Lauri Hakola, 27.6.09, Vat 3 1.6.2 Ravitsemuksen ja terveydenhuollon perusteet 2: terveys Vaihe 1 = Huippu-urheilijan terveyden avainasiat Osa 1 = Tee kirjallinen selvitys urheilijan terveyteen vaikuttavista tekijöistä. Huippu-urheilussa tähdätään parhaaseen mahdolliseen suoritukseen ja jokainen ”turha” harjoittelutauko vie poispäin tavoitteesta. Ihminen on luonnostaan terve, sairaudet, urheiluvammat ja rasitusvammat ovat aina seurausta jostakin ja ne ovat aina poissa laadukkaasta harjoitteluajasta. Urheilijan terveys on hyvin kokonaisvaltainen asia, jossa kaikki elämän osa-alueet ja valinnat vaikuttavat joko suoraan tai välillisesti yksilön terveyteen. Jokainen vastaa lopulta omasta terveydestään ja valinnoistaan, mutta valmentajan on hyvä lähestyä urheilijan terveyttä karrikoidulla sanonnalla: ”rasitusvamma / urheilusta johtuva sairaus on aina valmentajan virhe”, sillä juuri valmentajalla on eniten vaikutusta urheilijan kuormitus- lepo- ravinto käyttäytymiseen. Elimistön toiminta sopeutuu erittäin hyvin ja nopeasti liikunnan vaatimuksiin. Monesti käy jopa niin, että verenkiertoelinten ja lihaksiston toimintakyky nousee niin nopeasti, etteivät tuki- ja liikuntaelimet – lähinnä luusto / jänteet – ehdi sopeutua suorituskyvyn nousuun ja seurauksena on erilaisia vammoja. Terveys ja hyvinvointi ovat oleellinen peruskivi onnistuneen harjoittelun ja suorituksen taustalla. Urheilun ammattimaistuessa on sairauksien ja vammojen ennaltaehkäisyllä myös suuri merkitys taloudellisesti. Ihmisen terveyteen vaikuttavat tekijät voidaan luokitella seuraavasti: henkilökohtainen käyttäytyminen ja elintavat, yhteisöjen sisäiset vaikutukset, jotka voivat ylläpitää tai heikentää terveyttä, elin- ja työolot ja terveydenhuoltopalvelujen saanti sekä yleiset sosioekonomisiin tekijöihin, kulttuuriin tai ympäristöön liittyvät olosuhteet. Puhuttaessa huippu-urheilijasta, kuormituksen ja levon määrä, suhde ja niiden laatutekijät nousevat suureen rooliin hyvinvoinnin ja terveyden kannalta. Psyykkinen hyvinvointi on merkittävä tekijä terveydessä ja se nivoutuu saumattomasti yhteen ihmisen toimintakyvyn kanssa. Myös sosiaalinen kyvykkyys ja mielekäs sosiaalinen ympäristö ovat ihmisen hyvinvoinnille ensiarvoisen tärkeitä. On myös suuri määrä ulkoisia tekijöitä joilla voi olla suuri vaikutus urheilijan terveyteen. Niitä ovat mm. olosuhteet ja fyysinen ympäristö (myös mikrobiologinen), varusteet, sattuma, jne. Jokaisen yksilön henkilökohtainen perimä on tietenkin yksi suurimmista terveyteen vaikuttavista tekijöistä. ” Jokainen ajatus vaikuttaa välittömästi jokaiseen soluun, sen aineenvaihduntaan ja hormonitoimintaan sekä hermoston toimintaan. Sosiaalipsykologia korostaa että ihmisessä 90 % on tunnetta”

Kokonaisuuden laatutekijöitä urheilijan terveyden kannalta:

- Kokonaiskuormituksen määrä suhteessa palautumiskykyyn harjoitusmäärät, liikkeet, suorituspuhtaus, kuormat, jaksotus (mikro-, mesosykli), harjoittelutausta, biologinen ikä

- Liikkuvuus / liikelaajuudet / liikeradat suhteessa lajin erityistarpeisiin - Harjoittelun spesifi kuormitus yksittäisille jänteille, kudoksille, lihaksille tms. - Elimistön kyky sietää spesifiä rasitusta esim. ovatko jänteet ja kudokset

valmisteltu riittävästi kovaan loikkimiseen (jänteiden elastisuus laskee jo 2- 3 viikon inaktiivisuuden jälkeen ja vaatii valmistavaa harjoittelua)

- Verryttely lämpötilan nosto, liikeradat, proprioreseptorit, kinesteettinen stabiliteetti

- Jäähdyttely + palauttava harjoittelu oikea syketaso (140), kesto yli 45 min tms. - Levon / unen laatu ja määrä kyky rentoutua / nukkua riittävästi > 8 h. - Ravinnon ja nesteen määrä ja laatu vastaako tarpeita (valmistava ja palauttava

ravinto, erityisravinto, ravintoterapeutti) - Elintavat päihteet, aktiivisuus, riskinotto - Toimiva ja aito tukiverkosto, avoimet ihmissuhteet, onko rakkautta? toimiva

sosiaalinen ympäristö - Rikas elämän sisältö muutakin kuin urheilu ja tuloksen tekeminen, vastapaino - Taloudellinen riippumattomuus psyyke, elintaso - Muun elämän eteenpäin vieminen ”varmuus” tulevaisuudesta - Tukitoimet terveydenhuolto (ennaltaehkäisy, seuranta, hoito), palauttavat

toimet (fysioterapia) - Henkilökohtainen hygienia, ”kättelytavat”, pukeutuminen - Riittävä tiedollinen taso terveyteen vaikuttavista seikoista - Olosuhteet harjoittelu, kilpailu, elinolot, mikrobiologinen ympäristö,

sääolosuhteet, kulttuuri - Varusteet ja työergonomia - Kaveripiirin / työyhteisön vaikutus suuri roolimalli, vaikuttaa todella paljon - Sattuma onnettomuudet tms. - Perimä perinnölliset sairaudet, a-tyypin käyttäytymistaipumus tms. - Valmentajan ammattitaito kokonaisuuden hallinnassa ja kaikissa päätöksissä,

myös vastuu päätöksissä Kaikki tekijät jotka aiheuttavat stressiä ihmiselle ovat terveyteen vaikuttavia tekijöitä, hyvässä tai pahassa.

Urheilijan terveydentilan säilyttäminen on haaste koko valmennustiimille: Urheilijan lääkinnällinen seuranta Tavoitteellinen kilpaurheilu vaatii urheilijalta suorituskyvyn äärirajojen etsimistä ja siellä liikkumista. Sekä henkinen, että fyysinen kestävyys ovat koetuksella, joten suorituskyvyn maksimointi edellyttää tervettä sielua terveessä ruumiissa. Loukkaantumis- ja sairaustapauksissa urheilijalla on aina kiire (usein liiankin kiire) takaisin urheilun pariin. Periaatteessa hoitojen on aina perustuttava yleisiin ja hyväksyttyihin hoitolinjoihin. Urheilijan erityiskysymyksissä ja - tilanteissa tarvitaan kuitenkin erityisosaamista ja - tietämystä. Tätä erityisosaamista tarjoaa tieteenlinja nimeltä urheilulääketiede. Urheilulääketieteen ongelmien ratkaisuissa on apuna vuosien saatossa karttunut erikoistietämys eri urheilulajien erityispiirteistä. Urheilijan vuosirytmi muodostuu harjoitus- ja kilpailukausista. Siirryttäessä jaksolta toiselle pitäisi varmistaa paitsi riittävä harjoituksellinen tausta ja valmiudet tulevalle jaksolle, myös urheilijan hyvä terveydentila, joka mahdollistaa laadukkaan harjoittelun jatkamisen. Aiemmat vammat ja sairaudet pitää kartoittaa ja hoitaa sekä tulevat ongelmat pyrkiä ehkäisemään siirryttäessä uudelle valmennusjaksolle. Urheilijalla tulisi olla henkilökohtainen lääkäri, johon voidaan olla nopeasti yhteydessä terveydellisissä ongelmissa yhden lääkärin on helpompi nähdä kokonaisuus. Osan ongelmista hän ratkaisee itse ja osan ongelmista hän konsultoi muiden erityisosaajien hoitoon, mutta etenkin hän huolehtii järkevän kokonaiskuvan säilymisestä.

