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Después de Lalonde: Hacia la generación de salud

Nota del editor:

En 1974, el documento de Lalonde titulado "A New Perspective on the Health of Canadians" (Nueva perspectiva sobrela salud de los canadienses) (1), conocido también como el Informe Lalonde, proporcionó un marco conceptual paraanalizar los problemas y determinar las necesidades de salud y elegir los medios que puedan satisfacerlas. Dicho marcoconceptual se basa en la subdivisión de la salud en cuatro elementos generales: biología humana, medio ambiente, estilode vida y organización de la atención de la salud. El capítulo del Informe en el que se describe este planteamiento y suscaracterísticas principales se reprodujo en el Boletín Epidemiológico, Vol. 4, No. 3, 1983, con el título "El conceptodel campo de salud-una perspectiva canadiense".

En el artículo que se presenta a continuación la Profesora Carol Buck, de la Universidad de Western Ontario,Canadá, analiza las recomendaciones y decisiones sobre políticas basadas en los conceptos de Lalonde. Se decidiópublicar este artículo por tratarse en él uno de los nuevos y controversiales métodos de aplicación de la epidemiologíaen la solución de problemas sanitarios y porque la difusión de dichos métodos constituye uno de los objetivos principalesdel Boletín Epidemiológico de la OPS.

Han transcurrido diez años desde la publicación del In-forme Lalonde (1). ¿Eran atinadas y se han llevado a lapráctica sus mejores recomendaciones? La respuesta es no.Tanto el Informe como las decisiones normativas subsiguien-tes no se ocuparon en forma debida del medio ambiente.Me propongo demostrar que, de los cuatro elementos delconcepto del "campo de salud" de Lalonde, este es el másimportante. Si el medio ambiente es inadecuado, tambiénserán inadecuados los elementos relativos a la biología hu-mana, el estilo de vida y la organización de la atención desalud.

Es instructivo observar qué es lo que preocupa a la gente,ya que es posible percibir así si comprenden o no la natura-leza de sus problemas. ¿Qué es lo que inquieta hoy a loshabitantes de este país? Les inquieta la posibilidad de unaguerra nuclear, la contaminación ambiental, el desempleo,la pobreza y la delincuencia. ¿Les causa preocupación la salud?Sí, y especialmente el cáncer, la enfermedad de Alzheimer,el SIDA y la escasez de órganos de transplante. Como susinquietudes acerca de la salud son tan específicas, no puedenver la íntima relación que esta guarda con algunas de lasotras cosas que les preocupan. Hasta no hacerse esta cone-xión, no se tomarán las medidas necesarias para generarsalud.

Examinaré a continuación los factores que deben modifi-carse si ha de mejorarse el estado de salud. En la elecciónde esos factores ha influido el concepto de coherencia comofundamento para la salud enunciado por Antonovsky. Segúnsu definición, coherencia es "una orientación global queexpresa la medida en que se tiene un sentido de confianzaprofundo, constante y a la vez dinámico de que tanto elpropio medio interno como el externo pueden predecirse yde que existe una alta probabilidad de que las cosas andentan bien como es razonable esperar (2). No se trata de unconcepto utópico. En nuestra sociedad es posible reconoceruna serie de factores que constituyen graves obstáculos parala salud.

1. Ambientes peligrosos

La violencia sigue siendo una de las causas principalesde mortalidad. Por cada muerte hay numerosos sobrevivien-tes incapacitados en forma permanente. En su mayoría lasmuertes violentas se califican de accidentes porque no sonel resultado de una acción deliberada, pero en un sentidomás amplio no son accidentales; se originan en condicionespeligrosas que la sociedad tolera. Nuestros caminos, auto-móviles, trenes, aviones y edificios podrían ser mucho me-nos aptos para provocar accidentes. Casi todos los desastresque ocurren en las minas, construcciones y otras industriasno son consecuencia de fuerza mayor, sino resultado de lanegligencia. El hundimiento de la torre petrolera OceanRanger, en aguas cercanas a la costa de Terranova, es unejemplo inequívoco. En muchas ocasiones los trabajadoresse ven inducidos, por temor al desempleo, a aceptar condi-ciones manifiestamente peligrosas. Esto es especialmentecierto en las zonas pobres del Canadá. Los mineros de NuevaEscocia han declarado que tener un trabajo peligroso esmejor que no tener ninguno. ¿Cómo puede tener sentido decoherencia una persona que llega a semejante conclusión?

