliales:

Angiogénesis: formación de vasos sanguíneos para mantener un buen flujo sanguíneo del

epitelio digestivo y así favorecer una rápida reparación de daños superficiales de la cubierta

epitelial.

Prostaglandinas (PG): las PGE2 y PGI2 estimulan la proliferación celular y la microcirculación.

Factores de crecimiento: como EGF (factor de crecimiento epidérmico) y TGF- (factor de cre-

cimiento tumoral). También actúan estimulando la proliferación celular y la microcirculación.

-Entre los factores agresivos se describen:

Pepsina: es una proteasa (digiere proteínas) que puede dañar el epitelio digestivo por su

acción sobre las proteínas que lo componen. Es secretada por las células principales del estó-

mago, en forma de pepsinógeno, que es transformado en pepsina por el pH ácido.

Ácido Clorhídrico (HCl): es secretado por el epitelio gástrico en respuesta a 3 estímulos prin-

cipales: Histamina (el más importante, secretado por células enterocromafines), Gastrina

(células G) y Acetilcolina (nervios intrínsecos). Estas sustancias tienen sus receptores en la

membrana basal de las células parietales, que al ser estimulados, llevan a la secreción ácida

por la membrana apical, mediante la H+/K+ ATPasa.

Se ha visto que las úlceras se ubican exclusivamente en áreas vecinas a la mucosa producto-

ra de ácido y que la supresión de la secreción ácida (mediante fármacos) se asocia general-

mente a una rápida cicatrización de la úlcera (aunque recurre rápidamente al suspender el

tratamiento). Es discutido actualmente si las personas con úlcera secretan más ácido que la

población general.

143

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL APARATO DIGESTIVO

PRIMERA ETAPA:

En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacoló-

gicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de los tras-

tornos del Aparato Digestivo en general. Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar

un esquema de tratamiento P que incluya más de un medicamento P para cada trastorno,

reconociendo cuál es el criterio que establece dicha selección.

Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrollará la sistemática, puede

utilizar la información presentada en el apartado anterior así como los conocimientos que ya

posee sobre náuseas y vómitos, diarrea aguda, estreñimiento, dispepsia funcional y úlcera

péptica. También le resultará útil consultar la información provista en el CD adjunto, el anexo

de información complementaria, y otras fuentes de información que considere pertinentes,

como la Guía de la Buena prescripción. En la Clave para la Autoevaluación también encon-

trará información ampliatoria.

l Primer paso: Definir el problema de salud

Defina cada uno de los trastornos del aparato digestivo. Vuelque los datos que resulten de

utilidad en relación con su prevalencia, epidemiología y clasificación. Revise la fisiopatología

de cada uno para identificar posibles sitios de intervención con fármacos.

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l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos

Conociendo la evolución de cada uno de los trastornos, ¿qué complicaciones desea evitar?

Jerarquice los objetivos a lograr con la terapéutica. Justifique dicha jerarquización.

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144

l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de los tras-

tornos del aparato digestivo.

Estrategias No Farmacológicas

Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Fundamente las mismas con su

nivel de evidencia y el grado de que recomendación tienen.

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Estrategias Farmacológicas

Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farma-

coterapéutica de los trastornos del aparato digestivo.

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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encon-

trará información ampliatoria para esta tarea.

- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.

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--Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de los grupos en relación con su eficacia, seguridad,

conveniencia y costo.

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145

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN

RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Grupos P seleccionados:………………………………………….…………….....................

……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para cada trastorno:

Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponi-

ble y complete así la Planilla de Multiatributo de Selección de Medicamentos:

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................………Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................Duración estándar:………..........................................................……………………………..

MedicamentosEficacia*

(en cumplir los objetivos)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia

Contra- Pautas deindicaciones Interacciones dosificación

Costo $ promedio

Metoclopramida

Atapulgita

Metilcelulosa

Ranitidina

146

+Grupos

Farmacológicos

PerfilFarmacológico

(farmacodinamiay farmacocinética)

Eficacia*

(en cumplircada objetivoplanteado)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia (análisisgeneral de contraindica-ciones, interacciones yaspectos farmacocinéti-cos relevantes)

Costo deltratamiento

Antagonistasdopaminérgicos

Antidiarreicosadsorbentes

Laxantes

AntisecretoriosBloqueantes H2

Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-

mentos sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis

comparativo.

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmaco-

cinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las con-

diciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo

y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.

Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los gru-

pos para tratar cada uno de los trastornos del aparato digestivo, con la mejor relación bene-

ficio / riesgo / conveniencia / costo y construya su propia “lista de medicamentos-P”.

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados.

Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de

los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar

al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.

147

Medicamento Med. 1 Med. 2 Med. 3

Forma farmacéutica

Vía de administración

Dosis estándar

Dosis máxima diaria

Intervalo de administración

Duración estándar del tratamiento

148

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR

En esta segunda etapa Ud. evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas, siguien-

do los pasos del proceso de la terapéutica razonada a partir de cada uno de los casos plan-

teados. En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica,

la dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en par-

ticular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa y transmita al

paciente todo lo que él mismo necesita para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tra-

tamiento). No olvide el seguimiento del paciente y evaluar los resultados del tratamiento en

una próxima entrevista.

Práctica 1

La madre de un niño de 10 años lo trae a la consulta refiriendo que luego de

haber concurrido a un cumpleaños comienza con vómitos, inicialmente alimentarios y luego

biliosos. Al examen físico presenta mucosas secas y ligero dolor abdominal generalizado.

Trabaje sobre la hipótesis de un cuadro de náuseas y vómitos por transgresión alimentaria.

1) Defina el problema de salud:

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Medicamentos seleccionados

Náuseas y vómitos

Diarrea aguda

EstreñimientoDispepsia funcional

Úlcera péptica

Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones

Consideraciones farmacocinéticasrelevantes

Información al paciente

+

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿Existen contraindicaciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Se pueden producir interacciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

—————————————————————————————————————

149

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

150

Rp/

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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151

152

Práctica 2

Concurre a la consulta un paciente de 24 años de edad que refiere presentar

desde hace 24 horas incremento del número de evacuaciones de menor consistencia que la

habitual, las cuales se iniciaron luego de una transgresión alimentaria y alcohólica.

Trabaje sobre la hipótesis de un cuadro de diarrea aguda no infecciosa.

1) Defina el problema de salud:

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—————————————————————————————————————

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas

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—————————————————————————————————————

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿Existen contraindicaciones?

—————————————————————————————————————

+

- ¿Se pueden producir interacciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

—————————————————————————————————————

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

153

Rp/

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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—————————————————————————————————————

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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154

Práctica 3

Los familiares de un anciano de 82 años que se encuentra postrado en cama desde

hace 8 meses tras haber padecido un accidente cerebrovascular hemorrágico, refieren que el

mismo presenta evacuaciones intestinales muy espaciadas (una vez por semana), dificultosas,

dolorosas, de heces duras. Se descartan causas orgánicas de estreñimiento. Trabaje sobre la hipó-

tesis de que se trata de un cuadro de estreñimiento crónico en un paciente anciano postrado.

1) Defina el problema de salud:

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2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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155

+

- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

156

Rp/

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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157

Práctica 4

Concurre a la consulta una paciente de sexo femenino de 37 años de edad que

presenta epigastralgia leve, intermitente, frecuente, de 1 a 2 días de duración, no relaciona-

da con la ingesta, desde hace aproximadamente 1 año. El examen físico y los exámenes com-

plementarios son normales.Trabaje sobre la hipótesis de que se trata de un cuadro de dis-

pepsia funcional de tipo ulceroso.

1) Defina el problema de salud:

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2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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¿Existen contraindicaciones?

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158

+

- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

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Rp/

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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160

Práctica 5

Concurre a la consulta un paciente de sexo masculino de 43 años de edad que

refiere presentar desde hace aproximadamente un mes dolor epigástrico posprandial, inicial-

mente en forma esporádica y desde hace 1 semana en forma diaria. El mismo se incremen-

ta luego de la ingesta de café y bebidas colas.

Trabaje sobre la hipótesis de que se trata de un cuadro de úlcera péptica.

1) Defina el problema de salud:

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2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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161

+

- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

162

Rp/

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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163

Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial paradiscutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

164

NOTAS PARA RECORDAR

v Las náuseas y vómitos son síntomas comunes de numerosas condiciones médicas y la

mayor parte del tiempo no requieren atención urgente.

v La terapéutica efectiva de náuseas y vómitos usualmente depende de la corrección de la

causa subyacente.

v La elección del antiemético se realiza de acuerdo a la causa u origen del problema y de

acuerdo al perfil de efectos adversos del antiemético.

v La diarrea constituye la principal causa de mortalidad infantil en los países y regiones más

pobres.

v La diarrea aguda podría ser considerada un síntoma y no una enfermedad.

v Hay diferentes maneras de definir el estreñimiento, ya que la percepción de “normal” varía

de persona a persona.

v Los pacientes deben ser instruidos que la evacuación diaria no es necesaria como requisi-

to de “normalidad”.

v La dispepsia funcional, también conocida como “indigestión”, es un proceso frecuente,

que produce principalmente malestar o dolor epigástrico, continuo o intermitente, relacio-

nado o no con las ingestas.

v La dispepsia funcional continúa siendo un diagnóstico de exclusión, debiendo descartarse

las alteraciones estructurales, las enfermedades metabólicas y los trastornos inducidos por

el alcohol o los fármacos.

v La úlcera péptica consiste en una pérdida de sustancia de la superficie interna del tracto

digestivo que alcanza al menos en profundidad a la submucosa.

v La participación del Helicobacter pylori en la etiopatogenia de la úlcera péptica ha gene-

rado un cambio radical en el tratamiento y en la historia natural de la enfermedad.

165

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 5NÁUSEAS Y VÓMITOS

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

A menudo las náuseas y los vómitos pueden aliviarse mediante un tratamiento de los sínto-

mas asociados, como el dolor, la ansiedad y la tos.

Entre las medidas no farmacológicas que contribuyen a controlar las náuseas y vómitos pode-

mos mencionar a una dieta apropiada, evitar olores desagradables, proporcionar consumo

suficiente de líquidos y una higiene bucal adecuada. El ingrediente activo de la raíz del jen-

gibre reduce las náuseas y vómitos de la gestación frente a placebo, aunque no se conoce

exactamente su mecanismo de acción1,2.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico del vómito debería indicarse solamente cuando la causa del

mismo sea conocida, ya que de otra manera podrían ocultar el desarrollo de una enferme-

dad grave, o como tratamiento sintomático mientras se realiza el estudio del paciente. La

elección del fármaco antiemético dependerán de su causa, las necesidades del paciente, de

la farmacología de los medicamentos disponibles y de la relación eficacia/seguridad/costo.

Antagonistas dopaminérgicos (D2):

Benzamidas sustituidas–Fenotiazinas– Butirofenonas – derivados del Benzimidazol

Benzamidas: Metoclopramida

Actúa bloqueando los receptores dopaminérgicos D2, a nivel central en la zona quimiorrecep-

tora gatillo (efecto antiemético) y a nivel periférico estimula los receptores serotoninérgicos 5-

HT4 en el intestino (efecto procinético), estimula el peristaltismo principalmente en la porción

superior del tubo digestivo y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, favoreciendo la

transmisión colinérgica en el músculo liso de la pared gastrointestinal al facilitar la liberación

de acetilcolina en el plexo mientérico. Como consecuencia, reduce el tono muscular basal del

duodeno y de ese modo facilita el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos. Estos efectos son

observados tanto en condiciones normales como en situaciones de gastroparesia.

En altas dosis, ejerce su efecto antiemético mediante antagonismo de los receptores dopa-

minérgicos lo que explica los efectos extrapiramidales, cuando se la utiliza en dosis altas para

el tratamiento de las náuseas y vómitos asociados quimioterapia. Indicada como antieméti-

co, en el reflujo gastroesofágico, esofagitis por reflujo, dispepsia funcional gastroduodenal y

gastroparesia diabética.

Se absorbe bien por vía oral, aunque tiene un elevado metabolismo hepático de primer paso

(75%) llevando a una baja biodisponibilidad, se metaboliza en el hígado y se elimina por vía

renal (debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal).

Su vida media plasmática es de 4 horas.

El efecto adverso más frecuente es la sedación; los más importantes son los extrapiramidales

(distonías, parkinsonismo, diskinesias), siendo estas reacciones distónicas más comunes en

niños y adultos jóvenes, particularmente mujeres y son debidos a una sensibilidad individual

o a dosis excesiva; son reversibles al suspender el fármaco. La penetración del fármaco en la

barrera hematoencefálica es mayor en adultos jóvenes que a mayor edad. Luego de un tra-

tamiento prolongado pueden aparecer diskinesias tardías, particularmente en ancianos.

Puede generar galactorrea por incremento de la secreción de prolactina. La metoclopramida,

puede cambiar la tasa de absorción de otros fármacos por sus efectos sobre la motilidad gás-

trica. Tiene efectos sedativos aditivos con alcohol, benzodiacepinas, opiáceos y otros depre-

sores del SNC. Puede utilizarse durante el embarazo, no así durante la lactancia3-5.

Butirofenonas: Domperidona

Bloquea los receptores dopaminérgicos D2, a nivel central, en la zona quimiorreceptora gati-

llo e intestinal. Es un antagonista de la dopamina que cruza con dificultad la barrera hema-

toencefálica. Sería un estimulante directo de la motilidad gástrica, pero se desconoce si esto

contribuye a sus propiedades antieméticas. Es un fármaco aternativo a la metoclopramida

pero puede ser menos potente. Indicada en los síndromes dispépticos asociados con un

retardo del vaciamiento gástrico, reflujo gastroesofágico y esofagitis, náuseas y vómitos de

origen funcional u orgánico y los causados por fármacos citotóxicos.

Tiene un elevado primer paso hepático tras la administración oral, semejante a la metoclopra-

mida, por lo que su biodisponibilidad por esta vía es del 15%. Tiene alta unión a las proteínas

del plasma. Es extensamente metabolizada por el hígado, su vida media plasmática es de

aproximadamente de 8 horas. En pacientes con insuficiencia hepática y renal debe adminis-

trarse con precaución. Los fármacos que disminuyen la acidez gástrica reducen su absorción.

Los efectos adversos de domperidona incluyen calambres abdominales leves, sequedad

bucal, galactorrea (por incremento de la secreción de prolactina) y disminución de la líbido.

Los fenómenos extrapiramidales son pocos frecuentes, debido a que atraviesa con dificultad

la barrera hematoencefálica, aunque se han descripto casos de distonía. La inyección de

domperidona se ha relacionado con convulsiones, arritmias y paro cardíaco, por lo cual se ha

166

limitado la administración por esta vía. En niños puede generar trastornos de la conducción

cardíaca y por ello debe ser utilizado con precaución. No administrar durante el embarazo y

la lactancia.

Se utiliza como antiemético para el tratamiento a corto plazo de las náuseas y los vómitos de

diversas causas. No se considera apropiada para las náuseas y los vómitos crónicos, ni para

la profilaxis sistemática de los vómitos del período postoperatorio. También se utiliza la dom-

peridona por sus acciones procinéticas en la dispepsia y se ha empleado en la gastroparesia

diabética6-11.

Fenotiazinas: Clorpromazina

Es un neuroléptico, al igual que otras fenotiazinas posee propiedades antieméticas y antipsi-

cóticas. Su acción antiemética se debe principalmente a su capacidad de bloquear los recep-

tores dopaminérgicos D2 a dosis relativamente bajas. Además antagoniza los receptores H1

de la histamina y los muscarínicos de la acetilcolina. Posee intensa actividad antiemética. Se

ha utilizado en la prevención y tratamiento de los vómitos intensos inducidos por quimiote-

rapia y radioterapia y en los asociados a insuficiencia renal crónica. Tiene efectos sedativos

aditivos con alcohol, benzodiacepinas, opiáceos y otros depresores del SNC. Generalmente

las fenotiazinas no se recomiendan al final del embarazo, ya que pueden producir intoxica-

ción del recién nacido y prolongación del trabajo de parto12,13. La frecuente sedación produ-

cida y la potencialidad de producir parkinsonismo debe limitar su uso a pacientes refractarios

a otros fármacos.

Butirofenonas: Haloperidol – Droperidol

Son antagonistas competitivos de la dopamina a nivel del receptor D2. Son de utilidad en los

vómitos ocasionados por la quimioterapia. Pueden producir menos sedación e hipotensión

que la clorpromazina. El droperidol por vía intravenosa está aprobado para la prevención de

las náuseas y vómitos inducidos por opiáceos y para su tratamiento14. Tiene un elevado pri-

mer paso hepático tras la administración oral y la conversión oral a parenteral es una mitad

a dos tercios. La vida media es de aproximadamente 16 horas. Las dosis antieméticas pue-

den administrarse una vez al día. Puede producir acatisia y otros efectos extrapiramidales en

forma frecuente por lo que se debe limitar su uso a pacientes refractarios a otros tratamien-

tos, y no deben utilizarse como primera línea.

167

Bloqueantes de los receptores 5-HT3. Ondansetrón

Su efecto antiemético se produce mediante el bloqueo selectivo de los receptores de seroto-

nina 5-HT3 centrales y periféricos, estos últimos localizados en el tracto gastrointestinal esta-

rían relacionados con la iniciación local del reflejo del vómito por lo que el bloqueo de los

mismos sería el mecanismo responsable del gran poder antiemético de este grupo de dro-

gas. Tienen actividad antiemética específica sobre los vómitos asociados a la quimioterapia

antineoplásica, pero carecen de efecto sobre los desencadenados por cinetosis. Favorecen

además el vaciamiento gástrico, pero por endentecer el tránsito intestinal pueden generar

estreñimiento.

