11 HTAIS

Clinica Obstet. Ginecol. II Dan Pscu

Hipertensiunea indus de sarcin

INTRODUCERE n sarcin, hipertensiunea este frecvent i, alturi de hemoragie i infecie, constituie triada mortalCauze indirecte 19,80% Alte cauze directe 7,90% Avort 12,90% Infecie 15% Hemoragie 25%

Distocie 6,90%

Eclampsie 12,90%

continuareSarcina poate induce o HTA (HTAIS) sau agrava o HTA, ce poate fi nsoit de edem i/sau proteinurie, iar dac nu este tratat, de convulsii* HTAIS complic 2-3% din sarcini (5-7% la nulipare), iar 2% dintre aceste gravide dezvolt eclampsie** Doar naterea este tratamentul curativ al HTAIS*

*Cunningham FG, Gant NF, et al. Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 567-618. **Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

continuareDei, HTAIS este o maladie specific sarcinii, date recente sugereaz c aceste femei au un risc de opt ori mai mare de mortalitate prin boli cardiovasculare* HTAIS apare numai n prezena placentei (mol) i se estompeaz, dramatic, dup expulzia placentei** Tulburrile hipertensive din sarcin se articuleaz n jurul a 2 simptome principale (HTA i proteinurie), al treilea simptom clasic, edemul, fiind abandonat***Irgens HU, et al. Long term mortality of mothers and fathers after preeclampsia. Br Med J, 2001; 323:1213-1217. **Cunningham FG, Gant NF, et al. Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 567-618

CLASIFICAREA HTA N SARCIN*

Hipertensiune indus de sarcin (HTAIS):preeclampsie (PE) eclampsie (E) Hipertensiune cronic (preexistent sarcinii) HTA cronic cu preeclampsie supraadugat

Hipertensiune tranzitorie

*American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

DEFINIII* HTAIS: PA 140/90 mmHg dup 20 SA, ce dispare n 12 sptmni postpartum Preeclampsie: PA 140/90 mmHg dup 20 SA i proteinurie 0,3 g/24ore

Eclampsie: convulsii (grand mal) n preeclampsieHTA cronic: PA 140/90 mmHg preexistent sau n sarcin, ce persist > 12 sptmni postpartum

*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

continuare PE supraadugat: proteinurie > 0,3 g/24 h dup 20 SA la o gravid cu HTA cronic sau PAs 160 mmHg i/sau PAd 110 mmHg sau proteinurie (0,3g/24h) nainte de 20 SA la o gravid cu HTA i proteinurie Sindrom Hellp: bilirubin indirect > 1,2 mg/dl LDH > 600 Ul/I transaminaze crescute trombocite < 100.000/mm3

FACTORI DE RISC*Factori materni:

vrst sub 20 sau peste 35 de aniras neagr sau hispanic istoric familial de preeclampsie

nuliparitatepreeclampsie la o sarcin anterioar boli vasculare (renale, HTA, diabet, trombofilie)*Al-Mulhim AA, Abu-Heija A, et al. Preeclampsia: maternal risk factors and perinatal outcome. Fetal Diagn Ther, 2003; 18:275-280. *Duckitt K, Harrington D. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ, 2005; 330:565.

continuare Factori fetali:

anomalii cromozomiale, malformaiisarcin molar sau multipl, hidrops Factori paterni:

primipaternitate, donor de spermpreeclampsie cu o alt femeie tat din sarcin preeclamptic expunere limitat a mamei la sperm sarcin cu alt partener interval mare ntre sarcini

ANATOMIE PATOLOGIC Endotelioz glomerular (lumen capilar redus)

FIZIOPATOLOGIEn peste 100 de ani, nu a fost reprodus integral la animalul de experien, fiind o boal a teoriilor* Orice teorie trebuie s in cont de faptul c este mai frecvent la urmtoarele categorii de femei**: expuse prima dat la vilozitile coriale expuse la un numr crescut de viloziti cu boal vascular, predispuse genetic*Brounghton Pipkin FB, Roberts JM. Hypertension in pregnancy. J Hum Hypertens, 2000; 14:705-724. **Cunningham FG, Gant NF, et al. Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 567-618.

