REFERAT KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO PERIODE 24 JANUARI 31 MARET 201 2 GENU VARUM DAN VALGUM Pembimbing: dr. Sigit Wedhanto, Sp.OT Disusun oleh: Faustine Bagya Rahardja (07120070069) Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2012Genu Varum dan Valgum KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas penyertaan-Ny a penulis dapat menyelesaikan referat ini. Adapun maksud dan tujuan penulis dala m menyusun referat ini adalah untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam progra m Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukant o. Referat yang berjudul Genu Varum dan Valgum berisi tentang deformitas varus dan valgus, genu varum dan genu valgum, dan secara khusus membahas penyakit blount mulai dari definisi, klasifikasi, epidemiologi, etiologi, patogenesis/ patofisio logi, manifestasi klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjan g), diagnosis, tata laksana, komplikasi, dan prognosis. Penulis mengucapkan teri ma kasih kepada dr. Sigit Wedhanto, Sp.OT yang telah banyak memberikan arahan da n bimbingan dalam penyelesaian referat ini. Penulis juga mengucapkan terima kasi h kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi dalam penyelesaian referat ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Ol eh karena itu, saran yang membangun diharapkan oleh penulis. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih. Selamat membaca dan semoga referat ini dapat bermanfa at bagi pembaca. Jakarta, Maret 2012 Penulis Hlm iiGenu Varum dan Valgum DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Deformitas varus dan valgus .......................................... ...................... 4 Gambar 2. Genu varum dan genu valgum .................. ............................................ 5 Gambar 3. Sendi lutut (kapsul sen di tidak ditampilkan)......................................... 5 Gambar 4. Permu kaan artikular sendi lutut. .................................................... ...... 6 Gambar 5.Meniskus sendi lutut.......................................... ..................................... 7 Gambar 6. Membran sinovial dan bursa sen di lutut .............................................. 7 Gambar 7. Membran fibr osa kapsul sendi lutut ..................................................... 8 G ambar 8. Ligamen kolateral sendi lutut ......................................... ...................... 9 Gambar 9. Perdarahan sendi lutut ...................... ................................................. 10 Gambar 10. Pertumbuhan tula ng pada masa kanak-kanak.................................. 11 Gambar 11. Histolo gi dari lempemg epifisis ....................................................... . 12 Gambar 12. Perkembangan sudut tibiofemoral selama pertumbuhan ............. .... 14 Gambar 13. Pembagian kuadran sendi lutut ............................... ......................... 16 Gambar 14. Deviasi aksis mekanik pada genu varum .. ........................................ 17 Gambar 15. Lateral thrust .......... .......................................................................... 19 Ga mbar 16. Posisi netral dalam melakukan foto AP.................................. .......... 20 Gambar 17. Penyakit blount onset awal ............................ ................................... 22 Gambar 18. Penyakit blount onset lanjut . ............................................................ 22 Gambar 19. 6 sta dium Langenskiold pada penyakit blount onset awal ............... 27 Gambar 20. Indeks radiografis (sudut tibiofemoral) ........................................ .... 28 Gambar 21. Defomitas Prokurvatum ....................................... ............................. 29 Gambar 22. Arthrogram intraoperatif lutut kanan ............................................... 30 Gambar 23. MRI T1 lutut kana n ........................................................................... 31 Gambar 24. Knee-ankle-foot Orthosis ........................................... ....................... 34 Gambar 25. Hemiepiphyseal stapling .................. ................................................. 36 Gambar 26. Guided growth .. ................................................................................ 37 Gambar 27. Taylor Spatial Frame ............................................ ............................ 42 Gambar 28. Proximal Ring Fixator ............... ....................................................... 43 Gambar 29. Pencitraan flouroskopik intraoperatif .............................................. 44 Ga mbar 30. Kemungkinan deformitas post-koreksi bertahap .......................... .... 46 Hlm iiiGenu Varum dan Valgum DAFTAR TABEL Tabel 1. Rekomendasi tata laksana penyakit blount onset awal.................... ....... 32 Tabel 2. Rekomendasi tata laksana penyakit blount onset lanjut ...... ................... 33 Hlm ivGenu Varum dan Valgum DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................. ........................... ii DAFTAR GAMBAR ................................... .......................................................... iii DAFTAR TABEL .... ................................................................................ .............. iv BAB I. PENDAHULUAN ........................................... ........................................... 