Upload
alexandra-rosioara
View
247
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
1/107
ABORDAREA PACIENTULUIINTOXICAT
I TOXIDROAMELE
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
2/107
Obiective
Recunoasterea toxindroamelor
Particularitatile asistentei medicale apacientului intoxicatEvaluarea pacientului intoxicat
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
3/107
ABC
Cile aeriene , ventila ia, oxigenareaColoana vertebral cervical stabil?Verific semnele vitale Monitorizare cardiac, ECG pe 12 canale Linie IV, verific glicemia, recoltare de probepentru analize
Consider corectarea diselectrolitemiilor i comacocktail, medicaiaantiaritmic , anti convulsivant,sedati v dup necesiti
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
4/107
Examenul fizic rapid
Semnele vitaleTegumentul umed?/uscat?
Pupilele - dilatate? mici?Inima i plmnii Murmur intestinal
Retenie urinar? Incontinen ?Neurologic treaz? agitat? comatos?
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
5/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
6/107
Anamneza
Antecedente patologice, medica ie Social fumat, alcool, droguri? Pasiuni (hobby)?Expuneri ocupaionale? La ce droguri sau medicamente are accespacientul la domiciliu?
Verific buzunarele, genile, brri cu informaiimedicale n caz de urgen, membrii familiei
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
7/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
8/107
Decontaminareagastrointestinal
Golirea stomacului: ipecac, splturgastric Prevenirea absor b iei: crbune activat,catharsis (sorbitol), iriga re intestinal total Stimularea elimin rii: multiple doze decrbune activat, alcalinizare, dial iz
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
9/107
Decontaminarea
Gastrointestinal Principii A nu se face mai mult ru ! Nici o strategie nu poate trata toate situaiile mai trebuie s gndim i s gsim varianta cea mai bun
Literatura nu definete totul, dar este destulde bun pentru majoritatea situaiilor
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
10/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
11/107
Methode de Decontaminare GI
Crbune activ (sau alte substane de fixare) Ipecac (sau alte metode care inducvrsturi) Lavaj gastricCatartice (sulfat de magneziu, citrat demagneziu, sorbitol)Irigaia intestinal : polietilen-glicol cugreutate molecular mare
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
12/107
Vrstura & Lavajul Gastric
Poate scdea cantitatea de substan dinstomac i deci absorbia sistemic
Depind de modelul utilizat variaz ntre 6-89 % medie, ntre 25-30 % nu sunt diferene aparente ntre cele dou
proceduri
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
13/107
Inductia vrsturilor
Aproape exclusiv cu sirop de ipecacDerivate de plante
Ingrediente active: emetin & cefalin efect central i local 90% vrsturi cu 1 doz
Timpul mediu pn la vrsturi: 20minuteDurata de aciune: pn la 90 minute
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
14/107
Ipecac
Dozare
Adulti & copii > 5 ani 30 ml1-5 ani 15ml6-12 luni 10ml
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
15/107
Contraindicatii
Stare de contien alterat Stare de contien alterat sau convulsii n
60-90 minute majoritatea actorilor slabi Caustice
Hidrocarburi toxice nesistemiceGraviditate tardiv
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
16/107
Complicatiile Vrsturilor Aspiratia
nu se folosete dac pacientul nu i poatemenine singur calea aerian !!
Sngerri sindrom Mallary-Weisshemoragie intracerebral
Pneumomediastin / Pneumotorace
Poate ntrzia administrarea de crbune activ /antidoturi
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
17/107
Vrstura
Rol n mediul casnic- la copii, la timp scurtdup ingestie
Oricum, crbunele poate fi folosit n schimb Se folosete dac: substana nu se absoarbe cu crbune (fier, litiu)
tablete retard la scurt timp dup ingestie(blocante de canal de calciu, teofilin)
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
18/107
Alte Metode
Degetul n fundul gtului nerecomandat, n general
Detergent de splat vase - 1 linguri ntr -unpahar cu ap nu se folosete detergentul pentru rufe !
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
19/107
Lavajul Gastric
Cu sonde gastrice de diametru mare, cuguri suplimentare la capt
Aduli / adolesceni 36-40 FrenchCopii 22-28 French
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
20/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
21/107
Complicatii Potentiale ale
Lavajului Gastric n general metod sigur, complicaii neobinuite:
Discomfort
Sngerare esogafian / perforaie Aspiraie traheal Perforaie sinus piriform / gastric Hemoragie GI
Introducere n trahee
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
22/107
Este Evacuarea GastricNecesar ?
nainte de 1985
Muli pacieni au avut administrat ipecac saus- a efectuat spltur gastric
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
23/107
Concluzii
Se pot obine rezultate clinice satisfctoare la pacienii cu supradoz prin evacuare gastric derutin.
