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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TEMA
“VALOR PREDICTIVO DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO Y
SU RELACIÓN CON LA SEVERIDAD DE LA PREECLAMPSIA”
AUTORA
MD. RUTH ELIZABETH CAMBIZACA SAMANIEGO
TUTOR
DRA. MARTHA ELVIRA GONZAGA FIGUEROA
AÑO
2019
GUAYAQUIL – ECUADOR
ÍNDICE
RESUMEN .............................................................................................................................. i
ABSTRACT ........................................................................................................................... ii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 3
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 3
1.3. JUSTIFICACIÓN................................................................................................. 4
1.4. VIABILIDAD ...................................................................................................... 5
1.5. OBJETIVOS......................................................................................................... 5
1.5.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 5
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................ 6
1.6. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 6
1.6.1. HIPÓTESIS AFIRMATIVA ........................................................................ 6
1.6.2. HIPÓTESIS NULA ...................................................................................... 6
1.7. VARIABLES ....................................................................................................... 7
1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE. ................................................................. 7
1.7.2. VARIABLE DEPENDIENTE ...................................................................... 7
1.7.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................ 8
CAPÍTULO II ....................................................................................................................... 10
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10
2.1. PREECLAMPSIA .............................................................................................. 10
2.1.1. DEFINICIÓN .............................................................................................. 10
2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................... 10
2.1.3. CLASIFICACIÓN ...................................................................................... 11
2.1.4. INDICADORES DE GRAVEDAD EN PREECLAMPSIA ...................... 13
2.1.5. FACTORES DE RIESGO .......................................................................... 14
2.2. VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO ............................................................. 15
2.2.1. DEFINICIÓN .............................................................................................. 15
2.2.2. FORMACIÓN Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA .................................. 16
2.2.3. CORRELACIÓN VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO (VPM)
ELEVADO Y SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA .............................................. 17
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 20
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 20
3.1. MATERIALES................................................................................................... 20
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 20
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 20
3.1.3. RECURSOS A UTILIZAR......................................................................... 20
3.1.3.1. Recursos humanos ................................................................................ 20
3.1.3.2. Recursos físicos .................................................................................... 21
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 21
3.1.4.1. Universo ................................................................................................ 21
3.1.4.2. Muestra ................................................................................................. 21
3.2. MÉTODO ........................................................................................................... 22
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 22
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 22
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... 22
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................... 23
3.2.3.1. Criterios de inclusión ............................................................................... 23
3.2.3.2. Criterios de exclusión .............................................................................. 23
3.2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. .......................................................................... 24
3.2.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ............................................................ 24
3.2.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES............................................................... 25
3.2.8. PRESUPUESTO ............................................................................................. 26
CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 27
4. RESULTADOS ........................................................................................................ 27
4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ..................................................................... 29
4.2. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 43
CAPÍTULO V....................................................................................................................... 45
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 45
5.1. CONCLUSIONES ............................................................................................. 45
5.2. RECOMENDACIONES .................................................................................... 46
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 47
ANEXOS .............................................................................................................................. 50
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA ................................................................ 29
TABLA 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL........................................................ 31
TABLA 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI ..................................................... 33
TABLA 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO ........................ 35
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO 37
TABLA 6. COMPLICACIONES OBSERVADAS ............................................................. 38
TABLA 7. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA VALORAR VPM COMO
ESTIMADOR DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA.................................................... 40
TABLA 8. TIEMPO REQUERIDO PARA DESARROLLO DE COMPLICACIONES. . 41
TABLA 9. CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD .................................... 42
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA............................................................ 29
GRÁFICO 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL ................................................... 31
GRÁFICO 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI ................................................. 33
GRÁFICO 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO .................... 35
GRÁFICO 5. COMPLICACIONES OBSERVADAS ......................................................... 38
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................................... 50
ANEXO 2. CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE TEMA DE ANTEPROYECTO ...... 51
ANEXO 3. ............................................................................................................................ 52
ANEXO 4. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA EN LAS ÚLTIMAS TRES DÉCADAS
.............................................................................................................................................. 53
ANEXO 5. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA POR EDAD MATERNA ..................... 54
ANEXO 6.CLASIFICACIÓN DEL WORKING GROUP REPORT PARA LOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO .............................. 55
ANEXO 7. CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE PREECLMAPSIA ..................... 56
ANEXO 8. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE PREECLAMPSIA..... 56
ANEXO 9. VALORES PROMEDIOS DE VPM PARA DIAGNÓSTICO DE
PREECLAMPSIA ................................................................................................................ 57
ANEXO 10. CURVA ROC PARA SENSIBILIDAD DE VPM Y PREECLAMPSIA ....... 58
ANEXO 11. VALORES DE VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO Y PREECLAMPSIA
.............................................................................................................................................. 59
i
RESUMEN
La preeclampsia es la principal causa de morbi-mortalidad de causa obstétrica en el
mundo y se caracteriza por alteración plaquetaria que es un indicador de morbimortalidad.
El presente proyecto de investigación se desarrolló con el objeto de: Establecer el valor
predictivo de los valores de volumen plaquetario medio y su relación con la severidad de la
preeclampsia. Por el tipo y diseño de investigación se realizó un estudio: Correlacional, no
experimental, de corte transversal, investigaciones de este tipo se desarrollan en respuesta a
las necesidades de investigación en base al perfil epidemiológico nacional. Durante el
período de investigación se registraron 188 mujeres que ingresaron a UCI de las cuales el
81.91 % presentó incremento de VPM. En relación a la variable edad materna la cifra
promedio fue de 26 años, la edad gestacional fue 35 semanas, el VPM alterado fue de 11.5
fl. Entre las complicaciones observadas estuvieron: Síndrome Hellp, insuficiencia renal,
eclampsia, ascitis, útero de Couvelaire y óbitos fetales. En relación al tiempo requerido para
desarrollo de complicaciones en la población de estudio se observó que el tiempo promedio
fue de 29 horas. La sensibilidad y especificidad observada fueron del 97.3 % y 28.3 %
respectivamente con un valor predictivo positivo del 47.4 %, mediante prueba de Chi
cuadrado se obtuvo un p valor de 0.003 aceptándose la hipótesis afirmativa que indica que
la elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que se relaciona con la
severidad de la preeclampsia, aceptándose que su uso es adecuado.
Palabras clave:
Preeclampsia, volumen plaquetario medio, valor predictivo.
ii
ABSTRACT
Preeclampsia is the leading cause of morbidity and mortality of obstetric causes in the
world and is characterized by platelet alteration that is an indicator of morbidity and
mortality. This research project was developed with the aim of: Establishing the predictive
value of the mean platelet volume values and their relationship with the severity of
preeclampsia. Based on the type and design of the research, a study was carried out:
Correlational, non-experimental, cross-sectional, investigations of this type are developed
in response to research needs based on the national epidemiological profile. During the
investigation period, 188 women were admitted to the ICU, of which 81.91% presented an
increase in VPM. In relation to the variable maternal age the average figure was 26 years,
the gestational age was 35 weeks, the altered VPM was 11.5 fl. Among the complications
observed were: Hellp syndrome, renal failure, eclampsia, ascites, Couvelaire uterus and
fetal deaths. In relation to the time required for the development of complications in the
study population, it was observed that the average time was 29 hours. The sensitivity and
specificity observed were 97.3% and 28.3% respectively, with a positive predictive value of
47.4%, a p-value of 0.003 was obtained using a Chi-square test, accepting the affirmative
hypothesis that indicates that the average platelet volume elevation is an indicator which is
related to the severity of preeclampsia, accepting that its use is adequate.
