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Marino Pérez-Álvarez, José M. García-Montes, Louis Sass

La Hora de la Fenomenología en la Esquizofrenia

Clínica y Salud, vol. 21, núm. 3, 2010, pp. 221-233,

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

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Clínica y SaludVol. 21, n.° 3, 2010 - Págs. 221-233

Copyright 2010 by the Colegio Oficial de Psicólogos de MadridISSN: 1130-5274 - DOI: 10.5093/cl2010v21n3a2

La Hora de la Fenomenología en la Esquizofrenia

Time for Phenomenology in SchizophreniaMarino Pérez-Álvarez José M. García-Montes Louis Sass

Universidad de Oviedo Universidad de Almería Rutgers University

Resumen. Este trabajo expone las aportaciones de la fenomenología en el entendimiento dela esquizofrenia. Se empieza por mostrar que la fenomenología viene a recuperar la tradi-ción psicopatológica, perdida a partir del éxito del DSM-III, así como del establecimientode la neurobiología como corriente dominante. Sus aportaciones se exponen conforme a tresapartados, relativos a la concepción, evaluación y tratamiento. En cuanto a la concepción,la fenomenología concibe la esquizofrenia como un trastorno de la ipseidad, caracterizadopor una conciencia intensificada de aspectos normalmente implícitos o pre-reflexivos, porun sentido disminuido de sí mismo como sujeto de la experiencia y de la acción y por laalteración de la articulación perceptiva con el mundo. La evaluación, cuyo principal méto-do es una entrevista semi-estructurada, trata de poner de relieve las experiencias de prime-ra persona que caracterizan el comienzo de la esquizofrenia, para el caso, la antedicha alte-ración de la ipseidad. A este respecto, se indagan cinco dimensiones: la autoconciencia eimplicación en el mundo, la corporalidad, la corriente de conciencia, la delimitación y per-meabilidad del yo y la reorientación existencial. Finalmente, se indican las posibilidades quela fenomenología abre para el tratamiento psicológico. Se señalan la actitud fenomenológi-ca como apertura psicoterapéutica (no es lo mismo plantear la esquizofrenia como altera-ción de la ipseidad que como enfermedad del cerebro) y la importancia de la hermenéuticay de la narrativa. Así mismo, se tratan de ver en la perspectiva fenomenológica las terapiascon base en mindfulness y aceptación y compromiso.Palabras clave: fenomenología, esquizofrenia, ipseidad, psicoterapia de la esquizofrenia.

Abstract. This study describes the contributions that phenomenology can make to our tounderstanding of schizophrenia. It begins by showing that phenomenology is recovering thepsychopathological tradition lost after the success of the DSM-III and the establishment ofneurobiology as the dominant approach. Its contributions are described in three parts: its con-ceptualization, evaluation and treatment of schizophrenia. Concerning its conceptualization,phenomenology conceives of schizophrenia as an ipseity disorder, characterized by an inten-sified awareness of things wich are normally implicit or pre-reflexive, by a diminished senseof oneself as the subject of experience and action, and by alteration of perceptive articulationwith the world. The main evaluation method is the semi-structured interview, which attemptsto underline the first-person experiences characterizing the beginning of schizophrenia,which is the abovementioned alteration of the ipseity. Five dimensions of this alteration areinvestigated, self-awareness and involvement in the world, bodiliness, stream of conscious-ness, delimitation and permeability of the self and existential reorientation. Finally, the pos-sibilities offered by phenomenology for psychological treatment are discussed. Approaching

La correspondencia sobre este artículo pueden dirigirla al primerautor a la Facultad de Psicología. Plaza Feijóo, s/n.33003-Oviedo.Spain. E-mail: [email protected]

Reconocimiento: Este trabajo fue realizado en el marco del ProyectoPSI2009-09453.

Introducción

A pesar de la ingente cantidad de datos empíricospuestos de relieve por la investigación, una concep-ción unitaria de la esquizofrenia parece todavía lejos,si es que no cada vez más alejada. Así, por ejemplo,la puesta al día de lo que se supone son “justamentelos hechos” (Tandon, Keshavan y Nasrallah, 2008a),lejos de ofrecerse como conocimiento acumulativo,vienen a ser en realidad una acumulación de datosque, se diría, “no hay por dónde cogerlos” con mirasa una comprensión y explicación psicopatológica.Después de todo, ni la etiopatogénesis está dilucida-da (Tandon, Keshavan y Nasrallah, 2008b) ni, por suparte, los “hechos” neurobiológicos, llamados “bio-marcadores”, cualifican para el diagnóstico, quesigue dependiendo de criterios clínicos (Keshavan,Tandon, Boutros y Nasrallah, 2008). La investiga-ción empírica revisada no parece orientada por unaconcepción psicopatológica que partiera del “hechobásico” del fenómeno a estudiar. Sin una concepciónpsicopatológica de lo que sea la esquizofrenia, difí-cilmente la acumulación de “hechos” contribuye a unmayor y mejor entendimiento del fenómeno. Si,como dijera Kant, los conceptos sin datos empíricosson cojos, los hechos sin conceptos son ciegos. Tantomás ciegos los hechos en la medida en que no partendel hecho básico o de la “cosa misma” a estudiar.

De acuerdo con la fenomenología, la “cosamisma”, el hecho básico o la perturbación funda-mental que subyace a los “síntomas” por los que sediagnostica la esquizofrenia es una alteración de laexperiencia de sí mismo y del mundo (Sass yParnas, 2003). En esta perspectiva, la esquizofreniase ofrece ante todo, como un trastorno del yo o de lapersona. Si el comienzo de la esquizofrenia consisteen una crisis del sentido de sí mismo (Nelson, Sassy Skodlar, 2009), la recuperación supone precisa-mente la recuperación del sentido del yo (Davidsony Strauss, 1992).

