Upload
simona-jacobs
View
222
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
11
Casus 3
Pepijn
22
Pepijn, voor het eerst gezien op leeftijd 5 mnd
• Komt uit atopisch nest, vader astma en hooikoorts, moeder urticariële reacties
• 5 maanden volledig BV
• Al snel last van eczeem
• KME-vrij dieet van moeder tijdens BV geen effect op het eczeem, na ruim een maand hiermee gestopt.
• Introductie bijvoeding ging goed
33
Pepijn
Op leeftijd van 5 maanden oud, 30 min na eerste fles gewone zuigelingenvoeding
•Overgeven
•Gegeneraliseerde urticaria
•Zwelling van lippen, ogen en oorlellen
•Benauwdheid (expiratoir piepen)
44
Sampson Scorelijst
Graad Huid/slijmvliezen Gastro-intestinaal Respiratoir Cardiovasculair Neurologisch
1 Jeuk, roodheid, zwelling bij contact (contact urticaria)
2 Jeuk, roodheid, zwelling(gegeneraliseerd)Gegeneraliseerde urticaria
misselijkheid, braken (1x)
Milde neusobstructie,niezen
Verandering activiteit
3 Als boven Als boven + herhaald braken
Forse neusobstructie, neusloop, gevoel van zwelling keel
Tachycardie (>15/min↑)
Als boven + angst
4 Als boven Als boven + diarree Als boven + heesheid, hoesten, moeilijk slikken, benauwdheid
Als boven + ritmestoornis of milde hypotensie(< 15 mm Hg)
Duizeligheid,gevoel weg te raken
5 Als boven Als boven + incontinentie
Asthma aanval Bradycardie, hypotensie, shock
Bewusteloos-heid
55
Pepijn, 5 maanden
• Op leeftijd 5 maanden anafylactische reactie op KME(Sampson graad 4)
• Hierna KME-vrij dieet (Allergy care naast BV)
Moet moeder een KME-vrij dieet houden bij de BV?
Wanneer provocatie?
Waar provocatie?
Hoe provocatie?
66
Pepijn
• Op leeftijd 1 jaar: provocatie
• Thuis, 1e, 2e of 3e lijn?
• Open of dubbelblind?
77
Pepijn, 1 jaar
• Op leeftijd 1 jaar DBPGVP, high risk
• Op placebo dag: gb
• Op verum dag:
– Jeuk
– Urticaria
– Na enkele stappen weigert hij verder te drinken
Conclusie: KMEA
88
Pepijn, 1 jaar, KMEA
• KME-vrij dieet; steeds meer soya-producten naast in begin nog intensief gehydrolyseerde zuigelingen voeding
• Epipen junior
Lijkt bij incidentele inname van sporen KME minder ernstig te reageren in tweede levensjaar (urticarieel beeld)
Wanneer weer provocatie?
Open of DBPG?
High risk?
99
Pepijn, 2 jaar
Leek tot 18 mnd nog wel systemisch te reageren bij inname (per ongeluk) van KME-bevattende producten, steeds milder (uiteindelijk alleen nog maar peri-oraal urticaria)
Bij 2 jaar (6 maanden na laatste duidelijke allergische reactie)
Open KME provocatie (high risk)
• Volbrengt de hele test
• Neemt zelfs een extra beker na de test, want vond het heerlijk
• Aan einde licht urticarieel beeld peri-oraal, vlot weggetrokken
Conclusie: geen KMEA meer
1010
Pepijn, 2 jaar
Introductie KME vanaf leeftijd 2 jaar Verloopt zonder problemen,wel af en toe wat dunnere ontlasting na grote hoeveelheden melk
1111
Casus 3
PepijnLeerpunten
1212
Voedselallergie
inname sensibilisatie allergische reactie
1313
Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht?
