10e Congrès de médecine et chirurgie équine 10. … · Pour obtenir unexamen radiographique de qualit ... de rayons X incident pour obtenir une radiographie contrastée et de plus

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10e Congrès de médecine et chirurgie équine

10. Kongress für Pferdemedizin und –chirurgie

10th Congress on Equine Medicine and Surgery

Dec. 11-13, 2007 - Geneva, Switzerland

La pathologie du pied et son imagerie médicale

Hufpathologie und Deren Bildgebende Verfahren

Hoof Pathology and Medical Imaging

Reprinted in the IVIS website with the permission of the organizers

10thGeneva Congress of Equine Medicine and Surgery (Organization : Pierre A. Chuit, Founex; Dr Stephane Montavon,

Avenches), Geneva (CH), 11-13 December 2007

TOUR D’HORIZON DES TECHNIQUES

D’IMAGERIE DES OS DU PIED

F. Audigié, D. Didierlaurent, V. Coudry, S. Jacquet, J.-M. Denoix,

CIRALE – IPC, UMR INRA-ENVA 957 Biomécanique et Pathologie Locomotrice du

Cheval, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, France

Summary : Diagnostic imaging of the equine foot has improved significantly during the last years due to the use ofultrasonography and more recently magnetic resonance imaging (MRI). The purpose of this study is to describethroughout our clinical cases the diagnostic interests and limitations of the different imaging modalities in thediagnosis of foot bone injuries. General indications for imaging of the equine foot bones are first presented consideringseparately the widely available techniques (radiography and ultrasonography) and the more specific ones (bonescintigraphy and MRI). Examination protocols and general data about reference images are then described. Finally,recent advances in the diagnosis of foot bone lesions are described for the podotrochlear apparatus, distalinterphalangeal joint, distal phalange and septic disorders.

INTRODUCTION

La radiographie a longtemps été la seule techniqueutilisée en routine pour l’imagerie du pied considérantainsi que les lésions podales outre les affections de laboîte cornée étaient principalement des lésionsosseuses. L’application de la scintigraphie au cheval aensuite permis de mettre en évidence des lésionsosseuses non visibles radiographiquement. Le develop-pement de l’échographie dans les années 90 a montrél’importance des lésions des tissus mous du pied. Cesnouvelles connaissances ont abouti à une redéfinitionde nombreux concepts dans l’étiopatho-génie desaffections du pied du cheval. Plus récemment de nou-velles connaissances sur les lésions osseuses podalesont été apportées par les techniques d’imagerie depointe comme le scanner et l’Imagerie par RésonanceMagnétique (IRM).

L’objectif de cette communication est de présenter autravers de notre expérience les intérêts et les limites desdifférentes modalités d’imagerie (radiographie,échographie, scintigraphie, IRM) dans le diagnostic etla documentation des affections des os du pied. Lesindications d’un examen d’imagerie du pied sontd’abord brièvement rappelées en distinguant lestechniques conventionnelles (radiographie, echo-graphie) des techniques spécifiques (scintigraphieosseuse, IRM). Les protocoles d’examen et des notionssur les images de référence sont ensuite abordés. Enfin,les capacités diagnostiques des différentes modalitésd’imagerie sont présentés pour les principalesaffections osseuses du pied.

I. INDICATIONS

Le coût, la disponibilité et les contraintes de chaquetechnique d’imagerie influent sur leurs indications.

Techniques conventionnelles (radiographie etéchographie) : elles sont mises en œuvre en 1

ère

intention en raison d’anomalies identifiées à l’examenphysique (distension de l’articulation interphalangiennedistale, déformation dorso-latérale ou dorso-médiale dela couronne, épaississement du creux du paturon, lésiondu sabot, test de la pince positif…), à l’examendynamique (réduction de la phase postérieure de lafoulée, boiterie aggravée sur le cercle dur…) et/oud’anesthésies diagnostiques positives (anesthésies ner-veuses digitales distale ou proximale, anesthésie del’articulation interphalangienne distale ou de la boursepodotrochléaire). Ces techniques sont également utili-sées suite à un examen scintigraphique montrant unehyperfixation de Technétium en région podale.

Techniques spécifiques (scintigraphie etIRM): l’examen scintigraphique dédié au pied nereprésente pas une bonne indication car un examenIRM est pour un coût similaire plus informatif. Lascintigraphie permet en revanche d’identifier une lésionosseuse podale dans le cadre de l’exploration d’uneboiterie antérieure d’origine inconnue ou de troubles àl’exploitation sportive. L’IRM du pied constituel’examen de choix lorsqu’un diagnostic lésionnel decertitude n’a pu être établi ou que l’évolution cliniquen’est pas ou peu compatible avec les lésionsdiagnostiquées par les techniques conventionnelles

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d’imagerie. Enfin l’IRM du pied est indiqué lorsqu’unbilan lésionnel complet est souhaité pour établir unpronostic et un traitement les plus pertinents possibles.