continuare n stadiul actual al cunotinelor, se admite c HTA indus de sarcin este o boal cu dou etapeSTADIUL I DEFECT DE PLACENTAIE Ischemie placentar Factori placentari STADIUL II Adaptare hemodinamic

DISFUNCIE ENDOTELIAL

Reducerea perfuziei n organele afectate

SINDROM DE PREECLAMPSIE

Conceptul patogenetic actual n preeclampsiePreeclampsiePlacent senescent DISFUNCIE ENDOTELIALVEGF-R1s IL6, TNF Radicali O2 Fosfolipide Acizi grai

Hellp sindrom CIVD

Sarcin multiplDefect de invazie trofoblastic Tromboz vascular InfecieFactori geneticiSistem HLA

Eclampsie

DISFUNCIE PLACENTAR FT RCIU, SFA, MFIU PLACENT Hipotrofie, infarct

Neimunitate antipatern Cauze mitocondriale

Remodelarea vascular n sarcin n preeclampsie, remodelarea arteriolelor spiralate este doar superficial, nedepind mucoasa uterin (normal, ajunge pn n 1/3 intern a miometrului)

Invazia trofoblastic a arterelelor spiralate

Rolul factorilor angiogenetici solubili Factorul de cretere vascular endotelial (VEGF) are un rol crucial n dezvoltarea vascular i are doi receptori (Flt-1, Flk-1) i 2 coreceptori (neuropilin)

continuaren HTAIS, au fost identificate 2 proteine placentare cu activitate anti-angiogenetic (Flt1s i Eng); Flt1s se leag de VEGF, lipsind endoteliul de acest factor

continuareFlt-1s are niveluri plasmatice de 5 ori mai crescute la femeile cu antecedente de HTAIS Flt-1s crete cu 4-5 sptmni nainte de semnele clinice, nivelul su fiind corelat cu severitatea bolii Descoperirea Flt-1s constituie un mare progres n HTAIS, pentru c dozarea sa, sanguin sau urinar, permite depistarea defectelor de placentaie cu mult nainte de apariia semnelor clinice**Maynard SE, Min JY, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest, 2003; 111:649-658.

CLINIC

Triada EPH:edem (nu mai este un criteriu) proteinurie 0,3 g/24ore hipertensiune 140/90 mmHg Semne asociate (triada Chaussier):

cefalee n casctulburri de vedere (n cea) durere epigastric n bar

DIAGNOSTIC I EVALUARE* HTA este criteriul diagnostic central i elementul de apreciere a gravitii i a eficienei terapiei Hematocrit (hemoconcentraie, anemie, hemoliz) Trombocitopenie (prin scderea duratei de via)

Proteinurie pe 24 de ore (variaii de la o or la alta)Creatinin seric (crete n preeclampsia sever) Hiperuricemie peste 6 mg%

Transaminaze (crescute prin hepatocitoliz)Ecografie (ft, placent, LA, Doppler ombilical)*Report of the National High Blood Pressure Education Program, 2000; ACOG, 2002; Sibai BM, 2004; Wolfberg AJ, 2004; Milne F, 2005; Duckitt K, 2005.

Tehnica standard de msurare a PA* Pacient n decubit dorsal la 45 sau aezat Tensiometru manual (cel automat subestimeaz PA) cu manet de 1,5 ori circumferina braului Maneta este situat n dreptul inimii (n clinostatism, compresiunea uterului gravid scade returul venos)

Msurarea de 3 ori la interval de 10 minute sau de 2 ori la interval de 6 ore, dup ce pacienta s-a odihnitSindromul halatului alb = emotivitate fa de medic*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

Velocimetria Doppler a arterelor uterine

A = vrful sistolei; B = sfritul diastolei; C = incizur protodiastolic (notch); D = nceputul diastolei; IR = indice de rezisten; IP = indice de pulsatilitate; Vm = vitez medie; ISD = indice Stuart Drumm

Velocimetrie uterin anormal n HTAIS

Velocimetria Doppler pe artera ombilicalCea mai bun predicie a suferinei fetale n HTAIS

Diagnosticul formei severe de preeclampsie*TAs 160 mmHg sau TAd 110 mmHg HTA + proteinurie + unul din urmtoarele semne: tulburri vizuale, cefalee sever, confuzie durere epigastric (distensia capsulei hepatice) hepatocitoliz: AST, ALT x 2 fa de normal trombocitopenie < 100.000/mm3 proteinurie > 5 g/24 ore, oligurie < 500 ml/24 h retard de cretere intrauterin edem pulmonar/cianoz*Report of the National High Blood Pressure Education Program, 2000; ACOG, 2002; Sibai BM, 2004; Wolfberg AJ, 2004; Milne F, 2005; Duckitt K, 2005.

