15 Octubre Sevilla Congreso Nacional del Laboratorio ...labclin2014.pacifico-meetings.com/images/site/PDFLabclin2014/Cur… · Metabolismo Metabolismo Muscular de Creatina Dieta (carnes

Magnitudes Creatinina-Cistatina: Impacto de la estandarización y de la

elección del método de medida

Mª José Diez de los Ríos

Comisión Función Renal”

VIII Congreso del Laboratorio Clínico

15 Octubre Sevilla

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Índice

• Grado de cumplimiento

• Impacto

Recomendaciones 2002 -LWG-NKDEP 2006

Recomendaciones KDIGO 2012

Creatinina

Métodos de medida

Cistatina-C

Métodos de medida

Biomarcadores de Función Renal

Marcadores de Filtración Glomerular

• ¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?


Biomarcadores de Función Renal

Biomarcador: característica que es objetivamente medible y evaluada como un indicador de un proceso biológico normal, de un proceso patológico, o de una repuesta farmacológica a un intervención terapéutica.

Biomarcador ideal: características


Biomarcadores de Filtración Glomerular

Biomarcadores endógenos convencionales:

Creatinina

Cistatina-C

•Inertes

•Filtración libre glomerular

Pm < 20,000 Da

No circule unido a proteínas

•Ni reabsorción ni excreción tubular

•No se metabolice en el riñón

Nuevos Biomarcadores

Sustancias que son filtradas por glomérulo y se pueden usar para medir o estimar el FG

Propiedades ideales


Metabolismo

Metabolismo Muscular de Creatina

Dieta (carnes rojas)

Creatinina Cistatina-C

Síntesis en todas las células del organismo

Distribución • Agua corporal total • Espacio extracelular (1/3 ACT)

Vida 1/2 • 4 horas • 1,5 horas

Tasa de producción constante

No se unen a proteínas

• Renal por Filtración libre glomerular

• Eliminación Intestinal

Eliminación

• Secreción tubular • Reabsorción y metabolización tubular

+

+

+

ORINA Mínima excreción en orina


Métodos de medida

Método Referencia

Espectrometría de masas: IDMS

(Espectrometría de masas

– dilución isotópica)

M. de Jaffé

M. Enzimáticos

Jaffé Cinéticos

Jaffé Compensados

Métodos Rutina

Creatinina Cistatina-C

M. Nefelométrico

1994, Siemens®

M. Turbidimétricos

Ac de Gentian, Dako

Disponibilidad en mayoría

de autoanalizadores

No

M. Química seca

M. Electroquímicos

Método Estandarizado

Método - IDMS


Índice

Biomarcadores de Filtración Glomerular: Creatinina, Cistatina-C

¿Diferencias metabolicas entre ambos Bm?


• Impacto



Creatinina

Métodos de medida

Cistatina-C

Métodos de medida


Interferencias:

sobreestimación de Creatinina

Baja Especificidad analítica

CREATININA: MÉTODOS DE JAFFÉ

“Pseudocromógenos”

Proteínas

Glucosa

Cetoácidos

Cefalosporinas

Bilirrubina

Hemoglobina

Fármacos

infraestimación de Creatinina

Error proporcionalmente mayor a niveles < 2.0 mg/dL

Químicas:

Espectrales:


Picrato Alcalino

(Jaffé)

Picrato Alcalino

+ desproteinización

Picrato Alcalino

cinético

Picrato Alcalino

Compensado

1900 1886 2000 2006 1980 1970 1990 2004

Mejoras en la especificidad IDMS

W. Junge et al. / Clinica Chimica Acta 344 (2004) 137–148

• introduce un factor de corrección

negativo en compensación de la

intersección positiva encontrada

en la correlación

Ajuste de calibración:

• Sustracción de un valor cte a

todos los resultados (0.2 mg/dl)

Contrarrestar falta de especificidad (pseudocromógenos)