1 LATAR BELAKANG ................... ..................................................................... 1 BAB II. GENU VARUM DAN VALGUM .......................................................... .. 3 DEFINISI .................................................................. .......................................... 3 ANATOMI SENDI LUTUT ............... ................................................................ 5 Permukaan Art ikular ......................................................................... .............. 6 Meniskus ...................................................... ................................................... 6 Membran Sinovial ......... ................................................................................ .. 7 Membran Fibrosa ........................................................... ................................. 8 Ligamentum ................................. ................................................................... 9 Peredaran Darah dan Inervasi ............................................................. ............ 9 FISIOLOGI PERTUMBUHAN DAN REMODELLING TULANG ................ 10 Proses Pertumbuhan Tulang ...................................................... .................... 10 Proses Remodelling Tulang .............................. ............................................. 13 EPIDEMIOLOGI .................. ............................................................................ 13 ETIOLOGI ....................................................................... ................................. 14 Genu Varum dan Genu Valgum Fisiologis ..... .............................................. 14 Genu Varum Patologis ......... ......................................................................... 15 Gen u Valgum Patologis ............................................................. ................... 15 PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI .............................. .................................. 16 Genu Varum ............................... ................................................................... 16 Genu Valg um ............................................................................. ................... 17 EVALUASI KLINIS ......................................... ................................................ 17 Anamnesis .................. ................................................................................ ... 17 Pemeriksaan Fisik ....................................................... .................................. 18 Pemeriksaan Penunjang .................... ............................................................ 19 TATA LAKSANA ... ................................................................................ ......... 20 Hlm vGenu Varum dan Valgum BAB III. PENYAKIT BLOUNT ....................................................... ................... 21 DEFINISI ................................................ .......................................................... 21 KLASIFIKASI ...... ................................................................................ ............ 21 EPIDEMIOLOGI ................................................... ........................................... 23 ETIOLOGI ........................ ................................................................................ 23 PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI ................................................. ............... 24 MANIFESTASI KLINIS .......................................... ........................................ 25 PEMERIKSAAN PENUNJANG .............. ........................................................ 26 DIAGNOSIS .......... ................................................................................ ........... 31 TATA LAKSANA .................................................... ........................................ 32 KOMPLIKASI ......................... ......................................................................... 45 PRO GNOSIS ......................................................................... ........................... 46 BAB IV PENUTUP .................................. ............................................................ 49 KESIMPULAN ..... ................................................................................ ............ 49 DAFTAR PUSTAKA ................................................. .......................................... 51 Hlm viGenu Varum dan Valgum BAB I. PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1 Genu varum dan genu valgum, merupakan kekhawatiran umum pada tahun-tahun awal kehidu pan.2 Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut me nuju garis tengah, sedangkan genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen di stal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3 Untuk mayoritas anak, masalah ini merupakan variasi normal (fisiologis), dan membaik secara spontan.2 Sebagian lai nnya, akan mengalami masalah kosmetik ataupun fungsi yang memerlukan penyangga ( brace) dan tindakan pembedahan.2 Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan p enunjang yang baik dapat membantu mengevaluasi masalah tersebut. Pada anak, peny akit blount merupakan penyebab utama genu varum patologis.2 Penyakit blount (tib ia vara atau osteokondrosis deformans tibia) merupakan