1002 Diagnostico de La Mama 29092011

AVANCES EN LAS TCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNSTICO DE LA MAMA

Ttulo original: Avances en las tcnicas de Imagen para el Diagnstico de la Mama Autores: Jos Luis Molina Ocaa. T.S.S. en Imagen para el Diagnstico Antonio Cano Urbano. T.S.S. en Imagen para el Diagnstico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Mlaga Telfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandaluca.es Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas Edicin Octubre 2011

Avances en las Tcnicas de Imagen para el Diagnstico de la Mama

INDICEUNIDAD DIDCTICA I METODOLOGA Y PRESENTACIN DEL CURSO UNIDAD DIDCTICA II GENERALIDADES UNIDAD DIDCTICA III ANATOMA DE LA MAMA UNIDAD DIDCTICA IV FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA UNIDAD DIDCTICA V PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA UNIDAD DIDCTICA VI ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS AL CANCER DE MAMA UNIDAD DIDCTICA VII LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA UNIDAD DIDCTICA VIII LOCALIZACIN DE LESIONES NO PALPABLES EN LA MAMA UNIDAD DIDCTICA IX ECOGRAFA DE LA MAMA UNIDAD DIDCTICA X RESONANCIA MAGNTICA DE LA MAMA

UNIDAD TEMTICA I PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO


Presentacin, normas y procedimientos de trabajo. IntroduccinAntes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin. Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente ndice:

Presentacin1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de formacin que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.

1. SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA1.1. RGIMEN DE ENSEANZA La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece un mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas clnicos. La Formacin a Distancia Especialistas/Superiores Sanitarios. facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos

1.2. CARACTERSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustar a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige. 1.3. ORIENTACIN DE LOS TUTORES Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formacin es totalmente individual y personalizado.7


El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo electrnico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.

Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.

2. ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIOLos resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de las aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo de resumen o esquema.

a) Fase receptiva. Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no tiles. Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

8


Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.

b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda. Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la solucin de los casos resueltos.

c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla. Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestin de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio cuestionario del manual.

3. ESTRUCTURA DEL CURSO3.1. CONTENIDOS DEL CURSO Gua del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfaccin del Curso.

3.2. LOS CURSOS Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades Didcticas. 3.3. LAS UNIDADES TEMTICAS Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: Texto propiamente dicho, dividido en temas. Cuestionario tipo test. Bibliografa utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica. El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos resulta muy til para el alumno, ya que:9


Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos bsicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de cada caso. 3.4. SISTEMA DE EVALUACIN Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo mximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que se matricul y siempre disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la posibilidad de recuperacin. La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envo de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso. 3.5. FECHAS El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar. La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso. 3.6. APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de se me dan los exmenes tipo test. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

10


El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolucin de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal. Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

3.7. ENVO Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.

11

UNIDAD DIDCTICA II GENERALIDADES


1. DEFINICINLa mamografa es un tipo especfico de imgenes que utiliza un sistema de dosis baja de rayos x para examinar las mamas, es una radiografa de las mamas, que puede detectar aquellos tumores que, al ser tan pequeos, no han podido ser encontrados por el mdico, y para ayudar a establecer la diferencia entre las enfermedades no cancerosas (benignas) y cancerosas (malignas). Los rayos X (radiografas) son exmenes mdicos no dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. La radiografa supone la exposicin de una parte del cuerpo a una pequea dosis de radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma ms frecuente y antigua de producir imgenes clnicas. Dos recientes mejoras a la mamografa tradicional incluyen la mamografa digital y la deteccin asistida por computadora. La Mamografa digital, tambin llamada mamografa digital de campo completo (MDCC), es un sistema de mamografa en el que la pelcula de rayos x es reemplazada por detectores en estado slido que transforman los rayos x en seales elctricas. Estos detectores son similares a los que tienen las cmaras digitales. Las seales elctricas se utilizan para producir imgenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de computadora o impresas en una pelcula especial similar a las mamografas convencionales. Desde el punto de vista del paciente, la mamografa digital es esencialmente lo mismo que el sistema pantallapelculas.

Los sistemas de deteccin asistida por computadora (CAD) utilizan una imagen mamogrfica digitalizada que puede obtenerse ya sea de una mamografa convencional de pelcula o una mamografa adquirida digitalmente. El software de la computadora entonces busca reas anormales de densidad, masa o calcificacin que puedan indicar la presencia de cncer. El sistema de deteccin asistida por computadora resalta estas reas en las imgenes, alertando al radilogo de la necesidad de anlisis adicionales.

La deteccin de estos tumores tan pequeos (poco desarrollados) puede favorecer su extirpacin y curacin total, salvando la vida de la paciente. Pero esta exploracin no es infalible, pues no detecta a veces ciertos tumores y, a veces, detecta imgenes que no son tumores. Por ello la combinacin ideal en la deteccin precoz del cncer de mama es la mamografa junto con la exploracin peridica del gineclogo, adems de la habitual autoexploracin de la mujer.

15


2. HISTORIA DE LA MAMOGRAFALa primera publicacin que hace referencia a la exploracin radiogrfica de la mama fue realizada por Salomn en 1.913 en una clnica de Berln a unas piezas quirrgicas de mastectomas, donde analiz las diferentes formas y densidades que adoptan los carcinomas, lo cual public mas tarde sirviendo como fuente diagnstica. En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografas realizadas a una mujer viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se comenzaron a mostrar radiografas patolgicas de las mamas y se introdujo la mamografa como tcnica diagnstica. En 1.934 Payr publica el libro Depsitos clcicos en los conductos galactforos y secretores de ambas glndulas mamarias, el cual tuvo una gran repercusin diagnstica. Ya en 1.940 se comenz a hacer el anlisis comparativo entre las informaciones obtenidas por la mamografa, la radiografa de la pieza quirrgica y el estudio histolgico. En 1.953 Leborgne present un informe sobre microcalcificaciones y su presencia en los carcinomas, estableciendo la diferencia entre la forma, nmero, tamao y agrupacin de ellas, comparando una radiografa de un comedocarcinoma, que cuenta con mltiples agrupaciones de microcalcificaciones de diferentes tamaos con un fibroadenoma con una calcificacin tosca en su interior. En 1.960 se public un atlas con numerosos casos ilustrativos donde se podan apreciar los conocimientos de las caractersticas radiolgicas de las diferentes lesiones malignas hasta entonces adquiridos y su posterior estudio histolgico. Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilizacin de una pelcula mucho ms sensible se ha logrado una notable mejora en la calidad del estudio y por lo tanto en la deteccin de patologa con una dosis mnima a piel. Otro paso importante fue el utilizar los filtros de molibdeno por Gros, convirtindose la mamografa en la prueba de eleccin para el screening de patologa mamaria.

3. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMENSe le pide a la paciente que se desnude de la cintura para arriba y se le ofrece una bata hospitalaria. Dependiendo del equipo utilizado, el individuo puede permanecer sentado o de pie mientras se lleva a cabo el procedimiento.

Se coloca una mama a la vez sobre una superficie plana que contiene la placa de rayos X. Luego, se presiona firmemente contra la mama con un dispositivo denominado compresor para ayudar a aplanar el tejido de la misma. Las radiografas o placas de rayos X se toman desde varios ngulos, solicitndole a la paciente que contenga la respiracin a medida que se toma cada imagen para evitar los movimientos de la respiracin y as evitar que salga movida.

16


3.1. PREPARACIN PARA EL EXAMEN No programar la mamografa para la semana anterior a su perodo si las mamas estn sensibles durante este tiempo. El mejor momento para realizar una mamografa es una semana despus del perodo. Siempre informe a su mdico o tcnico de rayos x si existe la posibilidad de estar embarazada. La ACS tambin le recomienda: No utilizar desodorante, talco en polvo o locin debajo de los brazos o en las mamas el da del examen. Esto puede aparecer en la mamografa como manchas de calcio De igual manera, la paciente se debe quitar todas las joyas del cuello. Describir cualquier sntoma o problema en las mamas al tcnico que realiza el examen. Si es posible, obtener mamografas anteriores y tngalos a disposicin del radilogo al momento de realizar el examen actual. Preguntar cundo estarn disponibles sus resultados: no asumir que los resultados son normales si no se lo informa su mdico o el establecimiento donde se realiz la mamografa. Igualmente, la persona debe notificarle al mdico y al radilogo si est embarazada o amamantando.

3.2. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN Se sentir presin en la mama mientras el compresor las aprieta. Algunas mujeres con mamas sensibles pueden experimentar incomodidad, sin embargo es necesaria ya que proporciona numerosas ventajas: Iguala el grosor de la mama lo que permite ver mejor el tejido mamario. Permite reducir la dosis de radiacin al conseguir disminuir el grosor de la mama. Elimina la borrosidad que puede originar el movimiento de la mama. Reduce la dispersin de la radiacin con lo que se mejora la calidad de la imagen.