II. PROTOCOLES D’EXAMEN ET IMAGES DEREFERENCEPour chaque modalité, il est possible de distinguerschématiquement des protocoles d’examen standard etdes techniques plus spécifiques (Tableau 1 – Fig 1).

Pour obtenir un examen radiographique de qualitédiagnostique optimale, il est important de respectercertains principes de réalisation. En radiographieconventionnelle, un couple film-écran de vitesse lenteou modérée (150 – 400) peut-être utilisé en raison del’immobilité relative de la région pendant la prise ducliché. Une grille anti-diffusante à lames parallèles derapport 6 ou 8 est employée pour augmenter lecontraste de l’image sur les incidences latéro-médialeet dorso-palmaire au soutien. La grille n’est par contrepas nécessaire sur les incidences de face à l’appui (pasd’amélioration substantielle de la qualité diagnostiquedu cliché) et trop complexe d’emploi pour l’incidenceproximo-distale. Pour cette dernière projection, lanetteté de l’image est augmentée significativement parl’emploi d’un film monocouche en raison de l’obliquitédes rayons X incidents par rapport au filmradiographique. Dans tous les cas et particulièrementsur cette incidence proximo-distale, il est important quel’opérateur diaphragme de manière optimale le faisceaude rayons X incident pour obtenir une radiographiecontrastée et de plus améliorer la radioprotection. Enfinsur les clichés superposant la face solaire du pied auxformations osseuses, un matériel de comblement(savon mou ou pâte à modeler) est placé dans leslacunes de la fourchette (Fig 2). En radiographienumérique, ces règles restent valables pour obtenir unequalité diagnostique optimale. L’emploi d’une grille esttoutefois moins indispensable en raison de la possibilitéd’augmenter le contraste par post-traitement. Avec dessystèmes de type CR (= computed radiography), unproblème fréquemment rencontré est la disparition destissus mous péri-articulaires sur l’incidence latéro-médiale à la face dorsale et palmaire du paturon. Poursupprimer cet artéfact, les constantes radiographiquesdoivent être diminuées ou la sensibilité du lecteurabaissée. Ce problème ne se rencontre habituellementpas avec les systèmes de type DR (= digitalradiography) en raison de la meilleure dynamique deces matériels.

Diverses sondes sont nécessaires pour réaliser unexamen échographique du pied (Tableau 1). Pour lesabords dorsaux et collatéraux, l’emploi d’un coussinetacoustique permet d’augmenter la surface de contactcutané et d’évaluer la déformation des tissus mous(distension interphalangienne distale, hypertrophie desligaments collatéraux). Pour l’abord transfurcal, unparage à la rénette du corps de la fourchette estnécessaire pour aplanir la surface de contact et retirerles couches cornées les moins hydratées. Avantl’application de gel échographique, les surfacesd’examen sont hydratées avec une éponge et de l’eautiède.

En raison de la faible sensibilité et spécificité desphases vasculaires et tissus mous et des progrès réalisésen échographie, l’examen scintigraphique du pied serésume aujourd’hui, sauf exception, à une phaseosseuse. Cette modification du protocole amélioreégalement significativement la radioprotection car cesphases post-injection sont les plus irradiantes.

L’examen IRM peut se réaliser aujourd’hui soit sousanesthésie générale à l’aide de machines bas ou hautchamp, soit sur cheval debout sédaté à l’aide d’unemachine bas champ. L’intérêt majeur des examens surcheval couché est la très grande qualité diagnostiquedes images obtenues. Inversement, la qualité desimages réalisées sur cheval debout ne cesse deprogresser et aujourd’hui cette approche représente unealternative intéressante pour le diagnostic des lésionsosseuses du pied non visibles radiographiquement.L’IRM présente l’avantage par rapport au scannerd’être une technique d’imagerie multi-contraste. Eneffet les modifications des paramètres des séquencesIRM permettent une étude plus spécifique desdifférents types de tissulaires. Dans notre protocoled’examen standard du pied, 4 types d’images sontréalisés (Tableau 1). Les principes généraux et lesintérêts de ces séquences sont présentés dans ce mêmerecueil dans la conférence "Les techniques modernesd’imagerie de l’appareil locomoteur".