On tärkeää että kyseinen lääkäri ymmärtää huippu-urheilijan erityistarpeet. Siinä missä ”tavallinen” lääkäri huolehtii vaivan paranemisesta joskus, urheilulääkäri ajattelee että jokainen tuhlattu harjoitus on ongelma. Oman lääkärin tulee tehdä urheilijalle aika ajoin, esim. harjoituskauden alussa perusteellinen terveystarkastus, jossa käydään läpi normaaliin terveystarkastusrutiiniin kuuluvat asiat (apukaavakkeet). Tarkastuksen yhteydessä tulee varmistaa myös mahdolliset lääkitykset, tarkistaa lääkkeiden sallittu käyttö ja tehdä siihen liittyen mahdolliset todistukset. Mahdolliset perinnölliset sairaudet tai / ja poikkeavuudet tulee selvittää jo uran alkuvaiheessa. Erityisen tärkeää tarkastuksissa on kiinnittää huomiota hengitys- ja verenkiertoelimistön tilaan sekä tiedettyihin lajikohtaisiin ongelmakohtiin. Urheilijoilta tulisi ilma oireiluakin ainakin kerran ottaa sydänfilmi, joka tulee säilyttää tallessa mahdollista tulevaa vertailua varten. Myös keuhkojen toimintakokeissa olisi syytä kontrolloida ainakin huippuvirtaus (PEF-puhallus, maksimaalisen hapenottokyvyn lajeissa myös spirometria). Laboratoriotutkimuksista on vaikea määritellä mitään pakettiratkaisua, vaan tutkimukset on tehtävä tarveharkintaisesti lajin vaatimusten mukaisesti tai ilmenneiden tarpeiden mukaan. Yleensä hemoglobiiniarvo tai perusverenkuva indekseineen, tulehdusta kuvaavat laboratorioarvot sekä virtsakoe ovat riittävät (naisten on syytä seurata Hb-arvoja hieman tiheämmin etenkin kestävyyslajeissa). Urheilijoiden suorituskykyä seurataan tiiviisti erilaisin kenttä- ja laboratoriotestien avulla. Lääketieteellisillä tekijöillä on myös merkittävä osansa suorituskyvyn testauksessa. Useilla testejä tekevillä asemilla on käytettävissä myös lääkärin konsultaation mahdollisuus. Fyysisen kunnon mittaamisen lisäksi on syytä suorittaa myös kliininen rasituskoe tai muita erityistestejä mikäli urheilijalla on toistuvia poikkeuksellisia tuntemuksia harjoittelun tai kilpailun aikana. Testaukseen liittyvien lääketieteellisten asioiden tulkinta on aina lääkärin tehtävä. On tärkeää että urheilija, hänen valmennustiiminsä ja läheisin tukiverkko toimii kiinteässä yhteistyössä lääkärin kanssa. Oireet jotka on selvitettävä ennen harjoittelua tai testausta:

- Rintakipu tai ahdistus - Hengityksen vaikeutuminen tai vinkuminen - Huimaus tai tajunnan häiriö - Sydämen rytmihäiriö - Tuki- ja liikuntaelimistön epänormaali kipu

Kasvavan nuoren urheillessa ilmenee lukuisia tuki- ja liikuntaelimistön kiputiloja, joita ei aina voida kuitata kasvukivuiksi ilman tarkempia tutkimuksia. Yleensä kyseessä on rasituksen sietokyvyn ylitys, mutta myös vakavammat sairaudet tai vammat on poissuljettava. Itse asiassa kasvukivun mekanismi on samankaltainen rasitusvamman kanssa. Kasvupyrähdyksen aikaiseen kovaan, tukirakenteita, jänteitä, lihaksia ja muita elastisia kudoksia kuormittavaan harjoitteluun on kiinnitettävä erityistä huomiota. Selkä- polvi ja lonkkakivuissa on poissuljettava rasitusmurtumat ja kasvutumakkeiden vauriot (epifyysilevyt), joten usein vaaditaan erilaisia kuvantamismenetelmiä.

Hampaiston vuosittainen tarkastus kuuluu jokaisen urheilijan ohjelmaan. Hammasperäiset tulehdukset voivat vähäoireisenakin aiheuttaa suuren suorituskyvyn aleneman ja terveydellisen riskin. Urheilijan tulee huolehtia myös tarvittavasta rokotussuojasta rokotuskortti. Kilpa- ja huippu-urheilijan terveydelliseen seurantaan ja hoitoon tarpeellisen asiantuntemuksen saaminen voi usein olla haasteellista julkisella sektorilla, joten urheilijan kannattaa huolehtia hyvästä vakuutusturvasta. Lääkinnällinen huolto ja seuranta kuuluvat oleellisena osana urheilijan kokonaisvaltaiseen valmennukseen kohti suorituskyvyn äärirajoja. Seurannan sisällyttäminen normaaliin valmennusrutiineihin takaa valmentajalle rauhan keskittyä oleelliseen ja urheilijalle optimaaliset edellytykset suorittaa ammattiaan terveenä ja turvallisesti. Urheilun vaikutus vastustuskykyyn Ylähengitystieinfektiot ovat urheilijoille tyypillisiä vaivoja, ja niiden takia urheilijat joutuvat muuttamaan tai keventämään harjoittelua enemmän kuin kaikkien muiden sairauksien takia yhteensä. Elimistön vastustuskyky ja sen säätely onkin eräs oleellisimmista suorituskykyä ja harjoitusvasteen saavuttamista rajoittavista tekijöistä. On todettu, että ylähengitystieinfektioihin sairastumisriskin ja liikunnan harrastamisen välinen suhde noudattaa J-kirjaimen muotoista käyrää pitkäaikainen, intensiivinen harjoittelu lisää terveysriskiä. Vielä ei oikein tiedetä minkälaista olisi optimaalinen harjoittelu vastustuskyvyn kannalta. Sen sijaan fyysisen ja psyykkisen stressin tiedetään heikentävän elimistön vastustuskykyä. Fyysisen rasituksen aikana elimistöön vapautuu samoja hormoneja kuin psyykkisen stressin vaikutuksesta (kortisoli), ja urheilijoilla mm. kilpailutilanteet ja niihin valmistautuminen aiheuttavat vielä lisästressiä verrattuna tavallisiin liikunnan harrastajiin. Terveillä, urheilua harrastamattomilla henkilöillä liikunnan lisäämisen on todettu aiheuttavan myönteisiä, immuunijärjestelmän stimulaatioon viittaavia löydöksiä. Tappajasoluissa, jotka ovat tärkeitä virusinfektion vastarinnassa, on todettu aktiivisuuden lisääntymistä, samoin monosyyttien ja interleukiinien vasteiden on todettu suurentuneen. Lyhyt, yksittäinen suoritus lisää leukosyyttien määrää. Sen sijaan kova harjoitus tai pitkäkestoinen suoritus aiheuttaa immuunivajeessa selvästi kielteisiä muutoksia (syynä voi olla lihassoluvaurioiden / tulehdusten korjaustarve immuunijärjestelmällä ei ole enää resurssia infektiota vastaan lymfosyyttien määrä laskee myös limakalvoilla vasta-ainepitoisuuksien alenemista). Kielteiset muutokset ovat suurimmillaan noin kahden tunnin ajan kovan suorituksen jälkeen = ”infektioherkkä ikkuna”. Harjoittelun todetut vaikutukset immuunivasteeseen puoltavat selkeästi harjoittelun tarkkaa rytmitystä ja jaksotusta, ei pelkästään suorituskyvyn kohottamiseksi, vaan myös elimistön puolustusmekanismien ylläpitämiseksi. Infektioissa suorituskykyä haittaavat oireet ovat kuume, yskä, lihaskivut ja yleinen sairaudentunne. Elimistö on tällöin rasitustilassa eikä harjoittelu tuota normaaleja vasteita. Infektio aiheuttaa lihaskataboliaa. Kataboliaa on etenkin luurankolihaksissa mutta myös sydänlihaksessa molempien toimintakyky on alentunut.

Erityisesti infektiosärky joka kolottaa lihaksia ja jänteitä leviää tyypillisesti sydänlihakseen voiden aiheuttaa jopa hengenvaarallisen tulehduksen. Jo muutaman päivän kuumeisen infektion on todettu aiheuttavan lihaskatabolian, josta toipuminen kestää pari viikkoa (isometrisessä voimantuotossa oli vajetta jopa kuukauden jälkeen). Lihasten hienorakenteessa ja lihasentsyymien toiminnassa on havaittu muutoksia infektoin aikana. Myös sydämen iskutilavuuden on todettu alenevan kuumeisen infektion aikana ja sen jälkeen (kuumeen laskettua minuuttitilavuus palautuu normaaliksi). Kuumeinen infektio heikentää aerobista suorituskykyä n. 25 %, jota vuodelepo vielä korostaa. Infektio kuluttaa myös elimistön energiavarastoja. On huomioitava että vaikka infektioilla on akuutteja suorituskykyä alentavia ja harjoitusvasteita heikentäviä tekijöitä, myös toipuminen infektiosta kestää yllättävän pitkään. Kuukausi infektion jälkeen noin 40 – 60 % on toipunut vasta infektiota edeltävälle suoritustasolle. Lihasten palautuminen viikon kuumeilun jälkeen voi kestää jopa 2-3 kuukautta. Urheilijoiden ja valmentajien tulisi muistaa, että hengitystietulehduksilla, tavallisilla vilustumisilla ja flunssilla saattaa olla vakavat jälkiseuraamukset, mikäli riittävä lepo laiminlyödään (esim. sydänlihastulehdus). Jos urheilija tuntee olevansa sairastumassa (esim. aamusyke koholla), olisi järkevää levätä 1-2 päivää, sillä harjoittelu itämisaikana saattaa pahentaa puhkeavaa sairautta. Jos urheilijalla on nuha, kurkkukipu tai yskä, säännöllistä harjoittelua voidaan jatkaa turvallisesti muutaman päivän kuluttua oireiden häviämisestä. Jos ylähengitystietulehduksen yhteydessä on kuumetta, voimakasta väsymystä, lihaskipuja, suurentuneita imusolmukkeita tai muita selkeästi infektioon liittyviä tuntemuksia, pitäisi sairauden jälkeen odottaa jopa 2-4 viikkoa ennen täysipainoisen harjoittelun aloittamista. Nyrkkisääntönä on, että nielua alempiin ja sen ulkopuolella oleviin oireisiin tulee suhtautua aina vakavasti (”rule above the neck”). Yritys ns. hikoilla kuumetauti pois voi olla hengen vaarallista. Huippu-urheilijan harjoittelumäärät ja tehot ovat kaukana kohtuullisesta, terveyttä edistävästä harrastamisesta, joten on tärkeää löytää keinoja ylläpitää elimistön vastustuskyky optimaalisena. Riittävä yöuni ja lepo- rasitus suhteen tasapainoinen hallitseminen ovat palautumisen kannalta ehdottoman tärkeitä. Myös muista elämän osa-alueista aiheutuvien stressitilanteiden pitäminen minimissä vaikuttaa kokonaisuuteen oleellisesti. Liika kuormitus voi johtaa ylirasitustilaan ja infektiokierteeseen. Monipuolinen ruokavalio, joka takaa riittävän vitamiinien ja kivennäisaineiden saannin, pitää luonnollisesti yllä vastustuskykyä. Pyrittäessä välttämään sairastumista kilpailutilanteessa, missä ihmiskontakteja on usein paljon, tulisi oireilevien ihmisten seuraa karttaa ennen ja välittömästi jälkeen kilpailuiden. Leireillä ja kilpailuissa joissa urheilijat asuvat yhdessä, pitää miettiä sairastuneiden ihmisten eristämistä. Käsihygieniasta kannattaa huolehtia ja esim. yhteisten juomapullojen käyttö tuo mukanaan merkittävän tartuntariskin. Syksyisin tarjolla oleva influenssapiikki ei suojaa tavallista flunssaa vastaan, vaan se on tiettyjä influenssaviruksia vastaan oleva rokote. Tavallisia nuhakuumeita aiheuttavat virukset, joita on ympäristössämme jatkuvasti, eikä niitä vastaan ole rokotteita. Influenssan taudinkulku on flunssaa huomattavasti vaarallisempi (mm. monet jälkitaudit).