Estos agentes antagonistas de 5-HT3 han demostrado ser más efectivos que los convencio-

nales, en las primeras 24 horas de la administración de agentes citotóxicos altamente eme-

togénicos y también en la radioterapia. En pacientes que reciben cuidados paliativos, no

demostraron ser mejores que alternativas más baratas. Tras la administración oral su biodis-

ponibilidad es del 75%. Se metaboliza principalmente en el hígado y los metabolitos se excre-

tan por orina, no siendo necesario el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

La incidencia de efectos adversos es baja, siendo una de las principales ventajas de este grupo

farmacológico. Pueden ocasionar cefalea, mareos, vértigo, constipación, incremento leve y

reversible de las transaminasas. Se han descripto sofocones y trastornos visuales, sobre todo

en administraciones intravenosas rápidas. Al no ser un antagonista de la dopamina, al con-

trario de la metoclopramida, generalmente no produce extrapiramidalismo, aunque se han

notificado casos de reacciones distónicas en raras ocasiones (aproximadamente 1 en 1000)

Están indicados en la profilaxis y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineo-

plásicos y radiaciones15-17.

Corticoides: Dexametasona

Se utilizan en altas dosis como coadyuvantes de otros antieméticos en los vómitos secunda-

rios a las quimioterapias. No se conoce exactamente el mecanismo de acción antiemético y

se proponen dos hipótesis: inhibición de la síntesis de prostaglandinas y estabilización de las

membranas celulares (lo que disminuiría la permeabilidad de la barrera hematoencefálica)18-20.

Cannabinoides: Nabilona, dronabinol, levonantrodol

El uso médico de la marihuana inhalada y los canabinoides (babilona) ha sido investigado por

sus potenciales efectos terapéuticos: antiemético, analgésico y antiespástico. Los canabinoi-

des no son antieméticos de primera línea, sin embargo administrados por vía oral (dronabi-

168

169

nol) pueden ser eficaces en la prevención y tratamiento de los vómitos secundarios a quimio-

terapia, refractarios. Los efectos adversos de los canabinoides incluyen somnolencia, hipoten-

sión ortostática, vértigo, sequedad de boca, ansiedad, euforia, sedación y disforia 21-26.

Antihistamínicos: Dimenhidrinato, difenhidramina, prometazina

Actúan bloqueando los receptores H1 de histamina en las vías neuronales originadas en el

sistema vestibular, además tienen cierto efecto anticolinérgico, actuando sobre receptores

muscarínicos y mediante el bloqueo de los canales de calcio de las células sensoriales del labe-

rinto. Todos tienen una eficacia similar y pueden diferir en el inicio y duración de acción y en

la magnitud de los efectos adversos.

Los antihistamínicos de primera generación como dimenhidrinato, difenhidramina y prome-

tazina se hallan entre los principales fármacos utilizados para la cinetosis. Si se desea un efec-

to sedante, el dimenhidrinato y la prometazina son útiles. El objetivo es la prevención de la

cinetosis, ya que son más eficaces para la profilaxis que para el tratamiento.

Para las náuseas y vómitos inducidos por las quimioterapias, la difenhidramina ha sido inclui-

da en numerosas pautas terapéuticas, para reducir los efectos extrapiramidales secundarios

al tratamiento con metoclopramida. Los efectos adversos más frecuentes son mareos, seque-

dad bucal, visión borrosa, epigastralgia, constipación, retención urinaria. Menos comunes

son el insomnio, las alucinaciones (más común en ancianos) y las arritmias. 27,28.

Antagonista de la sustancia P: Aprepitant

Es una nueva clase de antiemético que bloquea el receptor NK1 (neurokinina 1) de la sustan-

cia P, péptido regulador esencial en el reflejo emético. El bloqueo del receptor de neurokinina

con aprepitant ha demostrado reducir la incidencia de naúseas y vómitos asociados a quimio-

terapia altamente emetizante cuando se utiliza en forma conjunta con dexametasona y anta-

gonistas de 5-HT29,30. Es metabolizado por el CYP3A4 y también es inductor del CYP2C9, por

lo que puede estar sujeto a numerosas interacciones potenciales. Se ha observado que puede

disminuir el RIN (razón internacional normatizada) en pacientes que reciben warfarina.

Anticolinérgicos: Atropina, escopolamina

Se han utilizado como anticinetósicos, pero en la actualidad están en desuso31.

Benzodiacepinas

El efecto antiemético se debe al efecto sedativo y ansiolítico. Se utilizan en combinación con

otros antieméticos; fundamentalmente corticoides y antagonistas 5-HT3 en los vómitos aso-

ciados a quimioterapia o radioterapia32.

Eritromicina

Antibiótico macrólido que actúa a través de la activación de los receptores de la motilina

situados en el músculo liso intestinal (agonista de los receptores de motilina). Presenta un

efecto procinético, acelera el vaciado gástrico, y aumenta la motilidad intestinal. Se utiliza en

cuadros agudos de gastroparesis y de pseudoobstrucción intestinal. No está demostrada su

utilidad a largo plazo33.

DIARREA AGUDA

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Los remedios caseros utilizados para la rehidratación oral incluyen agua de coco, agua de arroz,

sopas, té poco cargado, y soluciones de diversas sales y azúcares; son útiles cuando no se dis-

pone de una solución de rehidratación oral más adecuada. Sin embargo, la utilización de zumos

de fruta y refrescos con un pH bajo y una osmolaridad elevada pueden exacerbar la diarrea, y

su utilización para la rehidratación se ha relacionado con la muerte de algunos lactantes5.

Es preciso combinar la rehidratación oral con medidas dietéticas, en especial en niños, para

evitar la desnutrición debida al escaso consumo de alimentos durante la enfermedad y, como

se ha mencionado anteriormente, es necesario modificarlas si la diarrea se asocia con mal-

nutrición. La lactancia natural durante la rehidratación no debe ser discontinuada6. En el caso

de alimentación con fórmulas preparadas con leche de vaca, se ha defendido el empleo dilui-

do debido a la posibilidad de intolerancia a la lactosa, aunque no suele ser necesario7-9.

La rehidratación oral previene la deshidratación, pero no acorta necesariamente la duración

de la diarrea y, por esta razón, los pacientes desean con frecuencia el alivio sintomático que

brinda el tratamiento farmacológico. La administración de este tratamiento debe sopesarse

frente a los riesgos que pueden encubrir la necesidad de una rehidratación oral y producir

efectos adversos no deseados. La OMS considera que el tratamiento con fármacos antidia-

rreicos es poco eficaz en la diarrea infecciosa aguda, no reduce la pérdida hidroelectrolítica,

retrasa la expulsión de los microorganismos causales y nunca debe utilizarse en niños. La rehi-

dratación y la adecuada alimentación resultan ser las estrategias más adecuadas.

170

Hidratación. La diarrea aguda produce una pérdida excesiva de agua y electrólitos así como

deshidratación, y constituye una amenaza potencial para la vida en los lactantes; los pacien-

tes débiles y de edad avanzada también corren peligro. Una deshidratación grave debida a

una diarrea aguda (pérdida de peso corporal superior al 10%) requiere una rehidratación

intravenosa, preferentemente con una solución de Ringer lactato. También se requiere trata-

miento intravenoso en pacientes incapaces de beber10.

Por otra parte, las sales de rehidratación oral (mezcla de cloruro de sodio, cloruro de potasio

y bicarbonato de sodio en agua) para corregir la depleción hidroelectrolítica, constituyen la

base del tratamiento de la diarrea aguda, y está indicada independientemente de la edad del

paciente o la causa de la diarrea. Es una metodología simple, de bajo costo y capaz de evi-

tar millones de muertes. No sólo disminuye la mortalidad por diarrea, sino también la nece-

sidad de internación y de terapia de rehidratación endovenosa11-13.

Cada sobre de sales de rehidratación oral se diluye en un litro de agua hervida y puede con-

servarse 24 horas a temperatura ambiente o 48 horas en la heladera.

La fase de rehidratación, (donde hay la reposición de líquidos y electrólitos perdidos a través

de la diarrea), se sigue de una fase de mantenimiento (para reemplazar las pérdidas conti-

nuadas). La rehidratación oral no interrumpe la diarrea, que habitualmente continúa duran-

te un período de tiempo limitado14-22.

Un error frecuente es indicar para la rehidratación soluciones con alto contenido de glucosa.

Su alta osmolaridad agrava la diarrea y puede generar hipernatremia. Si no se cuenta con las

sales de rehidratación oral, son también efectivos el agua de arroz o de maíz, caldos desgra-

sados, sopas de zanahoria, lentejas o papas, jugos de frutas frescas o agua de coco verde23.

Leche materna. La lactancia no debe ser suspendida durante la diarrea, ya que contribuye

con la hidratación y además por sus acciones antimicrobianas y enzimáticas. Contiene

nutrientes con capacidad de estimular y proteger la mucosa. Debe ser indicada a libre

demanda aún antes de haber completado la hidratación24.

Alimentación. La intolerancia a la leche de vaca o de las fórmulas es rara y la mayoría de

los niños con diarrea aguda las toleran bien. Para disminuir la carga de lactosa se puede recu-

rrir a la leche fermentada (yogurt). La leche deslactosada o fórmulas sin lactosa deben reser-

varse para los casos en los cuales la diarrea persiste por más de 10 días o en los casos de

171

pacientes desnutridos. A los pocos días de ayuno se observa atrofia del intestino delgado y

páncreas. Al mantener la alimentación se acelera la normalización de las funciones intestina-

les incluyendo la digestión y la absorción de nutrientes. Se debe continuar recibiendo alimen-

tos sólidos, nutritivos, fácilmente digeribles y culturalmente aceptables. Se deben evitar die-

tas con muchas grasas y azúcares simples y las dietas restrictivas y monótonas25.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los grupos principales de antidiarreicos están constituidos por:

Adsorbentes: atapulgita, caolín y pectina.

Fármacos que

reducen la

motilidad intestinal: difenoxilato, loperamida y codeína.

Laxantes formadores

de masa: metilcelulosa, debido a su capacidad absorbente.

Salicilato de bismuto: es el de elección en EE.UU., cuando se considera

deseable un tratamiento antidiarreico26.

Los fármacos antibacterianos y antiprotozoarios se han empleado en el tratamiento de

las diarreas infecciosas, incluida la profilaxis y el tratamiento de la diarrea del viajero, pero su

uso excesivo favorece la aparición de resistencias. La utilización profiláctica debe reservarse

para adultos con mal estado general, que hayan pasado hasta 3 semanas en zonas donde no

es posible obtener alimentos y agua no contaminados o cuando se considera importante no

interrumpir el viaje. Se han fabricado vacunas para la prevención de la diarrea por rotavirus.

La diarrea crónica se debe a una enfermedad subyacente y, por consiguiente, el alivio sinto-

mático es menos adecuado que el tratamiento de la propia enfermedad. Por ejemplo, la

colestiramina reduce la diarrea debida a la malabsorción de ácidos biliares. Sin embargo,

cuando el proceso patológico responsable de la diarrea crónica no se suprime de manera

satisfactoria, es apropiado un alivio sintomático, por ejemplo, en la diarrea de la diabetes.

FÁRMACOS ANTIDIARREICOS

Los antidiarreicos se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento sintomático de la diarrea,

aunque el objetivo principal del tratamiento de la diarrea aguda es la corrección de la deple-

ción hidroelectrolítica mediante la rehidratación; esto reviste especial importancia en lactan-

172

tes y niños pequeños, y para este objetivo en general no se recomiendan los antidiarreicos.

Su utilización en la diarrea crónica también es limitada, puesto que el tratamiento de la enfer-

medad subyacente con frecuencia alivia el proceso.

ADSORBENTES. Se supone que las toxinas y los agentes infecciosos se adhieren a los adso-

bentes y por ende, éstos ayudan con la desintoxicación del intestino. La OMS sostiene que

estos productos no son beneficiosos para el tratamiento de la diarrea aguda. La utilización

de derivados opiáceos, fármacos antibacterianos o antiespasmódicos con los adsorbentes,

hace que el paciente se encuentre sujeto a la combinación de efectos adversos de cada uno

de los componentes y además deba cargar con el gasto adicional de cada uno de ellos.

Atapulgita. La atapulgita activada es un antidiarreico adsorbente que se utiliza como coad-

yuvante en el tratamiento de la diarrea a una dosis diaria de hasta 9 g por vía oral, en dosis

fraccionadas.

Caolín. El caolín ligero y el caolín ligero (natural) son antidiarreicos adsorbentes que se han

utilizado como coadyuvantes de la rehidratación en el tratamiento de la diarrea. Se adminis-

tran por vía oral a dosis de aproximadamente 2 a 6 g cada 4 h, si es necesario. El caolín se

administra con frecuencia en combinación con otros antidiarreicos, en especial con pectina.

En el tubo digestivo, el caolín forma complejos insolubles con diversos fármacos y reduce su

absorción; debe evitarse su administración oral simultánea.

Pectina. Las sustancias formadoras de bolo fecal como la fibra dietética reducen el tiempo

del tránsito intestinal y pueden afectar a la absorción de otros fármacos. La pectina es una

sustancia adsorbente y formadora de bolo fecal que se encuentra en preparados compues-

tos para el tratamiento de la diarrea, el estreñimiento y la obesidad.

FÁRMACOS QUE REDUCEN LA MOTILIDAD INTESTINAL. La OMS sostiene que estos produc-

tos no tienen ningún papel en el tratamiento de la diarrea infantil y que pueden ser dañinos,

especialmente en niños menores de 5 años. Estos fármacos demoran la eliminación de los

microorganismos que causan la diarrea, y pueden prolongar la enfermedad.

Difenoxilato. El difenoxilato es un derivado sintético de la meperidina (petidina) con poca

o ninguna actividad analgésica; reduce la motilidad intestinal y se utiliza en el tratamiento

sintomático de la diarrea aguda y crónica. También se utiliza para reducir la frecuencia y flui-

dez de las heces en pacientes con colostomía o ileostomía. Los preparados de difenoxilato

suelen contener cantidades subclínicas de sulfato de atropina para evitar un consumo abu-

173

sivo. El difenoxilato puede ser útil en el tratamiento sintomático de la diarrea producida por

el síndrome de abstinencia a opiáceos27. El difenoxilato es un derivado opiáceo y sus efectos

adversos son similares, en especial en caso de sobredosificación. Los efectos adversos docu-

mentados son: trastornos gastrointestinales, como anorexia, náuseas, vómitos, distensión o

malestar abdominal, íleo paralítico, megacolon tóxico y pancreatitis; efectos sobre el sistema

nervioso como cefalea, somnolencia, mareo, inquietud, euforia, depresión y entumecimien-

to de las extremidades; reacciones de hipersensibilidad como angioedema, urticaria, prurito

e inflamación de las encías. En ocasiones, los signos de sobredosificación se retrasan y es pre-

ciso controlar a los pacientes durante al menos 48 horas. Los niños pequeños son especial-

mente vulnerables a los efectos de la sobredosificación.

La presencia de dosis subclínicas de sulfato de atropina en preparados que contienen dife-

noxilato puede provocar los efectos secundarios de la atropina en personas predispuestas.

Evitar este agente en pacientes con ictericia, obstrucción intestinal, colitis por antibióticos o

diarrea debida a bacterias productoras de enterotoxinas, y debe utilizarse con precaución en

pacientes con insuficiencia hepática. También debe utilizarse con precaución en los niños

pequeños, debido a la mayor variabilidad de la respuesta en este grupo de edad, y en gene-

ral no se recomienda su utilización en lactantes. Es preciso controlar cuidadosamente a los

pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman este fármaco con el fin de bus-

car signos de megacolon tóxico y hay que interrumpir de inmediato el tratamiento si se pro-

duce distensión abdominal. El difenoxilato potencia los efectos de otros depresores del SNC,

como el alcohol, los barbitúricos y las benzodiacepinas

Loperamida. El hidrocloruro de loperamida es un análogo sintético de los opiáceos que inhi-

be la motilidad intestinal y también reduce las secreciones digestivas. Se administra por vía

oral como fármaco antidiarreico y como coadyuvante en el tratamiento de la diarrea aguda

y crónica; en el tratamiento de la colostomía o ileostomía para reducir el volumen de las

heces28-30. Se ha descrito dolor, distensión abdominal, náuseas, estreñimiento, boca seca,

mareo, fatiga y reacciones de hipersensibilidad, como exantemas cutáneos. El hidrocloruro

de loperamida se ha relacionado con íleo paralítico, en especial en lactantes y niños peque-

ños, de ahí su contraindicación en niños menores de 2 años (en Inglaterra la edad límite es

de 4 años y en Australia fue contraindicada en niños menores de 12 años). En caso de sobre-

dosificación puede producir depresión del SNC, si es severa (coma) se puede utilizar el anta-

gonista opiáceo naloxona. Algunas referencias sobre la toxicidad de la loperamida describen

megacolon tóxico y efectos graves en niños pequeños, entre ellos coma, íleo paralítico con

delirio y muerte31-35.

174

La loperamida no debe utilizarse en pacientes con distensión abdominal, enfermedad infla-

matoria intestinal aguda o colitis por antibióticos. Debe emplearse con precaución en pacien-

tes con insuficiencia hepática debido a su considerable metabolismo de primer paso hepáti-

co. La administración simultánea de cotrimoxazol aumenta la biodisponibilidad de la lopera-

mida, en apariencia al inhibir su metabolismo de primer paso36.

La base del tratamiento de la diarrea aguda es la rehidratación. Los antidiarreicos como la

loperamida desempeñan un papel limitado en el alivio sintomático de los adultos con diarrea

aguda, pero la OMS recomienda no utilizar fármacos antidiarreicos en niños con este proce-

so. En países en desarrollo, se han planteado problemas con respecto al uso de antidiarrei-

cos como la loperamida en niños pequeños. Como respuesta a estos informes, los fabrican-

tes retiraron del mercado las gotas concentradas de loperamida en todo el mundo y el jara-

be en los países en los que la OMS disponía de un programa para el control de las enferme-

dades diarreicas, pero siguen estando disponibles los comprimidos y cápsulas. En la actuali-

dad, en algunos países la utilización de antidiarreicos está restringida por ley37,38.

Salicilato de bismuto: es el de elección en EE.UU., cuando se considera deseable un trata-

miento antidiarreico39. Los compuestos de bismuto se han utilizado por sus propiedades

astringentes y antidiarreicas en diversos trastornos digestivos.