Différents artéfacts peuvent handicaper l’évaluationdes formations osseuses du pied. En radiographie, laqualité de la préparation du pied (déferrage, nettoyageet comblement des lacunes) et le respect strict desincidences sont essentiels. Il est ainsi parfois difficilede faire la différence entre de la terre sur le sabot ou lapeau et des minéralisations ou des fragments osseux.La réalisation d’incidences latéro-médiale ou proximo-distale défecteuses peut limiter l’évaluation del’architecture de l’os sésamoïde distal. L’évaluationéchographique des surfaces osseuses de la régionpodale requiert un opérateur expérimenté en raison deleur accessibilité réduite. La réalisation des imagesscintigraphiques nécessite quant à elle un placementparfaitement symétrique entre les doigts droit et gauchepour ne pas générer d’artéfacts. Par exemple, unpositionnement du pied en rotation médiale entraîne surles vues de face et de profil une augmentation del’activité du processus palmaire latéral de la phalangedistale (P3) et accroît l’activité de l’OSD sur la vuelatérale (les modifications inverses se produisant pourun placement du pied en rotation latérale).Comparativement à ces diverses techniques,l’évaluation IRM des os du pied est peu sujette auxartéfacts sous réserve toutefois d’une bonneconnaissance des principes de base de l’IRM.

Les images de référence des os du pied ont étédécrites par divers auteurs [1-6] et leur connaissanceest un prérequis pour l’identification de lésions.Toutefois en scintigraphie et en échographie, il estessentiel de comparer les images obtenues sur lemembre boiteux à celles du membre opposé. Pour desformations anatomiques symétriques, la comparaisons’effectue également entre les côtés latéral et médial du

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pied. Enfin il est important de prendre en compte ladiscipline du cheval dans l’interprétation des imagesnotamment en scintigraphie osseuse. En effet, celle-ciévalue l’activité métabolique du squelette, cettedernière étant notamment liée aux contraintesbiomécaniques s’exerçant sur les os. Il apparaît alorsnécessaire de tenir compte de la discipline du chevaldans l’interprétation des images scintigraphiques. Des

différences significatives ont ainsi été observées sur lavue solaire entre des chevaux de sauts d’obstacles etdes trotteurs français [7]: la facies flexoria de P3(insertion distale du TFPD) est 25% plus active quel’OSD chez le cheval de sauts d’obstacles alors que ces2 régions ont sensiblement le même degré de fixationchez le trotteur.

Tableau 1 : Protocoles d’examen et limites d’évaluation des techniques d’imagerie. Légendes: ex.: examen, OSD: ossésamoïde distal, AIPD: articulation interphalangienne distale, P3: phalange distale, C T: coupes transversales, CL:coupes longitudinales, CF: coupes frontales, TFPD: tendon fléchisseur profond du doigt.

Protocole standard Protocoles spécifiques (indications) Limites d’évaluationRadiographie :�� Incidence latéro-

médiale�� Incidence dorso-

palmaire au soutien�� Incidence dorso-

palmaire à l’appui(bipodal)

�� Incidence proximo-distale

�� Incidence dorso-palmaire en appuimonopodal: ex. de la statique digitale

�� Incidences obliques dorso-45°-latérale(médiale) sur cale tunnel (= proximo-distaleà 60°) : ex. processus palmaires + angles del’OSD et espace sesamoïdo-phalangien(Fig 1)

�� Incidences obliques dorso-45°-latérale(médiale) : ex. processus palmaires + margesarticulaires de l’AIPD

�� Incidences obliques dorso-15°-latérale(médiale) : ex. fosses d’insertion desligaments collatéraux de l’AIPD

�� Tissus mous�� Cartilage articulaire de

l’AIPD(information uniquementsur l’épaisseur globale ducartilage)

Echographie :�� Abords dorsal, dorso-

médial et dorso-latéral(sonde linéaire 7.5 – 10Mhz)

�� Abord palmaire par lecreux du paturon(sonde microconvexe7.5 Mhz)

�� Abord transfurcal(sonde convexe 5 – 7.5Mhz)

�� Abord dorsal en flexion : ex. partie dorsaledu cartilage articulaire de l’AIPD

�� Abords dorso-lateral (médial) au soutien : ex.partie proximale des ligaments collatéraux del’AIPD et fosses d’insertion correspondantes

�� Abords latéral et médial (sonde convexe 5-7.5 Mhz) : ex. partie distale des ligamentscollatéraux de l’AIPD et des angles de l’OSD