En el centro de las grandes ciudades las agresiones violen-tas se han vuelto tan frecuentes que la gente no puede yamoverse libremente en su medio ambiente. Tal ambiente notiene coherencia. Aunque este problema ha llegado al máxi-mo extremo en ciertas ciudades de los Estados Unidos,es preciso ver que también se perfila en el horizonte delCanadá. Algunos de los perpetradores de la violencia urbanason ellos mismos víctimas de la incoherencia del ambienteque los rodea. En forma menos impresionante, la contami-nación también hace peligroso el ambiente. Aunque no en-tendamos todas las consecuencias que la contaminación delaire y del agua entrañan para la salud, podemos hacer frentea riesgos definidos tales como la contaminación por el mer-curio y el plomo. Este problema exige estudios previsoresya que, una vez producida, la contaminación no puede de-

tenerse de golpe. Es importante recordarlo, sobre todo enmomentos en que enfrentamos el problema de la eliminaciónde residuos nucleares.

2. La falta de necesidades básicas y de comodidades

Se dice que el sustento, la ropa y el abrigo constituyen lasnecesidades básicas de la vida. En realidad, la ropa es unaspecto del abrigo y además una especie de arte. Hay quienescreen que la falta de estas necesidades es privativa del TercerMundo. Si bien es cien veces más común en el TercerMundo, no se halla circunscrita a sus límites. En nuestropaís hay un número considerable de personas cuyo consumode alimentos es inadecuado y cuya vivienda es deplorable.Esto era evidente aun antes de la reciente recesión económi-ca. La recesión ha impartido visibilidad a la nueva oleadade desempleados que ya no pueden costearse ni alimentosni vivienda adecuados. Para aliviar esta situación aflictivase han establecido albergues y cocinas populares. Pero esevidente que estos lugares son frecuentados por un grannúmero de personas que desde hace mucho tiempo percibensalarios o prestaciones de asistencia social insuficientes parasatisfacer sus necesidades vitales.

¿Qué efectos tiene sobre la salud la alimentación inadecua-da? Es bien sabido que una dieta que no suministra suficien-tes calorías, vitaminas y minerales perjudica el crecimientofísico y la resistencia a las infecciones. Lo que no es tanbien sabido es que una dieta semejante durante la infanciay los primeros años de la niñez es causa de retraso irreparabledel desarrollo mental (3). Es lamentable que se oiga hablartanto de los efectos de la alimentación opulenta sobre lascardiopatías y tan poco acerca de los efectos de la alimen-tación deficiente sobre uno de los atributos humanos másimportantes. Sobre el abrigo, la otra necesidad básica, pocoes lo que cabe comentar. Los problemas de las personas sinhogar son evidentes para todos. Algo menos evidente sonlos efectos que produce en la salud vivir en un lugar dema-siado frío en invierno y demasiado caluroso en verano, conespacio insuficiente para los que lo habitan e instalacionesdeficientes para la refrigeración y cocción de alimentos.Estas son las características de los tugurios. Por no estarobviamente relacionados con el cáncer, el SIDA, la enferme-dad de Alzheimer y otros males de interés periodístico, sesuele olvidar que la vivienda precaria causa y perpetúa muchosproblemas sanitarios más importantes pero menos de moda.

He hablado acerca de la privación de las necesidades bási-cas. Me referiré ahora a la falta de comodidades, es decir, lascosas que hacen la vida más fácil y amena. A fin de realizarel potencial humano se necesitan comodidades tales comotransporte, recreación, belleza y estímulo. La evidencia enfisiología y psicología indica que las actividades, imágenesy sonidos agradables contribuyen al funcionamiento óptimodel cuerpo y de la mente. Así, por ejemplo, en un estudioreciente de pacientes quirúrgicos se encontró que los que

podían contemplar la naturaleza desde la ventana del hospitalse recuperaban más rápidamente (4).

La necesidad de transporte era menor en la época en quecasi todos vivían en comunidades pequeñas. Un paseo deuna milla brindaba al caminante distracción y belleza natu-rales. El transporte se convirtió en una importante comodi-dad a medida que la especie humana se congregaba en gran-des centros urbanos, donde caminar ya no era ni factible niidílico. El transporte no solo se ha vuelto caro para todossino que consume demasiado tiempo, sobre todo cuando setrata de trabajadores pobres que deben marcar la hora en eltrabajo, llevar los niños a la guardería, tratar de encontrarcomestibles baratos, lavar la ropa en lavanderías de autoser-vicio y concurrir a establecimientos médicos muchas vecesalejados del hogar. Para los desempleados obligados a visitardiariamente cierto número de lugares en busca de trabajo,el precio del transporte es prohibitivo. Tienen tiempo perono dinero.