La fenomenología es una disciplina especialmen-te interesada en la descripción y explicación de laestructura de la experiencia (Sass, 2010; Sass yParnas, 2007). La cuestión para la fenomenologíaes comprender la experiencia en primera persona enel contexto biográfico del yo y sus circunstancias.La fenomenología clínica, aquí referida tiene subase en la fenomenología europea continental fun-dada por Edmund Husserl. Así, la fenomenologíapropiamente dicha se propone captar el significadoesencial de la experiencia del mundo concreto vivi-do. El significado esencial se refiere a la formaorganizadora y estructuradora, en este caso, deexperiencias anómalas como las dadas en la esqui-zofrenia. La fenomenología trata de describir laorganización significativa de las experiencias,expresiones y conductas de las personas, propo-niendo un entendimiento narrativo de los indivi-duos. El entendimiento narrativo pone en relaciónel escenario de la acción con el de la concienciapara dar sentido a las experiencias y conductas delas personas (Stanghellini, 2010; Stanghellini yLysaker, 2007). Se trata, pues, de una fenomenolo-gía interesada en la inter-relación experiencia-con-ducta-cultura (Pérez-Álvarez, García-Montes,Cangas y Sass, 2008).

La fenomenología constituye probablemente laprincipal tradición de la psicopatología, con autoresclásicos como Karl Jaspers, Eugène Minkowski,Ludwig Binswanger, Klaus Conrad, Ronald Laing,Wolfgang Blankenburg, entre otros. La fenomenolo-gía no es sólo una tradición histórica sino que cons-tituye toda una alternativa a la corriente dominanteque, con toda su investigación empírica y descrip-ción nosológica, parece más “ciega” y ofuscada quepsicopatológicamente orientada. Si bien la fenome-nología quedó prácticamente desaparecida a raíz deléxito del DSM-III, es reivindicada en la actualidadcomo salida y alternativa a la situación creada(Andreasen, 2007).

psychotherapy from a phenomenological point of view (approaching to schizophrenia as analteration of ipseity is not the same as for a brain disease), and the importance of thehermeneutics and narrative are also signaled. Furthermore, therapies based on mindfulnessand acceptance and commitment are seen from the perspective of phenomenology. Key words: phenomenology, schizophrenia, ipseity, hyper-reflexivity, schizophrenia psy-chotherapy.

222 LA HORA DE LA FENOMENOLOGÍA EN LA ESQUIZOFRENIA



La fenomenología está ofreciendo en los últimosaños un renovado entendimiento de la esquizofrenia(Bürgy, 2008; Nelson, Sass, Thompson et al, 2009;Parnas, Sass y Zahavi, 2008; Pérez-Álvarez yGarcía-Montes, 2006; Sass, 1992; 2010; Sass yParnas, 2003; 2007; Stanghellini, 2004a; 2010). Sumayor innovación está en la combinación de unanovedosa descripción de la experiencia con la inves-tigación empírica, incluyendo el desarrollo de ins-trumentos de evaluación (Davidsen, 2009; Parnas,Moller, Kircher, et al, 2005) y de nuevas perspecti-vas terapéuticas (Pérez-Álvarez, García-Montes,Vallina-Fernández, Perona-Garcelán y Cuevas-Yust,2010). La verdad es que la fenomenología es hoy lamayor alternativa a la concepción nosológica y neu-robiológica dominantes, sin menoscabo de sus posi-bles conexiones. En el resto del artículo se va a pre-sentar la concepción de la esquizofrenia de estarenovada fenomenología, así como la evaluación yel tratamiento que corresponde a su línea.

Concepción de la esquizofrenia comotrastorno de la experiencia de sí mismo

De acuerdo con el planteamiento desarrollado porSass y Parnas (2003; 2007), la esquizofrenia seentiende como un trastorno de la experiencia de símismo o ipseidad. La ipseidad se refiere al sentidobásico del yo, como centro y núcleo de la propiaexperiencia. Más específicamente, es la modalidadpre-reflexiva, tácita e implícita de la experiencia desí mismo. Constituye, por así decir, la infraestructu-ra de la autoconciencia y de la propia estructura delyo o, como también se dice, el “yo básico” o “yomínimo”. Ni que decir tiene, la alteración de laipseidad afecta a toda la persona. En este sentido, laespecificación de la ipseidad se sitúa en la línea dela reivindicación de la persona en la esquizofrenia(García-Montes y Pérez-Álvarez, 2003).

De acuerdo con el modelo fenomenológico, eltrastorno del yo en la esquizofrenia ocurre en elnivel más básico de la autoconciencia corporal pre-reflexiva (ipseidad). La alteración de la ipseidadafecta al núcleo de la experiencia de sí mismo y deesta manera a toda la estructura del yo, incluyendoel yo reflexivo y el narrativo y sus aspectos sociales

(Nelson, Sass, Thopmson, et al, 2009). Como diceuna paciente, Clara Kean, lo que subyace detrás delos síntomas es un yo atormentado, una experienciaaltamente personal, incambiable e irreemplazablepor cualquier tratamiento físico. Lo que más me ate-morizaba, continúa Kean, era la sensación de queme había perdido, con un constante sentimiento deque mi yo ya no me pertenecía a mí (Kean, 2009).

Tres aspectos caracterizan la alteración de laipseidad (Sass y Parnas, 2003; 2007): la hiper-reflexividad, el sentido disminuido de sí mismo y laalteración de la conciencia del mundo. La hiper-reflexividad se refiere a la autoconciencia intensifi-cada de aspectos de sí mismo que normal y funcio-nalmente son implícitos, tácitos o pre-reflexivos. Elcaso es que aspectos pre-reflexivos se objetivan,presentándose como si fueran objetos externos (porejemplo, experiencias cenestésicas o voces alucina-torias). La hiper-reflexividad aquí no comporta unproceso ni una actitud intelectual sino la presenta-ción a la conciencia de aspectos implícitos queirrumpen en el campo de atención y se hacen asíobjeto de ocupación y preocupación. Se trata de untipo de hiper-reflexividad en el que, por así decirlo,el “sistema operativo” pre-reflexivo se torna cons-ciente para uno mismo (Sass y Parnas, 2007). Elsentido disminuido de sí mismo se refiere al debili-tamiento de la intensidad o vitalidad de la propiaauto-presencia subjetiva de uno o conciencia de sícomo sujeto de la experiencia. La propia auto-pre-sencia, consistencia y persistencia o sensación deser uno mismo deviene alterada (“ya no me sientoque soy yo”). Esta disminución del sentido de símismo no es una mera alteración de la auto-imageno de la identidad personal, aunque también lasimplica, sino que afecta al sentido fundamental desentirse uno mismo sujeto de la experiencia. Laalteración de la conciencia del mundo se refiere a lapérdida de la articulación perceptiva y del contactovital con la realidad, incluyendo los otros. Elmundo se ofrece descontextualizado, de modo quelas cosas pierden su articulación y contextura dadapor hecho conforme al “sentido común”. El mundopierde su familiaridad y uno se siente extraño y per-plejo. Los demás parecen des-humanizados y des-vitalizados, como si no fueran humanos o lo fueransólo aparentemente.