�� Architecture osseuse etface pariétale de P3

�� Cartilage articulaire del’AIPD

�� Partie distale desligaments collatéraux del’AIPD et fossesd’insertionscorrespondantes

�� Evaluation partielle enrégion sésamoïdienne dela facies flexoria del’OSD et du TFPD

�� Parties collatérales del’appareil podotrochléaireen région infra-sésamoïdienne

Scintigraphie :�� Phase osseuse : vues

latérales, dorsale etsolaires

�� Phase vasculaire et tissus mous : ex. de laperfusion tissulaire(faible sensibilité)

�� Tissus mous�� Cartilage articulaire de

l’AIPD�� Diagnostic topographique

mais pas lésionnelIRM :�� CT en pondération T1

(spin écho et écho degradient)

�� CT en pondération T2�� CL en saturation de

graisse (séquenceSTIR ou saturationsélective)

�� CF en pondérationmixte T1/T2 (ex.cartilage articulaire)

�� CF en pondération T1 perpendiculaires à lasurface solaire : ex. des ligaments collatérauxde l’AIPD et de la partie infrasésamoïdiennedu TFPD

�� CT en pondération T1 et T2 parallèles à lapartie infrasésamoïdienne du TFPD : ex. decette région du TFPD, de la phalange distale,du chorion solaire, du chorion de lafourchette et du coussinet digital

�� Tissus kératinisés (paroi,sole, fourchette)

�� Vaisseaux et nerfs


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Diverses sondes sont nécessaires pour réaliser unexamen échographique du pied (Tableau 1). Pour lesabords dorsaux et collatéraux, l’emploi d’un coussinetacoustique permet d’augmenter la surface de contactcutané et d’évaluer la déformation des tissus mous(distension interphalangienne distale, hypertrophie desligaments collatéraux). Pour l’abord transfurcal, unparage à la rénette du corps de la fourchette estnécessaire pour aplanir la surface de contact et retirerles couches cornées les moins hydratées. Avantl’application de gel échographique, les surfacesd’examen sont hydratées avec une éponge et de l’eautiède.

En raison de la faible sensibilité et spécificité desphases vasculaires et tissus mous et des progrès réalisésen échographie, l’examen scintigraphique du pied serésume aujourd’hui, sauf exception, à une phaseosseuse. Cette modification du protocole amélioreégalement significativement la radioprotection car cesphases post-injection sont les plus irradiantes.

L’examen IRM peut se réaliser aujourd’hui soit sousanesthésie générale à l’aide de machines bas ou hautchamp, soit sur cheval debout sédaté à l’aide d’unemachine bas champ. L’intérêt majeur des examens surcheval couché est la très grande qualité diagnostiquedes images obtenues. Inversement, la qualité desimages réalisées sur cheval debout ne cesse deprogresser et aujourd’hui cette approche représente unealternative intéressante pour le diagnostic des lésionsosseuses du pied non visibles radiographiquement.L’IRM présente l’avantage par rapport au scannerd’être une technique d’imagerie multi-contraste. Eneffet les modifications des paramètres des séquencesIRM permettent une étude plus spécifique desdifférents types de tissulaires. Dans notre protocoled’examen standard du pied, 4 types d’images sontréalisés (Tableau 1). Les principes généraux et lesintérêts de ces séquences sont présentés dans ce mêmerecueil dans la conférence "Les techniques modernesd’imagerie de l’appareil locomoteur".

Différents artéfacts peuvent handicaper l’évaluationdes formations osseuses du pied. En radiographie, laqualité de la préparation du pied (déferrage, nettoyageet comblement des lacunes) et le respect strict desincidences sont essentiels. Il est ainsi parfois difficilede faire la différence entre de la terre sur le sabot ou lapeau et des minéralisations ou des fragments osseux.La réalisation d’incidences latéro-médiale ou proximo-distale défecteuses peut limiter l’évaluation del’architecture de l’os sésamoïde distal. L’évaluationéchographique des surfaces osseuses de la régionpodale requiert un opérateur expérimenté en raison deleur accessibilité réduite. La réalisation des imagesscintigraphiques nécessite quant à elle un placementparfaitement symétrique entre les doigts droit et gauchepour ne pas générer d’artéfacts. Par exemple, unpositionnement du pied en rotation médiale entraîne surles vues de face et de profil une augmentation del’activité du processus palmaire latéral de la phalangedistale (P3) et accroît l’activité de l’OSD sur la vuelatérale (les modifications inverses se produisant pour

un placement du pied en rotation latérale). Compara-tivement à ces diverses techniques, l’évaluation IRMdes os du pied est peu sujette aux artéfacts sous réservetoutefois d’une bonne connaissance des principes debase de l’IRM.

