Lampiran 1. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR SOSIAL EKONOMI DENGAN KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI BBKPM SURAKARTA Saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan keluarga perokok dengan kejadian pneumonia pada anak balita pengunjung BBKPM Surakarta. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan untuk menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Saya mengharapkan Bapak/Ibu bersedia untuk berpartisipasi dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan fakta dan pendapat Bapak/Ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan memberikan manfaat yang besar bagi perkembangan ilmu kedokteran dan kesehatan. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu bebas menerima ataupun menolak untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini, silahkan menandatangani surat persetujuan ini sebagai bukti kesediaan Bapak/Ibu. 52
Lampiran 1.FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
HUBUNGANFAKTOR SOSIAL EKONOMI DENGAN KEJADIAN PNEUMONIA PADABALITA
DI BBKPM SURAKARTA Saya adalahmahasiswaProgramStudi
PendidikanDokter
FakultasKedokteranUniversitasSebelasMaretSurakartayangmelakukanpenelitian
untukmengetahui hubungan keluarga perokokdengan keadian pneumonia
pada anak balitapengunung !!KPM Surakarta. Penelitian ini merupakan
salah satu kegiatan untukmenyelesaikan tugas akhir di Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas KedokteranUniversitas Sebelas Maret
Surakarta. Saya mengharapkan !apak"#bu bersedia untuk
berpartisipasi dalammemberikan awaban atas wawan$ara sesuai dengan
%akta dan pendapat !apak"#butanpa dipengaruhi oleh orang lain.
#n%ormasi yang !apak"#bu berikan akan memberikanman%aat yangbesar
bagi perkembanganilmukedokterandankesehatan. Partisipasi!apak"#bu
dalampenelitian ini bersi%atsukarela& !apak"#bubebas
menerimaataupunmenolak untuk menadi partisipan dalam penelitian
ini& silahkan menandatanganisurat persetuuan ini sebagai bukti
kesediaan !apak"#bu.'erimakasih atas partisipasi !apak"#bu dalam
penelitian ini. (ama Koresponden )'anda tangan) *lamat )Umur
)'anggal )Peneliti )Sales Pousror52Lampiran +KUESIONER
PENELITIANHUBUNGAN KELUARGA PEROKOK DENGAN KEJADIAN PNEUMONIAPADA
ANAK BALITA DI BBKPMSURAKARTAPetunuk Untuk Pengisian,1. !erilah
tanda pada pilihan dibawah ini sesuai dengan awaban yang benar.+.
#silah titik-titik sesuai dengan pertanyaanI. KARAKTERISTIK SUBJEK
(ama KK ) ..*lamat rumah) ................(ama anak )
................Umur anak ) ............tahun........... bulan!erat
!adan *nak ) ... kg'inggi !adan ) ............$mII. VARIABEL YANG
DITELITI1. *pakah anak anda diberi *S# ekslusi% seak saat lahir/ a.
0ab. 'idak+. !ila ya berapa lama anak anda diberikan *S# tanpa
makanan tambahan/a. 1-1 bulanb. 1-2 bulan3. *pakah anak anda diberi
makanan atau minuman tambahan selain *S# seak lahirsampai umur 2
bulan/a. *S# saab. *S# dan susu %ormula4. *pakah anak *nda
mendapatkan imunisasi lengkap/a. Lengkapb. Kurang lengkap1. 5enis
imunisasi apa saa yang sudah didapakat anak *nda/a. BCG&
DPT& Polio& Hepatitis dan campak.b. BCG& DPT& Polio
dan Hepatitis $. BCG& Hepatitis dan campak.d.Hepatitis dan
campak.53e. Lainnya sebutkan..........2. *pakah enis bahan bakar
memasak di rumah anda/a. 6as d. Kayub. *rang e. Lainnya
sebutkan..............$. Minyak tanah.7. *pakah enis lantai di
rumah anda/a. sebagian adalah tanahb. seluruh lantai adalah tanah$.
seluruh lantai rumah diplester" ubin atau berkeramik8. !erapa umlah
anggota keluarga yang tinggal dirumah *nda/A. + orangB. 3 orangC. 4
orangD. 1 orangE. Lainnya sebutkan..............9. !erapa umlah
kamar tidur di rumah *nda/a. 1 kamar $. 3 kamarb. + kamar d. 4
kamarF.Lainnya sebutkan....... 1:. !erapa luas lantai rumah *nda/a.
+: m+$. 4: m+b. 3: m+ d. 1: m+e.lainnya sebutkan....pangang )...m;
lebar )...m.11. !erapa umlah endela dirumah anda/a. 1 endela $. 3
endelab. + endela d. 4 endelaLainnya sebutkan........1+. !erapa
luas endela anda/a. + m+$. 4 m+b. 3 m+d.1 m+Lainnya sebutkan )
panang )... m+& lebar) ... m+13. *pakah semua endela dapat
dibuka setiap hari/a. 0ab.