MARINO PÉREZ-ÁLVAREZ, JOSÉ M. GARCÍA-MONTES Y LOUIS SASS 223

Se puede plantear la cuestión acerca de si es pri-maria la alteración de la autoconciencia (hiper-reflexividad y sentido disminuido de sí mismo)respecto de la subsiguiente alteración de la con-ciencia del mundo (desarticulación perceptiva ypérdida de contacto vital) o son más probablemen-te aspectos contemporáneos de la conciencia,según el sujeto y el objeto se constituyen mutua-mente y el cuerpo y el mundo co-existen conformea un balance entre modos tácitos y explícitos deconciencia. De acuerdo con Sass y Parnas (2003;2007), la hiper-reflexividad, el sentido disminuidode sí mismo y la pérdida de la articulación percep-tiva son aspectos del trastorno de la ipseidad quese implican mutuamente. En términos de su expe-riencia, los pacientes parecen confirmar esta con-temporaneidad.

Así, Ely Sacks (2007) pone sus memorias de laesquizofrenia bajo el título “el centro no se puedesostener”, referido al yo como centro de experien-cia, de manera que la vista, los sonidos, los pensa-mientos y los sentimientos ya no parecen ir juntos(desarticulación perceptiva). Según dice, el yo sedesvanece como un castillo de arena. Por su parte,Clara Kean (2009), refiere una “tensión” entre unapoderosa autoconciencia que trata de resistir anteel debilitamiento del yo y su conexión con elmundo. Como dice, mi sentido del yo es totalmen-te aplastado cuando la “burbuja” que rodea miautoconciencia es destruida debido a su inestablepermeabilidad. Renée en su “diario de una esqui-zofrénica” (Sechehaye, 1947/2003), hablando desu sentimiento de irrealidad dice: “miraba, porejemplo, una silla o un jarro, ya no pensaba en suutilidad, en su función: para mi ya no era un jarroque servía para contener agua o leche, o una sillahecha para sentarse. ¡No! ¡Habían perdido su nom-bre, su función, su significado y se habían conver-tido en ‘cosas!” (p. 138). “Las personas me parecí-an —continúa Renée— como vistas en un sueño:no distinguía su carácter particular; eran ‘huma-nos’ y nada más” (p. 156). La desarticulación per-ceptiva y pérdida de contacto vital con los otros deRenée implica la desorganización del yo. No envano Stanghellini (2004a) ha caracterizado laesquizofrenia como crisis global del sentidocomún.

Evaluación de las experiencias de sí mismoanómalas

La entrevista es el método por excelencia de lafenomenología. En relación con la esquizofrenia, sedispone de una entrevista semiestructurada específi-camente dirigida a la evaluación de la variedad deexperiencias que caracterizan la alteración de laipseidad. Se refiere a la EASE: Examination ofAnomalous Subjective Experience (Parnas, Moller,Kircher et al, 2005). La EASE consta de 57 itemsagrupados en cinco grandes dominios o dimensio-nes, que son: 1) autoconciencia e implicación en elmundo (presencia), 2) corporalidad, 3) corriente deconciencia, 4) auto-demarcación, y 5) orientaciónexistencial. La identificación de las dimensionesderiva de la investigación empírica, la experienciaclínica y la teoría fenomenológica. La entrevistapuede llevar dos sesiones de una o dos horas cadauna (Davidsen, 2009). A continuación se van presen-tar brevemente los dominios señalados de la expe-riencia anómala, a modo indicativo de los datos ohechos que interesan a la fenomenología.

1) Autoconciencia e implicación en el mundo(presencia) La autoconciencia e implicación en elmundo, nombrada como presencia en la literatura dereferencia, se refiere al sentido del yo-como-sujetode experiencia y a su inmersión en el mundo. Laautoconciencia aquí es ante todo autoconcienciapre-reflexiva, implícita, tácita, no temática, que setiene de sí mismo sin tomarse uno como objeto otema expreso de atención o reflexión. La autocon-ciencia pre-reflexiva funciona como condición parala experiencia del mundo y de sí mismo cuando unoes objeto o tema de reflexión (como yo reflexivo).Pero, lo propio de la autoconciencia pre-reflexiva espasar desapercibida, permaneciendo como “sistemaoperativo” de la autoconciencia, no como objeto otema.

En el comienzo de la esquizofrenia, la autocon-ciencia pre-reflexiva deviene alterada. La alteraciónconsiste en una variedad de cambios cualitativos,tales como el sentido disminuido del yo básico (sen-sación de vacío interior, sentimientos de anonimato,como si la persona no existiera o fuese profunda-mente diferente de las demás personas), la distorsiónde la perspectiva de primera persona (la sensación




como si no fuera yo quien está experimentando elmundo), la auto-presencia disminuida (“todo meresulta completamente indiferente”), la desrealiza-ción (el mundo circundante parece transformado,irreal y extraño), la hiper-reflexividad (“tuve quepensar acerca de qué pensar”), la pérdida del senti-do común (falta de comprensión automática y pre-rreflexiva del significado de eventos, situaciones,gente y objetos cotidianos).