Les images de référence des os du pied ont étédécrites par divers auteurs [1-6] et leur connaissanceest un prérequis pour l’identification de lésions.Toutefois en scintigraphie et en échographie, il estessentiel de comparer les images obtenues sur lemembre boiteux à celles du membre opposé. Pour desformations anatomiques symétriques, la comparaisons’effectue également entre les côtés latéral et médial dupied. Enfin il est important de prendre en compte ladiscipline du cheval dans l’interprétation des imagesnotamment en scintigraphie osseuse. En effet, celle-ciévalue l’activité métabolique du squelette, cettedernière étant notamment liée aux contraintesbiomécaniques s’exerçant sur les os. Il apparaît alorsnécessaire de tenir compte de la discipline du chevaldans l’interprétation des images scintigraphiques. Desdifférences significatives ont ainsi été observées sur lavue solaire entre des chevaux de sauts d’obstacles etdes trotteurs français [7] : la facies flexoria de P3(insertion distale du TFPD) est 25% plus active quel’OSD chez le cheval de sauts d’obstacles alors que ces2 régions ont sensiblement le même degré de fixationchez le trotteur.

III. LÉSIONS DES OS DU PIED [2,4,5,6,8-14]

Les lésions des os du pied du cheval sont nombreuseset ne peuvent être décrites en détail dans ce chapitre quiprésente principalement les avancées diagnostiquesréalisées ces dernières années grâce aux progrès destechniques d’imagerie.

1. Lésions de l’appareil podotrochléaire

Os sésamoïde distalIl a longtemps été considéré comme le principal site delésions lors de syndrome podotrochléaire en raison del’utilisation de la radiographie comme seule techniqued’imagerie. Les progrès récents en échographie ontmontré la fréquence des lésions des tissus mousconstituant l’appareil podotrochléaire et notammentcelles du tendon fléchisseur profond du doigt (TFPD).Au plan diagnostic et imagerie osseuse, 3 régionspeuvent être distinguées:

• Région suprasésamoïdienne (partie proximale de

l’OSD ): la radiographie et l’échographie par lecreux du paturon permettent d’identifier desostéophytes du bord articulaire de l’OSD et desenthésophytes du bord ligamentaire. Desminéralisations ou des fragments osseux au seindes ligaments sésamoïdiens collatéraux peuventégalement être diagnostiqués par ces 2 techniques.L’IRM est par contre moins sensible à ces nodulesosseux notamment lorsqu’ils sont de petites tailleset qu’ils ne possèdent pas d’os spongieuxcontenant de la graisse dont le signal élevé en T1

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contraste avec l’hyposignal marqué du ligament.Bien que l’échographie du creux du paturon soit latechnique d’imagerie présentant le meilleur rapportcoût/bénéfice pour identifier les lésions des liga-ments sésamoïdiens collatéraux, l’IRM permet uneévaluation plus complète des enthèses proximaleset distales de ces derniers par l’apport d’infor-mations sur l’os sous-jacent.

• Région sésamoïdienne (partie moyenne de l’OSD

et facies flexoria) : les radiographies latéro-médiale et proximo-distale sont les meilleuresprojections pour évaluer cette portion de l’OSDnotamment l’architecture de l’os spongieux, del’os compact palmaire (plantaire) et de la faciesflexoria. L’abord échographique de cette partie del’OSD est plus délicat. Le tiers distal de la faciesflexoria, dans sa portion essentiellement sagittale,peut être visualisé par abord transfurcal permettantl’identification de lésions ostéolytiques et ulcé-ratives (Fig 3). La scintigraphie et l’IRM per-mettent d’identifier des anomalies de l’OSD nonvisibles radiographiquement. Une hyper-fixationfocale de Technétium a une signification cliniquesupérieure par rapport à une augmentation diffused’activité qui peut traduire une surcharge méca-nique ou une augmentation de la perfusion du piedcorrespondant. L’application de l’IRM à l’appareillocomoteur du cheval a permis de mettre en évi-dence des lésions de type "œdème osseux" (signalintermédiaire ou bas en pondération T1 et hyper-signal sur les séquences en saturation de graisse).Sur ces chevaux ne présentant pas d’imagesradiographiques significatives, les anomalies IRMde l’OSD peuvent se regrouper schématiquementen 4 grades :

