13-cancer-2.pdf

Cursul XIII

CANCERUL BRONHOPULMONAR . Stadializare: proceduri generale de stadializare, determinarea rezecabilitii i operabilitii, stadializare fiziologic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.

Dr. Olimpia NICOLAESCU doctor n medicin medic primar pneumolog medic specialist hematologie clinic ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Cancerul bronho-pulmonar (CBP) este o boal devastatoare care ucide mai mult dect cancerul de sn, de colon i de prostat la un loc. Evoluia asimptomatic pentru o lung perioad de timp conduce la o depistare tardiv, mai puin de 1/3 dintre bolnavi fiind la diagnostic ntr-o etap terapeutic util. Pandemia de CBP este consecina tragic a dependenei de fumatul de igarete, larg rspndit n ntreaga lume. Aceast pandemie poate fi limitat numai determinndu-i pe tineri s nu se apuce de fumat i promovnd abandonarea fumatului de ctre cei care au deja acest nefast obicei.

Cercetrile actuale sugereaz ca tot mai evident faptul c alterrile genetice ce regleaz variate procese celulare, conduc la iniierea i progresia cancerului pulmonar. Acumularea acestor alterri confer variate proprieti celulelor canceroase, precum rezistena la apoptoz, susinerea proliferrii i angiogenezei, scparea de sub supravegherea factorilor inhibitori de cretere, exprimarea telomerazei. Pe msur ce informaiile asupra genomului uman se vor acumula, devine tot mai verosimil faptul c tabloul biologiei cancerului va fi elucidat. Cunotinele astfel ctigate vor revoluiona profilaxia, diagnosticul i tratamentul acestei boli fatale.

n ciuda unui prognostic rezervat, diagnosticul, stadializarea i protocoalele de tratament sunt destul de bine stabilite i trebuie urmate riguros. Diagnosticul i ngrijirea CBP este o problem de echip de clinicieni cu expertiz privind toate aspectele de diagnostic i de tratament ale acestor pacieni: pneumolog, radiolog, chirurg toracic, radioterapeut, chimioterapeut i chiar psiholog.

Pacienii cu durat lung de supravieuire sunt cei diagnosticai n stadii precoce, rezecabile, fapt ce indic necesitatea creterii eforturilor, att n practica clinic ct i n cercetare, pentru depistarea pacienilor n aceste stadii curabile de boal. .

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014]

Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 13: CANCERUL BRONHOPULMONAR Stadializare: proceduri generale de stadializare, determinarea rezecabilitii i operabilitii, stadializare fiziologic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.

2

STADIALIZARE Stadializarea bolnavilor cu CBP. Stadializarea const n dou pri: stadializarea anatomic (determinarea topografiei i extensiei tumorii) i stadializarea fiziologic (precizarea capacitii pacientului de a suporta diferite forme de tratament

antitumoral). Pentru stadializarea CBP se utilizeaz sistemul internaional de stadializare T (extensia tumorii) N (afectarea ganglionilor regionali) M (prezena sau absena metastazelor), care permite luarea unei decizii terapeutice (Tabelul 21). Sistemul actual de clasificare TNM (ediia a 7-a) include CNMC, CMC i carcinoidul pulmonar.

Tabelul 21. Stadializarea TNM a neoplasmului pulmonar

DESCRIEREA CATEGORIEI DE T (TUMOR )

T0 Tumor nedetectabil. Tx Tumor primar ce nu poate fi evideniat radiologic, bronhoscopic, dar cu prezena celulelor neoplazice n sput sau n lavajul

bronic. Tis Tumor in situ. T1 Tumor 3 cm n diametru,

nconjurat de plmn sau pleur visceral, a crei invazie proximal nu depete bronia lobar (nu afecteaz broniile primitive). Variante: T1a tumor 2 cm diametru; T1b tumor >2 cm dar 3 cm diametru.

T2 Tumor > 3 cm dar < 7 cm n diametru, sau tumor care prezint oricare din urmtoarele caracteristici: invadeaz broniile primitive la cel puin 2 cm de caren; invadeaz pleura visceral; asociat cu atelectazie sau pneumonie obstructiv care se extinde ctre regiunea hilar, dar nu cuprinde ntregul plmn. Variante: T2a - tumor >3 cm dar 5 cm diametru; T2b - tumor >5 cm dar 7 cm diametru

T3 Tumor >7 cm sau tumor care prezint oricare dintre urmtoarele caracteristici: invadeaz peretele toracic (inclusiv sindromul Pancoast-Tobias), pleura mediastinal, pericardul parietal, diafragmul; tumor n broniile principale care se gsete la mai puin de 2 cm de caren dar fr afectarea acesteia; atelectazie sau pneumonie obstructiv a ntregului plmn; noduli tumorali separai n acelai lob.

