SCOALA POSTLICEALA F.E.G., IASIASISTENT MEDICAL GENERALIST

Cazul I

Nume: D

Prenume: L

Vrsta: 28 ani

Nationalitate: romna

Religie: ortodoxa

Diagnosticul la internare: Apendicita acuta

Motivele internarii:

- dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta;

- greturi;

- varsaturi;

- insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 28 ani prezinta de aproximativ 6 zile dureri difuze n

epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si

varsaturi se prezinta la serviciul de primiri urgente.

Antecedente:

- heredo-colaterale: fara importanta;

- personale-patologice: neaga alte afectiuni.

Situatie familiara: - necasatorita

. Conditii de viata: - bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 4 camere.

Persoane cu care se ia legatura. - mama: S M

Stare de constienta: constienta, comunica verbal .

Examenul clinic general:

Stare generala alterata.

Tegumente si mucoase normal colorate.

esut subcutanat normal reprezentat.

esut muscular normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: - integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :-

nepalpabilSistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;

- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale;

- percutie - sonoritate pulmonara;

- auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

- zgomote cardiace normale;

- soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara;

- artere pulsatile;

- TA 110/80 mmHg;

- puls 75 b/min;

Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;

- durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva;

- greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent;

- aparare musculara discreta n etajul abdominal

inferior.

Aparat uro-genital:

- rinichi nepalpabili;

- mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ.

Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral

Sistem endocrin - normal.

Analiza si interpretarea datelor

Nr.

crt.

Nevoia fundamentala Manifestari de dependenta Surse de dificultate

1 -Nevoia de a respira

si de a avea o buna circulatie

- -

2 -Nevoia de a bea si a mnca -greata; varsaturi

-dureri abdominale;

-lipsa poftei de mncare

-proces inflamator

intestinal

3 -Nevoia de a elimina -scaune apoase si multiple;

- oligurie 700 ml

-stare de boala

4 -Nevoia de a misca si a avea o

buna postura

-adinamie;

-durere abdominala difuza;

-discomfort abdominal

5 -Nevoia de a dormi si a se

odihni

- insomnie - durere abdominala

6 -Nevoia de a se mbraca si

dezbraca

Imposibilitatea de a se

imbraca

- durere abdominala

7 -Nevoia de a-si mentine

temperatura corpului n limite

normale

- -

8 -Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-

si proteja tegumentele si

mucoasele

- -

9 -Nevoia de a comunica - -10 -Nevoia de a actiona conform

propriilor convingeri si valori

- -

11 -Nevoia de a fi preocupat n

privinta realizarii

- -

12 -Nevoia de a evita pericolele -starea generala alterata -alterarea tranzitului

intestinal13 -Nevoia de a se recrea -pacientul nu se poate

recrea,

-boala n sine, frica de

complicatii14 -Nevoia de a nvata sa-si

pastreze sau sa-si recupereze

sanatatea

-lipsa cunostintelor despre

boala

- deficit de cunostinte

medicale

Plan de ingrijire cazul I

Diagnostic de

nursing actual

Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Dificultate n a

se mbraca ca si

dezbraca dato-

rita diminuarii

mobilitatii

manifestata prin

miscari limitate

(insuficiente),lipsa fortei.

-pacienta sa se

mbrace,

dezbrace

singura, n

termen de 32

ore;

-sa se mbrace

cu ajutor, ntermen de 24 ore.

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale

pacientei;

-i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i

recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu,

seznd;

-sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine

largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu.

ncaltaminte fara siret.

Pacienta se

mbraca cu

ajutor si

apoi

singura.

Deficit de

volum

lichidian din

cauza varsaturilor

manifestat prin

scadereponderala

Pacienta sa fie

echilibrata

volumic si

nutritional n

24 ore

asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza

pacienta sa-si exprime emotiile si sentimentele n legatura cu

starea sa; -i explica scopul interventiilor.

-asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala,

apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea

corporala;

-pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic

hidroelectrolitic;

-administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic.

Pacienta

este

echilibrata

nutritional, nu prezinta

semne de deshidratare.

Neliniste n

legatura cu

posibilitatea

-sa nu mai fie

nelinistita;

-sa nu prezinte

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de

prevenire a complicatiilor postoperatorii;

-explica pacientei cum sa participe la ngrijirile

Pacienta si-a

nsusit

informatiile

aparitiei unor

complicatii

complicatii. postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii

respiratorii, mobilizare, etc);

-i da informatii relative la pansament, tulburari de dren,

aparate de monitorizare.

si a nteles

necesitateaparticiparii la

ngrijireaproprie.

Insuficienta

cunoastere

despre

interventia

chirurgicala

suferita

provoaca

probleme manifestateprin

cereri deinformatii.

Pacienta sa

nteleaga

procedurile si

urmarile

postoperatorii

si sa nteleaga

ngrijirile

necesare nconvalescenta.