Uusi rokote tulee markkinoille yleensä alkusyksystä ja sopivin rokotusajankohta on loka- marraskuu, suojan kesto on noin kolme kuukautta ja suoja tulee päälle noin kahdessa viikossa (kuumeisena rokotetta ei saa ottaa). Rokotteen otto tulee sijoittaa lepoon tai kevyeen harjoitusjaksoon (rokotteen suoja on n. 60 – 70 %). Allergiset sairaudet ja harjoittelu Allergeeni pääsee elimistöön limakalvojen tai ihon kautta ja pääasialliset herkistymistiet ilmakantoisille allergeeneille ovat silmät, nenä ja keuhkot sekä ruoka-aineallergioissa suolen limakalvo. Herkistymistä säätelevät monet henkilöön sekä ympäristöön liittyvät tekijät. Allergia on monen urheilijan tavallinen, mutta vähällä huomiolla ohitettu ongelma, sillä allergiaoireet vaikeuttavat usein niin harjoittelu- kuin kilpailukauttakin. Tavallisimmat allergeenit ovat siitepöly, eläinpöly, huonepöly (pölypunkki) ja ruoka-aineallergiat. Muuttuvat ulkoiset olosuhteet saattavat laukaista allergisia oireita yllättäen. Siitepölyallergiaa sairastava huomaa tyypillisesti saavansa oireita aina samaan aikaan vuodesta toiseen. Hyvin usein keväisen ja kesäisen poskiontelo- tai keuhkoputken tulehduksen takaa löytyy allerginen tausta. Siitepölyallergia aiheuttaa nenän ja keuhkoputkien limakalvon turpoamisen ja on siten hyvä alusta viruksille ja bakteereille tarttua ja levitä. Urheilijan kannalta siitepölyallergiat ovat ongelmallisia, sillä oireita aiheuttavien kasvien kukinta osuu yleensä tärkeisiin harjoittelu- tai kilpailuvaiheisiin. Oikealla lääkityksellä ja siitepölytiedotusten seuraamisella voidaan merkittävästi lievittää turhia oireita, myös kostealla säällä harjoittelu helpottaa tilannetta. Eläinallergiaa eivät aiheuta karvat vaan eläimen hilsepöly, jota on esim. vaikea saada pois tilasta missä eläin on oleskellut muutama siivouskerta ei riitä. Eläinpöly kulkee myös vaatteiden mukana. Leiri- ja matkatilanteessa tämä saattaa aiheuttaa vääriä tulkintoja henkilön oireiden syystä. Kyseisessä tilanteessa oireet tulkitaan yleensä alkavaksi flunssaksi tai aiheutuvan matkustelun tai asuinolosuhteiden aiheuttamaksi. Ruoka-aineallergiat ovat enemmän lasten ja nuorten ongelmia. Koska urheilijan energiantarve on suuri, kaikki ruokavaliorajoitukset vaativat huolellista tarkastelua. Matkustaessaan urheilija joutuu myös tilanteisiin, joissa ruoka-aineiden valinta ja välttäminen voi olla hankalaa tai jopa kiusallista. Allergisen on aina itse kerrottava allergioistaan hyvissä ajoin etukäteen (lentokoneruoka). Poikkeuksellisen voimakkaat allergiset reaktiot voivat aiheuttaa harjoittelun yhteydessä jopa anafylaktisia reaktioita. Voimakkaimpia reaktioita aiheuttavat pähkinät, kalat, manteli sekä selleri. Valtaosa allergiaan käytettävistä lääkkeistä ovat urheilussa sallittuja (yhdistelmävalmisteissa oltava tarkkana). Urheilevan allergikon tulee käyttää lääkkeitään säännöllisesti, huolellisesti ja ohjeiden mukaan. Lääkkeillä ei ole todettu olevan suorituskykyä alentavaa vaikutusta, toisin kuin allergisilla oireilla selkeästi on.

Astma ja urheilu Astma on keuhkoputkien limakalvon tulehduksellinen sairaus, jolle tyypillistä on keuhkoputkien vaihteleva supistumien ja avautumistaipumus. Kiusaavina oireina ovat hengitystien vinkuminen ja ahdistus sekä yskä ja liman muodostus ilmateissä. Rasitus yleensä pahentaa kyseisiä ongelmia. Rasitusastmareaktiossa keuhkoputkien supistumisen synnyttää fyysisen rasituksen aiheuttama hengityksen kiihtyminen ja sen aiheuttamat muutokset keuhkoissa ja keuhkoputkistossa. Supistuminen tapahtuu etenkin lyhyen, muutamia minuutteja kestävän ja lähes maksimaalisen suorituksen jälkeen. Supistuminen vaikeuttaa ilman kulkua, lisää hengitystyötä ja voi estää etenkin maksimaalista hapenkuljetusta vaikutukset etenkin kestävyyslajeissa. Osalla astmaatikoista ventilaatiokyky on alentunut pysyvästi jo levossa. Rasitusastmareaktioon ei tiedetä täysin tarkkaa selitystä, ilmeistä on kuitenkin että eniten reaktioon vaikuttavat allergiat, infektiot ja pakkasella (kuiva ilma) urheilu. Osa lievistä astmoista ilmenee vain kovan rasituksen aikana eikä silloinkaan aina. Tämä vaikeuttaa usein astman diagnostiikkaa mutta myös hoitoa. Hyvässä fyysisessä kunnossa oleva, lievää astmaa sairastava urheilija ei poikkea suorituskyvyltään muista saman ikäisistä urheilijoista. Lievää astmaa sairastavan urheiluun tulee suhtautua kuten terveen henkilön urheiluun. Erityisen tärkeää tämä on huomioida urheilevissa nuorissa, joilla jokainen rajoite ja poikkeavuus helposti ylikorostuu. Tärkeintä astmasta, rasitusastmasta tai sen kaltaisista oireista kärsivälle urheilijalle on, että hänet tutkitaan ja tarvittaessa myös hoidetaan huolellisesti. Tutkinnassa on oleellista perehtyä yksilön spesifeihin harjoitus ja kilpailuolosuhteisiin. Asianmukaisella lääkehoidolla oireet pysyvät usein hallinnassa. Lääkitys voi olla päivittäistä tai vain rasituksessa käytettävää. Myös muilla menetelmillä voidaan lievittää tai jopa kokonaan estää oireiden syntyminen (mm. lämmönvaihtajasuojain). Astmaan on käytettävissä periaatteessa kahdenlaisia lääkkeitä, joista ns. avaavat lääkkeet (ß2-sympatomiteetit) ovat ns. ensiapulääkkeitä ja ne avaavat tai pitävät keuhkoputkia auki. Toiset ns. limakalvoja hoitavat lääkkeet (kortisonivalmisteet) pyrkivät rauhoittamaan tulehtunutta limakalvoa, rauhoittavat reaktioita keuhkoissa ja vähentävät näin supistumistaipumusta astmapiiput. Kilpaurheilussa hoidollisesta tarpeesta tulee olla lääkärin todistus, sillä osa lääkeaineista on kiellettyjen aineiden listalla. Todistuksen omaava henkilö saa urheillessaan käyttää astmalääkkeitä. Naisurheilun erityiskysymyksiä Urheiluun kuuluva kova fyysinen rasitus voi aiheuttaa naisen elimistön toimintaan muutoksia, jotka on syytä tiedostaa ja huomioida harjoittelun ohjelmoinnissa ja seurannassa. Koska naisilla on lihasmassaa vähemmän, niin energian saatavuus anaerobisessa, lyhytkestoisessa, nopeassa ja maitohapottomassa liikuntasuorituksessa on absoluuttisesti pienempi kuin miehillä (vähemmän varastoitunutta ATP / KP:tä). Naiset tuottavat myös maitohappoa lihaksissaan vähemmän kuin miehet ja heidän vitaalikapasiteettinsa on noin 10 % pienempi kuin vastaavan kokoisen miehen.