COMPLICAII MATERNO-FETALEHipotrofie

Eclampsie, hemoragie cerebral

Deces

IRA Hellp sindrom Trombocite sczute, anemie

continuare

Hemoragie cerebral

Apoplexie uteroplacentar

Hellp sindrom (ruptur hepatic)

Hellp sindromul Preeclampsie grav (hell = iad), care necesit un tratament imediat (help = ajutor)WEINSTEIN (1982)

HELLPHEMOLYSISELEVATED LIVER ENZYMES

H EL LP

LOW PLATELETS

Sindromul Hellp*

Bilirubin indirect > 1,2 mg/dl LDH > 600 Ul/I Transaminaze crescute Trombocite < 100.000/mm3


Eclampsia (fulger pe cer senin)Perioada de invazie (grimaselor) (30-60 secunde): mici convulsii ale muchilor feei proiectare n afar a limbii, privire fix i n sus Perioada convulsiilor tonice (20-30 secunde): opistotonus, trismus, limba poate fi mucat deces prin interesarea muchilor respiratori Perioada convulsiilor clonice (1-2 minute): micri de toboar ale membrelor superioare i de not ale celor inferioare poate s cad din pat, limba poate fi mucat Coma (fa congestiv, ochi deschii, midriaz)

Diagnosticul diferenial al eclampsiei

Convulsiile:

epilepsie, tetanie, isterietumori cerebrale boli infecioase

Coma:uremic, hepatic diabetic, alcoolic accident vascular cerebral

CONDUITA TERAPEUTIC*Atitudinea terapeutic depinde de:

forma preeclampsieistarea mamei i a ftului vrsta sarcinii Obiectivele terapeutice sunt: afectare minim materno-fetal

natere ct mai aproape de termenprevenire a eclampsiei*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

continuare

Tratamentul preeclampsiei include:* monitorizarea clinic i paraclinic medicaia antihipertensiv regimul igieno-dietetic rezolvarea naterii (tratament etiologic) Pacientele sunt informate despre riscul amnrii naterii, medicul documentnd aceast informare*


Conduita n formele uoare*Inducerea naterii 37 sptmni, calea de natere fiind n funcie de indicaiile obstetricale Dup 34 SA, riscul fetal e mai mic, dect cel matern prin continuarea sarcinii Sub 37 SA, monitorizare n urmtoarele condiii: presiune arterial < 150/100 mmHg proteinurie < 1g/24 ore semne absente de HTAIS sever control de 2 ori pe sptmn* Sibai BM, 1996; Barton JR, 2001; James DK, 2005 Tuffnell DJ, 2005.

continuare

Gravidele se prezint la maternitate n caz de:*

sngerare vaginal, contracii uterinemodificri ale micrilor active fetale pierderi de lichid amniotic creteri ale PA (primul semn de HTAIS) cefalee, tulburri vizuale, durere epigastric*Barton JR, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol, 2001; 184:979. *Tuffnell DJ, Jankowicz D, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG, 2005; 112:875.

Monitorizarea paraclinic a formelor uoare*Hemogram, creatinin, proteinurie, uricemie

Transaminaze (ALT, AST), trombociteTP, APTT, fibrinogen (sptmnal), dac ALT, AST i trombocitele sunt anormale Ecografie la 3 sptmni i de 2 ori/sptmn n caz de RCIU sau oligoamnios TNS, profil biofizic (sptmnal)*Thornton JG, 1993; Barton JR, 1994; Goffinet F, 1997; Barron WM, 1999; Hali DR, 2000; Bricker L, 2003; Haddad B, 2004.