La recreación es una comodidad que no se consigue fácil-mente en el ambiente urbano moderno. El tenis, el golf,'eljuego de pelota y los gimnasios son caros y fuera del alcanceeconómico de la mayoría de la gente. Además, es difícilque un obrero que ha trabajado duramente todo el día veala necesidad de hacer más ejercicio, por saludable que estesea. Para los niños, el hockey y el béisbol tienen más impor-tancia por el equipo que requieren que por la agradabledistracción que brindan en una laguna helada o en un campode juego. En realidad, el hockey se ha transformado en undeporte sanguinario. A raíz de todo esto, mucha gente optapor ver los deportes en la televisión en lugar de practicarlos.

Algunas de las influencias que dificultan la recreaciónfísica se aplican también a la recreación intelectual. La tele-visión se ha vuelto el medio principal de acceso a la litera-tura, el arte y la música. La meta de la televisión comerciales vender productos. El contenido de los programas estápor lo tanto dirigido al potencial de consumo del televidentey no a su enriquecimiento intelectual y emocional.

En lo que a la belleza se refiere, la urbanización industria-lizada nos ha privado de ella. Lo que resta de bello está con-centrado en centros de interés turístico vistos más por losforasteros que por la población residente. Mucha gente viveen lugares sombríos y trabaja en sitios sin ventanas donderara vez se siente el soplo de la brisa o el trino de un ave.En las ciudades más grandes, se trasladan de un lugar a otroa través de un túnel. La belleza ha sido reemplazada por unaprofusión de ruidos tan perjudiciales para el oído como per-turbadores para la mente.

3. Trabajos estresantes, ingratos y despersonalizadores

La revolución industrial eliminó algunos de los trabajosmás agobiadores para el hombre, pero trajo consigo un pro-blema diferente. Para muchos, el trabajo ya no ofrece la satis-facción de crear. La contribución del trabajador al productoterminado es limitada y se lleva a cabo por procedimientos

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que se repiten hasta el hastío. El alivio de esta monotoníaquizá solo se logre a costa de ser reemplazado por un robot.En favor de la eficiencia se ha difundido el trabajo por turno,especialmente la rotación semanal en serie que continua-mente interrumpe los ritmos circadianos naturales del orga-nismo (5). En un estudio de obreros fabriles se mostró queel trabajo por turno y especialmente el trabajo a destajo tieneefectos desfavorables en la salud física y mental (6). El pro-blema del trabajo se complica con la reiterada amenaza dedesempleo. Es poca la coherencia que puede tener una vidaque oscila entre un trabajo ingrato y el desempleo.

Samuel Butler dijo que el pollo es solo la manera en queun huevo produce otro huevo. La filosofía de nuestro sistemaeconómico es que una persona es solo la manera en que undólar produce otro dólar.

4. Aislamiento y alienación

El hombre es gregario por naturaleza y necesita la opor-tunidad de dar y recibir afecto, ayuda e información. Apoyosocial es la expresión acuñada para describir la satisfacciónde esas necesidades. Cada vez se reúnen más pruebas deque las personas que viven aisladas y sin el apoyo socialadecuado tienen más probabilidades de enfermar (7). Haymuchas personas aisladas y uno piensa especialmente en losancianos, los viudos, los padres sin pareja y los trabajadoresdesarraigados en busca de empleo.

Más angustioso aún que el aislamiento es la experienciade vivir al margen de una sociedad, donde las oportunidades,valores, expectativas y costumbres propias no son los de lamayoría. Esta es la situación de alienación en que se hallanlas minorías étnicas, los inmigrantes recién llegados, lostrabajadores migrantes y todos los que se sienten rechazadoso desplazados por un cambio de cultura. El famoso estudiode Cassel sobre la introducción de industrias en una pobla-ción de las montañas Apalaches demostró que la alienacióntiene un profundo efecto en la salud (8).

como una incesante inyección de veneno en la sangre. Insen-sibilizando gradualmente sus facultades, lo vuelve incapazde discernir con claridad las mejores cualidades de su propiapersonalidad, lo despoja del sentido de iniciativa, erosionasu confianza y le impide proyectar sus rasgos esencialeshacia la vida del mundo que lo rodea. Desequilibra al hombreen la dirección equivocada, saturando su vida con las consi-deraciones ineludibles de la miseria, de lo mezquino y dela actitud de desaliento del de abajo (9). Brown se referíaa la pobreza crónica, no a la pobreza pasajera del estudiantey de otros que se hallan en ascenso. Los ex-pobres sonquienes hablan de las virtudes de la austeridad para imprimircarácter. Los pobres crónicos guardan silencio sobre estetema.