Si este es el caso, programar la realizacin del procedimiento cuando las mamas se encuentren menos sensibles. Asegrese de informar a la paciente si tiene dolor a medida que aumenta la compresin. Si la paciente sufre de gran incomodidad, se utilizar menos compresin.

17


3.3. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La mamografa se lleva a cabo para examinar a las mujeres sanas en bsqueda de signos de cncer de mama. Igualmente, se utiliza para evaluar a una mujer que presente sntomas de enfermedad mamaria, como un tumor, secrecin del pezn, dolor de mama, hoyuelos en la piel de la mama o una retraccin del pezn. Las mamografas son importantes para la deteccin temprana del cncer de mama. La Sociedad Estadounidense para el Cncer (American Cancer Society) recomienda las mamografas cada ao para todas las mujeres de 40 aos o ms. El Instituto Nacional de Cancerologa (National Cancer Institute) recomienda que las mujeres de 40 o ms aos se practiquen una mamografa cada 1 o 2 aos. Los expertos recomiendan que ciertas mujeres en alto riesgo de cncer de mama se realicen una IRM junto con su mamografa anual. La persona debe preguntarle al mdico si necesita la IRM. Sin embargo, las pautas del American College of Physicians plantean el debate de si las mujeres con un bajo riesgo de cncer de mama deben comenzar a hacerse las mamografas a la edad de 40 aos. En lugar de esto, las pautas de 2007 recomiendan que las mujeres que estn en los 40 le pregunten a su mdico cundo deben comenzar a hacerse el examen. Adems de la mamografa, los exmenes clnicos de las mamas (en los que el mdico palpa con los dedos) y el autoexamen de mamas son importantes para la deteccin del cncer de mama. Las mujeres de 20 o ms aos deben practicarse estos exmenes clnicos de las mamas cada 3 aos y las mujeres de 40 aos o ms deben hacerlo cada ao. La American Cancer Society recomienda que todas las mujeres de 20 aos o ms se practiquen el autoexamen de mamas mensualmente. stas son recomendaciones generales para la mamografa, el examen clnico de las mamas y el autoexamen de las mamas. Las mujeres deben discutir con su mdico de cabecera con qu frecuencia deben hacerse un examen para cncer de mama, incluyendo la mamografa y el examen clnico de las mamas. Dichas recomendaciones varan dependiendo de los factores de riesgo personal como antecedentes familiares fuertes de cncer de mama. En la mujer joven no es frecuente el cncer de mama y, adems, la densidad de la mama hace menos precisa la mamografa. No est claro si existe un patrn de mamografa normal en cada mujer. Por ello, realizarla para comprobar la normalidad, no tiene fundamento. Los criterios aplicados actualmente son: No es necesaria la mamografa en mujeres menores de 40 aos, excepto si tienen antecedentes familiares de cncer de mama. Realizarla anualmente a mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 aos con antecedentes familiares de cncer de mama. Si no hay antecedentes y no se palpan ndulos, debe realizarse cada 2 aos. A partir de los 50 aos de edad se debe realizar la mamografa anualmente en todos los casos.

18


4. AUTOEXAMEN DE LAS MAMASPese a que el 75 % de los ndulos de las mamas son benignos el 25% restante pueden poner en peligro la vida. Por ello el autoexamen de las mamas es de importancia fundamental ya que el cncer es curable si es detectado a tiempo. Se deben examinar las mamas cada mes. Si la paciente no ha llegado a la menopausia lo mejor es realizarlo unos das despus de la menstruacin, ya que las mamas estn menos tensas e hinchadas. Si est en la menopausia hay que fijar una fecha cada mes para realizarlo. Se debe tener en cuenta que el 41 % de los ndulos cancerosos estn en el cuadrante superior externo (direccin hombro) de la mama, el 34 % en la porcin central (pezn), el 14 % en el superior interno (direccin cuello), el 5% en el cuadrante inferior interno (direccin ombligo) y el 6% en el inferior externo (direccin codo).

4.1. PROCEDIMIENTO 1. Pngase enfrente del espejo, con los brazos cados a lo largo del cuerpo. Fjese en la piel de las mamas por si aparecen zonas salientes (ndulos) u hoyuelos, o cambios en el tamao o aspecto de las mamas. Observe si los pezones estn normales, comprobando que no estn invertidos, retrados o fijados hacia el interior.

2. Luego ponga las manos en sus caderas, observando lo mismo.

19


3. Despus ponga las manos sobre la nuca, para realizar, una vez ms, la misma observacin.

4. Posteriormente, estando las mamas secas despus del bao, ponga su mano derecha detrs de la cabeza y examine la mama derecha con la mano izquierda del siguiente modo:

5. Imaginando que su mama es una esfera de reloj ponga su mano derecha a las 12 en punto (arriba). Deje su mano relajada y presione con las puntas de los dedos (todos juntos) haciendo lentamente un movimiento circular, intentando palpar la posible presencia de ndulos.

20


6. Realice la misma operacin en la posicin de la 1 del reloj, luego de las 2 y as, sucesivamente, todo el horario.

7. Cuando termine el horario, vuelva a poner los dedos y la mano en la misma actitud pero ahora alrededor del pezn y, con movimientos circulares, desde las 12 horas y en el sentido de las agujas del reloj vaya haciendo crculos concntricos.

8. Elija uno de estos mtodos: Crculos. Repita el procedimiento en crculos cada vez ms pequeos hasta que haya examinado todo el tejido del seno. Lneas. Comience en el rea de la axila. Mueva los dedos lentamente hacia abajo hasta que se encuentren debajo del seno. Mueva los dedos acercndolos hacia el pezn y luego nuevamente hacia arriba, utilizando el mismo patrn de movimiento. Utilice este patrn hacia arriba y hacia abajo a travs de todo el seno. Cua. Comience en la parte externa del seno. Avance lentamente hacia el pezn, examinando una seccin en forma de cua cada vez. Contine hasta que haya examinado todo el seno.

Recuerde lo siguiente, con cualquiera de los mtodos, asegrese de examinar tambin los pezones. Apriete suavemente el pezn y compruebe si hay alguna secrecin.

21


9. Para terminar examine el rea torcica superior y debajo de las axilas. Estos lugares tambin tienen tejido mamario.

10. Al terminar esta exploracin, debe realizar la misma operacin en su mama izquierda, utilizando su mano derecha y siguiendo los mismos pasos.

11. Es conveniente realizar esta misma operacin estando tumbada, poniendo una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha, repitiendo luego la misma operacin con la mama izquierda.

Si notara muchos ndulos fibrticos normales (fibrosis qustica de mama), debe contarlos y observar su tamao, para que en cada ocasin pueda realizar un control del nmero y tamao de los mismos, debiendo observar los posibles cambios. Llame a su mdico si nota alguna masa o cambios en los senos.

5. VALORES NORMALES DE LA MAMOGRAFASe considera normal el tejido de mama que no presenta masas (agregaciones de clulas) o calcificacin.

6. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALESUna mancha bien delineada, regular y clara probablemente puede ser una lesin no cancerosa, como un quiste.

22


Un rea opaca y mal delineada probablemente puede sugerir la presencia de cncer de mama (una lesin cancerosa). Sin embargo, no todos los cnceres son perfectamente redondos y algunos de ellos pueden aparecer bien definidos. Algunas veces, el mdico utiliza una ecografa para examinar ms ampliamente el problema y determinar el siguiente mejor paso a seguir. Cuando hay hallazgos sospechosos en una mamografa o en una ecografa, se realiza una biopsia para determinar si es una afeccin cancerosa o no cancerosa. Las afecciones bajo las cuales se puede realizar una biopsia pueden ser: Cncer de mama Infeccin mamaria Enfermedad fibroqustica de las mamas Tumores en las mamas Dolor en las mamas Secrecin del pezn

7. LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE LA MAMOGRAFABeneficios Las imgenes de las mamas mejoran la capacidad del mdico de detectar los tumores pequeos. Cuando los tumores son pequeos, la mujer tiene mayores opciones de tratamiento y es mayor la posibilidad de cura. El uso de la mamografa de exploracin aumenta la posibilidad de deteccin de pequeos crecimientos de tejidos anormales restringidos a los conductos lcteos en las mamas, llamados carcinoma ductal in situ (CDIS). Estos tumores en etapa temprana no pueden daar a las pacientes si se eliminan en esta fase y la mamografa es el nico medio probado para detectar de manera confiable estos tumores. Tambin es til para detectar todos los tipos de cncer de mamas, incluso el cncer lobular invasivo y el ductal invasivo. No queda radiacin en su cuerpo luego de realizar el examen de rayos x. Los rayos x por lo general no tienen efectos secundarios.