Mé

tod

o J

aff

e

Método Referencia

M. JAFFÉ: mejoras en su especificidad

M. Jaffé Compensados

Factor de Compensación es específico de cada reactivo


Inconvenientes

Asumen que Interferencia por pseudocromógenos es una constante

MÉTODOS JAFFÉ COMPENSADOS

Niños: << nivel de pseudocromógenos y concentraciones más bajas de creatinina

Adultos con niveles bajos de proteína y creatinina: Ancianos, Embarazadas, Pacientes Oncológicos

No solventan interferencias por

BRB, Hemólisis

Cefalosporinas

Niveles artefactadamente más bajos de Creatinina


Panteghini M: Enzymatic assays for creatinine Clin Chem Lab Med 2008;46

Mejor Precisión

Especificidad analítica superior a Métodos de Jaffé

MÉTODOS ENZIMÁTICOS

Levey et al. Clinical Chemistry 53, No. 4, 2007

Cobbaert C, et al.Prime time for enzimatic methods in pediatrics. Clin Chem 2009; 549

Mejor correlación con M. Referencia a niveles bajos de concentración

Picrato Alcalino

(Jaffé)

Picrato Alcalino

+ desproteinización

Picrato Alcalino

cinético

Picrato Alcalino

Compensado

1900 1886 2000 2006 1980 1970 1990 2004

Mejoras en la especificidad IDMS

Enzimático


Década 2000: múltiples estudios circuitos de distribución del Control de Calidad Externo

Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002;13:2811–2.

2004: NKDEP recomienda FGe

Seronie-Vivien S, Galteau MM, Carlier MC, et al. Impact of standardized calibration on the inter-assay variation of 14 automated assays for the measurement of creatinine in human serum. Clin Chem Lab Med 2005;43:1227–33.

Miller WG, Myers GL, Ashwood ER, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005;129:297–304.

Delanghe JR, Cobbaert C, GalteauMM, et al. Trueness verification of actual creatinineassays in the European market demonstrates a disappointing variability that needs substantial improvement. An international study in the framework of the EC4 creatinine standardization working group. Clin Chem Lab Med 2008;46:1319–25.

Creatinina ¿Qué ha ocurrido en los últimos años?

Creatinina


Estudio CAP 2003

Suero valorado por IDMS: 0,902 mg/dL (79,7 µmol/L)

5624 laboratorios

Diferencias no relacionadas con método de medida instrumento/fabricante

Diferencias entre calibraciones de fabricantes

Miller WG, Myers GL, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005


¿Qué problemas se pueden derivar por utilizar diferentes procedimientos de medida?

Ecuaciones no se podrán generalizar hasta que todos los métodos estén armonizados, den

resultados equivalentes

¿Problema principal? Procedimientos de medida

resultados diferentes para un mismo especimen

¿Consecuencias?

Ecuaciones FG: los estudios clínicos para su desarrollo

Diferentes P. medida Creatinina


¿Qué herramientas tenemos frente a estos problemas metodológicos?

Objetivo: alcanzar resultados equivalentes; pero ¿cómo?

Calibración de todos los procedimientos de medida con trazabilidad a un sistema de referencia común

Estandarización

Todos los procedimientos de medida midan la misma cantidad del analito en cuestión

Armonización

¿De qué depende? Procedimiento de medida de referencia

Pero…. Trazabilidad no siempre asegura la veracidad

Procedimiento de medida no es específico para el mensurando


Índice


• Impacto

Recomendaciones LWG-NKDEP 2006


Creatinina

Métodos de medida

Cistatina-C

Métodos de medida




NKDEP: Recomendaciones a la IDV/ Lab.Clínicos

Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the national kidney disease education program. Clin Chem 2006; 52:5–18.