SUPLEMENTOS DE LA FLORA BACTERIANA INTESTINAL. Las pruebas que respaldan la utili-

zación de estos preparados con el objeto teórico de reemplazar la flora intestinal normal alte-

rada en la diarrea, son muy escasas.

ESTREÑIMIENTO

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Medidas higiénico-dietéticas. A los pacientes que padecen estreñimiento con tránsito normal

o lento, se debería aconsejar el incremento del consumo de fibras a 20 a 25 gramos al día.

Los que tienen desórdenes defecatorios deberían ser sometidos a un reentrenamiento del

proceso evacuatorio. El incremento del consumo de líquidos (muy importante en pacientes

deshidratados) y la actividad física mejoran el estreñimiento crónico.

175

Fibras. El incremento del consumo de fibras, preferentemente a través de su inclusión en las

dietas, contribuye a aliviar la constipación en la mayoría de los pacientes. Inicialmente debe-

ría indicarse el consumo de alimentos ricos en fibras, como frutas y vegetales; y si no se obtie-

ne el resultado esperado, pueden indicarse preparados comerciales de fibras. Como efecto

adverso del incremento de las fibras en la dieta puede mencionarse: flatulencia, distensión

abdominal y sensación de plenitud; lo que en algunos casos dificulta la adhesión del pacien-

te. Con el objeto de disminuir la incidencia de los mismos, se sugiere un incremento paula-

tino de las mismas en la dieta17.

Las fibras deben evitarse en pacientes que presenten impactación fecal o ante la sospecha

de obstrucción intestinal, y en ancianos que se presenten deshidratados o con escasa inges-

ta de líquidos por el riesgo de impactación fecal18. Se debe instruir a los pacientes que las

fibras contribuyen a normalizar el tránsito intestinal, aún cuando requieran tratamiento con

laxantes.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Laxantes. Los laxantes se clasifican según su modo de acción. No obstante existe un grado

de superposición entre los diversos grupos, y en algunos casos los mecanismos de acción no

se conocen con exactitud. Se debe tener presente que ante la sospecha de patología abdo-

minal aguda, obstrucción intestinal o impactación fecal no debemos utilizar laxantes.

• Laxantes formadores de volumen o de masa

-Plantago ovata (Psyllium)

-Metilcelulosa

Son sustancias hidrófilas que mediante la absorción de agua incrementan la masa del bolo

fecal y secundariamente estimulan los reflejos fecales. Se administran por vía oral. Requieren

varios días para lograr su efecto (aproximadamente 3 semanas), por lo que no resultan de

utilidad cuando se precisan resultados inmediatos19. Están indicados para la normalización del

tránsito en pacientes con estreñimiento crónico, que no han respondido al incremento de las

fibras en la dieta. En general, presentan escasos efectos adversos. Entre los más comunes

debe mencionarse la distensión abdominal y flatulencia. Pueden disminuir la absorción de

ciertos fármacos (digitálicos, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales), por lo

que se sugiriere espaciar la administración.

• Laxantes lubricantes o emolientes o ablandadores fecales

Son aceites vegetales o minerales que favorecen la lubricación y además disminuyen la con-

176

sistencia del bolo fecal. Generan rápida respuesta. Deben utilizarse sólo durante cortos perí-

odos y evitarse en el tratamiento a largo plazo del estreñimiento crónico.

-Vaselina. Suspensión que se administra por vía oral, generando efecto laxante al cabo de

6 a 8 horas. Indicada en adultos y niños mayores de 3 años. Su utilización crónica inhibiría la

absorción de vitaminas liposolubles. Puede ocasionar enfermedad granulomatosa del tubo

digestivo, pérdidas anales y neumonía lipoidea por aspiración.

-Glicerina. Su uso como laxante está aprobado por la FDA tanto en adultos como en niños.

Su administración rectal, generalmente como supositorios, obtiene los resultados cabo de 15

a 30 minutos20.

-Docusato. Su acción farmacológica comienza dentro de 1 a 3 días21. No debería utilizarse

por más de una semana. Se administra por vía oral o rectal. Contraindicado el uso concomi-

tante de aceite mineral. Puede generar como reacción adversa hipomagnesemia, irritación

faríngea, náuseas, sabor amargo, diarreas, hepatotoxicidad, rash cutáneo, dolor abdominal

y náuseas22. No hay reportes de teratogenicidad asociados al uso de docusato23.

• Laxantes osmóticos

Al atraer agua a la luz intestinal generan un incremento del bolo fecal, lo que estimula la

motilidad intestinal y genera materia fecal de menor consistencia. Esto favorece su progre-

sión a través del colon. Se obtiene efecto laxante al cabo de días. Deben utilizarse por cortos

periodos.

-Salinos: sulfato, hidróxido o citrato de magnesio – sulfato, fosfato o tartrato de sodio o

potasio. Pueden administrarse por vía oral o en forma de enemas. Producen efecto laxante

rápido (1 a 2 hs), por lo que son de utilidad en la preparación intestinal previa a una cirugía

o realización de un estudio. Pueden generar diarrea acuosa, necesidad imperiosa de defecar

y/o incontinencia, lo que limita su utilización. Los laxantes salinos que contienen magnesio

están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal y dieta baja en sal. Como pueden

aportar exceso de sodio, resulta contraproducente en pacientes con edemas o insuficiencia

cardiaca. Por su marcado poder osmótico, su uso abusivo puede genera deshidratación, si

no se acompañan de una adecuada reposición líquida. También pueden generar cansancio,

fatiga, palpitaciones, trastornos hidroelectrolíticos, hipocalemia, hiperfosfatemia, hipocalce-

mia, hipernatremia, deshidratación, acidosis metabólica, tetania y muerte.

- Derivados de azúcares: lactulosa - sorbitol:

Lactulosa. Es una azúcar sintética que puede administrarse por vía oral o enemas, obtenién-

177

dose efecto laxante al cabo de 2 a 3 días. Al ser metabolizada por las bacterias colónicas a

ácidos de bajo peso molecular (láctico, fórmico y acético) se acidifica el contenido colónico e

incrementa la presión osmótica, atrayendo agua a la materia fecal, la cual se torna más blan-

da24,25. Los efectos adversos incluyen diarrea, distensión abdominal, flatulencia, dolor abdo-

minal, dolor epigástrico, anorexia, hipernatremia26.

Los trastornos gastrointestinales ocurren con mayor frecuencia dentro de la primera semana

de iniciado el tratamiento. La FDA aprueba su utilización en el estreñimiento de la encefalo-

patía hepática en pacientes adultos. En estos últimos posiblemente sea efectivo pero requie-

re más documentación científica. Su uso está contraindicado en pacientes con galactosemia

o en pacientes que requieren dietas libres de galactosa. Debe ser administrado con precau-

ción en pacientes diabéticos, ya que se han reportado casos con incremento de la glucemia27.

Lactulosa debería utilizarse solamente cuando otros laxantes no han conseguido el efecto

deseado, ya que no existe evidencia científica de que la lactulosa resulte más efectiva que

otros laxantes menos costosos28-30.

• Laxantes estimulantes o irritantes

Los laxantes estimulantes incrementan la motilidad colónica, el tránsito colónico y el flujo de

líquido hacia la luz intestinal, por acción directa sobre la mucosa intestinal y sobre los plexos

nerviosos intramurales31,32. Generan efecto laxante en corto período y no deben ser utilizados

crónicamente.

-Derivados antraquinónicos: aloe, cáscara sagrada, frángula, danthron, ruibarbo y senna

Los laxantes antraquinónicos son pobremente absorbidos y son hidrolizados por bacterias

colónicas. Se administran en una sola dosis antes de acostarse, comenzando su acción al

cabo de 6 a 12 horas, aunque en algunos casos se produce un retraso de 24 horas. Estos

agentes son utilizados para el tratamiento del estreñimiento, por corto tiempo, no más de 1

semana y para la limpieza colonorectal antes de realización estudios. Ambas indicaciones fue-

ron aprobadas por la FDA en adultos y niños mayores de 2 años de edad. Los principales

efectos adversos, generados por la excesiva actividad intestinal, son diarrea, nauseas e irrita-

ción intestinal 35.

Con el uso prolongado, por al menos 4 meses, puede generar pigmentación melánica de la

mucosa colónica (pseudomelanosis coli), generalmente reversible con discontinuación del

fármaco por 4 a 15 meses36. El uso crónico de los laxantes antraquinónicos puede alterar la

función colónica dando origen al “colon catártico”. El danthron es potencialmente carcino-

178

génico en animales (adenomas o carcinomas colonorectales y hepáticos), aunque esto aún

no está específicamente demostrado en humanos37,38.

-Polifenólicos: fenoftaleína, bisacodilo y picosulfato sódico. Su efecto laxante se observa a las

6 a 8 horas. La FDA aprueba su uso en pacientes adultos para la preparación intestinal. Entre

los efectos adversos puede producir dolor abdominal, nauseas, tenesmo, actividad intestinal

excesiva, flatulencia, rash cutáneo y erupción cutánea39-41. Su uso excesivo puede generar dia-

rrea con pérdida de abundante agua y electrolitos, particularmente potasio, pudiendo gene-

rar colon atónico o no funcional. También se ha reportado sangrado gastrointestinal, pancre-

atitis aguda, albuminuria y hematuria, síndrome nefrótico, nefrolitiasis, cambio de coloración

de la orina, distress respiratorio, reacción semejante al Lupus y osteomalacia42-46.

-Bisacodilo. Su efecto se logra aproximadamente entre los 15 minutos a 1 hora tras la admi-

nistración rectal y de 6 a 12 horas tras la administración oral47. El comprimido debe deglutir-

se entero y no debe ingerirse leche, ni antiácidos hasta una hora después, ya que puede

generarse una rápida disolución de la cubierta entérica, cuyo objetivo es evitar la irritación de

la mucosa gástrica y duodenal. Cuando se utiliza por vía rectal, puede ocasionar proctitis. No

es de elección en el estreñimiento simple, es una alternativa para pacientes que no respon-

den a otros laxantes. La FDA aprueba su uso tanto en adultos como en niños tanto para el

estreñimiento como para la preparación colónica antes de una cirugía o procedimiento.

DISPEPSIA FUNCIONAL

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Es importante proporcionar una adecuada información al paciente sobre su problema de

salud, los factores precipitantes, los mecanismos fisiopatológicos que explican sus síntomas

y cómo pueden influir los tratamientos propuestos en la mejora de sus síntomas. Aunque no

hay estudios que demuestren que los cambios en la dieta y/o hábitos mejoren los síntomas

de la dispepsia funcional, es lógico recomendar al paciente evitar los elementos que provo-

quen las molestias o empeoren los síntomas (ciertos alimentos, alcohol, café, antiinflamato-

rios no esteroideos, etc.); así como tomar pequeñas colaciones regulares con el objeto de

facilitar la digestión.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Es poco probable que un único tratamiento mejore la sintomatología de todos los pacientes.

Por lo tanto, la estrategia terapéutica debe adaptarse al tipo de sintomatología dispéptica

predominante en cada paciente.

179

Los fármacos más empleados son15,16:

Fármacos que actúan sobre el ácido gástrico. Aunque la hiperacidez sea una causa poco

probable de los síntomas que presenta el paciente dispéptico, el uso de antiácidos y antise-

cretores está ampliamente difundido a pesar de que no existen estudios o no son de calidad

suficiente que demuestren que en la dispepsia funcional los antiácidos y los agentes citopro-

tectores son más efectivos que el placebo17. Con los bloqueantes de los receptores H2 se

obtiene una mejoría clínica en aproximadamente el 65% de los casos. Los bloqueantes de

los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones se han mostrado superiores al

placebo en la desaparición y/o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional. No se dis-

pone de suficientes estudios que demuestren diferencias entre los bloqueantes de los recep-

tores H2 y los inhibidores de la bomba de protones. Los inhibidores de la bomba de proto-

nes serían de mayor utilidad entre los pacientes que presentan síntomas ulcerosos que entre

los que presentan síntomas de dismotilidad 18,19,20.

Fármacos que actúan sobre la motilidad digestiva. La demostración de alteraciones de

la motilidad gastrointestinal en un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional ha propi-

ciado el uso de los fármacos procinéticos para su tratamiento. La domperidona (una agonis-

ta dopaminérgico D2) o los derivados de cisaprida (agonistas serotoninérgicos 5 HT4) pue-

den acelerar el vaciamiento gástrico y mejorar los síntomas, aunque no se debe olvidar que

la mejoría sintomática con el uso de placebo se alcanza en la mitad de los casos. La cisapri-

da fue retirada del mercado en Argentina a mediados del 2006, por sus potenciales efectos

cardiotóxicos. No se conoce con precisión el mecanismo por el que estos fármacos mejora-

rían los síntomas dispépticos, ya que el aumento de la motilidad y del vaciamiento gástrico

que producen, no siempre se acompaña de una disminución de las molestias, e incluso pue-

den producir una mejoría sintomática, sin que se evidencien cambios en la motilidad diges-

tiva. Los procinéticos podrían tener un modesto efecto beneficioso en la dispepsia funcional,

aunque los resultados no son concluyentes21-23.

Fármacos antidepresivos y/o ansiolíticos. Una revisión sistemática concluye que las inter-

venciones psicosociales (psicoterapia psicodinámica y terapia cognitiva) podrían ser útiles en

el tratamiento de la dispepsia funcional, aunque todavía son necesarios estudios de calidad

para poder entrever su verdadera eficacia. Los diferentes estudios llevados a cabo con anti-

depresivos no permiten por el momento conocer su verdadera eficacia ya que son de baja

calidad24.

180

ÚLCERA PÉPTICA

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Suspender el tabaquismo11. Discontinuar el consumo de alcohol, café, mate, té, etc.

Suspender el consumo de AINE.

Dietas: No hay evidencia que avalen el uso de dietas blandas. No hay una “dieta” que haya

demostrado ser mejor que otra, para indicar una dieta se deben identificar aquellos alimen-

tos que precipitan los síntomas y evitarlos12.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

I. Antiácidos

II. Antisecretorios

III. Protectores de la mucosa gástrica

I. ANTIÁCIDOS. Los antiácidos reducen la acidez de los fluidos gástricos por neutralizar la

secreción gástrica. Antes del advenimiento de los antagonistas H2 de la histamina, los antiá-

cidos fueron comúnmente utilizados para la prevención y el tratamiento de las úlceras de

estrés, para evitar el sangrado gastrointestinal. Los antiácidos interaccionan con otros fárma-

cos, afectando la tasa y grado de absorción y, en algunos casos, a su eliminación renal. Las

variaciones del pH gástrico afectan la disolución de otros fármacos y, junto con la alteración

del vaciado gástrico, pueden influir notablemente en la absorción. En especial, los prepara-

dos a base de aluminio tienen tendencia a adsorber otros fármacos y formar complejos inso-

lubles que no se absorben. Los antiácidos que modifican el pH urinario modifican el aclara-

miento renal de los fármacos que son ácidos o bases débiles. Diversos mecanismos desem-

peñan un papel en interacciones concretas. Las interacciones se minimizan si se administran

los antiácidos y otros fármacos con un intervalo de 2 a 3 horas entre sí.

Bicarbonato de sodio: El bicarbonato de sodio es uno de los compuestos más antiguos

usados como antiácido. Eleva rápidamente el pH intragástrico a valores 7 a 8, esto explica el

181

Bicarbonato, Hidróxido de aluminioHidróxido de magnesio, Carbonato de calcio

a) Bloqueantes H2, Ranitidina, Cimetidina, Famotidinab) Inhibidores de la bomba de protones:Omeprazolc) Bloqueantes muscarínicos: Pirenzepinad) Agonistas prostaglandínicos: Misoprostol

Sucralfato Bismuto

rápido alivio sintomático. Su efecto es de corta duración y puede resultar en una retención de

líquido y alcalosis sistémica y el síndrome álcali-leche. Es raramente utilizado hoy en la terapia

antiácida y si se utiliza como antiácido se debe evitar el tratamiento crónico o prolongado.

Carbonato de calcio: Es un antiácido potente y de rápida acción, pero los efectos adversos

y los relacionados al efecto rebote han limitado el uso de este fármaco.

Hidróxido de magnesio: las sales de magnesio, poseen propiedades antiácidas.

Hidróxido de Aluminio: Al igual que los antiácidos que contienen magnesio muchas sales

que contienen aluminio son útiles como antiácidos.

Efectos adversos de los antiácidos. Complicaciones gastrointestinales (diarrea en el caso

del magnesio y constipación con el uso de aluminio) son los efectos adversos más comunes

asociados a los antiácidos.

Intoxicación aguda: se puede producir por ingesta de dosis muy altas de antiácidos y consis-

te en alcalosis metabólica sintomática.

Intoxicación crónica: se observa en pacientes con insuficiencia renal, porque el Mg y Al que

se absorben no se puede eliminar. La acumulación de Mg produce hipermagnesemia (sínto-

mas descriptos); la acumulación de aluminio puede producir demencia alumínica y/o osteo-

patía alumínica. Tener presente que existen una gran cantidad de interacciones potenciales

con otros fármacos cuando se administran conjuntamente con antiácidos.

II. ANTISECRETORIOS. Los fármacos antisecretores se utilizan en el tratamiento y la profilaxis

de la úlcera péptica. Algunos también se emplean en otros procesos que cursan con hipera-

cidez gástrica, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la dispepsia.

Antagonistas de los receptores H2 de la histamina (antihistamínicos H2): actúan blo-

queando los receptores H2 de la histamina en las células parietales gástricas y antagonizan

así el efecto estimulador normal de la histamina endógena sobre la producción de ácido gás-

trico. El prototipo es la ranitidina.

La ranitidina puede administrarse por vía oral o parenteral, ya sea intravenosa o intramuscu-

lar. En pacientes con insuficiencia renal grave, es preciso reducir la dosis de ranitidina13-16.

Ranitidina, a diferencia de la cimetidina, no produce efectos antiandrogénicos, ya que no se

une a los receptores androgénicos.