2) Corporalidad. De la variedad de experienciasalteradas de la corporalidad destaca la tendencia aexperimentar el propio cuerpo como objeto, demanera que se hacen explícitos y objetivan aspectosimplícitos, normal y funcionalmente desapercibidos.“No soy yo mismo, me siento extraño, ya no estoyen mi cuerpo; siento el cuerpo lejos, en algún lugar.Aquí están mis piernas, mis manos, puedo tambiénsentir mi cabeza, pero no puedo encontrarla denuevo. Oigo mi voz cuando hablo, pero parece venirde otro lugar”, dice un paciente citado por Parnas yHandest (2003). Otro paciente presenta el fenómenode des-automatización de la acción motora, demanera que actos rutinarios como vestirse o hacercualquier tarea habitual requieren atención cons-ciente y esfuerzo, teniendo que pensar cada movi-miento.

Esta pérdida de contacto vital con el propio cuer-po supone toda una despersonalización que presentados formas extremas: la del cuerpo sin alma, demanera que uno vive el cuerpo como si uno fuera unzombi o como algo mecánico, tipo cuerpo-máquinao cyborg, y la del espíritu sin cuerpo, de manera queuno vive como mero espectador de sus percepcio-nes, acciones y pensamientos, como si el cuerpo sehubieran transformado en psico-mecanismo cualscanner (Stanghellini, 2004a). Estas dos formas:cuerpo sin alma (cyborg) y espíritu sin cuerpo (scan-ner), la segunda apoteosis de la primera, vienen arepresentar dos formas de experiencia patológicaderivadas del dualismo cuerpo-mente (Stanghellini,2009). Mientras que el cuerpo sin alma (cyborg)representaría una objetivación del cuerpo en detri-mento de la mente, el espíritu sin cuerpo (scanner)representaría una objetivación de la mente en detri-mento del cuerpo.

3) Corriente de conciencia. Las alteraciones de lacorriente de conciencia consisten en algún tipo de

fisura entre el yo y sus contenidos, de manera que seinterrumpe el normal curso de los pensamientos, dela conciencia y de la vida subjetiva. El fluir de laconciencia deja de ser transparente, descarrila deltema presente y se desquicia su sentido personal. Lafisura entre el yo y sus contenidos consiste en laexperiencia de los pensamientos como si fueranautónomos, desprovistos de su dimensión subjetiva,descentrados y ajenos a uno mismo, como si vinie-ran de no se sabe dónde. Así, pensamientos, imagi-naciones o recuerdos no pertinentes al tema entremanos, irrumpen en el curso del pensamiento einterfieren con él (interferencia del pensamiento). Amenudo son descritos por los pacientes como “pen-samientos automáticos” o “tics del pensamiento”. Aveces pensamientos o imágenes acuden en sucesiónrápida dando la sensación de presión en la cabeza(“presión del pensamiento”).

Una alteración de la corriente de concienciacaracterística de este dominio es la espacializaciónde la experiencia subjetiva, de una manera en la queeventos privados como pensamiento y habla internase presentan con cualidades físicas, cual objetosdensos y localizados en alguna parte de la cabeza.Un paciente citado por Parnas y Handest (2003) des-cribe así esta experiencia: “siento mis pensamientosen la parte derecha del cerebro”, “parece como simis pensamientos estuvieran ligeramente detrás demí cráneo”. Una de las formas prominentes de espa-cialización de la experiencia es la perceptualizacióndel habla interna o del pensamiento, tradicionalmen-te reconocida como oír voces o alucinaciones audi-tivas. El habla interna y el pensamiento normalmen-te silentes se presentan con cualidades perceptivasauditivas, no necesariamente “captados” por víaauditiva. Así, Stanghellini y Cutting (2003) se refie-ren a las alucinaciones verbales como “ruptura delsilencio del diálogo interno”.

4) Auto-demarcación. Las alteraciones de la auto-demarcación o delimitación y permeabilidad del yose refieren al sentido de pertenencia y de autoría dela experiencia, en particular, en qué medida el pro-pio mundo interior es transparente para los otros ylos demás lo invaden. La propagación por la que lospropios pensamientos son captados por los demás yla inserción por la que los demás ponen sus pensa-mientos en nosotros son ejemplos de este tipo.




Los problemas de delimitación entre el yo y el no-yo consisten, sobre todo, en la confusión con otro,de manera que el paciente se experimenta a símismo y a su interlocutor como estando mezcladoso inter-penetrados. Así, pierde el sentido acerca dequién son los pensamientos, los sentimientos o lasexpresiones, si míos o del otro. El paciente se sienteinvadido y, a menudo, amenazado por la proximidadcorporal de otros. La visión de la propia imagen enun espejo puede dar lugar a un sentimiento de dudaacerca de quién es quién y a la evitación de espejos.Las experiencias de ser influenciado por medios téc-nicos son ejemplos también de alteración de la auto-demarcación (Hirjak y Fuchs, 2010).

5) Orientación existencial. Forman parte de estedominio diversas experiencias tipo solipsista, asícomo el cambio existencial e intelectual. Las diver-sas experiencias tipo solipsista se refieren, en gene-ral, a alguna manera de sentirse único en el mundo,con poderes extraordinarios que pueden incluir laexperiencia del mundo como una creación suya (porejemplo, un producto de su imaginación). Una expe-riencia solipsista es el fenómeno autoreferencial,donde uno siente una vinculación inmediata entre ély los demás u otros eventos del universo de modoque, por ejemplo, el comportamiento de los demás leparece depender de él (Parnas et al, 2005). Otraexperiencia solipsista es la sensación de centralidad,sintiéndose uno el centro del universo.

