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101DESAFIOS EM
ELETROCARDIOGRAMA
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FOLHA DE ROSTO - 101 Desafios em EM ELETROCARDIOGRAMA.pdf 2 27/08/2019 13:51:27
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Manuela Almeida VianaThainá de Lima Quinteiro
Autoras Coordenadoras
ELETROCARDIOGRAMADesafios em
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Editora Sanar Ltda.Rua Alceu Amoroso, 172 - Caminho das Árvores Edf. Salvador Office e Pool, 3ª andarCEP: 41820-770 – Salvador/BATelefone: 71 [email protected]
Elaboração: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513
Viana, Manuela Almeida
V614c 101 desafios em eletrocardiograma / Manuela Almeida Viana, Thainá de Lima Quinteiro, autoria e coordenação. – Salvador : SANAR, 2019.
576 p. : il. ; 16x23 cm.
ISBN 978-85-5462-164-3
1. Eletrocardiograma. 2. Clínica médica. I. Quinteiro, Thainá de Lima, aut. e coord. II. Título.
CDU: 616.12-073.97
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Título |Editor |
Diagramação |Capa |
Revisão ortográfica |Conselho Editorial |
101 desafios em eletrocardiogramaDiana CruzThalis MacedoMateus MachadoEditorando BirôCaio Vinicius Menezes NunesItaciara Lazorra NunesPaulo Costa LimaSandra de Quadros UzêdaSilvio José Albergaria da Silva
2019© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
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Sumário
Prefácio _____________________________________________________ 13
01 Não é “só” uma virose! ______________________________________ _ 21
02 Forma única _______________________________________________ 23
03 Na hora exata ______________________________________________ 25
04 Eles não conversam entre si, como pode? _______________________ 29
05 Tudo nos conformes ________________________________________ 31
06 Quem manda aqui? _________________________________________ 33
07 Quem são essas novas derivações? ____________________________ 37
08 Obstáculos à esquerda! ______________________________________ 39
09 Espelho, espelho meu. ______________________________________ 41
10 Coração ligeiro _____________________________________________ 45
11 O que meu coração tem a ver com isso? _________________________ 47
12 Coração descontrolado ______________________________________ 49
13 Cardiomegalomaníaco _______________________________________ 51
14 Doutor, tem uma bomba no meu pescoço _______________________ 53
15 Coração saltitante __________________________________________ 55
16 Não perca o foco ____________________________________________ 57
17 A pior das tempestades ______________________________________ 59
18 Aviso antes de parar _________________________________________ 63
19 Por aqui não, coração! _______________________________________ 65
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20 A cereja do bolo ____________________________________________ 67
21 Sofrimento interno __________________________________________ 71
22 O potássio mora sob a onda T ________________________________ _ 73
23 Sabe como é coração de vó, né? Sempre cabe mais um ____________ 77
24 Átrio precoce ______________________________________________ 79
25 O dorso do coração _________________________________________ 83
26 Apagão ___________________________________________________ 87
27 Que peso é esse? ___________________________________________ 89
28 Quem é Sgarbossa? _________________________________________ 93
29 Carga pesada ______________________________________________ 97
30 Coração palpitante ________________________________________ 101
31 Tontura pós prandial _______________________________________ 103
32 O perigo mora ao lado ______________________________________ 107
33 O que um bastão de hóquei e o bigode de Salvador Dalí têm em comum? _ 109
34 “Eu tô infartando, doutor???" ________________________________ 113
35 Pit Stop __________________________________________________ 117
36 Um sonho possível? ________________________________________ 121
37 Extrema direita ____________________________________________ 125
38 Imerso e apertado _________________________________________ 129
39 A culpa foi da ladeira ______________________________________ 133
40 Coração biônico ___________________________________________ 135
41 No sentido do relógio _______________________________________ 139
42 Linha tênue entre a vida e a morte ____________________________ 141
43 Ventrículo antecipado ______________________________________ 143
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17
44 Batimento gemelar? _______________________________________ 147
45 Quem é Bayes? ___________________________________________ 151
46 A serra elétrica pirata: a importância de conhecer o dono do ECG ___ 155
47 A culpa é da viagem ________________________________________ 159