182

Se han descrito casos aislados de ginecomastia, disminución de la libido e impotencia por

ranitidina, pero en 9 pacientes con trastornos mamarios e impotencia inducidos por cimeti-

dina, el cambio del tratamiento a ranitidina dio lugar a la desaparición de estos síntomas17-23.

Puede generar reacciones cutáneas24, compromiso hepático25, efectos cardiovasculares (bra-

dicardia, bloqueo auriculoventricular, y paro cardíaco). En individuos sanos, también se ha

descrito un efecto inotrópico positivo, sin cambios significativos de la frecuencia cardíaca o

la tensión arterial, y el tratamiento previo con ranitidina ha antagonizado los efectos depre-

sores cardíacos observados en algunos individuos tratados con famotidina o nizatidina.

Aunque estudios realizados en pacientes en estado crítico e individuos sanos no han obser-

vado efectos hemodinámicos adversos debidos a la ranitidina, es probable que una peque-

ña proporción de pacientes sea más propensa a los efectos cardiovasculares de la ranitidina.

Se recomienda precaución cuando el fármaco se administra por vía intravenosa, en especial

en pacientes con enfermedad cardiovascular26-33.

La ranitidina se ha relacionado en forma muy poco frecuente con efectos neurológicos como

confusión, pérdida de la visión de los colores, agresividad, letargia, somnolencia, desorienta-

ción, depresión, alucinaciones y cefalea grave, principalmente en individuos de edad avanza-

da, en estado grave o en pacientes con insuficiencia renal o hepática34-44. La ranitidina (a dife-

rencia de la cimetidina) no parece afectar al citocromo P450 de forma importante y, por con-

siguiente, se considera que apenas produce efectos sobre el metabolismo de otros fármacos.

Sin embargo, al igual que otros antihistamínicos H2, sus efectos sobre el pH gástrico alteran

la absorción de otros fármacos45.

Inhibidores de la bomba de protones: El prototipo es el omeprazol. El omeprazol inhibe

la secreción de ácido gástrico mediante un bloqueo irreversible de la enzima adenosintrifos-

fatasa hidrógeno/potasio (ATPasa H+/K+), la «bomba de protones» de la célula parietal gás-

trica. Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos más eficaces en reducir la

producción ácida del estómago, pudiendo llegar a reducir en un 70 % la secreción de ácido

clorhídrico.

Se utiliza en procesos en los que es útil la inhibición de la secreción de ácido gástrico, como

los síndromes por aspiración, la dispepsia de tipo ulcerosa, la enfermedad por reflujo gastro-

esofágico, la úlcera péptica y el síndrome de Zollinger-Ellison y en la profilaxis de la úlcera

péptica inducida por antiinflamtorios no esteroides (AINE), en pacientes de riesgo. Puede

183

administrarse por vía oral o por vía intravenosa. Para el alivio de la dispepsia relacionada con

la acidez, el omeprazol se administra habitualmente a la dosis de 10 o 20 mg/día por vía oral

durante 2 a 4 semanas. En el tratamiento de la úlcera péptica, se administra una dosis dia-

ria única de 20 mg por vía oral o 40 mg en casos graves. El tratamiento se prolonga duran-

te 4 semanas para la úlcera duodenal y durante 8 semanas para la úlcera gástrica. Si es nece-

sario, se administra una dosis de 10 a 20 mg una vez al día como mantenimiento. En pacien-

tes con alteraciones hepáticas debe reducirse la dosis de omeprazol 45-49. La administración de

este grupo de fármacos debería realizarse por la mañana en ayunas, ya que es el momento

en el cuál se encuentran más bombas H+/K+ disponibles para el bloqueo. Los efectos adver-

sos descritos con mayor frecuencia con omeprazol y otros inhibidores de la bomba de pro-

tones son cefalea, diarrea y exantemas; en ocasiones han sido lo suficientemente graves para

requerir la interrupción del tratamiento. Los primeros estudios toxicológicos identificaron

tumores de tipo carcinoide en la mucosa gástrica de ratas, aunque este hecho no ha demos-

trado ser significativo en humanos. Con omeprazol y otros inhibidores de la bomba de pro-

tones, se ha descrito un aumento de las enzimas hepáticas y se han publicado casos aislados

de hepatotoxicidad 50,51.

El omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones son metabolizados por el sistema

del citocromo P450, y pueden alterar el metabolismo de otros fármacos metabolizados por

estas enzimas. Pueden prolongar la eliminación del diazepam, la fenitoína y la warfarina y

reducir la absorción de ketoconazol, y posiblemente del itraconazol, cuya absorción depen-

de del pH gástrico ácido.

Antimuscarínico selectivo: Pirenzepina: bloquea la estimulación colinérgica de la produc-

ción de ácido gástrico con un menor número de efectos adversos que los anticolinérgicos

estándar. La pirenzepina es un antimuscarínico bloqueador selectivo M1 que muestra una

acción preferente sobre la mucosa gástrica causando así una reducción en la secreción de

ácido gástrico; también reduce la secreción de pepsina 55. Los antihistamínicos H2 y el ome-

prazol han desplazado totalmente a la pirenzepina por poseer eficacia superior y el mejor

perfil de seguridad y tolerancia de los mismos.

Análogos de las prostaglandinas: inhiben la secreción de ácido gástrico por acción direc-

ta sobre la célula parietal, también inhiben la liberación de gastrina y tienen propiedades cito-

protectoras. Siendo su prototipo el misoprostol. El misoprostol es un análogo sintético de

prostaglandina E1. El misoprostol se administra junto con AINE para prevenir las úlceras que

éstos inducen. La dosis profiláctica habitual es 200 µg de 2 a 4 veces al día. Los pacientes

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que no toleren dosis más altas pueden tomar 1 dosis de 100 µg 4 veces al día. Algunas pre-

sentaciones de AINE contienen misoprostol para disminuir sus efectos adversos sobre la

mucosa gastrointestinal 56,57. El efecto secundario más habitual que aparece con el uso de

misoprostol es la diarrea, y es el que interfiere con la adherencia al tratamiento. Otros efec-

tos gastrointestinales son dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náuseas y vómitos.

También se ha informado de aumento de la contractilidad uterina, menorragia y metrorra-

gia; así como de sarpullidos, cefalea y somnolencia. No debe administrarse misoprostol a

embarazadas o a mujeres en edad fértil porque puede aumentar la contractilidad uterina,

con un riesgo potencial de hemorragia uterina o aborto en embarazadas 58.

III. PROTECTORES DE LA MUCOSA GÁSTRICA

Los fármacos citoprotectores (protectores de la mucosa) desempeñan un papel poco relevan-

te en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica y no son drogas de primera línea.

Sucralfato. El sucralfato es un fármaco citoprotector que, forma un complejo que se adhie-

re a las proteínas que revisten la mucosa gástrica. También inhibe la acción de la pepsina y

adsorbe las sales biliares. El sucralfato se utiliza en el tratamiento de la úlcera péptica y la gas-

tritis crónica. El sucralfato puede generar diarrea, náuseas o malestar gástrico. También se ha

descrito boca seca, mareo, somnolencia, cefalea, vértigo, dolor lumbar, exantemas y reaccio-

nes de hipersensibilidad, como prurito. Se requiere precaución en pacientes con insuficiencia

renal por la absorción y acumulación de aluminio. El sucralfato interfiere en la absorción de

otros fármacos (cimetidina, ranitidina, digoxina, ketoconazol, fenitoína, antibacterianos de

tipo fluoroquinolona, tetraciclinas, quinidina, teofilina, levotiroxina y posiblemente warfarina)

y se ha sugerido que se establezca un intervalo de dos horas entre la administración de este

preparado y otra medicación no antiácida. El sucralfato es un fármaco eficaz para la profila-

xis y el tratamiento de la hemorragia digestiva inducida por estrés y reduce la hemorragia

digestiva por administración de AINE, aunque no previene la erosión gástrica inducida por

estos fármacos 59,60.

Compuestos de Bismuto. Algunas sales son activas frente a H. pylori y se utilizan en el tra-

tamiento de la úlcera péptica; por un mecanismo desconocido contribuye a la curación de la

úlcera. Su uso en patología gástrica aún puede considerarse experimental y se deben esperar

mejores evaluaciones clínicas para poder tener conclusiones sobre su eficacia terapéutica 61.

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194

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA1. Palabras clavenáuseas y vómitos

antieméticos

diarrea aguda

estreñimiento

dispepsia funcional

2. Sitios recomendadoshttp://www.access.gpo.gov/su_docs/fedreg/a990129c.html

3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)Consulte el CD adjunto.

195

UNIDAD 6

Uso racional de benzodiacepinasObjetivos

Evaluación inicial

BENZODIACEPINASIntroducción

Antecedentes mundiales sobre ventas y consumo de BZDAntecedentes sobre venta y consumo de BZD en la Argentina

USO RACIONAL DE BZDProblemas asociados a la sobreprescripción de las BZD

El Síndrome de Abstinencia a las BZD

USO DE BENZODIACEPINAS EN LA SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica del Insomnio, la ansiedad y la deshabituación a BZD

Segunda etapa: Casos clínicos en particular

Notas para recordar - GráficosReferencias bibliográficas

Información Complementaria1. Palabras clave

2. Sitios recomendados3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

198

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 6

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

v Resolver el problema de salud relacionado con la utilización de benzodiacepinas, siguien-

do los pasos del proceso de la terapéutica razonada.

EVALUACIÓN INICIAL

La presente unidad aborda la problemática en el uso de un grupo de fármacos de amplia

prescripción en la práctica médica: las Benzodiacepinas. Las ventas y el consumo de estos

medicamentos crecen a nivel mundial y se realizan anualmente cientos de congresos médi-

cos para tratar este tema. Sin embargo, las benzodiacepinas tienen muy pocas indicaciones

terapéuticas.

A continuación se presenta una serie de preguntas cuyo propósito es que Ud.

reflexione sobre la problemática en el uso de las Benzodiacepinas.

• Lea cada pregunta y responda libremente.

• Al finalizar la Unidad y luego de una profunda reflexión, podrá modificar sus respuestas.

1. ¿Por qué el Programa Remediar no incluye en su listado ninguna benzodiacepina? ¿Ud.

cree que debería hacerlo?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

2.- ¿Cuántos pacientes que Ud. atiende con problemas de salud cardiovasculares como

hipertensión arterial, angina de pecho o problemas gástricos están consumiendo benzodia-

cepinas?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

3.- ¿Cuántos pacientes demandan recetas de ansiolíticos o hipnóticos?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4.- ¿Qué relación guarda la información brindada por el agente de propaganda médica con

la información científica?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

5.- ¿Cree Ud. que la Seguridad Social debería seguir financiando la cobertura ambulatoria de

benzodiacepinas, o sería más racional que financie sólo los casos de deshabituación?RA LA—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

199

UNIDAD 6

+

200

En las próximas páginas podrá analizar cómo la supuesta “inocuidad” de las

Benzodiacepinas, promocionada por la industria farmacológica, se contrapone con la infor-

mación médica que surge de estudios de casos y controles y de reportes de farmacovigilan-

cia. Estos estudios demuestran claramente que no son fármacos inofensivos, que pueden

producir dependencia psicofísica y que su uso crónico e indiscriminado disminuye notable-

mente la calidad de vida de los pacientes. Además podrá conocer una guía que lo auxilie a

lograr el proceso de deshabituación de sus pacientes.

¡Buena suerte!

201

BENZODIACEPINAS

INTRODUCCIÓN

Durante las décadas del 50 y 60 las Benzodiacepinas (BZD) reemplazaron gradualmente a los

barbitúricos en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueño. La industria farma-

céutica afirmó que estos nuevos medicamentos eran mucho más seguros que los barbitúri-

cos. El clordiazepóxido, la primera BZD, se lanzó al mercado farmacológico en 1959 y en 1961

aparecen los primeros informes de dependencia del tipo que producían los barbitúricos1.

En 1963 apareció la segunda BZD, el diazepam, que se convirtió en el medicamento de este

tipo más ampliamente prescripto y en el prototipo de estas sustancias. Su seguridad, espe-

cialmente en lo referido al peligro de las sobredosis, fue el principal argumento de venta. A

partir de estas dos primeras BZD comercializadas, se introdujo una BZD tras otra, como sus-

titutos “seguros“, que no producían adicción. Para comprobar finalmente, que el nuevo

medicamento era también adictivo y que sus diferencias con los anteriores era, más bien, de

tipo farmacocinético, sin representar una verdadera “innovación” en la terapéutica.

Un patrón de conducta claro comenzó a surgir con estas BZD y las que aparecieron después:

el producto, aunque igual a los anteriores, era lanzado con gran promoción centrada en la

seguridad del medicamento comparado con los barbitúricos, sin mencionar la posibilidad de

dependencia y tratando de establecer una débil diferencia sobre la base de pruebas insatis-

factoriamente controladas. Desde entonces se sintetizaron más de 2000 BZD diferentes aun-

que sólo algunas de ellas llegaron a utilizarse.

La promoción publicitaria y la prescripción en mujeres.

En los últimos años ha aumentado enormemente la exposición del público a la publicidad direc-

ta dirigida al consumidor. Si bien no existen hasta el momento investigaciones que demuestren

la hipótesis de los posibles beneficios en la salud tampoco existen estudios que excluyan el

daño potencial que puede causar sobre las personas2. Sin embargo, es sabido que el objetivo

principal de la promoción de medicamentos no es el de mejorar la salud de los consumidores

sino vender el producto. Entre los medicamentos más fuertemente anunciados se encuentran

los medicamentos destinados al tratamiento de la ansiedad, el insomnio y la depresión.

En relación a los psicofármacos, las mujeres han sido históricamente el centro de la publici-

dad, en particular de BZD y de los medicamentos hipnóticos. Esto se incrementó en los años

setenta y ochenta. Los antidepresivos, en cambio, fueron los protagonistas en los años

noventa. Estos anuncios transmitían a menudo mensajes sobre la posición de las mujeres en

la sociedad. A diferencia de las imágenes de amas de casa aparecidas en anuncios de ben-

zodiacepinas, para inducir el consumo de antidepresivos se muestra a las mujeres vistiendo

ropa de oficina, aunque permanece sin cambio el mensaje estereotipado de que las mujeres

necesitan… “un poco de ayuda”.

En 1987, un estudio sobre prescripción de BZD mostró que era más probable que las muje-

res recibieran más BZD que los hombres cuando el diagnóstico no lo requería3. En Europa y

América del Norte, las mujeres reciben el doble de prescripciones de tranquilizantes que los

hombres. Un estudio estadounidense de 8536 consultas médicas comparó una muestra ale-

atoria de visitas en las que los pacientes recibieron medicamentos psicotrópicos con visitas en

las que no se les prescribieron4. En condiciones similares de diagnóstico, estado de salud,

edad, uso, pago de los servicios clínicos y especialidad por médico, las mujeres tenían un

55% más de probabilidades de recibir una BZD que los hombres.

Es común que las mujeres a quienes se les prescribieron tranquilizantes por corto tiempo, por

alguna razón continúan tomando el medicamento hasta 10 y 20 años después5. Hay muchas

opiniones sobre el por qué a las mujeres se les prescriben más medicamentos psicotrópicos.

Respuestas simplistas sugeridas por algunos estudios muestran que las mujeres son más pro-

pensas que los hombres a sufrir problemas psiquiátricos, otros que se quejan más frecuente-

mente que los hombres6. Sin embargo ambas explicaciones pueden esconder problemas fun-

damentales relacionados con las inequidades de género: las mujeres tienen trabajos menos

remunerados en comparación con los hombres, distribución no equitativa en el manejo del

hogar y la crianza de los niños: un número creciente de hogares está conducido por una

mujer que tiene la responsabilidad de criar a sus hijos así como de ser la única fuente de

ingreso. Todas estas situaciones actúan como factores que contribuyen a la ansiedad, tensión

constante y depresión. La formación biologicista de los médicos puede contribuir a que las

mujeres reciban más psicotrópicos, si no valoran los factores previamente mencionados

como determinantes en la génesis de la ansiedad y el insomnio.D

Antecedentes mundiales sobre ventas y consumo de BZD.

De acuerdo a un estudio realizado por la Asociación Americana de Psiquiatría7 el 11 a 15 %

de la población adulta norteamericana tomó BZD una o más veces durante el último año.

Mientras que un 2% toma BZD diariamente por lo menos un año o más, por lo que consi-

deran que existe una importante utilización no racional de BZD en ese país. Además, en los

pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico el uso, abuso y dependencia a BZD es sustan-

cialmente mayor que en la población general8, 9.

202

En un estudio comunitario realizado en Inglaterra10, los investigadores tomaron las historias

clínicas computarizadas de 13.000 pacientes atendidos por médicos generales, identificaron

a todos aquellos que tomaban BZD durante el día e incluso los que tomaban BZD por más

de un año. Posteriormente entrevistaron a los pacientes en sus hogares, quienes llenaron un

cuestionario que indagaba sobre síntomas de abstinencia. Los resultados demostraron que

el 0,5% (n=55) de los pacientes consumían BZD por más de un año y 44 pacientes declara-

ron consumir BZD por más de 5 años. No se observaron diferencias estadísticas en relación

a las variables sociodemográficas, sólo la diferencia de edad entre los pacientes fue significa-

tiva, los más jóvenes deseaban dejar de consumirlas (53 años en promedio).

En Ámsterdam11, se realizó un estudio de diez años de duración en 1420 personas de 65 ó

más años. El objetivo fue tratar de determinar el impacto de factores de riesgo tales como

los problemas visuales y el consumo de BZD, sobre las caídas en ancianos. Al inicio del mismo,

se obtuvieron tanto un amplio rango de variables sociodemográficas como información

autorrecogida e información sobre la medicación a partir de los envases utilizados. La misma

incluyó medicinas prescritas y no prescritas. Los resultados demostraron que ambos factores

(los problemas visuales y las BZD) tienen la misma influencia sobre las caídas en ancianos, ya

que habían alcanzado en un test de sensibilidad igual puntaje.

En estudios de caso-control, se observó que existe relación entre consumo de BZD y riesgo

de caída y fractura de cadera en ancianos12.

