10/20/2016

1

Maj Liv EideSeksjonsleder cytologi, avdeling for patologi, St.Olavs Hospital  oguniversitetslektor, Institutt for bioingeniørfag, NTNU

St.Olavs Hospital og NTNU, Trondheim

Utdanning Arbeidserfaring Verv

Bioingeniør 1 år som bioingeniør ved Blodbanken, Regionsykehuset i Trondheim

20 års erfaring som bioingeniør i cytologi «Cytotechnologist» ved St.Olavs hospital

Leder for Faglig Rådgivningsgruppe for Livmorhalsprogrammet (Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft)

Master i molekylærmedisin

14 år som seksjonsleder for cytologi Medlem av ulike arbeidsgrupper ifm.  innføring av primær HPV screening.

14 år som høgskolelærer og nå universitetslektor ved NTNU, tidligere HiST.

Leder av EACC (European AdvisoryCommittee of Cytotechnology)

10/20/2016

2

3

Fra Atlas of Exfoliative Cytology, Papanicolaou 1954

CYTOLOGI

Cytologi erlæren om cellenes 

struktur og funksjon 

I lysmikroskop vurderes ulike kriterier i cellene (morfologi), for å se om cellene er friske eller syke. Cytologi som metode i forebygging av livmorhalskreft, har vært brukt i 50‐60 år og har vært svært vellykket.

Årsaken til kreftutvikling er infeksjon med humant papillomavirus(HPV) , som immunforsvaret ikke knekker.

Livmorhalsprogrammet  

(Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft)

• Nasjonal screening opprettet i 1995

• Administreres av Kreftregisteret

• Påminnelsesbrev til kvinner 25 – 69 år om å ta en celleprøve fra livmorhalsen (cervix) hvert tredje år

• Hensikt: Påvise høygradige celleforandringer før de har fått utvikle seg til kreft. 

• Mål: Redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft

• Cytologi er p.t. primærscreeningsmetode

• Refleks HPV DNA‐testing (HPV = humant papilloma virus) ved funn av usikre celleforandringer

https://www.kreftregisteret.no/screening/livmorhalsprogrammet/

10/20/2016

3

Fra prøvetaking til mikroskopering

3. Automatisk overføring av celler til objektglass

4. Automatisk farging av cellepreparat

2. Prøvemottak, ID kontroll, registrering i LIS og prøven får et unikt laboratorienummer.

5. Ferdig preparat klar for mikroskopering (cytologisk screening og vurdering ved bioingeniører)

1. Legen tar prøve, fyller ut rekvisisjon og sender dette til cytologilaboratoriet

Prøvebeholder til væskebasert cytologi

Bioingeniørens rolle i Livmorhalsprogrammet

• Spesialutdannede bioingeniører har delegert legeoppgave med å vurdere alle cervixcytologiske prøver, såkalt primærscreening og besvare normale og uegnede prøver. Ved funn av unormale celler, merkes disse av på glasset og bioingeniør gir et diagnoseforslag til patolog.

• Patologermed ansvar for cytologisk diagnostikk, har ansvar for å sette endelig diagnose og anbefale oppfølging.

Ett av ca. 100 synsfelt i mikroskopet

Screeningforstørrelse 10 x objektiv

Høygradige celleforandringer (Forstadium til kreft)

CYTOLOGI

Bruker 40 x objektiv for å studere detaljer

10/20/2016

4

Cytologisk diagnostikk

Bioingeniøren 6. 2015

LSIL (lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon) > HPV DNA‐test

HSIL (høygradig skvamøs intraepitelial lesjon) > kolposkopi og biopsi

10/20/2016

5

Opplæring og utdanning av bioingeniører i cytologi i Norge

• Grunnutdanning før ansettelse i cytologilaboratoriet: Bachelorutdanning i bioingeniørfag og autorisert bioingeniør

• Opplæring i laboratoriet. Cervixcytologi: screene 1000 prøver med supervisjon.  Avslutte med en test før man kan screene selvstendig. Deretter opplæring i annen cytologi (fra luftveier, urinveier, bryst, spyttkjertler m.m.)

• Etter 2 års praksis er det obligatorisk å ta Videreutdanningen i klinisk cytologi (30 sp).