T4 Tumor de orice dimensiune ce invadeaz mediastinul, cordul i vasele mari, traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpurile vertebrale, carina; noduli tumorali separai n lobi ipsilaterali diferii.

DESCRIEREA CATEGORIEI DE N (ADENOPATIE)

Nx Adenopatia regional nu poate fi evaluat N0 Adenopatie regional absent N1 Adenopatie peribronic i/sau hilar n ganglionii de aceeai parte i intrapulmonari, incluznd implicarea prin extensie direct. N2 Adenopatii de aceeai parte, mediastinale i/sau subcarinale N3 Adenopatii controlaterale mediastinale i/sau hilare, n ganglionii scalenici sau supraclaviculari, ipsilateral sau controlateral

DESCRIEREA CATEGORIEI DE M (METASTAZ )

Mx Nu poate fi precizat prezena metastazelor la distan. M0 Absena metastazelor. M1 Metastaze prezente. Variante:

M1a noduli tumorali separai n lob contralateral, tumor cu noduli pleurali sau revrsat pleural/pericardic malign; M1b metastaze la distan

SISTEMUL DE STADIALIZARE AL CBP

Stadiul Descriere TNM IA T1a/T1b N0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T1a/T1b N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0 M0 IIB T2b N1 M0 sau T3 N0 M0 IIB T3 N0 M0 IIIA T1-2-3 N2 M0 sau T3 N1 M0 sau T4 N0-1 M0 IIIB Orice T N3 M0, T4 N2 M0 IV Orice T orice N M1a, orice T orice N M1b




3

Pentru stadializarea CMC s-a utilizat ncepnd cu anul 1950 un sistem cu dou stadii a cror definire era legat de extensia unui cmp de iradiere tolerabil: stadiul de boal limitat (la un singur hemitorace, fr metastaze extratoracice, extensia local i ipsilateral la ganglionii supraclaviculari puteau fi prezente, cu condiia s intre ntr-un singur cmp de iradiere) i stadiul de tumor extins. Tendina actual este de a include i CMC n clasificarea TNM, ntruct stadiul bolii se coreleaz cu supravieuirea i e util n stabilirea prognosticului. Proceduri generale de stadializare Tuturor bolnavilor cu CBP li se va face o anamnez i un examen fizic complet, cu evaluarea i a altor probleme medicale, determinarea statusului de performan (tabelele 22 i 23) i a scderii ponderale, precum i o radiografie pulmonar, urmat de bronhoscopie, CT torace/abdomen superior i alte teste n funcie de terapia care se preconizeaz a fi aplicat (Tabelul 24).

Evaluarea preoperatorie trebuie s fie judicios fcut. Expunerea la fumat i comorbiditile (caexie, boal coronarian ischemic, angin instabil, insuficien cardiac necontrolat, BPOC sever, etc), trebuie avute n vedere la pacienii care sunt evaluai n vederea interveniei chirurgicale, chimioterapiei sau radioterapiei cu intenie curativ.

Tabelul 22. Evaluarea statusului de performan prin indexul Karnovsky

STATUS DE PERFORMAN SCOR Asimptomatic 100 Activitate normal, semne i simptome de boal reduse 90 Activitate normal efectuat cu ceva efort, unele semne de boal 80 Nu poate efectua activiti normale, numai de autongrijire 70 Autongrijire n majoritatea situaiilor, necesit ajutor numai ocazional 60 Necesit ajutor considerabil i ngrijire medical frecvent 50 Incapacitate, necesit ngrijire special i ajutor 40 Incapacitate sever, este indicat spitalizarea dei moartea nu este iminent 30 Foarte bolnav, necesit spitalizare de urgen i ngrijiri suportive 20 Muribund, progresie rapid a bolii 10 Decedat 0

Tabelul 23. Evaluarea statusului de performan prin indexul ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) sau scorul Zubord

STATUS DE PERFORMAN SCOR Asimptomatic, capabil de orice activitate 0 Simptomatic dar capabil de efort fizic limitat i deplasabil. 1 Autongrijire, incapabil de orice munc, st n pat < 50% din timpul ct e treaz. 2 Autongrijire limitat, st n pat sau n scaun >50% din timpul ct e treaz. 3 Incapabil de autongrijire, obligat s stea n pat sau scaun tot timpul. 4 Decedat. 5

Pentru stadializarea CBP, bronhoscopia i CT toracic/abdomen superior sunt obligatorii pentru toi pacienii. Restul investigaiilor pot deveni necesare numai la anumii pacieni, n funcie de rezultatul investigaiilor ini iale, care pot sugera prezena unor metastaze sau a unor sindroame paraneoplazice. Vechimea CT la momentul interveniei chirurgicale nu trebuie s depeasc 4 sptmni.