Keywords:
Preeclampsia, Middle Platelet Volume, Predictive valor.
1
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos en el embarazo se caracterizan por alteración de órgano
diana y complican de 5 a 10% de todos los embarazos siendo parte de la tríada letal junto a
la hemorragia e infección. La mortalidad anual por preeclampsia ha aumentado en los
últimos 15 años con una incidencia anual de 80.000 casos, se estima que en países en vías
de desarrollo la incidencia es 7 veces mayor en relación a países de primer mundo. Para
América Latina y el Caribe esta cifra corresponde a una cuarta parte del total lo que supone
un total de 20.000 casos por año.
En el Ecuador la muerte materna ha disminuido considerablemente de 630 casos en el
año 1985 ha 150 casos en el año 2017, del total de estas muertes se considera que 36 fueron
por preeclampsia. La mortalidad por preeclampsia guarda relación con los valores de
volumen plaquetario medio (VPM), pues varios autores consideran que la trombocitopenia
asociada a trastornos hipertensivos del embarazo y un aumento del volumen plaquetario
medio (MPV) reflejan severidad y gravedad de dicho trastorno ya que son secundarios a
daño endotelial y afección de la circulación uteroplacentaria.
También se ha informado que cuando el valor del volumen plaquetario es mayor de
10.1 o más, los embarazos ineludiblemente desarrollaran preeclampsia siendo una
herramienta bioquímica útil para la predicción de severidad. En estos casos los síntomas
neurológicos se deben a edema cerebral y grados variables de isquemia del territorio
correspondiente a la arteria cerebral posterior que afectan los nucleos lenticulares y
estructuras de la fosa posterior lo que explicaría las fotopsias, acúfenos e irritabilidad en
estas pacientes.
2
Evidencia actual también reporta que los trastornos plaquetarios predisponen a eventos
isquémicos con un índice de mortalidad que alcanza el 16%. Es por tal motivo que el
presente estudio tiene como propósito analizar la correlación entre la alteración del
volumen plaquetario medio (VPM) y preeclampsia severa en mujeres gestantes o en etapa
de puerperio atendidas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital de la mujer
Alfredo G Paulson. Este tipo de estudio ayudará a tamizar aquellas gestantes que
desarrollen complicaciones asociadas a preeclampsia al identificar oportunamente las
alteraciones volumétricas de las plaquetas circulantes, que son causa de trombosis en los
territorios vasculares a nivel cerebral, renal y cardíaco responsables de la mortalidad por
preeclampsia.
Por el tipo y diseño de investigación relacionados a los objetivos perseguidos el
presente estudio se considera: correlacional, no experimental, de corte transversal, en el
cual se analizará como la elevación de valores de volumen plaquetario medio se asocian a
grados de severidad de pacientes preeclampticas. La redacción del presente trabajo se ha
realizado bajo la normativa de la Universidad de Guayaquil la cual dispone sea presentada
en capítulos secuenciales detallando la información científica correspondiente y tipo de
metodología para el desarrollo de la investigación.
3
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La preeclampsia es la principal causa de morbi – mortalidad materna a nivel mundial,
regional y local cuya tasa de incidencia en los últimos cinco años exponen el crecimiento
geométrico derivado de la misma. En el Ecuador se sabe que esta entidad afecta al 15 % de
todos los embarazos y según el último informe del Instituto Nacional de Estadísicas y
Censos del Ecuador (INEC, 2016) es la principal causa de muerte materna.
Es por tal motivo que se plantea la presente investigación cuyo enfoque es conocer el
valor predictivo del volumen plaquetario medio y su relación con la severidad de
preeclampsia pues se considera que la monitorización oportuna de este parámetro
hematimétrico puede ser clave en la toma de decisiones terapéuticas con impacto positivo
en la reducción del número de complicaciones maternas. Cabe mencionar que para el
desarrollo del presente estudio se toma como lugar de investigación al hospital de la mujer
Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, debido a su infraestructura que la situa como
el principal hospital gineco-obstétrico del país y el cual recibe transferencias de todo el
territorio nacional lo que le brindará una adecuada potencia estadística al estudio en
mención.
1.2.PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cúantas pacientes con alteración del volumen plaquetario medio desarrollaron
Preeclampsia severa?
4
¿Qué valores promedios de volumen plaquetario medio se asocian con
morbimortalidad materna?
¿Qué tiempo transcurre entre elevación del volumen plaquetario medio y
complicaciones asociadas a Preeclampsia?
¿Qué sensibilidad y especificidad tiene el volumen plaquetario medio (VPM) como
predictor de severidad en mujeres preeclampticas?
1.3. JUSTIFICACIÓN
Debido a la alta incidencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo
observados en el Ecuador y en el hospital de la mujer “Alfredo G Paulson” donde tan solo
al cierre del año 2018 se atendieron alrededor de 2796 mujeres con preeclampsia; es por tal
razón que se desea realizar un estudio basado en el análisis del volumen plaquetario medio
como predictor de severidad de esta patología ya que conocer los valores de cohorte crítico
de dicho parámetro puede resultar beneficioso para la toma de decisiones terapéuticas
oportunas tanto para la madre como el feto evitando los estragos propios de la preeclampsia
como son: Prematurez extrema, daño orgánico, hospitalización prolongada, muerte materna
y neontal.
Para el desarrollo del trabajo se tomará como población de estudio a mujeres con
diagnóstico de preeclampsia que tengan alteración volumétrica plaquetaria. La sede
investigativa será en la unidad de cuidados Intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G
Paulson” de la ciudad de Guayaquil, cuyo período de investigación comprende de enero a
diciembre del año 2018. Al finalizar el estudio se podrá sustentar mediante inferencia
estadística si los cambios volumétricos plaquetarios medios observados en la biometría
hemática predicen la severidad de las pacientes preeclampticas. Estudios de este tipo serian
5
de carácter primarmio en nuestra población y cuyo alcance justifica su desarrollo al ser un
tema de interés científico, dada su incidencia, número de complicaciones y por representar
un problema de salud pública que lo coloca dentro de las líneas de investigación nacional y
de la Universidad de Guayaquil.
1.4.VIABILIDAD
El presente estudio de investigación se considera viable, porque cumple con todos
los requisitos solicitados por la coordinación de posgrados de la Universidad de Guayaquil
y del departamento de docencia del hospital de la mujer “Alfredo G Paulson” quienes
mediante convenio interinstitucional permite el acceso a información requerida, uso de
suministros y equipos dependientes de esta casa de salud. Por otro lado, el hospital sede de
la investigación al ser un hospital de tercer nivel de atención y por tanto una casa de salud
de referencia nacional, cuenta con las tecnologías, insumos y personal especializado para el
abordaje de pacientes obstétricas de alta complejidad, contando con salas de cuidados
intensivos obstétricos, laboratorios e insumos para el procesamiento de muestras
correspondientes para la medición volumétrica de plaquetas en sangre.
1.5.OBJETIVOS
1.5.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar el valor predictivo del volumen plaquetario medio y su relación con la
severidad de la preeclampsia en mujeres atendidas en la unidad de cuidados
intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G Paulson”, en el período de estudio:
enero a diciembre del 2018
6
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar el número de pacientes con alteración del volumen plaquetario medio
que desarrollaron Preeclampsia severa.
Estimar que valores promedios de volumen plaquetario medio se asocian con
morbimortalidad materna.