Videreutdanningen i klinisk cytologi Finner sted ved Institutt for bioingeniørfag, Fakultet for teknologi, Norges Tekniske Naturvitenskapelige Universitet, NTNU. Utdanningen betales av arbeidsgiver og består av to en ukes kurs (gyn. og non‐gyn.), i tillegg til selvstudium og internundervisning på arbeidsplassen.Avsluttes med praktisk og teoretisk eksamen.

En cytologisk diagnose må bekreftes med biopsi(histologi) før behandling

• Normal slimhinne

• Forstadium til kreftPatolog vurderer histologisk snitt fra livmorhalsen og setter diagnose 

10/20/2016

6

http://www.centerforwomen.com/NewImages/im‐conebiopsy.jpg

Konisering: behandling av forstadier

Oppfølging etter behandling: Cytologi og HPV‐test

12

HPV og livmorhalskreft

Margaret A. Stanley Clin. Microbiol. Rev. 2012;25:215-222

HPV er et sirkulært dobbeltrådet DNA virus, som består av ca. 8000 basepar og koder for 8 proteiner nødvendig for å danne nye viruspartikler (virus DNA omgitt av en proteinkappe)

Harald zurHausen

10/20/2016

7

Utvikling fra HPV infeksjon til forstadier til kreft (CIN 2 og CIN3) 

Latent infeksjon: Virale genomer finnes i basallaget, men utvikler ikke sykdom (11‐12 % av alle kvinner) 

Produktiv infeksjon: Infeksjonen utvikles til LSIL/CIN1, hvor viruset uttrykker de ulike genene etter hvert som den infiserte cellen differensierer (HPV positiv i 50‐70 %)

Transformerende infeksjon: Deregulert genuttrykk, fører til at produksjonen av HPV virusproteinene E6 og E7 øker og kan binde og ødelegge viktige proteiner(hhv. p53 og pRb) som kontroller celledeling. Dette betyr at celler med DNA skade kan dele seg igjen og igjen og med tiden utvikle seg til forstadier og kreft, dersom forstadiene ikke behandles. CIN 2 (HPV positiv i 85 %), CIN 3 og cancer (HPV positiv i 90 ‐ 100 %)

Doorbar J. et al, Rev. Med. Virol. 2015; 25: 2–23

Oppfølging av screeningprøverAlgoritme primær cytologi

RefleksHPV‐test

HPV DNA test har vært brukt som oppfølging av usikre celleforandringer siden 2005.

10/20/2016

8

• Screening mot livmorhalskreft(cytologi) reduserer forekomst av sykdom med 70 %

• I Norge anbefales kvinner 25 – 69 år, å ta en celleprøve hvert tredje år.

• Siden organisert screening ble innført i 1995, har forekomsten blitt redusert med 25 % og dødeligheten med 50 %

Norge 2014

• Antall nye tilfeller av livmorhalskreft:  338

• Antall som dør av sykdommen:   81

www.kreftregisteret.no sept. 2014

Effekt av screening mot livmorhalskreft i Norge

7

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx?cancer=cervix)

Livmorhalskreft i verden 2012

Nøkkeltall i verden 2012:Den 4. vanligste krefttypenblant kvinner. Nye tilfeller: 528 000 Antall døde: 266 000

Mer enn 80 % av tilfellene årlig og mer enn 90 % av  dødsfallene skjer i utviklingsland.

10/20/2016

9

http://legeforeningen.no/Fagmed/Den‐norske‐patologforening/Norsk‐Forening‐for‐Klinisk‐Cytologi‐NFKC/horinger‐og‐rapporter/Cervixscreening/

Rådetforkvalitetogforbedringihelse‐ ogomsorgstjenesten,sajatilnyscreeningmetode13.09.2013

HPV‐basert screening beskytter kvinner 60‐70 % bedre mot livmorhalskreft enn cytologibasert screening pga høyere klinisk  sensitivitet og negativ prediktiv verdi (Ronco 2013)

HPV‐DNA basert screening skiller ikke mellom transientog persistent infeksjon og dette betyr at HPV‐tester har 

lavere klinisk spesifisitet enn cytologi (Nygård 2013)

HPV‐test i primærscreening i 4 fylker fra 2015

• Prøvefylker: Sør‐ og Nord Trøndelag (01.02), Hordaland og Rogaland (01.04) – involverer 3 laboratorier (HUS, SUS og St.Olavs Hospital)

Randomisert primær HPV screening

A. HPV‐test som primærscreeningsmetode:

50 % av kvinner 34‐69 år, født på en PARTALLSDAG skal HPV‐ testes og analyseres med cytologi dersom HPV‐testen er positiv. Negativ HPV test, ny prøve om 5 år.