Un análisis sobre ventas de BZD en Canadá, durante el período comprendido entre 1978-

1989, demuestra que, expresada en dosis diarias definidas (DDD) por 1000 habitantes por

día, el uso durante los primeros años de la década del 80 fue de 33 DDD/1000 habitantes

por día, luego entre 1983 y 1987 aumentó a 48 DDD/1000 habitantes por día. Entre 1978

a 1983 Canadá fue el segundo país de occidente con mayor consumo de BZD. Los autores

sugirieron que deberían ampliarse las investigaciones para correlacionar este aumento del

consumo con datos clínicos, que permitan comprender la relación entre uso y enfermedades

relacionadas13. A

En otro estudio realizado en Gran Bretaña sobre el consumo de BZD14 se observó que entre

abril de 2001 y marzo de 2002, se realizaron cerca de 175.269 prescripciones en atención

primaria de la salud en dos condados de ese país, lo que le representó un gasto de 230.544

libras al National Health Service. Además, se detectó que la prescripción de BZD era para

pacientes consumidores crónicos. Aunque también consideraron, que gran parte de la medi-

203

cación la pueden conseguir en el mercado negro local, no siendo prescriptas terapéuticamen-

te y constituyendo un serio problema para la salud pública.

En España se realizó un estudio transversal15 en ancianos no hospitalizados a través de

encuestas a domicilio de todas las personas de 65 o más años, en el Municipio de Villanueva

de los Castillejos (Huelva). El entrevistador pedía a la persona que mostrara todos los medi-

camentos que usaba sin olvidar ninguno, anotaba el nombre comercial, dosis, frecuencia con

que el medicamento era consumido y el tiempo aproximado en meses o años en que lo venía

utilizando. Se obtuvo información de 362 sujetos (83,8% de la población estudiada). El

83,1% utilizaba uno o más medicamentos a diario. Después de los antihipertensivos y vaso-

dilatadores periféricos, las BZD fueron los fármacos más frecuentemente consumidos:

17,4%. El mayor consumo se observó en mujeres, y se realizaba en forma diaria y crónica.

Si bien el estudio no refiere la forma en que el paciente consume medicamentos, es impor-

tante recordar que las BZD son medicamentos de venta bajo receta, por lo que debería supo-

nerse que la prescripción es médica.

Andrew Chetley refiere que, a largo plazo, entre el 15 al 44% de los consumidores se con-

vierten en dependientes a estos medicamentos17. Su facilidad en la administración, los redu-

cidos costos y sus amplias posibilidades terapéuticas, atribuidas por las propias industrias que

los comercializan, hacen que este grupo sea de elevado consumo y que además, frecuente-

mente se realice un abuso de los mismos. Refiere que en Francia los farmacéuticos creen que

los médicos ceden muy rápidamente a las exigencias de los pacientes, sobreprescriben BZD

para estados leves de ansiedad y definen “insatisfactoriamente síntomas mórbidos”, por lo

tanto, se refugian en la prescripción.

Antecedentes sobre venta y consumo de BZD en la Argentina

El aumento de los precios de los medicamentos, producto de la devaluación, no ha sido un

factor limitante para el consumo, en la Argentina se gasta cada vez más en medicamentos.

En un informe publicado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC)18 se obser-

vó que la facturación total del tercer trimestre de 2004, se incrementó en un 27% respecto

de igual período del año 2003. Se vendieron medicamentos por un total 1.464 millones de

pesos. Los medicamentos de mayor facturación fueron los destinados al Sistema Nervioso

Central con un total de ventas de $258 millones de pesos y además aumentaron 26% su

facturación respecto del tercer trimestre de 2003, por lo que su participación en el total se

situó en torno al 17%. El 10 % de los medicamentos vendidos bajo receta son sustancias

que modifican la conducta, especialmente sedantes.

204

En 2002 se vendió un total de 820 millones de unidades: 819.638.301 comprimidos de psi-

cofármacos sobre un total de 8.837.442.373 medicamentos recetados, según un informe

realizado por la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha

contra el Narcotráfico (Sedronar)19. El estudio llega a conclusiones que resultan alarmantes:

en Argentina un individuo consume un promedio de 35 unidades de psicofármacos por año

(promedio calculado en población mayor de 15 años). El organismo sostiene que esta situa-

ción obedece a dos causas: la polifarmacia a la que acostumbran algunos médicos (la sobre-

prescripción) y la automedicación. Entre los psicofármacos, los tranquilizantes son los más

buscados (en el 2004 se vendieron 578.664.240 pastillas), le siguen los antidepresivos

(97.183.037 pastillas), los antipsicóticos (78.029.058 unidades) y los hipnóticos y sedantes

(53.944.583 pastillas).

En la actualidad se comercializan en la Argentina más de 16.656 presentaciones comerciales

y un total de 1856 medicamentos. De esas presentaciones comerciales, 2268 son de fárma-

cos con acción sobre el sistema nervioso central. Existen 484 presentaciones comerciales de

BZD, de ellas 461 son monofármacos y 23 son asociaciones irracionales a dosis fija con: pro-

cinéticos, neurolépticos, antiflatulentos, anfetaminas, anticolinérgicos. Sólo Alprazolam tiene

un total de 129 presentaciones comerciales, seguido de Bromazepam con 70, y Clonazepam

con 6120. Con tantas marcas disponibles, alentando la noción de “una pastilla para cada

enfermedad”, no sólo se induce a sobreprescribir sino también a sobrediagnosticar, buscan-

do una correspondencia entre las molestias del paciente y las descripciones de los síntomas

que se encuentran en las publicidades de las últimas BZD aparecidas en el mercado.

En estudios descriptivos de utilización de medicamentos realizados en distintas obras socia-

les del Nordeste argentino21-25, las BZD estuvieron entre los fármacos más frecuentemente

prescriptos. El gasto anual en BZD fue elevado. Alprazolam fue uno de los más consumidos,

superando a la Vitamina C, Enalapril y Atenolol. Le siguieron lorazepam, bromazepam, flu-

nitrazepam y diazepam. Además se observó el consumo de BZD en asociación a dosis fija

con simeticona, beta alanina, neurolépticos (sulpirida), metoclopramida y procinéticos (clebo-

pride). Los diagnósticos más frecuentes que motivaron la prescripción, fueron la hipertensión

arterial, la diabetes mellitus y el accidente cerebrovascular. Sólo un escaso porcentaje fue

medicado por presentar ansiedad e insomnio. Los autores concluyeron que la prevalencia de

las patologías para las cuales están racionalmente indicadas, no justifican que las BZD apa-

rezcan entre los fármacos más frecuentemente consumidos. Sólo la sobreprescripción y

sobreutilización pueden explicar estos datos. Su utilización no racional constituye, desde el

punto de vista sanitario, un gasto innecesario para el sistema de salud.

205

206

En un estudio descriptivo, realizado con el objetivo de determinar el perfil de consumo de

sustancias psicoactivas en pacientes que ingresaron a un Servicio de Toxicomanía y

Alcoholismo del Hospital Psiquiátrico de Corrientes26, se observó que sobre un total de 230

pacientes internados el 68% presentó el diagnóstico de trastorno por consumo de sustan-

cias, de los cuales 54% presentaron diagnóstico de adicción a BZD. Las BZD más frecuente-

mente empleadas como sustancia de abuso fueron: Alprazolam (35%), Lorazepam (22%),

Clonazepam (22%), Bromazepam (14%), Flunitrazepam (8%) y Diazepam (4%). Entre los

síntomas de intoxicación más frecuentes se observaron alucinaciones, confusión, amnesia,

agresividad, psicosis y excitación (efecto paradojal). El 100% de los pacientes presentó sín-

drome de abstinencia: temblor, insomnio, ansiedad, mialgias, inquietud, alucinosis, crisis de

pánico. La adicción más frecuente se observó con sustancias de uso lícito como las BZD, las

que motivaron la internación en promedio de 10 días por paciente.

En un estudio de reacciones adversas notificadas al Centro Regional de Farmacovigilancia del

Nordeste (CRF-UNNE)27, se observó que la utilización de BZD causó: excesiva sedación, disar-

tria, diplopía y efectos neuropsiquiátricos graves como angustia, agitación, disestesias, alte-

raciones gustativas y olfativas, parestesias, alucinaciones visuales y auditivas, dolor y opresión

precordial.

En otro trabajo publicado, por el mismo centro28 durante la crisis socio-económica de 2001,

se observó un abrupto incremento de notificaciones de síndrome de abstinencia a BZD, en

comparación con años anteriores. El 20% de las notificaciones fue de síndrome de abstinen-

cia. El fármaco más frecuentemente involucrado fue Alprazolam, seguido de Lorazepam,

Bromazepam, Flunitrazepam y Clonazepam. En 10 de las 89 notificaciones se constató entre

5 y 20 años de utilización crónica de BZD sin una indicación médica que lo justifique. La

supuesta inocuidad de las BZD, el uso crónico y la retirada brusca causaron crisis de ansie-

dad, insomnio, amnesia, confusión, alucinosis, crisis de excitación, mialgias, inquietud, agre-

sividad, depresión, temblor generalizado, mialgias y convulsiones. Los autores concluyeron

que la crisis económica limitó la accesibilidad al medicamento, y que a través de los repor-

tes quedó manifestada una patología neuropsiquiátrica producida ante la retirada de las BZD.

USO RACIONAL DE BZD

Si bien las BZD están lejos de ser seguras, en las dosis correctas y en el período adecuado,

pueden ser fármacos de utilidad terapéutica. Pueden dar a las personas un espacio y tiempo

de descanso valioso cuando la crisis emocional es intolerable. Sin embargo, la poderosa cade-

na de producción, promoción y prescripción distorsiona el uso apropiado de estos medica-

mentos.

Poseen en común las siguientes propiedades farmacológicas: son ansiolíticas, sedativas, hip-

nóticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Son útiles en la medicación preanestésica y, en

dosis mayores, como inductores de la anestesia general y mantenimiento de la misma (pro-

ducen amnesia de la memoria reciente o anterógrada).

Las BZD tienen indicaciones precisas como por ejemplo: en el tratamiento a corto plazo (2 a

4 semanas)29,30,31 de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o que somete a la perso-

na a una extrema o inaceptable aflicción, y la prescripción debe ir acompañada de otras

medidas no farmacológicas, como, en el caso del insomnio, realizar conjuntamente una pro-

filaxis de sueño. En tratamientos prolongados se produce tolerancia al efecto hipnótico.

También están indicadas en la abstinencia alcohólica, y en las crisis de pánico, pero siempre

por cortos períodos32, 33. Son útiles en todo tipo de convulsiones y en las contracturas muscu-

lares del tétanos. Se considera que pasadas 2 a 4 semanas de uso se está realizando una

sobreutilización de BZD, y el paciente debe ser considerado un consumidor crónico34.

Las BZD no están indicadas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana.

Este umbral emocional normal, equivalente a un adecuado estado de alerta, es la más

común y universal de las emociones básicas del ser humano y se encuentra presente a lo

largo de toda la vida. Permite mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. Se la con-

sidera patológica sólo cuando es desmedida y/o persistente, planteando un futuro incierto o

amenazante que va restringiendo la autonomía, adaptabilidad y el desarrollo personal de

quien la sufre.

Las BZD son fármacos de indicación sintomática, no modifican ni el curso ni el pronóstico

de las enfermedades, no poseen efectos curativos propiamente dichos, y sólo son útiles en

tratamientos a corto plazo debido al desarrollo de tolerancia a sus acciones farmacológicas.

207

Problemas asociados a la sobreprescripción de las BZD

Su uso crónico puede producir dependencia psíquica y física y ante la supresión brusca pue-

den desencadenar un síndrome de abstinencia con efectos contrarios a los que producían

(efecto “rebote”). El desarrollo del problema suele ser gradual, comenzando con el uso pro-

longado de BZD para el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el

tratamiento de la ansiedad. En un porcentaje significativo de pacientes el abuso de BZD o el

uso crónico ocasiona la aparición de farmacodependencia y adicción con utilización compul-

siva y síndrome de abstinencia ante la supresión. Sin embargo esta situación de dependen-

cia suele pasar desapercibida por el médico y por el paciente.

Los efectos clínicos del uso indebido de BZD pueden esquematizarse en dos grandes gru-

pos35:

• a) reacciones adversas por sobreutilización

• b) farmacodependencia.

a) Reacciones adversas por sobreutilización, sobredosis e incremento de las accio-

nes farmacológicas:

- Excesiva sedación y depresión del sistema nervioso central, (estas acciones son habituales

en los usuarios crónicos).

- Debilidad muscular por su acción miorrelajante central.

- Ataxia: incoordinación muscular, pérdida de equilibrio36,37, efectos típicos de sobredosis que

se relacionan con el aumento de los accidentes de tránsito, (tanto de conductores como de

peatones).

- Aumento de fracturas de cuello de fémur en personas de edad.

- Disartria y diplopía.

-Somnolencia: sedación permanente, mucho más frecuente en personas de edad avanzada.

- Irregularidades menstruales, ginecomastia, inhibición del orgasmo femenino y como otros

depresores del SNC, galactorrea. Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina.

- Efectos neurotóxicos. Relación ventrículo – cerebral anormal. Daños estructurales.

-Reacciones psicoafectivas y emocionales: la administración continuada e irracional compor-

tamiento y del sistema vegetativo. Apatía, confusión mental y retardo psicomotor, disminu-

ción de la perfomance motora y cognoscitiva.

-Indiferencia afectiva: anestesia emocional. Agravación de depresiones psíquicas reactivas o

endógenas: llanto fácil, intensa depresión, agitación psíquica.

-Trastornos de la memoria: Los efectos amnésicos de las benzodiacepinas se utilizan racional-

mente en procedimientos de cirugía menor (midazolam y otras BZD de acción ultracorta). Sin

208

embargo puede ocurrir amnesia no deseada importante con cualquier BZD. El lorazepam es

uno de los agentes con mayor trastorno amnésico. La amnesia parece ser una consecuencia

de una depresión no específica del sistema nervioso central. La habilidad del paciente para

manejar o almacenar la información se deteriora marcadamente38,39, especialmente para ele-

mentos aprendidos 2-4 horas antes. Las BZD dificultan la consolidación de la memoria recien-

te (amnesia anterógrada). Ya en 1968 aparecieron los primeros reportes acerca de importan-

tes alteraciones de la memoria anterógrada consecutivas a la administración de diazepam40.

- Efectos adversos en el embarazo:

• Útero inhibición, prolongación del parto.

• Dificultades en el ajuste funcional neonatal.

• Depresión respiratoria y síndrome de abstinencia del RN.

Contrariamente a su efecto depresor, en algunas circunstancias pueden ocasionar reacciones

paradojales: agitación, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas41, 42.

El uso de BZD está implicado en muchos problemas sociales y psicológicos como accidentes

de tránsito y dificultad para concentrarse en sus tareas habituales. Estos problemas son una

carga emocional enorme sobre los individuos y sus familias y constituyen un gasto para los

sistemas de salud.

b) Farmacodependencia

En 1961, Hollister y asociados reportan que altas dosis de clordiazepóxido pueden producir

síntomas físicos de dependencia, seguidos de un síndrome de abstinencia claramente visible

tras la suspensión del tratamiento. Después de esto, el problema de la dependencia a BZD

recibió atención exclusivamente a partir de reportes anecdóticos de casos. Recién en la déca-

da del 80 se dispuso de mayores datos del carácter, la intensidad, incidencia de la tolerancia,

abuso, dependencia, y el síndrome que aparecía tras la discontinuación de la sustancia43, 44.

Todas las BZD pueden provocar dependencia.

La característica esencial de la dependencia consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos,

comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo necesita seguir consumiendo

la sustancia a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella45. El uso

del término “dependencia física” implica que se presenta en el paciente un síndrome de abs-

tinencia objetivo tras la suspensión del medicamento. La dependencia física no está necesa-

riamente relacionada con la tolerancia o el abuso, o la dependencia psicológica.

209

210

En general pareciera ser que todas las BZD tienen igual capacidad de producir dependencia

física, es importante la dosis que toma el paciente y por sobre todo, la cantidad de tiempo

suministrada. La dependencia física puede ocurrir aún con dosis terapéuticas apropiadas. Se

caracteriza por la necesidad inevitable de administrarse un fármaco para mantener un fun-

cionamiento orgánico general, dentro de límites más o menos normales.

Aún hoy no se dispone de datos comparativos entre las BZD ni de suficiente información que

permita establecer la duración crítica del uso que provoca dependencia. Las BZD de elimina-

ción rápida tienen más tendencia a producir dependencia o fenómenos de “rebote” (ansie-

dad, insomnio”) al suspender el tratamiento, mientras que las de eliminación lenta producen

más sedación diurna. Dadas las posibles consecuencias, es importante recordar el efecto adi-

tivo producido por el uso concomitante del alcohol sobre la sedación (con disminución de la

coordinación motora y de los reflejos, hipotensión, ataxia, confusión).

En el estado de dependencia física ha sido posible detectar algunos cambios bioquímicos y

fisiológicos a nivel celular en diversos tejidos y sistemas orgánicos. Éstos dependen, luego de

adquirido el estado de dependencia física, de la existencia de cierta concentración de la sus-

tancia en el organismo. Por eso la supresión brusca de la BZD puede producir importantes

alteraciones en el funcionamiento celular que repercute en el funcionamiento de diversos

órganos, originándose una alteración orgánica, conocida como síndrome de abstinencia. El

mecanismo principal de la dependencia física es la neuroadaptación o mecanismos neurona-

les que originan un estado definido como hiperexcitabilidad latente.

Tolerancia: La tolerancia es un fenómeno farmacológico que consiste en la pérdida progresi-

va de los efectos de un fármaco ante su uso reiterado en el tiempo, lo que obliga a incre-

mentar las dosis para recuperar el efecto inicial. Ante el uso permanente de la dosis mayor,

nuevamente el efecto tiende a perderse con el transcurrir del tiempo, lo que obliga a un

nuevo aumento de dosis y así sucesivamente46. La tolerancia es un fenómeno que se desarro-

lla frecuentemente en pacientes consumidores crónicos de BZD y merced a su desarrollo un

individuo puede finalmente tolerar dosis tan grandes que serían mortales en muchos casos

si se las utiliza en el comienzo del tratamiento. La tolerancia no necesariamente está relacio-

nada al abuso o la dependencia.