Especificar que tiempo transcurre entre elevación del volumen plaquetario medio y
complicaciones asociadas a Preeclampsia.
Establecer la sensibilidad y especificidad del volumen plaquetario medio (VPM)
como predictor de severidad en mujeres preeclmapticas.
1.6. HIPÓTESIS
1.6.1. HIPÓTESIS AFIRMATIVA
La elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que se relaciona con la
severidad de la preeclampsia.
1.6.2. HIPÓTESIS NULA
La elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que no se relaciona
con la severidad de la preeclampsia.
7
1.7. VARIABLES
1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE.
Preeclampsia severa.
1.7.2. VARIABLE DEPENDIENTE
Volumen plaquetario medio.
Valor predictivo
8
1.7.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN TIPO DE
VARIABLE
ESCALA PRUEBA
ESTADÍSTICA
TÉCNICA
ESTADÍSTICA
PREECLAMPSIA
SEVERA O CON
SIGNOS DE
GRAVEDAD
TRASTORNO HIPERTENSIVO
CARACTERIZADO POR
APARICIÓN DESPUES DE LAS
20ª SEMANAS DE GESTACION
CON TAS ≥ 160 MMHG Y/O
TAD ≥110 MMHG CON O SIN
PROTEINURIA + DAÑO DE
ÓRGANO BLANCO:
TROMBOCITOPENIA,
FUNCION HEPATICA
ALTERADA, DOLOR EN
EPIGASTRIO O CUADRANTE
SUPERIOR DERCHO, EDEMA
DE PULMON, ALTERACIONES
VISUALES O NEUROLOGICAS,
INSUFICIENCIA RENAL.
CUALITATIVA.
NOMINAL.
DICOTÓMICA
SI
NO
NO PARAMÉTRICA
PORCENTAJE.
FRECUENCIA
CHI CUADRADO.
VOLUMEN
PLAQUETARIO
MEDIO
MEDIDA DEL TAMAÑO
PROMEDIO DE PLAQUETAS
CIRCULANTES EN SANGRE
MATERNA
CUANTITATIVA.
CONTINUA
DE RAZÓN
FENTOLITROS (fl)
PARAMÉTRICA
MEDIA
MEDIANA
MODA
1.7
.3. O
PE
RA
CIO
NA
LIZ
AC
ION
DE
VA
RIA
BL
ES
9
COMPLICACIONES
MATERNAS POR
PREECLAMPSIA
SEVERA
TRASTORNOS SECUNDARIOS
A FALLA MULTIORGANICA.
CUALITATIVA.
NOMINAL.
SINDROME HELLP
COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
ROTURA HEPÁTICA
AMAUROSIS
HEMORRAGIA
CEREBRAL
EDEMA AGUDO DE
PULMÓN
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
ECLAMPSIA
MORTALIDAD
NO PARAMÉTRICA
PORCENTAJE.
FRECUENCIA
CHI CUADRADO.
VALOR PREDICTIVO
CAPACIDAD DE LA PRUEBA
ESTUDIADA (VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO) -
(VPM), PARA PRONÓSTICAR
PREECLAMPSIA SEVERA EN
LA POBLACIÓN DE ESTUDIO..
CUALITATIVA.
NOMINAL.
PREDICTIVA
NO PREDICVTIVA
NO PARAMÉTRICA
ANOVA
10
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1.PREECLAMPSIA
2.1.1. DEFINICIÓN
La preeclampsia es una complicación médica del embarazo, caracterizada por
hipertensión arterial con o sin proteinuria. (O'Gorman, Wright, Rolnik, Nicolaides, &
Poon, 2016). En el contexto fisiopatológico la preeclampsia es una entidad multifactorial
donde las características raciales, extremos de la edad reproductiva, antecedentes familiares
y predisposición genética juegan un rol importante en el desarrollo de esta enfermedad
obstétrica.
La “ (ACOG)” denomina a la
preeclampsia en leve y grave. En este sentido la preeclampsia grave se caracteríza por
cefalea como que son secundarioa a vasoespasmo cerebral y son
premonitorios de eclampsia. El acompaña
con frecuencia a la necrosis hepatocelular, la isquemia y el edema que distienden la cápsula
de Glisson. Este dolor característico suele acompañarse de concentraciones séricas elevadas
de transaminasas hepáticas.
2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA
La preeclampsia es una complicación común del embarazo asociada con una alta
morbilidad y mortalidad materna y perinatal, especialmente en los países en desarrollo. La
11
Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que tal trastorno afecta en promedio a
un 11% de las gestaciones en todo el mundo con alta incidencia en países en vías de
desarrollo. Autores como (Ahmed, Dunford, Mehran, Robson, & Kunadian, 2014) sugieren
que la incidencia preeclampsia y paridad previa es del 3 al 10% en nulíparas mientras que
en multíparas es del (1 – 3 %).
En países del primer mundo la tasa de preeclampsia es del (3,4%), un análisis
retrospectivo realizado por (Ananth, Keyes, & Wapner, 2013) quien analizó la tasa –
cohorte de preeclampsia en las últimas tres décadas en los Estados Unidos demostró que las
edades extremas maternas predisponen a preeclampsia; retrospectivamente se observó que
las mujeres que dieron a luz en 1980 vs las que parieron en el 2003 tenían un aumento en
el riesgo de preeclampsia severa de 6.7 veces (intervalo de confianza del 95% 5.6 veces a
8.0 veces), lo que supone un aumento significativo en las tasas de morbi mortalidad
materna (ver anexo 4).
En adición a lo anteriomrente expuesto (Boghossian et al., 2014) en sus observaciones
también sugiere la asociación de edad y preeclampsia con incidencia mayor en mujeres en
los extremos de la vida reproductiva cuyos puntos de cohorte fueron (< 21 años) y
nulíparas; mientras que las pacientes mayores de 35 años tienen mayor riesgo de
hipertensión crónica con preeclampsia agregada (ver anexo 5).
2.1.3. CLASIFICACIÓN
La clasificación más comunmente aceptada es la establecida por el Working Group de
los trastornos hipertensivos que complican el embarazo que describe cuatro tipos de
trastornos hipertensivos asociados al embarazo (ver anexo 6) que se definen como:
Hipertensión gestacional, Síndrome de preeclampsia y eclampsia, Síndrome de
12
preeclampsia superpuesto a hipertensión crónica, Hipertensión crónica. Sin embargo,
clínicamente la serie de preeclampsia severa establecida por el grupo Yorkshire sirve como
guía para la clasificación de la preeclampsia la cual toma como criterios para su
categorazación: Presión arterial, proteinuria, sintomatología, marcadores bioquímicos y
hematológicos (ver anexo 7).
Así la preeclampsia leve se definió como una presión arterial ≥140 / 90 mm Hg sistólica
/ diastólica que ocurre a las ≥20 semanas de gestación y está asociada con la aparición de
≥300 mg de proteína en una recolección de orina materna de 24 horas o proteína 1+ en una
tira reactiva de orina. La preeclampsia grave se definió como: presiones sanguíneas ≥160
mm Hg sistólica o ≥110 mm/Hg diastólica evaluadas al menos dos veces en un intervalo de
seis horas; proteinuria de inicio de ≥5000 mg en un período de 24 horas; oliguria <500 ml
en 24 horas; trastornos cerebrales o visuales, edema pulmonar o cianosis; dolor epigástrico /
del cuadrante superior; alteración de la función hepática, trombocitopenia o restricción del
crecimiento intrauterino.