4

Tabelul 24. Proceduri de stadializare preterapeutice

Anamnez complet i examen fizic Evaluarea tuturor celorlalte probleme medicale coexistente, a statusului de performan i a greutii corporale (istoric de

scdere ponderal) Hemoleucogram complet, incluznd determinarea trombocitelor Msurarea electroliilor serici, glucozei, calciului i fosforului Teste funcionale hepatice i renale Teste de coagulare Electrocardiograma Examen radiologic pulmonar CT toracic i abdominal cu substan de contrast Fibrobronhoscopia cu lavaj, brosaj i biopsia leziunilor suspecte dac nu exist contraindicaii medicale sau pacientul nu

se afl ntr-un stadiu prea avansat de boal. Radiografii osoase dac exist suspiciunea clinic de metastaze osoase CT sau RMN cerebral i scintigram osoas dac exist semne clinice sugestive pentru prezena metastazelor n aceste

organe PET pentru evaluarea mediastinului i detectarea metastazelor Examinare cu bariu dac exist simptome esofagiene Studii funcionale pulmonare i msurarea gazelor arteriale dac exist semne sau simptome de insuficien respiratorie;

teste cardiopulmonare de efort dac statusul de performan sau testele funcionale pulmonare sunt la limit Dac este planificat o intervenie chirurgical curativ: evaluare chirurgical a mediastinului prin mediastinoscopie sau

toracotomie pentru a stabili ncadrarea N2 sau N3 Biopsierea leziunilor accesibile suspecte de cancer dac diagnosticul histologic nu a fost precizat nc sau dac tratamentul

sau decizia de stadializare se bazeaz pe faptul c o leziune este sau nu canceroas. Ex: biopsie transtoracic cu ac fin sau biopsie transbronic din leziunile periferice dac fibrobronhoscopia este negativ i nu exist nici o alt prob pentru diagnosticul histologic, toracentez diagnostic (examinare citologic) i terapeutic (drenaj pe tub) dac este prezent pleurezia, aspiraie i biopsie medular (dac tabloul sngelui periferic nu este normal), etc

Determinarea rezecabilitii i operabilitii Rezecabilitatea, (dac tumora poate fi nlturat n ntregime prin proceduri chirurgicale standard) depinde de stadializarea anatomic a tumorii, i operabilitatea (dac pacientul poate tolera procedura chirurgical) depinde de funciile cardio-pulmonare ale bolnavului.

Contraindicaiile chirurgiei curative i radioterapiei (RT) ca unic procedur terapeutic la pacienii cu carcinom non-microcelular sunt: metastazele extratoracice, sindromul de ven cav superioar, paraliziile de corzi vocale i de nerv frenic, pleureziile maligne, tamponada cardiac, tumorile situate la mai puin de 2 cm de caren (incurabile chirurgical, dar potenial curabile prin RT), metastazele n plmnul contralateral, tumori endobronice bilaterale (potenial curabile prin RT), metastaze la nivelul ganglionilor supraclaviculari, metastaze n ganglionii mediastinali contralaterali (potenial curabile prin RT), extensia tumoral la arterele pulmonare principale. Cei mai muli bolnavi cu CMC sunt inoperabili. Totui, dac datele clinice sugereaz posibilitatea rezecabilitii, aceast opiune trebuie luat n considerare. Stadializare fiziologic Pentru a ameliora condiiile preoperatorii vor fi tratate comorbiditile: BPOC, anemie, tulburri electrolitice, infecii, aritmii i se va stopa fumatul. Pierderea n greutate se relaioneaz cu o evoluie infaust, pacienii care prezint o pierdere n greutate preoperatorie de peste 10% reprezentnd chiar o contraindicaie de intervenie chirurgical. De asemeni, nivelul sczut al albuminei implic risc crescut de complicaii postoperatorii.

Morbiditatea postoperatorie crete cu naintarea n vrst, la vrsta de peste 70 de ani pneumonectomia fiind asociat unui risc nalt de mortalitate. Nu exist contraindicaii de intervenii chirurgicale limitate, peste 80 de ani la stadiul I de boal, i peste 70 de ani, la stadiile I i II.