Lavajul gastric nu are valoare dac ingestia este > 1 or valoare posibil la ingestie de mai puin de o or
CA i tratamentul de ntreinere sunt suficiente
Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
24/107
Evacuare Gastric
Date Generale Sunt posibile beneficii clinice prin
evacuarea gastric ? n supradoze severe dac se face n prima or dup ingestie
Exist un numr insuficient de pacienigravi, care sunt cei mai n msur s beneficieze de evacuare gastric
Diferene teoretice poteniale
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
25/107
Crbunele
Istoric : folosit de 200 de ani
n 1930 farmacistul francez Touery a luat 15g de crbune activ cu o doz letal destricnin, fa de colegii si, nu a avutfenomene toxice
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
26/107
Crbunele activ Prin arderea lemnului i a nucilor de cocos Se activeaz pentru a crete numrul porilor i asuprafeei
Mecanism: legare necovalent, absorbie via ion-ion, dipol, fore Van der Waal
Nu leag eficient hidrocarburi sau metale (fier,litiu), molecule mici ncrcate
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
27/107
Crbunele activ
Doza : 1 g / kg corpRaport optim : 10 : 1
Leag diferite substane : in vitro acetaminofen - 3:1Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g
Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
28/107
Doze Multiple DeCrbune Activ
Absorbia medicamentelor cu recirculaie
entero- hepatic i entero -enteral fenitoin,fenobarbital, carbamazepin, teofilin Scade absorbia drogurilor aspirin Se poate face dac exist o ingestie masivde droguri sau medicamente retard, aspirin,teofilin
Are puin eficacitate n cele mai multe
ingestii
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
29/107
Complicatii
Pneumonit de aspiraie Stare de contien alterat pacient intubat copii
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
30/107
Tipuri de catartice
Sorbitol 5 1g/kg cel mai utilizat catarctic n SUA
Citratul de magneziu (10%) 4 ml/kg maximum 300 ml
Sulfatul de magneziu 250 mg /kg maximum 30g
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
31/107
Catartice
Cresc peristaltica tractului GISorbitol cel mai rapid, dar produce crampe
abdominale i diaree
Nu s- a observat scderea semnificativ a
absorbiei drogului cnd s-a utilizatconcomitent crbune activat
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
32/107
Catartice Efecte Adverse
Asociate cu doze repetate Depleie de volum, hipernatremie
n special la copii Hipermagneziemia - cu preparate care conin
magneziu
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
33/107
Catartice
A nu se folosi la copii 2 fluid / problemeelectrolitice
A nu se folosi preparate de magneziu la pacienii cu insuficien renal
A nu se folosi dac pacientul are deja diaree A se folosi o singur dat sau deloc
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
34/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
35/107
Irigatia intestinal
Preparat intestinal bunModelele animale sau pe voluntari umani audemonstrat scderea absorbiei drogului
Eficacitate neclar dac se folosete cu
crbune vs. crbune singur
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
36/107
Irigatia intestinal
Indicatii Ingestii care pun n pericol viaa
Fier Litiu
Preparate retard periculoase Blocante de calciu
Corpi strini Pachete nghiite
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
37/107
Irigatia intestinal
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
38/107
Sumar
Crbunele activat este simplu, sigur la toi pacienii(excepie dac exist contraindicaii)
Lavajul gastric - doar n intoxicaii grave sau sub oor de la ingestie Inducerea vrsturilor- rol limitat - excepie n
prespital
Catartice - o singur doz sau deloc
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
39/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
40/107
Toxidroame
Sindromul Toxic:
Ansamblu de semne i simptome determinatede toxine particulare.
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
41/107
Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic
ColinergicOpioideSedative-hipnotice
Sevrajul
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
42/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
43/107
Simpatomimetice
Lupt sau fugi Activarea i receptorilorUnde se afl aceti receptori?
