16. Endokrynologia ver2

© Copyright by $taś

V2 - 1 -

Endokrynologia

ENDOKRYNOLOGIA

PrzysadkaNadczynność przysadki i gruczolaki

Guz prolaktynowyGruczolaki produkujące hormon wzrostu(somatotropinoma)Gruczolaki produkujące ACTHNiedoczynność przysadkiZespół SheehanaZespół pustego siodła tureckiego

Zespoły związane z tylnym płatem przysadkiMoczówka prostaZespół Schwartza-Barttera – SIADHNadsiodełkowe guzy podwzgórza

TarczycaNadczynność tarczycyNiedoczynność tarczycyZapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewlekłe limfocytowezapalenie)Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycyPodostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenietarczycyZapalenie Riedla

Choroba Gravesa BasedowaWole

Wole rozlane nietoksyczne (proste)Wole wieloguzkowe

Nowotwory tarczycy – ogólnie

Gruczolaki tarczycyRaki tarczycy

Rak brodawkowatyRak pęcherzykowyRak rdzeniastyRak anaplastyczny

PrzytarczyceNadczynność przytarczyc

PierwotnaWtórnaInne

Niedoczynność przytarczycNiedoczynność rzekoma

Kora nadnerczyZespół CushingaHiperaldosteronizm pierwotnyHiperaldosteronizm wtórnyZespoły nadnerczowo-płciowe (wirylizmnadnerczowy)

Niedoczynność kory nadnerczyPierwotna ostra niedoczynnośćPierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczyWtórna niewydolność kory nadnerczy

Rdzeń nadnerczyGuz chromochłonny (pheochromocytoma)

Zespoły mnogich nowotworów układu wydzielaniawewnętrznego

PP rr zz yy ss aa dd kk aa

· Płat przednio 5 typów komórek

§ Somatotropyà hormon wzrostu§ Laktotropy à prolaktyna (pobudza ciałko żółte do wydzielania progesteronu i zapoczątkowuje i

podtrzymuje laktacje)§ Kortykotropy à produkują propiomelanokortynę (POMC), kortykotropinę (ACTH), melanotropinę

(MSH), endorfinę i lipotropinę (LPH)§ Tyreotropyà produkują hormon tyreotropowy (TSH)§ Gonadotropy – produkują folikulotropinę (FSH) i luteotropinę (LH)

· Choroby przysadki ogólnieo W większości przypadków nadczynność spowodowana jest czynnym hormonalnie gruczolakiemo Niedoczynność może być spowodowana:

· Uszkodzenie niedokrwienne lub urazowe· Napromienianie· Zapalenie· Nieczynny hormonalnie nowotwór

o Poza zaburzeniami hormonalnym guzy przedniego płata wystające ponad siodełko tureckie mogąpowodować miejscowe objawy uciskowe, takie jak:

§ Zaburzenia pola widzenia na skutek ucisku na nerwy wzrokowe§ Objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego


V2 - 2 -

Nadczynność przysadki i gruczolaki

· Przyczyny nadczynności przysadkio Gruczolakià najczęściej

§ ALE: gruczolaki mogą być też nieczynne hormonalnie i powodować niedoczynność niszczącpozostały miąższ

o Rozrosto Rak hormonalnie czynnyo Zaburzenia podwzgórza

· Morfologia gruczolakówo Zazwyczaj miękki, dobrze odgraniczony guz, zazwyczaj ograniczony do siodełka tureckiegoo W dużych gruczolakach często spotyka się ogniska martwicy i krwotoków.

§ Niekiedy rozległy wylew krwi do gruczolaka powoduje nagłe kliniczne ujawnienie się guza, stan takimożna określić mianem udaru przysadkowego

· Przebieg klinicznyo Wczesnym objawem mogą być zmiany radiologiczne w zakresie siodła tureckiego, takie jak poszerzenie, ubytki

tkanki kostnej oraz przemieszczenie przepony przysadki.o Ze względu na sąsiedztwo skrzyżowania nerwów wzrokowych częstym objawem jest ucisk na skrzyżowanie

powodujące zaburzenia pola widzenia typu niedowidzenia dwuskroniowego, najpierw na barwę czerwoną.o Ponadto rosnący gruczolak może powodować ucisk i dysfunkcję pozostałej części przysadki powodując

objawy niedoczynności.o Krwotok do gruczolaka może powodować nagłe powiększenie się guza

Guz prolaktynowy

· Najczęściej

· Wydzielana w nadmiarze prolaktyna prowadzi do hipogonadyzmu prolaktynowego objawiającego się u kobiet brakiemmiesiączki i mlekotokiem, a u mężczyzn utratą libido i impotencją

· Mają one charakter mikrogruczolaków (średnicy do 10 mm) lub też są zmianami dużymi powodującym zmiany uciskowe

· Inne możliwe przyczyny hiperprolaktynemiio Patologiczne

§ Jako następstwo procesów chorobowych (nowotwory pierwotne lub przerzutowe, procesy zapalne),które uszkadzają ośrodki dopaminergiczne podwzgórza lub połączenia naczyniowe pomiędzypodwzgórzem a przysadką à dochodzi wówczas do niedostatecznego hamowania wydzielaniaprolaktyny przez dopamina

§ Niedoczynność tarczycy prowadzi do hiperprolaktynemii na skutek podwyższonego poziomu TRH· A TRH (obok pobudzania wydzielania tyreotropiny), jest także fizjologicznym czynnikiem

pobudzającym wydzielanie prolaktyny

§ W niewydolności nerek jest następstwem niedostatecznego wydalania prolaktyny przez nerki§ U chorych z marskością wątroby przyczyną hiperprolaktynemii jest hiperestrogenizm

o Fizjologiczne§ podczas ciąży§ podczas karmienia piersią§ wskutek stresu§ podczas snu§ po stymulacji brodawek sutkowych§ po stosunku płciowym

· Leczeniem z wyboru jest przewlekłe stosowanie leku dopaminergicznego (najczęściej bromokryptyny)

Gruczolaki produkujące hormon wzrostu (somatotropinoma)

· To drugi co do częstości gruczolak

· W momencie wykrycia jest on zwykle dużym guzem, ponieważ objawy związane z nadprodukcja hormonu wzrostu mogąbyć niewielkie

· Utrzymująca się nadmierna sekrecja hormonu wzrostu pobudza wątrobę do sekrecji insulinopodobnego czynnika wzrostu(IGF-I), który jest przyczyną wielu klinicznych objawów

· Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu przed zakończeniem procesów kostnienia jest powodem wzrostu olbrzymiego,czyli gigantyzmu, natomiast u osób z zakończonym wzrostem szkieletu powoduje akromegalię


V2 - 3 -

· Nadmiar GH łączy się z szeregiem innych zaburzeń, stwierdza się:o Dysfunkcję gonado Cukrzycęo Występuje uogólnione osłabienie mięśnio Nadciśnienie tętniczeo Zapalenie stawówo Niewydolność sercao Zwiększone ryzyko nowotworów przewodu pokarmowego

· Gruczolaki produkujące hormon wzrostu mogą ponadto produkować prolaktynę niekiedy w ilościach powodującychobjawy hiperprolaktynemii

Gruczolaki produkujące ACTH

· W momencie rozpoznania są zazwyczaj zmianami małymi typu microadenoma (90%)

· Duże niszczące gruczolaki przysadki mogą powstawać po usunięciu nadnerczy z powodu zespołu Cushinga, stan takiokreśla się mianem zespołu Nelsona

o Pojawia się on na skutek braku hamującego oddziaływania nadnerczowych kortykosteroidów na uprzednioistniejący microadenoma

o Nie ma nadnerczy więc nie występują objawy nadmiaru kortykosteroidów à natomiast występują objawymiejscowe związane z guzem

o U chorych z zespołem Nelsona może ponadto wystąpić hiperpigmentacj skóry i błon śluzowych, ze względu napobudzające oddziaływanie prekursorów ACTH na melanocyty

Niedoczynność przysadki

· Objawy niedoczynności pojawiają się, gdy około 75% miąższu narządu jest uszkodzone.