Clásicamente el diagnóstico de preeclampsia contempla el cumplimiento de 3 criterios
como son: Embarazo mayor a 20 semanas de gestación, proteinuria (1+) en tira reactiva o
mayor de 300 mg/24 h e hipertensión arterial mayor a 140/90 mm/Hg. El límite actual de
presión arterial fue establecido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
(ACOG., 2019), sin embargo el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación
Amerciana del Corazón (AHA., 2019) han estimado que el límite de presión arterial debe
ser considrado como 130/80 mm/Hg (Sisti & Colombi, 2019).
13
2.1.4. INDICADORES DE GRAVEDAD EN PREECLAMPSIA
La preeclampsia es un trastorno multisistémico común y potencialmente letal del
embarazo definido por hipertensión de inicio reciente y proteinuria después de la semana
20 de gestación, o signos asociados a preeclampsia de inicio nuevo en ausencia de
proteinuria. El síndrome de preeclampsia heterogéneo es poco conocido y su aparición y
progresión son impredecibles. Además, la preeclampsia no solo representa una gran
amenaza para la salud de la mujer y su feto durante el embarazo y el parto, sino que
también confiere un mayor riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular tanto en la
madre como en el niño
Entre los indicadores de gravedad de preeclampsia, están la trombocitopenia la cual es
característica de la preeclampsia progresiva. En el contexto fisiopatológico se debe a una
activación y agregación de plaquetas, hemólisis microangiopática inducida por
vasoespasmo intenso. Otros factores indicativos de preeclampsia grave incluyen afectación
renal o cardiaca, además de restricción del crecimiento fetal lo cual sugiere el tiempo de
aparición del cuadro. Cuanto más intensos sean estos signos y síntomas más probables que
esté indicado el parto. También es importante considerar que la diferenciación de
hipertensión gestacional de la preeclampsia puede ser confusa.
En un estudio realizado por (Elizalde-Valdés, Téllez-Becerril, & López-Aceves,
2016), en el que se valido la aplicación de factores de riesgo para predicción de
complicaciones de preeclampsia, en el que se analizaron los expedientes de 345 pacientes
con diagnóstico de preeclampsia: 115 pacientes con complicaciones y 230 pacientes que no
las tuvieron. Se obtuvieron 12 variables capaces de predecir complicaciones de
preeclampsia: edad materna <20 años; edad gestacional a la que se realizó el diagnóstico de
preeclampsia, cefalea, disnea, oliguria; trombocitopenia, volumen plaquetario medio, índice
14
normalizado internacional (INR), creatinina sérica, ácido úrico, transaminasa glutámica
oxalacética y deshidrogenasa láctica.
Se construyó una escala con esos factores de riesgo cuya sensibilidad fue del 93%,
especificidad de 80%, LR+ 4,65 y LR− 0,09, siendo los valores de volumen plaquetario
medio de (10.7 fl) indicativo de complicaciones asociadas a preeclampsia. La presencia de
disnea, oliguria y trombocitopenia aumentan el riesgo de morbi-mortalidad, otro factor
importante es la presencia de lactato la cual es directamente proporcional.
2.1.5. FACTORES DE RIESGO
A la luz de la evidencia médica actual disponible se desconoce con certeza la etiología
de la preeclampsia, sin embargo, varios factores de riesgo han sido impugnados en su
mayoría que direccionan su génesis a factores genéticos e inmunológicos (ver anexo 8).
Ante la presencia de factores de riesgo el riesgo de desarrollar preeclampsia es 4.1% en el
primer embarazo y se incremente a 14.7% en el segundo llegando hasta un 31.9% en el
tercer embarazo , motivo por el cual (Chen & Lin, 2017) sustentan que dichos incrementos
porcentuales se deben a exposición inmunológica que agrava las gestaciones posteriores.
Además, la incidencia depende en buena medida de la raza y el grupo étnico y, por lo tanto,
de la predisposición genética. Investigadores como (Lawlor et al) y (Spencer et al) sugieren
que otros factores incluyen influencias ambientales, socioeconómicas e incluso
estacionales.
Otros factores de riesgo relacionados con preeclampsia comprenden obesidad, gestación
con múltiples fetos, edad de la madre mayor de 35 años y grupo étnico afroestadounidense
(Yucel & Ustun, 2017). La relación entre el peso de la madre y el riesgo de preeclampsia es
progresiva. Aumenta desde 4.3% para mujeres con un índice de masa corporal
15
(bodymassindex, BMI), 20 kg/m2 hasta 13.3% en aquellas con BMI. 35 kg/m2 (Yavuzcan et
al., 2014).
En pacientes con un embarazo gemelar, en comparación con aquellas con embarazo
único, la incidencia de hipertensión gestacional (13 en contraposición con 6%), y la de
preeclampsia (13 en comparación con 5%) está muy aumentada (Sibai et al., 2000). Aunque
el tabaquismo durante la gestación causa diversos resultados adversos del embarazo, no
deja de ser irónico que el tabaquismo se ha relacionado de manera constante con un
de hipertensión durante el embarazo (Yang, Cho, Kwon, Sohn, & Hwang, 2014).
También se ha informado que la placenta previa reduce el riesgo de trastornos hipertensivos
durante el embarazo(Wang et al., 2017)
2.2.VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO
2.2.1. DEFINICIÓN
El volumen plaquetario es un parámetro que informa sobre la
media del volumen individual de las plaquetas. Según (Demirin H et al. 2016): “El volumen
plaquetario medio, es la medición geométrica del volumen de las plaquetas, en un sistema
tecnológico de impedancia y tiene relación inversa con el número de estás”. Siendo también
un indicador de activación plaquetaria es un indicador de daño endotelial, pues es sabido
que en la preeclampsia la liberación de radicales libres, citoquinas, interleucinas y
elevación de ácido úrico inducen a la agregación plaquetaria.
16
2.2.2. FORMACIÓN Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
Las plaquetas son pequeños fragmentos citoplasmáticos cuyas células precursoras se
encuentran en la médula ósea, los Megacariocitos (Bartsch, Medcalf, Park, & Ray, 2016;
Campos, 2015). Estructuralmente carecen de núcleo y por lo tanto de ADN, sin embargo,
contienen ARN mensajero derivado de sus células progenitoras. Al abandonar la médula
ósea las plaquetas tienen un tiempo vida promedio de diez días (Major, Campbell, Silver,
Branch, & Weyrich, 2014).
Las plaquetas circulantes tienen forma discoide con dimensiones aproximadas entre los
2.0 por 0.5 micras y con una concentración de 150.000 a 400.000 plaquetas por mililitro.
De la cantidad de plaquetas el 70% permanece en el torrente sanguíneo de forma circulante
y el 30% permanece transitoriamente en el bazo (Odibo, Goetzinger, Odibo, & Tuuli,
2015).
La principal función de las plaquetas es intervenir en procesos como la hemostasia
mediante su contribución a la formación de trombos, en condiciones fisiológicas las
plaquetas circulan en el torrente sanguíneo de forma no activa (O'Gorman et al., 2016).
Ante la presencia de estímulos externos (injurias, toxinas bacterianas, etc) en la superficie
plaquetaria se activan moléculas que facilitan la liberación de sustancias desde su interior
(granulocitos densos, granulocitos alfa y lisosomas) para su interacción con células del
entorno(Otero Gonzalez et al., 2015). Los mecanismos de formación del trombo se dividen
en cuatro etapas:
Frenado de las plaquetas circulantes sobre la pared vascular.