En todos los países donde se ha examinado la relaciónentre clase social y mala salud se ha encontrado que lospobres exhiben tasas más elevadas de mortalidad e invalidez.Esto ocurre aun en países donde la atención de salud esfinanciada por el estado (10-12).

Hasta aquí he descrito los efectos de los ambientes nocivossobre la salud. Los demás elementos[del campo de salud deLalonde no pueden mejorarse si el ambiente es inapropiadoya que se hallan inextricablemente ligados a este.

Medio ambiente y biología humana

Las células, tejidos y órganos del cuerpo humano sonsensibles al medio ambiente. Si este es peligroso, puedenser lesionados y destruidos. Si el ambiente no proporcionala nutrición adecuada, no se desarrollarán debidamente. Mássutil, sin embargo, es el efecto de los factores ambientalesestresantes en los reguladores principales del cuerpo huma-no: el sistema nervioso central y las glándulas endocrinas.Cassel examinó pruebas apremiantes de que los factoresambientales estresantes actúan sobre los reguladores del or-ganismo aumentando la susceptibilidad a todas las enferme-dades, tanto físicas como mentales (13).

5. Pobreza

He puesto la pobreza en último lugar porque esta condi-ción trae como secuela todos los obstáculos a la salud yadescritos. Son los pobres los que más que nadie viven enambientes peligrosos, carecen de las necesidades y comodi-dades básicas, trabajan, si lo hacen, en empleos estresantese insatisfactorios y están aislados de las fuentes de informa-ción y estímulo. Además de todo esto, la pobreza es intrín-secamente degradante y alienante, especialmente cuando lospobres tienen conciencia de que la pobreza no es el destinonatural del hombre y, sería imposible no darse cuenta deello, cuando los medios de difusión muestran constante-mente la forma en que vive la mayoría pudiente. RolloWalter Brown describió el fenómeno de manera elocuente:"...la pobreza embrutece al hombre tan inevitablemente

Medio ambiente y estilo de vida

Un estilo de vida saludable puede ser adoptado solocuando se tienen los conocimientos, la oportunidad y lavoluntad para ello. En un ambiente empobrecido existenbarreras contra el conocimiento y la oportunidad. Pero talvez sea aun más importante la erosión de la voluntad. Noes fácil dedicarse a la búsqueda positiva de la salud si hayque invertir grandes energías en la lucha diaria por la vida.Más bien hay una gran tentación de buscar solaz en hábitosmalsanos. House descubrió que, entre los obreros fabriles,los que trabajaban por turno y a destajo eran los mayores con-sumidores de alcohol y tabaco (6).

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Medio ambiente y atención de la salud.

Aun cuando la atención de la salud es financiada por elerario público, siempre persisten las desigualdades de accesoy calidad ocasionadas por el medio ambiente. En los EstadosUnidos de América, el pago medio de Medicaid por benefi-ciario es significativamente más alto para los blancos quepara los negros (14). En Gran Bretaña hay variaciones apre-ciables en el tipo de atención dispensada a los ricos y a lospobres. En los niños de la clase social más baja, hubo unamayor proporción de admisiones hospitalarias para atenciónde urgencia que para la atención diagnóstica y terapéuticaplaneadas (15).

Rundle y Wheeler rechazan la opinión de que los pobresreciben atención de salud inadecuada porque son poco cultos(16). Estos dos autores encontraron que a menudo los pobreseran enviados a profesionales que no fomentaban la medicinapreventiva.

Finalmente cabe destacar que el daño que inflige a lasalud un medio ambiente nocivo es acumulativo. Existe unformidable efecto multiplicador. El hijo de una madre debajo peso de clase económica baja es más propenso a nacercon insuficiencia ponderal. El bajo peso al nacer aumentael riesgo de una amplia variedad de lesiones cerebrales,desde la parálisis cerebral hasta el retraso mental. Pero elbajo peso al nacer contribuye a aumentar este riesgo muchomás si el lactante pertenece a una familia pobre (17). Comodice Blaxter, el ambiente social crea desventajas potencialesy luego refuerza su efecto (18). Lo más pernicioso del as-pecto acumulativo es que continúa a lo largo de las genera-ciones. La pobreza de una generación reduce las probabili-dades de un nacimiento sano y deteriora el medio ambientede los niños que nacen. Los niños de la segunda generación,con mayor desventaja en lo relativo a la salud, educacióny empleo, crean un ambiente todavía más desfavorable parala tercera generación. Finalmente, nos encontramos con per-sonas en condiciones tan desesperadas que perdemos la es-peranza de poder ayudarlas.