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o

informeaza si i explica diferite proceduri preoperatorii

(asepsia, medicatia. restrictia de alimente), i explica

procedurile postoperatorii (importanta lor); .

-ncurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si

nelinistea;

-i furnizeaza date despre boala, despre tratament si

regimul igienodietetic.

Pacienta a

nteles

explicatiile

si este

putin mai

linistita

Durerea

manifestata prin

fata crispatadatorita

spasmelor musculare

Sa-si

diminueze

semneledurerii n 24ore

-asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice

(masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia

medicului

Durerile au

scazut n

intensitate

Alimentatie inadecvata prin

deficit din cauza greturilor

si

varsaturilor manifestata

a) Pacienta sa

nu prezinte greturi si

varsaturi, sa fie echilibrata

hidroelectrolitic

- ajut pacienta n timpul varsaturilor,

sprijinind-o;

- protej lenjeria cu musama si o aseaza n functie de pozitia

pacientei;

Pacienta

este

echilibrata

nutritional,

prin constipatie. si nutritional n 24 ore.

b) Pacienta sa fie echilibrata

psihic, sa aiba o stare de

bine.

- asez pacienta n decubit lateral cu capul la marginea

patului;

- fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate;

- reduc sau opresc raportul de lichide, eventual o serveste cu

putin ceai rece de musetel (nendulcit);

- administrez substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi

dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml);

- alimentez pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza

5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de

Greutatea

corporala

se mentine

constanta.Pacienta

prezinta o

stare de bine si confort.

CAZUL II

CULEGEREA DATELOR

Nume: M.

Prenume :D.

Sex: masculin

Varsta : 4 ANI

Motivele internrii:

inapetenta,

febra,

diaforeza nocturna,

cefalee ,

Diagnostic : LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA

Antecedente:

Heredo-colaterale: mama hta

Personale patologice: sindrom philadelphia

Examen clinic:

Stare general: febril 39 grade, talie 85 cm, greutate: 15 kg,

Stare de nutriie: alterat

Stare de contien: pstrat

Facies: n lun plin.

Tegumente: palide, uscate, fierbini, urme de godeu.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare

perceptibile

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat marit n volum splin palpabil.

Aparat urogenital: loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene

de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun circulaie

- dispnee cu - anxietate

2. A bea i a mnca - inapeten

- scdere n greutate

- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina -diaforez - stare febril

4. A se mica, a avea o bun postur

- incapacitate de a se mica - durere

5.A dormi, a se odihni - stare depresiv

- anticiparea evenimentelor

- durerea

- anxietatea

negative

6. A se mbrca i dezbrca - -

7. A menine temperatura corpului n limite normale

- febr

-frisoane

- tegumente palide

- leucocitoz

8. A fi curat, ngrijit - incapacitate de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal

- durere

9. A evita pericolele

- team, fric

- stare depresiv

10. A comunica -comunicare deficitar cu echipa medical

-dezorientare n timp i spaiu

- anxietate

- prbuirea funciilor vitale

- incoeren

11.A practica religia - imposibilitatea de a practica religia

- spitalizare

12. A se realiza _ _

13. A se recrea - tristee

- lipsa preocuprilor zilnice

- anxietate

- durere

14. A nva - cunotiine insuficiente despre boal

- lipsa interesului fa de a nva

- afectarea strii de contien

Plan de ngrijire cazul I

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

Alterarea starii de nutritie din cauza durerii manifestata prin inapetanta

Pacientul sa se alimenteze normal

Se va stimula apetitul bolnavei prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Combat durerea cu analgezice:

- nurofen 1/3 cmp/zi

Monitorizez functiile vitale

Pacientul prezinta pofta de mincare se alimenteaza corespunzator

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifestata prin diaforeza

Pacientul sa eliminari normale Monitorizez functiile vitale,

Asigur conditii de mediu.

Asigur lenjerie curata

Asigur o temperatura optima

Recoltez singe pentru analize

Administrez tratamentul recomandat de medic:

Vincristin-perfuzie/24h

Prednison-1cmp/zi

Pacientul nu prezinta diaforeza in urma tratamentului aplicat

Allopurinol-1cmp/zi

Alterarea temperaturii corporale din cauza disfunctiei celulare manifestata prin febra

Pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite normale

Monitorizez functiile vitale.

Masor temperatura in fiecare ora

Administrez comprese reci pe frunte

Aerisesc salonul

Asigur lenjerie curata

Conduc pacientul la investigatii ekg, radiologie,

Pacientul prezinta stare subfebrila

Disconfot fizic din cauza proliferarii celulare anormale manifestata prin cefalee

Pacientul sa nu prezinte cefalee Monitorizez functiile vitale.

Asigur conditii de mediu adecvate. Fara galagie, temperatura normala 20 , lenjerie curata

Administrez la indicatia medicului:

Nurofen 1/3 cmp la nevoie.

Administrez medicatia recomandata de medic.

Supraveghez pacientul.

Pacient acuza dureri de cap si subcostale. Starea pacientului se imbunatateste in urmatoarele zile