Activación y adhesión plaquetaria a la pared del vaso sanguíneo.
Adhesión de más plaquetas para formación del trombo.
Estabilización del trombo.
17
La GPIbα actúa en la fase de frenado y adhesión de las plaquetas sobre la pared
vascular. Esto debido a su unión con el colágeno tisular tipo I, III y VI, y al factor Von
Willebrand (FvW). El GPIbα es receptor para proteína Mac-1, localizada en la superficie de
los leucocitos activados importante para la respuesta inflamatoria mediada por plaquetas
(Park et al., 2015). Después del depósito inicial de plaquetas se requiere de más adhesión
plaquetaria para ello se segregan agonistas plaquetarios como: ADP, TxA2, epinefrina y
trombina. En la etapa final se activan los receptores αIIbB3 que posibilitan la unión
fibrinógeno y FvW, permitiendo el establecimiento de puentes estables de plaquetas. En
este proceso de estabilización actúan sustancias como el ligando CD40 (CD40L) (Tannetta
et al., 2015).
2.2.3. CORRELACIÓN VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO (VPM)
ELEVADO Y SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA
La medición del volumen plaquetario medio (VPM) ha estado disponible desde la
década de 1970, inicialmente se lo usó como parámetro de predicción de sepsis, pero
estudios recientes lo han vinculado con la severidad de preeclampsia al ser marcador
indirecto de daño endotelial con lesión de órgano diana. Los estudios realizados por
(Ozdemirci et al., 2016) demostró la utilidad de la medición del volumen plaquetario medio
(VPM) durante el embarazo pues la alteración geométrica identificada por
espectofotometría tenía incidencia con pacientes diagnosticadas como preelcmapsia
severa y parto pretermino. El volumen plaquetario medio (VPM), se midió 24 horas
previas al parto dividiendo al grupo de estudio en subgrupos de prematuridad
comparado con grupos de control en pacientes con las siguientes caracrerísticas:
Parto pretérmino temprano y preeclampsia grava (n = 87).
Parto pretérmino tardío y preeclampsia grave (n = 48).
Grupo control (n = 135)
18
El volumen plaquetario medio (VPM) de los subgrupos preeclampsia precoz y tardía
temprana fue estadísticamente más alto que el de los subgrupos de control (9.4 ± 1.3 fl
frente a 8.6 ± 1.2 fL, p <0.001; con (IC 95% e índice de error menor al 0.5). Por lo
tanto, la sensibilidad y especificidad del volumen plaquetario medio (VPM) tiene al
menos un 80% de asociación con preeclampsia severa. Para (Bellos, Fitrou, Pergialiotis,
Papantoniou, & Daskalakis, 2018), en un metanálisis que incluyó un total de 50 estudios
con un población de 14.164 mujeres se observó que el volumen plaquetario medio (VPM),
fue significativamente mayor en mujeres preeclámpticas con una media de 10.6 fentolittros.
Por su parte (Kanat-Pektas et al., 2014) valoró la utilidad del volumen plaquetario
medio (VPM) como predictor de preeclampsia grave y restricción del crecimiento
intrauterino. En dicho estudio se evaluó un total de 200 mujeres sanas con embarazos de
11-14 semanas de edad y se hizo seguimiento y comparación de VPM con PAPP – A
MoM, los resultados demostraron que: Los valores de MPV de 10.5 fl o más pueden
predecir preeclampsia con 66.7% de sensibilidad y 63.8% de especificidad.
La combinación de MPV de 10.5 fl o más y PAPP-A MoM de 0.33 o menos puede
predecir preeclampsia con 75% de sensibilidad y 70.0% de especificidad. Los valores de
MPV de 10.5 fl o más pueden predecir restricción del crecimiento intrauterino con 82.4%
de sensibilidad y 60.0% de especificidad. La combinación de MPV de 10.5 fl o más y
PAPP-A MoM de 0.33 o menos puede predecir IUGR con 85.3% de sensibilidad y 62.0%
de especificidad. En conclusión el aumento del volumen plaquetario medio (VPM) refleja
una mayor activación plaquetaria y puede ser causada por un deterioro en la circulación
uteroplacentaria.
19
Cuando el (VPM) es de 10.1 fento-litros o más y el PAPP-A MoM de 0.33 o menos se
combinan como un umbral, pues los embarazos que reúnen estas características están
destinados a desarrollar restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
y preeclampsia pueden predecirse con una sensibilidad y especificidad considerablemente
altas. Para (AlSheeha, Alaboudi, Alghasham, Iqbal, & Adam, 2016) no hubo diferencias
significativas en la proporción de mujeres con preeclampsia severa y leve con un valor de
cohorte de 10.1 fl para ambos casos con un p valor de .0035 y un área bajo la curva ROC
equivalente a un 62.2 %, (ver anexo 9 y 10).
Por su parte (Karateke, Kurt, & Baloglu, 2015), evaluó la relación entre
el plaquetar crítico (PCT), ancho de distribución plaquetaria (PDW) y su asociación
con preeclampsia. Para el desarrollo del estudio incluyo un total de 110 preeclámpticas y
100 mujeres sanas embarazadas. Los resultados demostraron que la PCT y VPM se
asociaron con la presencia y la gravedad de la preeclampsia en un 86% de las pacientes
sometidas al estudio, entre las complicaciones observadas estuvieron: Isquemia Miocárdica,
fallo renal agudo y tromboembolia pulmonar masiva. Para (Viana-Rojas et al., 2017) el
volumen plaquetario medio (VPM) asociado a preeclampsia severa fue de (11.8 ± 2.4 vs.
11.0 ± 1.4, p = 0.03) (ver anexo 11).
20
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de investigación será desarrollado en el hospital de la mujer
Alfredo G. Paulson, ubicado en:
Ciudad: Guayaquil.
Cantón: Guayas.
Parroquia: Tarqui
Sector: Atarazana.
Dirección: Avenida Roberto Gilbert Elizalde y Democracia.
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
Enero – diciembre 2018
3.1.3. RECURSOS A UTILIZAR
3.1.3.1. Recursos humanos
Investigador
Tutor
21
3.1.3.2. Recursos físicos
Recursos Hospitalarios.
Historias Clínicas de las pacientes que cumplen los criterios de inclusión.
Impresora.
Computadora.
Sistema informático Microsoft Excel 2013 / SPSS.
Material de oficina.
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1. Universo
El universo del estudio lo comprenden las pacientes con diagnóstico de preeclampsia
severa ingresadas en la unidad de cuidados intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G
Paulson” de la ciudad de Guayaquil, en el período Enero a diciembre del 2018 con un total
de 195 casos.
3.1.4.2. Muestra
Aplicado los criterios de inclusión correspondientes se obtuvo una muestra de 188
casos (n= 188).
22
3.2. MÉTODO
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Por el alcance de sus objetivos el presente estudio es de tipo: Correlacional, de corte
transversal.
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Por su diseño se considera que el presente anteproyecto de investigación es: No
experimental.
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Para la búsqueda de información correspondiente se recurrió a Metabuscadores médicos
tipo: PUBMED – NCBI, Science Direct y revistas de impacto científico como New
England Journal y Elsevier. Se utilzaron palabras clave y términos Mesh en relación a las
variables de estudio: Preeclampsia y Volumen Plaquetario Medio.