· Niedoczynność może pojawić się naglę np. w przebiegu poporodowej martwicy niedokrwiennej (zespół Sheehana), lubteż rozwijać się powoli na skutek stopniowego niszczenia narządu – zespół Glińskiego-Simmondsa

o Zespół Glińskiego-Simmondsa to przewlekła niewydolność przedniego płata przysadki spowodowanapostępującym niszczeniem struktur przedniego płata przysadki przez proces nowotworowy (np. guz okolicysiodła tureckiego) lub przez proces zapalny

· Główne przyczynyo Nowotwory i inne zmiany guzowate powodując ucisk: gruczolaki i inne łagodne nowotwory, pierwotne i

przerzutowe nowotwory złośliwe, torbieleo Urazowe uszkodzenie przysadkio Zabiegi operacyjne i napromienianieo Torbiel kieszonki Rathego

· powiększając się mogą powodować objawy uciskoweo Wylew krwi do przysadki (udar przysadki)

· Objawy: bardzo silny, trudny do zniesienia ból głowy, podwójne widzenie, niedoczynność przysadkio Niedokrwienna martwica przysadki i zespół Sheehanao Zmiany zapalne

· Sarkoidoza· Gruźlica· Ziarniniak Wegnera· Zapalenie limfocytowe (autoimmunologiczne)

o Zaburzenia rozwojowe

Zespół Sheehana

· Czyli poporodowa martwica przedniego płata przysadki· To najczęściej występująca forma niedoczynności powstająca w następstwie martwicy niedokrwiennej

· Objawyo Brak laktacji (w wyniku zmniejszenia ilości prolaktyny)o Brak powrotu miesiączki po porodzieo Stopniowo objawy wtórnej niedoczynności nadnerczy i tarczycy

· Podczas ciąży przedni płat przysadki powiększa się prawie dwukrotnie. Temu fizjologicznemu powiększeniu nie towarzyszyzwiększone ukrwienie narządu z niskociśnieniowego układu żylnego, dlatego też znajduje się on w sytuacji względnegoniedotlenienia, co powoduje, że w przypadku krwotoku poporodowego lub wstrząsu może dojść do martwicyprzedniego płata.


V2 - 4 -

· Po pewnym czasie martwiczo zmienione tkanki ulegają resorpcji i są zastępowane przez tkankę włóknistą.· W badaniach obrazowych stwierdza się zespół pustego siodła

Zespół pustego siodła tureckiego

· Każdy proces doprowadzający do częściowego lub całkowitego zniszczenia przysadki może doprowadzić do tegozespołu

· Wyróżniamy tutaj:· Pierwotny zespół pustego siodła

· Głównie u wieloródek· To następstwo wnikania opony pajęczej wraz z płynem mózgowo rdzeniowy w obszar siodła

tureckiego przez uszkodzoną lub nie w pełni rozwiniętą przeponę siodła, co powoduje jegoposzerzenie i ucisk na przysadkę

· Czasem nadmiar prolaktyny to powoduje w następstwie braku inhibicyjnego wpływupodwzgórza

· Rzadko niedoczynność przysadki· Dominujące objawy neurologiczne à ból głowy, objawy nerwicowe

· Wtórny· Na skutek napromieniania lub zabiegu operacyjnego· Mogą występować objawy niedoczynności przysadki

· Wśród schorzeń podwzgórza wpływających na funkcję przysadki należy wymienić:o Nowotwory łagodne à czaszkogardlak (craniopharyngioma)o Przerzuty nowotworów złośliwych (rak sutka, oskrzela)o Na skutek radioterapii

· Objawy kliniczne niedoczynności przedniego płata przysadki wynikają przede wszystkim z niedoczynności tarczycy inadnerczy

o Dodatkowymi objawami towarzyszącymi niedoczynności przysadki są bladość jako wynik niedoboru hormonustymulującego melanocyty (MSH), zanik narządów płciowych z zanikiem miesiączek, impotencją, utratą libido,utratą włosów łonowych i pachowych

Zespoły związane z tylnym płatem przysadki· Oksytocyna powoduje skurcze mięśni gładkich ciężarnej macicy oraz komórek otaczających przewodu mleczne sutka

à zaburzenia w wydzielaniu oksytocyny nie dają manifestacji klinicznych· Zaburzenia związane z uwalnianiem ADH mogą być następstwem niedoboru hormonu (moczówka prosta) lub też jego

nadmiaru

Moczówka prosta

· diabetes insipidus

· To choroba objawiająca się poliurią, polidypsją oraz niezdolnością do zagęszczania moczu.· Na skutek utraty wody w surowicy krwi wzrasta stężenie sodu oraz osmolarność, co z kolei powoduje pragnienie i picie

dużej ilości płynów (polidypsia)

· Może przyjmować postaci:o Centralną (ośrodkową) (przysadkowo-podwzgórzową)

§ związaną z zaburzeniami wydzielania hormonu antydiuretycznego (czyli wazopresyny - ADH)§ Gdy uszkodzenie jądra nadwzrokowego, drogi nadwzrokowo-przysadkowej, albo części nerwowej

przysadki§ Może powstawać samoistnie

o Nerkową§ polegającej na niewrażliwości cewek nerkowych na wazopresynę - w której pierwotnym zaburzeniem

jest niezdolność do zagęszczania moczu powodująca wydalanie nadmiernych ilości wody przez nerki§ przyczyną mogą być różne czynniki upośledzające czynność receptorów wazopresynowych w

nerkach (receptor V2). W tych przypadkach podanie ADH nie zmienia ilości wydalanego moczu


V2 - 5 -

Zespół Schwartza-Barttera – SIADH

· Czyli zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (zespół Schwarza i Barttera – SIADH)

· Występuje wysokie stężenie ADH w stosunku do osmolalności osocza· Nadmiar wazopresyny powoduje zwiększoną retencję wody z prawidłowym wydalaniem sodu czego skutkiem jest

o hiponatremiao hipoosmolalność osoczao duża osmolalność moczu

· najczęstszą przyczyną tego zespołu jesto ektopowe wydzielanie ADH przez

o nowotwory złośliwe (szczególnie drobnokomórkowy rak oskrzela),o nienowotworowe schorzenia płuc (gruźlica, zapalnie kropidlakowe, ropień płuca)

o miejscowe uszkodzenie podwzgórza, czy tylnego płata przysadki

· Objawy kliniczneà następstwa hiponatremii à obrzęk mózgu i związane z nim objawy neurologiczneo U chorych nie stwierdza się obrzęków, ani obniżonego ciśnienia tętniczego, charakterystyczna jest prawidłowa

objętość krwi krążącejo Skutkami neurologicznymi hiponatremii są

§ zamącenie,§ utraty świadomości,§ osłabienie siły mięśniowej,§ mioklonie,§ napady padaczkowe§ śpiączka

Nadsiodełkowe guzy podwzgórza

· Głównie glajaki i czaszkogardlak (craniopharyngioma)· Głównym objawem klinicznym u dzieci jest zahamowanie wzrostu, u starszych natomiast zaburzenia widzenia

· Nowotwory tej okolicy mogą powodować objawy nadczynności lub niedoczynności przedniego płata przysadki,moczówkę prostą lub kombinację wyżej wymienionych objawów

o Objawy niedoczynności przysadki w tym objawy moczówki prostej występują często

· Craniopharyngiomao Czaszkogardlak (dawniej: guz Erdheima)

o To stosunkowo rzadki, łagodny guz nowotworowy o lokalizacji wewnątrzczaszkowej, wywodzący się zpozostałości kieszonki Rathkego.

o Przeważnie jest zmianą torbielowatąo W 75% stwierdza się na jego terenie zwapnienia

o Dwie odmiany histologiczne§ Postać przypominająca szkliwiaka (adamantinoma)

· Otoczone na obwodzie warstwą komórek walcowatych· Niekiedy obserwuje się tu rogowacenia, na terenie mas rogowych mogą powstać

zwapnienia.· Obserwuje się torbiele zawierające znaczną ilość cholesterolu, włóknienie oraz przewlekły

odczyn zapalny

§ Odmiana brodawkowata· Nie stwierdza się tu rogowacenia, zwapnień ani torbieli· Nie ma komórek walcowatych

o Klinika§ Objawy zależą od lokalizacji guza.§ Są to przede wszystkim objawy wynikające z ucisku masy guza na sąsiadujące struktury anatomiczne;

w przypadku ucisku przysadki jest to niedoczynność lub nadczynność przysadki, przy uciskuskrzyżowania wzrokowego są to zaburzenia widzenia (niedowidzenie połowicze dwuskroniowe).

§ Występują także objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego: wymioty i bóle głowy


V2 - 6 -

TT aa rr cc zz yy cc aa

· Powiększenie tarczycy niezależnie od przyczyny nazywa się wolem· Gdy hamowane czynności tarczycy to również zahamowanie syntezy T3 i T4 a przez to rośnie poziom TSH, co w

następstwie powoduje rozrost i powiększenie tarczycy

· W tarczycy poza komórkami pęcherzykowymi (komórki A) występują komórki okołopęcherzykowe (parafolikularne),zwane również komórkami C, syntetyzujące i wydzielające kalcytoninę à blokuje ona resorpcję wapnia z kości izmniejsza aktywność osteoklastów

Nadczynność tarczycy

o Przyczynyo Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest autoimmunizacja, w której dochodzi do powstania

przeciwciał przeciw receptorom TSH (choroba Gravesa-Basedowa).o Rzadszą przyczyną jest

§ gruczolak tarczycy (ch. Plummera),§ gruczolak przysadki produkujący TSH§ ekotopowe wydzielanie hormonów przez nowotwory.