48 ECG cerebral _____________________________________________ 161
49 Tô passando mal! _________________________________________ 163
50 Batedeira no meu peito _____________________________________ 165
51 Coração fibrosado _________________________________________ 167
52 Já acordo exausto _________________________________________ 169
53 Aaaai meu coração... _______________________________________ 173
54 Metade de mim é estresse, a outra também ____________________ 175
55 Devagar e sempre _________________________________________ 179
56 Onde está o bloqueio? ______________________________________ 183
57 Faz a batedeira ____________________________________________ 185
58 No tic tic tac do meu coração... ______________________________ 187
59 A torção _________________________________________________ 189
60 Coração forte _____________________________________________ 191
61 Mas que caminhada estranha... _______________________________ 195
62 Eu não pegaria esse atalho __________________________________ 199
63 Como está o coração? ______________________________________ 201
64 Do lado esquerdo do peito __________________________________ 205
65 A culpa é da tireoide _______________________________________ 207
66 Calma, jovem. Tudo ficará bem! ______________________________ 209
67 Arritmia? Bom sinal! _______________________________________ 211
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18
68 Por que tão jovem?? _______________________________________ 213
69 Sera que foi a injeção? ______________________________________ 217
70 Uma onda estranha ________________________________________ 221
71 Traçando a história _________________________________________ 223
72 Devagar, quase parando? ___________________________________ 225
73 Foi sem querer querendo ___________________________________ 227
74 O coração bipolar __________________________________________ 231
75 O problema é do coração? ___________________________________ 235
76 Um fenômeno muito estranho _______________________________ 239
77 Coração nas alturas ________________________________________ 243
78 Morte extensa _____________________________________________ 245
79 Uma pequena confusão ____________________________________ 249
80 SOS Mata Atlântica ________________________________________ 253
81 Será apenas um simples bloqueio? ____________________________ 255
82 Cicatriz __________________________________________________ 257
83 Criança também faz ECG! ___________________________________ 261
84 De onde vem essa taquicardia? ______________________________ 263
85 "Um joelho ralado dói bem menos que um coração partido" ______ 267
86 Rápido demais ____________________________________________ 271
87 Vias bloqueadas ___________________________________________ 273
88 E a função do marcapasso? __________________________________ 275
89 Procure sempre no passado _________________________________ 279
90 Noite fria ________________________________________________ 283
91 Algo de errado não está certo... _______________________________ 285
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19
92 Uma pedra no meio do caminho _____________________________ 289
93 Ele era tão jovem... ________________________________________ 291
94 Devagar _________________________________________________ 295
95 Batedeira invertida ________________________________________ 297
96 "Esse turu, turu, turu, aqui dentro" ___________________________ 301
97 Por que tão cedo? _________________________________________ 305
98 Retorno preguiçoso ________________________________________ 309
99 Consulta psiquiátrica para esse ECG __________________________ 313
100 Uma entidade rara ________________________________________ 315
101 Parada no futebol _________________________________________ 317
Discussões __________________________________________________ 321
Sumário de temas com capítulos correspondentes _________________ 575
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DESAFIOELETROCARDIOGRAMA
21
01
Não é “só” uma virose!
Autora Manuela Almeida VianaRevisora Luciana Araújo Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
M.G.A., sexo feminino, 26 anos, deu entrada no hospital com queixa de dor retroesternal há 12 horas, de início súbito, em pontada, sem irradiações, de in-tensidade 6/10, constante desde o início do quadro, com piora na inspiração e em decúbito dorsal e melhora ao sentar-se. Paciente relata que há cerca de 7 dias iniciou começou um quadro gripal caracterizado por mialgia e artralgia ge-neralizada, febre não aferida e cefaleia com duração de 3 dias, com melhora dos sintomas após uso de analgésicos e antitérmicos. Negou ser portadora Hiper-tensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus, tabagismo e etilismo. Ao exame fí-sico: febril (38,6 °C), taquipneica, taquicardica e com atrito pericárdico presente.