La información recolectada, analizada y expuesta en el marco téorico corresponde a
literatura de los últimos 5 años, en el caso de referencias más antiguas se las cita por ser
fundamentos científicos sin variaciaones por lo que no se hacen estudios u alcances de los
mismos.
23
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.3.1. Criterios de inclusión
Mujeres preeclampticas con signos de gravedad que fueron ingresadas en la unidad
de cuidados intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G Paulson” y presentaron:
Alteración del volumen plaquetario medio (VPM) con cifras mayores a 10.5 fl.
Mujeres sin comorbilidades previas que alteren el valor basal del volumen
plaquetario medio.
Gestantes con los criterios anteriormente expuestos que hayan culminado su
gestación en el hospital sede del estudio.
3.2.3.2. Criterios de exclusión
Mujeres preeclampticas con signos de gravedad que:
Tengan historial clínico incompleto.
Seguimiento deficiente.
Comorbilidades que alteren las cifras de volumen plaquetario medio (VPM), como
son: Trastornos de médula ósea, antecedente de endocrinopatías y sangrado
digestivo alto.
24
3.2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Para la recolección de datos se elaborará un instrumento de recolección de
información pertinente al estudio de investigación, donde se expondrán las variables a
analizar (ver anexo 1). Una vez recogida la información pertinente se procederá a la
clasificación y tabulación de datos en hoja de cálculo tipo: Microsoft Excel 2013 y su
procesamiento en el programa estadístico “Statistical Package for the Social Sciences”
(SPSS).
Para el análisis estadístico se aplicarán fórmulas estadísticas para validación de la
hipótesis planteada, como es la prueba de Chi cuadrado de asociación. Se propone trabajar
con un índice de confianza (IC) del 95% e índice de error del 5%, considerándose
significativo un p valor < 0,05.
3.2.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Para la selección y posterior análisis de información correspondiente se acudirá a
metabuscadores médicos tipo PUBMED; Science Direct, Web of Science, Cochrane y
revistas médicas de alto impacto como: New England Journals of Medicine, The American
Journal of Obstetrics and Ginecologists, The European Journals of Obstetrics and
Ginecologists, tomando como palabras claves: Volumen plaquetario medio, Preeclampsia y
severidad.
Para el correcto análisis de información se considerarán aquellos estudios de tipo
multicentrico y evaluación con pares, además se discriminarán aquellas fuentes
bibiográficas que no se encasillen en función a los objetivos planteados en la siguiente
información.
25
3.2.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES.
Esta investigación se realiza en base a los reglamentos, estatutos, leyes y artículos
de ley que reposan en los estatutos de la Universidad de Guayaquil, lo que la encasilla
dentro los derechos constitucionales tanto para el paciente “objeto de estudio” como para el
investigador “derechos de autoría y propiedad intelectual”. (Anexo 2)
Se cita el Art. 17: Fracción l ,Investigación sin riesgo, cita en la ley general de Salud
son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y
aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las
variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio,
entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y
otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
En razón de la metodología de investigación planteada en el estudio, no requiere de
la elaboración y validación de un consentimiento informado por parte de las personas que
conforman la población de estudio. Sin embargo, se deja constancia que si se fundamenta
en los principios éticos de investigación médica cuya declaración de Helsinki emitida por la
Asociación Médica Mundial en sus artículos (8), expone el respeto por el individuo sujeto
de estudio. En su artículo (11) la investigación debe basarse en el método científico y en su
artículo (15) en cuanto a la aplicación de protocolos previamente certificados por la
autoridad competente.
26
3.2.8. PRESUPUESTO
ITEM VALOR
1 Equipos informáticos $ 800.00
2 Software SPSS $ 400.00
3 Software Microsoft Excel 2013 $ 300.00
4 Software End Note 9 $ 300.00
5 Impresoras y material de oficina $ 600.00
6 Formularios $ 50.00
7 Transporte $ 50.00
TOTAL $ 2500.00
27
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
La presente investigación fue realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del
hospital de la Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, durante el período de
investigación: enero a diciembre 2018. Durante este lapso de tiempo se observó un total de
195 mujeres con Preeclampsia severa, y de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión
se trabajo con una muestra de 188 mujeres de las cuales 154 presentaron un volumen
plaquetario mayor a 10.5 fl que equivale al 81.91 %.
La edad materna promedio de las gestantes incluidas en esta investigación fue de 26
años de edad, lo que supone la media de edad reproductiva femenina, siendo prevalente en
mujeres con 19 y 20 años de edad lo que hace suponer que a menor edad mayor riesgo de
severidad de preeclampsia, mayor grado de alteración de volumen plaquetario medio y
mayor riesgo de complicaciones, se observó también que gestantes añosas son propensas a
desarrollar preeclampsia severa con aumento de cifras de VPM.
La edad gestacional promedio observada en los neonatos, hijos de madres con
preeclmapsia svera fue de 35 semanas, con rangos de edad que oscilaron entre las 22 y 41
semanas, observándose una cantidad importante de casos de preeclampsia de inicio
temprano lo que se asoció a prematureza y mayor morbibortalidad neonatal.
Calculadas las cifras de tendencia central en relación a volumen plaquetario medio
(VPM), se estableció que el valor frecuente en la población evaluada fue de 11.5 fentolitros
con una deviación estándar de 1.1 fl. Los valores mínimos fueron de 9.10 fl y los valores
máximos de: 14 fl, estableciéndose una relación directamente proporcional en la que a
28
mayor volumen plaquetario mayor es el riesgo y número de complicaciones obstétricas y
neonatales observadas.
Entre las complicaciones observadas, se cuantificó porcentajes importantes de
pacientes que desarrollaron Síndrome Hellp, insuficiencia renal y eclampsia. Se observó
además ascitis por la disproteinemia asociada a esta entidad, útero de Couvelaire y
presencia de óbitos fetales cuando los valores de VPM excedieron los 11.5 fl. Se obsevaron
complicacioens altamente mortales como rotura hepática. Una vez aplicada la prueba de
Chi cuadrado de correlación para determinar si existió fuerza asociativa entre las variables
estudiadas se estableció que un VPM mayor a 10.5 fl es un estimador adecuado de
Severidad de Preeclampsia.
En relación al tiempo requerido para desarrollo de complicaciones en la población
de estudio se observó que el tiempo promedio fue de 29 horas. Finalmente la sensibilidad y
especificidad observada fueron del 97.3 % y 28.3 % respectivamente. Aplicado los valores
predictivos se observó un valor predictivo negativo de la prueba del 94.1 % frente al valor
predictivo positivo del 47.4 %, lo que le confiere adecuada utilidad estadística a este
parámetro hematimétrico en mujeres con preeclampsia severa.
29
4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
TABLA 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA
ESTADÍSTICOS
EDAD MATERNA
N VÁLIDO 188
PERDIDOS 0
MEDIA 26.9894
DESV. DESVIACIÓN 7.45467
MÍNIMO 15.00
MÁXIMO 46.00
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
GRÁFICO 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
30
ANÁLISIS TABLA 1 Y GRÁFICO 1
Del total de pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa atendidas en la
Unidad de Cuidados Intensitvos del Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de
Guayaquil, se estimó que la edad promedio fue de: 26 años, con una desviación estándar de
7.4, los valores mínimos de edad fueron de: 15 años y los valores máximos de: 45 años. La
mayor concentración de casos se observó en mujeres entre 19 y 20 años de edad con un
total de 16 casos respectivamente (ver gráfico 1).
