ULCERAS DE ULCERAS DE PIERNASPIERNAS

Dr. Sergio Cortés Dr. Sergio Cortés FernándezFernández

DermatólogoDermatólogo

ULCERACIONULCERACION

DEFINICIÓNDEFINICIÓNToda pérdida de sustancia de la piel.Toda pérdida de sustancia de la piel.• Puede abarcar todas las capas de la Puede abarcar todas las capas de la

pielpiel• En tejidos con alteraciones de En tejidos con alteraciones de

fondofondo• Curación siempre deja cicatriz.Curación siempre deja cicatriz.

FASES DE LA CURACIÓNFASES DE LA CURACIÓN• InmediatoInmediato Hemostasia Hemostasia• InflamaciónInflamación• ProliferaciónProliferación• MaduraciónMaduración

FASES DE CURACION DE FASES DE CURACION DE LAS ULCERASLAS ULCERAS

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN• Exudado amarillento, cremosoExudado amarillento, cremoso• escara negra, necrótica, firmeescara negra, necrótica, firme• color verde por infección.color verde por infección.

FASES DE CURACIÓNFASES DE CURACIÓNProliferaciónProliferación

GRANULACIONGRANULACION• tejido húmedo y rojotejido húmedo y rojoRE-EPITELIZACIONRE-EPITELIZACION• evidencia de crecimiento epitelial evidencia de crecimiento epitelial

superficial, rosado.superficial, rosado.CONTRACCIÓNCONTRACCIÓN ••Por acción fibroblastos.Por acción fibroblastos.

FASES DE CURACIÓNFASES DE CURACIÓNMADURACIÓNMADURACIÓN • • Remodelación de la colágena Remodelación de la colágena

(conversión tipo III a I). Se aplana y (conversión tipo III a I). Se aplana y ablanda la cicatriz.ablanda la cicatriz.

• •Regresión capilar (Regresión capilar ( No. Vasos y No. Vasos y flujo vascular). Cicatriz palidece y flujo vascular). Cicatriz palidece y desaparece el prurito.desaparece el prurito.

ETIOLOGIA DE ULCERASETIOLOGIA DE ULCERAS• Enfermedad vascularEnfermedad vascular: :

arterioesclerosis,vasculitis, arterioesclerosis,vasculitis, HTA,estásis venoso. HTA,estásis venoso.

• Enfermedad del tejido conectivoEnfermedad del tejido conectivo: : LES, AR,esclerodermia, Behcet.LES, AR,esclerodermia, Behcet.

• Enfermedad metabólicaEnfermedad metabólica: DM.: DM.

ETIOLOGIA DE ÚLCERASETIOLOGIA DE ÚLCERAS• Trauma físicoTrauma físico• Enf. Enf.

hematológicashematológicas: : anemia de células anemia de células falsiformes, falsiformes, leucemia, estados leucemia, estados hipercoagulables,chipercoagulables,crio-globulinemia, rio-globulinemia, criofibrinogenemiacriofibrinogenemia..

• InfecciónInfección: : bacteriana, bacteriana, fúngica, fúngica, espiroquetas,leishespiroquetas,leishma-niasisma-niasis

• OtrosOtros: drogas, : drogas, paniculitis, paniculitis, pioderma pioderma gangrenoso, gangrenoso, vasculitis nodular.vasculitis nodular.

ETIOLOGIA ÚLCERASETIOLOGIA ÚLCERAS• Ulceras dolorosasUlceras dolorosas: Necrobiosis : Necrobiosis

lipoidica, gota, calcinosis o lipoidica, gota, calcinosis o calcifilaxis.calcifilaxis.

ULCERAS DE PIERNAULCERAS DE PIERNA• Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa• Insuficiencia arterialInsuficiencia arterial• Úlceras neuropáticasÚlceras neuropáticas

ULCERAS VENOSASULCERAS VENOSASGENERALIDADESGENERALIDADES

• 4-6% de toda patología cutánea 4-6% de toda patología cutánea • Incidencia entre la 5a. Y 6a. DécadasIncidencia entre la 5a. Y 6a. Décadas• Relación estrecha con la ocupaciónRelación estrecha con la ocupación• Mitad de pacientes con historia Mitad de pacientes con historia

familiar positivafamiliar positiva• Complejo vásculo-cutáneoComplejo vásculo-cutáneo

ÚLCERAS VENOSASÚLCERAS VENOSAS• ETIOPATOGENIA. Válvulas de ETIOPATOGENIA. Válvulas de

venas profundas incompetentes.venas profundas incompetentes.• Daño de venas comunicantesDaño de venas comunicantes• Depósito de fibrina extravascularDepósito de fibrina extravascular

esclerosis y obliteración de esclerosis y obliteración de microvasculatura y linfáticos.microvasculatura y linfáticos.