· Np. nadmierna produkcja hormonów przez ektopowy miąższ tarczycy w obrębiepotworniaka jajnika (Struma ovari)

o Do przejściowej nadczynności tarczycy może dojść w zapaleniu tego gruczołu w wyniku uwolnienia hormonówzmagazynowanych w koloidzie (np. zapalenie tarczycy Hashimoto).

o Nadczynność tarczycy może wynikać z przyjmowania nadmiaru preparatów tarczycy (tyreotoxicosis factitia)lub leków zawierających jod (amiodaron).

o Nadczynność tarczycy może być również wywołana przez guzy (kosmówczak lub zaśniad groniasty)produkujące duże ilości hCG.

§ Gonadotropina wiążąc receptory TSH komórek pęcherzykowych może być odpowiedzialna zanadczynność tarczycy.

· Najwcześniejszymi i najbardziej stałymi objawami nadczynności są objawy ze strony serca:o Przyspieszenie akcji sercao Palpitacjeo Kardiomegaliao Migotanie przedsionków

· Inne objawyo Nadmierna pobudliwość nerwowao Stałe przyspieszenie akcji sercao Męczliwośćo Słabość mieśniowao Utrata wagi ciała przy dobrym apetycieo Biegunkao Nietolerancja wysokiej temperaturyo Ciepła skórao Zwiększona potliwośćo Niestabilność emocjonalnao Zaburzenia miesiączkowaniao Delikatne drżenia kończyn, zwłaszcza dłonio Zmiany oczneo Powiększenie tarczycy o różnym stopniu nasileniao Hormony tarczycy pobudzają resorpcję kości, co zwiększa porowatość części korowej i zmniejszenie objętości

kości beleczkowej. Powoduje to osteoporozę i zwiększoną łamliwość kości

Niedoczynność tarczycy

· Przyczynyo Niedobór jodu (wole endemiczne) – najczęstsza przyczynao Zapalenie tarczycy typu Hashimoto – najczęstsze w rejonach gdzie nie stwierdza się niedoboru jodu

· Wtórna niedoczynnośćo To niedoczynność spowodowaną niedoborem TSH,

· Trzeciorzędowa (centralna) niedoczynnośćo To niedoczynności niedoczynność spowodowaną niedoborem TRH


V2 - 7 -

· Typowe objawy to kretynizm i obrzęk śluzowaty

o Kretynizm· U niemowląt lub małych dzieci· Klinicznie stwierdza się niedorozwój układu szkieletowego i CSN.· Objawy

· ciężki niedorozwój umysłowy,· niski wzrost,· grube rysy twarzy,· wystający język· przepuklina pępkowa· skóra blada, sucha, łuszcząca się, zimna.

o Obrzęk śluzowaty· Myxoderma

· To objaw występujący w niedoczynności tarczycy, w następstwie ogólnego stłumienia procesówprzemiany materii.

· Histologicznie stwierdza się nagromadzenie glikozaminoglikanów i kwasu hialuronowego w skórze,tkance podskórnej oraz w wielu narządach wewnętrznych. à W następstwie pojawia się twardyobrzęk, rysy twarzy stają się grube, język powiększa się, głos obniża

· Uogólnienie tej zmiany należy różnicować od ograniczonego obrzęku przedgoleniowego wprzebiegu choroby Gravesa-Basedowa.

· W przypadku G-B wynika z nieprawidłowej reakcji skóry naobecność przeciwciał

· Natężenie objawów jest w przypadku G-B różne, od wypadaniawłosów na przedniej powierzchni goleni, poprzez zgrubienie iprzebarwienie skóry.

· To rzadki objaw – 1-2% pacjentów

· Objawy· opóźnienie rozwoju psychicznego i fizycznego,

o Początkowo uogólnione zmęczenie, apatia, spowolnienie umysłowe, co możeprzypominać początkową depresję

· opóźnienie kostnienia jąder kostnych.· hipotonia mięśni,· bradykardia,· obniżona temperatura ciała.· Niski wzrost, duża głowa, niskie czoło, niedorozwój środkowej części ciała, duży język, stale

otwarte usta.· Opóźnione wyrzynanie się zębów mlecznych i stałych.

Zapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewlekłe limfocytowe zapalenie)

· Morbus Hashimoto· Czyli przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej

· To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy· Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy

· epidemiologia:o najczęstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu)o u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy.o kobiety chorują 10x częściej.

o 2 szczyty zachorowań :§ 30-50 rż,§ dzieci

o często współwystępują inne choroby z autoagresji:


V2 - 8 -

· Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytów T (supresorowych)

· Najczęściej obserwuje się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko:o tyreoglobulinie,o tarczycowej peroksydazieo receptorom TSH

§ Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są charakterystyczne dla choroby Hashimoto i chorobyGravesa-Basedowa, (w odróżnieniu od przeciwciała przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, które sąstwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy)

§ W chorobie Hashimoto przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH, powodującniedoczynność tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa działają pobudzająco

· Apoptoza wywoływana rzez aktywację układu Fas-FasL bywa uważana za czynnik patogenetyczny biorący udział wtym zapaleniu

· Część przypadków zapalenia Hashimoto łączy się z HLA-DR5

· morfologia:o wariant klasyczny (90%)

§ 'gumiaste', symetryczne, czasem płatowate wole.§ torebka gruczołu nie jest włączona w proces zapalny.§ okoliczne tkanki nie są zmienione.§ niemal całkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny.§ komórki pęcherzykowe przekształcają się w onkocyty (komórki Hurtla) :

o duże jasne jądro z wyraźnym jąderkiemo silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów)o mała ilość siateczki śródplazmatycznej (prawie całkowite zaprzestanie

wytwarzania hormonów)

o wariant włóknisty (10%):§ mniejsze wole ale wyraźniejsze włóknienie§ częstsze objawy ucisku otaczających tarczycę struktur§ mniej obfity naciek zapalny.§ w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łączna nie przekracza granic torebki tarczycy.

· Przebieg klinicznyo Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powiększenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzyszącymi

objawami nieznacznej niedoczynnościo Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z małych limfocytów i plazmocytów z

tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi.o Niekiedy mogą pojawić się objawy przejściowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem pęcherzyków

tarczycy i uwalnianiem hormonów tarczycy

o typowy zestaw objawów§ płeć żeńska,§ guzowate wole,§ niedoczynność tarczycy,

· U części chorych na początku choroby mogą występować objawy lekkiej nadczynnościtarczycy (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków), wostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszczący tarczycę doprowadza doniedoczynności

§ wiek 40-50 lat (albo dzieci)§ powolny początek i przewlekły przebieg choroby.§ hypergammaglobulinemia

· U pacjentów z Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków B-komórkowych (chłoniaki strefy brzeżnej typuMALT)

· Leczenieo dość wyjątkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale

preparaty tarczycy


V2 - 9 -

Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy

· Określane jest również mianem zaplenia ziarniniakowego lub zapaleniem de Quervain· Najczęściej u dorosłych

· Jest następstwem zapalenia wirusowegoo U większości chorych stwierdza się przebycie infekcji górnych dróg oddechowych bezpośrednio przed

wystąpieniem objawów zapalenia tarczycy§ Grypa, odra, mononukleoza, świnka, ECHO, Coxsackie

· Korelacja z HLA-B35· Antygen wirusowy stymuluje powstawanie cytotoksycznych limfocytów T à uszkadzają komórki nabłonka

pęcherzykowego· W odróżnieniu od zapaleń o podłożu autoimmunologicznym proces zapalny nie jest samonapędzający się i ustępuje

· Morfologiao Symetrycznie powiększona cała tarczycao Twarda o niezmienionej torebceo Początkowo w okresie aktywnego procesu zapalnego, pojedyncze pęcherzyki są porozrywane i zastępowane

przez neutrofile tworzące mikroropnie. Później pojawiają się bardzo specyficzne zmiany. W miejscuuszkodzonych pęcherzyków pojawiają się nieserowaciejące ziarniniaki z charakterystycznymi komórkamiwielojądrowymi. . W późniejszym okresie ogniska uszkodzonego miąższu tarczycy są zastępowane przez tkankęłączną.

· Przebieg klinicznyo Bolesne obrzmienie gruczołu tarczowegoo Duży bólo Gorączka, zmęczenie, złe samopoczucie, brak łaknienia i mialgia, łącznie z powiększeniem tarczycy o różnym

stopniu nasileniao niedoczynność ma charakteru przejściowy i ustępuje samoczynnie po 2-6 tygodniacho podobnie jak w Hashimoto czasem może być nadczynność

· Zapalenie de Quervain, podobnie jak Hashimoto nie stanowi wskazania do leczenia chirurgicznego

Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy

· To rzadka przyczyna nadczynności tarczycy· Niewielka przejściowa nadczynność i niewielkie bezbolesne powiększenie tarczycy

· Zaliczane do zapaleń autoimmunologicznych (podobnie jak Hashimoto)o W obu schorzeniach obserwuje się występowanie przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i tarczycowej

peroksydazie,o Często obserwuje się rodzinne występowanie obu tych schorzeńo Niekiedy podostre limfocytowe zapalenie tarczycy przechodzi w Hashimoto

· Histologicznie nie stwierdza się komórek plazmatycznych i centrów odczynowych, a jeśli są obecne to należy rozważyćchorobę Hashimoto.