5

Existena n antecedente a unui infarct miocardic n ultimele 4-6 sptmni reprezint o contraindicaie de intervenie chirurgical. n cazul unui infarct n ultimele 6 luni i la pacienii cu by-pass coronarian, se solicit avizul cardiologului. Alte contraindicaii sunt reprezentate de: aritmiile majore necontrolate, VEMS2L de regul permite pneumonectomia. Retenia de CO2 i hipertensiunea pulmonar sever sunt deasemeni contraindicaii de intervenie chirurgical. Hipoxemia preoperatorie nu este o contraindicaie absolut pentru intervenia chirurgical, ea putnd s se remit n post-operator n cazurile n care a fost generat de ventilaia local slab datorit atelectaziei. TRATAMENT Opiuni terapeutice Depinznd de stadiul bolii i de ali factori, opiunile terapeutice pentru pacienii cu CBP sunt: chirurgia, radioterapia, alte terapii locale, chimioterapia i terapiile intite (terapiile genice). n unele situaii, aceste terapii se utilizeaz combinate. Chirurgia. Chirurgia de rezecie cu viz curativ poate fi o opiune de tratament pentru stadiile precoce de CBP. Pentru a trata (i uneori chiar pentru a vindeca) se utilizeaz diverse tipuri de intervenie chirurgical. Extensia rezeciei (lobectomie, pneumonectomie, segmentectomie, rezecie atipic, rezecie n mnec, chirurgie toracic video-asistat) este n funcie de judecata chirurgical bazat pe datele investigaiilor preoperatorii.

Lobectomia are avantajul unei prezervri anatomice i funcionale mai importante, cu tolerabilitate mai mare pentru pacient dect pneumonectomia. Are o mortalitate post-operatorie de 3% i se poate practica i la vrste naintate, peste 70 de ani. Rezultatele ei sunt ns mai slabe n prezena invaziei ganglionilor hilari.

Pneumonectomia se indic n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive sau extensia transscizural a tumorii, chiar dac aceasta nu invadeaz axul bronic principal. Se poate asocia cu: limfadenectomie mediastinal extins, rezecii parietale, diafragmatice, rezecii i reconstrucii traheale i ale marilor vase (n special vena cav superioar). Are o mortalitate post-operatorie de 6%, chiar mai mare peste 70 de ani.

Segmentectomia se indic numai n stadiul I (T1N0M0), are o mortalitate post-operatorie de 2-5% i o rat a recurenelor locale de 25%.

Rezecia atipic (wedge resection) se execut pentru noduli mai mici de 2 cm, cu topografie periferic, care nu intereseaz scizura i nu au expresie bronic. Este rar utilizat, de regul la bolnavii vrstnici cu rezerve pulmonare limitate i are o rat a recurenelor locale > 25%.

Rezecia n mnec se utilizeaz pentru a trata unele cancere situate n cile aeriene mari i prin care o parte important din aceste ci este ndeprtat. Se practic acest tip de rezecie n locul pneumonectomiei pentru a prezerva ct mai mult din funcia pulmonar.

Chirurgia toracic video-asistat (VATS) nu se utilizeaz uzual pentru rezecia curativ a CBP. Poate fi util ns n leziunile periferice, de mici dimensiuni, la bolnavii cu probe funcionale alterate i care nu pot tolera toracotomia.

Posibilele complicaii ale actului chirurgical depind de extensia rezeciei i de starea de sntate anterioar operaiei. Mai serioase pot fi: sngerarea masiv, infecia plgii i pneumonia. Mortalitatea intra- i post-operatorie este de luat i ea n consideraie, de aceea pacienii supui rezeciei trebuie selectai cu grij.




6

Dac exist metastaze cerebrale sau de gland suprarenal unice, acestea pot fi ndeprtate chirurgical, cu condiia ca tumora pulmonar s fi fost complet nlturat.

Chirurgia poate fi utilizat nu numai cu viz curativ, ci i cu viz paleativ n unele situaii. Spre exemplu, n cazul pleureziilor mari, dispneizante, se poate practica pleurodeza (desfiinarea cavitii pleurale) cu ageni sclerozani (talc, bleomicin, tetraciclin). Aceti ageni pot fi administrai fie pe tub, fie prin insuflaie toracoscopic.

Alte proceduri chirurgicale paleative (laserterapia, terapia fotodinamic, implantarea de stenturi) vor fi descrise mai departe.

Chirurgia este rar utilizat ca form principal de terapie n CMC. Ocazional (mai puin de un caz din 20) tumora se prezint ca nodul unic, fr niciun fel de diseminare la ganglionii locali sau la distan. Numai n aceste situaii chirurgia poate fi considerat ca opiune iniial, urmat de chimioterapie radioterapie.