gangguan pertumbuhan yang relatif jarang terjadi, ditandai dengan gangguan osifikasi aspek medial dari fi sis tibia proksimal.1,4 Deformitas yang terjadi secara berkelanjutan ini memilik i manifestasi berupa angulasi varus, prokurvatum (konveksitas anterior), dan tor si interna dari tibia, juga dapat disertai dengan pemendekan ekstremitas pada ka sus unilateral.5 Hal ini dapat berkibat pada deformitas berkelanjutan dengan dev iasi gaya berjalan (gait), diskrepansi panjang ekstremitas, dan artritis dini se ndi lutut.5 Penyakit blount pertama kali dideskripsikan oleh Erlacher dan McCurd y pada tahun 1922. Kemudian, pada tahun 1935, Blount mengidentifikasi tanda klin is, radiologis, dan patologis penyakit ini dalam literatur, yang selanjutnya dib eri nama penyakit blount.4,6 Gangguan ini diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu onset awal dan onset lanjut.3,4 Onset awal disebut juga infantile type (t erjadi pada usia kurang dari 4 tahun). Onset lanjut selanjutnya dibagi menjadi d ua, yaitu juvenile type Hlm 1Genu Varum dan Valgum (terjadi pada usia 4-10 tahun) dan adolescence type (terjadi pada usia lebih dar i 10 tahun).4 Penyakit Blount lebih sering terjadi pada anak perempuan dibanding kan laki-laki, dengan predisposisi pada anak berkulit hitam, obesitas, dan anakanak keturunan Skandinavian.1,5 Gangguan ini bermanifestasi pada usia 2 tahun pa da infantile type, dan setelah usia 8 tahun pada juvenile dan adolescence type.1 ,3 Infantile type terjadi 5 kali lebih sering dibandingkan tipe lainnya.7 Penyak it blount diduga terjadi akibat kombinasi antara kompresi yang berlebihan dan pe mbentukan tulang endokondral yang terganggu.4 Displasia lokal dari bagian medial epifisis tibia proksimal mendasari kelainan ini.1 Kombinasi antara berhentinya pertumbuhan bagian medial fisis dan pertumbuhan normal pada bagian lateral menga kibatkan kelainan yang berkelanjutan.1 Manifestasi penyakit blount bergantung ke pada onset. Pada tahap awal, penyakit blount tidak menimbulkan gejala.1 Pemeriks aan mengungkap adanya kelainan angulasi varus, yang lebih tampak jelas jika terj adi secara unilateral.1 Secara radiologis, tampak osifikasi defektif pada bagian medial epifisis tibia proksimal, tampakan paruh (beak) pada metafisis, dan retard asi pertumbuhan longitudinal bagian medial tibia.1,8 Penatalaksaan pada tahap aw al penyakit blount pada anak yang berusia lebih muda ditujukan untuk mencegah pr ogresi deformitas varus.1 Pada tahap ini, bidai malam (night splint) dapat memba ntu memperbaiki kelainan.1,8 Pada anak yang berusia lebih tua, deformitas varus tetap berkembang walaupun dengan pembidaian.1 Hal ini hanya dapat diperbaiki den gan tindakan operatif osteotomi tibia, yang dilakukan berulang selama masa pertu mbuhan.1,8 Hlm 2Genu Varum dan Valgum BAB II. GENU VARUM DAN VALGUM DEFINISI Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1 Varus adal ah angulasi yang mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasien berada.1 Cubitu s varus adalah berkurangnya sudut lipat siku (carrying angle). Coxa vara adalah berkurangnya sudut leher-tangkai femoral (130) Genu valgum ata u knock knee (kaki X) adalah kondisi dimana kaki berjauhan saat lutut disatukan. Hlm 3Genu Varum dan ValgumHeel valgus adalah meningkatnya sudut antara aksis kaki dengan tumit, seperti pa da posisi eversi. Talipes calcaneovalgus adalah deformitas eversi dari kaki deng an kombinasi dengan calcaneus (deformitas fleksi dorsal) dari sendi pergelangan kaki.Hallux valgus adalah deformitas abduksi ibu jari kaki melalui sendi metatarsofal angeal. Gambar 1. Deformitas varus dan valgus (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders a nd Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999) Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menuju g aris tengah.3 Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3 Hlm 4Genu Varum dan Valgum Gambar 2. Genu varum (A) dan Genu valgum (B) (Sumber: Sass P, Hassan G. Lower Ex tremity Abnormalities in Children. American Family Physician 2003; 68(3): 461-46 8) ANATOMI SENDI LUTUT Sendi lutut merupakan sendi sinovial terbesar pada tubuh. Se ndi lutut terdiri dari: Artikulasi antara femur dan tibia, merupakan sendi penah an beban (weightbearing joint) Artikulasi antara patella dan femur Gambar 3. Sendi lutut (kapsul sendi tidak ditampilkan) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Hlm 5Genu Varum dan Valgum Permukaan Artikular Permukaan artikular dari tulang pembentuk sendi lutut dilapi si oleh kartilago hialin. Permukaan utama yang terlibat adalah: Kedua kondilus f emoralis Aspek superior dari kondilus tibialis Gambar 4. Permukaan artikular sendi lutut. A. Ekstensi B. Fleksi C. Tampak depan (fleksi) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Meniskus Ada dua meniskus, yang merupakan fibrokartilago berbentuk C, pada sendi lutut, satu pada sisi medial (meniskus medialis) dan lainnya pada sisi lateral (meniskus lateralis). Keduanya melekat pada faset regio interkondilar dari plate au tibia. Hlm 6Genu Varum dan Valgum Gambar 5.Meniskus sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Membran Sinovial Membran sinovial dari sendi lutut melekat pada tepi permukaan a rtikular dan tepi luar superior dan inferior dari meniskus. Pada bagian posterio r, membran sinovial memisahkan membran fibrosa kapsul sendi pada tiap sisi ligam en krusiatum posterior dan melingkari kedua