Soluciones

Me he detenido en la descripción de los problemas. Ahorame referiré a las soluciones. No sorprenderá que tenga másconfianza en remedios dirigidos al medio ambiente que alos demás elementos del campo de salud de Lalonde. Miobjeción al Informe Lalonde estriba en que las recomenda-ciones para mejorar el medio ambiente eran débiles. Peroeste no es el único informe que adolece de ese defecto.Draper y colaboradores encontraron una falta similar en elinforme de la Comisión Real de Merrison (Merrison RoyalCommission) de Inglaterra, el cual no hacía hincapié en queel ambiente insalubre debe ser combatido en forma continuay constructiva en lugar de ser aceptado en forma pasiva(19). La mayoría de las declaraciones oficiales referentes ala salud aceptan el ambiente como un elemento dado, como

una serie de problemas a los que hay que adaptarse. Laresponsabilidad del cambio se impone sobre el individuo,y a menudo se expresa la convicción de que podrían aho-rrarse millones de dólares en la atención de la salud si lagente abandonara su conducta refractaria. Es indudable queciertos hábitos como el de fumar y el exceso de bebidas alco-hólicas en particular, son causa de serios problemas sanita-rios que dan lugar a grandes gastos en atención médica. Perola corrección de estos hábitos no prevendría todos nuestrosmales. Tampoco podemos esperar que estos hábitos se co-rrijan merced al exclusivo esfuerzo de los individuos. Comoseñalan Draper y cols., es menester abordar las cuestionesambientales más amplias que determinan las decisiones in-dividuales, pero que están fuera del control del individuo(20). Hay que lograr el mejoramiento de la salud del indivi-duo proporcionándole un medio que no le cause daño físiconi psicológico. En semejante ambiente se reducirían tantoel deseo como la oportunidad de caer en hábitos malsanos.

Si se pone demasiado énfasis en la responsabilidad delindividuo por su propia salud, el resultado es aumentar lasensación de alienación en aquellas personas que ya sufrenpor su posición de marginados en la sociedad. Esto, literal-mente, sería golpear al caído. No puede esperarse que losbeneficiarios de la asistencia social se sientan inspirados porla exhortación a incrementar el contenido proteico y vitamí-nico de la dieta cuando su problema más apremiante esdefenderse del hambre. Naturalmente es posible, usando elingenio al hacer las compras y con un poco de habilidad enla cocina, sacar el máximo rendimiento nutricional de unadieta barata. Esto es posible para una persona que tengaconocimientos culinarios, persistencia, tiempo libre y me-dios adecuados para cocinar, características estas de las queno gozan la mayoría de los que reciben asistencia social.Algunas de las actividades de promoción de la salud me-diante prevención de accidentes carecen igualmente de rea-lismo. Los accidentes en el hogar y en la calle son una impor-tante causa de defunción e incapacidad entre los niños peque-ños. Pero, ¿qué sentido tiene insistir en la capacidad de pre-vención de las madres que crían a sus hijos en un mediopropenso a producir accidentes? Como dice Blaxter: "...Sebuscan curas mediante la educación en seguridad general omediante la educación y supervisión más específicas ofre-cidas a las familias por enfermeras de salud pública. Peroparece obvio que los remedios radican más bien en las po-líticas públicas referentes al ambiente en que viven las fami-lias pobres: la provisión de espacios seguros para jugar, elcontrol del tráfico a través de las urbanizaciones, la elimina-ción de viviendas carentes de medios de escape en caso deincendio, las políticas que velan por que las familias notengan que recurrir a formas peligrosas de calefacción barata,y el diseño de vivienda pública para familias jóvenes demodo que las madres puedan vigilar a hijos de distintasedades a la vez. Es indudable que en esta área interviene elfactor comportamiento, pero se trata de un comportamientoinevitable en ciertos ambientes (18).

Recordemos también que es mucho menos eficiente actuar

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sobre el individuo que sobre el ambiente. ¿Puede imaginarseel tratar de prevenir la fiebre tifoidea instando a la gente aque hierva el agua? Como lo expresara Syme, la tarea decambiar a la gente es interminable, mientras que los cambiosefectuados en el ambiente son más duraderos (21). Esto senota claramente en la prevención de las caries dentales. Lafluoruración del agua es muy superior en eficiencia a losprogramas basados en el cambio de dieta y el cepillado delos dientes.

El Informe Lalonde era un documento político cuyo autortitular era ministro de gabinete del gobierno federal delCanadá. No es sorprendente que en él se recomendara muypoco que pudiera poner en apuros financieros al gobierno,pese a declarar su interés por todos los aspectos de la salud.La amplia aclamación recibida por el Informe Lalonde de-nota la falta de deseo prevaleciente en otras partes del mundode abordar en toda su gama los obstáculos que se oponena la salud.