Métodos de medida de Creatinina sean trazables y reproducibles

Material de Referencia Primario (NIST): SRM 967, 66.5 μmol/L (0.75 mg/dL) y 346.2 μmol/L (3.93 mg/dL)

Objetivos de calidad analítica

Recalibración de todos los métodos a un sistema de medida de referencia

Método de referencia: IDMS

Pero…. Trazabilidad no siempre asegura la veracidad


Especificaciones de Calidad

Valores Medidos

Desviación Standard

Error Total = z x CV + Bias

Valor Verdadero

µ

CV=DS/ x 100

Error Aleatorio

Error Sistemático

Bias, Diferencias,

= ( - µ) x 100

Error Sistemático


Bias o diferencias con mt. ref < 5%

Imprecisión (intra+interlab) < 8% Especificaciones de Calidad

a una concentración de 1mg/dL Error Total deseable < 7,6

Error de medida de la creatinina aporte un máximo

de 10% al error de la estimación del FG

Error Total


NKDEP: Recomendaciones a la IDV/ Lab.Clínicos

Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the national kidney disease education program. Clin Chem 2006; 52:5–18.

Métodos de medida de Creatinina sean trazables y reproducibles

Material de Referencia Primario (NIST): SRM 967, 66.5 μmol/L (0.75 mg/dL) y 346.2 μmol/L (3.93 mg/dL)


Error Total deseable < 7,6 a una concentración de 1mg/dL para asegurar un incremento máximo relativo del 10% en el FGe

Recalibración de todos los métodos a un sistema de medida de referencia

Método de referencia: IDMS

Bias o diferencias con mt. ref < 5%

Imprecisión (intra+interlab) < 8%


Índice



Grado de cumplimiento

Impacto

Recomendaciones LWG-NKDEP 2006


Creatinina

Métodos de medida

Cistatina-C

Métodos de medida


Piéroni L, et al. A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011;

0.40±0.01 mg/dL 0.84±0.01 mg/dL 1.11±0.2 mg/dL

1.70±0.03 mg/dL 1.98±0.03 mg/dL French Society of Clinical Biochemistry

Estudio m. enzimáticos 25 laboratorios 5 pool de sueros (IDMS):

0.40/ 0.84/ 1.11/ 1.70/ 1.98 mg/dL

12 mt. Enzimáticos-Instrum.



>0.84 - 1.98mg/dL cumplen recomendaciones de NKDEP:

Métodos Enzimáticos

Nivel más bajos: 0.40 mg/dL

Diferencias (bias): -1.8 a 9.9% Imprecisión: <10%

0.40±0.01 mg/dL 0.84±0.01 mg/dL 1.11±0.2 mg/dL

1.70±0.03 mg/dL 1.98±0.03 mg/dL

Diferencias (bias): <5% (<5%) Imprecisión: 5.9% (<8%)



0.40±0.01 mg/dL 0.84±0.01 mg/dL 1.11±0.2 mg/dL

1.70±0.03 mg/dL 1.98±0.03 mg/dL

Mayoritariamente están por debajo del Error Total

Deseable (8%) y

Ninguno sobrepasa el máximo Error Total Tolerable del 12%

Métodos Enzimáticos


According to GC–IDMS, the target creatinine values of the three

pools investigated were 35.9±0.9 μmol/L, 74.4±1.4 μmol/L, and

97.9±1.7 μmol/L, respectively for pool 1, 2 and 3.

Boutten A, et al. Enzymatic but not compensated Jaffe methods reach the desirable specifications of NKDEP at normal levels of creatinine. Results of the French multicentric evaluation. Clin. Chim. Acta 2013

(0.40 ±0.01 mg/dL) (0.84 ±0.01 mg/dL) (1.11 ±0.02 mg/dL)


(0.40 ±0.01 mg/dL) (0.84 ±0.01 mg/dL) (1.11 ±0.02 mg/dL) Objetivos NKDEP (1mg/dL)

Diferencias< 5%

Imprecisión< 8%

Error Total < 8 %

Métodos de Jaffé Compensados

↓Bias y la Imprecisión

Métodos Enzimáticos SÍ alcanzan especificaciones CALIDAD

¿Qué hemos conseguido con la Estandarización?