El Síndrome de Abstinencia a las BZD

La supresión brusca de la administración de BZD genera el desarrollo del síndrome de absti-

nencia. El síndrome de abstinencia se caracteriza, en general, por desencadenar una serie de

efectos que son habitualmente contrarios a los efectos primarios. Así, por ejemplo, el síndro-

me de abstinencia a las BZD genera síntomas que demuestran excitabilidad del sistema ner-

vioso central e incluso efectos periféricos47 como inquietud, irritabilidad, temblores, es decir,

síntomas de rebote con diversos grados de excitabilidad; alteraciones paroxísticas del electro-

encefalograma e insomnio pertinaz. En general, después del consumo de dosis moderadas

de BZD se observa, tras la suspensión: ansiedad, agitación, aumento de la sensibilidad a la

luz y a los ruidos, parestesias, calambres musculares, crisis mioclónicas, disturbios del sueño

y vértigo. Después de altas dosis: convulsiones tónico clónicas, alucinosis, ideas delirantes

paranoides y excitación psicomotriz.

Los síntomas de abstinencia a las BZD pueden ocurrir en consumidores crónicos, comienzan

a los 2-3 días de suspendida la BZD de acción corta o intermedia y a los 7-10 días luego de

la suspensión de la BZD de acción prolongada. Los síntomas persisten 1 a 6 semanas pero

pueden durar meses, llevando al paciente a un estado vulnerable de recurrencia de síntomas

que lo inducen a volver a consumir BZD (conducta de reforzamiento). Al ingerir la BZD des-

aparecen los síntomas, lo que le dificulta dejar de utilizarla.

Las BZD también están asociadas a problemas como accidentes de tránsito. Un estudio rea-

lizado en Inglaterra, sobre 19.386 conductores de automóviles, demostró que el riesgo es

mayor en personas que la consumen. Es aún mayor cuando la BZD es de vida media larga y

es utilizada como un ansiolítico. También son riesgosos los hipnóticos de corta vida media

como la zopiclona, por lo que sugieren que mientras las personas toman BZD no deberían

conducir automóviles48.

Cuando se detecta uso crónico de BZD la discontinuación debe realizarse gradualmente, dis-

minuyendo una octava parte (o un cuarto) de la dosis diaria nocturna. El Formulario Nacional

Británico (British National Formulary)30 sugiere el siguiente protocolo de discontinuación:

1. Transferir la BZD que toma el paciente a dosis equivalentes de diazepam. Preferentemente

debe ingerirlo de noche.

Dosis Equivalentes aproximadas

de diazepam 5 mg

211

• Clordiazepóxido 15 mg• Loprazolam 0.5–1 mg• Lorazepam 0.5–1 mg• Lormetazepam 0.5–1 mg• Alprazolam 0.5 mg• Oxazepam 15 mg• Clonazepam 0.25 mg

2. Reducir la dosis de diazepam cada 2 o 3 semanas, en dosis de 2 o 2,5 mg; si aparecen sín-

tomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que el síndrome de abstinencia desaparezca.

3. Si fuera necesario, reducir la dosis más lentamente (es mejor reducir lentamente que hacer-

lo apresuradamente).

4. El tiempo necesario para la suspensión total del tratamiento puede durar desde 4 sema-

nas a un año.

Los cuadros de ansiedad leve o moderada (a veces llamados subsindrómicos) que consisten

en estados de ansiedad temporarios o intermitentes generalmente se corresponden con

alguna situación estresante en la persona y no cumplen con los criterios diagnósticos de tras-

tornos de ansiedad. Habitualmente responden a consejos breves, técnicas de relajación y psi-

coterapia; es decir que el tratamiento es no farmacológico y no necesitan la prescripción de

una benzodiacepina. Si los síntomas son severos, con dificultades para realizar las tareas dia-

rias y una inadecuada respuesta a la terapéutica no farmacológica, se puede realizar una

terapéutica farmacológica corta (usualmente por menos de 2 semanas).

Si se necesita la terapéutica farmacológica se puede prescribir:

• Diazepam 2 a 5 mg u oxacepam 15 a 30 mg, cualquiera de ellos en una sola dosis

oral (se puede dar también 2 veces al día) por 2 semanas como máximo.

Es preferible la utilización en forma intermitente, en ocasiones de severa exacerbación de la

ansiedad. Si se requiere tratamiento continuado, se debería utilizar la dosis efectiva más baja,

por 2 semanas y no deben exceder de 20 mg de diazepam o 60 mg de oxacepam.

Se pueden utilizar dosis equivalentes de otras benzodiacepinas si existen razones de alergia

u otros efectos adversos.

212

213

USO DE BENZODIAPECINAS EN LA SISTEMÁTICA PARALA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

PRIMERA ETAPA: Enfoque racional de la terapéutica del Insomnio, la ansiedad y la

deshabituación a BZD

Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrollará la sistemática, puede

utilizar la información presentada en el apartado anterior así como los conocimientos que ya

posee sobre el insomnio, la ansiedad y la deshabituación a BZD. También le resultará útil con-

sultar la información provista en el CD adjunto, el anexo de información complementaria, y

otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía de la Buena Prescripción.

l Primer paso: Definir el problema de salud

Defina insomnio, la ansiedad y la deshabituación a BZD.

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l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos

Conociendo la evolución de cada uno de los trastornos, ¿qué complicaciones desea evitar?

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l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para cada tratamiento.

Estrategias No Farmacológicas

Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Fundamente las mismas con su

nivel de evidencia y el grado de recomendación que tienen.

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Estrategias Farmacológicas

Haga un inventario de los grupos de fármacos potencialmente útiles en el tratamiento del

insomnio, la ansiedad y de la deshabituación a BZD.

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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Consulte el anexo de información complementaria para esta tarea.

- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.

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—————————————————————————————————————

--Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de los grupos en relación con su eficacia, seguridad,

conveniencia y costo.

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COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN

RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Grupos P seleccionados:………………………………………….…………….....................

……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para cada trastorno:

Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponi-

ble y complete así la planilla de multiatributo de selección de medicamentos.

214

+Grupos

Farmacológicos

PerfilFarmacológico

(farmacodinamiay farmacocinética)

Eficacia*

(en cumplircada objetivoplanteado)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia (análisisgeneral de contraindica-ciones, interacciones yaspectos farmacocinéti-cos relevantes)

Costo deltratamiento

Benzodiacepinas

Grupos congéneres

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................………Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................Duración estándar:………..........................................................……………………………..

Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-

mentos sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis

comparativo.

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmaco-

cinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las con-

diciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo

y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.

Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los gru-

pos para tratar cada enfermedad, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia /

costo y construya su propia “lista de medicamentos-P”.

215

MedicamentosEficacia*

(en cumplir los objetivos)

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia

Contra- Pautas deindicaciones Interacciones dosificación

Costo $ promedio

216

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados.

Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de

los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar

al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.

Medicamentos seleccionados

Med. 1 Med. 2 Med. 3

Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones

Consideraciones farmacocinéticas relevantes

Información al paciente

Medicamento Med. 1 Med. 2 Med. 3

Forma farmacéutica

Vía de administración

Dosis estándar

Dosis máxima diaria

Intervalo de administración

Duración estándar del tratamiento

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR

En la segunda etapa Ud. evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas, siguiendo

los pasos del proceso de la terapéutica razonada a partir de cada uno de los casos plantea-

dos. En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la

dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en par-

ticular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa y transmita al

paciente todo lo que él mismo necesite para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tra-

tamiento). No olvide el seguimiento del paciente y evaluar los resultados del tratamiento en

una próxima entrevista.

Práctica 1

Lo consulta una paciente de 52 años que se queja de dificultades para recordar

hechos recientes y manifiesta tener problemas para concentrarse. Cree que se debe a que le

faltan vitaminas. Luego del interrogatorio Ud. detecta que se encuentra tomando lorazepam

2 mg/d. Se lo recetó un clínico por ansiedad. De eso hace ya varios años, no recuerda cuan-

tos. Si no lo toma se siente angustiada y no puede dormir, o bien tiene un sueño con muchas

pesadillas. Solicita que Ud. le siga haciendo la receta. No presenta otros antecedentes de inte-

rés. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica de: Dependencia a Benzodiacepinas.

1) Defina el problema de salud:

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2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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217

+

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

—————————————————————————————————————

- ¿Existen contraindicaciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Se pueden producir interacciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

—————————————————————————————————————

- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

218

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

219

Rp/

220

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Medidas no farmacológicas.

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—————————————————————————————————————

6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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Práctica 2

Paciente de 45 años, ama de casa, 4 hijos, consulta por presentar dificultad para

conciliar el sueño, está más de media hora en la cama sin poder dormir. Esto le suele pasar

ocasionalmente, aunque en las últimas semanas siente que el sueño no ha sido reparador,

durante el día presenta cansancio y malestar general. Interrogándola Ud. observa que lleva

una vida sedentaria y toma mucho mate durante el día. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica

de: Insomnio moderado.

1) Defina el problema de salud:

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—————————————————————————————————————

2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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—————————————————————————————————————

+

3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

—————————————————————————————————————

- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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221

4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

5) Brinde información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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222

Rp/

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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Práctica 3

Acude a la consulta un paciente hipertenso de 48 años quien realiza controles

frecuentes de su presión arterial y se encuentra medicado con atenolol 50 mg/d, con buena

respuesta. Es empleado de la construcción. Actualmente se encuentra sin trabajo, es el único

sostén familiar y tiene 4 hijos, dos de ellos en edad escolar. En ocasiones, ciertas situaciones

lo ponen ansioso y angustiado por lo que solicita algún medicamento que evite que se ponga

nervioso, pues tiene miedo de que le suba la presión. Tomó durante un tiempo diazepam y

“le hizo bien”. Luego de un tiempo dejó de tomarlo. Ahora insiste en que Ud. le indique un

medicamento similar. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica: Ansiedad leve (asociada a situa-

ciones vitales).

223

+

1) Defina el problema de salud:

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2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente

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3) Seleccione las estrategias terapéuticas:

Medidas no farmacológicas

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Medidas farmacológicas

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

—————————————————————————————————————

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

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224

- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

—————————————————————————————————————

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4) Escriba la prescripción:

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifi-

cación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

225

Rp/

5) Brinde información al paciente

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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6) Monitoreo y nueva entrevista

Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.

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226

Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial paradiscutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

227

NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS

v Las BZD son fármacos de indicación sintomática, no modifican el curso ni el pronóstico de

las enfermedades.

v Las BZD están indicadas por cortos lapsos (entre 2 y 4 semanas) cuando la ansiedad y/o el

insomnio son severos, y predisponen al paciente a un sufrimiento intolerable.

v El uso de BZD para la ansiedad leve es inapropiado e inútil.

v Todas las BZD pueden producir dependencia y síndrome de abstinencia.

v Los factores no farmacológicos deben constituir uno de los pilares del tratamiento.

v La modificación del modo y estilo de vida del paciente es fundamental, ya que contribuye

a la estabilidad clínica y a mejorar su calidad de vida.

TABLA 1: RANGO DE DOSIS DIARIA POR VÍA ORAL, DOSIS EQUIVALENTES DE ALGUNAS BENZODIACEPINAS

Fármaco: Rango de Dosis equivalente a Vida media de eliminación delBenzodiazepinas dosis diaria (mg) diazepam 5 mg (aproximada)* fármaco y metabolitos activos (horas)

alprazolam 0.5–4 0.5 9–20

bromazepam 6–9 3 8–30

clobazam 20–30 10 18, 40

clonazepam 2–8 0.25 19-60

diazepam 5–30 5 14–70, 30–200

flunitrazepam 0.5–2 1 23, 25, 31

lorazepam 2–4 1 8–24

nitrazepam 5–10 2.5 15–48

oxazepam 45–90 15 3–25

temazepam 5–20 10 3–25

triazolam 0.125–0.5 0.25 1.5–5

Otros

zolpidem 5–10 – 1.5–4.5

zopiclona 3.75–7.5 – 3.8–6.5

* La amplia variabilidad de la vida media y las características de unión al receptor dificultan el establecimiento de dosis equivalente exactas.

TABLA 2: RAZONES POR LAS QUE PERSONAS ENTREVISTADAS EN UN ESTUDIO REALIZADO EN EL REINO

UNIDO MANIFESTABAN CONSUMIR BZD (16).

¿POR QUÉ SE PRESCRIBEN BZD?

Aflicción Cambio de trabajo

Problemas emocionales Esposo/a violento/a

Accidente de un familiar Infertilidad

Aislamiento Mastectomía

Después de una gripe Claustrofobia

Sequedad en los ojos Nerviosismo por examen

Problemas de alcohol Divorcio

Abuso sexual Menopausia

Padre/madre alcohólico/a Violación

Problemas laborales Accidentes automovilísticos

Bancarrota Dolores de cabeza

Falta de Confianza Dolores de espalda

Desamparo Aborto

Problemas de Familia Tratamiento con hormonas tiróideas

Cambio de domicilio Despido

Presión en el trabajo Timidez

Nerviosismo por una entrevista Muerte de la mascota

E PARA LA AUTOEVALUACION

228

229

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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230

231

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras claveBenzodiacepinas – sobreutilización - uso crónico - tratamiento del insomnio - plan de desha-

bituación

2. Sitios recomendadoswww.indec.gov.ar

www.sedronar.gov.ar

http://www.boletinfarmacos.org/

www.nice.org.uk

www.bnf.org

http://med.unne.edu.ar/

3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)-Consulte el CD adjunto.

Insomnio y ansiedad: señales de una patología subyacente.

Di Nanno, Antonio y Silva, David. Dirección Nacional de Salud Mental. Ministerio de Salud

de la Nación.

El insomnio es una queja subjetiva de sueño inadecuado o insuficiente. Es un síntoma, y su

relevancia clínica depende de su etiología, calidad, severidad y cronicidad. Suele estar presen-

te en hasta un tercio de las consultas de atención primaria.

Si bien los trastornos del sueño son variados, el insomnio y la hipersomnia son los más fre-

cuentes en la práctica clínica. Se encuentra fuertemente arraigada en la población la idea de

la inocuidad de tomar regularmente fármacos para conciliar el sueño, y se recurre a ellos con

frecuencia. Lamentablemente esta creencia errónea de que los trastornos del sueño pueden

ser resueltos con benzodiacepinas, negando su calidad de síntoma y convirtiéndolos en enti-

dades nosológicas en sí mismas, se encuentra también entre los profesionales de la salud.

Es necesario indagar sobre las actividades llevadas a cabo por los pacientes durante el día y

antes de acostarse, ya que con frecuencia es allí donde radica el problema y la solución.

Un importante número de pacientes con insomnio sufre enfermedades psiquiátricas, siendo

la depresión la más frecuente. Las alteraciones del sueño, del apetito y de la actividad sexual

constituyen síntomas somáticos que orientan al médico hacia el diagnóstico de depresión.

Al mismo tiempo su mejoría suele darse en las primeras etapas del tratamiento antidepresi-

vo y la mejoría del sueño es un indicador precoz de la respuesta al mismo, incluso antes que

los cambios de humor.

Según la amplitud de los criterios con que se definan los puntos de corte, la prevalencia de

los trastornos mentales se estima entre el 30 y 70% de las consultas en atención primaria de

la salud, en especial la depresión, pero también el alcoholismo y cuadros psicóticos, entre

otros. La depresión suele presentarse con llanto inmotivado, pérdida de voluntad y apatía.

Sin embargo, en una alta proporción se manifiesta a través de síntomas de ansiedad e inquie-

tud, que pueden confundir el diagnóstico de la patología de base y llevar a medicar los sín-

tomas en lugar de la enfermedad.

El dolor, en especial en personas de edad, es otra causa frecuente de insomnio. Otras enfer-

medades médicas como el pie diabético, el reflujo gastroesofágico, los síntomas urológicos

de la hipertrofia prostática o la insuficiencia respiratoria, suelen fragmentar el sueño y traer

dificultades para conciliarlo nuevamente.

De esta manera resulta necesario insistir en que el insomnio no es una enfermedad, sino que

es un síntoma de otras patologías médicas o psiquiátricas y en muchos casos consecuencia

de la adopción de inadecuados hábitos de vida (consumo de estimulantes como el mate o

café, siestas prolongadas, actividad física intensa antes de dormir, etc.) o de la presencia de

un medio inadecuado para la conciliación del sueño (ambientes ruidosos o con luz, colcho-

nes incómodos, hacinamiento, etc.).

Por otro lado se debe tener en cuenta que los cambios en la cantidad de horas de sueño rela-

cionados con la edad hacen que los adultos mayores requieran menos horas de sueño, y si

se acuestan temprano hayan cumplido con sus requerimiento de sueño a las primeras horas

de la madrugada, refiriendo insomnio.

La ansiedad, como la angustia, el llanto, la apatía o la tristeza, también son un síntoma. En

la clasificación estadística de enfermedades mentales de la APA (American Psychiatric

Association) se agrupan los trastornos según la frecuencia estadística de los síntomas para

cada patología, con el fin de facilitar los criterios diagnósticos. Esto relegó en la nomenclatu-

ra a la denominación semiológica tradicional de las neurosis en general (neurosis obsesivas,

fóbicas, etc.), denominando al grupo “Trastornos de Ansiedad” por ser el síntoma más fre-

cuente y común a todas ellas. Sin embargo, como en el caso del insomnio, la ansiedad no

es una entidad nosológica sino un síntoma y el tratamiento del mismo sin considerar la pato-

232

logía de base es una práctica frecuente que trae como consecuencia la omisión del trata-

miento específico.