Hay quienes piensan que la solución de los problemas desalud todavía puede encontrarse en una mejor atención desalud. Por "mejor" se entiende un mayor acceso al tipo deatención actualmente disponible y un mejoramiento de lacapacidad tecnológica de la medicina. Si se pierden manosy brazos por heridas accidentales, la respuesta es una mejormicrocirugía para volverlos a suturar. Si una acumulaciónde factores personales y ambientales conduce al desarrollode enfermedad vascular, la respuesta es una mejor cirugíade transplante. Pero los remedios tecnológicos ya están lle-gando a sus límites económicos y logísticos. Por lo tanto,es casi inconcebible que puedan coexistir el mayor accesoa la atención de la salud y la provisión de atención cada vezmás avanzada tecnológicamente.

Algunos de los que se oponen a la solución tecnológicaproponen en cambio un mayor énfasis en los aspectos huma-nitarios de la medicina y que se preste más atención al forta-lecimiento del apoyo social ofrecido a la población vulnera-ble. Por atractivo que sea este planteamiento, contiene unelemento peligroso. Aunque la asistencia social es importan-te, se corre el peligro de que se transforme en un sucedáneode la reforma fundamental. En realidad los residentesde tugurios podrían ser tratados más cuidadosamente pormédicos y asistentes sociales y podría ayudárseles para quese presten mayor apoyo mutuo. Esto tal vez lograría mitigarla inclemencia de sus condiciones de vida, pero no eliminarlas causas. Para ser realmente eficaz, la asistencia socialdebe fundarse en tal grado de respeto por los seres humanosque no se les permita exponerse a condiciones que los pre-disponen a las enfermedades y lesiones. La cuestión funda-mental es de índole moral, como se reconoció claramenteen la declaración de Año Nuevo de 1983 de los ObisposCatólicos del Canadá.

Finalmente debemos considerar las barreras que impidenlograr un medio ambiente que genere salud. Se trata degrandes barreras, profundamente arraigadas. Pero si com-prendemos su naturaleza y comenzamos a atacarlas sin tre-gua, hay la esperanza de que al fin triunfemos.

Posiblemente la barrera más arraigada de todas sea la filo-sófica: la creencia de que un componente de sufrimiento esparte de la condición humana. Hasta cierto punto se tratade una creencia justificada, ya que el dolor, la congoja y lasoledad nunca podrán eliminarse totalmente. Pero otra cosaes creer que el sufrimiento en gran escala es inevitable. Elpasaje bíblico "porque los pobres siempre estarán contigo"no debe ofrecerse como excusa para seguir tolerando lapobreza crónica. La idea de que hay ganadores y perdedorescierra la puerta a cualquier reforma. Esa puerta se cierracon más firmeza si la idea se apoya en el argumento erróneode que los perdedores son los que tienen, por dictado deldestino, un conjunto inadecuado de genes. Aunque un sologen puede ser el autor de terribles jugarretas, dichos genesson raros. La mayor parte de las cualidades humanas sehallan influidas por múltiples genes que determinan el desa-rrollo potencial físico y mental. Algunas personas tienen me-nos potencialidades que otras, pero en un buen ambiente cadacual puede por lo menos realizar plenamente sus posibilida-des. Un ambiente saludable puede reducir la brecha entreganadores y perdedores. Además, el mejoramiento de ciertosaspectos ambientales es bueno para todos, cualquiera quesea su dote genética. La purificación del agua contribuye aprevenir la fiebre tifoidea y el cólera, independientementede la inteligencia de quien beba el agua.

La inercia es la siguiente barrera que hay que considerar.El mero esfuerzo de introducir reformas básicas es un frenointrínseco para cualquier acción. Nuestros impulsos humani-tarios se satisfacen en forma más conveniente con remediosfáciles. Lamentablemente, estos generalmente llegan dema-siado tarde en la cadena de acontecimientos para ser eficaces.La entrega de limosna a los pobres a condición de quepuedan demostrar su pobreza es un ejemplo de lo que quierodecir. Podríamos pensar que este sistema desapareció en elsiglo XX al reemplazarse las Leyes de los Pobres de laépoca victoriana con la seguridad social. Desapareció hastacierto punto. Pero el problema de nuestros programas decomplementos al ingreso es la discontinuidad. Se traza unalínea muy definida e inhumana entre los pobres que trabajany los pobres que reciben asistencia social. Entre los dosgrupos existe un abismo donde debería haber un puente.