Compensación (Jaffé) es calculada por cada fabricante (-0.20 a -0.30 mg/dL)

Diferente comportamiento de los Jaffé dependiendo de la concentración frente al patrón similar de los métodos enzimáticos

NO alcanzan especificaciones CALIDAD


Carobene A, et al. Evaluation of the impact of standardization process on the quality of serum creatinine determination in Italian laboratories. Clin Chim Acta 2014

Pre-estandarización

Métodos de Jaffé Métodos Enzimáticos

0.91 mg/dL 1.36 mg/dL 1.93 mg/dL 2.5 mg/dL

Programa EQAS : 430 laboratorios


Estandarización

Métodos de Jaffé Métodos Enzimáticos

0.91 mg/dL 1.36 mg/dL 1.93 mg/dL 2.5 mg/dL

¿Qué hemos conseguido con la Estandarización?

M. Jaffé Tendencia a ↓Diferencias con el valor asignado a 0.9 y 1.36 mg/dL

Métodos Enzimáticos Diferencias son significativamente menores


Estandarización Creatinina: Impacto

Importante mejora, en sistemas analíticos concretos y en rangos de concentración intermedios

SI cumplen las especificaciones de calidad de la NKDEP

a pesar de la estandarización

FALTA DE ESPECIFICIDAD Factor Compensación

Error: Sobrecorrección Niños, Ancianos, Oncológicos…

Métodos Enzimáticos (niveles ≤ 1.00 mg/dL)

PERO…

Métodos de Jaffé Compensados (niveles ≤ 1.00 mg/dL)

NO trazabilidad con M. Referencia (niveles ≤ 1.00 mg/dL)

NO cumplen las especificaciones de calidad de la NKDEP

A bajas concentraciones ( 0.40 mg/dL): comportamiento mejor que los M. Jaffé Comp. Pero no todos alcanzan las especificaciones de calidad

PERO…


Índice




Cistatina-C

Métodos de medida


• Impacto


Creatinina

Métodos de medida


Cistatina-C

Laboratorios:Problemas similares a Creatinina

2 metodos de medida (1994)

PENIA: M. Nefelométrico, Siemens®

PETIA: M. Turbidimétricos

Disponibilidad en diferentes analizadores

Cada método-fabricante su propio calibrador y características de ensayo

Año 2011: Material de Referencia Certificado ERM-DA471/IFCC

Numerosos estudios que han generado múltiples ecuaciones de estimación del FG


Se inicia proceso de

Estandarización

Cistatina-C

Laboratorios: a diferencia de la Creatinina

• No tenemos un Método de Referencia (IDMS)

ERM-DA471/IFCC

No

• Sí contamos con un Material de Referencia Certificado:

PERO… Tan solo se ha podido abordar un proceso de

ARMONIZACIÓN


Múltiples estudios de correlación entre los diferentes métodos

Laboratorios:si comparamos con creatinina

• Valores de interés clínico ≈1mg/L

• IMPRECISIÓN:

La concentración del ERM-DA471/IFCC : 5,48 ±0,15 mg/L: lejos de los valores usuales de la práctica clínica

Tina-quant. CV 1.5-1.3% para 1-5 mg/L

Cl. Mayo. CV 0.65-1.3% para 0.98-1.88 mg/L

• Rangos de ensayo Gentian: 0.4-8 mg/L

Cistatina-C

• ESPECIFICIDAD

No Interferencias por: hemólisis, BRB, lipemia, FR

Si interfieren: Ac heterófilos, IgM monoclonales


Consecuencias de la falta de Estandarización

Larsson A, et al. Calibration of the siemens cystatin C immunoassay has changed over time. Clin Chem 2011

Clínica Mayo, seguimiento de pacientes: niveles de cistatina cambios no congruentes