grade 1 : un liseré d’hypersignal sur la séquence ensaturation de graisse est présent à la jonction entrel’os spongieux et l’os compact de l’OSD. Cetteanomalie s’observe habituellement dans la partiesagittale de l’OSD et sa signification clinique estincertaine;

grade 2 : des plages d’hypersignal sur la séquenceen saturation de graisse sont visibles dans l’osspongieux sans toutefois atteindre l’os compact dela facies flexoria. Elles occupent habituellement laportion sagittale de l’OSD mais elles peuvents’étendre dans les parties collatérales de l’OSD.Proximo-distalement, elles peuvent occuperl’ensemble de la hauteur de l’OSD qui apparaîtcomme clivé en 2 parties par une banded’hypersignal (Fig 4). Dorsopalmaire(plantaire)-ment, ces anomalies sont parfois observées jusqu’àproximité de la face articulaire de l’OSD. Enpondération T1, ces lésions de type "œdèmeosseux" apparaissent comme des zonesd’hyposignal modéré. Des études histologiquesrécentes [8,13] ont montré que ces anomalies designal de l’OSD correspondaient en fait à diverstypes d’altérations tissulaires: ostéonécrose avecperte de l’architecture trabéculaire, œdème et/ounécrose du tissu adipeux, fibrose et infiltrations

capillaires. Lors de processus plus chronique, desphénomènes de sclérose osseuse sont parfoisvisibles sous la forme de région en hyposignalmarqué sur les différentes séquences. Ce grades’observe généralement chez des chevauxprésentant d’autres lésions de l’appareilpodotrochléaire et notamment des lésions duTFPD et une bursite podotrochléaire. Enradiographie, l’OSD peut présenter une discrèteaugmentation de la densité de l’os spongieux etune démarcation moins nette entre ce dernier etl’os compact de la face tendineuse;

grade 3 : des altérations similaires au grade 2 sontobservées dans l’os spongieux mais les anomaliesde signal affectent également l’os compact de lafacies flexoria. Celles-ci sont parfois associées àune forme irrégulière de la facies flexoria qui sevisualise principalement sur des coupestransversales de l’OSD. Chez des sujets sains, leTFPD est séparé de la facies flexoria par une fineligne de signal plus intense qui se visualiseclairement sur des coupes longitudinalesprésentant une résolution élevée. La disparition decette ligne est un signe permettant de suspecter laprésence d’adhérence entre le TFPD et l’OSD. Enradiographie, ces lésions identifiées en IRMpeuvent créer des discrètes diminutions de densitéde l’os compact palmaire de l’OSD (Fig 4). Enfin,ces anomalies sont habituellement associées à deslésions du TFPD visibles à l’échographie et/oul’IRM.

grade 4 : un hypersignal diffus et marqué occupe laplus grande partie de l’os spongieux sur laséquence en saturation de graisse en l’absence desclérose osseuse. Ces lésions rares de l’OSDdoivent faire suspecter soit une contusion osseuseaigue avec possibilité d’évolution vers une fracturede l’OSD soit un processus septique.

• Région infrasésamoïdienne (partie distale de

l’OSD) : les anomalies de signal décritesprécédemment (grade 1 à 3) peuvent être associéesà des lésions de la partie infrasésamoïdienne duTFPD. Outre les nodules sésamoïdiens distauxhabituellement sans signification clinique, desenthésopathies proximales du ligamentsésamoïdien distal impair peuvent être identifiéespar échographie et IRM. A l’examen radio-graphique, ces lésions peuvent créer des altérationsde densité du bord distal ligamentaire de l’OSD.Dans des cas plus graves, le ligament sésamoïdiendistal impair peut être complètement rompuentraînant une luxation proximale de l’OSD.

Facies flexoria de la phalange distaleL’échographie et l’IRM sont parfaitement complé-mentaires. L’échographie est plus sensible que l’IRMaux altérations de la surface de la facies flexoria de P3et à la présence d’enthésophytes distaux du TFPD oudu ligament sésamoïdien distal impair. L’IRM permetun examen des parties collatérales difficilementaccessibles par abord transfurcal et une évaluation de la


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composante osseuse profonde de l’enthèse: des lésionsde type "œdème osseux" ou des processus de scléroseosseuse pouvant être identifiées à ce niveau (Figrécente sclérose enthèse ou hypersignal LSDI).