Radioterapia (RT). Exist 2 tipuri principale de RT: RT extern i brahiterapia (RT intern). RT extern se poate utiliza ca terapie principal atunci cnd tumora nu poate fi ndeprtat chirurgical datorit dimensiunilor i/sau topografiei sale, cnd bolnavul refuz intervenia chirurgical sau are contraindicaii fiziologice pentru aceasta. Decizia administrrii RT n doz nalt se bazeaz pe extensia bolii i pe volumul toracic care necesit a fi iradiat. Doza uzual administrat cu intenie curativ este de 60-64 Gy. Pe lng potenialul su curativ, RT poate s creasc calitatea vieii i durata de supravieuire prin controlul tumorii primare i prevenirea recurenelor locale.

RT poate de asemeni s precead sau s succed actul chirurgical, n primul caz pentru a micora dimensiunile tumorii i a o face astfel mai uor de rezecat, iar n al doilea pentru a ndeprta leziunile restante care eventual au scpat interveniei chirurgicale. n ambele situaii, RT se poate nsoi de chimioterapie.

Cu viz paleativ, n doze mai mici, de 30-40 Gy, RT se indic pentru ameliorarea simptomelor intratoracice cum ar fi: obstrucia bronic cu pneumonie, atelectazie, hemoptizie, tuse, dispnee, sindrom de ven cav superioar, paralizia corzilor vocale. Beneficiaz de asemenea de RT: tamponada cardiac (tratat n plus cu pericardiocentez), metastazele osoase dureroase, compresia intracranian i medular, afectarea plexului brahial.

Metastazele cerebrale izolate la pacienii cu adenocarcinom sunt de regul tratate cu RT n doz mare (40Gy) iar n cazurile atent selectate sunt rezecate chirurgical. RT cerebral profilactic n doze mici pentru CNMC, contestat de unii medici, poate preveni apariia metastazelor, dar beneficiul asupra duratei de supravieuire este mic (5%) i poate determina ca efect secundar un posibil deficit al funciilor cognitive.

n CMC, cel mai ades, RT este parte a tratamentului iniial, mpreun cu chimioterapia. Se utilizeaz n formele limitate de boal viznd att tumora ct i adenopatia, ca terapie paleativ cu aceleai indicaii ca pentru CNMC, i ca terapie cranian profilactic.

Efectele secundare ale RT sunt multiple: leziuni cutanate asemntoare celor provocate de arsurile solare, cderea prului, greuri i vrsturi, anorexie, scdere ponderal, esofagita acut, afectarea mduvei osoase (se pot produce infecii, sngerri i oboseal, n funcie de tipul de celule implicate, respectiv leucocite, trombocite i eritrocite). Pneumonita de iradiere apare n 5% dintre cazuri iar riscul de a o dezvolta este proporional cu doza de iradiere i cu volumul de plmn iradiat, i se manifest prin dispnee, febr, infiltrate radiologice.

Brahiterapia (RT local eliberat prin plasarea de izotopi radioactivi intratumorali fie intraoperator, fie bronhoscopic) se indic n stadiile I i II inoperabile din punct de vedere medical, tumori reziduale dup tratament sau cnd tumora se dovedete intraoperator a fi nerezecabil.




7

Alte terapii locale. Leziunile simptomatice endobronice care apar dup chirurgie sau RT, precum i leziunile limitate dar care se dezvolt la bolnavi cu funcie pulmonar alterat ce nu pot tolera actul chirurgical, pot beneficia de urmtoarele modaliti terapeutice paleative: electrocauterizarea, laserterapie administrat cu ajutorul bronhoscopului flexibil, RT local eliberat prin brahiterapie, terapie fotodinamic folosind ageni fotosensibilizani, stenturi endobronice care pot ameliora obstrucia indus de tumor.

Chimioterapia (PCT). n CNMC, PCT este utilizat n funcie de stadiul bolii, n urmtoarele situaii: nainte de intervenia chirurgical (uneori mpreun cu RT) cnd se numete terapie neoadjuvant, dup intervenia chirurgical ( RT) ca terapie adjuvant, ca terapie principal n formele avansate de cancer (Figurile 34 i 35) sau la cei care nu pot tolera actul chirurgical. Se utilizeaz de regul o terapie combinat, 2 droguri, pentru o perioad de 1-3 zile, ciclu care se repet la 3-4 sptmni, o serie de tratament fiind format din 4-6 astfel de cicluri. Drogurile cel mai frecvent utilizate n terapia CNMC sunt: Cisplatinul, Carboplatinul, Paclitaxelul, Docetaxelul, Gemcitabina, Vinorelbina, Irinotecanul, Etoposidul, Vinblastina i Pemetrexedul. De regul, o combinaie include un derivat de platin, plus unul dintre celelalte droguri.