Kova harjoittelu voi aiheuttaa puberteetin viivästymistä (kuukautiset, rintojen kasvu, häpykarvoitus) Kuukautiset voivat alkaa 1-2 vuotta myöhemmin kuin harjoittelemattomilla ikätovereilla. Puberteetin viivästymiseen voivat tosin vaikuttaa myös useat muut tekijät jotka ovat urheilun lieveilmiöitä kuten riittämätön ravinto (laihuuden ihannointi). Myös kuukautiskierron häiriöt / kuukautisten poisjäänti ovat erittäin yleisiä huippu-urheilijoilla. Kyseessä on hypotalaaminen häiriö, missä gonadotropiinihormonien pulsoiva eritys on vähentynyt. Tyypillinen hormoniprofiili laihoilla naisurheilijoilla on sellainen, että gonadotropiinipitoisuus on normaali tai matala ja estrogeenitaso on matala. Urheilijoilla, joilla kuukautiset ovat jääneet pois, on todettu koholla olevia kortisoliarvoja. Riskitekijöitä, joilla arvellaan olevan yhteys urheiluamennorrean kehittymiseen, ovat harjoittelun intensiivisyys, ikä, luonnostaan epäsäännöllinen kierto, synnyttämättömyys, laihuus, vähäenerginen ravinto ja stressi. Ikä on merkittävä tekijä sillä nuoren tytön hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akseli on epäkypsä ja herkkä rasituksen aiheuttamille muutoksille. Vähäestrogeenisilla urheilijoilla on todettu osteopeniaa ja jopa osteoporoosia sekä enemmän rasitusmurtumia kuin normaalisti menstruoivilla urheilijoilla. Jopa kuukautiskierron harveneminen voi aiheuttaa ongelmia luutiheydessä. Naisurheilijoilla ei ole raportoitu esiintyvän enemmän lapsettomuutta kuin normaaliväestöllä, tosin urheilu-uran aikaisia ovulaatiohäiriöitä saattaa esiintyä normaalia enemmän. Kun urheileminen loppuu, suurin osa oireista häviää ja keho toiminnat palautuvat normaalitasolle. On myös selvää että raskaus vaikuttaa monin tavoin naisen harjoitteluun ja normaaliin elämään, raskaus ei kuitenkaan ole sairaus. Vuoristosairaus ja muut terveysongelmat Korkealla vuoristossa ja alppimajassa oleilu saattaa aiheuttaa ns. akuutin vuoristosairauden oireineen. Yleisimpiä oireita ovat päänsärky, hengenahdistus, levottomuus ja unettomuus. Sairaus on sinällään vaaraton mutta häiritsee harjoittelua ja palautumista. Oireet alkavat ilmaantua n. 2000–2500 m:n korkeudessa. Hyväkään fyysinen kunto ei estä vuoristosairauden syntymistä. Oireet alkavat n. 6 – 36 tuntia ohueen ilmanalaan siirtymisen jälkeen ja pahin aika on 1. – 3. vuorokausi. Jos oireita ilmenee, tulee odottaa niiden loppumista ja harjoittelua on kevennettävä. Oireet hellittävät yleensä 3 – 4 vuorokaudessa. Jos oireet jatkuvat, on siirryttävä alemmas tai pois hypoksisista olosuhteista. Keuhko ja aivoturvotus, joiden oireet ovat samanlaisia mutta voimakkaampia, eivät yleensä ilmene alle 2500 m:n korkeuskissa. Vuoristossa ja alppimajassa tapahtuva plasmatilavuuden pieneneminen ja hemoglobiinipitoisuuden ja punasolujen kokonaismäärän kasvu voivat aiheuttaa muutoksia veren hyytymisessä. Vuoriston kuiva ja kylmä ilma saattaa myös altistaa astmaatikon astmareaktion syntymiselle.

Muistisääntöjä urheilijan harjoitteluun / terveyteen liittyen: Kuumesairauden jälkeen on pidettävä 1 täysin terve päivä ennen harjoittelun aloittamista ja harjoittelun on oltava nousujohteista 1,5 x sairaspäivien määrä ”Rule above the neck” kun oireet ovat niskan yläpuolella, urheileminen ei ole vaarallista (mutta onko hyödyllistä?). Vamman / tulehduksen ilmetessä on harjoittelussa reagoitava välittömästi. – Jos harjoittelet vaurion kanssa vain n. 0 – 2 päivää viikon kuluttua takaisin harjoituksiin, kuukauden päästä lähtötasolla – Jos jatkat harjoittelu n. 1 – 2 viikkoa kuukauden kuluttua takaisin harjoituksiin, vuoden päästä lähtötasolla Reagoinnin on oltava yhtä voimakasta kuin ulkoisen vamman sattuessa. Harjoittelutauon / loman jälkeen valmistavan harjoittelun on kestettävä 2 x inaktiivisten päivien määrän. ”lomalla” ominaisuudet pysyvät samalla tasolla n. 2-3 viikkoa, seuraavat 2-3 viikkoa ne laskevat jonkin verran ja sen jälkeen lähtevät jyrkkään laskuun. Ulkoisen trauman sattuessa kolmen k:n sääntö kompressio (tärkein), koho ja kylmä. 10 minuuttia aikaa toimia että ensiavulla on mitään merkitystä. Jokainen menetetty minuutti lisää toipumisaikaa merkittävästi. Osa 2 = Tee kirjallinen selvitys ylirasitustilan oireista ja siihen johtavista tekijöistä sekä korvaavan harjoittelun periaatteista. Liian voimakas ja / tai pitkään jatkunut stressi aiheuttaa elimistön ylikuntotilaan ajautumisen. Stressi on yksilön fyysinen, henkinen ja emotionaalinen reaktio mihin tilanteeseen tahansa, joka häiritsee yksilön normaalia homeostasia. Stressi tulee vakavaksi, kun se ylittää yksilön sietokyvyn rajat. Täytyy muistaa että suuren kuormituksen lisäksi stressiä aiheuttaa myös elämän sisällöttömyys ja liian alhainen työn kuormittavuus. Itse asiassa suurin stressitekijä ihmiselle on liian alhainen elämän kuormittavuus. Pääpiirteissään ylikunnolla tarkoitetaan elimistön hermoston ja muun liikuntakoneiston ja kehon eri säätelyjärjestelmien häiriintymistä. Myös rasitusvamman voidaan ajatella olevan ylikuntotila. Rasitusvammojen syntymekanismista kerron tehtävän seuraavassa osassa tarkemmin. Perinteisesti ylikunnolla tarkoitetaan pitkään kestävää urheilijan suorituskyvyn laskua, jonka katsotaan johtuvan yksipuolisesta, nopeasti lisätystä ja suorituskykyyn nähden liian suuresta harjoittelumäärästä. Ylikunnolle tyypillistä suorituskyvyn heikkenemisen lisäksi ovat lukuisat toiminnalliset häiriöt. Ylikunto on erityisesti valmennuksellinen ongelma. Ylikuntoa voidaan ehkäistä seuraamalla säännöllisesti harjoittelun- ja muun elämän kuormittuvuutta lääketieteellisin ja fysiologisin menetelmin.

Ylikunnossa urheilijan suorituskyky heikkenee, harjoittelumotivaatio häviää, ruokahaluttomuutta voi esiintyä ja aamupulssi on kohonnut. Liiallinen harjoittelu sellaisenaan on harvoin yksinomaan ylikunnon syy. Todennäköisemmin syy johtuu virheellisestä harjoittelusta, jolloin muiden kuormitustekijöiden vaikutusta kokonaisuuteen ei oteta huomioon. Ylikuntoon johtavien lisäkuormitusten joukko on moninainen. Tavallisia tekijöitä ovat liian suurten harjoittelumäärien lisäksi liian usein toistuvat kovat kilpailut ja / tai maksimitasolla tapahtuvat harjoitukset, jolloin harjoittelukertojen tai intervalliharjoittelussa suoritusten välinen palautuminen jää puutteelliseksi. Harjoittelun ohella ylikuntoon ajautumista edesauttaa kiire työelämässä, ihmissuhdevaikeudet, unettomuus ja erilaiset tulehdussairaudet. Myös tupakointi, alkoholi ja lääkkeet edesauttavat ylikuntoon joutumista. Urheilijan tausta vaikuttaa ylikunnon ilmenemiseen. Ylikunto on "neuroosin" kaltainen tila, joka johtuu keskushermoston ja muun elimistön ylikuormittamisesta. On väitetty, että ylikunnossa olisi kyse sympatoadrenaalisen järjestelmän voimistuneesta toiminta-aktiviteetista. Poikkeuksellisen tärkeä ylikunnon ilmenemismuoto on elimistön energia- ja proteiiniaineenvaihdunnan hormonaalinen säätelyhäiriö, jonka seurauksena aineenvaihdunta muuttuu kataboliseksi. Ylikunto esiintyy sympatikotonisena tai parasympatikotonisena ylikuntotilana. Sympatikotonisessa ylikunnossa, eli klassisessa ylikunnossa oleva urheilija ei tunne itseään vitaaliseksi. Se on helpohko havaita, koska oireisto on runsas. Parasympatikotoninen ylikunto on vaikeampi havaita, sillä se esiintyy pääasiassa elimistön energia- ja proteiiniaineenvaihdunnan hormonaalisen säätelyn häiriytymisenä. Miehillä ylikunto ilmenee testosteronitasojen laskemisena. Toisaalta kortikosteroidipitoisuudet (kortisoni) nousevat. Raskaassa fyysisessä harjoittelujaksossa testosteronitaso laskee ja kortisonitaso nousee. Tällaisen jakson pidentyminen johtaa elimistön ja lihaksiston väsymiseen ja heikkenemiseen. Täten on päädytty krooniseen kataboliseen tilaan. Hormonien epätasapaino johtaa siihen, että proteiiniaineenvaihdunnan anabolinen vaihe ei käynnisty eikä vastavaikutusta kortikosteroidien kataboliseen vaikutuksiin lihassoluissa synny. Urheilijan elimistön valkuaisainepitoisuudet ovat tärkeässä asemassa selviytymisessä ylikuntotilasta. Sympatikotoninen ylikunto on tyypillisempi nuorille ja aloitteleville urheilijoille kun taas parasympatikotoninen ylikunto on tyypillistä huippu-urheilijoilla ja ikääntyvillä urheilijoilla. Alkavaa ylikuntoa on vaikea havaita. Tutkijoiden mukaan urheilijat sairastavat tuolloin tavallista enemmän erilaisia infektiotauteja. Ylikuormittuminen voidaan parhaiten välttää ohjelmoidulla ja järjestelmällisellä harjoittelulla, jossa harjoittelumääriä lisätään vähitellen. Riittävästä ja laadukkaasta palautumisesta huolehtiminen harjoittelun ja kilpailujen jälkeen on tärkeä tekijä ylikuntotilan ennalta ehkäisyssä unen laatu ja määrä ratkaisevin. Yksinkertaisimpia menetelmiä ylikunnon toteamiseksi ovat harjoittelumäärien ja suorituskyvyn muutosten välinen vertailu, leposyketaajuuden seuraaminen päivittäin (ortostaattinen sykemittaus / First-beat) ja painon mittaukset aamuisin.