2006: Buena correlación

Estudio de correlación: lotes/año

2007 a 2010: ↓correlación

↓Resultados en 15%


Cistatina: Pasos para su Estandarización

Preparado a partir de Cistatina C recombinante

No existe un método de referencia (MS)

Valoración con diferentes inmunoensayos y diferentes Ac

Se verificó la conmutabilidad (diluciones buffer) para

Siemens N Latex cystatin C Test Kit en BN ProSpec

Sentinel CH assay en Architect c16000 (Abbott Laboratories)

Gentian cystatin C immunoassay en Architect ci8200

Grubb A, et al; First certified reference material for cystatin C in human serum ERM-DA471/IFCC. Clin Chem Lab Med. 2010

Material de Referencia: ERM-DA471/IFCC


Voskoboev V et al. Analytic and clinical validation of a standardized cystatin C particle enhanced turbidimetric assay (PETIA) to estimate glomerular filtration rate. Clin Chem Lab Med 2012

Ciatatina: Impacto de “Estandarización” de calibración Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Ciatatina: Impacto de “Estandarización” de calibración

Diciembre-2012

Resultados 11% más altos que en periodo pre-estandarización

PENIA: M. Nefelométrico, Siemens®

Julio-2011

• Re-estandarización frente al MRC

• Sin disponibilidad de nuevos Kits

Factor (1,11) aplicable a los Kits en uso

Nuevos Kits de reactivos Re-estandarizados


Grubbs A, et al. Generation of a New Cystatin C–Based Estimating Equation for Glomerular Filtration Rate by Use of 7 Assays Standardized to the International Calibrator. Clin Chem 2014

Optimizar la concordancia entre 6 ensayos comerciales

Abbott, Sentinel, Dako, Gentian, Roche y Siemens

5 ensayos inmunoturbidimétricos y 1 nefelométrico

Desarrollar una ecuación de estimación del FG común e independiente del método utilizado

Factores que condicionan el comportamiento de los ensayos

La proporción de inmunopartículas en muestras y calibradores

Selección puntos de calibración en nº, concentración y distribución: incluir los intervalos de ensayo de mayor interés clínico

Además calibración de los ensayos: Material Referencia


Cistatina: Control de Calidad

Programa CC Equalis

35 laboratorios

CV interensayo: 9.7 %

A = Roche, B = Dako C = Gentian D = Siemens

Material Referencia para Calibración

Incorporación:

+ Optimización condiciones reacción

CV interensayo: 2.8 %


Índice





• Impacto


Creatinina

Métodos de medida

Cistatina-C

Métodos de medida


Recomendaciones KDIGO-2012

Recomiendan a Laboratorios (1 B)

Midan Creatinina con un ensayo específico con calibración trazable a materiales de referencia y mínimo sesgo (bias) respecto a método IDMS

Midan Cistatina-C con un ensayo con calibración trazable al material internacional de referencia

Expresen resultados de Creatinina con 2 decimales (mg/dL) o ninguno (µmol/L)

Expresen resultados de Cistatina-C con 2 decimales (mg/L)


Conclusiones

Estandarización se ha generalizado

Métodos enzimáticos estandarizados son los únicos que cumplen las especificaciones de calidad a niveles ≈1 mg/dL y son los de elección en los grupos poblacionales anteriormente citados

Métodos de Jaffé Compensados estandarizados: no resuelven los problemas del método a niveles ≈ 1 mg/dL ni en ciertos grupos poblacionales: niños, ancianos, embarazadas, oncológicos, cirróticos..

Creatinina

• En el rango O.30-0.50 mg/dL: no podemos dar una conclusión unívoca

Compartimos la opinión de muchos autores: hay que sustituir los métodos de Jaffé por métodos enzimáticos


Conclusiones

Desde un punto de vista metodológico: magnitud alternativa a creatinina en circunstancias en las que los métodos enzimáticos no alcanzan las especificaciones de calidad (0.30-0.50 mg/dL)

Cistatina-C

El proceso de Armonización está iniciado



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