El cambio existencial o intelectual se refiere apreocupaciones y teorizaciones acerca de temasexistenciales, filosóficos, metafísicos, religiosos opsicológicos. Los temas más frecuentes tienen quever con experiencias místicas, fenómenos para-nor-males o sobre-naturales, religión, filosofía, psicolo-gía, meditación, reencarnación, la vida más allá, lalucha entre dios y el diablo, la comunicación, el sen-tido de la existencia, el destino de la humanidad eideas relacionadas con la salud y la nutrición. Estaspreocupaciones implican valores que se traducen enactitudes prácticas tales como no sentirse implicadoen el mundo más que como mero observador exter-no (actitud de espectador o de antropólogo). Comodice un paciente citado por Stanghellini y Ballerini(2007), “mi actitud ante la vida puede resumirse delsiguiente modo: es como si estuvieran todos en unteatro. Pero mientras todos los demás están pendien-

tes de lo que sucede en el escenario yo no puedodejar de pensar en lo que pasa entre bastidores, en loque hace la escena posible”.

Las dimensiones que distingue EASE se entiendeque tienen su “centro de gravedad experiencial” enla ipseidad, con sus tres aspectos señalados: hiper-reflexividad, sentido disminuido de sí mismo y alte-ración de la conciencia del mundo.

Tratamiento de la esquizofreniafenomenológicamente orientado

Se podría preguntar “¿qué ha sido de la psicotera-pia de la esquizofrenia?” en tiempos de los antipsicó-ticos. Lo cierto es que después de la década del cere-bro y de los grandes avances de la neurociencia, loprincipal en relación con el tratamiento de la esquizo-frenia está por resolver, si se está de acuerdo en quelo principal es la recuperación del sentido de sí mismoy del protagonismo de la propia vida, más allá del usoeufemístico del término “persona”, tomando la perso-na en serio. Supuesto que el “centro de gravedadexperiencial” tiene que ver con aspectos del yo-bási-co relativos a la autoconciencia pre-reflexiva (ipsei-dad), una psicoterapia fenomenológicamente orienta-da iría dirigida a la restauración y fortalecimiento dela experiencia de primera persona y así del sentido delyo. La recuperación del sentido de sí mismo empiezapor una actitud fenomenológica abierta a la experien-cia y el consiguiente reconocimiento mutuo comopersonas. A continuación se introduce la posible vir-tualidad terapéutica de la actitud fenomenológicapara, después, hacer referencia a diversas psicotera-pias que se pueden ver y explotar en la perspectivafenomenológica, como las psicoterapias narrativas ycon base en mindfulness, aceptación y compromiso.

La actitud fenomenológica como aperturapsicoterapéutica

Por lo pronto, la concepción de la esquizofreniaen términos de la ipseidad proporciona un contextoabierto a la exploración de la experiencia y su senti-do, distinto a su concepción en términos del cerebro,donde no habría mucho que hablar con el paciente,




más allá de preguntar por los síntomas y del trato decortesía, a veces, como el que “da la razón a unloco”. Mientras que la esquizofrenia como enferme-dad del cerebro compromete una narrativa de enfer-medad donde ya es prácticamente oficial el “mode-lo de vulnerabilidad”, que terminan por aprender lospropios pacientes (como si la esquizofrenia fuerauna enfermedad crónica más cualquiera, como ladiabetes, que con medicación se puede mantenercontrolada), la esquizofrenia como trastorno de laipseidad compromete una narrativa de recuperacióndel sentido del yo, donde se contempla la salida detal condición (Davidson, 2003).

En términos de la ipseidad, la persona tienemucho que decir. Para empezar, el papel del clínicono es tanto el de “diagnosticador” como el de parti-cipante que escucha y trata de comprender lo quepueden ser experiencias peculiares para el sentidocomún. No se trata de “adoctrinar” a la persona en lateoría de la ipseidad (como se adoctrina en la de lavulnerabilidad), sino de crear un contexto inter-sub-jetivo y comprensivo. Sin embargo, todo hay quedecirlo, los pacientes se sienten reconocidos en tér-minos de la ipseidad, como muestra la citada ClaraKean (Kean, 2009), cuando reporta su propia expe-riencia de esquizofrenia en términos de trastorno delyo, tomando como referencia a Sass y Parnas(2003). “Silenciamiento del yo” es lo que Clarahabía encontrado hasta entonces por parte de la psi-quiatría al uso, según titula su reporte. Asimismo, elcaso llevado por Nelson y Sass (2009) se reconoceplenamente en la “teoría de la ipseidad”, lo que sir-vió para “insight” y compromiso con el tratamiento.Ni que decir tiene que la cuestión no está en elempleo de términos técnicos como “ipseidad”, sinoen la consideración de los modos de experiencia, amenudo silenciados no sólo en la práctica clínicasino en los entornos mundanos.

Sobre esta base, la actitud fenomenológica puedeimplicar una cierta virtualidad terapéutica, en lamedida en que entraña una postura abierta a la expe-riencia de primera persona y es comprensiva de susentido, en vez de una postura diagnóstica, observa-dora de síntomas en tercera persona. La actitudfenomenológica supone atender a las “cosas mis-mas”, que no son otras que las personas ahí, con susexperiencias y modo de ser. La actitud fenomenoló-

gica es una actitud de aceptación de la experienciadel otro, toda vez que es su modo real de sentir yexperimentar el mundo. El clínico habría de adoptaruna suerte de epojé o puesta entre paréntesis de suspropias concepciones y opiniones (otras que no seanlas de apertura y aceptación). La epojé supone porparte del clínico la tolerancia a la ambigüedad, sinsentirse obligado a entender todo ni tener que daruna “diagnóstico”, explicación o solución.

La esquizofrenia no se vería, sin más, como algoque tiene la persona, según se ha adoptado la fórmu-la dogmática, por razones de supuesta correcciónpolítica, de “persona con esquizofrenia”. La esqui-zofrenia es también un modo de ser, por lo que nohabría de desdeñarse la expresión “persona esquizo-frénica”, entre tanto capta posibles cualidades esqui-zofrénicas de la persona, de acuerdo con Sass(2007). Mientras que la expresión “persona conesquizofrenia” evoca una concepción de enferme-dad estándar, como si ésta estuviera añadida a la per-sona sin implicaciones idiosincrásicas, la expresión“persona esquizofrénica” es respetuosa con las cua-lidades esquizofrénicas de la persona, referidas a supeculiar forma de experiencia y modo de ser-en-el-mundo. Como dice Sass (2007), la expresión “perso-na esquizofrénica” sugiere que debemos escuchartan cuidadosa y empáticamente como sea posible lascualidades esquizofrénicas específicas de la perso-na, que acaso muestran su particularidad individualy entrañan un punto de vista que puede tanto des-afiar como enriquecer el nuestro.