Tratamentul conservator n formele severe*

Gravide asimptomatice < 34 SA (teste normale)Proteinurie > 0,3 g/24 ore, fr alte semne Retard de cretere, n urmtoarele condiii: greutate sub a 10-a, dar peste a 5-a percentil vrst gestaional < 32 SA indice de lichid amniotic (ILA) > 5 test non stres normal flux diastolic normal pe artera ombilical*Chammas MF, 2000; Chang EY, 2004; Hall DR, 2000; Sibai BM, 2003.

Monitorizarea formelor severe (n spital)*

Cefalee, fosfene, obnubilare, epigastralgie, vomMsurare PA (la 1/h), greutate i diurez orar Aport de lichide sub 80 ml/h (diurez > 30 ml/or) Proteinurie pe 24 ore, clearance creatinin Hemogram, creatinin, ALT, AST, acid uric, la 6 h Examen Doppler ombilical, sptmnal*Haddad B, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol, 2004; 190:1590.

Contraindicaiile tratamentului conservator*Instabilitate hemodinamic, HTA persistent Cefalee, tulburri vizuale, durere epigastric

TNS nereactiv sau decceleraiiGreutate fetal sub a 5-a percentil ILA < 5 cm sau diametrul maxim < 2 cm Flux diastolic ombilical absent sau inversat RCP (raport cerebro-placentar) < 1*Chammas MF, 2000; Hall DR, 2000.

continuare

Sindrom Hellp, eclampsie, edem pulmonarCreatinin > 1 mg/dl fa de nivelul de baz Diurez < 0,5 ml/Kg/or n decurs de 2 ore Transaminaze peste dublul valorilor normale Trombocite < 100.000, coagulogram anormal Decolare prematur de placent

Tratamentul antihipertensiv*De la PAs 150 sau PAd 100 mmHg (adolescente, simptome de PE, PA anterioar sarcinii 90/75) PA meninut la 140-155/90-105 mmHg, pentru a nu periclita circulaia fetal Antihipertensive recomandate: Labetalol (de prim intenie) Metildopa (siguran n sarcin) Nifedipin (sublingual, scade brusc PA)*Cunningham FG, 2001; Haddad B, 2004; Lewington S, 2002; Martin JNJr, 2005; Von Dadelszen P, 2002.

Tratamentul antihipertensiv al HTA acute*

Labetalol (bol iv sau perfuzie; efect n 5 minute) Hidralazin (efect n 10-30 min, ce dureaz 2-4 h) Diazoxid (este sigur i eficient) Nitroprusiat de sodiu (efect n cteva secunde)

*ACOG, 2002; Magee LA, 1999; Magee LA, 2000; Magee LA, 2003.

LabetalolulEste un i -blocant neselectiv; nu este teratogen i nu produce hipoperfuzie uterin sau RCIU

continuareIntravenos 20 mg n bol (pn la 300 mg); 20-80 mg la 10 min; perfuzie 1 mg/kgc/h sau 1-2 mg/min; efect maxim n 10-20 min, ce dureaz 1-6 ore* Per os 100 mg x 2/zi (maximum 800 mg x 3/zi)*


Metildopa*

Este un agonist -adrenergic central, inhibnd dopamina i noradrenalina Scade rezistena periferic, dar nu modific debitul i frecvena cardiac, fiind antihipertensivul de prim linie n terapia HTAIS*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007

continuare Per os 250 mg x 3 /zi, 2 zile; doza este crescut sau redus, n funcie de PA (maximum 3 g/zi)*

*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007

Nifedipina

Blocheaz canalele de Ca2+ (vasodilataie puternic arteriolar i scdere semnificativ a PA), iar, n doze mari, inhib contraciile uterine

continuare Amelioreaz funcia renal prin scderea rezistenei vasculare, creterea perfuziei i a filtrrii glomerularePer os 30-90 mg/zi, pn la maximum 120 mg/zi*

*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007

Hidralazina*

Hidralazina parenteral este de elecie n terapia HTAIS acute, deoarece scade rezistena periferic i crete debitul cardiac, fr s influeneze ftul Intravenos 5 mg n 15-20 min, apoi 5-10 mg n bol; efect n 15 min, durat de 4-6 ore Per os 10 mg x 3/zi, pn la 200-300 mg/zi; efect la 15-30 minute, ce persist 8 ore*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