· Przebieg klinicznyo Głównym objawem jest przejściowa nadczynność tarczycy.o Objawy rozwijają się przeważnie przez 1 do 2 tygodni i trwają do 2 miesięcy, tarczyca jest zazwyczaj nieznacznie

powiększona.

o Laboratoryjnie stwierdza siępodwyższony poziom T3 i T4 i obniżony poziom TSH, w odróżnieniu od chorobyGravesa-Basedowa wychwyt jodu jest obniżony.

o W drugiej fazie choroby pojawia się eutyreoza, a następnie hypotyreoza, po której może nastąpić powrót doeutyreozy

Zapalenie Riedla

· Nieznana etiologia· Manifestacja kliniczna przypomina raka tarczycy.· To wyjątkowo rzadka choroba, w której dochodzi do znacznego nacieczenia tarczycy i otaczających struktur przez

tkankę włóknistą. Może jej towarzyszyć włóknienie śródpiersia i włóknienie pozaotrzewnowe

· Objawia się bardzo twardym (o spoistości drewna), wolno rosnącym wolem o nieregularnym kształcie à zwykledochodzi do ucisku tchawicy i przełyku, co wymaga częściowej tyreidektomii

· Rozległe włóknienie obejmujące tarczycę i otaczające tkanki szyi· Możliwe że jest to fibromatoza


V2 - 10 -

Choroba Gravesa Basedowa

· Jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której autoprzeciwciała przeciw TSH (czyli TSI) pobudzają czynnośćkomórek pęcherzykowych, co prowadzi do objawów nadczynności tarczycy

o Do autoimmunologicznych chorób tarczycy należy jeszcze choroba Hashimoto

· Charakteryzuje się triadą objawów klinicznycho Nadczynnością tarczycy, łącznie z rozległym powiększeniem tarczycy

o Naciekową oftalmopatią z wytrzeszczem gałek ocznych§ Objętość pozagałkowej tkanki łącznej oraz objętość mięśni ulega zwiększeniu w następstwie procesu

zapalnego (nacieki limfoidalne) oraz nagromadzenia elementów macierzy pozakomórkowej, w tymproteoglikanów i kwasu hialuronowegoà wytrzeszcz i wpływ na funkcje mięśni

o Miejscową, naciekową dermatopatią występującą w formie obrzęku śluzowatego przedgoleniowego(Myxoedema praetibiale) - tylko u części chorych

§ Ma podobne cechy patologiczne jak oftalomatia§ Przyjmuje postać wyniosłych różowo lub sinawo zabarwionych tarczek rozmieszczonych na przedniej

powierzchni goleni, które czasem rozciągają się na grzbiet stopy§ Zmiany mogą być swędzące, a skóra przybierać wygląd skórki pomarańczowej z obecnością

szorstkich włosów

· Kobiety chorują 7x częściej niż mężczyźni· Istotną rolę ogrywają czynniki genetyczne, istnieje ścisły związek z HLA-B8 i HLA-DR3

· Rodzaje immunoglobulin w Gravesie:o Immunoglobuliny pobudzające tarczycę (TSI)

§ To autoprzeciwciała skierowane przeciwko receptorom TSH§ Należą do klasy IgG§ łączą się one z receptorem TSH, powodując zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy

o ‘Immunoglobuliny pobudzające tarczycę do rozrostu’§ są odpowiedzialne za proliferację nabłonka pęcherzykowego tarczycy

o ‘Immunoglobuliny łączące się z TSH działające hamująco’§ Uniemożliwiają one łączenie się TSH z receptorami na powierzchni komórek nabłonka pęcherzyków.§ Niektóre z tych immunoglobulin pobudzają, inne zaś hamują funkcję komórek pęcherzykowych

tarczycy

· Koncepcje tłumaczące powstawanie autoimmunologicznych reakcji w Gravesieo Molekularna mimikra

§ Zakłada strukturalne podobieństwo pomiędzy pewnymi infekcyjnymi lub innymi egzogennymicząsteczkami a białkami ludzkich komórek, powstałe na tej drodze przeciwciała reagują z białkamitarczycy

o Pierwotna T-komórkowa autoimmunizacja

· Niekiedy nadczynność tarczycy pojawia się na podłożu uprzednio istniejącego zapalenia Hashimoto, co określa sięterminem hashitoxicosis lub hyperthyreoiditis.

o Bo autoprzeciwciała mogą wywoływać zapalenie i destrukcję tkanki tarczycowej co prowadzi do rozwojuniedoczynności tarczycy i wola (w zapaleniu tarczycy Hashimoto) lub czasami przemijającej tyreotoksykozy(Hashitoxicosis), lub tez stymulują receptor TSH, powodując nadczynność tarczycy (w chorobie Gravesa)

· Inne schorzenia z autoagresji towarzyszące Gravesowio Lupus erythematosis visceralis (toczeń rumieniowaty)o DM 1o Choroba Addisonao Anemia złośliwa

· Morfologiao Równomiernie powiększona tarczyca

§ Rozległy przerost i rozrost komórek pęcherzykowych tarczycyo Niezmieniona torebkao Tworzenie drobnych brodawek na ścianie pęcherzyka uwypuklające się do jego światła

§ Brodawki te nie posiadają naczyniowo-łącznotkankowego rdzenia, co odróżnia je od brodawekspotykanych w raku brodawkowatym

o Koloid blady, zwakualizowany na obwodzie


V2 - 11 -

· Przebieg klinicznyo Początek choroby dość nagły, niekiedy poprzedzony silnym wstrząsem psychicznym

o Podobne objawy do Gravesa występują w wolu guzkowym nadczynnym (choroba Plummera)· W chorobie tej guzki rozrostowe istnieją zazwyczaj na wiele lat przed rozwinięciem się

tyreotoksykozy· Objawy nadczynności pojawiają się u ludzi starszych niż w przypadku Gravesa· Początek choroby jest skryty, objawy nadczynności narastają powoli· Zmiany oczne występują praktycznie nie występują, a jeżeli już to bardzo rzadko i tylko

łagodne, cofają się całkowicie po wyleczeniu tyreotoksykozy· Obrzęki przedgoleniowe nie występują

Wole

· Wole to każde powiększenie gruczołu tarczowego· Podział

o Umiejscowienie§ szyjne – zlokalizowane w obrębie szyi§ zamostkowe – wyczuwalne na szyi, schodzi dolnymi biegunami za mostek§ śródpiersiowe – dolnymi biegunami sięga do śródpiersia, może się mieścić zarówno w śródpiersiu

przednim jak i tylnym

o Czynność§ obojętne – (łac. struma neutralis, ang. nontoxic goiter)

· Określenie wole obojętne dotyczy powiększenia gruczołu tarczowego przy prawidłowozachowanej jego czynności (wydzielanie hormonów tarczycy nie ulega większemuzaburzeniu).

· Powiększenie tarczycy nie jest w tym przypadku związane z zapaleniem gruczołu, ani zchorobą nowotworową

§ nadczynne – (łac. struma toxica, ang. toxic goiter) hormony tarczycy wydzielane są w nadmiarze§ niedoczynne – występuje niedobór hormonów tarczycy

o Budowa makroskopowa§ Miąższowe (struma parenchymatosa) – utworzone przez miąższ tarczycy§ guzkowe (struma nodosa)– wyczuwalne guzki w gruczole§ miąższowo-guzkowe – wyczuwalne guzki oraz powiększony miąższ

· Rozlane lub wieloguzkowe wole jest następstwem niewystarczającej produkcji hormonów tarczycy, często na skutekniedoboru jodu à niedobór hormonów tarczycy powoduje wzrost wydzielania TSH, co z kolei skutkuje rozrostem iprzerostem nabłonka pęcherzykowego tarczycy, a w następstwie powiększenie całego gruczołu

Wole rozlane nietoksyczne (proste)

· struma parenchymatosa non toxica

· To rozlane powiększenie całej tarczycy bez guzków· Czasem określa się go jako wole koloidowe (struma coloides) à bo poszerzone pęcherzyki wypełnione są koloidem

· Może występować endemicznie lub sporadycznieo Wole endemiczne

§ jest to występowanie wola obojętnego lub niedoczynnego u więcej niż 10% dorosłych mieszkańcówdanego terenu (więcej niż 5% dzieci w wieku 6–14 lat).