Figura 34. Tumor pulmonar stg. cu metastaze n plmnul contralateral (M1a) i adenopatii mediastinale

bilaterale (N3)

Figura 35. Tumor pulmonar dr. care invadeaz

mediastinul (T4) i cu metastaze contralaterale (M1a)

Chimioterapia reprezint n schimb terapia principal pentru CMC. Se folosete n general combinaia a 2 droguri (uneori 3), administrate la fel ca pentru CNMC (1-3 zile, la 3-4 sptmni, 4-6 cicluri). Combinaiile cel mai frecvent folosite sunt: Cisplatin + Etoposid (sau Irinotecan), Carboplatin + Etoposid (sau Irinotecan), Ciclofosfamid + Doxorubicin + Vincristin. n cazul n care nu se nregistreaz un rspuns pozitiv la tratament, sau n cazul recderilor, se pot utiliza i alte droguri: Topotecanul, Ifosfamida, Paclitaxelul, Docetaxelul, Gemcitabina, Vinorelbina.

PCT acioneaz afectnd celule care se divid cu rapiditate, mecanism pe care se bazeaz utilizarea acestui tip de droguri n cancer. Dar i alte celule se divid rapid n organism (celulele mduvei osoase, celulele care compun mucoasa tubului digestiv), putnd fi i ele afectate de PCT, fapt ce conduce la unele efecte secundare nedorite, i uneori grave. Cele mai frecvente astfel de efecte sunt: cderea prului, anorexie, greuri i vrsturi, tulburri ale tranzitului intestinal (diaree sau constipaie), infecii mai frecvente (datorit scderii numrului de leucocite), echimoze i sngerri (prin scderea numrului de trombocite), anemie, exteriorizat prin oboseal. Aceste efecte sunt de regul de scurt durat i se remit la finalizarea tratamentului. n plus, pot fi prevenite prin administrarea unei medicaii simptomatice.




8

Alte efecte secundare pot s persiste pentru o durat mai lung de timp i au o gravitate mai ridicat. Spre exemplu, Cisplatinul, Vinorelbina, Docetaxelul i Paclitaxelul pot produce neuropatie periferic (dureri, senzaie de arsur, sensibilitate crescut la rece sau la cald, impoten funcional). Cisplatinul poate provoca nefropatie, de aceea se va administra mpreun cu soluii saline. Uneori aceste efecte sunt att de grave, nct impun, dup caz, reducerea dozelor, amnarea terapiei, sau suspendarea ei definitiv.

Terapiile intite (terapii genice). Aa cum am specificat n prima parte, cunotinele asupra biologiei moleculare a cancerului au condus la utilizarea unor noi mijloace terapeutice. Terapiile genice au mecanisme diferite de aciune fa de PCT i efecte secundare nedorite mai reduse.

Bevacizumabul este un anticorp monoclonal a crui int este VEGF, o protein care ajut la formarea unor noi vase de snge. El amelioreaz rata de rspuns i durata de supravieuire a bolnavilor cu forme avansate de boal, n asociere cu chimioterapia (paclitaxel/carboplatin). O supravieuire de 50% la un an i de 20% la doi ani reprezint o ameliorare semnificativ a prognosticului pe termen lung. Efectele secundare ale bevacizumabului sunt sngerarea, hipertensiunea, proteinuria i sngerarea la locul leziunii, motiv pentru care nu se va utiliza n carcinomul epidermoid. Pacienii cu metastaze cerebrale, hemoptizii, defecte ale hemostazei, cei care necesit tratament anticoagulant, nu sunt eligibili pentru acest tip de terapie.

Erlotinibul este un inhibitor oral de EGFR-kinaz ce poate fi utilizat n terapia CNMC. EGFR este o protein care se gsete la suprafaa celulelor i care le ajut pe acestea s creasc i s se divid. Erlotinibul menine sub control creterea tumoral, n special la femei i la cei care nu au fumat niciodat. Se poate utiliza singur, n special n formele avansate de cancer care nu au rspuns la PCT. De asemeni, se poate utiliza ca prim linie de tratament la pacienii la care se poate demonstra o mutaie la nivelul genei EGFR. Efectele secundare ale erlotinibului sunt diferite de ale drogurilor citotoxice, incluznd acneea cutanat i diareea. Pentru pacienii care rspund la terapia de tip EGFR s-au nregistrat beneficii clinice substaniale.