Jos harjoittelumäärää tai kuormitusta on tuntuvasti lisätty ja tulokset eivät parane kilpailuissa tai seurantatesteissä, johtaa määräharjoittelu ylikunnon pahenemiseen. Määräharjoittelu voi johtaa optimikehittymisestä poikkeamiseen siten, että suorituskyvyn paraneminen alkaa hidastua ja lopulta kaareutuu alaspäin. Sympatikotoniseen ylikuntoon joutuneella urheilijalla sydämen lyöntitiheys kasvaa jopa 25 iskua / min. Tätä voidaan seurata aamumittauksin. Koska ylikunnon yhtenä myöhäisoireena esiintyy lihaskatabolian aiheuttamaa ruumiinlämmön vähentymistä, yksinkertaisin ylikunnon tutkimistapa on painon seuraaminen. Mittaukset tulisi suorittaa aamuisin wc:ssä käynnin jälkeen (vakioitu toimenpide). Painon lasku voi olla osoituksena ylikunnosta. Toimenpiteet ylikunnon ilmetessä: – Ylikuntoon johtaneiden tekijöiden selvittäminen ja poistaminen huomio kiinnitetään harjoitteluun liittyvien tekijöiden lisäksi yhtä paljon jokapäiväisen elämän kuormitustekijöihin. – Ylikunnon aikana on kuormituksen ja palautumisen välinen suhde oltava riittävän suuressa määrin palautumisen puolella. Siten harjoittelun intensiteettiä ja määrää on väliaikaisesti huomattavasti vähennettävä. – Riittävästä ruuasta, määrällisesti ja laadullisesti, on huolehdittava riippumatta ylikuntoon mahdollisesti liittyvästä ruokahaluttomuudesta. Myös säännöllinen yöuni on välttämätöntä. – Yksipuolista harjoittelua tulee välttää. Yhteenvetoa

- Ylikunnossa testosteronin määrä laskee ja kortisolin määrä nousee - Paras arviointimenetelmä on oma arviointi sekä seuranta mielialassa,

hyvinvoinnissa ja tulostasossa - Vaikuttavia tekijöitä ovat infektiot, ravinnon puutokset, diabetes, kardiomyopatia,

depressio - Sympatikotonisessa ylikunnossa selkeät oireet, parasympatikotonista vaikea

havaita - Ortostaattinen koe: leposyke aamulla herätessä (5 min), noustaan ylös kuinka

ylös syke nousee, 2 min kuluttua syketaso mihin palautuu. Huolestuttavia asioita ovat jos leposyketaso nousee, syke ei reagoi pystyyn nousemiseen tarpeeksi ja jos syketaso 2 min. jälkeen jää selkeästi leposykettä korkeammalle (> 20)

Sympatikotonisen ylikunnon oireita: Parasympatikotonisen ylikunnon oireita:

Helposti väsyvä Helposti väsyvä Ärtyisä Rauhallinen Huonosti nukkuva Nukkuu hyvin Ruokahaluttomuus Normaali ruokahalu Laihtuminen Ruumiinpainossa ei muutoksia Helposti hikoileva Yöhikoilua kosteat kädet Normaali lämmön säätely Päänsärkyä Ei päänsärkyoireita Sydämentykytystä Normaali leposyke Nopea leposyketaso Normaali perusaineenvaihdunta Vilkas perusaineenvaihdunta Normaali ruumiinlämpö Lievä lämmön kohoaminen Normaali sykkeen palautuminen Hidas sykkeen palautuminen Liikkeet kulmikkaita Vähentynyt stressin sietokyky Reaktioaika norm tai pidentynyt Liikkeet huonosti hallittuja Normaali mieliala Lyhentynyt reaktioaika Käsien vapinaa Levottomuutta Toipuminen: 2 vk Toipuminen 1 – 2 kk loppuelämä Korvaava harjoittelu Korvaavan harjoittelun pääasiallinen tehtävä on tuoda maksimaalista lisäarvoa yksilön valmennuskokonaisuuteen tilanteessa jossa normaali harjoittelu on syystä tai toisesta häiriintynyt. Korvaavan harjoittelun on oltava lajispesifistä tai sen on liityttävä oleellisesti oman lajin harjoituskokonaisuuteen. Korvaavaa harjoittelua suunniteltaessa oleellista on olla hyvin perillä oman lajin lajianalyysistä tekniikka, vaadittavat psyyk. / fyys. ominaisuudet, energiantuottotavat, motoristen yksiköiden käyttö ja synkronointi, liikelaajuudet, lihastyön muodot, mitkä lihakset toimivat agonisteina ja mitkä antagonisteina, proprioseptiikka ja luustoon kohdistuvat voimat, onko liike syklinen vai asyklinen jne. mitkä ovat tyypilliset rasitusvammat ja mihin kehon osiin kohdistuu esim. suurimmat voimat tai esiintyykö yksilölle / lajille tyypillisiä traumaperäisiä vammoja. Korvaava harjoittelu voi olla myös ennalta ehkäisevää. Tämä ns. prehabilitation-vaiheen tarkoituksena on ehkäistä lajille tyypillisten rasitusvammojen ja traumaperäisten vammojen syntyminen. Tämä edellyttää lajianalyysin tuntemisen lisäksi urheilijakohtaisten seikkojen huomioon ottamisen (rasitusvammat, kiputuntemukset, perussairaudet). Prehabilitation vaiheen harjoittelua suunniteltaessa on syytä myös tehdä perusteellinen lihastasapaino- / liikkuvuuskartoitus.

Ennalta ehkäisevän korvaavan harjoittelun lisäksi korvaavaa harjoittelua ovat akuutin vaiheen-, yleisen kuntoutusvaiheen- ja lajispesifisen kuntoutusvaiheen harjoittelu. Akuutin vaiheen harjoittelua tehdään välittömästi vamman syntymisen tai operaation jälkeen. Tämän harjoittelun tavoitteena on lähinnä estää vamman paheneminen tai uusiutuminen kuntoutusvaiheessa. Harjoittelu stimuloi kudosten paranemista annetaan ärsykkeitä vaurioituneille kudoksille nopeampi paraneminen. Lisäksi oleellista on pitää lajissa tarvittavat perusominaisuudet mahdollisimman hyvällä tasolla, välttää kudosten surkastuminen ja huolehtia että motorinen kontrolli ei liikaa heikkene. Harjoittelun määrä, teho ja lajinomaisuus ovat hyvin vähäisiä (ainakin fyysisesti mentaaliharjoittelu voi toki olla mukana lajitekninen vaste on yllättävän hyvä, tai jos esim. toinen jalka on pois pelistä, voidaan toisella jalalla hioa lajiteknistä liikerataa ”heijastevaste” on merkittävä). Yleisessä kuntoutusvaiheessa kehitetään ja ylläpidetään fyysisiä perusominaisuuksia. Taitolajissa on edelleen oleellista huolehtia lajille olennaisten motoristen perustaitojen säilymisestä. Harjoitusmääriä lähdetään nostamaan mutta teho ja määrä eivät saa lisääntyä samanaikaisesti ensin nostetaan määrää, totutellaan, sitten vasta tehoja jne. Lajinomaisuus voi lisääntyä jatkuvasti asteittain. Lajispesifisen kuntoutusvaiheen tarkoituksena on valmistaa urheilija normaaliin harjoitteluun ja kilpailuun. Tällöin harjoittelun työskentelytavat, liikelaajuudet ja tekniset seikat ovat normaaleja mutta harjoittelu tapahtuu tarvittaessa helpotetuissa olosuhteissa. Tämänlaatuinen korvaava harjoittelu ei saa toki johtaa vamman uusiutumiseen tai uuden vamman kehittymiseen. Onnistuneen korvaavan harjoittelun suunnitteluun tarvitaan koko valmennustiimin panosta. Lääkärin, fysioterapeutin, valmentajan ja ravintoterapeutin (proteiinisynteesiä tukeva ruokavalio) näkemyksiä tarvitaan ohjelmaa kasatessa. Lääkärin ja fysioterapeutin rooli on hyvin merkittävä, sillä he tekevät diagnoosit ja antavat suuntaviivat toiminnalle. Valmentajan tehtävä on taas tuoda lajinomaisen ja yksilöä korostavan näkemyksen kokonaisuuteen koko tiimin on ymmärrettävä toisiaan. Korvaavan harjoittelun suunnittelussa on aluksi kartoitettava vamman vakavuus, paranemisennuste, riskit, uhkat ja mahdollisuudet. Mitä ollaan tekemässä ja miksi? On tärkeää että toimeen ryhdytään nopeasti. Urheilijalle on myös psyykkisesti tärkeää että korvaava harjoittelu on suunniteltu tarkasti ja on ”luotettava”. Toki suunnitelman tulee olla sovellettavissa ja etenemistä on seurattava reaaliajassa. Lähtötilanteessa tulee määrittää myös lihaksiston, jänteiden ja nivelsiteiden toiminta. On varottava että korvaava harjoittelu ei erkaannu ”lihastasolla” liian kauaksi lajinomaisesta harjoittelusta, sillä silloin paluu ”normaaliin” harjoitteluun synnyttää usein uusia vammoja. Harjoittelun on oltava hormonaalisesti rakentavaa (rytmitys) anabolista. On myös muistettava että elimistön kuormittamisella on aina vaikutusta vastustuskykyyn ja immuniteettiin. Harjoittelu voi toki olla myös immuniteettia tukevaa, mutta vamman jälkeinen tulehdustila pahenee herkästi kuormituksesta. Pahimmillaan voidaan immuniteettijärjestelmän saada tilaan, jossa sairastetaan koko ajan.