Riesgos Siempre existe una leve probabilidad de tener cncer como consecuencia de la radiacin. Sin embargo, el beneficio de un diagnstico exacto es ampliamente mayor al riesgo. La dosis de radiacin efectiva de una mamografa es alrededor de 0,7 mSv, que es aproximadamente la misma que una persona promedio recibe de radiacin de fondo en tres meses. Las pautas federales sobre la mamografa requieren que todas las unidades sean controladas por un experto cada ao para garantizar el correcto funcionamiento de las mismas. Mamografas con resultado falso positivo. Del 5 al 15 por ciento de las mamografas de exploracin requieren de mayor evaluacin, como por ejemplo la realizacin de mamografas adicionales o ultrasonido. La mayora de estos exmenes resultan ser normales. Si aparece un resultado anormal, se deber realizar un seguimiento o biopsia. La mayora de las biopsias confirman la ausencia de cncer. Se estima que una mujer que se realiz mamografas anuales entre los 40 y 49 aos cuenta con una probabilidad del 30% de tener una mamografa con resultado falso positivo en algn punto durante esa dcada y aproximadamente una probabilidad del 7 al 8 % de realizar una biopsia de mamas dentro del perodo de 10 aos. Se estima una probabilidad de 25% de tener una mamografa con falso positivo en mujeres de 50 aos o mayores. Las mujeres siempre debern informar a su mdico o al tcnico de rayos x si existe la posibilidad de embarazo.

23


8. SOBRE LA MINIMIZACIN DE LA EXPOSICIN A LA RADIACINSe debe tener especial cuidado durante los exmenes de rayos x en utilizar la dosis mnima posible de radiacin y generar las mejores imgenes para la evaluacin. Los Consejos Nacionales e Internacionales de Proteccin de la Radiologa revisan y actualizan constantemente las normas tcnicas utilizadas por los profesionales en radiologa. Los sistemas de vanguardia de rayos x han controlado firmemente los haces de rayos x con significativa filtracin y los mtodos de control de dosificacin para minimizar la desviacin o dispersin de radiacin. Esto garantiza que aquellas partes de su cuerpo de las que no se toman imgenes reciban la mnima exposicin a la radiacin posible.

9. CULES SON LAS LIMITACIONES DE LA MAMOGRAFALas imgenes iniciales mamogrficas no siempre son suficientes para determinar con certeza la existencia de una enfermedad benigna o maligna. Si un resultado o una mancha resultan sospechosos, su radilogo puede recomendarle estudios de diagnstico adicionales. Las interpretaciones de las mamografas pueden resultar difciles ya que una mama normal puede aparecer diferente para cada mujer. Tambin, el aspecto de una imagen puede verse comprometida si existe polvo o ungento en las mamas o si se ha realizado una ciruga mamaria. Teniendo en cuenta que es difcil visualizar ciertos cnceres de mamas, el radilogo puede querer comparar la imagen con imgenes de exmenes previos. No todos los cnceres de mamas pueden visualizarse en una mamografa. Los implantes mamarios tambin pueden impedir una lectura exacta de la mamografa ya que los implantes salinos y de silicona no son transparentes en los rayos x y puede bloquear la visualizacin clara de los tejidos detrs de ellos, especialmente si el implante ha sido colocado subcutneo, en lugar de colocarlo retropectoral. Sin embargo, el NCI manifiesta que los tcnicos y los radilogos con experiencia saben cmo comprimir cuidadosamente las mamas para mejorar la visualizacin sin romper el implante. Al acordar una cita para la realizacin de una mamografa, las mujeres con implantes deben preguntar si el establecimiento utiliza tcnicas especiales diseadas para acomodarlos. Antes deben asegurarse de que el tcnico cuenta con experiencia en la realizacin de mamografas en pacientes con implantes mamarios. Mientras que la mamografa es la mejor herramienta de exploracin del cncer de mamas actualmente disponible, no detectan todos los tipos de cncer de mamas. Asimismo, una pequea parte de las mamografas indican la presencia de cncer cuando no lo es (esto se denomina resultado falso positivo). La investigacin se est realizando en base a una variedad de tcnicas de imgenes mamarias que puede contribuir a la deteccin temprana del cncer de mamas y mejorar la exactitud para distinguir una enfermedad mamaria sin cncer de un cncer de mamas. Los sistemas de deteccin asistida por computadora y la mamografa digital son algunas de las nuevas tecnologas en estudio.

10.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

La mamografa es importante porque permite, en algunos casos, detectar cnceres antes de que stos puedan percibirse mediante la palpacin.

24

UNIDAD DIDCTICA III ANATOMA DE LA MAMA


1. INTRODUCCINLas mamas (glndulas mamarias) son estructuras glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia superficial de la cara anterolateral del trax, tanto en hombres como en mujeres. En las mujeres tiene como misin conservar la especie mediante la secrecin de leche en la fase de lactancia. En los hombres las mamas carecen de funcin y son rudimentarias.

Las mamas se extienden desde la segunda hasta la sptima costilla, y van desde el margen lateral del esternn hacia la axila. La mama femenina vara en cuanto a forma y tamao, dependiendo en su mayor parte de la condicin de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular. La mama tiene forma cnica desde la parte posterior, msculo pectoral mayor y serrato, hacia la parte anterior denominada pezn, al cual le rodea una piel pigmentada denominada areola. Las glndulas de la piel son de origen ectodrmico, y se desarrollan a travs de las yemas mamarias.

2. DISTRIBUCIN DE LA MAMALa mama est formada por el estroma, que es el conjunto formado por el tejido glandular y tejido graso. La piel de la mama tiene un grosor muy fino, con pocos poros para las glndulas sudorparas y sebceas. El pezn y la areola son las partes ms anteriores de la mama, tienen un contorno rojizo oscuro. La areola contiene tres glndulas, glndulas de Montgomery, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. Los ligamentos de Cooper son un componente de la fascia, se insertan en la piel y dan sostn a la mama.

29


Los ductos galactforos son conductos que se originan en el pezn, con un nmero que oscila entre quince y veinte. Cada ducto mayor se ramifica hacia el interior formando ramificaciones llamadas ductos menores (lbulos y lobulillos). El final de la ramificacin recibe el nombre de ductos terminales extralobulares y sobre los cuales se producen los acinis. Todo esto tiene forma de racimo de uvas.

Los ductos menores son la base estructural de la glndula. Cuando la mujer se encuentra madura sexualmente, esto se produce al final de la segunda dcada, cada mama posee cientos de ductos menores (lobulillos). El nmero de ductos menores y el tamao disminuir sobre todo despus de los embarazos, a esto se conoce como involucin. El tejido conjuntivo de la mama da forma y consistencia siempre y cuando est bien desarrollado.

3. IRRIGACIN, DRENAJE E INERVACIN DE LA MAMALa irrigacin arterial de la mama la realizan tres arterias: la arteria axilar irriga la porcin craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porcin lateral de la mama y la arteria mamaria irriga la porcin medial de la mama. Del mismo modo, el drenaje venoso se realiza a travs de tres vasos, vena axilar, ramas de la vena mamaria interna y venas intercostales.

30


El drenaje linftico de la mama se realiza a travs de dos grupos ganglionares. La corriente linftica es la ms importante, la constituyen las glndulas axilares que ocupan el 75%, mientras que la cadena mamaria interna ocupa el 25%. La inervacin de la mama se realiza fundamentalmente de dos grupos, los nervios intercostales torcicos y el plexo cervical, ste es menos importante.

4. DIVISIN DE LA MAMALa mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes, dos superiores y dos inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una lnea imaginaria que pasa por el pezn y va de la parte externa a la interna, y de la parte superior a la inferior. En la mama derecha los dos cuadrantes externos son los ms prximos a la zona axilar, al igual que en la izquierda, mientras que los cuadrantes internos son los ms prximos a la zona external, tanto en la mama derecha como en la izquierda. Los cuadrantes superiores son los ms prximos al crneo y los inferiores los ms distales a ste.

El cuadrante superior externo presenta una prolongacin axilar llamada prolongacin de Spencer. Mediante la divisin de la mama en cuadrantes es ms fcil la localizacin espacial.

5. MAMA MASCULINALa mama masculina es rudimentaria, el desarrollo se detiene por falta de estmulo hormonal. Si realizamos una radiografa, la mama presenta tejido graso y algunos ductos galactforos ramificados. En el hombre no se produce el desarrollo de los acinis glandulares. En algunos casos se produce un aumento de las mamas en los varones, denominado ginecomastia.