ligamentum yang memisahkan mereka da ri rongga sendi. Pada bagian anterior, membran sinovial terpisah dari ligament p atellar oleh bantalan lemak infrapatellar (infrapatellar fat pad). Gambar 6. Membran sinovial dan bursa sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitch ell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Hlm 7Genu Varum dan Valgum Membran Fibrosa Membran fibrosa dari sendi lutut sangat luas, sebagian terbentuk dan diperkuat oleh tendon dari otot sekelilingnya. Secara umum, membran fibrosa menutupi rongga sendi dan regio interkondiler: Pada sisi medial dari sendi lutu t, membran fibrosa bergabung dengan ligamen kolateral tibia dan berikatan dengan permukaan internal ke meniskus media. Pada sisi lateral, permukaan eksternal da ri membran fibrosa dipisahkan oleh celah dari ligamen kolateral fibula dan permu kaan internal dari membran fibrosa tidak menempel pada meniskus lateral. Pada si si anterior, membran fibrosa menempel pada margin patela dan diperkuat oleh perl uasan tendon dari otot vastus lateralis dan vastus medialis, yang akan bergabung dengan tendon quadricep femoris pada bagian atas dan ligamen patela pada bagian bawah. Gambar 7. Membran fibrosa kapsul sendi lutut A. Tampakan anterior B. Tampakan po sterior (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Hlm 8Genu Varum dan Valgum Ligamentum Ligamen mayor yang berhubungan dengan sendi lutut adalah ligamen pate la, ligamen kolateral tibia (medial) dan fibula (lateral), dan ligamen krusiatum anterior dan posterior. Gambar 8. Ligamen kolateral sendi lutut A. Tampakan lateral B. Tampakan medial ( Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Peredaran Darah dan Inervasi Peredaran darah ke sendi lutut terutama oleh cabang desenden dan genikular dari arteri femoral, popliteal, dan femoral sirkumfleks lateral pada paha (tungkai atas) dan arteri fibularis sirkumfleksa dan cabang re current dari arteri tibialis anterior pada tungkai bawah. Pembuluh darah ini mem bentuk jarinagan anastomosis di sekitar sendi. Sendi lutut dipersarafi oleh caba ng dari saraf obturator, femoral, tibia, dan fibularis komunis. Hlm 9Genu Varum dan Valgum Gambar 9. Perdarahan sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anat omy for Students; 2005) FISIOLOGI PERTUMBUHAN DAN REMODELLING TULANG1 Proses Pertumbuhan Tulang Tulang m emanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral) dan melebar oleh pro ses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa). Proses pertambahan panjang tul ang terjadi oleh karena pertumbuhan interstisial pada kartilago diikuti dengan o sifikasi endokondral. Oleh karena itu, ada 2 tempat yang memungkinkan untuk pert umbuhan kartilaginosa ini, yaitu kartilago artikular dan kartilago lempeng epifi sis. Hlm 10Genu Varum dan Valgum Gambar 10. Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999) Kartilago artikular Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satun ya lempeng pertumbuhan untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek, kartilago a rtikular merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk seluruh tulang. Kartilago lempeng epifisis Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis dan diafisis pada tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini, keseimb angan konstan dijaga antara 2 proses berikut (1) pertumbuhan interstisial dari s el-sel kartilago pada lempeng pertumbuhan (2) kalsifikasi, kematian dan penggant ian pada permukaan metafisis oleh tulang melalui proses osifikasi endokondral. E mpat zona pada lempeng epifisis dapat dibedakan, sebagai berikut: The zone of re sting cartilage melekatkan lempeng epifisis kepada epifisis, terdiri dari kondro sit imatur, juga pembuluh darah yang rapuh, yang berpenetrasi dari epifisis dan memberikan nutrisi bagi seluruh lempeng Hlm 11Genu Varum dan ValgumThe zone of young proliferating cartilage merupakan tempat pertumbuhan interstis ial dari sel kartilago yang paling aktif, yang tersusun secara vertikal.The zone of maturing cartilage terjadi pembesaran secara progresif dan maturasi dari sel kartilago saat mencapai metafisis. Kondrosit ini memiliki glikogen dala m sitoplasma dan memproduksi fosfatase untuk proses kalsifikasi matriks di sekit arnya.The zone of calcifying cartilage tipis dan kondrositnya telah mati sebagai akiba t kalsifikasi matriks. Gambar 11. Histologi dari lempemg epifisis (Sumber: Salter R. Textbook of Disord ers and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999) Proses pertambahan lebar tulang terjadi oleh karena pertumbuhan aposisional dari osteoblas pada bagian dalam periosteum, melalui proses osifikasi intramembranosa. Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang juga semakin membe sar melalui resorpsi osteoklas. Hlm 12Genu Varum dan Valgum Proses Remodelling Tulang Ketika tulang bertumbuh secara longitudinal, daerah me tafisis yang sedang aktif mengalami remodelling secara berkelanjutan. Hal ini da pat terjadi akibat deposisi tulang oleh osteoblas bersamaan dengan resorpsi tula ng oleh osteoklas pada sisi yang berlawanan. Selain itu, proses remodelling tula ng dapat terjadi akibat stress fisik. Tulang terdisposisi pada bagian yang menda pat stress fisik, dan teresoprsi pada bagian yang kurang mendapat stress fisik. Fenomena ini dikenal dengan nama Hukum Wolf. EPIDEMIOLOGI Genu varum fisiologis sering terjadi, biasanya terjadi pada anak-an ak berusia