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Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
Fonte: Arquivo da autora
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Ritmo Sinusal e regular
Eixo 0° - Normal
Frequência 107 bpm – Taquicardia, padrão regular
OndasP: 60 ms ou 1,5mm – NormalT: 160 ms ou 4mm – Normal
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
IntervalosPR: Depressão em DI, DII e V3 a V6QT: Sem alterações
Segmento ST Depressão em aVR e elevação difusa (DI, aVL, V2, V3 e V6)
*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 323
1. Qual o diagnóstico mais provável?2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?3. Em qual estágio eletrocardiográfico a paciente provavelmente se encontra?4. Como diferenciar o Supra de ST deste caso de um Infarto Agudo do Miocár-
dio (IAM) ou de uma Repolarização Precoce?
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
?
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DESAFIOELETROCARDIOGRAMA
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04
Eles não conversam entre si, como pode?
Autor Bernardo OurivesRevisor Mateus Andrade Bomfim MachadoMédico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
H.F., 63 anos, sexo masculino, deu entrada no hospital com queixa de sín-cope há 2 horas, antecedido por sudorese fria, palidez cutânea. Não há fatores de melhora ou piora. Refere náuseas e dispneia aos pequenos esforços. Nega episódios anteriores. Nega má aderência medicamentosa e fatores estressores. Portador de Diabetes Mellitus, em uso de metformina, 850 mg, 2 vezes ao dia; Hipertensão Arterial Sistêmica, em uso de captopril 25 mg, 2 vezes ao dia. Dis-lipidêmico, em uso de Sinvastatina 20 mg, uma vez ao dia. Doença de Chagas diagnosticada há 10 anos, sem acompanhamento específico. Ao exame físico: descorado +/4+, sudoreico, dispneico. Sinais vitais: pressão arterial de 80 x 60 mmHg, frequência cardíaca de 42 bpm. Sistema cardiovascular: bulhas rítmi-cas, hipofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
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30
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
Fonte: My EKG¹.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Ritmo Sinusal / ventricular – juncional
Eixo 45° - Normal
Frequência 42 bpm
OndasP: 60 ms ou 1,5mm – NormalT: alterações difusas da repolarização ventricular
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
IntervalosPR: completa dissociação entre ondas P e complexos QRSQT: sem alterações
Segmento ST Infradesnivelamento difuso (DI, DII, DIII, aVF, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6)
1. Qual o diagnóstico mais provável?2. Como podemos avaliar um Bloqueio Atrioventricular no eletrocardiograma?3. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?4. Quais as outras possíveis causas de um Bloqueio Atrioventricular?
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
?
*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 331
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DESAFIOELETROCARDIOGRAMA
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08
Obstáculos à esquerda!
Autor Joseylton Gonçalves SantanaRevisora Yana Mendonça Nascimento Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
J.G.S., sexo masculino, 63 anos, natural e procedente de Malhada de Pe-dras – BA, hipertenso, comparece ao ambulatório com história de dispneia aos esforços habituais, com duração prolongada, sem fatores associados, de iní-cio há 2 dias. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, ede-mas em membros inferiores e síncope. Nega diabetes mellitus, asma, acidente vascular cerebral e distúrbios psiquiátricos. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.
Ao exame físico, FC 73 bpm; FR 22 ipm; PA 140 x 90 mmHg; temperatura 37,1 °C; Na admissão, foi solicitado um eletrocardiograma (Figura 1) em 10 minutos, radiografia de tórax evidenciando área cardíaca aumentada e exames laborato-riais sem alterações, incluindo marcadores de necrose miocárdica.