• Nutrición disminuida de epidermis.Nutrición disminuida de epidermis.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA• Factores gravitacionales y fragilidad Factores gravitacionales y fragilidad

reconocida de la pielreconocida de la pielmenor capacidad menor capacidad regeneración por debajo rodilla.regeneración por debajo rodilla.

• TraumatismosTraumatismos• Agentes microbianos y agresores Agentes microbianos y agresores

tópicostópicos• Posición ortostáticaPosición ortostática• HerenciaHerencia

ÚLCERAS VENOSASÚLCERAS VENOSAS• HISTORIA: dolor e inflamación en HISTORIA: dolor e inflamación en

posición ortostática. Alivia con posición ortostática. Alivia con elevación.elevación.

• EXAMEN FISICO: várices, edema, EXAMEN FISICO: várices, edema, pigmentación, Dermatitis de estásis, pigmentación, Dermatitis de estásis, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis. atrofia blanca, lipodermatoesclerosis. Uñas gruesas y opacas.Uñas gruesas y opacas.

• ULCERA: Borde neto, cortados a pico, ULCERA: Borde neto, cortados a pico, fondo sucio, irregulares.fondo sucio, irregulares.

ULCERAS VENOSASULCERAS VENOSAS• Localización: Tercio inferior de Localización: Tercio inferior de

pierna, a nivel de maleolos o por pierna, a nivel de maleolos o por encima. Únicas o múltiples.encima. Únicas o múltiples.

Etapas Clínicas Complejo Etapas Clínicas Complejo Vásculo-CutáneoVásculo-Cutáneo

• EdemaEdema• Dermatitis OcreDermatitis Ocre• UlceraciónUlceración• Cicatriz fibrosaCicatriz fibrosa

Laboratorio y GabineteLaboratorio y Gabinete• Hemograma, VESHemograma, VES• glicemiaglicemia• ANAANA• cultivoscultivos• Test de parcheTest de parche• Estudios de flujo sanguíneo: Estudios de flujo sanguíneo:

Doppler, Arteriografía.Doppler, Arteriografía.

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

• Estudios Rx., gamma, Biopsia hueso.Estudios Rx., gamma, Biopsia hueso.• Biopsia de úlcera en cuña. No Biopsia de úlcera en cuña. No

curación en 3 meses de tx. Descartar curación en 3 meses de tx. Descartar malignidad.malignidad.

Complicaciones de las Complicaciones de las UlcerasUlceras

• ImpetiginizaciónImpetiginización• Celulitis recurrenteCelulitis recurrente• LinfedemaLinfedema Elefantiasis Nostra Elefantiasis Nostra• D. por contactoD. por contacto• LipodermatoesclerosisLipodermatoesclerosis• NeoformaciónNeoformación

Manejo Ulceras VenosasManejo Ulceras Venosas• Vendaje compresivo de por vidaVendaje compresivo de por vida• Elevación de piernasElevación de piernas• Tratar dermatitis eczematosaTratar dermatitis eczematosa• Corregir nutriciónCorregir nutrición• PentoxifilinaPentoxifilina• Desbridación quirúrgicaDesbridación quirúrgica• ApósitosApósitos

MANEJO ÚLCERAS VV.MANEJO ÚLCERAS VV.• Antimicrobianos, Antimicrobianos, • Oxígeno hiperbáricoOxígeno hiperbárico• Injertos de piel. Injertos de piel. • Cirugía vascular correctiva Cirugía vascular correctiva

Tipos de ApósitosTipos de Apósitos• Carbón activadoCarbón activado: absorben olor y : absorben olor y

bacteriasbacterias• alginatosalginatos: absorben exudado, mantienen : absorben exudado, mantienen

humedad sin macerar. Algunos humedad sin macerar. Algunos hemostáticos. No usar en heridas secas.hemostáticos. No usar en heridas secas.

• EnzimasEnzimas: desbridación en heridas : desbridación en heridas infectadasinfectadas

• PelículasPelículas: ambiente húmedo, promueve : ambiente húmedo, promueve autolísis.autolísis.

Tipos de ApósitosTipos de Apósitos

• EspumasEspumas: muy absorbentes, no : muy absorbentes, no adhesivos, no maceran, mantienen adhesivos, no maceran, mantienen ambiente húmedo.ambiente húmedo.

• HidroactivosHidroactivos: forman gel con el : forman gel con el exudado, absorben y rehidratan costras. exudado, absorben y rehidratan costras. No maceran.No maceran.

• HidrocoloidesHidrocoloides: forman gel con el : forman gel con el exudado, promueve autolísis, oclusivo.exudado, promueve autolísis, oclusivo.