El contexto inter-subjetivo y la comprensión sonfundamentales para una posible recuperación o res-tauración del sentido del yo alterado. La fenomeno-logía considera que la posible recuperación implicael reconocimiento mutuo como personas y la crea-ción de significados compartidos. A este respecto, sehace necesario señalar la inter-sujetividad y la her-menéutica como integrantes de la fenomenología(Sass, 1988; Stanghellini, 2010).

Intersubjetividad, hermenéuticay psicoterapia narrativa

Una relación terapéutica fundada en la actitudfenomenológica proporciona un contexto donde el




paciente puede desarrollar una perspectiva de pri-mera persona y una autoconciencia pre-reflexivamás robusta. El reconocimiento mutuo como perso-nas es una condición necesaria para el restableci-miento de la perspectiva de primera persona y la rea-propiación de la propia experiencia. La psicoterapiafenomenológica tiene lugar entre el terapeuta y elpaciente, no dentro del paciente. Stanghellini yLysaker (2007) han mostrado que esto ocurre en lasesión terapéutica, cuando el terapeuta ofrece con-sistentemente el punto de vista de un “tú” dirigido aotro “tú”, diferente del punto de vista de tercera per-sona, hablando por ejemplo de la enfermedad o dealgún supuesto mecanismo. La cuestión es restable-cer en el aquí-y-ahora y en la relación yo-tú la arti-culación de la persona con la experiencia presente.La psicoterapia se entiende como “prótesis dialógi-ca” para restablecer la conexión debilitada entre lossentimientos y las situaciones interpersonales(Stanghellini y Lysaker, 2007).

Si la relación terapéutica crea el contexto inter-subjetivo necesario sobre el que restablecer la ipsei-dad, la hermenéutica contribuye a la creación denarrativas que ayudan a la reconstrucción del senti-do del yo. Una narrativa de recuperación puede dis-poner las cosas diferentemente de una narrativa deenfermedad crónica y tratamiento de por vida. Elpoder reconstructivo de la narrativa tiene su base enla estructura lingüística de la experiencia y en el pro-pio sentido narrativo de la identidad personal (Sass,1988). La hermenéutica tiene su mayor papel en lareconstrucción del sentido de la experiencia psicóti-ca, tomando la forma narrativa de una historia per-sonal. No se trata de una interpretación impuesta porel clínico, a título de explicación o modelo psicopa-tológico, sino de la reconstrucción del sentido de lasexperiencias en el contexto biográfico, donde el pro-pio paciente es autor (Roe y Davidson, 2005). Seentiende que la reconstrucción del sentido de agen-cia y de autoría de la historia de uno no es un merosubproducto de la recuperación, sino una dimensiónclave de la propia recuperación. Ni que decir tieneque se refiere aquí a la autoría de una historia com-partida, con coherencia inter-subjetiva, construidaen un contexto hermenéutico, y no la autoría deldelirio con el que el paciente da sentido a sus expe-riencias anómalas.

Aunque la narrativa en la esquizofrenia está sien-do cada vez más considerada (Roe y Davidson,2005; France y Uhlin, 2006), una psicoterapia narra-tiva en la línea de la ipseidad está por desarrollar. Detodos modos, psicoterapias narrativas con distintocompromiso fenomenológico se han ofrecido en losúltimos años (Pérez-Álvarez et al, 2010). Entreellas, cabe citar el modelo cognitivo-interpersonalde Gumley y Schwannauer (2006), el modelo narra-tivo cognitivo conductual de Rodhes y Jakes (2009)y el modelo dialógico de Lysaker y Lysaker (2008).

Terapias con base en mindfulness, aceptacióny compromiso (ACT)

Se trata de dos enfoques, a menudo integrados enuno, cuya característica común es cambiar la rela-ción con las experiencias disconfortantes, en estecaso, experiencias psicóticas, en el sentido de dejarde reaccionar a ellas y en su lugar experimentarlastal como se presentan (mindfulness) o aceptarlas conuna actitud abierta (aceptación). Tienen su base en elhecho de que el problema no estaría tanto en laexperiencia per se como en determinadas reaccionesa ella, en particular, su intento de control o evita-ción. El caso es que los pacientes se ven a menudoperdidos en ciclos de lucha, tratando en vano de des-hacerse de voces, pensamientos, imágenes o sensa-ciones. Al final, se sienten tiranizados por la psico-sis y con poco o, en algunos casos, ningún sentidode agencia. Mientras que mindfulness se queda en laexperienciación, la terapia de aceptación y compro-miso (ACT) conlleva el compromiso de actuar en ladirección hacia los valores. La tarea terapéutica noes tanto eliminar “síntomas” como cambiar la rela-ción ellos (Pérez-Álvarez, García-Montes, Perona-Garcelán y Vallina-Fernández, 2008).

Mindfulness. Aunque tiene su origen en elBudismo, mindfulness habita hoy por derecho propioen la terapia psicológica, haciéndose un espacio en elmundo de la psicosis, de la mano sobre todo de PaulChadwick y colaboradores (Abba, Chadwick yStevenson 2008; Chadwick, 2006; Chadwick,Hughes, Russell, Russell y Dagnan, 2009). El pasode sentirse abrumado a alcanzar una cierta paz libe-radora pasa por cambiar la relación con la psicosis.