B. Cytologi som primærscreeningsmetode:

50 % av kvinner 34 – 69 år, født på ODDETALLSDAG og alle kvinner 25‐33 år skal primærscreenesmed cytologi og HPV‐testes ved funn av lette celleforandringer (diagnose ASC‐US og LSIL). Normal cytologi, ny prøve om 3 år.

10/20/2016

10

Hvorfor randomisert innføring?

• LOGISTIKK OG KVALITETSSIKRING: Gi gode muligheter til logistiske tilpasninger og kvalitetssikring av nye prosedyrer i laboratoriene og Kreftregisteret

• De fire fylkene har høyere andel cytologiske funn enn resten av landet

• EVALUERING: En kontrollert implementering vil  sikre at man kan evaluere at HPV‐test i primær‐screening fungerer slik den skal og at korrigeringer kan utføres før evt. bredding i hele landet

HPV‐ test i primærscreening ‐mange gruppeprosesser 

Anbud (2014)

• Prosjektgruppe

• Kravspek og vurdering av tilbud

• Faglig panel gruppe (2014‐)

– Kvalitetssikre arbeidet som praksisforberedende gruppe gjør 

– Utarbeide en studieprotokoll:

• Algoritme

• Oppfølging

• Endepunkter

• Intervall

• Evaluering av prosessen

• Praksisforberedende gruppe(2014‐2015)

– IT og logistikk

– Automatisert randomisering

– ”Nei takk” til HPV arm

– Sikre at screeningprøver implementeres

– Informasjon til kvinner, prøvetakere og laboratorier

GRUPPE 2Rapport 2013

GRUPPE FREMTIDRapport 2013

Jeg tror at det har vært svært viktig at en bioingeniør har vært medlem i disse gruppene, som stort sett har bestått av leger.

10/20/2016

11

Cobas 4800 HPV‐test vant anbudskonkurransen

• Automatisert, PCR basert metode som detekterer 14 høyrisiko HPV typer. Internkontroll (beta‐globin) for DNA innhold.

• Metodeverifisering og interlaboratorium reproduserbarhetsstudie

• Felles prosedyrer og samarbeid mellom de tre laboratoriene

• Bioingeniører fra cytologilaboratoriene kjører HPV‐ testene

• Diagnostisk  biobank: RestDNA oppbevares i dypbrønnsmikrotiterplater i ultrafryser merket med barkode for sporbarhet

x480: ekstraksjon z480: amplifikasjon og deteksjon

p480: skrur  av og på lokk

Analyseresultat:HPV 16 pos eller negativHPV 18 pos eller negativHPV andre høyrisiko typer pos eller negativ (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)

Kriterier for inklusjon til primær HPV:

• Screeningprøver fra kvinner 34‐69 år og født på partallsdag.

• Screeningprøver (ikke positiv cytologi., relevant positiv histologi eller HPV siste 2 år)

• Bostedskommune i respektive fylker

Eksklusjon: 

– Villscreening (primær HPV neg)

– Nei til primær HPV‐test

– Behandlet for høygradige celleforandringer

– Hasteprøver

Inklusjon til primær HPV screening

Det var helt nødvendig å få laget et dataprogram som kunne velge ut kvinner til primær HPV screening ved registrering i LIS‐ en såkalt randomiseringsapplikasjon laget i Trondheim.Tilgang til prøvehistorikk er helt nødvendig.

10/20/2016

12

Oppfølging av screeningprøver Algoritme primær HPV‐testing 

Etter ca. 3 år vil andel cervixprøver reduseres  til ca halvparten av prøvemengden i 2014 med en randomisert innføring

Gruppe 2  beregnet at kun 8 % av kvinnene vil være primær HPV positiv. Så langt viser gjennomsnittet i implementeringsfylkene 7 %.

Det lages et cytologisk preparat fra samme prøvebeholder, dersom den primære HPV‐testen er positiv.Dersom primær HPV er negativ (93 %), lages det ikke et cytologisk preparat.