31


GINECOMASTIA

6. DESARROLLO Y CAMBIOS EN LA MAMALa mama es un rgano dinmico, no es esttica, es decir, tiene cambios durante toda la vida. Cambios que son debidos a la edad, y tambin debidos a la aparicin de la menstruacin, embarazo, etc. La mama en el momento del nacimiento ya tiene entre 15-20 ductos galactforos. En la pubertad, debido a los estrgenos, se inicia el desarrollo de la mama, producindose la proliferacin de los ductos galactforos (ductos mayores). Del mismo modo, se forman los acinis por la accin de la progesterona. Tanto los estrgenos como la progesterona condicionan el desarrollo de la mama femenina y sus alteraciones fisiolgicas.

6.1. CAMBIOS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL Despus de la ovulacin, debido a la progesterona, se produce un aumento de tensin, aumento del tamao y algunas veces incluso dolores en la mama. En las radiografas, al inicio de la menstruacin, debido a la accin de los estrgenos, el tejido glandular es ms fino, los lobulillos parecen ms pequeos, son ms densos y estn ms aislados. Normalmente no suelen haber grandes cambios entre una misma mamografa realizada en la fase premenstrual y en la fase postmenstrual, pero para reducir el dolor de la compresin de la mama edematosa, se sugiere hacer la mamografa antes de la ovulacin.

6.2. CAMBIOS EN LA LACTANCIA Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios. Se observa un aumento de tamao de los ductos menores al igual que los acinis. Se produce un aumento de la densidad del tejido graso debido al aumento del lquido hstico. Aunque durante la etapa del embarazo se producen alteraciones en la mama, no se han de realizar mamografas debido a que produce una exposicin de radiacin al feto. En la fase de la lactancia se produce la secrecin de leche, esta secrecin es debida a que los glbulos grasos encapsulados por una membrana son secretados por las clulas epiteliales. Los ductos galactforos se ensanchan.

32


Cuando se produce el destete (cese de la lactancia) la involucin empieza por los acinis, posteriormente y en un espacio ms largo de tiempo tambin se reducen los ductos galactforos. Como consecuencia, la mama se vuelve ms pequea, las ramificaciones se hacen ms delgadas, y el tejido conjuntivo tambin se ve ms afectado. Despus de haber sufrido estos cambios la mama tiene la capacidad de desarrollar nuevo parnquima en un supuesto posterior embarazo.

6.3. CAMBIOS CON LA EDAD Cuando se produce el cese de las hormonas, actividad estrechamente ligada a la menopausia, se produce la involucin de la mama. El tejido graso pasa a ser el principal componente de la mama, los ductos galactforos se estrechan. El tejido conjuntivo se presenta de una forma ms escasa y delgada produciendo una estructura de menor consistencia y mayor flaccidez de la mama. La involucin de la mama no es simtrica. La imagen radiogrfica caracterstica es el predominio del tejido graso y la falta de parnquima glandular, mientras que en una mama madura sexualmente predominar el parnquima glandular y aparecer algo ms de tejido graso.

PUBERTAD

EMBARAZO

FRTIL

MENOPUSICA

SENESCENTE

33

UNIDAD DIDCTICA IV FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA


1. INTRODUCCINLa mamografa es una tcnica que difiere tecnolgicamente a la radiologa convencional, debido a que las exigencias que requiere este mtodo son muy peculiares. La glndula mamaria como sabemos est compuesta por diferentes tejidos, todos ellos presentan unos nmeros atmicos similares al igual que sus densidades radiolgicas, lo que dificulta su exploracin y estudio. Si efectuamos una exploracin radiolgica de una mama con un aparato convencional, prcticamente no obtendramos ninguna informacin. Debemos adaptar el aparato de rayos X a la prctica mamogrfica, de tal forma hay que potencial el incremento entre las pocas diferencias existentes entre los tejidos que componen la glndula mamaria para mostrar cualquier alteracin existente en su interior.

La morfologa, composicin histolgica y tamao, varan de una persona a otra. Lo que dificulta el estudio mamogrfico. La glndula mamaria tiene forma cnica, presenta grandes diferencias en el grosor entre el tejido circundante del pezn y el que contacta con la pared torcica. Si efectusemos el estudio mamogrfico sin una vigorosa compresin obtendramos una placa mamogrfica en la que se mostrara la zona del pezn sobreexpuesta y el tejido cercano a la pared torcica subexpuesta. De los tejidos que componen la mama el ms importante desde un punto de vista radiolgico es el tejido glandular, ya que ste es el que puede degenerar en cncer. El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones: Ndulo con o sin microcalcificaciones asociadas. Distorsin arquitectural con o sin microcalcificaciones asociadas. Microcalcificaciones.

La mamografa tiene que tener una resolucin tal que las mnimas diferencias entre los tejidos que componen la mama se representen con el mximo contraste.

37


2. BASES DE LA MAMOGRAFALa mamografa tiene como principal objetivo la representacin de toda la glndula mamaria, sabemos que su morfologa cnica (hace de la mama un rgano decreciente desde la pared torcica hasta el pezn), es un gran inconveniente. Por ello es importante mostrar por medio de dos proyecciones todo el tejido que compone la mama, que se distribuye desde el esternn hasta su porcin axilar. En cualquier punto donde exista tejido glandular puede desarrollarse un tumor de mama. El objetivo principal de la mamografa es la deteccin precoz del cncer de mama, estos tumores en ocasiones se muestran en estado precoz siendo su tamao muy pequeo, por este motivo la mamografa demanda una gran resolucin para cualquier tipo de alteracin, al igual que una buena combinacin de parmetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez. En ocasiones el tcnico se ve obligado a variar las proyecciones estndar adaptndolas a las necesidades de la paciente, que puede presentar alguna variacin en la morfologa de la mama (mamas prominentes, presencia de prtesis mamarias, etc.). La visualizacin de alguna alteracin en el seno de la glndula mamaria est en relacin con: Contraste Resolucin espacial: Tamao del foco Distancia existente entre el foco y la lesin Distancia existente entre la lesin y la placa Calidad de la pelcula mamogrfica

La prctica mamogrfica demanda un foco fino para obtener una buena definicin de la imagen. Esta caracterstica tiene una serie de inconvenientes. El Kilovoltaje (Kvp) que necesitamos para la realizacin de una placa mamogrfica est acotado entre los 20-40 Kv, lo que limita la penetracin de la mama, se subsana con un aumento del nmero de fotones, o lo que es lo mismo, en un aumento de intensidad de corriente (mAs).

Este incremento de la corriente tiene como repercusin un sobrecalentamiento del tubo y un aumento del tiempo de exposicin. Al aumentar la duracin del disparo mamogrfico aumenta tambin el tiempo que la mama est siendo radiada, con lo cual la dosis que recibe la paciente es mayor y la posibilidad de aparicin de borrosidad cintica debido al movimiento de la mama tambin.

38


MAMOGRAFA Aumento de calor

Kv (20-40)

Miliamperaje alto

Foco fino

Aumento de tiempoPara obtener los fotones necesarios

Aumento de dosis Borrosidad debido a movimiento

3. CARACTERSTICAS DEL FOCO EN MAMOGRAFALa primera gran diferencia es la composicin del nodo, ya que en el mamgrafo est compuesto por molibdeno, en vez del comnmente usado tungsteno, la ventaja est en que emite fotones de baja energa. Sabemos ya que el kilovoltaje usado est en el rango entre los 20-40 Kv, en los equipos ms modernos este intervalo se acota entre los 22-35 Kv. En estos intervalos es donde cabe esperar una absorcin mayor por parte de los tejidos realzando la diferenciacin de los mismos.

Para la obtencin de una buena diferenciacin entre los distintos componentes de la mama es necesario: Un nodo en el que se potencie la produccin de radiacin caracterstica desechando la radiacin de frenado que no nos aporta ningn tipo de informacin. Maximizar el efecto fotoelctrico disminuyendo en todo lo posible el efecto Compton.

El kilovoltaje entre los 20-40 Kv en nodos compuestos de molibdeno potencian el efecto fotoelctrico. La distancia entre el foco y el detector en esta tcnica es de 50 cm.

39


NODO

TIPO DE RADIACIN MS USADA

KILOVOLTAJE

DISTANCIA FOCODETECTOR

RADIOLOGA CONVENCIONAL

TUNGSTENO

RADIACIN DE FRENADO

40-150 Kv

1 m.

MAMOGRAFA

MOLIBDENO

RADIACIN CARACTERSTICA

20-40 Kv

50 cm.