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
44/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
45/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
46/107
Simpatomimetice
Cocaina Amfetaminele
Efedrina Albuterolul
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
47/107
Tratament
Rcire Benzodiazepine
Cum tratm HTA? Nu se administreaza -blocante
acest lucru putand determina predominantaefectului (ex. vasoconstrictie)
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
48/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
49/107
Sistemul Parasimpatic
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
50/107
Anticolinergic
Tahicardie i hipertensiuneHipertermie
Midria z Murmur intestinal diminuatRetenie urinar Halucina ii
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
51/107
Anticolinergice
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
52/107
Tratament
Benzodiazepine pentru sedareFizostigmin pentru revenirea strii decontien Protecie anticonvulsivant Cateter Foley
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
53/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
54/107
Sistemul Parasimpatic
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
55/107
Colinergic
Saliva ie Lacrima ie
Emisie deurinDiaree
Vrsturi
BradicardieBronhoreeBronhospasm
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
56/107
Colinergic
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
57/107
Tratament
Suport vital, monitorizarea secre iilor Atropin
Pralidoxima Compui organofosforici Ageni neurotoxici
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
58/107
Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic
ColinergicOpioideSedative-hipnotice
Sevrajul
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
59/107
Opioid
Mioz Depresie respiratorieBradicardieHipotensiuneLetargie
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
60/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
61/107
Tratament
Suport vitalNaloxon Antagonist competitiv pe receptorii opioidelor Se administreaz doze mici pentru a preveni
sevrajul Scopul este acela de a mbunti respiraia
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
62/107
Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic
ColinergicOpioideSedative-hipnotice
Sevrajul
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
63/107
Sedative-hipnotice
Com cu semne vitale normale
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
64/107
Sedative-hipnotice
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
65/107
Tratament
Suport vital
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
66/107
Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic
ColinergicOpioideSedative-hipnotice
Sevrajul
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
67/107
Sevrajul
Sevrajul la opioide Greuri, vrsturi, diaree Diafore z , piloerec ieSevrajul la sedative-hipnotice Greuri, vrsturi, diaree Instabilitate autonom, convulsii Halucina ii, delir, tremor
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
68/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
69/107
ntrebri?
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
70/107
Intoxicatia cu monoxid decarbon
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
71/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
72/107
Alte surse
FurnaleSobe cu gazSobe cu kerosen
Clorura de metil
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
73/107
Fiziopatologie
Scaderea ofertei deO 2 deplaseaza curba de
disociere a Hb-O 2 2,3 DPG
leaga mioglobina
Scaderea utilizariide O 2 leaga citocrom
oxidaza
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
74/107
CO - AFECTARE NEURONALA
Se leaga de alte hemoproteine leaga citocrom oxidaza deplaseaza NO din trombocitePeroxidarea lipidelor la nivel SNC marginatie leucocitara xantin dehidrogenaza xantin oxidaza
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
75/107
NEUROPATOLOGIE
Leziuni alesubstantei albecerebrale globus pallidus cerebel hipocamp
Vizibile la ex.CT sauRMN
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
76/107
INTOXICATIA CU CO -CLINICA
AsimptomaticExpunere acuta
simptomatologie mediesimptomatologie moderatasimptomatologie severa disfunctie de organ
Sechele neurologice tardiveSechele neuropsihiatrice severe
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
77/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
78/107
Diagnosticul Intoxicatiei cu CO
Anamneza +examen clinic sugestivCO-oximetrie Determinarea nivelului CO-HbInutile: pulsoximetria EAB
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
79/107
Nivel CO-Hb
Slaba corelare cusimptomatologia
Nu se coreleaza cugradul afectariineurologice tardive
Colaps c-vMoarte
Rapid fatal>70
ComaConvulsiii
60-70
Confuzie
Pierderea constienetei
40-50
ObosealaCefalee severa
30-40
Simptomat.flu-like10-20
Fumatori5-10
Normal1-2
SimptomeNivel COHb(%)
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
80/107
Sechele neurologice tardive
AtaxieCoreeaCecitate corticalaInconstientaParalizieParkinsonismTremor
Dementa Amnezie ApatieHipokinezieConfabulatie Afectare memoriei
Semne si simptome neuro/n-psihiatrice
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
81/107
Factori de risc
Semne neurologice severe SincopaSemne cardiovasculare Tulburari de ritm, EPAVirsta> 50
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
82/107
Tratament
Indepartare de sursaOxigen100%
Oxigen hiperbar (OHB)
Indicatiile terapiei cu oxigen HB
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
83/107
Indicatiile terapiei cu oxigen HBla sub 6 h de la expunere
Nivel de COHb
> 25% > 15% (sarcina))
Simptome persistente Cefalee Confuzie Examen neuropsihiatric
modificat
Leziuni de organ
SNC Sincopa Coma Convulsii
Cardiac Ischemia Tulb. de ritm
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
84/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
85/107
Pesticidul Ideal
Agent care acioneaz specific mpotriva
unei specii fr a afecta omul sau orice altfiin vie.