En el plano farmacológico, se puede afirmar que las benzodiacepinas constituyen un grupo

con alto poder adictivo, y al respecto cabe mencionar que el abordaje específico con antide-

presivos y psicoterapia no sólo tiene mejor pronóstico que si se utilizaran las primeras, sino

que además evita el consumo crónico de fármacos. En estos casos, sólo deben utilizarse las

benzodiacepinas en las primeras semanas del tratamiento.

Existe una tendencia creciente a medicalizar situaciones habituales de la vida diaria. Y en

general esta creación de nuevas entidades nosológicas concluye con la indicación de fárma-

cos. La ansiedad suele estar presente como mecanismo adaptativo normal ante situaciones

de crisis vital. La simplificación del uso de recursos farmacológicos como única respuesta a

problemas complejos como son los trastornos mentales y sus manifestaciones impide un tra-

tamiento eficaz y los cronifica reduciendo las posibilidades de un tratamiento efectivo, pero

necesariamente abarcativo de otras dimensiones que exceden a la biológica. El uso de ben-

zodiacepinas como recurso de adaptación a condiciones desfavorables del entorno, favore-

cer la perpetuación de estas situaciones.

La implementación de otros recursos no farmacológicos, como las técnicas de relajación, han

demostrado igual o mejor respuesta que los fármacos; representan herramientas terapéuti-

cas seguras, de bajo costo y de mejor disponibilidad en el largo plazo. Constituyen habilida-

des de intervención del médico de APS que deben incluirse en la formación profesional.

También es necesario promover en los médicos la capacidad de escuchar lo que le pasa sus

pacientes, evitando de este modo utilizar la prescripción de benzodiacepinas u otros fárma-

cos como mecanismo para evadir la propia angustia que genera en el profesional el dolor del

prójimo.

233

UNIDAD 7La problemática de la Adicción

desde la perspectiva farmacológica

Capítulo Objetivos

Evaluación Inicial

La problemática de la AdicciónLa Adicción desde la perspectiva farmacológica

Consumo de sustancias psicoactivas

Notas para recordar

Clave para la Autoevaluación Unidad 7

Información Complementaria1. Palabras clave

2. Información en soporte electrónico

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 7

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

v Definir el concepto de conducta adictiva.

v Establecer la diferencia entre adicción y drogadependencia.

v Identificar las sustancias psicoactivas más consumidas en el país.

v Explicar las interacciones entre la predisposición genética y el desencadenante psico-socio-

familiar.

v Establecer las diferencias entre tolerancia, compulsión y síndrome de abstinencia.

v Explicar el mecanismo de acción de las drogas específicas.

v Enumerar las características de diferentes drogas adictógenas: alcohol, barbitúricos, ben-

zodiacepinas, hipnoanalgésicos, fenciclidina (PCP), efedrina, anfetaminas, cocaína, marihua-

na, LSD 25, mezcalina, floripondio, tolueno.

237

EVALUACIÓN INICIAL

Lea cada pregunta y responda libremente. Escriba sus respuestas... y también

sus dudas... Después de trabajar con la Unidad vuelva a esta página, revise sus

respuestas y verifique si amplió o modificó sus conocimientos previos. ¡Manos a la obra!

1. ¿Qué entiende Ud. por “adicción”? Elabore una breve definición del concepto.

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

2. ¿En qué se diferencian las adicciones de las drogadicciones?

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

3. Enumere los fármacos adictógenos que conoce.

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. ¿Cuáles son las sustancias psicoactivas más consumidas en nuestro país?

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

5. ¿ Cuántos de sus pacientes presentan signos y síntomas de alguna adicción?

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

6. ¿Cuál es su conducta cuando detecta “ conductas adictivas “ en sus pacientes?

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

UNIDAD 7

El propósito de esta evaluación inicial es que Ud. tome conciencia de cuáles son sus conocimientos previos sobre la problemática de las adicciones. A partir de este reconocimiento,podrá ampliar y enriquecer dichos saberes. También podrá percatarse de sus dudas y preconceptos.

+

7. Marque V verdadero o F falso según corresponda:

7.1. La adicción es una alteración de la personalidad que constituye una enfermedad en sí

misma.............................................................................................................o V o F

7.2. Algunas adicciones están bien vistas por nuestra sociedad................... o V o F

7.3. Adicción es sinónimo de drogadependencia........................................ o V o F

7.4. Se denomina “ compulsión “ al conjunto de signos y síntomas psíquicos y físicos que

generan en el individuo desde una sencilla sensación de displacer hasta alteraciones psicofí-

sicas severas, según sea el objeto de la adicción......................................... o V o F

7.5. Las drogas específicas producen efectos a través de su interacción con un receptor. Este

receptor es una macromolécula con zonas quimio-reconocedoras que reciben la señal que

la droga produce, la amplifica y la traduce.................................................. o V o F

7.6. El LSD 25, la marihuana, la cocaína y las benzodiacepinas son ejemplos de drogas espe-

cíficas............................................................................................................. o V o F

7.7. El 27% de los estudiantes que declaran consumo de alcohol en el último mes, dicen

haberse emborrachado o haber tomado más de la cuenta. Entre los varones, esta situación

alcanza al 31.6%........................................................................................... o V o F

7.8. Se considera “abuso” en el consumo de alcohol: 70 g de alcohol o más en una sola

ingesta, para una persona de aproximadamente 70 kg.............................. o V o F

7.9. Un 7.4% de los estudiantes que consumieron alguna bebida alcohólica en el último mes

manifestaron que al dejar de beber unos días sintieron malestares físicos o ansiedades, que

lo llevaron a consumir nuevamente.............................................................. o V o F

7.10. El tolueno es el principal constituyente de los adhesivos para revestimientos y pisos.

Igual que el alcohol, es una droga depresora e irritante. Es un hidrocarburo, licua las grasas

y cuando llega a la matriz de la neurona la destruye................................... o V o F

238

Si lo desea, puede controlar sus respuestas alejercicio de Verdadero – Falso comparandosus respuestas con las que figuran en laClave para la Autoevaluación.

239

1. Diccionario histórico. fascículo VI, 1965 p.714* La tolerancia social al consumo de alcohol decrece a medida que este consumo se vuelve excesivo. En este sentido, no es lo mismo el alco-hol que el tabaco o café.

LA PROBLEMÁTICA DE LA ADICCIÓN

La adicción se encuentra íntimamente relacionada con las drogas consideradas adictógenas.

Desde el punto de vista etimológico, la palabra adicción deriva del verbo griego adiccere. En

su primera acepción significa “encadenado/abandonado a...” En su segunda acepción, se

interpreta como “sin expresión”. De acuerdo al diccionario histórico1, es utilizada en el senti-

do de “asignación, entrega, adhesión”. El vocablo adicto posee la misma raíz y es actualmen-

te utilizado en el sentido de “adjudicado”, “dedicado”, “consagrado” o “abandonado a”.

La adicción, entendida como “incapacidad de expresar los sentimientos”

o como “abandonado o entregado a”, es una alteración de la personalidad

que constituye una enfermedad en sí misma.

El individuo que sufre esta patología es un enfermo independientemente del objeto de su

adicción. Según la OMS, las adicciones pueden clasificarse de acuerdo a la complacencia

social de su objeto en:

-Adicciones bien vistas por la sociedad: al trabajo, a la lectura, etc.

-Adicciones regularmente vistas por la sociedad: al cigarrillo, al alcohol*, al café, etc.

-Adicciones mal vistas por la sociedad: a la marihuana, a la cocaína, al LSD 25 etc.

En todos los casos, dado que la enfermedad de base es la incapacidad para exteriorizar sen-

timientos y afectos, el individuo debe echar mano a mecanismos patológicos para poder

compensar esas falencias. Así, es tan enfermo el adicto al trabajo como el adicto a la cocaí-

na, sólo que en el primer caso la sociedad no lo combate -en realidad, lo estimula- y en el

segundo sí. El concepto de adicción es abarcativo con respecto al de drogadicción, ya que

no todo adicto es drogadicto.

El adicto es un enfermo que, dadas sus características, es de origen psiquiátrico con toda la

problemática socio-familiar que un paciente de esas características conlleva. No obstante,

éste no es el único componente, ni siquiera el más importante. Sólo es uno de los tantos fac-

tores que generan la adicción. Otros son el psicológico, el sociológico y aún el filosófico. Es

decir que, la adicción es una enfermedad pluricausal que necesita de un abordaje multidisci-

plinario -médico, psicológico, psiquiátrico, laborterápico, etc. No se concibe hoy un trata-

miento unidisciplinario para poder explicar y abordar esta problemática.

240

En la medida en que se estudie la problemática del adicto desde lo sociológico, podrá com-

prenderse, por ejemplo, que el grado de exposición al objeto de adicción depende de las

características de cada sociedad. En lo que atañe a las posibles causales biológicas que gene-

ran un enfermo de estas características, pueden describirse:

La predisposición genética: hay fuertes indicios que vinculan a la adicción con algunas

alteraciones genéticas. El gen puede asemejarse a una cadena formada por eslabones per-

fectamente ordenados de manera tal que siempre poseen la misma secuencia. Cuando esta

secuencia se altera en todos, o al menos la mayoría de esos eslabones, se producen las enfer-

medades conocidas como genéticas (mogolismo, hemofilia, diabetes juvenil, etc.). Estas

enfermedades no necesitan de ningún otro estímulo para expresarse. Cuando sólo se alte-

ran uno o algunos pocos eslabones, la enfermedad permanece latente hasta que se produz-

ca un fenómeno que la desencadene y le permita así expresarse. En el proyecto genoma

2000, donde se busca hallar la relación de los genes con sus áreas de influencia, es que se

ha podido encontrar dicha relación entre cierta alteración del gen y la úlcera gástrica, la dis-

lipidemia, la diabetes del adulto, la adicción a la nicotina, al alcohol, a la marihuana o a la

cocaína. Pero lo cierto es que no es adicto quien quiere sino quien puede serlo: se necesita

una constitución genética alterada para poder serlo. En el mejor de los casos aquel que

puede cuando quiere lo es. Pero es necesario poder desde el punto de vista biológico.

El desencadenante psico-socio-familiar: el entorno socio-familiar es muy importante, ya

que actúa como desencadenante de la alteración genética. Se necesita la predisposición y el

desencadenante para obtener el producto final que es el adicto. Similar situación ocurre con

otras patologías tales como la úlcera gástrica donde el factor desencadenante es el stress, o

la dislipidemia el sedentarismo, el sobrepeso, etc.

Entre las características que posee la adicción se pueden describir las de:

-Producir tolerancia: la tolerancia es la capacidad de aceptar algo sin ofrecer resisten-

cia. Eso es lo que sucede en la adicción: el individuo tolera al objeto de adicción (ciga-

rrillo, café, cocaína, etc.) por lo que necesita cada vez más cantidad y más seguido

para obtener el mismo resultado.

-Producir compulsión: la compulsión es la necesidad imperiosa e irrefrenable de preve-

nir el displacer y la sensación de peligro vital que el síndrome de abstinencia provoca.

241

-Producir síndrome de abstinencia: el síndrome de abstinencia es un conjunto de sig-

nos y síntomas psíquicos y físicos que generan en el individuo una amplia gama de

sensaciones que van desde la sencilla sensación de displacer hasta alteraciones psico-

físicas severas, según sea el objeto de la adicción.

La problemática socio-familiar que posee el paciente adicto sirve de marco para comprender

amplia y profundamente los conceptos fisio-farmacológicos que sustentan dicha condición.

LA ADICCIÓN DESDE LA PERSPECTIVA FARMACOLÓGICA

Para comprender el fenómeno fisio-farmacológico de la adicción, restringiremos el concep-

to como adicción a las drogas, ya sean medicamentos o drogas ilícitas. La palabra “fárma-

co” deriva del griego pharmacon que significa veneno. Según Paracelso “toda sustancia

extraña al organismo es veneno o no lo es. Todo depende de la dosis”. No hay drogas bue-

nas o malas; hay drogas que según cómo se las usa (dosis, vía de administración, indicación,

etc.) pueden ser malas, esto es, comportarse como veneno o no. La misma sustancia que a

una dosis es adictógena puede utilizarse con fines médicos beneficiosos a otra.

Es importante diferenciar el concepto de drogadependencia del de adicción. La condición de

dependencia a una determinada droga no es necesariamente sinónimo de adicción. Por

ejemplo, el diabético juvenil depende de la insulina que se administra para vivir. No todo dro-

gadependiente es adicto ni todo adicto es drogadependiente.

Las drogas lícitas o ilícitas pueden clasificarse en específicas y no específicas.

Las drogas específicas producen efectos a través de su interacción con un receptor. Este

receptor es una macromolécula con zonas quimio-reconocedoras que reciben la señal que la

droga produce, la amplifica y la traduce. La mayoría de las drogas actúan mediante este

mecanismo. Las drogas no específicas producen sus efectos por mecanismos diferentes que

la de la interacción con receptores.

Las drogas específicas necesitan muy poca cantidad para producir su efecto (miligramos o

microgramos) y las otras mucho más (gramos). Un ejemplo de las primeras es el LSD 25, la

marihuana, la cocaína, las benzodiacepinas, etc. Un ejemplo de las inespecíficas es el alco-

hol, el tolueno, etc.

Las vías de administración, es decir, el lugar del organismo por el que ingresa la sustancia al

torrente sanguíneo, puede ser oral, nasal, intramuscular, subcutánea, intravenosa, etc. Una

vez ingresada la sustancia, la misma se distribuye por el organismo viajando una parte unida

a las proteínas de la sangre (droga unida) y otra en forma libre (droga libre). Esta última se

denomina farmacológicamente activa porque puede atravesar las membranas y llegar al sitio

de acción.

En el caso de las drogas específicas, en el sitio de acción interactúa con el receptor y produ-

ce un efecto. Luego de producir el efecto abandona el receptor y parte de ella vuelve a ser

utilizada (proceso de recaptación uno) y otra vuelve al torrente sanguíneo para ser metabo-

lizada.

El proceso de metabolización se produce fundamentalmente en el hígado y su objetivo prin-

cipal consiste en desembarazarse de la sustancia extraña, inactivándola para eliminarla. En

algunos casos, este mecanismo lejos de generar metabolitos inactivos listos para ser elimina-

dos, genera metabolitos que pueden ser tanto o más activos que el compuesto inicial, pro-

longando así la actividad del mismo. Una vez metabolizada la sustancia es eliminada del

organismo a través de los emuntorios (materia fecal, orina, respiración, perspiración, etc.).

Todos estos procesos se realizan en un tiempo que varía para cada droga y para cada condi-

ción del individuo (funciones renal y/o hepática normales o alteradas, cantidad de proteínas

sanguíneas, etc.). El tiempo en que la concentración de la sustancia cae al 50 % de la con-

centración máxima se define como vida media y sirve como guía para saber el tiempo que

la droga tarda en eliminarse del organismo. Como regla general, se puede asumir que una

droga tarda aproximadamente entre 4 y 7 vidas medias para desaparecer completamente.

En los distintos pasos mencionados anteriormente, pueden producirse un sinnúmero de

interacciones entre distintas sustancias (ej.: consumo de aspirina y antiácidos, cocaína y bicar-

bonato, etc.) haciendo que aumente la actividad de alguna o disminuya la de otra, aumen-

te la absorción, la unión a proteínas o la metabolización de una o de otra.

Consumo de sustancias psicoactivas

El consumo de alcohol en la población es medido a través de encuestas autoadministradas

o aplicadas con un entrevistador, según sean encuestas a estudiantes o a población general

(de 12 a 65 años) comúnmente denominadas encuestas a hogares. Las medidas del consu-

mo, se traducen en porcentajes de personas que manifestaron haber consumido alguna

242

bebida alcohólica alguna vez en la vida (prevalencia de vida), alguna vez en los últimos 12

meses (prevalencia de año o consumo reciente) y en los últimos 30 días (prevalencia de mes

o consumo actual), sobre el total de población bajo estudio.

Se elaboran preguntas para medir el tipo de bebida consumida, la frecuencia de uso y la can-

tidad de ingesta, que se constituyen en indicadores de consumo perjudicial o abusivo. Por

último, se elaboran preguntas que buscan medir los indicadores de dependencia, de acuer-

do al CIE 10. En cada informe que elabora el Observatorio Argentino de Drogas se da cuen-

ta de la población bajo estudio y la metodología utilizada.

SEGUNDA ENCUESTA NACIONAL A POBLACIÓN DE 12 A 65 AÑOS REALIZADA EN

EL AÑO 2004. SEDRONAR. INDEC

CUADRO 1: PREVALENCIA DE VIDA DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE LA POBLACIÓN DE 16 A 65AÑOS SEGÚN SEXO. LOCALIDADES DE 100 MIL Y MÁS HABITANTES, ARGENTINA. JULIO DE 2004.

FUENTE: SEDRONAR / INDEC. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 2004

CUADRO 2: PREVALENCIA EN EL ÚLTIMO AÑO DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE LA POBLACIÓN DE

16 A 65 AÑOS SEGÚN SEXO. LOCALIDADES DE 100 MIL Y MÁS HABITANTES, ARGENTINA. JULIO DE 2004.

FUENTE: SEDRONAR / INDEC. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 2004.

CUADRO 3: PREVALENCIA EN EL ÚLTIMO MES DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE LA POBLACIÓN DE

16 A 65 AÑOS SEGÚN SEXO. LOCALIDADES DE 100 MIL Y MÁS HABITANTES, ARGENTINA. JULIO DE 2004.

FUENTE: SEDRONAR / INDEC. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 2004

243

Sustancia psicoactivaSexo

TotalVarón Mujer

Bebidas alcohólicas 90,7% 77,6% 83,8%

6.342.338 6.045.435 12.387.773

Sustancia psicoactivaSexo

TotalVarón Mujer

Bebidas alcohólicas 82,8% 63,8% 72,8%

Sustancia psicoactivaSexo

TotalVarón Mujer

Bebidas alcohólicas 69,1% 43,1% 55,4%

CUADRO 4: PREVALENCIA DE VIDA DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE LA POBLACIÓN DE 12 A 15AÑOS SEGÚN SEXO. LOCALIDADES DE 100 MIL Y MÁS HABITANTES, ARGENTINA. JULIO DE 2004

FUENTE: SEDRONAR / INDEC. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 2004.