3.1. CONTRASTE Es un parmetro esencial en la tcnica mamogrfica, debido a que potencia la diferenciacin de los tejidos que componen la mama. La mamografa tiene que tener un contraste ptimo para poder representar cualquier alteracin que se encuentre en el tejido glandular. Existen varios factores que afectan al contraste:

La composicin del nodo. El grado de filtracin. La existencia de radiacin dispersa. La limitacin del kilovoltaje. Las caractersticas de la placa mamogrfica. Optimizacin de las condiciones de revelado.

3.2. NITIDEZ Es junto con el contraste el parmetro ms importante en la prctica mamogrfica. La nitidez va a depender de: El tamao del nodo La distancia existente entre nodo y detector o placa mamogrfica (50 cm.) De las caractersticas que presentan las placas mamogrficas.

Cuanto ms cerca se encuentre la lesin al detector mejor se representar la alteracin en la placa mamogrfica.

40


3.3. RADIACIN DISPERSA Son fotones de menor energa que el haz primario que interfieren negativamente en la representacin radiolgica de la mama. Afecta sobre todo al contraste disminuyendo la calidad de la imagen. La radiacin dispersa se produce al igual que en la radiologa convencional con el aumento del grosor del objeto a penetrar, y con el aumento del campo a radiar. Los mtodos para disminuir este efecto adverso son: Compresin. Limitacin del campo a radiar. Aumentar la distancia entre la mama y el detector (gap areo). Uso de parrillas.

3.4. PARRILLAS ANTIDIFUSORAS Son de gran ayuda a la hora de combatir el efecto indeseable de la radiacin dispersa. Existen fundamentalmente dos tipos de parrillas en el mercado: Fijas o estacionarias. Mviles.

Las primeras han quedado en desuso debido a que su silueta quedaba impresa en la placa mamogrfica dificultando su lectura y ocultando posibles lesiones. Las parrillas mviles estn muy extendidas y vienen incorporadas en el interior de los equipos mamogrficos. Se sitan entre la mama y la pelcula. Son lminas muy finas que se distribuyen paralelamente unas de otras, estn compuestas por fibras de carbono y la relacin ms extendida es de 3,5 a 1 en parrillas de 80 lneas por cm. Este sistema presenta como inconveniente que adems de eliminar radiacin dispersa, tambin elimina una mnima cantidad de radiacin primaria, lo que provoca un aumento de la dosis que recibe la paciente.

3.5. COMPRESIN Gracias a la compresin es viable el estudio de la mama mediante esta tcnica, ya que evita la sobreexposicin del pezn y la subexposicin de los tejidos adyacentes a la pared torcica debido a la morfologa cnica que presenta la glndula mamara.

41


Presenta como ventajas: mama. Acorta el tiempo de exposicin. Evita la borrosidad debido al movimiento por dos motivos: Al estar la mama comprimida es ms difcil el movimiento de sta. Debido al acortamiento del tiempo de exposicin. Realiza una exposicin uniforme al igualar el grosor de la mama. Disminuye la borrosidad del punto focal y la resolucin geomtrica al acercar la lesin al detector. Disminuye la dosis que recibe la paciente, debido a que tiene que penetral menor grosor en la

Todos los equipos mamogrficos aportan diferentes sistemas de compresin, todos tienen como caractersticas: La presin que ejercen siempre es paralela a la pared torcica. Son de plstico y transparentes, para poder visualizar en todo momento la mama.

Presentan bordes romos para evitar cualquier lesin que podamos producir a la paciente en la maniobra de compresin.

42


3.6. MAGNIFICADA Esta tcnica sirve para mejorar la visibilidad o la apreciacin de posibles lesiones de pequeo tamao. Basta con aumentar la distancia entre la mama y el detector y acercar sta al foco emisor de fotones (nodo). La radiacin dispersa en este mtodo es mnima debido a la formacin de un gap areo y a la distribucin de los rayos en un rea mayor. El foco fino disminuye la aparicin de la borrosidad geomtrica por lo que es usado en este mtodo, este hecho presenta como desventaja un aumento de la intensidad de corriente, en consecuencia la dosis que recibe la paciente es mayor.

La magnificacin es una proyeccin muy practicada frente a lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), de tal forma que facilita el estudio de las caractersticas radiolgicas que presentan. Algunos radilogos abogan por efectuar esta proyeccin frente a alteraciones por ndulos o distorsiones arquitecturales, al magnificar la lesin se pueden visualizar mejor los contornos, posibles infiltraciones en el tejido adyacente, etc. Para saber el grado de magnificacin existente, basta con aplicar la frmula:

M=DFD/DFO

M es la magnificacin producida. DFD es la distancia foco-detector. DFO es la distancia foco-objeto.

3.7. CONTROL AUTOMTICO DE EXPOSICIN Es un sistema que hoy en da aportan casi todos los equipos mamogrficos, nos indica automticamente los valores mamogrficos en cuanto a Kv y a mAs se refiere para que la mama quede debidamente espuesta. Es un sistema muy similar a los usados en radiologa convencional (cmaras de

43


exposimetra automtica). En el compresor vienen dibujados del orden de 3-5 semicrculos que corresponden con las cmaras de exposimetra que se usarn para los distintos tamaos de mamas.

Debemos seleccionar la cmara que se encuentre a unos 2 cm. por detrs del pezn, pues coincidir con la zona de mayor densidad de la mama, evitando la subexposicin. Esta tcnica es nula en pacientes con prtesis mamarias, debido a que la densidad que reconoce el sistema es la formada por la propia prtesis que est compuesta por un material con unos nmeros atmicos mucho ms elevados que los tejidos propios de la mama, efectuando una placa sobreexpuesta en la que no se puede valorar el parnquima mamario.

3.8. RECEPTORES DE IMAGEN Existan tres tipos de receptores de imagen utilizados en mamografa: Pelcula de exposicin directa. Pelcula para xeromamografa. Pelcula de exposicin con pantallas.

De todas ellas es la ltima la que actualmente se utiliza. La pelcula de exposicin directa era muy lenta, y aumentaba significativamente la dosis que reciba la paciente. Rpidamente dejaron de usarse con la incorporacin de las placas de refuerzo. Las pelculas de xeromamografa dejaron de usarse porque Xerox Company abandon la produccin por su elevado coste.

3.9. PELCULAS CON PANTALLAS DE REFUERZO Consisten en una pelcula con emulsin por una sla cara (monoemulsin). Deben estar acompaadas de pantallas de refuerzo de tierras raras. Disminuyen la dosis y aumentan la resolucin espacial. El conjunto de pelcula y la pantalla de refuerzo estn insertadas en chasis especiales para este fin. La pantalla de refuerzo debe estar pegada en la parte ms alejada, de forma que la pelcula quede en la ms cercana al tubo. Hoy en da existe una nueva tcnica, se trata de la mamografa digitalizada. Los chasis varan en cuanto a tamao y sensibilidad con los de la mamografa analgica. Tiende a eliminarse la pelcula en s, y guardarse en soporte informtico.

44


45

UNIDAD DIDCTICA V PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA


1. MANEJO DE LA PACIENTELa mamografa es un estudio ntimo para la mujer, por lo cual, el tcnico debe ser muy cuidadoso en su realizacin, debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede producir dolor por la compresin, por lo tanto se debe recalcar que es fundamental su colaboracin para obtener una imagen con la mayor resolucin y calidad. Las mamas deben ser colocadas en forma simtrica porque la asimetra puede representar patologa.

2. PROYECCIONES EN MAMOGRAFADe forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama, una crneo-caudal y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en una forma mas completa, evitando la superposicin de estructuras que nos lleven a confusin. Ante la duda se pueden realizar proyecciones adicionales.

2.1. LA PROYECCIN CRNEO-CAUDAL Se realiza comprimiendo la mama desde su zona ms superior, no se requiere angular el tubo, para evitar imgenes dudosas el pezn se debe proyectar de forma paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un ndulo. El cncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelacin en los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna destacando as esta rea. La paciente se colocar de pie o sentada de cara al portachasis. Colocar la mama sobre el mamgrafo pegando el trax. Girar la cabeza de la paciente hacia el lado contrario de la mama a examinar. Informar a la paciente que se va a comprimir la mama y que nos indique cuando est incmoda. Aplicar lentamente la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.

49


2.2. LA PROYECCIN OBLICUA MEDIO-LATERAL El tubo se angula 45 hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros relajados de tal forma que evitemos que la tensin de los msculos pectorales impida la completa representacin de la mama. La mama se eleva proyectndola hacia delante, colocando a la paciente de manera que la axila quede por encima del borde del detector, evitando la formacin de pliegues que se sobrepongan sobre el tejido mamario. Una vez la mama se encuentre perfectamente colocada se procede a la maniobra de compresin, asegurndonos que el pezn quede paralelo al detector. Angular el tubo 45 grados. Elevar el brazo de la mama a examinar a la cabeza. Colocar la mama hacia delante separndola del trax y aplicar la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.