Aproximativ 5% din CNMC au un rearanjament la nivelul genei numit ALK. Aceast modificare este prezent mai ales la nefumtori, cu adenocarcinom. Rearanjarea acestei gene produce o protein anormal ce cauzeaz creterea i rspndirea celulelor. Drogul numit Crizotinib blocheaz aceast protein anormal. La pacienii cu CNMC care prezint aceast modificare genetic, drogul s-a dovedit eficient n 50-60% din cazuri dup unele studii, chiar dac bolnavii au folosit nainte PCT. Efectele secundare cele mai frecvente sunt: greaa i vrsturile, diareea, constipaia, oboseala, tulburri oculare. Efecte secundare mai grave pot fi: leucopenia, aritmiile cardiace, pneumoniile. Modalitile terapeutice descrise mai sus se particularizeaz pentru fiecare bolnav n funcie de forma histologic, stadializarea clinic i patologic, vrst, statusul de performan, comorbiditi. Ele sunt structurate n protocoale i ghiduri terapeutice, a cror utilizare i aplicare intr n competena specialitilor oncologi i chirurgi toracici, i a cror expunere ar depi scopul pe care ni l-am propus n editarea acestui curs. Tratamentul n unele forme particulare de CBP Tratamentul carcinoamelor oculte i n stadiul 0. Carcinoamele oculte se definesc prin identificarea celulelor maligne n sput sau n lavajul bronic, dar cu radiografie i bronhoscopie normale. n astfel de situaii se impune repetarea bronhoscopiei la fiecare 3 luni pentru a depista tumora. Cnd aceasta este gsit, tratamentul se va efectua n funcie de stadiu.

Deoarece stadiul 0 se limiteaz numai la mucoasa bronic, se recomand tipul de rezecie chirurgical cea mai conservativ (segmentectomie, rezecie atipic), permind ndeprtarea cancerului i conservarea de parenchim pulmonar. Alternativele la intervenia chirurgical sunt reprezentate de terapia fotodinamic, laserterapia i brahiterapia. Dac stadializarea a fost fcut corect, aceste tipuri de intervenii au cel mai ades viz curativ.




9

Nodulul pulmonar solitar i opacitile n geam mat. Nodulul pulmonar solitar se definete din punct de vedere radiologic ca o opacitate omogen, bine delimitat, nconjurat de parenchim pulmonar normal, cu diametrul sub 3 cm (Figurile 36 i 37). Deoarece aproximativ 35% dintre aceste leziuni sunt maligne, diagnosticul diferenial trebuie tratat cu mult seriozitate.

Figura 36. Nodul pulmonar solitar bazal dr. Figura 37. Nodul pulmonar solitar dr.

Atunci cnd diagnosticul nu este posibil prin procedurile uzuale non-chirurgicale (radiografie pulmonar standard, CT toracic, fibrobronhoscopie, PET), urmtoarele argumente sunt n favoarea toracotomiei pentru diagnostic histologic: status de fumtor, vrsta 35 ani, leziune relativ mare, lipsa calcificrilor, simptomatologie pulmonar, leziuni asociate (atelectazie, pneumonie, adenopatie), creterea leziunilor relevat prin examene imagistice repetate (rg. pulmonar standard, CT toracic, PET).

Cnd nu exist un examen radiologic mai vechi pentru a preciza evolutivitatea leziunilor, se recomand urmtoarea atitudine: bolnavii nefumtori sub 35 de ani vor fi examinai CT la fiecare 3 luni timp de un an i apoi anual iar

dac apare o cretere semnificativ a leziunilor este necesar precizarea formei histologice; pentru pacienii peste 35 de ani i fumtorii indiferent de vrst se impune precizarea imediat a

histologiei. Probabilitatea nalt de a depista o leziune malign i ansa excelent pentru o chirurgie curativ atunci cnd tumora este mic, sugereaz o abordare agresiv a acestor leziuni.

Diagnosticul histologic va fi precizat prin rezecie sau, dac exist contraindicaii operatorii, prin VATS sau biopsie transtoracic cu ac fin.

Odat cu extensia screeningului CT, frecvena depistrii aspectului radiologic de opaciti n geam mat este n cretere. Multe dintre aceste opaciti s-au dovedit a fi la biopsie carcinoame broniolo-alveolare. Unele dintre opaciti sunt de intensitate redus, au o cretere lent, iar din punct de vedere histologic s-au evideniat leziuni de hiperplazie adenomatoas atipic, leziuni cu o semnificaie prognostic neclar. Din contr, opacitile cu intensitate crescut i cu o rat rapid de cretere, sunt de regul adenocarcinoame tipice.

Tumora Pancoast Tobias (Figurile 38 i 39). Pacienii cu aceast form de carcinom trebuie stadializai corect n preoperator, printre procedurile de stadializare incluzndu-se o mediastinoscopie, CT toracic, PET i un examen neurologic. Pentru pacienii cu tumori rezecabile se aplic un tratament cu viz curativ, n ciuda aparentei naturi invazive locale.