§ Wywołane jest· chronicznym niedoborem jodu w pokarmach.· Inne czynniki wolotwórcze

o Dużo wapnia w diecieo Spożywanie dużej ilości niektórych jarzyn (wegetarianie)

§ Kapusta§ Brukselka§ Kalafior§ Rzepa§ Maniok


V2 - 12 -

o Wole sporadyczne§ Występują rzadziej niż endemiczne§ Częściej u kobiet w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych§ Przyczyny

· Nadmierne spożywanie substancji wolotwórczych

· Wrodzony defekt genetyczny powodujący niedostateczną syntezę hormonów

Wole wieloguzkowe

· struma nodosa

· Powtarzające się epizody rozrostu i inwolucji powodują z czasem nieregularne powiększenie tarczycy tworzeniem sięguzków, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego

· Wole wieloguzkowe powoduje największe powiększenie tarczycy· Zajęcie tarczycy jest nierównomierne, niekiedy jeden płatów jest bardziej zmieniony

· Wole takie może przebiegaćo z eutyreozą (czyli prawidłową czynnością hormonalną tarczycy)

o jako wole toksyczne· Wole guzkowe toksyczne (choroba Plummera) oznacza nieprawidłowy rozrost tarczycy.· Charakterystyczne dla choroby jest występowanie guzków wydzielających hormony tarczycy

niezależnie od TSH, co daje objawy nadczynności tarczycy

· Prawidłowe komórki tarczycy są heterogenne pod względem ich wrażliwości na działanie TSH oraz pod względemzdolności do replikacji, pojawienie się guzków może być przejawem klonalnej proliferacji komórek.

· Na terenie długo utrzymującego się wola guzkowego często obserwuje się zmiany wsteczneo Widoczne są wlewy krwawe, włóknienie, zwapnienia, torbiele

Nowotwory tarczycy – ogólnie

· Zdecydowana większość (około 90%) nowotworów tarczycy to zmiany łagodne, gruczolaki. Raki tarczycy sąnowotworami rzadkim

· Guzki wyczuwalne w tarczycy szczególnie podejrzane o proces nowotworowyo Pojedynczeo Wiek <18 i >40 lato U mężczyzno Scyntygraficznie zimne (nie wychwytujące jodu radioaktywnego)

o Bo przy wolu guzkowym, klasyfikacja opiera się na jodochwytności guzków, która jest badanascyntygraficznie. Ogólnie wyróżnia się guzki:

§ guzki "zimne" – nie wychwytują jodu (torbiel, martwica, krwiak, rak)§ guzki "ciepłe" – wychwytują jod w ilości zbliżonej do wychwytu całego miąższu

tarczycy§ guzki "gorące" – wychwytują większość jodu, wytwarzając duże ilości hormonów,

hamują wydzielanie TSH w przysadce, powodując zablokowanie wychwytu jodu iwydzielanie hormonów przez pozostałą część miąższu.

o Powstające u osób po przebytym napromienianiu głowy i szyi

· Czynniki zwiększające ryzyko złośliwości guzkao Dodatni wywiad rodzinny w kierunku rakao Szybkie powiększanie się guzkao Towarzyszące powiększenie węzłów chłonnycho Chrypka wynikająca z porażenia nerwu krtaniowego wstecznegoo Zaburzenia połykania


V2 - 13 -

Gruczolaki tarczycy· zwykle nie są punktem wyjścia dla raków tarczycy

· Patogenezao Istotną rolę w powstawaniu gruczolaka odgrywa funkcją receptora dla TSHo Somatyczna mutacja jednego z elementów w obrębie systemu przenoszenia informacji powoduje przewlekłe

pobudzenie cAMP, powodując klonalną proliferację komórek doprowadzającą do powstania gruczolaka

· Morfologiao Nowotwór jest dobrze odgraniczony od otaczającego miąższu przez dobrze rozwiniętą kompletną torebkę

łącznotkankową. à dokładna ocena kompletności torebki guza pozwala na odróżnienie gruczolaka odwysoko dojrzałego raka pęcherzykowego

o Trzy wspólne cechy gruczolaków· Kompletna zazwyczaj cienka torebka łącznotkankowa· Deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w przylegającym do guza miąższu tarczycy· Odmienny wygląd komórek gruczolaka od komórek pęcherzykowych w otaczającym miąższu

tarczycy

· Większość gruczolaków słabo wychwytuje jod radioaktywny, dlatego też są one guzkami zimnymi w porównaniu zotaczającym miąższem.

· Rzadko gruczolaki dają objawy nadczynności à gruczolaki takie produkują hormony tarczycy autonomicznie,powodując zahamowanie produkcji tyreotropiny, otaczający miąższ jest wówczas nieczynny.

· Klasyfikacjao Na podstawie stopnia tworzenia struktur pęcherzykowych oraz zawartości koloidu wyróżnia się kilka

histologicznych podtypów· Gruczolaki proste lub koloidowe

· o układach średnio i wielkopęcherzykowych

· Gruczolaki płodowe· utworzone z drobnych pęcherzyków przypominających tarczycę płodu

· Gruczolaki zarodkowe· o budowie litej lub beleczkowej

· Ponadto spotyka się gruczolaki zbudowane z dużych ziarnistych kwasochłonnych komórek zwanychkomórkami Hurthle’a lub onkocytami

o Szczególne typy gruczolaków· Gruczolak atypowy

· Cechy polimorfizmu komórkowego i jądrowego· Grubsza torebka łącznotkankowa· Wzmożona ilość komórek, zwłaszcza w obwodowych podtorebkowych częściach guza

· Gruczolak beleczkowy szkliwiejący· Całkowicie odmienny typ budowy histologicznej· Komórki tworzą układy beleczkowe, a w podścielisku, głównie okołonaczyniowo stwierdza

się włóknienie i szkliwienie· Jądra komórkowe w tym gruczolaku przypominają jadra w raku brodawkowatym tarczycy

Raki tarczycy

· To ogólnie rzadkie nowotwory, ale zarazem najczęstsze nowotwory złośliwe układu dokrewnego.

· Zdecydowana większość raków (90%) wywodzi się z nabłonka pęcherzykowego, znacznie rzadziej w tarczycy powstajerak rdzeniasty z komórek C

· Główne typy histologiczneo Rak brodawkowaty (carcinoma papillare) – 60%o Rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare) – 10-30%o Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) – 5%o Rak anaplastyczny - <5%

· Główny czynnik ryzyka to ekspozycja na promieniowanie jonizujące

· Protoonkogen RET, odgrywa rolę w powstawaniu zarówno raka brodawkowatego jak i rdzeniastego.o Mutację genu RET stwierdza się u 95% rodzin z zespołem MEN2


V2 - 14 -

· Przebieg klinicznyo Większość raków papilarnych tarczycy manifestuje się jako niedający większych objawów guz tarczycyo Rak brodawkowaty przerzutuje w pierwszej kolejności do węzłów chłonnycho Guz jest ruchomy i klinicznie nie do odróżnienia od zmiany łagodnejo Chrypka, zaburzenia połykania, kaszel, zaburzenia oddychania świadczą o zaawansowanym procesie

nowotworowym.o Większość raków papilarnych jest scyntygraficznie guzkami zimnymi

Rak brodawkowaty

· Carcinoma papillare· Najczęściej (60%)· Wysoką częstość stwierdza się u pacjentów z genetycznie uwarunkowanym zespołami polipowatości przewodu

pokarmowego:o Z zespołem Gardnera (rozsiane polipy gruczolakowe)o Z zespołem Cowdena (polipy hamartomatyczne)

· Dobrze lub słabo odgraniczony

· Typowe cechy histologiczneo Jądra komórek mają charakterystyczny wygląd

· chromatyna jądrowa jest bardzo delikatna, równomiernie rozproszona co daje obraz przypominającymatowe szkło,

· na terenie części jąder występują kwasochłonne inkluzje cytoplazmatyczne,· sfałdowania błony jądrowej powodują powstawania tzw. rowkówà decyduje to o rozpoznaniu raka

o Koncentrycznie układające się drobne zwapnienia określane są mianem ciałek piaszczakowatych, występująone głównie w obrębie rdzenia brodawek. Są one obecne w około 50% przypadków raka brodawkowatego.Praktycznie nie występują w innych typach raka tarczycy

· Odmiany raka brodawkowategoo Wariant otorebkowany (10%)

· Ograniczony do miąższu tarczycy· Otoczony torebką· Inwazja naczyń krwionośnych, limfatycznych· Bardzo dobre rokowanie

o Wariant pęcherzykowy· Nieotorebkowany (jak większość raków brodawkowatych)· Nacieka torebkę i wykazuje inwazję naczyń· Naciekający typ wzrostu· Gorzej rokuje

o Odmiana wysokokomórkowao Odmiana kolumnokomórkowao Odmiana z rozległym stwardnieniem

o Microcarcinoma papillare· To raki brodawkowate o wysokim stopniu zróżnicowania, średnicy do 1 cm, charakteryzujące się

bardzo dobrym rokowaniem

· Rak papilarny często nacieka naczynia limfatyczne, natomiast naciekanie naczyń krwionośnych występuje rzadko.Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych stwierdza się wokoło 50%

Rak pęcherzykowy

· carcinoma folliculare

· stanowi 10-30% raków tarczycy

· Częściej u kobiet z niedoborem jodu

· Typyo Rak pęcherzykowy minimalnie inwazyjny o bardzo dobrym rokowaniuo Rak pęcherzykowy z rozległym naciekaniem rokujący gorzej


V2 - 15 -

· Rak pęcherzykowy ma niewielka tendencje do zajmowania naczyń limfatycznych, dlatego też regionalne węzłychłonne są rzadko zajęte. Często natomiast dochodzi do zajęcia naczyń krwionośnych do przerzutów do kości, płuc,wątroby i innych narządów

· Morfologiao To guz otorebkowany, zbudowany z komórek pochodzenia pęcherzykowego, naciekającego całą grubość

torebki guzao Makroskopowo to guz pojedynczy dobrze odgraniczony lub też naciekającyo Histologicznie budową przypomina prawidłowy miąższ tarczycy i zbudowany jest z komórek podobnego typy

tworzących małe pęcherzyki zawierające koloido Najczęściej manifestuje się jako powoli rosnący pojedynczy guz tarczycy.o Najczęściej jest to guz scyntygraficznie zimny

· Rozpoznanie raka pęcherzykowego minimalnie inwazyjnego stawia się na podstawie naciekania torebki i inwazjinaczyniowej.