Para evitar confusiones y diagnsticos errneos, todas las placas deben ir rotuladas indicando: Nombre de la paciente. Fecha de examen. Lado anatmico. Proyeccin realizada.

Estos deben colocarse en la parte exterior de la mama coincidiendo con el lado axilar.

50


3. PROYECCIONES ADICIONALESCuando existan reas mamarias no visualizadas en las proyecciones convencionales, debemos recurrir a vistas adicionales.

3.1. LA PROYECCIN DEL VALLE Se realiza ante la sospecha de una alteracin en la regin medial de la mama, en esta partimos de la realizacin de una proyeccin crneo-caudal colocando ambas mamas en el detector de tal forma que se puedan estudiar mejor los tejidos adyacentes al esternn.

3.2. LA PROYECCIN LATERO-MEDIAL Se realiza en los casos en que la patologa est cercana al esternn, debido a que mientras ms cerca se encuentre la lesin al detector se ver con mayor nitidez. Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axila, el brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues. Se usa para la mejor definicin de las anomalas situadas en la parte medial de la mama El portachasis queda contra el esternn. Elevar el brazo. Aplicar la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.

En esta proyeccin se muestra menor cantidad de tejido mamario que en la proyeccin medio-lateral.

51


3.3. LA PROYECCIN MEDIO-LATERAL Se realiza con el detector pegado a la zona axilar y el compresor en el esternn. Rotacin de 90 grados del mamgrafo. Situar la mama con el pezn lateral. Elevar la mama para evitar su forma normal o cada. Realizar la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.

3.4. LA PROYECCIN AXILAR Para la visualizacin de la cola axilar, se realiza ante la sospecha de alguna alteracin lateral de la mama. Sirve para evaluar los ganglios linfticos. Para realizarla partimos de la proyeccin crneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porcin lateral de la mama derecha rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la mama debe proyectarse sobre el detector. Elevar el brazo del lado a examinar.

Situar el portachasis bajo la axila de tal forma que la parte superior del brazo y las costillas queden incluidas en la proyeccin. costillas. Empujar la mama en direccin medial y dirigir el haz de rayos entre la cabeza del hmero y las No utilizar compresin. Aumentar la exposicin unos 2 Kv. Suspender la respiracin y realizar el disparo.

52


4. PROYECCIONES DE LOCALIZACINPodemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama: Proyeccin magnificada. Proyeccin localizada. Proyeccin rotando la mama. Proyeccin de paralelaje. Proyeccin para visualizar lesiones cutneas.

4.1. MAGNIFICADA La magnificacin tiene como finalidad la visualizacin de pequeos detalles, se realiza acercando la mama al foco y alejndola de la placa utilizando un foco fino (generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolucin de la imagen que luego se representa en un rea mayor de la placa, esta proyeccin tiene menor radiacin dispersa y menor ruido por la colimacin. Es indispensable que el mamgrafo cuente con: Foco fino. Elevador de la mama. Compresores. Portachasis (se efecta directo sin parrilla). Limitador de diafragma.

53


4.2. LOCALIZADA Antes de realizar esta proyeccin debemos explicarle a la paciente en que consiste para tranquilizarla y notificarle a la vez que es ms molesta que las anteriores por la necesidad de realizar una compresin ms vigorosa, con cual generalmente la paciente acepta y colabora. Los compresores pequeos son ms tiles y los ms utilizados provocan mayor compresin de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen obtenida. Esta indicada en las lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), mostrndose con mejor definicin, el nmero, la morfologa y la densidad, permitindonos valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesin. Tambin se puede emplear en las lesiones de distorsin de la arquitectura o en los ndulos mal definidos para valorar mrgenes, para ver si hay infiltracin del tejido circundante, para visualizar microcalcificaciones no vistas en la mamografa por sus escasas dimensiones, para determinar los bordes en el caso de que se trate de un ndulo para tratar de determinar se existe lobulacin. La localizacin es una proyeccin adicional que nos ayuda a valorar los bordes que presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si corresponde a una alteracin mal definida. Se emplea en casos de ndulos y en la distorsin de la arquitectura. En esta proyeccin la mama se coloca igual que para la magnificacin slo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible lesin cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama con el fin de tener puntos de referencia.

4.3. ROTACIN DE MAMA Cuando slo vemos la lesin en la proyeccin crneo-caudal, para definir esto slo basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamogrfica, podemos obtener igual resultado si angulamos el tubo 15 20 hacia la axila o el esternn.

54


4.4. PARALELAJE La proyeccin del paralelaje es til para las lesiones que slo son visibles en las proyecciones mediolateral o lateral pura (90), consiste en angular el tubo unos 15-20 grados caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreposicin.

4.5. PROYECCIN DE LESIONES CUTNEAS La proyeccin de lesiones cutneas se emplea para determinar la presencia de un Nevus cutneo o de microcalcificaciones en la piel, se realiza efectuando una proyeccin tangencial a stas previa marcacin con un objeto metlico o con una gota de bario.

5. CONSEJOS TCNICOS1. El pezn debe estar paralelo al detector para evitar falsas imgenes nodulares. 2. Se debe estirar bien la piel para evitar la formacin de pliegues que dificulten u oculten la visualizacin de alguna parte de la mama. 3. Evitar la sobreimposicin de los hombros y de la mandbula. 4. Los chasis deben permanecer limpios para evitar falsas imgenes por acmulos de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante.

6. SCREENING MAMOGRFICOEl screening mamogrfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente sanas, con el fin de detectar un cncer de mama en estado precoz, reduciendo as la mortalidad. El cncer de mama conlleva un gran problema de salud por su elevada incidencia y mortalidad. Es la primera causa de muerte por tumor en mujeres entre 35 y 54 aos, por ello es de extrema importancia hacer un diagnstico temprano para tener mejor xito teraputico. Estos programas de deteccin precoz pretenden encontrar ciertas patologas pero para la confirmacin del diagnstico se requieren otras pruebas (ecografa, PAAF, biopsia, etc.). La mamografa es el mejor mtodo para el screening. El screening va dirigido a la poblacin de riesgo y los principales son la edad y el sexo, aunque existen otros factores como los genticos, reproductivos, nutricionales, hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 aos, a quines se les debe informar sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnstico, tratamiento y tcnica a emplear. Los objetivos de este programa son los siguientes: Reducir en un 30% la mortalidad por cncer de mama en las mujeres sometidas a este estudio. Logra la participacin de al menos el 70% de las mujeres que van a ser estudiadas. Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio Asegurar la calidad en cuanto a las tcnicas de mamografa

La existencia de una coordinacin entre los servicios clnicos y diagnsticos para el tratamiento se realice sin demora.

55


Las pruebas que se realizan son las siguientes: 1. Mamografa bilateral, en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua latero-medial en la primera cita y proyeccin nica (oblicua latero-medial en citas sucesivas). 2. 3. Un radilogo realizar una primera lectura y otro radilogo har una segunda lectura. Si la mujer refiere una sintomatologa se le realizar una exploracin clnica.

4. Ante una imagen sospechosa como ndulos, calcificaciones, etc., se aplicar otro protocolo diagnstico. 5. El intervalo entre los estudios ser de dos aos si no existe ninguna sospecha de malignidad o el radilogo indique lo contrario. Siguiendo estos parmetros cabe esperar una reduccin del cncer de mama. Las mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados de las pruebas que se le han realizado.

7. FACTORES DE RIESGOEl desarrollo del cncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo, edad, pas de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y menopausia tarda, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a trmino, mastopata fibroqustica, anticonceptivos orales, influencias geogrficas, obesidad debido a la sntesis de estrgenos en los depsitos grasos, tratamiento hormonal (estrgenos), alcoholismo. Edad: Es el factor ms importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres entre 45 y 65 aos. Factores hormonales y reproductivos: El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a trmino es muy importante, ya que mientras ms corto sea este perodo mas baja es la incidencia de cncer de mama, a mayor nmero de hijos menor riesgo de padecerlo. El efecto estrognico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cncer de mama. La menopausia tarda aumenta el riesgo de cncer de mama. Antecedentes personales de carcinoma: Las pacientes quienes han desarrollado un cncer de mama tienen un riesgo de desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces ms que la poblacin general; siendo an mayor el riesgo en aquellas pacientes que tienen antecedentes familiares.

8. PROTOCLOLO DE DIAGNSTICO PRECOZ EN EL CANCER DE MAMAEl protocolo del screening para el cncer de mama es el siguiente: Cita de la paciente. Historia clnica. Realizacin de mamografa. Lectura por primer radilogo. Proyecciones complementarias si se requieren. Segunda lectura por otro radilogo. Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o biopsia abierta segn el caso. Informe. Tratamiento en caso de ser positivo. Resultado negativo (control en dos aos). Resumen de los resultados obtenidos.