En prøvebeholder to analyser 

tre algoritmer

og mer og mer kliniske spørsmål om HPV‐test eller ikke.

Prøvehistorikken blir viktigere enn noensinne.

Hvem har ansvar for riktig oppfølging av kvinnene? Det er fastlegen, men bioingeniørene i cytologilaboratoriet føler ansvaret fordi vi har tilgang til prøvehistorikk, noe ikke fastlegen nødvendigvis har.

LOGISTIKK OG HISTORIKK

10/20/2016

13

Oppsummering etter ett år• Andel cytologiske prøver er redusert med 25 %. 

Laboratoriene har forberedt seg på paradigmeskiftet i mange år og bioingeniørene utfører i dag mange andre oppgaver. Ingen har blitt oppsagt.

• Andel HPV‐tester har økt med 6 ganger.

• Mange algoritmer medfører mye ekstraarbeid for å sikre riktig oppfølging, men algoritmen for primær HPV screening er den enkleste.

• Oppmøte etter påminnelsesbrev er tilsvarende for kvinner som får tilbud om HPV‐test, som de som får påminnelse om cytologi

• Få reserverer seg mot HPV‐test (0.1%)

• Randomisert og kontrollert innføring gir muligheter til å gi tilbakemeldinger til laboratoriene underveis (ulike cytologisk diagnoser hos de ulike laboratoriene og inklusjons/eksklusjonskriterier)

• Opplever en økning i antall kolposkopier og biopsier (som forventet)

Evaluering av implementeringen av                                    randomisert HPV primærscreening

2016 2017‐18 2019

Informasjonsakseptansen Antall tilfeller av CIN2+ etter første screeningrunde

Implementeringen avsluttes

Oppmøtefrekvensen Antall tilfeller av livmorhalskreftrelatertdød

Kreftregisteret ferdigstiller en sluttrapport med anbefaling for eller imot

Prøveresultater Forekomst av livmorhalskreft etter første screeningrunde

Rapporten oversendes Styringsgruppen i Helsedirektoratet

Erfaringene i laboratoriene

Erfaringer i Kreftregisteret

10/20/2016

14

fra Gruppe Fremtids rapport

• Ved HPV‐basert screening (ikke randomisert) kan antallet cytologiske prøver i Norge reduseres til ca. ¼, mens cytologiske funn fordobles inntil de vaksinerte når screeningalder. Antallet HPV‐tester vil 10 ‐20 dobles, fra 11 000 til ca 180 000.

• Fra 2031 kan antallet cytologiske prøver være 40 000, dvs en tiendedel av i dag. Innen de neste ti år vil det kun være behov for 4‐5 laboratorier på landsbasis (19 i dag). Laboratoriene bør fortrinnsvis være tilknyttet universitetssykehusene.

• Det er viktig å opprettholde den cytologiske kompetansen man til enhver tid har behov for og bioingeniører som i dag analyserer celleprøver kan også utføre HPV‐analyser bl. a.

www.kreftregisteret.no/Global/Fremtidig%20organisering%20av%20cellepr%c3%b8ver%20i%20laboratorier%20Gruppe%20Fremtid.pdf

HPV vaksine

Gardasil® beskytter mot: 

‐ Lavrisiko HPV 6 og 11 ( 90 % av genitale 

kjønnsvorter)

‐ Høyrisiko 16 og 18 ( årsak til 70 % av  

livmorhalskrefttilfellene)

Hvilken effekt vil HPV vaksinen ha på den 

positive prediktive verdien av cytologi for funn 

av lavgradige og høygradige celleforandringer  

etterhvert som de vaksinerte når 

screeningalder fra 2022?

28

Profylaktisk vaksine

L1 viruslignende partikler (VLP)

Innført i barnevaksinasjons‐

programmet i Norge i 2009

• Tilbud om opphentingsvaksine 

• 9 valent HPV vaksine  er på 

markedet og godtatt i 39 land, 

deriblant Norge

10/20/2016

15

• Cytologi fra livmorhalsen og andre steder

• HPV‐testing og andre molekylærbiologiske 

tester

• ”On site” vurdering av representativitet ved 

FNAC/EBUS/EUS prøvetaking

• Undervisning

• Biobanking

• Kvalitetssikring, kvalitetskontroll

• Prosedyreskriving

• Prescreening av cervixhistologi?