Tipos de ApósitosTipos de Apósitos• HidrogelHidrogel: rehidrata el tejido seco y : rehidrata el tejido seco y

absorbe levemente.absorbe levemente.• No adherentesNo adherentes: protegen laceraciones : protegen laceraciones

menores o heridas cicatrizadas.menores o heridas cicatrizadas.• Almohadillas absorbentesAlmohadillas absorbentes: para : para

proteger puntos de presión.proteger puntos de presión.• Vendajes de pasta de Zinc:Vendajes de pasta de Zinc: para para

tratar piel alrededor de la úlcera, buffer tratar piel alrededor de la úlcera, buffer protector.protector.

ULCERAS ARTERIALESULCERAS ARTERIALES• ETIOPATOGENIA.ETIOPATOGENIA. flujo arterial por trombosis sec. a flujo arterial por trombosis sec. a

arterioesclerosis, émbolos o angeítis.arterioesclerosis, émbolos o angeítis. O2 en los tejidos O2 en los tejidos necrosis de piel y necrosis de piel y

ulceraciónulceración

ULCERAS ARTERIALESULCERAS ARTERIALES• HISTORIA: Claudicación HISTORIA: Claudicación

intermitente, dolor en reposo severo, intermitente, dolor en reposo severo, empeora al elevar piernas, mejora empeora al elevar piernas, mejora en posición supina.en posición supina.

• Factores de riesgo: fumado y DMFactores de riesgo: fumado y DM• EXAMEN FISICO: cianosis y palidez EXAMEN FISICO: cianosis y palidez

del pie, ausencia pulsos, perdida de del pie, ausencia pulsos, perdida de vello, xerosis, piel atrófica y vello, xerosis, piel atrófica y brillante.brillante.

ULCERAS ARTERIALESULCERAS ARTERIALES• ULCERA: en sacabocado, bordes ULCERA: en sacabocado, bordes

bien demarcados, costra negra o gris bien demarcados, costra negra o gris en la base, seca. HTA- halo en la base, seca. HTA- halo eritematoso. Exudado mínimo.eritematoso. Exudado mínimo.

• Localización: en sitios de presión o Localización: en sitios de presión o trauma, prominencias óseas, trauma, prominencias óseas, supramaleolar, puntos distales.supramaleolar, puntos distales.

Manejo de Ulceras Manejo de Ulceras ArterialesArteriales

• AnalgésicosAnalgésicos del flujo sanguíneo local: no del flujo sanguíneo local: no

fumado, control P.A, DM, ejercicio, fumado, control P.A, DM, ejercicio, elevar cabecera, mantener elevar cabecera, mantener temperatura MsIs.temperatura MsIs.

• DesbridaciónDesbridación• AntimicrobianosAntimicrobianos• Reconstrucción arterialReconstrucción arterial

ULCERAS ULCERAS NEUROPATICASNEUROPATICAS

• RarasRaras• asociada con Dm y lepraasociada con Dm y lepra• Por alteración del SN sensorialPor alteración del SN sensorial• ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA• Asociada a neuropatía sensorial e Asociada a neuropatía sensorial e

isquemia. isquemia. • Presión sobre Presión sobre

prominenciasprominenciascalloscallosautolísisautolísisúlceraúlcera

ULCERAS ULCERAS NEUROPATICASNEUROPATICAS

• EXAMEN FISICO: Pie con EXAMEN FISICO: Pie con hiposensibilidad, caliente, seco, hiposensibilidad, caliente, seco, pulsos palpables.pulsos palpables.

• callos circundantes, artropatía de callos circundantes, artropatía de Charcot, edema neuropático. Charcot, edema neuropático.

• Pérdida sensibilidad 1er. Pérdida sensibilidad 1er. OrtejoOrtejopiepieperdida perdida reflejosreflejosperdida sentido de posiciónperdida sentido de posición

ULCERAS ULCERAS NEUROPATICASNEUROPATICAS

• ULCERA: aspecto seco, color ULCERA: aspecto seco, color grisáceo o negro.grisáceo o negro.

• En diabéticos son multifactoriales: En diabéticos son multifactoriales: enf. vascular periférica, neuropatía, enf. vascular periférica, neuropatía, infección, trastornos de la infección, trastornos de la cicatrizacióncicatrización

ULCERAS ULCERAS NEUROPATICASNEUROPATICAS

• LOCALIZACION ULCERAS: LOCALIZACION ULCERAS: plantares, sitios de trauma, presión ( plantares, sitios de trauma, presión ( talón, cabezas metatarsos, 1er. talón, cabezas metatarsos, 1er. Ortejo) Sitios de deformidad.Ortejo) Sitios de deformidad.

Manejo de Ulceras Manejo de Ulceras NeuropáticasNeuropáticas

• PrevenciónPrevención• Aliviar presión sobre úlceraAliviar presión sobre úlcera• ReposoReposo• Desbridación de callosDesbridación de callos• CirugíaCirugía

FINFIN