Rak rdzeniasty

· Carcinoma medullare· To rzadki nowotwórà 5%

· Powstaje z neuroendokrynnych komórek pęcherzykowych Co Komórki raka rdzeniastego podobnie jak komórki C produkują kalcytoninę.

o Najczęściej rozwija się w górnych częściach płatów bocznych, czyli w miejscach gdzie w warunkachfizjologicznych występuje najwięcej komórek C

o Często w podścielisku guza stwierdza się złogi amyloidu powstałego ze zmienionych cząsteczek kalcytoniny.

· Występuje w dwóch postaciach klinicznych:o Sporadycznej (ok. 80% przypadków)

§ Głównie jako zmiana pojedyncza

o Dziedzicznej (rodzinnej – 20%)§ Jako składowa MEN2A i MEN2B lub jako rodzinny rak rdzeniasty tarczycy – FMTC§ Tutaj głównie zmiany wieloogniskowe i obustronne

Rak anaplastyczny

· To bardzo groźny, nisko zróżnicowany nowotwór wywodzący się z nabłonka pęcherzykowego· Występuje u ludzi starszych· Często doprowadza do zgonu

· Histologicznieo Wyróżnia się trzy typy komórek tworzących utkanie raka anaplastycznego

§ Typ wielokomórkowy§ Wrzecionowatokomókowy (mięsakopodobny)§ Anaplastyczny drobnokomórkowy

· Klinicznie manifestuje się jako gwałtownie rosnący guz szyi.o W większości przypadków w momencie ustalenia rozpoznania rak nacieka tkanki otaczające tarczycę oraz

daje przerzuty do płuco Często występują objawy związane z naciekaniem i uciskiem otaczających tkanek

· Brak skutecznego leczenia


V2 - 16 -

PP rr zz yy tt aa rr cc zz yy cc ee

· Wydzielają PTH, który:o Pobudza aktywność osteoklastów powodując uwalnianie wapnia z kościo Silnie hamuje resorpcję zwrotną fosforanów w cewkach bliższych nefronu, powodując fosfaturięo Silnie pobudza wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach dalszych nefronuo Pobudza wytwarzanie 1,25 (OH2)D3 przez komórki nabłonka cewek bliższych nefronu, przez co zwiększa

wchłanianie wapnia i fosforanów w jelicie cienkim

Nadczynność przytarczyc

Pierwotna

· Gdy nadprodukcja PTH nieadekwatna do potrzeb i niewrażliwa na supresyjne działanie hiperkalcemii

· Może przebiegać bezobjawowo lub dawać klasyczne objawy nadczynności

· Powodyo Gruczolak (75-80%)

· To zwykle zmiana pojedyncza· Dobrze odgraniczony· Miąższ przytarczyc jest uciśnięty z cechami zaniku· W odróżnieniu od prawidłowej przytarczycy na terenie gruczolaków nie stwierdza się obecności tkanki

tłuszczowej

o Rozlany lub guzkowy rozrost – 10-15%· Może występować sporadycznie lub taż w przebiegu zespołu MEN1lub MEN2A· Zwykle obejmuje wszystkie przytarczyce

o Rak przytarczyc - <5%

Wtórna

· Gdy przewlekłe obniżenie poziomu wapnia w surowicy

· Stężenie PTH we wtórnej nadczynności jest wyższe niż w pierwotnej

· Przyczynyo Przewlekła niewydolność nerek

· Najczęstsza przyczyna· PNN powoduje zmniejszone wydalanie fosforanów co doprowadza do hiperfosfatemii à podwyższony

poziom fosforanów powoduje obniżenie poziomu wapnia zjonizowanego w surowicy

o Niedobór wapnia w pożywieniuo Biegunka tłuszczowao Niedobór witaminy D

· Stwierdza się rozrost przytarczyc.o Histologicznie stwierdza się rozrost komórek głównych lub komórek o jasnej cytoplazmieo Może być on rozlany lub wieloguzkowy

Inne

· Trzeciorzędowa nadczynnośćo Nieskutecznie leczona nadczynność wtórna która staje się autonomicznao Objawy utrzymują się pomimo normalizacji osoczowej kalcemiii lub nawet wystąpienia hiperkalcemii

· Rzekoma nadczynnośćo Hiperkalcemia jest częstym objawem klinicznym i w większości przypadków nie ma związku z nadczynnością

przytarczyc

o W około 70% przyczyną hiperkalcemii są różnego rodzaju procesy nowotworowe· Mechanizmy hiperkalcemii w nowotworach


V2 - 17 -

· Niszczenie tkanki kostnej i uwalnianie wapnia przez pierwotne lub przerzutowe nowotworykości (szpiczak mnogi, rak oskrzela, sutka, gruczołu krokowego, tarczycy)

· Wytwarzanie przez nowotwór białka podobnego do PTH (głównie rak oskrzela i rak nerki)

Niedoczynność przytarczyc· Występuje dużo rzadziej niż nadczynność

· W chorobie występują zaburzenia jonowe: hipokalcemia, hiperfosfatemia i hipokalciuria, wynikające z niedostatecznegowydzielania parathormonu (PTH).

· Klinicznie: nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa

· Niedoczynność przytarczyc może wynikać z…:o … bezwzględnego niedoboru PTH

· przyczyny jatrogenne· niezamierzone usunięcie przytarczyc podczas strumektomii (wycięcie tarczycy)(około 80%

wszystkich przypadków niedoczynności przytarczyc)· zniszczenie gruczołów przytarczycznych podczas naświetlania tarczycy

· autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc· zespół APECED

· aplazja lub hipoplazja przytarczyc· zespół Di George'a

· uszkodzenie przytarczyc przez naciek nowotworu tarczycy

· zwyrodnienie miąższu przytarczyc w przebiegu chorób układowych:· amyloidozy· choroby Wilsona· hemochromatozy

· wrodzona niedoczynność przytarczyc· dziedziczona AD· sprzężona z chromosomem X· w przebiegu zespołu Kearnsa-Sayre'a[4][5]· w przebiegu zespołu MELAS

o … oporności na PTH· letalna chondrodysplazja Blomstranda· rzekoma niedoczynność przytarczyc

o … nadwrażliwości receptora wapniowego

· Objawy kliniczneo Wynikające z hipokalcemii

· Objawy neurologiczne - nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa· Objawy czuciowe

o Drętwienia, parestezje kończyn i twarzy wokół ust

· Ruchoweo Bolesne kurcze mięśnioweo Napady tężyczkoweo Padaczka objawowao Niekiedy dochodzi do zagrażających życiu trudności oddechowych na skutek

skurczu mięśni klatki piersiowej i do skurczów krtani

o Zaburzenia psychiczne· Niestabilność emocjonalna· Stany lękowe· Depresja· Jawna psychoza· Upośledzenie umysłowe

o Zaburzenia neurologiczne· Pląsawica· Ruchy parkinsonoidalne· Spastyczne porażenie poprzeczne

o Zaburzenia oczne· Zwapnienia soczewki doprowadzające do zaćmy


V2 - 18 -

o Zaburzenia sercowo-naczyniowe· Zaburzenia przewodnictwa powodujące charakterystyczne wydłużenie QT w EKG

o Zmiany troficzne· Szorstka i sucha skóra ze skłonnością do grzybicy· Łamliwość włosów· Rozwarstwienie paznokci· Ubytki szkliwa, skłonność do próchnicy

N I ED OC Z Y N N O ŚĆ RZ E K OM A

o Inaczej to zespół Albrightao To grupa genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych, charakteryzujących się opornością tkanek

docelowych na parathormon.

o Wyróżniono 4 typy choroby:§ Niedoczynność rzekoma przytarczyc typu Ia, Ib, Ic

· Charakterystyczny fenotypo Niski wzrosto Krępa budowa ciałao Okrągła twarzo Krótkie kości śródręcza i śródstopia (osteodystrofia wrodzona Albrighta)

· stwierdza się tutaj ponadto oporność receptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin

§ Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu II· Pojawia się hipokalcemia powodująca wtórną nadczynność przytarczycy, podwyższony

poziom PTH oraz objawy ze strony układu kostnego· reakcja receptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin jest prawidłowa

o W rzekomej niedoczynności przytarczycy spowodowanej opornością na PTH wyróżnia się kilka postaci choroby,w zależności od rodzaju narządu niewrażliwego na ten hormon

§ Postać z opornością nerkową§ Z opornością kostną§ Postać z całkowitą opornością

KK oo rr aa nn aa dd nn ee rr cc zz yy

Zespół Cushinga

· To zespół objawów chorobowych związanych z występowaniem podwyższonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi.o Najczęstszą przyczyną występowania zespołu Cushinga jest długotrwałe podawanie glikokortykosterydów (lub

ACTH) w leczeniu innych chorób (np. astma oskrzelowa, RZS, kolagenozy)

· Wyróżniamy 2 postacie zespołu Cushinga:

o Zależny od ACTH· ACTH-zależne przyczyny są odpowiedzialne za ponad 50% zespołów Cushinga

· Choroba Cushinga – jest stanem chorobowym powodującym identyczne objawy chorobowe,spowodowane jest jednak nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki mózgowej.