CUADRO 5: PREVALENCIA DEL ÚLTIMO AÑO DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE LA POBLACIÓN DE

12 A 15 AÑOS SEGÚN SEXO. LOCALIDADES DE 100 MIL Y MÁS HABITANTES, ARGENTINA. JULIO DE 2004.

FUENTE: SEDRONAR / INDEC. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 2004.

CUADRO 6: PREVALENCIA DEL ÚLTIMO MES DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE LA POBLACIÓN DE

12 A 15 AÑOS SEGÚN SEXO. LOCALIDADES DE 100 MIL Y MÁS HABITANTES, ARGENTINA. JULIO DE 2004.

FUENTE: SEDRONAR / INDEC. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 2004

CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS POR ESTUDIANTES SECUNDARIOS Y

UNIVERSITARIOS. AÑO 2005.

En el año 2005, el OAD realizó la Segunda Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza

Media en todo el país, en estudiantes escolarizados de 12, 15 y 17 años. Los datos sobre

consumo de alcohol son los siguientes:

CUADRO 7: PREVALENCIA DE VIDA DE ALCOHOL SEGÚN SEXO E INTERVALOS DE CONFIANZA DEL 95%.POBLACIÓN ESCOLAR NIVEL MEDIO. TOTAL PAÍS 2005.

Fuente: OAD/SEDRONAR. Segunda Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media 2005.

244

Sustancia psicoactivaSexo

TotalVarón Mujer

Bebidas alcohólicas 37,8% 39,7% 38,7%

Sustancia psicoactivaSexo

TotalVarón Mujer

Bebidas alcohólicas 32,5% 35,8% 34,0%

Sustancia psicoactivaSexo

TotalVarón Mujer

Bebidas alcohólicas 16,4% 13,8% 15,2%

Sustancia psicoactivaSexo Total

Varón Mujer % Intervalos de confianza

Alcohol 51,0% 45,7% 48,1% 46,3 - 49,9

CUADRO 8: PREVALENCIA DE AÑO DE ALCOHOL (BEBIDAS ALCOHÓLICAS) SEGÚN SEXO E INTERVALOS DE

CONFIANZA DEL 95%. POBLACIÓN ESCOLAR NIVEL MEDIO. TOTAL PAÍS 2005.

Fuente: OAD/SEDRONAR. Segunda Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media 2005.

Consumo actual de bebidas alcohólicas

(Capítulo extraído del Informe Final de Resultados de la Segunda Encuesta Nacional a

Estudiantes de Enseñanza Media 2005)

El análisis del consumo de bebidas alcohólicas en sociedades con patrones alimenticios como

el nuestro, en el cual la ingesta de bebidas alcohólicas está incluida como acompañante de

las comidas, requiere diferenciar las magnitudes y frecuencia de este consumo y el tipo de

bebida para identificar situaciones de riesgo o abuso en el consumo. En este sentido, la pre-

valencia de consumo actual de bebidas alcohólicas es del 39.2%, pero es necesario conocer

la magnitud de estudiantes que están consumiendo de manera riesgosa, para sí mismos y

para terceros. A partir de indicadores como frecuencia de consumo, cantidad de bebida con-

sumida, episodios de borrachera o intoxicación y tenencia de trastornos físicos o psíquicos al

suspender la ingesta, se pueden identificar poblaciones en riesgo por el consumo de alcohol.

Consumo de bebidas alcohólicas en los últimos 30 días: la bebida más

consumida es la cerveza, el 83.7% de los estudiantes que consumieron

alguna bebida alcohólica en el último mes, tomó cerveza, el 57.9% tomó

alguna bebida fuerte (whisky, ron, vodka, etc.) y un 48% tomó vino.

En el consumo de cerveza prácticamente la diferencia entre sexos es mínima, a diferencia de

la ingesta de vino o bebidas fuertes, que es mayormente de los varones.

245

Sustancia psicoactivaSexo Total

Varón Mujer % Intervalos de confianza

Alcohol 63,1% 58,5% 60,6% 58,9 - 62,3

GRÁFICO N° 1: BEBIDAS ALCOHÓLICAS CONSUMIDAS EN EL ÚLTIMO MES, SEGÚN SEXO.

Los estudiantes consumen preferentemente durante el fin de semana, tanto quienes consu-

men cerveza, vino o bebidas fuertes. Un 5% de quienes declaran consumo de cerveza y vino

manifestaron hacerlo diariamente.

GRÁFICO N° 2: FRECUENCIA DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS EN EL ÚLTIMO MES.

Base: Cerveza 284.755 casos; Vino 163.123 casos , Bebidas fuertes 196.942 casos.

246

varones mujeres total

CERVEZA

varones mujeres total

VINO

varones mujeres total

BEBIDAS FUERTES

diaria- fines de algunosmente semana días

CERVEZA

diaria- fines de algunosmente semana días

VINO

diaria- fines de algunosmente semana días

BEBIDAS FUERTES

Sobre el total de estudiantes que declaran consumo en el último mes,

el 27.3% declara haberse emborrachado o haber tomado más de la cuenta.

Entre los varones, esta situación alcanza al 31.6% y entre las mujeres al 23.3%.

GRÁFICO N° 3: ESTUDIANTES QUE TOMARON MÁS DE LA CUENTA Y SE EMBORRACHARON EN EL ÚLTIMO MES.

Sin especificar el tipo de bebida alcohólica consumida, se les preguntó a los estudiantes que

tomaron alcohol en el último mes, sobre cuántas veces lo hizo en magnitudes de cinco tra-

gos o más, en una misma ocasión o salida. Esta magnitud ya es considerada una medida de

abuso. Las respuestas indican que el 48.3% aunque sea una vez consumió esta cantidad en

los últimos 15 días y si bien, lo varones abusan en mayor proporción, las mujeres también

presentan valores preocupantes.

GRÁFICO N° 4: EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿CUÁNTAS VECES HAS CONSUMIDO CINCO TRAGOS O MÁS,EN UNA MISMA OCASIÓN?

247

varones mujeres total

varones mujeres total

NINGUNA VEZ

varones mujeres total

UNA SOLA VEZ

varones mujeres total

2 ó MÁS VECES

varones mujeres total

NO RESPONDE

El cuestionario indagó sobre las cantidades de bebidas que fueron consumidas en el último

mes, distinguiendo cerveza, vino y bebidas fuertes. Las opciones de respuesta consideraron

para la cerveza: una latita, 3/4 litros y un litro o más. Para la ingesta de vino, 1 copa, 1/2 litro

o 3 copas, 3/4 litros ó 4,5 copas y un litro ó más. Y para las bebidas fuertes, 1 trago o una

medida, 3 tragos, 1/4 litros ó 6 tragos, 1/2 litro y más.

Si bien la medida del abuso en el consumo de alcohol se establece en 70 g de alcohol o más

en una sola ingesta para una persona de aproximadamente 70 kg2, hemos considerado en

este análisis, por la población bajo estudio, que una ingesta superior a una latita de cerveza,

una copa de vino y un trago de bebida fuerte en una sola ocasión ya podría considerarse un

consumo de riesgo o abusivo.

Los datos muestran que son alarmantes las cifras de consumo riesgoso por parte de una

población tan joven, situaciones de uso abusivo en la cual ingresaron también las adolescen-

tes. El consumo abusivo medido según dosis de consumo por tipo de bebidas, indica que el

70% de los estudiantes que consumieron cerveza en el último mes lo hicieron de manera

riesgosa, el 53% de quienes consumieron vino y el 57% de los estudiantes que consumie-

ron bebidas fuertes.

GRÁFICO N° 5: CONSUMO MODERADO Y CONSUMO ABUSIVO DE CERVEZA SEGÚN SEXO (SOBRE EL TOTAL

DE ESTUDIANTES QUE BEBIERON CERVEZA EN EL ÚLTIMO MES: 291.590)

248

2. Aspectos Metodológicos. Primer Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 1999. SEDRONAR.: “La definición de una medidade abuso implica diversas dificultades dado las variantes culturales y las propias de cada persona (peso, sexo, etc.). Se han hecho diferentesintentos de llegar a un punto que permita estimar magnitudes en el abuso, alguno de los cuales parten del papel del alcohol dentro del marcode las calorías de la dieta. Juan Marconi, iniciador de estos estudios en América Latina, sostiene “En la práctica, un hombre que consume 3.000calorías derivaría del alcohol no más de 600 calorías diarias si permanece como bebedor moderado. Como cada gramo de alcohol oxidadolibera en el organismo 7.1 calorías, el total de alcohol ingerido no debería exceder, en este caso, los 80 grs”. “Utilizar la medida de 70 gramoscomo indicador de consumo excesivo descansa en la definición de Alonso Fernández cuando sostiene que “El alcohol etílico no forma parte delorganismo humano en cantidades apreciables ni su consumo representa un acto imprescindible. Por ello, la ingestión de alcohol constituye unconsumo de lujo, que el sujeto puede tolerar siempre que no supere más o menos 70 gramos por día para un organismo de 70 kg”.

varones mujeres total

CONSUMO MODERADO

varones mujeres total

CONSUMO ABUSIVO

GRÁFICO N° 6: CONSUMO MODERADO Y CONSUMO ABUSIVO DE VINO SEGÚN SEXO (SOBRE EL TOTAL DE

ESTUDIANTES QUE TOMARON VINO EN EL ÚLTIMO MES: 181.214)

GRÁFICO N° 7: CONSUMO MODERADO Y CONSUMO ABUSIVO DE BEBIDAS FUERTES SEGÚN SEXO (SOBRE EL

TOTAL DE ESTUDIANTES QUE CONSUMIERON BEBIDAS FUERTES EN EL ÚLTIMO MES: 215.568)

Con las precauciones que se deben tener respecto de las conclusiones a extraer en relación

a una sola pregunta de un cuestionario autoadministrado, cabe mencionar que un 7.4% de

los estudiantes que consumieron alguna bebida alcohólica en el último mes manifestaron

que al dejar de beber unos días sintieron malestares físicos o ansiedades, que lo llevaron a

consumir nuevamente. El 8.8% de los varones y un 6.1% de las mujeres.

249

varones mujeres total

CONSUMO MODERADO

varones mujeres total

CONSUMO ABUSIVO

varones mujeres total

CONSUMO MODERADO

varones mujeres total

CONSUMO ABUSIVO

Esta situación es uno de los indicadores del Síndrome de Abstinencia, según los Criterios de

Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Versión, CIE 103. Cabe aclarar que para

que exista el Síndrome de la Abstinencia y por lo tanto, una situación de dependencia o adic-

ción, se requieren por lo menos tres condiciones de seis.

CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. CONSUMIDAS ALGUNA VEZ EN LA

VIDA, EN EL ÚLTIMO AÑO Y EN EL ÚLTIMO MES POR ESTUDIANTES SECUNDARIOS

CUADRO N°9: PREVALENCIA DE VIDA POR TIPO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SEGÚN SEXO E INTERVALOS

DE CONFIANZA DEL 95%. POBLACIÓN ESCOLAR NIVEL MEDIO. TOTAL PAÍS 2005.

CUADRO N° 10: PREVALENCIA DE AÑO POR TIPO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SEGÚN SEXO E INTERVALOS

DE CONFIANZA DEL 95%. POBLACIÓN ESCOLAR NIVEL MEDIO. TOTAL PAÍS 2005.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

250

3. En el mismo se define al Síndrome de dependencia como “el conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivasen el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otrotipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia esel deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotrópicas (aun cuando hayan sido prescriptas por un médico), alco-hol o tabaco.”

CUADRO N° 11: PREVALENCIA DEL ÚLTIMO MES POR TIPO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SEGÚN SEXO E

INTERVALOS DE CONFIANZA DEL 95%. POBLACIÓN ESCOLAR NIVEL MEDIO. TOTAL PAÍS 2005.

CUADRO N° 12: CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DEL ÁREA

METROPOLITANA (CAPITAL FEDERAL Y GBA). AÑO 2005.

251

¡Felicitaciones! Ud. ha completado la lectura de los Módulos del Curso Uso Racional de Medicamentos… Para completar este curso y obtener el certificado correspondiente debe aprobar el examen final.Recuerde que será un examen escrito, con preguntas de selección múltiple, que ud. responderá en su domicilio… ¡Buena Suerte!

NOTAS PARA RECORDAR

v El concepto de adicción es abarcativo con respecto al de drogadicción, ya que no todo

adicto es drogadicto.

v La adicción es una enfermedad pluricausal que necesita de un abordaje multidisciplinario.

v La problemática socio-familiar que posee el paciente adicto sirve de marco para compren-

der amplia y profundamente los conceptos fisio-farmacológicos que sustentan dicha condi-

ción.

v Tanto en la automedicación como en la drogadicción sólo se conoce el posible supuesto

beneficio, pero se desconoce profundamente el riesgo que la misma conlleva.

252

CLAVE DE RESPUESTAS

7. Marque V verdadero o F falso según corresponda:

7.1. La adicción es una alteración de la personalidad que constituye una enfermedad en sí

misma.............................................................................................................n V

7.2. Algunas adicciones están bien vistas por nuestra sociedad................... n V

7.3. Adicción es sinónimo de drogadependencia..............n Falso: existen otras adicciones.

7.4. Se denomina “compulsión“ al conjunto de signos y síntomas psíquico-físicos que gene-

ran en el individuo desde una sensación de displacer hasta alteraciones psicofísicas severas,

según sea el objeto de la adicción........... n Falso: corresponde a síndrome de abstinencia.

7.5. Las drogas específicas producen efectos a través de su interacción con un receptor. Este

receptor es una macromolécula con zonas quimio-reconocedoras que reciben la señal que

la droga produce, la amplifica y la traduce.................................................. n V

7.6. El LSD 25, la marihuana, la cocaína y las benzodiacepinas son ejemplos de drogas espe-

cíficas............................................................................................................. n V

7.7. El 27% de los estudiantes que declaran consumo de alcohol en el último mes, dicen

haberse emborrachado o haber tomado más de la cuenta. Entre los varones, esta situación

alcanza al 31.6%........................................................................................... n V

7.8. Se considera “abuso” en el consumo de alcohol: 70 g de alcohol o más en una sola

ingesta, para una persona de aproximadamente 70 kg.............................. n V

7.9. Un 7.4% de los estudiantes que consumieron alguna bebida alcohólica en el último mes

manifestaron que al dejar de beber unos días sintieron malestares físicos o ansiedades, que

lo llevaron a consumir nuevamente.............................................................. n V

7.10. El tolueno es el principal constituyente de los adhesivos para revestimientos y pisos.

Igual que el alcohol, es una droga depresora e irritante. Es un hidrocarburo, licua las grasas

y cuando llega a la matriz de la neurona la destruye................................... n V

253

254

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras clave- Abuso

- Adicción

- Compulsión

- Drogadependencia

- Síndrome de abstinencia

- Sustancia psicoactiva

- Tolerancia

- Uso

2. Información en soporte electrónico-Baistrocchi, Roberto. Caracterización de sustancias adictógenas. Documento elaborado

ad – hoc, 2006.

-Baistrocchi, Roberto. Hipnoanalgésicos. Anátomo-fisio-farmacología del SNC. Documento

elaborado ad – hoc, 2006.

255

AUTORES

UNIDAD 1 / RemediarLuciana Pozo

Lic. en Sociología. Universidad de Buenos Aires. Área de Programación, PROAPS-Remediar.

Mauricio Monsalvo

Lic. en Ciencia Política. Universidad de Morón; Master en Metodología de la Investigación Social.

Universidad de Bologna/Universidad de Tres de Febrero. Área de Programación, PROAPS-Remediar.

UNIDAD 1 / Mercado de MedicamentosSonia Tarragona

Licenciada en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de la Plata. Especialista en Economía de la Salud. Docente de la Facultad de Ciencias

Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Unidad de Investigación Estratégica en Salud

(U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.

Ernesto Toffoletti

Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de La Plata. Docente de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Unidad de

Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

Joaquín Caporale

Licenciado Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de La Plata. Investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada de la

Universidad Nacional de la Plata (CENEXA). Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la

Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

UNIDADES 2, 3, 4 y 5 Mabel Valsecia

Profesora Farmacología Facultad de Medicina UNNE (Universidad Nacional del Nordeste) Corrientes.

Profesora Farmacología Carrera Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría UNNE.

Directora del Centro Regional de Farmacovigilancia -UNNE (CRF-UNNE).

Presidente del Grupo Argentino Para el Uso Racional de Medicamentos (Gapurmed).

Vicepresidente del Drug Utilization Research Group Latinoamericano (DURG-La).

UNIDADES 6 y 7Dr. Roberto Baistrocchi

Médico Farmacólogo. Magister en Adicciones (Universidad el Salvador, Argentina).

Magister en Adicciones (Universidad de Deusto, España). Profesor Titular de Farmacología y

Terapéutica de la Facultad de Medicina de la Fundación Barceló. Profesor Titular de Adicciones del

Instituto de Drogadepencias de la Universidad del Salvador.

Miembro del Consejo Asesor Científico de la SEDRONAR.

Revisores del Módulo 4:Dr. Leonardo GarfiInstituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.Dr. Roberto BaistrocchiFacultad de Medicina de la Fundación Barceló.

Comité Docente:Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Eliseo Velásquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de CórdobaDr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de TucumánDra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del NordesteLic. Amanda Galli / AFACIMERA

Responsable editorial: Dra. Graciela VenturaCoordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina RattoProcesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste DíazCorrección: Prof. Silvia PachanoDiseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs.Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de enero de 2007

Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración de los con-tenidos del presente módulo al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de Programas Sanitarios delMinisterio de Salud de la Nación y a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de la Unidad de Investi-gación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.

256

Meuli, Mario

Módulo III: uso racional de medicamentos, enfoque racional de la terapéutica de patologías agudasen APS / Mario Meuli y Jorge Aguirre; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2006.220 p.; 21 x 29,7 cm.

ISBN 950-38-0040-4

1. Salud Pública. I. Aguirre, Jorge II. Ventura, Graciela, ed. lit. III. TítuloCDD 362.1