Upload
edea-syllisya
View
20
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
a
Citation preview
UNIVERSITAS YARSIFAKULTAS KEDOKTERAN
Formulir Heregistrasi Tahun 2014/2015 Semester 6 - Genap
DATA MAHASISWA
NPM : 1102012050
Nama : DEA ARDELIA PUTRI
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 28 Juni 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat Mahasiswa : Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priojakarta utara 14330
Nomor Telepon/HP : 08568053110
Asal SMA/SMU : SMA N 13 / SMP N 30
Alamat SMA/SMU : Jl. Seroja No.I Rawa Badak Utara Koja JAKUT 14230
Tanggal lulus SMA/SMU : 20-05-2012
DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua : Adi Putra
Alamat Orang Tua : Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priok Jakarta utara 14330
Telepon Rumah/Kantor/HP : 08121041998, 08128213035
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Karyawan
DATA WALI DI JAKARTA
Nama Wali :
Alamat Wali :
Telepon Rumah/Kantor/HP :
PEMBIMBING AKADEMIK
ttd
Jakarta, 27 Januari 2015Mahasiswa ybs.
Pernyataan:Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya serahkan adalah benar dan merupakan data yang terbaru.
1102012050 : DEA ARDELIA PUTRI http://medinfo.yarsi.ac.id/print/cetak1.php
1 of 1 1/27/2015 5:17 AM
EDEA SULISYAStamp