31
TABLA 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Estadísticos
EDAD GESTACIONAL
N Válido 188
Perdidos 0
Media 35.0266
Desv. Desviación 3.41346
Mínimo 22.00
Máximo 41.00
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
GRÁFICO 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
32
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 2 Y GRÁFICO 2
En relación a la edad gestacional de los productos hijos de mujeres con diagnóstico
de preeclampsia severa atendidos en el servicio de cuidados intensivos del hospital de la
Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, se observó que la media fue de: 35
semanas, con una desviación estándar de 3.4 semanas, los valores mínimos de edad fueron
de: 22 y los valores máximos de: 41 semanas. La mayor concentración de casos se observó
en productos de 34 semanas con un total de 25 casos respectivamente (ver gráfico 2).
33
TABLA 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI
Estadísticos
VPM AL INGRESO
N Válido 188
Perdidos 0
Media 11.5213
Desv. Desviación 1.10060
Mínimo 9.10
Máximo 14.00
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
GRÁFICO 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
34
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 3 Y GRÁFICO 3
El valor promedio de volumen plaquetario medio de las mujeres con diagnóstico de
Preeclampsia severa ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Alfredo G
Paulson de la ciudad de Guayaquil obtuvo una media de 11.5 fentolitros con una desviación
estándar de 1.1 fl. Los valores mínimos fueron de 9.10 fl y los valores máximos de: 14 fl.
35
TABLA 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO
VALOR DE VPM FRECUENCIA %
PREECLAMPTICAS CON VPM < 10.5 34 18.09
PREECLAMPTICAS CON VPM > 10.5 154 81.91
TOTAL 188 100.00
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
GRÁFICO 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
VPM < 10.5
VPM > 10.5
TOTAL
VPM < 10.5 VPM > 10.5 TOTAL
% 18,09 81,91 100,00
FRECUENCIA 34 154 188
PREECLAMPTICAS CON VPM ELEVADO
36
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 4 Y GRÁFICO 4
Durante el período de investigación se observó que un total de 154 mujeres con
diagnóstico de preeclampsia severa ingresadas a UCI presentó un volumen plaquetario
mayor a 10.5 fl, lo que supone la población de estudio en base a los criterios de inclusión,
estableciéndose una incidencia del 81.91 %.
37
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
PRUEBA DE KOLMOGOROV-SMIRNOV PARA UNA MUESTRA
COMPLICACIONES
N 188
PARÁMETROS NORMALESA,B MEDIA 1.6103
DESV. DESVIACIÓN .48895
MÁXIMAS DIFERENCIAS EXTREMAS ABSOLUTO .398
POSITIVO .284
NEGATIVO -.398
ESTADÍSTICO DE PRUEBA .398
SIG. ASINTÓTICA(BILATERAL) .001A
A. LA DISTRIBUCIÓN DE PRUEBA ES NORMAL.
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 5
La población de estudio demostró una distribución de normalidad de 0.001, por lo
tanto, se considera como prueba de hipótesis Chi cuadrado de correlación.
38
TABLA 6. COMPLICACIONES OBSERVADAS
COMPLICACIONES FRECUENCIA %
NINGUNA 81 52.60
SD. HELLP 34 22.08
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 10 6.49
ECLAMPSIA 10 6.49
ASCITIS 6 3.90
ÓBITO FETAL 4 2.60
ÚTERO DE COUVELAIRE 3 1.95
TROMBOCITOPENIA 2 1.30
EDEMA AGUDO DE PULMÓN 2 1.30
HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA 1 0.65
ROTURA HEPÁTICA 1 0.65
TOTAL 154 100.00
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
GRÁFICO 5. COMPLICACIONES OBSERVADAS
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
52,60
22,08
6,49
6,49
3,90
2,60
1,95
1,30
1,30
0,65
0,65
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
NINGUNA
SD. HELLP
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ECLAMPSIA
ASCITIS
ÓBITO FETAL
ÚTERO DE COUVELAIRE
TROMBOCITOPENIA
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA
ROTURA HEPÁTICA
COMPLICACIONES OBSERVADAS
%
FRECUENCIA
39
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 6 Y GRÁFICO 5
Durante el período de investigación se observó que un otal de 52.60 % de mujeres
no desarrollaron complicaciones con valores de volumen plaquetario medio por encima de
10.5 fl. De los casos que si lo hicieron el 22.08 % = 34 casos evolucionaron a Síndrome
Hellp, un 6.49 % respectivamente desarrolló insuficiencia renal aguda y eclampsia. Un 3.90
% presentó ascitis un 2.60 % presentó óbito fetal un 1.95 % se complicó con Útero de
Couvelaire un 1.30 % presentó edema agudo de pulmón y trombocitopenia un 0.65 % de
pacientes presentó rotura hepática y otra paciente fue realizada histerectomía obstétrica de
emergencia.
40
TABLA 7. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA VALORAR VPM COMO
ESTIMADOR DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA
ESTADÍSTICOS DE PRUEBA
VPM AL INGRESO COMPLICACIONES
CHI-CUADRADO 76.154A 9.482B
GL 46 1
SIG. ASINTÓTICA .003 .002
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN DE TABLA 7.
Se aplicó la prueba de Chi cuadrado para determinar si el cálculo de VPM por
encima de 10.5 fl es un estimador adecuado de Severidad de Preeclampsia obteniéndose un
p valor de 0.003 para VPM y de 0.002 para presencia de complicaciones, por lo que se
acepta existe una adecuada correlación estadística, aceptándose por tanto la hipótesis
afirmativa.
41
TABLA 8. TIEMPO REQUERIDO PARA DESARROLLO DE COMPLICACIONES.
ESTADÍSTICOS
TIEMPO REQUERIDO
N VÁLIDO 154
PERDIDOS 0
MEDIA 29.1223
DESV. DESVIACIÓN 16.42617
MÍNIMO 9.00
MÁXIMO 72.00
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 8.
El tiempo requerido para desarrollo de complicaciones en la población de estudio
fue de 29 horas con una desviación estándar de 16 horas, los valores mínimos fueron de 9
horas y los máximos de 72 horas.
42
TABLA 9. CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
CON COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
SIN COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
TOTAL
PACIENTES CON VPM > 10.5 73 81 154
PACIENTES CON VPM < 10.5 2 32 34
SENSIBILIDAD 97.3
ESPECIFICIDAD 28.3
VPP 47.4
VPN 94.1
Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego
Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 9
Durante el período de investigación se contabilizó un total de 188 mujeres con
diagnóstico de Preeclampsia atenidas en la UCI del hospital de la Mujer Alfredo G Paulson,
de los cuales 154 presentaron elevación de volumen plaquetario medio mayor a 10.5 fl y 34
por debajo de esta cifra. Del grupo con VPM > a 10.5 fl 73 presentaron complicaciones
obstétricas frente a 81 casos que no lo hicieron, mientras que en el grupo con VPM menor a
10.5 fl, 2 pacientes si presentaron complicaciones y 32 no lo hicieron.
Considerando que la sensibilidad expresa en porcentaje la cantidad de pacientes con
prueba alterada y presencia de complicaciones, se establece que el VPM es una prueba
adecuada para predecir severidad de preeclampsia en la población de estudio con un 97.3
%; mientras que la capacidad de esta prueba para identificar correctamente a los pacientes
sanos fue del 28.3 %, se estimó por tanto que el valor predictivo negativo de la prueba fue
del 94.1 % frente al valor predictivo positivo con un total del 47.4 %.
