Laporan jaga sELASA, 2 Juni 2015

Laporan jagaSELASA,16 Juni 2015Identitas dan AnamnesisAhmad Rendy Suhenri, 33 tahun, MRS : 16 Juni 2015Keluhan utama : Batuk berdarahRiwayat penyakit sekarang :Dialami sejak 2 hari yang lalu, volume sekitar 1 gelas warna merah segar. Sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada, riwayat demam naik turun ada dalam 1 bulan terakhir. Nafsu makan kurang, BB turun sekitar 10kg dalam 1 bulan terakhir. Mual dan muntah tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat OAT tidak ada. BAB : belum hari ini. BAK : warna kuning, lancarRiwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.Pemeriksaan FisikKU : Sakit sedang/gizi kurang /GCS:15 E4M5V6Berat badan = 43 kg. Tinggi badan = 166 cm. IMT = 18,3 kg/m2Vital sign : TD 110/80 mmHg, N: 84 x/m, RR: 20 x/m, S= 36,5 CRambut: Hitam lurusKepala: NormosephalMata : Anemis tidak ada, ikterus tidak adaMulut: Bibir kering tidak adaLidah: Lidah kotor tidak adaLeher: JVP R+0 cm H20ThoraksCor: Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising tidak adaPulmo: Inspeksi: Simetris kiri dengan kanan Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus dalam batas normal Perkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : bunyi nafas vesikular, ronki tidak ada, wheezing tidak adaAbdomen: Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada distensi, peristaltik normalExtremitas: Akral hangat, edema tidak adaPemeriksaan LaboratoriumDarah rutinLain-LainWBC 11.440PLT 422.000RBC 4.85 jutaHB 12,7MCV 85,5 flMCH 27.9 pgMCHC 32,6 gr/dlNeutrofil 69,3%Lymp 21,8%Mono 7,6%Eo 0,7%Baso 0.6%

GDS 103 mg/dlUr/Cr 13/0.80 mg/dlSGOT/SGPT 14/10 mg/dlNa/K/Cl 141/4,4/106

Pemerikaan RadiologiFoto Thorax PA Tb paru duplex aktifDaftar Masalah SementaraHemoptoeDaftar Masalah TetapTb paru duplex aktifAnalisis MasalahAnalisisPlanSuspek TB paru

Intravena FD NaCl 0.9% 20 tetes per menitCodein 10 mg/8jam/oralAsam traneksamat 1 ampul/8jam/intravenaAdona tiap ganti cairan

Sputum BTA 3 kali, kultur jamur

9