On yleistä että korvaava harjoittelu aloitetaan liian varovasti tai matalalla intensiteetillä, jolloin lajissa vaadittavat ominaisuudet (esim. anaerob. / nopeat yksiköt) jäävät huomiotta ja heikentyvät entisestään. Samankaltainen vaikutus on liian yksipuolisella harjoittelulla. Toisaalta ammattitaitoisen ja tarkan suunnitelman puuttuessa urheilija saattaa tehdä liian nopean paluun (ehkä muiden painostaessa) kilpailuun, jolloin vamman uusiminen on mahdollista. Korvaavasta harjoittelusta voidaan löytää myös hyviä puolia On hyvää aikaa kehittää heikkouksia (esim. keskivartalo kuntoon), pitkään piilotellut ylikunto saa mahdollisuuden rauhoittua, saatetaan päästä perille vammakierteeseen johtaneista (toistuvista) syistä, opitaan ymmärtämään syy-seuraussuhteita paremmin ja uutta yhteistyötä voi syntyä uusien tukitoimine ympärille. Yleensä pitkien kuntoutusjaksojen aikana urheilija saa, tai joutuu etsimään uutta perspektiiviä urheiluun ja elämään ”kuinka pienestä homma voi olla kiinni” ja ”on muutakin elämää kuin urheilu”. Taitolajissa oleellisinta on varmistaa että määrällisesti paljon toistetut liikkeet (laji-imitaatiot) ovat tarpeeksi lähellä lajisuoritusta (nopeus, lihastyön muoto, liikelaajuus, raajojen asennot jne.), muutoin on suuri riski oppia virheellisiä liikemalleja joista on vaikea opetella pois. Oli korvaava harjoittelu sitten ennalta ehkäisevää tai kuntouttavaa, on tärkeää ottaa koko liikkeen kineettinen ketju huomioon, niin että koko lajissa vaadittava kinesteettinen stabiliteetti on käytössä. Tätä tuki- ja liikuntaelimistön tasapainojärjestelmää (lihassukkula, golgin jänne-elin, ihon reseptorit, jänneaistit, sisäkorvan tasapainoaisti) tulisi ehdottomasti kuormittaa jo kuntoutuksen alkuvaiheessa. Jos järjestelmien aktivointia ei aloiteta jo kuntoutuksen alkuvaiheessa, saattaa niiden normaali toiminta palautua vasta kuukausien päästä. Kuntoutuksen alkuvaiheessa ei toki saa tehdä liian nopeita liikkeitä mutta jo pienetkin stabiliteettia haastavat ärsykkeet antavat toivotun vasteen. Myös jonkun aistin poissulkeminen (näkö) korostaa muiden tasapainojärjestelmien herkkyyttä ja harjoituksen tehokkuutta. Vaikka tavoitteena on lajispesifisyys, korvaavassa harjoittelussa on muistettava ottaa huomioon kaikki lihassolutyypit, koska niitä tarvitaan kaikissa urheilumuodoissa. Motoristen yksiköiden harjoittamisessa hitaat lihassolut kuormittuvat hitaissa ja matalan voimatason liikkeissä. Hitaat yksiköt ovat aerobisia aineenvaihdunnaltaan ja korostuvat kuntoutuksen alkuvaiheessa ja tukilihaksiston harjoittelussa. Keskinopeat motoriset yksiköt kuormittuvat nopeissa (tahdonalaisissa) liikkeissä ja niiden aineenvaihdunta on osin anaerobisia. Liikkeet tulevat mukaan akuutin vaiheen jälkeen. Nopeat motoriset yksiköt kuormittuvat nopeissa, suurta voimatasoa (osittain reflektorisissa) liikkeissä. Aineenvaihdunta on anaerobista. Näitä harjoitteita tulisi tehdä mahdollisimman aikaisessa kuntoutusvaiheessa, mutta alussa kuitenkin proprioseptiikan ja refleksien kautta turvallisuuden ehdoilla.

Lihaskudosharjoittelun tavoitteena on lisätä lihaksen poikkipinta-alaa, eli kasvattaa lihaksen voimakapasiteettia (PV). Harjoittelulla rikotaan lihaskudosta palautumisen aikana rakenne voimistuu (kasvaa). Ongelmana on että kudosta rikkova harjoittelu aktivoi tulehdusta ongelmia immuniteettikyvyssä harjoittelun rytmittäminen ja kuormittavuus tärkeää. Perusvoima tyyppisellä harjoittelulla pyritään myös lihaskudoksen sisällä olevien tukikudosverkkojen vahvistamiseen lihaksesta vahvempi, elastisempi, venytystä vastustavampi jne. Harjoittelumetodeihin kuuluvat elastiset liikkeet, hyppelyt ja sykliset liikkeet. Aerobinen aineenvaihdunnan harjoittaminen on kaiken toimintakyvyn perusta. Kudokset eivät palaudu eivätkä vahvistu tehokkaasti ilman hyvää aerobista toimintakykyä, koska sitä tarvitaan mm. proteiinisynteesissä. Lyhytkestoinen aerobinen harjoittelu tukee hormonitoimintaa, immuniteettia ja huoltaa koko kehoa. Kun tehdään korvaavaa harjoittelua anaerobisessa mielessä, kannattaa suosia alaktista harjoitustapaa maitohapoton harjoittelu ei ole katabolista (paitsi lihashermojärjestelmälle). Nopeat motoriset yksiköt kuormittuvat ja vaikutus lihastasolla on hyvin spesifinen. Runsas maitohapollinen anaerobinen harjoittelu on katabolista eli se vaikuttaa estävästi proteiinisynteesiin ja saattaa jopa estää vamman paranemista. Korvaavan harjoittelun suunnittelussa on otettava huomioon hormonaalinen toiminta, anabolian ja katabolian suhde. Anaboliaa tukevat aerobinen harjoittelu, lyhyt voimaharjoitus, lepo, uni ja laadukas ravinto (proteiinit + hh) positiivinen vaikutus testosteroni- ja kasvuhormonieritykseen. Kataboliaa aiheuttaa kova maitohapollinen harjoittelu, pitkät junnaavat voimaharjoitukset ja elämän kokonaisstressin kasaantuminen kortisolitoiminta aktivoituu. Harjoitusrytmillä ja ärsykkeen vaihteluilla on suuri rooli hormonaalisen toiminnan huomioimisessa. Myös Immuniteettijärjestelmä on herkkä harjoituksen aiheuttamalle stressille. Immuunijärjestelmän huomioiminen korvaavassa harjoittelussa sisältää harjoitusrytmityksen osalta samat säännöt kuin hormonaalinen toiminta. Korvaavan harjoittelun esimerkkejä mäkihypyssä: Prehabilitation-vaihe: Tukilihaksiston toiminnallisuudesta säännöllisesti huolehtiminen (esim. keskivartalon lihakset, lantionalueen hallinta) Akuutti vaihe: Tasapaino / asento / liikeaistien harjoittaminen kuntoutuksen aikana esim. reflektonisesti (epävakaalla alustalla seisominen / liikkeet) + mielikuvaharjoittelu Yleinen vaihe: Ponnistuslihaksiston määrällisesti suurempi kuormittaminen + harkitut tehopiikit (esim. simulaatioponnistukset yksittäisinä mutta useita peräkkäin tehoalueita vaihdellen) Lajispesifinen vaihe: Koetellaan kehon suorituskykyä ”riittävillä” suoritusnopeuksilla ja suurentuneilla kuormilla mutta kuitenkin ”varmoissa” olosuhteissa (esim. ”suorat” loikat, lajikyykyt lisäpainoilla, lajiharjoitus hyvissä olosuhteissa tai pienessä mäessä).