· Inną przyczyną jest ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy hormonalnie czynne· Nowotwory te produkują czynniki uwalniające kortykotropiny, które powodują zwiększone

uwalnianie ACTH, a w następstwie nadmiar kortyzolu· Głównie rak drobnokomórkowy oskrzela· Rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy· Wyspiak trzustki

o Niezależny od ACTH· ACTH-niezależne przyczyny są odpowiedzialne za 15-30% przypadków endogennego zespołu

Cushinga· spowodowany przez guzy kory nadnerczy (gruczolaki lub raki)

· Raki kory nadnerczy przebiegają zazwyczaj z objawami silniej wyrażonej nadczynności niżgruczolaki i rozrost


V2 - 19 -

· Morfologiao Główne zmiany morfologiczne występują w przysadce i nadnerczach

o Przysadka (niezależnie od przyczyny zespołu Cushinga)§ Zmiany szkliste – tzw. ziarnistości Cooka à bo nadmiar glikokortykoidów à nagromadzenie pośrednich

filamentów keratynowych w cytoplazmie komórek produkujących ACTH

o Nadnercza (zależne od przyczyny zespołu Cushinga)§ Egzogenne podawanie glikokortykosterydów

· supresja endogennego ACTH powoduje obustronny zanik kory nadnerczy

§ Endogenny nadmiar kortykosterydów· Rozlany rozrost

o Rozlany rozrost stwierdza się w 60-70% zespołu Cushinga

· Rozrost guzkowyo W rozroście guzkowym stwierdza się żółte guzki rozrzucone w poszerzonej części

korowej nadnerczyo Inną formą guzkowego rozrostu widywaną przeważnie u dzieci jest rodzinnie

występujące schorzenie polegające na nasilonym odkładaniu się lipofuscyny wstrefie pasmowatej i powodujące czarno-brązowe przebarwienie kory àbarwnikowe drobnoguzkowe schorzenie nadnerczy

· Gruczolako Gruczolaki kory nadnerczy to żółte otorekowane guzki.

· Rzadko rako Raki są większe od gruczolaków i nieotorebkowane

· Główne objawy zespołu Cushingao Otyłość typu centralnego, z otłuszczeniem tułowia i karku przy stosunkowo szczupłych kończynach. Twarz

zaokrąglona („księżycowata”)o Nadciśnienieo Skóra

§ Hirsutyzm§ Rozstępy§ Trądzik§ Siniaki

o Układ mięśniowo-szkieletowy§ Osteoporoza§ Osłabienie

o Objawy neuropsychiatryczne§ Chwiejność emocjonalna§ Depresja§ Euforia§ Psychoza

o Metaboliczne§ Nietolerancja glukozy§ Cukrzyca§ Hiperlipidemia

o Zaburzenia czynności gonad§ Impotencja, zmniejszenie libido§ Zaburzenia miesiączkowania

Hiperaldosteronizm pierwotny

· Czyli zespół Conna

· Polega na autonomicznej nadprodukcji aldosteronu z następową supresją systemu RAA oraz obniżonym poziomemaktywności reninowej osocza (ARO)

· ARO – (plasma renin activity –PRA) – to badanie określająceaktywność w osoczu enzymu – reniny

· Aktywność reniny określa się pośrednio poprzez oznaczenie stężeniaangiotensyny I (AT I)


V2 - 20 -

· Przyczynyo Gruczolak kory nadnerczy

§ W 80% przypadków

o Obustronny idiopatyczny rozrost komórek przypominających komórki warstwy kłębowej kory nadnerczy

o Hiperaldosteronizm rodzinny§ 1% przypadków§ jedną z jego form jest hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami (ang.

glucocorticoid remediable aldosteronism GRA),· Powstaje na skutek mutacji powodującej zaburzoną warstwową budowę kory nadnerczy à w

następstwie powstają komórki hybrydy o budowie przypominającej komórki warstwy kłębkowej iwarstwy pasmowatej produkujące obok aldosteronu i kortyzolu sterydy hybrydy

· Ale produkcja jest uzależniona od ACTH, czyli ulega supresji deksametazonem

· Objawy kliniczneo Nadciśnienieo Wielomoczo Zwiększenie wydzielania aldosteronu z moczemo Hipokaliemia

§ Może być przyczyną objawów nerwowo-mięśniowych· Osłabienie· Parestezje· Zaburzenia widzenia· Jawna tężyczka

o Niski poziom reniny w surowicy krwi

Hiperaldosteronizm wtórny

· to różne stany chorobowe wywołane pozanadnerczowym zwiększonym wydzielaniem aldosteronu, na skutek wzmożonejaktywacji układu hormonalno enzymatycznego (RAA) w przypadkach przebiegających z :

o niedokrwieniem nerek (miażdżyca, zwężenie tętnicy nerkowej)o zastoinowa niewydolność sercao w hipoalbuminemiio w ciąży (estrogeny indukują wzrost poziomu reniny w surowicy krwi)

· rzadką przyczyną hiperaldosteronizmu wtórnego mogą być nowotwory wydzielające reninę, wywodzące się z komórekaparatu przykłebuszkowego lub nowotwory wytwarzające reninę ekotopowo

Zespoły nadnerczowo-płciowe (wirylizm nadnerczowy)

· Każda choroba wrodzona lub nabyta, w której występuje nadprodukcja androgenów nadnerczowych, powodujewirylizację

o Nabyte§ W chorobie i zespole Cushinga§ Jako następstwo czynnych hormonalnie guzów kory nadnerczy

o Gruczolakio Raki

o Wrodzone§ Wrodzony niedobór lub brak szczególnego enzymu biorącego udział w biosyntezie sterydów

nadnerczowych, a w szczególności kortyzolu· W następstwie steroidogeneza jest kierowana na inną drogę powodującą zwiększoną

produkcję androgenów· Jednocześnie niedobór kortyzolu powoduje zwiększone wydzielanie ACTH è powoduje to

rozrost nadnerczy è wzrost syntezy sterydów, których synteza nie jest zaburzona, czyliandrogenów nadnerczowych (DHEA, testosteron, androstendion)

§ Głównie dotyczy to 21-hydroksylazy i 11β-hydroksylazy.

· Niedobór 21-hydroksylazyo To enzym kodowany przez gen CYP21o Można wyróżnić trzy odmienne zespoły:

§ Androgenitalizm przebiegający z utratą soli· Gdy praktycznie całkowity blok hydroksylazy


V2 - 21 -

· Pojawia się związaną z utratą soli hiponatremia i hiperkaliemia,co powoduje kwasicę, niedociśnienie, zapaść sercowo-naczyniową i może zagrażać zgonem

· Nadmiar androgenów wywołuje wirylizację

§ Adrenogenitalizm prosty przebiegający z wirylizacją· Gdy nie ma całkowitego bloku hydroksylazy à mniejszy stopień

niedoboru hydroksylazy· Poziom mineralokortykoidów jest obniżony, wystarcza jednak do

resorpcji soli, ale zbyt niski poziom glkokortykoidów nie wystarczado zwrotnego hamowania sekrecji ACTH

§ Nieklasyczny adrenogenitalizm· Niewielkie objawy szczególnie w dzieciństwie czy pokwitaniu

· We wszystkich postaciach wrodzonego rozrostu kory nadnerczy nadnercza są obustronniepowiększone ze względu na stałe utrzymujący się podwyższony pozom ACTH

· Objawyo hirsutyzm

§ to występowanie nadmiernego owłosienia, owłosienia typu męskiego (owłosienie na twarzy, klatcepiersiowej, brzuchu, okolicy sromu) u kobiet

§ w łagodnych przypadkach może być jedynym objawem

o łysienie,o trądzik,o obniżenie tonu głosu,o brak miesiączki,o atrofia macicy,o przerost łechtaczki,o zmniejszenie rozmiarów sutków io zwiększenie masy mięśniowej.