Diazoxidul i nitroprusiatul de sodiu*

Diazoxidul este vasodilatator arteriolar, cu aciune mai intens dect a hidralazinei; intravenos n bol 15 mg, din 3 n 3 minute, pn la maximum 300 mg Dificultatea principal este hipotensiunea marcat, ce poate produce bradicardie sau deces fetalNitroprusiatul de sodiu are aciune rapid i scurt (cazuri refractare) n perfuzie n doz de 0,25 mcg/kg/min, timp de 4 ore, doza maxim fiind de 5 mcg/kg/minut*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

Conduita n criza eclamptic*Decubit lateral stng (previne aspiraia pulmonar) Permeabilitate respiratorie (aspiraie, pip Guedel)

Oxigenare pe masc sau sond nazalCateterizare venoas i Mg2SO4 (vezi protocol) Pregtire pentru cezarian (medic ATI, neonatolog) Monitorizare PA i diurez (sond vezical) Evaluare materno-fetal (alegere mod de natere)

Bradicardia fetal este normal, dac dureaz 3-5 minute dup stabilizarea pacientei*Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.

Sulfatul de magneziu* De elecie n prevenirea i tratamentul convulsiilor: produce vasodilataie cerebral inhib agregarea plachetar protejeaz endoteliul fa de radicalii liberi

Protocol Pritchard:iniial: 4 g (20 ml soluie 20%) iv lent, n 4 min ntreinere: 5 g (10 ml soluie 50%) im la 4 ore Protocol Sibai: iniial: 6 g iv (60 ml soluie 20%) n 20 min ntreinere: intravenos 2-3 g/or* Hall DR, 2000; Sibai BM, 2004; Sibai BM, 2005; Tuffnell DJ, 2005.

Monitorizarea administrrii Mg2SO4*Pulsoximetrie (continuu) Respiraii i diurez (la o or) Reflexe osteotendinoase (ROT) (la 4 ore) Contien (scor Glasgow) (la 4 ore)

Doza de ntreinere necesit:reflex patelar prezent respiraii > 12/minut diurez > 100 ml/4 ore Antidot: gluconat de calciu 10% iv (1 g n 7 min) n caz de: abolire ROT, mioclonii, modificri ECG* Hall DR, 2000; Sibai BM, 2004; Sibai BM, 2005; Tuffnell DJ, 2005.

Scorul GlasgowComponente Deschidere ochi Rspuns motor Scor 1 = absent; 2 = la durere; 3 = la auzul cuvintelor; 4 = spontan 1 = absent; 2 = extensor; 3 = flexor; 4 = opus stimulului dureros; 5 = de ndeprtare a stimulului; 6 = la comand 1 = absent; 2 = incomprehensibil; 3 = inadecvat; 4 = confuz; 5 = orientat

Rspuns verbal

Severitatea injuriei cerebrale: - uoar = 13 -15 - moderat = 9 -12 - sever = 9

Indicaiile de natere imediat* Indicaii materne: vrst gestaional 38 SA trombocitopenie 100.000/mm3 citoliz hepatic (AST, ALT crescute) creatinin peste 2 mg/dl, oligurie decolare prematur de placent cefalee persistent, tulburri vizuale durere epigastric persistent Indicaii fetale: restricie sever de cretere oligoamnios, suferin fetal*Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Hipertensiunea indus de sarcin. Ghidul 01/Revizia 0, 2007.

Terminarea sarcinii la femeile cu preeclampsie* Natere vaginal: indicaii absente de cezarian, cu evitarea travaliului prelungit i a metilergometrinei, ce produce vasoconstricie n teritoriile carotidiene Cezarian: sarcin < 30 SA, scor Bishop mic (sunt frecvente distocia de dilataie i suferina fetal)

Peridurala sau rahianestezia sunt contraindicate n trombocitopenia sub 100.000/ mm3 (risc de hematom)Corticoterapie n sarcinile sub 34 SA (maturare ft) Avort terapeutic (PE rebel n sarcini de 23-25 SA)*Coppage KH, 2002; Jenkins SM, 2002; World Health Organization, 2005.

V mulumesc !

Documents

11 HTAIS