Lajinomainen erityisesimerkki: Mäkihypyssä toisinaan havaitaan hermolihasjärjestelmän tai ihan keskushermoston väsymistiloja. Tällöin hyvänä korvaavana harjoittelumuotona voi olla lajista ”kaukana” oleva fyysinen harjoittelu, esim. tehostettu tukilihaksiston / aerobisen peruskestävyyden tehostettu jakso aivot ja muu hermosto saavat lepoa pitkään yksipuolisena toistuneesta tekniikkaharjoittelusta + varsin raskaista keskittymisrutiineista / teknisestä ajattelusta ”nuppi” huilaa mutta harjoituskokonaisuudessa tärkeät asiat menevät eteenpäin. Vaihe 2 = Urheiluvammat Urheiluvammojen ennaltaehkäisy on paras hoitomuoto. Urheiluvammojen omatoimisen ennaltaehkäisyn, asianmukaisen ensiavun ja hoidon saamisen sekä järkevästi etenevän kuntoutuksen tulee olla turvattu, tämä edellyttää etenkin lajikohtaisten urheiluvammojen tuntemista. Urheiluvammojen perusteellinen kuntoutus muodostaa kulmakiven ”peliin paluulle”. Valmennustietouden sekä toiminnallisen anatomian ja fysiologian ymmärtäminen auttaa kilpaurheilijaa vähentämään vammautumisriskiä. Kolmen sääntö Ennaltaehkäisevässä, eli preventiivisessä mielessä useisiin urheiluvammoihin liittyy ns. kolmen sääntö. Esim. juostessa jalkaan kohdistuva voima on n. kolme kertaa kehon paino pienet asiat, kuten jalkaterän asento, korostuvat rasitusvammoja ajatellen. Alaraajojen pituusero merkitsee urheilijalle kolme kertaa suurempaa kuormitusta kuin lottokansalaiselle (urheilijan 5mm on passiivisen ihmisen 15 mm.). kuormitus mm. selkään. Urheilijan ravinnon tulisi olla täysipainoista ja laadukasta urheilijan lihaksissa on kolme kertaa enemmän mitokondrioita, eli solun aineenvaihdunta ja entsyymivilkkaus on kolmekertainen ”normaaliin” verrattuna. Huono ravinto aiheuttaa siis nopeammin väsymistä, rasittumista ja ylikuormitusvaara kasvaa. Kilpaurheilijoilla myös motivaatio, tahto ja riskinottoalttius ovat kolmekertaisia urheilemattomaan henkilöön verrattuna. Urheiluvammojen jaottelua: Urheiluvammat voidaan jaotella vammatyyppien mukaan kokonaisuuksiksi, joiden avulla on helpompi ymmärtää vamman ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Vammat voidaan jakaa: Syntysyyn, alkuperän 1. etiologian mukaan

- ulkoisen tekijän vammoiksi Merkkinä kudosvaurioista verenpurkaumat, turvotus, kipu. Nivel tai luualueella epänormaali muoto voi kieliä vauriosta.

- Ylikuormitusvammoiksi Etiologia pohjautuu yksipuoliseen harjoitteluun, puutteelliseen tekniikkaan, koordinaatioon ja lihastasapainoon sekä ulkoisiin olosuhteisiin. Vammat sijaitsevat usein lihasten jännealueella ja limapusseissa tulehdusten muodossa (+ rasitusmurtumat)

Vamman anatomian mukaan - Pehmytosavammoihin

Lihasten, jänteiden, nivelsiteiden ja sisäelinten vammat. Vamman seurauksena vaurioituu yleensä verisuonia ja soluja turvotus leviää aiheuttaen kipua ja paineen nousun

- Luuvammoihin Yleensä murtumia. Lihasten, jänteiden ja sidekudosten kiinnityskohdat luissa saattavat ärsyyntyessään aiheuttaa tulehduksen ja röntgenissä näkyvän muutoksen (kantapiikki)

- Hermovammoihin Vamman ajankohdan mukaan

- Akuutti vamma 0 - 72 h Lepo, immobilisaatio, lääkkeet, fysikaalinen hoito

- Subakuutti vamma 72h - 3 viikkoa - Krooninen, pysyvä, pitkäkestoinen vamma

Hoito ”aggressiivisempaa”, kipu vaatii ”kilpailevan” ärsykkeen. Vamman ajankohdan selvittäminen selkiyttää hoitolinjoja Lajiryhmittäin

- Juoksu- ja hyppyvammat - Heitto- ja iskuvammat

Tulehduksen oireita ovat:

- Kudosvamman nestekertymän aiheuttama turvotus - Lisääntyneestä verenkierrosta johtuva punoitus - Turvotuksen ja kudosvamman aiheuttama aristus - Vilkastuneen verenkierron aiheuttama paikallinen lämmönnousu - Turvotuksen ja arkuuden aiheuttama paikallinen toiminnan vajaus

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet: 1. Valmennukselliset tekijät – lajianalyysi ja riskien minimointi sen avulla – harjoittelun nousujohteisuus, systemaattisuus – palauttavat harjoitukset, ja kokonaiskuormituksen kontrollointi – tekniikka koordinaatio, lihastasapaino – alku- ja loppuverryttelyt (laatutekijät) – venyvyys ja liikkuvuusharjoitukset 2. Ulkoisten olosuhteiden huomioonottamista – harjoitus- ja kilpailuolosuhteet – varusteet – hygienia + ympärillä olevat ihmiset

3. Sisäisiä tekijöitä – psyykkinen / kognitiivinen valmennus – ravinto (laatutekijät) Perusensiapu, kolmen k:n sääntö (+2 k) Vammojen sattuessa oikea hoito on tärkeää. Vanha kolmen koon sääntö, eli kompressio (puristus), kohoasento ja kylmä on äkillisten tapaturmien ensihoidon kulmakivi. Voi olla tilanteita että kylmää ei ole heti saatavilla mutta se ei saa viivästyttää hoitotoimenpiteiden alkamista. Kompressio (tärkein) ja kohoasento tulee aloittaa välittömästi että hajonneesta solukalvon pinnasta irronneet kemialliset ”tulehdusmyrkyt” (prostaglandiini) eivät pääse leviämään ja tuhoamaan tervettä kudosta. Ensiavulla on merkitystä vain jos se aloitetaan n. 10 minuutin sisällä trauman synnystä. Jokainen menetetty minuutti pidentää huomattavasti toipumisaikaa. Pahin vaihtoehto esim. nilkkavammassa on lähteä yhdellä jalalla kinkkaamaan kohti kotia ”ketsuppipulloilmiö” oikein ravistaa tulehduksen liikkeelle. Rasitusvammojen pitkittyessä ja varsinkin kun pelkkä lepo ei vie kipua pois, on syytä kääntyä asiantuntijan puoleen. Rasitusvammat vaativat erittäin harvoin leikkaushoitoa, fysioterapialla lienee suurempi sija pitkittyneiden kiputilojen hoidossa. Kaksi lisä k:ta saadaan kipulääkkeistä ja kepeistä. Mikäli tulehdusta lähdetään hoitamaan kipulääkkeillä, tulee se tehdä kunnolla kipulääke elimistössä vaimentaa elimistön omaa tulehduksenhoitomekanismia. Pahin tilanne on ottaa vain vähän kipulääkettä kipulääke ei lähde parantamaan vammaa mutta myöskään elimistö ei toimi tarpeeksi tehokkaasti. ”Lajisi tyypillisimmät vammat. Syntymekanismi/oireet ja diagnoosi, hoito -> kuntoutus/korvaava harjoittelu, ennaltaehkäisy!” Kehon kudoksilla on ainutlaatuinen kyky sopeutua niihin kohdistuvaan rasitukseen ja kestää nousevaa kuormitusta. Kehon kudokset hajoavat jos niiden kestorajaa ylitetään liialla kuormituksella. Kestoraja on riippuvainen aineen ominaisuuksista ja millä tavoin kuormitus siihen kohdistuu. Kuormituksen vaikutus määräytyy kuormituksen voimakkuudesta, siitä mihin se kohdistuu, sen vaikutussuunnasta ja kestoajan vaihtelusta. Kudokset voivat revetä kertakuormituksesta, joka ylittää niiden maksimaalisen kestokyvyn. Myös pienempi voima voi aiheuttaa kudosvamman, jos voima jatkuvasti uusiutuu. Jos kuormitustaso on riittävän paljon kestorajan alapuolella, materiaali kestää lukuisia kuormitusketoja.

Urheiluvamman syntymekanismi kaaviona: Solutasolla tapahtuvat reaktiot vamman syntyessä:

Sekä uudelleenrakennus: Osa 1: ”Kirjatkaa lajinne/lajienne tyypillisiä vammoja (3 - 5 kappaletta), mäkihyppy 1. Polvilumpion jänteen vamma / ”hyppääjän polvi (patellaligamentin repeämä)

Paljon tärähtelyjä sisältävä harjoittelu asettaa patellajänteen ja sen kiinnityskohdat kovan rasituksen alaisuuteen. Suurimmat ongelmat ilmenevät harjoittelutaukojen jälkeen (liian pitkä inaktiivinen kausi heikentää jänteiden elastisuutta + liian aikainen tehoharjoittelu = hyppääjän polvi) ja kasvavilla urheilijoilla patella jänne kiinnittyy lähelle sääriluun kasvulevyjä (epifyysilevyt) ja kiinnityskohdat ovat erityisen herkät rasitukselle kasvun aikana.