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
86/107
Insecticide
NicotinaOrganofosforiceOrganoc lorurai Carbama i PiretroideDEET - N,N-dietiltoluamide
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
87/107
Organofosforicele
Prima dat sintetizate la nceputul sec.XIX
Cresterea interesului asupra lor cainsecticide i gaz cu aciune nervoas
Tabun (GA), parathion, paraxonSarin (GB), i Soman (GD)
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
88/107
Mecanism de Toxcitate
Se leag de acetilcolinestera z ducnd laacumulare de acetilcolin - fibre postganglionare parasimpatice- puine fibre postganglionare simpatice- preganglionar parasimpatic i simpatic- fibre motorii spre muchii scheletici- anumite fibre din SNC
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
89/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
90/107
Simptome
Receptorii muscarinici:Fibre parasimpatice postganglionare:
S saliva ie, hipersecretie si spasm bronsicL - lcrimare
U emisie de urin D defeca ie G crampe gastrointestinaleE - eme z
+ alte efecte: mio z, bradicardie, bronhoree, bronhoconstric ie + simpatice: diafore z
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
91/107
Simptome
Receptori nicotinici- ganglion autonom
- midria z, tahicardie, hipertensiune
- placa neuromuscular , muchi scheletici- fascicula ii - slbiciune musc ular
SNC: confuzie agita ie com convulsii
l
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
92/107
Farmacologie
Absorbite bine pe toate cile Unii componeni necesit biotransformare
- parathion n paraoxonDebutul efectului toxic este de obicei rapid,de la cteva minute la ore Puine sunt puternic liposolubile - chlorfenthion, fenthion- toxcit ate ntrziat i prelungit
Metabolism primar hepatic
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
93/107
Diagnostic
Anamnez
Examinare - SLUDGE
- fascicula ii, slbiciune musc ular
- miros
Laborator de obicei nu este de ajutor
M l I i i l
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
94/107
Managementul Ini ial
Echipament de protecie corespunztor AB CDecontaminare extern - mbrcminte, nclminte - tegument
Decontaminare gastrointestinal - Spltur gastric (timp, v rsturi, lichid)- Crbune activat
Convulsii - benzodiazepine
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
95/107
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
96/107
P lid i
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
97/107
Pralidoxima
2-PAM, ProtopamRegener eaz acetilcolinesteraza
- revers eaz efectele blocajuluireceptorilor muscarinic i i nicotinici
- unele efecte asupra SNCSinergic cu atropina1-2 g n 30 de minute, apoi la 6-12 ore
(20- 40 mg/kg)Perfuzie continu 500 mg/ or
P lid i
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
98/107
Pralidoxima
Mai eficace dac se administreaz precoce
Se continu administrarea cel puin 24-48 ore
Administrare rapid (bolus)- simptome colinergice- stop respirator i cardiac
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
99/107
C b ii
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
100/107
Carbama ii
Inhibitori reversibili de acetilcolinestera z (hidrolizspontan )
Nu necesita administrare de oxime
T t t
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
101/107
Tratament
Acelai tratament de stabilizare ca i laorganofosforice
Atropina - ca i la organofosforice
Pralidoxima (2-PAM) se utilizeaz n intoxicaiimixte (OP i carbama i) sau n intoxicaii colinergice cu agent necunoscut
O lorurai
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
102/107
Organoc lorurai
Insecticide, fumigan i, solven i, erbicideDDT (diclorodifeniltricloretan) redescoperitca insecticid n 1939- strpirea narilor - malarie, febra dengue, filari oz
1962 Silent Spring by Rachel Carson- impact ambientalDDT nu se mai utilizeaza in U.S. din 1972
Cl d O g l urai
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
103/107
Clase de Organoclor urai DDT agen i nrudii
Hexaclorciclohexan : Lindan
Ciclodiene : ** Clordan, Heptaclor,Endrin, Aldrin, Dieldrin
Toxafene
Ni l d T i it t
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
104/107
Nivel de Toxicitate
nalt endrin, dieldrin, aldrin,endosulfan
Moderat clordecon, heptaclor,toxafen, DDT,hexaclorobenzen (lindan)
Sczut metoxiclor, pertan,keltan, clorobezilat,mirex
Mecanism de To icitate
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
105/107
Mecanism de Toxicitate
Stimuleaz canalele de Na i inhib canalele de Kla nivel axonal(crete excitatibilitatea)
inhib GABA receptorii - ciclodienele,hexaclorciclohexan, toxafen
exitant neural direct - lindaninhib iia Na-K ATPazei i calmodulinei -DDT (scade repolarizarea)
Toxicitate
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
106/107
Toxicitate
Neurologic:tremor, mioclonii, agita ie, convulsii
convulsiile nu sunt ntotdeauna precedate deprodroame cu excep ia DDT
Tratament
8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat
107/107
Tratament
ABCConvulsii: benzodiazepine, barbiturice
Decontaminare extern Crbune activat
Colestiramin : clordecon (Kepone),clodane