2. Lésions de l’articulation interphalangiennedistale (AIPD)

L’excellente complémentarité de la radiographie et del’échographie permet aux praticiens le diagnostic de lamajorité des arthropathies interphalangiennes distales.Les deux principales limites sont l’identificationd’atteintes cartilagineuses et de lésions osseuses nonvisibles radiographiquement. Le cartilage articulaire del’AIPD, mesurant à l’état normal environ 3 à 4 mmd’épaisseur, peut être imagé en IRM bas champ (0,2 T)par des séquences dédiées de type 3D. Tapprest (2003)a montré la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour lediagnostic des lésions cartilagineuses de l’AIPD, lasensibilité diminuant toutefois pour les lésions de gradeI (= lésions sans anomalie morphologique du cartilagearticulaire).

L’IRM est de plus la technique de référence pourdiagnostiquer des lésions osseuses non visiblesradiographiquement pour au moins une des raisonssuivantes :

1) la taille de la lésion est faible,2) les remaniements osseux (ostéolyse ou

sclérose) ne sont pas suffisamment marquésou

3) le tissu pathologique n’est pas visibleradiographiquement (contusion osseuse avecœdème osseux et hémorragies).

Ainsi des contusions osseuses non visiblesradiographiquement ont été identifiées à l’IRM enregard des cavités glénoïdales de P3. Lorsque la lésionimplique significativement l’os sous-chondral,l’évolution peut conduire à la formation d’un kysteosseux sous chondral. De même, des kystes osseuxsous chondraux de P3 ont été visualisés par IRM alorsque les images radiographiques ne permettaientd’établir un diagnostic de certitude. La scintigraphieapporte une information sur la composanteinflammatoire de la lésion de l’AIPD mais ne permetpas d’établir un bilan lésionnel précis. De pluscertaines lésions non évolutives (ex: kyste osseux sous-chondral) peuvent être difficiles à identifier enscintigraphie.

L’utilisation combinée de la radiographie et del’échographie permet d’établir dans la plupart des casun diagnostic de desmopathie ou d’enthésopathieproximale d’un ligament collatéral de l’AIPD.L’apport de l’IRM est essentiel pour le diagnostic desenthésopathies distales. Toutefois l’évaluation par IRMdu ligament proprement dit est délicate car le signal duligament sain est hétérogène en raison de la présencede nombreux interstices conjonctifs et d’artéfacts liésaux variations d’orientation des fibres au sein duligament [15]. L’IRM est par contre beaucoup plussensible que la radiographie pour identifier desremaniements osseux de la fosse d’insertion liga-

mentaire de P3 dont la composante inflammatoire peutêtre évaluée par IRM à l’aide des séquences ensaturation de graisse ou par scintigraphie. Cette notions’étend également à la fosse d’insertion ligamentaire dela phalange moyenne où ces 2 techniques apportent desinformations sur les modifications situées en pro-fondeur de la surface osseuse d’insertion ligamentaireévaluée échographiquement.

3. Lésions de la phalange distale (P3)

L’IRM permet le diagnostic de contusion osseuse de laphalange distale, que celle-ci touche un processuspalmaire, le corps ou le processus extensorius de P3.La combinaison des séquences en pondération T1 et ensaturation de graisse (séquence STIR sur les machinesbas champ) permet d’évaluer l’ancienneté et lacomposante inflammatoire de la lésion. Il existe eneffet une excellente corrélation entre l’intensité del’hypersignal de la lésion sur la séquence STIR et leniveau de fixation observée en scintigraphie.L’ancienneté peut être évaluée par le degré de scléroseosseuse de la lésion, celle-ci apparaissant enhyposignal marqué sur tous les séquences. Lorsqu’unhypersignal diffus et marqué de l’os spongieux de P3est identifié en saturation de graisse et en l’absence desclérose osseuse, un processus septique ou unecontusion osseuse aigue avec possibilité d’évolutionvers une fracture de P3 doivent être suspectés (cf grade4 des lésions de l’OSD décrit précédemment).

4. Lésions septiques

L’examen radiographique est utile lors d’abcès de piedrécidivant pour identifier notamment des altérationsdues à un kératome (Fig 5) ou une ostéomyélite de P3causée le plus souvent par un corps étranger pénétrant.Toutefois, les images radiographiques anormales sontd’apparition tardive et l’IRM est indiquée pourl’exploration de ces lésions. Lors de kératome, l’IRMpermet d’établir un diagnostic de certitude et unelocalisation spatiale précise avant l’exérèsechirurgicale. L’IRM est un examen de premier choixlors de corps étranger pénétrant (clou de rue) avéré oususpecté. Au stade aigu, l’IRM permet de confirmer lediagnostic de clou de rue et de déterminer lesformations anatomiques lésées, élément clé pour lechoix du traitement (médical ou chirurgical). Le trajetdu corps étranger peut également être évalué àl’échographie en phase aiguë par abord transfurcal ouau travers des glomes (Fig 6). Au stade chronique,l’IRM permet d’établir un bilan lésionnel complet etprécis alors que l’échographie ne fournit que desinformations limitées pour l’OSD et P3. Il estégalement possible de visualiser plusieurs mois aprèsl’accident, le trajet du corps étranger car ce dernierprovoque des saignements. La dégradation del’hémoglobine conduit à l’accumulation d’hémo-sidérine dans le coussinet digital ou le chorion de lafourchette et de la sole, substance qui produit desimages focales en hyposignal T1 et T2.