La inercia adopta una forma diferente cuando nos embar-camos en un programa de reformas cuyo alcance es dema-siaao limitado o de duración demasiado breve como paralograr un efecto completo. Esto es lo que ocurrió con elprograma Headstart en los Estados Unidos. Dicho programaestaba destinado a enriquecer intelectual y emocionalmentea niños preescolares culturalmente desposeídos. Se esperabaque aun unos pocos meses de enriquecimiento serían sufi-cientes. El consenso de los que han evaluado los programasde Headstart es que los beneficios obtenidos fueron propor-cionales al tiempo pasado por el niño en el programa (22).No se trata de una conclusión completamente inesperada.Los resultados de Headstart muestran que un esfuerzo menores una forma de inercia.

Otra barrera contra la reforma es la estructura fragmentaria

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del aparato político y burocrático. La salud, la educación,el trabajo, el medio ambiente, el seguro social y la benefi-cencia están bajo jurisdicciones diferentes. Esto restringe laoportunidad para acciones coordinadas. A raíz de ello nadietiene una visión integral de lo que anda mal y de lo que debehacerse para remediarlo. Dudo que la solución de este pro-blema resida en la creación de departamentos gubernamen-tales de escala cada vez mayor. La fragmentación debe resol-verse buscando mejores mecanismos de comunicación entrelos departamentos gubernamentales que comparten la res-ponsabilidad por el medio ambiente humano. Esa mejorcomunicación tiene que abarcar desde el nivel central enque se formulan las políticas, hasta los niveles periféricos,donde los funcionarios públicos se ocupan de los complejosproblemas de un solo ser humano. Los estudios teóricossobre organización y comunicación han avanzado muchoen estos últimos decenios. Es hora de que esos conocimientosse apliquen a la barrera de la fragmentación. El impedimentode la fragmentación podría reducirse de otra manera. Cuandomuchos grupos no relacionados hacen planes, cada uno deellos debiera preguntarse: ¿cómo influirá nuestro plan en lasalud de la población objeto? La salud debe ser incluida entodas las agendas políticas.

He dejado para el final la poderosa barrera de los interesescreados. Para los empleadores, propietarios, inversionistasy contribuyentes, el costo de las reformas es un importantefactor disuasivo. Podemos tener la mejor intención, pero unexamen de nuestra billetera nos frena. Es concebible, sinembargo, que gran parte del dinero que gastamos en "redesde seguridad" podría reorientarse provechosamente a refor-mas más básicas. Lo más eficaz no siempre es lo más cos-toso. Pero aunque fuera más costoso, una transferencia apre-ciable de dinero sería factible en nuestra sociedad sin quenadie tenga que sacrificar mucha felicidad. La acumulaciónde dinero como fin en sí mismo es una carga de la cual talvez algunos desearían deshacerse si no fuera porque se lesha indoctrinado en la creencia de que la adquisición deriqueza es la meta suprema del hombre.

Es importante darse cuenta de que las reformas podríanconstituir la red de seguridad para todos los que nos opone-mos a ellas a causa de intereses creados. La existencia deun grupo desposeído es una amenaza para la mayoría con-fortable. En este contexto, las observaciones de GeoffreyVickers son dignas de reflexión: "Se necesita algún activadorque convenza al atareado y confortablemente protegido oc-cidente de las inestabilidades que son patentes para el des-poseído, el impotente, el desilusionado y el desesperado,aun en sus propios países (23).

En el proceso de mejorar el ambiente humano, dos ideasserán de utilidad. La primera es que las reformas muy inno-vadoras deben llevarse a cabo en forma experimental (24).La manera prudente de aprender de la experiencia es intro-duciendo una reforma en pequeña escala y planeando siste-máticamente una evaluación tanto de sus efectos positivoscomo negativos. La aplicación del método científico en larealización de reformas no denota insensibilidad. Nos pro-

tege en cambio de hacer daño cuando intentamos hacer unbien. Por otra parte, el enfoque experimental nos puedearrastrar por el resbaladizo camino de la inercia si se consi-dera que un experimento fructífero es la meta final. El éxitodebe ser capitalizado lo más velozmente posible.

La otra idea es el establecimiento de objetivos que permi-tan medir el progreso alcanzado por las reformas. La medi-ción de este progreso es un antídoto contra la inercia. Terrisdestaca la importancia de establecer metas que especifiquenno solo lo que se ha de lograr sino cuándo se ha de lograr (25).

Referencias

(1) Lalonde, M. A. New Perspective on the Health of Cana-dians. Ottawa, Information Canada, 1974.

(2) Antonovsky, A. Health, Stress and Coping. San Francisco,Jossey-Bass, 1979.

(3) Birch, H. G. Malnutrition, Learning and Intelligence. Am JPublic Health 62:773-784, 1972.