Niedoczynność kory nadnerczy· Można ją podzielić na:

o Pierwotną ostrą niedoczynność (przełom nadnerczowy)o Pierwotną przewlekłą niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona)o Wtórną niewydolność kory nadnerczy

Pierwotna ostra niedoczynność

· Przyczyny wystąpienia:1. Na skutek załamania się funkcji kory u chorych z przewlekłą niewydolnością w następstwie jakiejś formy

stresu wymagającej natychmiastowego uwolnienia sterydów gruczołu niezdolnego do takiej reakcji

2. U chorych poddawanych przewlekłej kortykoterapii po nagłym odstawieniu sterydów lub przy brakudostarczenia dodatkowej dawki sterydów w sytuacji stresowej

3. Jako następstwo masywnego krwotoku do nadnerczy powodującego zniszczenie kory i ostrąniewydolność kory nadnerczy

· U noworodków· Przy leczeniu lekami antykoagulacyjnymi· Po zabiegach operacyjnych i rozwinięciu DIC· Masywny krwotok jako powikłanie infekcji bakteryjnej – zespół Waterhouse-Friderichsena

o Na ten rzadki dramatycznie przebiegający zespół składają się· Infekcja bakteryjna przeważnie spowodowana przez meningokoki lub

przez inne bakterie taki ejak gronkowce, pneumokoki, pseudomonas,haemophilus influenzae

· Gwałtownie pojawiający się i postępujący spadek CTK doprowadzającydo wstrząsu

· Rozsiany DIC z rozsianymi wybroczynami krwawymi, zwłaszcza w skórze· Nagłe objawy niewydolności kory nadnerczy w następstwie masywnego

obustronnego krwotoku do nadnerczy


V2 - 22 -

Pierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczy

· Inaczej choroba Addisona – cisawica

· To zespół objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.· Objawy gdy uszkodzone 90% kory

· W ponad 90% spowodowana

o Autoimmunologicznym zapaleniem· Częściej osobnicy z HLA-B8 i HLA-DR3· Wyróżnia się dwa zespoły autoimmunizacyjne wielogruczołowe obejmujące niewydolność nadnerczy

· Zespół typu I APS (Autoimmune polyendocrine syndrome)o jest dziedziczony autosomalnie recesywnieo występuje w dzieciństwie.o Obejmuje on:

§ niewydolność nadnerczy,§ niedoczynność przytarczyc§ grzybicę skóry i błon śluzowych.

· Zespół typu II APSo Zespół Schmidta – gdy z chorobą Addisona współistnieje choroba Hashimotoo Zespół Carpentera - w przypadku współistnienia choroby Hashimoto, choroby

Addisona i cukrzycy typu 1

o Gruźlicą nadnerczy· A także infekcje grzybicze (histoplasma, coccidioides)

o Przerzutami raka· Głównie rak oskrzela i sutka· Rzadziej raki przewodu pokarmowego, czerniaki, nowotwory układu krwiotwórczego

· Przebieg klinicznyo Pierwsze objawy to postępujące osłabienie i łatwa męczliwośćo Częste objawy ze strony przewodu pokarmowego

· Brak apetytu, nudności, wymioty, utrata wagi ciała, biegunka

o Pobudzenie melanocytów przez nadmiar ACTH· Hiperpigmentacja skóry, szczególnie w częściach wyeksponowanych na działanie promieni

słonecznych, oraz w miejscach poddawanych uciskowi

o Serce jest zwykle pomniejszone, prawdopodobnie na skutek przewlekłej hipowolemiio Niekiedy hipoglikemiao Sytuacje stresowe jak infekcje, uraz, zabiegi operacyjne, mogą doprowadzić do ostrej niewydolności

nadnerczy manifestującej się:· wymiotami,· bólem brzucha,· spadkiem ciśnienia krwi,· śpiączką i zapaścią

Wtórna niewydolność kory nadnerczy

· Powstaje w wyniku chorób przysadki mózgowej i podwzgórza (przerzuty nowotworowe, infekcje, zawały,napromienianie) è powodujące to zmniejszone wydzielanie ACTH è prowadzi to do niewydolności kory nadnerczy podwieloma względami przypominające chorobę Addisona

· We wtórnej niedoczynności stwierdza się niedobór kortyzolu i androgenów przy prawidłowym lub prawie prawidłowympoziomie aldosteronu.

o Tak więc we wtórnej niedoczynności kory nadnerczy nie stwierdza się znacznej hiponetremii lub hiperkaliemii


V2 - 23 -

RR dd zz eeńń nn aa dd nn ee rr cc zz yy

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

· To zazwyczaj łagodny nowotwór wywodzący się najczęściej z komórek chromochłonnych zlokalizowanych w rdzeniunadnerczy, wydzielających katecholaminy; najczęściej adrenalinę i noradrenalinę.

o Rzadziej guz chromochłonny powstaje z pozanadnerczowej tkanki chromafinowej, która nie uległa inwolucji pourodzeniu

· Guzami o podobnej budowie histologicznej są przyzwojaki.o Przyzwojak (paraganglioma)

§ także nieprawidłowo nazywany jest kłębczakiem - glomus tumor§ najczęściej niezłośliwy guz neuroendokrynny wywodzący sie z ciałek

przyzwojowych układu przywspółczulnego i układu współczulnego.§ Najczęstszą lokalizacją guza jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej à

znajduje się tam kłębek szyjny (glomus caroticum).

· Około 85% pheochromocytoma powstaje w obrębie rdzenia nadnerczy, pozostałe pozanadnerczowo:o Pheochromocytoma pozanadnerczowa

· wywodzi się głównie z tkanki chromochłonnej położonej wzdłuż aorty, w okolicy nerek, pęcherzamoczowego, wątroby

· częściej charakteryzuje się jednoznacznie złośliwym przebiegiem niż pheochromocytoma rozwijającasię w nadnerczach

· Około 90% nowotworów ciałek przyzwojowych powstaje sporadycznie, pozostałe w przebiegu jednego z wieludziedzicznych zespołów, takich jak:

o MEN typu II (zespół Sipple’a)· Towarzyszy wówczas rakowi rdzeniastemu tarczycy i gruczolakowi przytarczyc.

o MEN typu III· guz chromochłonny,· nerwiaki błon śluzowych· rak rdzeniasty nadnerczy

o W typie I neurofibromatozy· Guz chromochłonny + nerwiakowłókniakowatość

o W chorobie von Hippel-Lindaua· Guz chromochłonny + naczyniaki

o W zespole Sturge-Webera

· Przebieg klinicznyo Głównym objawem klinicznym u chorych z pheochromocytoma jest nadciśnienie

o Klasycznie stwierdza się nagły skok ciśnienia z· tachykardią,· bólem głowy,· dusznością,· poceniem się,· drżeniem· uczuciem niepokoju.

· Jednocześnie może wystąpić ból brzucha lub klatki piersiowej, nudności, wymioty

o Może dochodzić do zastoinowej niewydolności serca, obrzęku płuc, zawału mięśnia sercowego, migotaniakomór oraz zmian naczyniowych w mózgu


V2 - 24 -

ZZ ee ss pp oo łłyy mm nn oo gg ii cc hh nnoo ww oo tt ww oo rr óó ww uu kk łłaa dd uu ww yydd zz ii ee ll aa nn ii aa ww ee ww nnęę tt rr zz nn ee gg oo

· MEN 1 - zespół Wermerao Nieprawidłowości dotyczące przytarczyc, trzustki i przysadki

· czyli 3P – parathyroid, pancreas, pituitary)

· Przytarczyce· Najczęstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynność przytarczyc

· Trzustka· Insulinoma, glukagonoma, gastronoma, somatostatinoma, VIP-oma

· Przysadka· najczęściej prolaktinoma, ale też inne gruczolaki

o Też zmiany w innych narządach:· W dwunastnicy może występować gastrinoma lub rakowiak· W tarczycy i korze nadnerczy gruczolaki· Ponadto często tłuszczaki

o Głównymi klinicznymi objawami MEN1 są następstwa oddziaływania hormonów peptydowych, są tohipoglikemia w przypadku insulinoma i nawracające owrzodzenia trawienne u pacjentów z produkującymgastrynę nowotworem (zespół Zollinger-Ellisona).

· MEN2A - zespół Sipple’a

o Pheochromocytoma – 40-50%o Rak rdzeniasty tarczycy – blisko u 100%o Rozrost przytarczyc – 10-20%

§ Z hiperkalcemią i kamicą nerkowąo Wyróżniono dwa kliniczne warianty zespołu MEN2A

§ Wariant ze skórną skrobiawicą liszajową§ Wariant z współistniejącą chorobą Hirchprunga

· MEN2B (MEN3) – zespół Gorlinao Rak rdzeniasty tarczycyo Pheochromocytomao Rozrost przytarczyco Nerwiaki i ganglioneuroma w obrębie skóry i błon śluzowych jamy ustnej i przewodzie pokarmowymo Chorzy z tym zespołem mają marfanoidalną udowę ciała

· Non-MENo To rodzinnie występujący rak rdzeniasty tarczycy

§ Rozpoznaje się go, gdy co najmniej czterech członków rodziny choruje na ten nowotwór i żaden znich nie wykazuje innych objawów MEN2

Documents

16. Endokrynologia ver2