10

Cele mai bune rezultate au fost raportate utiliznd RT+PCT preoperatorie concomitent, urmat de rezecia n bloc a tumorii i a peretelui toracic afectat la 3-6 sptmni dup, plus chimioterapie adjuvant. Cu acest tip de tratament supravieuirea la 2 ani a fost de 70%, iar la 5 ani de 40%.

Figura 38. Tumor pulmonar apical dr. (Pancoast-Tobias) Figura 39. Tumor pulmonar apical dr. (Pancoast-Tobias)

PROFILAXIE I SCREENING Cea mai eficient metod profilactic este determinarea copiilor i tinerilor s nu se apuce de fumat. Programele privind abandonarea fumatului au fost expuse la capitolul privind bronhopneumopatia obstructiv cronic.

Nu exist nc strategii de chemoprevenie care s se fi dovedit eficiente, numai studii experimentale. Cel puin doi ageni considerai a interveni n chemoprevenie, vitamina E i -carotenul, nu i-au dovedit eficiena.

Cei mai muli dintre bolnavii cu CBP sunt depistai n stadii avansate de boal, ridicndu-se din acest motiv problema depistrii lor precoce, n stadii curabile. Rolul screeningului persoanelor cu risc (spre exemplu actuali i foti fumtori >50 de ani) este nc n dezbatere i nu exist nc un consens asupra testelor care ar trebui efectuate i impactului acestora asupra morbiditii i mortalitii prin CBP.

Au fost propuse i utilizate n timp variate metode de depistare, toate s-au dovedit ns a avea limite pe termen lung. Radiografiile pulmonare seriate i citologia sputei nu conduc la creterea speranei de via pentru pacienii cu CBP. Niciunul dintre studiile n care s-a utilizat CT helicoidal nu a reuit s evidenieze efectele asupra supravieuirii sau mortalitii prin CBP; n plus, rezultatele fals pozitive au condus la creterea costurilor necesare pentru efectuarea i a altor teste care s confirme sau s infirme suspiciunea de CBP.

Bronhoscopia cu autofluorescen ar putea avea un rol n screeningul pacienilor cu risc, rmn de evaluat rapoartele cost/beneficiu i cost/eficien pentru aceast nou investigaie.

Markerii tumorali nu reprezint o metod de screening, dar pot fi folosii pentru monitorizarea postoperatorie i chimioterapic a bolnavilor cu CBP.




11

BBII BBLL II OOGGRRAAFFII EE 1. Ernster VL, Mustacchi P, Osann KE: Epidemiology of lung cancer. n: Textbook of Respiratory Medicine sub red. Murray

JF, Nadel JA. W.B. Saunders Company 1995, second edition, volumul 2: 1504-1528 2. Horvat T, Nicodim Al: Tratamentul chirurgical n cancerul pulmonar. n: Cancerul bronhopulmonar, sub red. Horvat T,

Dediu M, rlea A, Universul SA, 2000: 209 - 259 3. Minna JD: Neoplasms of the lung. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing

Division 2005, 16th edition, 75: 506 16 4. Minna JD: Neoplasms of the lung. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing

Division 2008, 17th edition, Chapter 85 5. Minna JD, Sekido Y, Fong MK, Gazdar FA: Cancer of the lung. n: Cancer, principles and practice of oncology, sub red.

DeVita TV Jr, Hellman S, Rosenberg AS. Lipincott-Raven Publishers, 1997, ediia a 5-a, volumul 1: 858-943 6. Nicolaescu O: Epidemiologia cancerului bronho-pulmonar. n: Epidemiologia bolilor pulmonare cronice cu extindere n

mas, sub red. Didilescu C. Editura Curtea Veche 2000: 73-106 7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,

2009 8. Nicolaescu O: Prevalence and clinical characteristics of lung cancer with COPD. European Respiratory Society Annual

Congress, 2005, Copenhaga 9. Silvestri GA, Jett J: Bronchogenic carcinoma. In: Murray and Nadels textbook of respiratory medicine, W.B Saunders

Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, chapter 44 10. De Vita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer, principles and practice of oncology. Lipincott-William and Wilkins,

2008, ediia a 8-a, capitolul 37 11. *** Ghid pentru managementul cancerului pulmonar, partea I - diagnostic i stadializare. Societatea romn de

pneumologie, Societatea romn de chirurgie toracic, Societatea romn de radioterapie i oncologie medical 2012, http://www.srp.ro

12. *** Non-small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2013. http://www.nccn.org 13. *** Small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2013. http://www.nccn.org

Documents

13-cancer-2.pdf