(4) Ulrich, R. S. View through a Window May Influence Recov-ery from Surgery. Science 224:420-421, 1984.

(5) Moore-Ede, M. C., C. A. Cziesler y G. S. Richardson.Circadian Timekeeping in Health and Disease: Part 2. ClinicalImplications of Circadian Rhythmicity. NEnglJ Med 309:530-536,1983.

(6) House, J. S. Occupational Stress and the Mental and Phys-ical Health of Factory Workers. Ann Arbor, Michigan, SurveyResearch Center, 1980.

(7) Berkman, L. F. y S. L. Syme. Social Networks, Host Re-sistance, and Mortality: A Nine-year Follow-up Study of AlamedaCounty Residents. Am J Epidemiol 109:186-204, 1979.

(8) Cassel, J. y H. A. Tyroler. Epidemiological Studies of Cul-ture Change. Arch Environ Health 3:25-33, 1961.

(9) Brown, R. W. 1 Travel by Train. New York, Appleton-Cen-tury, 1939.

(10) Registrar General. Decennial Supplementfor England andWales 1970-71. London, HMSO, 1978.

(11) Wilkins, R. L'Espérance de Vie par Quartier a Montréal.Montreal, Institut de Recherches Politiques, 1979.

(12) Forster, D. P. Social Class Differences in Sickness andGeneral Practitioner Consultations. Health Trends 8:29-32, 1976.

(13) Cassel, J. The Contribution of the Social Environment toHost Resistance. Am J Epidemiol 104:107-123, 1976.

(14) Davis, K. y C. Schoen. Health and the War on Poverty.Washington, D. C., The Brookings Institution, 1978.

(15) Earthrowl, B. y M. Stacy. Social Class and Children inHospital. Soc Sci Med 11:83-88, 1977.

(16) Rundle, T. G. y J.R.C. Wheeler. The Effect of Incomeon Use of Preventive Care: An Evaluation of Alternative Explana-tions. J Health Soc Behav 20:397-406, 1979.

(17) Davie, R., N. Butler y H. Goldstein. From Birth to Seven:the Second Report of the National Child Development Study.Londres, Longman, 1972.

(18) Blaxter, M. Health Services as a Defense against the Con-sequences of Poverty in Industrialized Societies. Soc Sci Med17:1139-1148, 1983.

(19) Draper, P., J. Dennis, J. Griffiths y J. Popay. The RoyalCommission and Prevention. Lancet 2:425-426, 1979.

(20) Unit for the Study of Health Policy. Rethinking CommunityMedicine. Londres, Guys Hospital, 1979.

(21) Syme, L. S. Cassell Memorial Lecture. Winnipeg, Socie-dad para la Investigación Epidemiológica, 1983.

(22) Consortium for Longitudinal Studies. As the Twig is Bent.New Jersey, Erlbaum Hillside, 1983.

(23) Vickers, G. Freedom in a Rocking Boat. Londres, AllanLane, Penguin Press, 1970.

(24) Campbell, D. T. Reforms as Experiments. Am J Psychol24:409-429, 1969.

(25) Terris, M. Newer Perspectives on the Health of Canadians:Beyond the Lalonde Report. Universidad de Toronto, RosenstadtLecture, 1984.

(Fuente: Carol Buck, Department of Epidemiologyand Biostatistics, The University of Western

Ontario, London, Canadá.Reimpreso con el permiso de la autora,este artículo se publicó por primera vez

en el Canadian Journal of Public Health 76,Suplemento 1, mayo/junio de 1985.)

Enfermedades sujetas al ReglamentoSanitario Internacional

Casos y defunciones por cólera, fiebre amarilla y pestenotificados en la Región de las Américas, hasta el

30 de junio de 1986.

Fiebre amarillaPaís y división Cólera Pesteadministrativa principal Casos Casos Defunciones Casos

BOLIVIA - 3 3 26La Paz - 3 3 26

COLOMBIA - 2 2 -Arauca - I -Meta - -

PERU - 43 40 -Junín - 6 6Madre de Dios - 9 9 -San Martín - 28 25 -

Nota: Desde la publicación del último Boletín Epidemiológico (Vol. 7, No. 1, 1986) Bolivia notificó2 casos adicionales de fiebre amarilla en el Departamento de la Paz, alcanzando un total parcial de 53casos y 37 defunciones para 1985. También se notificaron casos adicionales de peste en el Brasil, queañadió 9 casos a la cifra anual (2 en el Estado de Bahia y 7 en el de Ceará) dando un total parcial de71 casos sin defunciones en 1985.

§ 9(A )ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, E.U.A.

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