2. Iskias ja välilevyn pullistumat

Jalkojen ojentajalihaksiston suuri voimataso suhteessa kehon painoon ja / tai keskivartalon alueen riittämättömään tukilihaksistoon / hallintaan asettavat selän välilevyt kovan kuormituksen alaisuteen etenkin kovalla lisäkuormalla tehdyissä liikkeissä ja mahdollisissa virheliikkeissä (esim. vapaa jalkakyykky)

3. Hamstrings - lihasten repeämät (kaksipäinen reisilihas, puolikalvoinen lihas, puolijänteinen lihas)

Ongelmat lihastasapainossa. Mäkihyppääjän harjoittelun fokus on usein liian puhtaasti nelipäisen reisilihaksen harjoittamisessa, mikä toimii ponnistuksessa pääasiallisen agonistina. Antagonistien, eli hamstrings lihasryhmän harjoittaminen sen sijaan usein unohtuu takareisi ei kykene yhtä tehokkaaseen ja nopeaan toimintaan / rentoutumiseen kuin nelipäinen reisilihas kykenee supistumaan revähdyksiä / repeämiä.

Osa 2: ” Valitkaa lajinne/lajienne tyypillisistä vammoista yksi tarkemmaksi ”työstön kohteeksenne” ja selvittäkää siitä oleelliset asiat: 1. Valitsemanne vamma = Polvilumpion jänteen vamma / ”hyppääjän polvi” 2. Syntymekanismi: Polvilumpion jänne kulkee polvilumpion ja sääriluun kyhmyn välillä. Tämän jänteen vahingoittuminen on tyypillinen urheiluvamma esim. hyppylajeissa sekä muissa räjähtävää ponnistusta ja eksentristä, peräänantavaa lihastyötä vaativissa lajeissa. Jänteeseen syntyy osittainen repeämä useimmiten sen kiinnityskohtaan polvilumpion lähelle. Tiukka ”reisilihaspaketti” kiristää entisestään polven jänteitä ja kudoksia, altistaen myös patellajänteen kiinnityskohdat kovemmalle rasitukselle. Polvilumpion jännettä saattaa ärsyttää myös liian tiukka teippaus polvilumpion etupuolella, jolloin kova teipin reuna aiheuttaa alueelle mikrotraumoja. Akuuttivaiheessa vamma on usein huomaamaton, mutta jos urheilua jatketaan ennen kuin vamma on parantunut, syntyy alueelle tulehdus, joka aiheuttaa pitkäaikaisia uusiutuvia vaivoja. 3. Oireet ja diagnoosi: – Kipua jänteessä, usein kiinnityskohdassa polvilumpion alapuolella, kuormituksen aikana – Rasituksen jälkeen kipua ja kankeutta – Kivut alkavat nelipäistä reisilihasta jännitettäessä, jolloin polvilumpion jänne kuormittuu – Vammapaikka on palpaatioarka – Ultraäänitutkimus varmistaa diagnoosin 4. Hoito yleensä/Ennuste paranemiselle: Urheilijan toimet: – Lepo kunnes kuormitus ei aiheuta enää kipua – Käyttää aluksi paikallista kylmähoitoa ja myöhemmin lämpöhoitoa – Mennä lääkäriin tulehduskipulääkkeet?

Lääkäri voi: – Akuutissa vaiheessa kipsi mahdollinen – Määrää tulehduslääkkeitä (noudata ohjeita) – Suorittaa leikkauksen, jos vamma ei parane 4 – 6 viikon levon aikana. Leikkauksella poistetaan jänteen muuttunut osa parantumisen helpottamiseksi kipsi Fysioterapeutin kuntoutuksen tavoite: – Jos repeämä ja tulehdus eivät ole suuria, tavoitteena on tulehduksen rauhoittaminen esim. pulsoivalla ultraäänellä ja kylmähoidolla sekä matalaintensiteettisillä sähköhoidolla sekä reisilihasten voiman lisääntyminen harjoituksilla, joissa ei tule liian suuria voimapiikkejä. – Mahdollisen leikkauksen jälkeen polven kuntouttaminen lihasvoimien ja liikkuvuuden osalta ennalleen aluksi isometrisillä harjoituksilla, sitten rauhallisilla dynaamisilla harjoituksilla sekä venytyksillä. 5. Kuntoutus/korvaavaharjoittelu: Kun kuormitus ei aiheuta enää kipua on palattava asteittain normaaliin harjoitteluun. Tärkeää on huolehtia jänteiden kannalta riittävistä tukitoimista (lämmittelyt, elastisuuden vaaliminen, lihashuolto / lihaspituudet, suoritustekniikat, olosuhteet). Kuntoutuksen ajan on erityisesti pidettävä huolta proprioseptiikasta ja lihastasapinon säilymisestä, mikäli se on suinkin mahdollista ilma kivun tuntemuksia. Korvaavana harjoitteluna voidaan tehdä lähes kaikkia muita harjoituskokonaisuutta eteenpäin vieviä asioita, ehtona etteivät liikkeet kuormita oireilevaa polvilumpion jännettä tai aiheuta lisää epäsuhtaa lihasvoimiin. Leikkauksen jälkeen kun kipsi on poistettu, potilaan on tehtävä kuntoutusharjoituksia 2 – 4 kuukauden ajan, aluksi liikeharjoituksia ja tarkkaan suunniteltuja voimaharjoituksia ilman ylimääräistä kuormitusta. Kun kuntoutusharjoittelu on ohi, urheilija voi jatkaa erikoisharjoittelua. Liikuntaharjoitukset ja erikoisesti nelipäisen reisilihaksen isometriset harjoitukset voidaan aloittaa mahdollisimman aikaisin ja siinä määrin kuin kipu sen sallii. Kuitenkin tulee huolehtia, ettei polven ojennusmekanismille tule liikaa rasitusta. Painonvaraus on sallittu aluksi kyynärsauvoja käyttäen, ja täysi varaus sallitaan, kun sen sietää. Haavan parantumisen jälkeen voidaan aloittaa liikelaajuus- ja eksentriset harjoitukset. Isometriset harjoitukset ilman vastusta voidaan myös aloittaa, samoin isometrinen hamstrings lihasryhmän voimistaminen kevyttä vastusta vastaan. Tavallisessa eksisiossa (poistoleikkaus) ei häiritä quadriceps-mekanismia ja siksi pitkä pidättäytyminen urheilusta ei ole tarpeen. Fysikaalinen hoito alkaa n. 2 viikon kuluessa, ja siinä kiinnitetään huomiota lihasten mahdolliseen epätasapainoon ja viedään läpi huolellisesti suunniteltu progressiivinen, sekä konsentrinen että eksentrinen voimaohjelma. Kevyttä hölkkää sallitaan 4 viikon kuluttua. Potilas alkaa varsinaisen, normaalin urheilun vasta n. 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta, mikäli lihasten voima on täydellisesti palannut. Hamstring- ja quadricepsvoima saa olla vain 10 % vastakkaista raajaa pienempi, ja polven liikkeiden pitää olla kivuttomia.

6. Ennaltaehkäisy – Kuormituksen määrällinen ja ajallinen järkeistäminen suhteessa palautumiskykyyn – Jänteiden ja kudosten elastisuudesta huolehtiminen myös matalan intensiteetin suorituksia, varsinkin taukojen jälkeen (taitoloikat) – Ravitsemusasiat, palauttavat toimet (lihashuolto) ja lihaspituudet – Suoritustekniikat esim. loikkiessa ja olosuhteet (kova / pehmeä alusta) 7. Eri ihmisten rooli vamman tapahtuessa: valmentaja, fysio, lääkäri, etc… Valmentajan täytyy olla hereillä ja perillä vamman tapahtumisesta tai asteittaisesta ilmenemisestä välitön reagointi ohjelmoinnissa / nopea hoitoon hakeutuminen. Valmentajan tulee myös kontrolloida urheilijan apuna että sovittuja toimenpiteitä noudatetaan laadukkaasti. Valmentaja näkemys lajiin ja yksilöön liittyvistä erityiskysymyksistä on oleellinen vamman kuntouttamista suunniteltaessa. Lääkärin tehtävänä on suorittaa vamman diagnoosi, hoitaa lääkitys asianmukaiseksi ja konsultoida eteenpäin hoitolinjassa. Fysioterapeutti suunnittelee urheilija-, valmennustiimi-, lääkäri- tiedonvaihdon jälkeen tarkan kuntoutussuunnitelman. Ravintoterapeutti ohjeistaa tarvittaessa mahdollisimman anaboliseen ruokavalioon, jolloin myös ruokavalio tukee kuntoutumisprosessia. Urheilija kantaa viimekädessä vastuun omien tuntemustensa rehellisestä esille tuomisesta, harjoitusohjelman noudattamisesta, levon / palauttavien toimien laadusta sekä kuntoutusohjelman noudattamisesta. On koko tiimin yhteistyön tulosta että kuntoutuksesta / korvaavasta harjoittelusta saadaan ärsykkeiltään riittävän monipuolinen, rytmitykseltään anaboliaa ja immuniteettia tukeva, sisällöltään yksilön / lajin tason ja erityistarpeet huomioon ottava sekä progressiivisuudeltaan ja harjoitusvasteiltaan optimaalinen. ”Se kaikki mitä olet vuosia ja vuosia rakentanut voi kaatua yhdessä hetkessä, rakenna siitä huolimatta” Vaihe 3 = Ensiaputaidot Käy SPR:n ensiapukurssi 1. Suoritettu ja on voimassa edelleen.