• ….

http://www.adamhowling.com/files/gimgs/12_multiskilled.jpg

Fremtidens roller for bioingeniørene i cytologilaboratoriene

Fornuftig balanse mellom tid brukt til mikroskopering av cytologiske prøver og andre oppgaver for å opprettholde kompetansen i cytologi

ROSE‐ Rapid on site evaluation

http://gemini.no/2013/06/finner‐veien‐til‐lungesvulster‐med‐gps/

Photo: Kristin Tiller, St.Olavs Hospital

• On‐site vurdering av representativitet ved 

EBUS‐TBNA prøvetaking utført av 

cytodiagnostikere ved St.olavs Hospital

• Reduksjon i andel uegnede prøver 

(halvert) 

EBUS‐TBNA: Endobronkial ultralydveieledet transbronkial nåleaspirasjon

10/20/2016

16

Utdanning og opplæring i fremtiden

Utdanning og opplæring av bioingeniører i cytologi må endres for å tilpasses morgendagens behov i cytopatologisk diagnostikk

Bioingeniører som er opplært i cytologisk vurdering har en unik fagkombinasjon: morfologi og laboratorieteknologi

Resultat av en spørreundersøkelse blant seksjonsledere for 14 av 19 cytologilaboratorier  i 2015

10/20/2016

17

Opplæring og utdanning i klinisk cytologi i Norge

Dagens modell moden for fornyelse? ABSLOUTT

Forslag fra European Advisory Committee of Cytotechnology(EACC)

Tre moduler inkludert aktuelle molekylærbiologiske metoder: 

1. Cervixcytologi

2. Annen eksfoliativ cytologi

3. Finnålsaspirasjonscytologi (FNAC)

Pensum skal beskrive emner , kunnskapsmål og ferdigheter. All opplæring i laboratoriet registreres av den nyansatte og vurderes jevnlig av veileder. Regelmessig testing av oppnådd kunnskap og ferdigheter. 

Som tidligere skal man være ansatt ved et cytologilaboratorium for å få daglig praksis med å vurdere prøver fra den løpende diagnostikken med supervisjon. Kurssamlinger og eksamen ved universitet (NTNU).

Bioingeniørene i cytologilaboratoriet«Cytotechnologists»

Morfologi og

medisinsklaboratorieteknologi

“Cytotechnologists share common characteristics. They are intelligent problem solvers, who are self‐motivated and welcome responsibility. They are accurate, reliable, work well under pressure and are able to finish a task once started. They communicate well, both in writing and speaking. They set high standards for themselves and expect quality in the work they do. Above all, they are deeply committed to their profession as a valued member of the healthcare team, and know that their work can directly affect patient care”. http://www.healthpronet.org/ahp_month/11_02.html

Det er svært viktig at vi ikke mister den verdifulle kompetansen som bioingeniørene i cytologilaboratoriet har, etter hvert som laboratoriene, som skal håndtere cytologi og HPV i Livmorhalsprogrammet i fremtiden, sentraliseres.

10/20/2016

18

2005Fra utstryk til   væskebasert           cytologi

2005Bethesdaklassifikasjonen innførtFra CIN til SIL

2005HPV‐test som sekundærtest

2009HPV vaksine for 11‐12 åringer

2015 PARADIGMESKIFTE begynner

Innføring av randomisert primær HPV screening i 4 av 19 fylker

Endringer i Livmorhals‐programmet 

(Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft)  

i Norge

Det er på tide å ta av seg noen av hattene og gi stafettpinnen videre til andre engasjerte bioingeniører

10/20/2016

19

Tiltak for å øke oppmøte‐ forekomsten av livmorhalskreft blant unge kvinner har økt med 25 %

https://www.facebook.com/kreftsjekken

http://kreftregisteret.no/Global/Cancer%20in%20Norway/2014/Special_Issue.pdf

Screeningprogrammene er på Facebook

FightHPV er et spill som utvikles nå for å øke kunnskapen om HPV og få kvinner til å ta en celleprøve.

Den viktigste faktoren for å redusere andel livmorhalskreft er ikke om det er cytologi eller HPV som skal analyseres, men OPPMØTE. TA EN CELLEPRØVE!