56


a) Historia de la paciente Debe incluir: Edad. Menarquia. Paridad. Edad de primer parto. Fecha ltima regla. Antecedentes personales y familiares de cncer de mama. Lactancia. Mamografas previas. Diagnstico. Ciruga mamaria previa.

b) Realizacin de la mamografa Se realiza para detectar el cncer clnicamente oculto.

c) Primera lectura por radilogo Si el radilogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales.

9. SOSPECHAS PATOLGICASAnte la sospecha se le realizarn a la paciente las siguientes pruebas complementarias: Ecografa PAAF Biopsia Intervencin quirrgica

9.1. AUMENTO DE LA CONSISTENCIA La mama en su interior es muy heterognea, por lo cual pueden existir reas que al tacto se palpen ms slidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares, estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparicin de un ndulo definido, por cual debe compararse con la mama contralateral, ya que estas reas no suelen ser patolgicas. Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor de 35 aos debemos realizar una mamografa si no existiese otra dentro de los seis meses previos.

9.2. NDULO MAMARIO DEFINIDO Es diferente al parnquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografa si es slido o qustico, ya que los qusticos no suelen ser malignos, no siendo as los slidos.

57


9.3. MASTODINIA Ocasionalmente se asocia con cncer en estado precoz, en pacientes mayores de 35 aos debe realizarse una mamografa.

9.4. SECRECIN POR PEZN Si es unilateral, espontneo, por uno o dos conductos, sanguinolento, seroso o viscoso se asocia con carcinoma intraductal. Si el derrame es bilateral, verdoso o amarillento puede ser secundario a una adenoma hipofisiario o a un hipotiroidismo.

9.5. RETRACCIN DE LA PIEL O DEL PEZN Cuando esto sucede si el pezn retrado est fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto es debido a la infiltracin del tumor que retrae los ligamentos de Cooper retrayendo la piel tambin.

58


9.6. ALTERACIONES INFLAMATORIAS En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa.

10.

INFORMELos resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras:

Evaluacin incompleta Categora 0: Necesita evaluacin complementarias, magnificadas, ecografa, etc. con imgenes adicionales. Necesita proyecciones

Evaluacin completa: Categora 1: Negativa, mamas simtricas, no masas ni microcalcificaciones sospechosas.

Categora 2: Hallazgos benignos, la mamografa es negativa, pero el radilogo puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), ndulos linfticos intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia mamogrfica de malignidad. Categora 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el radilogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta categora pueden ser ndulos redondos, ovalados o lobulados de contornos lisos, ntidos, visibles total o parcialmente, nicos o mltiples, calcificaciones homogneas, forma, tamao, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente redondas. Asimetra del parnquima. Categora 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radilogo sugiere biopsia en lesiones que por sus caractersticas morfolgicas son sospechosas de cncer de mama. Estas son: ndulos o masas de contornos irregulares, mal definidos, espiculados, con extensin en cola de cometa, distorsin de la arquitectura, lesin estrellada, calcificaciones heterogneas, con tendencia a formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas o polvoreadas. Categora 5: Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son lesiones con alta probabilidad de ser un cncer. Son masas espiculadas o estrelladas, sin o con asociacin de calcificaciones de caractersticas malignas asociadas a otros hallazgos como retraccin de la piel o del pezn.

59


BIOPSIA DE MAMA IZQUIERDA

11.

CLASIFICACIN MAMOGRFICA INTERNACIONAL Categora 1: Mama radiolgicamente normal. Categora 2: Lesiones radiolgicas tpicamente benignas. Ndulos mltiples bilaterales. Ndulos nicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared calcificada. Macrocalcificaciones burdas. Microcalcificaciones mltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamao, forma y densidad. Lesiones radiolcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas, ganglios). Ndulo nico de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1 cm. Cmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad uniforme y menos de 5 por centmetro cuadrado. Asimetras que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las cuales no desplazan ni distorsionan el parnquima mamario. Ndulo nico de cualquier tamao pero de contornos mal definidos. Cmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a la vez en: o Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogneas en tamao, forma y densidad y ms de 5 por centmetro cuadrado.

Categora 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas:

Categora 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas:

60


o

Altamente sospechosas: cmulos irregulares en tamao, forma y densidad, sin tener en cuenta el nmero.

Distorsiones de la arquitectura normal del parnquima mamario. Categora 5: Lesiones de aspecto mamogrfico francamente maligno. Ndulo de alta densidad, de contornos irregulares o especulados. Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central.

12.

RECOMENDACIONES

Las lesiones clasificadas en la categora 2 no requieren ninguna intervencin puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categora 3 dada la baja tasa de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de anlisis antes de la biopsia, como la ecografa, PAAF o mamografas de control a intervalos cortos. Las lesiones clasificadas dentro de las categoras 4 y 5 siempre deben ser analizadas histolgicamente, con especialidad en las clasificadas en la categora 5, dada la alta incidencia de cncer en esta categora.

13.

TRATAMIENTO EN CASO POSITIVOCiruga:

A. Ciruga diagnstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesin mediante una escisin parcial o completa de la misma, es recomendable la marcacin estereotxica previa. B. Ciruga conservadora: En combinacin con radioterapia permite la eliminacin completa del tumor, est indicada en tumores menores de 3 cm. C. Ciruga radical: Eliminacin completa de la mama con vaciamiento axilar, es la conocida mastectoma radical.

61


Factores de recidiva local Edad menor de 40 aos. Componente intraductal extenso intra o peritumoral. Mrgenes afectados por el tumor.

62

UNIDAD DIDCTICA VI ALTERACIONES MAMOGRFICAS CANCER DE MAMA ASOCIADAS AL


La lesin que sugiere cncer de mama adopta una de estas tres caractersticas: Ndulo. Microcalcificaciones. Distorsin de la arquitectura.

1. NODULO SOSPECHOSOLas caractersticas de un ndulo sospechoso son: Densidad alta. Bordes: Mal definidos: Aparecen como espiculacin o infiltracin del tejido adyacente, pueden aparecer con mrgenes mal definidos y asociarse con microcalcificaciones en su interior. Bien definidos: Es menos frecuente su presencia.

La gran mayora de los carcinomas presentan bordes irregulares, con espiculacin e infiltracin en el parnquima que lo rodea, esta alteracin se debe representar mamogrficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales (perpendiculares entre s). La mamografa focal es muy til en estos casos, puesto que al ser comprimida slo la parte de la mama donde se ubica la lesin, esta se pone con claridad en evidencia diferencindose de un posible cmulo de estructuras solapadas. La proyeccin magnificada tambin es de utilidad y es solicitada por muchos radilogos, nos permite proyectar con mayor aumento la imagen, vindose mejor las posibles infiltraciones que pueda tener la lesin. En este tipo de alteracin es muy aconsejable la realizacin de una ecografa como mtodo complementario. Toda masa slida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser confirmada por biopsia. Ante la presencia de un ndulo, estudiaremos con ms detenimiento: Localizacin: Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario aunque estadsticamente su localizacin ms frecuente es en el CSE. Densidad: Tiene que ser ms elevada que el tejido circundante. Tamao: Cuanto ms grande, existe mayor posibilidad de malignidad. Forma: Cuanto ms irregular, es ms caracterstico de malignidad, existiendo tres formas: o o o o o o Lobulados Redondeados Ovalados Bien definidos. Mal definidos. Espiculados.

Mrgenes: Podemos encontrar ndulos:

65


Como resumen diremos:

NDULO

Benigno

Maligno

Densidad

Alta sin espiculaciones ni infiltrados

Muy alta: con especulaciones e infiltraciones a veces asociados a microcalcificaciones

Contorno

Liso

Mal definido

Microcalcificaciones

Normalmente no, pero puede tenerlas

A veces asociadas

2. MICROCALCIFICACIONESSon indicadores muy precoces del cncer de mama, asocindose ocasionalmente con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama y las asociadas a los cambios benignos. El 50% de los cnceres presentan ese tipo de lesin, se pueden asociar a un ndulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama.

Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama: Estn agrupadas. Son pequeas y de tamao variable. Presentan formas irregulares.

Formas ms sospechosas: Bastn lineal. En punto (puntiformes). Curvilneas en coma. En lgrima o en ramificaciones.

66


Cuanto ms pequeas sean y mayor el nmero encontrado en un rea no superior a 1 centmetro cuadrado, mayor es su carcter maligno. Ante una lesin con microcalcificaciones debemos prestar especial atencin a las de menor tamao pues ests sern indicativas de una lesin maligna. La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la proyeccin magnificada, la cual siempre se debe practicar ante una lesin de este tipo. Generalmente encontramos un grupo nico en una localizacin puntual de la mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con acmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequvoco de comedocarcinoma (tumor maligno). Ante una lesin con microcalcificaciones debemos valorar: Nmero. Morfologa. Densidad. Distribucin. Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo.

Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras ms densas sean, mayor ser la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un centro radiolcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesin benigna.

3. DISTORSIN ARQUITECTURALSe considera una caracterstica sugerente de malignidad, consiste en una desestructuracin del parnquima mamario, puede estar asociada a un ndulo mal definido e igualmente puede tener algunas microcalcificaciones en su interior. Presenta una densidad elevada en su rea central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es importante realizar ante esta eventualidad una proyeccin localizada, para diferenciarla de un posible acumulo de estructuras por solapamiento. Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una retraccin u hoyuelo en la piel o el pezn, debido a la infiltracin en el parnquima que lo rodea. Ante estos tipos de lesin siempre se recomienda realizar biopsia. Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas manifestaciones mamogrficas, provocando falsas imgenes de distorsin, estas lesiones incluyen, cicatrices postquirrgicas y necrosis grasa.

67


4. OTROS SIGNOS MENOS FRECUENTES DE CNCEREstos son signos inespecficos, siendo las asimetras de las mamas frecuentes y generalmente no estn asociadas a ningn tipo de lesin encontrndose en mamas normales. Pocas veces son la nica expresin de un cncer. Los signos frecuentes son: Conductos asimtricos: Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros signos ms caractersticos que muestra la posible presencia de lesin. Venas asimtricas: No es signo inequvoco de cncer de mama pues existe mltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con cncer de mama.

Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesin est en un estado muy avanzado, un cncer con infiltracin parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper, produciendo su retraccin provocando un hoyuelo o pequeo socavn. Tambin provoca el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploracin clnica de la mama, es importante elevar la mama con los dedos para examinar los cuadrantes inferiores.

En el estudio de piel debemos fijarnos en: Si existe retraccin. Sensacin de calor. Eritema. Piel de naranja.

68


5. PASOS DESPUS DE ENCONTRAR UNA PATOLOGAUna vez encontrada una anomala en la mama el primer paso es clasificarla en uno de los siguientes niveles: Benigna. Probablemente benigna. Indeterminada. Probablemente maligna. Maligna.

El camino que debemos seguir para catalogar una lesin dentro de estas cinco categoras depender del tipo de alteracin que nos encontremos siendo las vas distintas si corresponden a microcalcificaciones, ndulos o distorsin. Otra caracterstica importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.

69

UNIDAD DIDCTICA VII LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA


1. INTRODUCCINLa realizacin de la mamografa se efecta por dos vas preferentemente: Screnning mamogrfico. Valoracin de una paciente asintomtica.

En cualquiera de los dos casos pueden aparecer lesiones insospechadas. Es importante su catalogacin entre benignas y malignas. Es necesario descartar un proceso patolgico en la mama. El diagnstico definitivo lo obtendremos con la combinacin de los resultados al realizar la mamografa y el estudio histolgico o citolgico en su caso. Algunas lesiones benignas adoptan caractersticas muy similares a Jas malignas no pudiendo ser catalogadas simplemente por la mamografa practicada. En estos casos es cuando se realiza un estudio mediante biopsia, que determina el diagnstico definitivo. A continuacin expondremos todas las lesiones malignas, benignas y caractersticas que se presentan en el estudio de la mama.

2. TIPOS DE CARCINOMAEl carcinoma es un tumor que se caracteriza por un crecimiento incontrolado de las clulas epiteliales que componen la mama.

2.1. CLASIFICACIN Y DISTRIBUCIN La zona con mayor probabilidad de aparicin del cncer de mama es el cuadrante superior externo (CSE) y se manifiesta con ms frecuencia en la mama izquierda aunque puede aparecer en cualquier rea que contenga glndula mamaria.

2.2. FACTORES DE RIESGO Podemos diferenciar mediante este esquema factores de riesgo que pueden influir en la aparicin del cncer de mama: 1) Antecedentes personales de cncer mamario. 2) Familiares de primer grado que lo hayan padecido. 3) Menarquia precoz (aparicin de la menstruacin antes de los doce aos). 4) Nulpara o embarazo a trmino posterior a los treinta aos. 5) Menopausia tarda (despus de los cincuenta aos). 6) Mastopata fibroqustica o enfermedad benigna de mama. 7) Anticonceptivos orales. 8) Influencias geogrficas. 9) Obesidad debido a sntesis de estrgenos en los depsitos de grasa. 10) Tratamiento con hormonas (estrgenos). 11) Consumo de alcohol.

73


3. CLASIFICACIN DE CARCINOMAS Cncer no invasivo (in situ): Cncer lobulillar. Cncer ductal.

Cncer invasivo o infiltrante Cncer lobulillar infiltrante. Enfermedad de Paget. Comedocarcinoma infiltrante. Cncer coloide. Cncer medular. Cncer ductal infiltrante. Cncer papilar infiltrante.

3.1. CNCER DUCTAL Tiene como caracterstica principal su origen en el epitelio ductal. Se genera por una proliferacin atpica del epitelio ocupando totalmente los conductos. Son de crecimiento lento lo cual provoca poca capacidad de diseminacin. Mamogrficamente su representacin arquitectural consiste en una distorsin con un aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos.

CC

L

74


CC OML

3.2. CNCER LOBULILLAR Se origina en los lobulillos siendo la caracterstica principal de este tipo de carcinoma. A medida que evoluciona es comn la invasin a los conductos vecinos. La adenositis esclerosante y la mastopata fibroqustica ambas clasificadas como lesiones benignas pueden degenerar en este tipo de cncer. El carcinoma lobulillar puede dar paso a un carcinoma lobulillar infiltrante. Se representa mamogrficamente en forma de microcalcificaciones agrupadas con tamaos variables y formas irregulares. Su aparicin puede originarse en ambas mamas, teniendo ms probabilidad el cuadrante superoexterno por contener reas parenquimatosas durante ms tiempo. La edad con incidencia de padecer este tipo de carcinoma est comprendida entre los 40 y 50 aos.

3.3. CNCER LOBULILLAR INFILTRANTE Este tipo de carcinoma no es muy frecuente y posiblemente no es primario, sino que procede del carcinoma lobulillar in situ. Se considera poco comn, pero es de gran inters ya que tiende a ser bilateral con ms frecuencia que un carcinoma ductal. Suele ser multicntrico en la misma mama. A veces crece de forma lobulillar, se encuentra en una zona difusa e infiltrante y otras veces lo hace en focos aislados dispersos. Su localizacin se encuentra frecuentemente en el cuadrante superoexterno de la mama lo cual no significa que aparezca nicamente en este cuadrante. En ocasiones se desarrollan a partir de un carcinoma in situ asintomtico pero cuando est en un perodo avanzado el carcinoma lobulillar produce ndulos bien definidos, firmes o producir masas ms grandes de consistencia firme. Algunas veces puede adherirse a la piel y ocasionar retracciones en el pezn. Mamogrficamente los carcinomas lobulillares son descubiertos en fases precoces de degeneracin como carcinomas ocultos. En una mama cuyo contenido principal es la grasa pueden verse ndulos irregulares y de contornos poco ntidos con ramificaciones en forma de estrella. Por el contrario, en masas densas cuyo contenido principal es parnquima puede pasar inadvertido pues su estructura es lobulillar. Ocasionalmente puede parecerse a un carcinoma medular, cuando su morfologa es de contornas lisos.

75


3.4. ENFERMEDAD DE PAGET La enfermedad de Paget se origina en los conductos excretores principales de la mama. Se extiende hasta afectar la piel del pezn y areola. Aparecen en la zona alteraciones eczematosas como consecuencia de la infiltracin cutnea maligna. La afectacin principal de esta lesin es la piel. A menudo el pezn y areola presentan fisuras, formacin de lceras y exudacin. Generalmente el pezn termina por ulcerarse en su totalidad. En algunas ocasiones pueden surgir masas o bultos. Desde el punto de vista histolgico se observa la infiltracin de la epidermis por clulas de Paget. Las clulas son grandes, anaplsicas e hipercromticas. La enfermedad de Paget adems de estar constituido por las clulas confirman dicha enfermedad tienen las caractersticas del carcinoma ductal.

3.5. COMEDOCARCINOMA INFILTRANTE Macroscpicamente el comedocarcinoma es igual al carcinoma ductal Su caracterstica ms destacada es la formacin de grandes necrosis. La extensin del tumor se propaga a lo largo del rbol ductal, tambin pueden aparec

Documents

1002 Diagnostico de La Mama 29092011