Este cambio se ha propuesto que ocurre en tres eta-pas. La etapa 1 supone el cambio fundamental dedescentrarse de las experiencias psicóticas y centrar-se en la persona con su conciencia de las voces, pen-samientos, etc. Esto se puede lograr anclando laexperiencia en la respiración y el cuerpo, concentrán-dose suavemente en lo que está presente. Los partici-pantes refieren que son capaces de notar la fugacidadde las experiencias, sin tener que estar a expensas deellas. Su respiración y su cuerpo empiezan a ser unlugar seguro, un remanso de paz. La etapa 2 suponela liberación de los ciclos habituales de lucha con laexperiencia psicótica. La persona aprende a separarsensaciones y reacciones y puede ver la fugacidad delas primeras, sin tener que responder necesariamen-te. La etapa 3 supone la adquisición de poder de unosobre la propia psicosis, mediante la aceptación.

En la medida en que uno acepta las experienciasperturbadoras como una parte del yo, la psicosis nodefine ni totaliza el yo. Uno tiene las experienciasque tiene, pero no está tenido por ellas. El yo recu-pera poder en relación con la psicosis. Los síntomasquizá siguen presentes, según los mide la fenomeno-logía descriptiva, en términos de forma y frecuencia,pero la fenomenología de la experiencia subjetiva yde lo que los síntomas significan y comportan parauno es probablemente bien distinta.

ACT. Es una terapia de raigambre conductista quese presenta a sí misma como una nueva generaciónde la terapia de conducta. Cuenta con una sólidainvestigación sobre el lenguaje y sus implicacionesclínicas, psicopatológicas y terapéuticas. Entre susnovedades figuran: la definición de la evitaciónexperiencial como una dimensión funcional comúna diversos trastornos, la aceptación como principioterapéutico incorporando a menudo mindfulness y lainclusión explícita de los valores como orientaciónde la vida, alternativa al centramiento en el proble-ma. Así, uno podría emprender acciones y establecercompromisos de hacer algo a pesar de ciertas expe-riencias (voces, pensamientos, etc.). El término“compromiso” que figura en el nombre de esta tera-pia y su acrónimo ACT para pronunciar ‘act’, sugie-ren este aspecto orientado a la acción y activación dela persona en dirección a valores.

Mindfulness y ACT no se ofrecen como una curapara la psicosis, porque la presencia de síntomas psicó-

ticos puede que siga. En vez de ello, sus objetivos sonenseñar a los participantes a responder diferentementea sus experiencias psicóticas y a ayudarles a reempren-der el curso de la vida (en particular ACT). Estudiosmuestran que los participantes aprenden una actitudaceptadora y hasta contemplativa de las voces, pensa-mientos e imágenes y que ello va asociado a una mejo-ra en el funcionamiento clínico general (Chadwick,2006; Chadwick et al, 2009). Estudios controladosaplicando ACT muestran su eficacia en reducir la reca-ída en gente con psicosis (Bach y Hayes, 2002;Gaudiano y Herbert, 2006). Un estudio de caso mostróla combinación de aceptación y compromiso en lareorganización de la vida del paciente (Veiga-Martínez, Pérez-Álvarez y García-Montes, 2008).

Mindfulnes y ACT tienen al menos tres aspectosrelevantes en una perspectiva fenomenológica. Enprimer lugar, su énfasis en la conciencia plena yabierta de la experiencia viene a ser una especie depuesta entre paréntesis (epojé) de las reacciones, jui-cios y prejuicios que espontáneamente suelen tenerlas personas y que, según se ha dicho, pueden estaren la base del problema. En segundo lugar, suponenla existencia de un yo trascendental como referenciaque permanece y transciende las distintas y transito-rias experiencias. En tercer lugar, ambas puedencontribuir en atenuar la hiper-reflexividad y enmejorar el sentido de yo. En relación con mindful-ness, ACT incluye la inmersión en actividades, nomeramente para estar ocupado o distraído, sino ten-dentes a valores, con el compromiso de actuar en sudirección, a pesar de ciertas experiencias comovoces que amenacen o comanden otra cosa.

Conclusiones y direcciones futuras

La fenomenología ofrece hoy una concepciónrenovada de la esquizofrenia, con base en la investi-gación empírica, la experiencia clínica y un novedo-so análisis fenomenológico (Sass y Parnas, 2003;2007). Cuenta así con instrumentos de evaluacióncualitativa y cuantitativa como EASE (Parnas et al.,2005). Asimismo, la fenomenología abre una“nueva vida para la psicoterapia de la esquizofrenia”(Pérez-Álvarez et al., 2010). La fenomenologíaviene a recuperar la tradición de la psicopatología,




We begin by showing the role of phenomenologyin recovering the psychopathological perspective,lost in times dominated by neurobiology and theDSM. While neurobiological research presents alarge number of “facts” (Tandon, Keshavan andNasrallah, 2008) which, not to belittle their impor-tance, say little about understanding schizophreniaas a psychopathological phenomenon, reduced bythe DSM to a few symptoms for diagnosis, whichdissuades clinicians from knowing their patients asindividual persons (Andreasen 2007). On the con-trary, phenomenology attempts to describe andexplain the structure of the subjective experience, inthis case, usually of persons who are diagnosed with

schizophrenia (Sass, 2010). According to phenome-nology, the basic fact or main perturbation charac-terizing schizophrenia is an alteration of awarenessof oneself and the world (Sass and Parnas, 2003;2007). From this perspective, schizophrenia is,above all, a disorder of the self or of the person.Phenomenology starts out from the first personexperience, as the “thing itself”, to describe andexplain, different from the third person approachthat is usually adopted by neural-psychological the-ories, which give more attention to impersonalmechanisms than to personal experiences. With allof this, phenomenology is not limited to describingsubjective experience, but tries to identify the basic

eclipsada por la tendencia nosológica y neurobioló-gica dominantes en psiquiatría y psicología. Laaportación fundamental de la fenomenología es la“vuelta a las cosas mismas” y la recuperación de laperspectiva de “primera-persona”, fundamentales enla psicopatología que merezca su nombre.