• Er treden klachten op na contact met koemelk/ melkproducten
• Geen verdenking op KMEA als alleen sensibilisatie maar geen klachten
• Reacties treden bij alle melkproducten op en ook bij de meeste andere melksoorten (geit, paard, enz.) en kunnen bij borstvoeding optreden als moeder melkproducten gebruikt
1414
Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht?
Voor de klassieke IgE-gemedieerde melk allergie geldt
• Klachten treden haast altijd binnen 2 uur op
• Er is haast nooit meer dan 100 ml melk (of melkproduct met 3 gram melkeiwit) nodig om klachten te veroorzaken (maar vaak veel minder: kan al bij sporen (mg melkeiwit) optreden
• Reacties treden bij iedere (voldoende) blootstelling op (cave: sommige kinderen alleen tolerant voor verhitte melk (180º 30 min in cakes enz.))
1515
Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht?
Voor de klassieke IgE-gemedieerde melk allergie geldt
• Klassieke symptomen (vaak in combinatie): urticaria, erytheem, jeuk, angio-oedeem, misselijkheid/braken, krampen/diarree, piepen, hoesten, kortademigheid, rhinoconjunctivitis, dikke tong, larynxoedeem/stridor, slap worden, hypotensie, gedragsverandering (stil worden, minder weerbaar)
• (omstreden symptomen: excessief huilen, kolieken, obstipatie, GE reflux, voedselweigering)
• Klachten verdwijnen snel en volledig na eliminatie van melkproducten
1616
Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht?
Voor de niet/gedeeltelijke IgE gemedieerde melk allergie (eczeem, eosinofiele gastroenteritis (zeldzaam)) geldt
•Klachten kunnen na uren tot dagen optreden
•Hiervoor kan een wat grotere blootstelling aan melk nodig zijn
•Klachten zijn specifiek qua aandoening, maar relatie met melk is vaak moeilijk (m.n. eczeem: veel vals positieve anamneses)
•Na eliminatie is verbetering suggestief - klachten verdwijnen vrijwel nooit
1717
Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht?
Verschijnselen rond de mond
Zuigelingen laten vaak niet-specifieke reacties zien op zuur of gekruide voedingsmiddelen door direkt contact rond de mond; ook specifieke reacties rond de mond (bijv. galbulten na melk contact) wijzen niet altijd op systemische allergie
1818
Allergie en tolerantie
1919
Allergie en tolerantie (1)
(voedsel)allergenen bereiken het foetale immuunsysteem in utero en immuun responsen worden “geprimed” met generatie van immunologisch geheugen (memory T-cellen)
Hernieuwd contact met het allergeen na de geboorte zal, omdat allergenen als ongevaarlijk gezien worden (gebrek aan “danger signals” voor het immuunsysteem) , leiden tot immunologische tolerantie (gemedieerd door specifieke regulatoire T-cellen)
2020
Allergie en tolerantie (2)
• Immunologische tolerantie is een actief proces waarbij blootstelling aan het allergeen noodzakelijk is
• De orale route is bij voorkeur tolerantie inducerend omdat veel lichaamsvreemde eiwitten hier doorheen moeten (voeding) en er een grote hoeveelheid onschadelijke bacterieën (de darmflora) aanwezig zijn - orale tolerantie is vanaf de foetale periode actief
• Probiotica kan het proces van tolerantieopbouw ondersteunen
2121The content of the programme is independant of
Mead Johnson
KME resten
Dendritische cel
NaïeveCD4+ T-cel
Eerste signaal: KME restenEerste signaal: KME resten
Tweede signaal: probioticum
Rosendal A et al. J Dairy Sci 2000Takagi H et al. Peptides 2010
Allergie en tolerantie (3)
2222
Allergie en tolerantie (4)
• Allergie kan gezien worden als het uitblijven of een verlies van tolerantie
• Voor voeding moet je dus tolerant worden en blijven - dit gebeurt heel vroeg in je leven en is afhankelijk van blootstelling aan het voedingsmiddel in de juiste hoeveelheid, op het juiste tijdstip, en onder de juiste omstandigheden