43
4.2. DISCUSIÓN
Referente al valor promedio de volumen plaquetario medio asociado a preeclampsia
con signos de severidad en investigaciones previas realizadas por (Ozdemirci et al.,
2016) observó cifras tanto en preeclampsia precoz y tardía de (9.4 ± 1.3 fl frente a 8.6 ±
1.2 fL respectivamente. En otras investigaciones como las realizadas por (Bellos et al.,
2018), el valor de volumen plaquetario medio en mujeres preeclámpticas la media fue de
10.6 fentolittros. Sin embargo, la media en la presente investigación donde se calculo la
media observada en mujeres atendidas en el hospital de la mujer Alfredo G Paulson el
rango obtenido fue de 11.5 fl.
En relación a la sensibilidad y especificidad de esta prueba las investigaciones
realizadas por (Kanat-Pektas et al., 2014) en las que se valoró la utilidad del volumen
plaquetario medio (VPM) como predictor de preeclampsia grave y restricción del
crecimiento intrauterino, con una media de 10.5 fl obtuvo un 66.7% de sensibilidad y
63.8% de especificidad. Este autor considera que el aumento del volumen plaquetario
medio (VPM) refleja una mayor activación plaquetaria y puede ser causada por un deterioro
en la circulación uteroplacentaria.
En la presente investigación la sensiblidad de la prueba (VPM) fue del 97.3 % y la
especificidad del 28.3 %, lo que pone en evidencia que existe una adecuada capacidad para
predecir severidad en preeclampsia, siendo las complicaciones principalmente observadas:
Síndrome HELLP, insuficiencia renal aguda y Eclampsia, siendo todas ellas causas
importantes de morbilidad materna en el Ecuador.
44
En otras investigaciones realizadas por (AlSheeha et al., 2016) no hubo diferencias
significativas en la proporción de mujeres con preeclampsia severa y leve con un valor de
cohorte de 10.1 fl. Dato que da validez a la presente investigación donde se estableció
como valor promedio de 11.5 fl.
45
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
Una vez analizados los datos obtenidos de la población de estudio, se establecen las
siguientes conclusiones: La elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que
se relaciona con la severidad de la preeclampsia, en pacientes atendidas en la Unidad de
Cuidados Intensivos del hospital de la mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil,
en el período de estudio enero 2018 a diciembre 2018.
La capacidad del volumen plaquetario medio (VPM) tiene una alta sensibilidad para
detectar pacientes con riesgo de complicaciones asociadas a preeclampsia, siendo las
principalmente observadas: Síndrome Hellp, insuficiencia renal aguda y eclampsia todas
estas en su enfoque fisiopatológico obedecen a alteraciones vasculares debido a patología
trofoblástica.
Se estimó que la elevación de volumen plaquetario medio (VPM) tiene una capacidad
predectiva de complicaciones asociadas a preeclampsia con un rango medio de 29 horas, lo
que permite tomar decisiones clínico – quirúrgicas adecuadas para disminuir el riesgo de
morbimortalidad materna en la población de estudio.
El valor preditivo negativo del 94.1 % derivado de volumen plaquetario medio (VPM)
en la población de estudio, estima que esta prueba tiene una adecuada eficacia para estimar
a los verdaderos sanos tomando en consideración cifras de 10.5 fl. De igual manera se
46
consideró que esta prueba es altamente sensible para estimar complicaciones cuando el
VPM medio es igual o mayor a 11.5 fl.
5.2. RECOMENDACIONES
En base a los datos obtenidos y las conclusiones planteadas tras finalizar la presente
investigación se establecen las siguientes recomendaciones: Usar volumen plaquetario
medio (VPM), como prueba predictiva de severidad de preeclampsia ya que tiene un
rango anticipado de 29 horas en promedio lo que permite una toma adecuada de
decisiones clínicas y/o quirúrgicas que preserven el bienestar materno y fetal.
Se recomienda hacer nuevas investigaciones de carácter aplicativo, multicéntrico y
multidisciplinario que permita establecer si los rangos de VPM obtenidos en esta
investigación (11.5 fl) pueden ser extrapolados a pacientes atendidas en otras casas de
salud, lo que permitirá conferir una adecuada potencia estadística.
Se recomienda incluir en futuras investigaciones otros parámetros hematimétricos
como son el índice neutrófilo/linfocítico sumado a volumen plaquetario medio para mejorar
el grado de correlación en pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa.
En base a la media de volumen plaquetario medio (VPM = 11.5 fl), se recomienda
finalizar la gestación en presencia de estas cifras por el riesgo aumentado de desarrollar
complicaciones asociadas como: Síndrome HELLP, insuficiencia renal aguda y Eclampsia.
47
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50
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS AUTORA: MD. RUTH CAMBIZACA SAMANIEGO
HCL DIAGNÓSTICO EDAD VPM AL
INGRESO
VPM AL ALTA DIAS ENTRE
INCREMENTO DE VPM
Y PREECLAMPSIA
SEVERA
PAS PAD PLAQ
AN
EX
OS
AN
EX
O 1
. HO
JA D
E R
EC
OL
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CIÓ
N D
E D
AT
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51
ANEXO 2. CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE TEMA DE ANTEPROYECTO
52
ACTIVIDAD/ FECHA 2018 2019 E F M A M J J A S O N D E F M A M J
Selección del tema. x
Solicitud para aprobación de tema de investigación UG x
Solicitud para aprobación de tema de investigación
HAP
x
Aprobación del tema UG x x
Aprobación del tema HAP x x
Realización de sinopsis x x
Elaboración de anteproyecto de investigación x x
Revisión de anteproyecto con tutor de especialidad x x x
Revisión de anteproyecto con tutor metodológico x x x
Rectificaciones con tutor de especialidad x x x x x x x
Rectificaciones con tutor metodológico x x x x x x x x
Presentación de anteproyecto en servicido de Docencia
del HAP.
X
Aprobación de anteproyecto por tutor de especialidad X x X
Aprobación de anteproyecto por tutor metodológico x X
Aprobación de anteproyecto por docencia del HAP x X
Presentación de anteproyecto en secretaria de
coordinación de posgrados UG
X x
Finalización de datos de investigación x x x x x x x x x x x x X x X x x x
AN
EX
O 3
. CR
ON
OG
RA
MA
DE
AC
TIV
IDA
DE
S
53
ANEXO 4. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA EN LAS ÚLTIMAS TRES
DÉCADAS
Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/figure/fig1/(Ananth et al., 2013)
54
ANEXO 5. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA POR EDAD MATERNA
Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/(Ananth et al., 2013)
55
ANEXO 6.CLASIFICACIÓN DEL WORKING GROUP REPORT PARA LOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO
Tomado de: Williams Obstetricia 23° edición. Mc Graw Hill – Capítulo 34 Hipertensión en el embarazo,
pág 707.
56
ANEXO 7. CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE PREECLMAPSIA
Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/ (Ananth et al., 2013)
ANEXO 8. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE PREECLAMPSIA.
Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/figure/fig1/(Ananth et al., 2013)
57
ANEXO 9. VALORES PROMEDIOS DE VPM PARA DIAGNÓSTICO DE
PREECLAMPSIA
Tomado de: (AlSheeha et al., 2016)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27920548
58
ANEXO 10. CURVA ROC PARA SENSIBILIDAD DE VPM Y PREECLAMPSIA
Tomado de: (AlSheeha et al., 2016)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27920548
59
ANEXO 11. VALORES DE VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO Y
PREECLAMPSIA
Tomado de: (Viana-Rojas et al., 2017)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28296368#
60
61