La investigación neurobiológica seguirá crecien-do, cómo no, y nuevas ediciones del DSM aparece-rán sin, probablemente, cambios sustantivos en laconcepción nosológica, pero la fenomenología tam-bién seguirá creciendo, según muestra la tendenciaactual. La década de 2010 bien podría ser la décadade la fenomenología, aun sin estar declarada comotal. La creciente presencia de la fenomenologíapuede contribuir a sacar a la terapia psicológica dela metáfora neuroléptica (Birchwood y Trower,2006), haciendo ver que son otras sus aportaciones,entre ellas la recuperación del sentido del yo.

Con todo, una cuestión todavía pendiente porparte de la fenomenología tiene que ver con la géne-sis de las alteraciones descritas, una cuestión por lodemás abierta en psiquiatría y psicología clínica. Lamenor dedicación de la fenomenología a la génesisno sólo es una limitación sino que corre el riesgo deechar a perder sus aportaciones, en la medida en queterminen por verse como epifenómenos de supuestasalteraciones neuroevolutivas. No es que los procesosneuronales no estén presentes, puesto que lo están entodo, incluyendo, valga por caso, los “delirios de losesquizofrénicos” y las “teorías sobre los delirios” de

los propios científicos. La explicación que corres-ponde a la fenomenología es una explicación históri-ca, acerca de la génesis biográfica de las experienciasanómalas, de acuerdo con las circunstancias persona-les y el contexto social-cultural. La explicación his-tórica está en el mismo plano constitutivo, construc-tivo y genético de los fenómenos a explicar, sin sal-tar a otro plano causal, por ejemplo, el neuroquími-co. Aun existiendo este otro plano, como se suelesostener hoy con neuroimágenes, acaso está más paraser explicado que para ser tomado como explicación.La investigación sobre plasticidad cerebral muestraque la experiencia, la conducta y la cultura modulanel funcionamiento y estructura del cerebro, de mane-ra que el cerebro es tanto o más variable dependien-te que independiente o causal (Pérez-Álvarez, 2011).Quiere decir que una explicación histórico-biográfi-ca puede ser más pertinente y potente que la explica-ción científico-natural, cuando de experiencias yactividades humanas se trata.

Se necesitan estudios de caso comprensivos, quetraten de capturar las experiencias y acciones en elcontexto de las circunstancias personales y cultura-les. A este respecto, son importantes estudios queindaguen las raíces de la esquizofrenia en la adoles-cencia, en una perspectiva evolutiva (Stanghellini,2004b). Asimismo, son importantes estudios quetraten de establecer las mediaciones causales de lacultura sobre la esquizofrenia como el llevado porSass (1994) a propósito del “caso Schreber”.




Extended Summary

structure or essential disturbance which organizes,or rather, disorganizes, the variety of anomalousexperiences, in this case, schizophrenia.

On the basis of structural phenomenology, whichis becoming relatively different from descriptivephenomenology, a renewed conception of schizo-phrenia has been developed that includes an evalua-tion procedure and new psychotherapeutic perspec-tives.

The current conception of phenomenology, inparticular, following Sass and Parnas (2003;2007), conceives schizophrenia as a disturbedipseity. Ipseity is the pre-reflexive experience ofoneself (bodily or not). Altered ipseity is charac-terized by three interrelated aspects, hyperreflexiv-ity, diminished self-affection and loss of vital con-tact with reality. Hyperreflexivity refers to intensi-fied self-awareness of aspects about oneself thatare normally implicit, tacit or pre-reflexive, suchas, for example, cenestesic experiences orsonorization of thought. Diminished self-affectionrefers to weakening of self-presence as the subjectof experience and action (for example, “I no longerfeel that I am myself”). Loss of vital contact withreality means an alteration of familiarity with theworld taken for granted (feeling strangeness andperplexity).

The evaluation procedure developed along theselines is the EASE, the Examination of AnomalousSubjective Experience (Parnas et al, 2005). Thissemi-structured interview explores five domains ordimensions of self-awareness, or in the case of ipse-ity, presence, corporality, stream of consciousness,self-demarcation, and existential orientation. Thisprocedure is like a clinical specification of the alter-ation of ipseity. The dimensions distinguished by theEASE are understood to have their “experientialcenter of gravity” in ipseity, in the three aspects indi-cated, hyperreflexivity, diminished self-affectionand altered awareness of the world.

The new psychotherapeutic perspectives havebeen specified in three points. The first is openingpsychotherapy with a phenomenological attitude.To begin with, schizophrenia as an ipseity disordersuggests a “narrative of recovery” of the sense ofself, different from its consideration as a brain dis-ease which, on the contrary, suggests a “narrative of

illness”, often as a chronic disease at the expense oflife-time medication and without the patient havingmuch to say. The patients themselves feel recog-nized in terms of ipseity, as their experiences andway of life are taken seriously in their own right,and understood according to the phenomenologicalattitude (Kean, 2009; Nelson and Sass, 2009). Thesecond point is the role of inter-subjectivity, thehermeneutics and narrative for a phenomenologi-cally informed psychotherapy (Stanghellini andLysaker, 2007). The three point refers to therapiesbased on mindfulness and acceptance and commit-ment, as helpful in changing the pathogenic rela-tionship with own experiences (Charwick, Hughes,Russell et al, 2009; Pérez-Álvarez et al, 2008;Veiga-Martínez et al, 2008). The role these thera-pies have in attenuating hyperreflexivity, in partic-ular, when in addition to mindfulness and accept-ance, they include immersion in activities signifi-cant to life, grounded in values and not merely asdistractions. Psychotherapy could have a new life inthe light of phenomenology (Pérez-Álvarez et al,2010).

Neurobiological research will continue growing,of course, and new editions of the DSM will appear,probably without substantial changes in its nosolog-ical conception, but phenomenology will also con-tinue growing, as the current trend shows. Thedecade of 2010 could well be the decade of phenom-enology, even though it is not declared as such. Thegrowing presence of phenomenology could con-tribute to removing psychological therapy from theneuroleptic metaphor (Birchwood and Trower,2006), showing that it has other contributions,among them, the recovery of the sense of self.

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Manuscrito recibido: 01/09/2010 Revisión recibida: 28/09/2010

Manuscrito aceptado: 04/10/2010

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