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CONCLUSION

En conclusion, l’utilisation combinée de laradiographie et de l’échographie est aujourd’huiindiscutable pour le diagnostic des affections osseusesdu pied du cheval. Par rapport aux techniquesconventionnelles d’imagerie, l’IRM permet notammentd’identifier des remaniements osseux non visiblesradiographiquement et une imagerie moins opérateur-dépendant et complémentaire de l’échographie. Lesconnaissances nouvelles fournies par l’IRM ont permisde progresser dans l’interprétation des imageséchographiques et ainsi d’accroître la sensibilité et laspécificité de cette technique. La scintigraphie enfinapporte une information sur la composanteinflammatoire des lésions mais est d’un intérêt limitédans l’établissement du diagnostic lésionnel.

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Figure 1 : fracture articulaire du processus palmaire médial de la phalange distale :�� 1a : incidence dorso-palmaire au soutien: le diagnostic de certitude de fracture est difficile à établir (flèche),�� 1b : incidence oblique dorso-latérale sur cale « tunnel »: cette incidence spécifique permet en dégageant le

processus palmaire médial de la phalange distale de visualiser clairement le trait de fracture (flèches).

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Figure 2 : radiographie dorso-palmaire au soutien du pied montrant une zone d’ostéolyse sous-chondrale en regard dela cavité glénoïdale médiale de la phalange distale (flèche) avec une dilatation substantielle secondaire du sinus semi-lunaire médial (triangle). L’identification de la lésion osseuse sous-chondrale n’est possible que grâce à une excellentepréparation du pied et notamment le comblement des lacunes de la fourchette.


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Figure 3 : ostéolyse sagittale et distale de la facies flexoria de l’os sésamoïde distal (flèches) :�� 3a : incidence proximo-distale,�� 3b : coupe échographique longitudinale par abord transfurcal. L’ostéolyse distale de la facies flexoria est

clairement identifiée grâce à la formation d’échos en profondeur de la surface osseuse de l’os sésamoïde distal,�� 3c : coupe IRM transversale en pondération mixte T1/T2 : l’ostéolyse de la facies flexoria se visualise par une zone

focale d’hypersignal impliquant la face dorsale du tendon fléchisseur profond du doigt et l’os compact dunaviculaire.

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Figure 4 : coupes IRM longitudinales en saturation de graisse montrant différents grades de lésions de type "œdèmeosseux" de l’os sésamoïde distal :�� 4a : grade 1: présence d’un liseré d’hypersignal à la jonction os spongieux/os compact,�� 4b : grade 2: présence d’une plage d’hypersignal dans l’os spongieux s’étendant du bord proximal au bord distal du

naviculaire,�� 4c : grade 3: la zone d’hypersignal affecte l’os compact de la facies flexoria,�� 4d : grade 4: hypersignal diffus et marqué occupant l’ensemble de l’os sésamoïde distal. Dans ce cas, l’extrémité de

la phalange distale et sa face dorsale présentent également une augmentation de signal.


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Figure 5 : ostéomyélite chronique de la phalange distale (membre postérieur) :�� 5a : incidence plantaro-dorsale au soutien montrant l’existence d’un trajet radiotransparent dans la partie médiale

de la phalange distale (triangles),�� 5b et 5c : coupes IRM frontales en pondération mixte T1/T2: le trajet fistuleux est clairement visualisé (triangles).

Une sclérose marquée de la phalange distale est également présente (flèches).

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Figure 6 : coupe échographique longitudinale passant par la partie palmaire du pied. Cet examen a été réalisé après leretrait d’un clou de rue afin d’évaluer les formations lésées. Le trajet du corps étranger est visualisé (5) et se termine (6)à la face palmaire du tendon fléchisseur profond du doigt.

1. face palmaire de la phalange moyenne,2. bord proximal de l’os sésamoïde distal,3. tendon fléchisseur profond du doigt,4. coussinet digital,5. trajet du corps étranger,6. extrémité du trajet.


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