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Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Ritmo Sinusal
Eixo -15º - Normal
Frequência 72 bpm
OndasP: 100ms – NormalT: 100ms – Normal
Complexo QRS165ms – AlargadoOndas R puras e entalhadas em derivações esquerdas (D1, aVL e V6) e mor-fologia rS em V1
IntervalosPR: Depressão em DI, DII e V3 a V6 – 160ms (duração)QT: Sem alterações – 320ms (duração)
Segmento ST Depressão em DI, Avl, V5 e V6
1. Qual o diagnóstico mais provável?2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?3. Em qual grau de bloqueio o paciente provavelmente se encontra?
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
?
*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 342
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323
DESAFIOSELETROCARDIOGRAMA
1. Não é “só” uma virose!
1. Qual o diagnóstico mais provável?
O diagnóstico mais provável é de Pericardite, pericardiopatia caracteriza-da por inflamação do saco pericárdico. Sua etiologia varia entre diversas ou simplesmente de causa desconhecida (idiopática) e pode ser classifi-cada quanto ao tempo de evolução em: aguda (até 6 semanas), subaguda (entre 6 semanas e 6 meses) e crônica (acima de 6 meses).
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
Um ECG de pericardite não necessariamente se encaixa em um padrão, porém algumas alterações são esperadas e irão corroborar com a suspei-ta diagnóstica. Quanto ao ritmo, a alteração mais comum é a taquicardia sinusal. A onda P costuma ter morfologia normal e o intervalo PR aparece com infradesnivelamento em 50% dos casos de fase aguda. Habitualmen-te, o complexo QRS não se altera, exceto na presença de derrame pericár-dico, quando pode apresentar baixa voltagem (redução da amplitude). Os achados mais clássicos se referem à repolarização ventricular: elevação côncava difusa do segmento ST (não delimitando paredes), com depres-são do mesmo em AVr e V1. Com a evolução do quadro, o ECG pode apre-sentar normalização do segmento ST e ondas T invertidas e simétricas. É importante ressaltar que o diagnóstico diferencial de Síndrome Coronaria-
Discussões
1-101
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324
na é afastado pela característica da dor desse paciente, que é pleurítica e associada com a posição.
3. Em qual estágio eletrocardiográfico a paciente provavelmente se encontra?
Na evolução eletrocardiográfica da pericardite, quatro estágios podem ser descritos, apesar de apenas 50% dos casos apresentarem todos os está-gios documentados. A paciente em questão provavelmente se apresenta no estágio 1 (tabela 1).
4. Como diferenciar o Supra de ST deste caso de um Infarto Agudo do Miocár-dio (IAM) ou de uma Repolarização Precoce?
O Supra de ST de um IAM delimita paredes do miocárdio (presente em de-rivações contíguas no ECG), possui aspecto convexo (figura 2), maior mag-nitude (> 2,5mm), pode vir acompanhado de ondas Q patológicas (zona eletricamente inativa), raramente aparece associado à Infra de PR.O Supra de ST de uma Repolarização Precoce também é côncavo (assim como na pericardite), o que gera grande confusão. Nesse caso, muitas ve-zes está associado à presença da onda J ou de Osborn (deflexão positiva de baixa frequência imediatamente após o complexo QRS – figura 3), ge-ralmente presente em todas as derivações, mas com maior amplitude nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6. Além disso, o supra de ST muitas vezes é acompanhado por alterações no final do complexo QRS, como o slurring (ponto J na transição entre o QRS e o segmento ST – figura 4). Um impor-tante parâmetro analisado é a relação ST/T em V6, em que se mede a eleva-ção do segmento ST e a amplitude da onda T (Figura 5). Valores inferiores a 0,25 indicam repolarização precoce, enquanto que igual ou superior a 0,25 sugere pericardite. Além disso, a repolarização precoce geralmente está associada a uma bradicardia.
Tabela 1: Estágios na evolução da pericardite
Estágio 1 (horas a dias)
Supra de ST côncavo e difusoInfra de ST em AVr e V1Infra de PR (principalmente de V4 a V6)Supra de PR em AVr
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