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St. n. Appendektomie
Dr.med. Gerold J. Münst, Uster
10. Zürcheroberländer GastroMeeting 2010
Langfristige Folgen?
- Vorteil laparoskopische App.?
- Einfluss des klinischen Befundes?
10. Zürcheroberländer GastroMeeting 2010
St. n. Appendektomie
Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf
Stumpfappendizitis
Liang et al. 2006
29 Fallbeschreibungen: - Alter: 11 - 72 jährig- Interwall zur Op. 10 Jahre- Laparoskopische App. 34%
RestappendixPerforation in 70%
Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf (Calgary/Kanada)
Ileus
Terry et al. 2009
2598 In 3 Jahren (2332 eingeschlossen, 1777 reviewed),n 1777: 50,3% m 49,7% f Alter: 38 ± 15 J
Vorausgehende Operationen 16%; 3% immunsuprimiertAusschluss: GelegenheitsappendectomieBeobachtungszeit 4,1 ± 1,3 JDiagnosen: 1328 (76,8% ) akute Appendizitis
138 (8%) App. perf.Operation: 33% laparoskopisch
12% mediane Laparotomie54% Rechtsseitiger Unterbauchschnitt
Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf
Ileus
Terry et al. 2009
Resultat: (1,1 J p.op.)50 mit Ileus 2,8% (4 multiple Ileus)
39 % Ø Perf. 35% Perf. 8 % andere Pathologieblande Appendix
Probleme nach Appendektomie Langzeitverlauf
Terry et al. 2009
Ileus in Abhängigkeit derOperationstechnik
10,9%1.8%
1.5%Wechselschnitt
Mediane Laparotomie
Laparoskopie
Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf
Terry et al. 2009
Ileus (50/1777)
20 Patienten 1,1% benötigten Adhäsiolyse
Risikofaktoren: OR
Mediane Laparotomie 5,4
Chronische Appendizitis/Karzinom 7,4
Blande Appendix 3,8
Appendizitis perf. 3,1
Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf
Terry et al. 2009
Fazit
Stumpfapp.: FallbeschreibungenIleus 2,8% (unterschätzt; Beobachtungszeit!)
- Laparoskopie = Wechselschnitt
- Hohe Raten: Normale AppendixChron. App. + KarzinomMediane Laparotomie
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)
Hospitalisation in Österreich 23-28. Sept. 09Dg.: Obere gastrointestinale Blutung bei U.d. (Hb: 5,5g/dl)
Endoskopische Blutstillung mit Fibrinkleber Transfusion von Ec-Konzentraten
Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09Entzündugsherd rechter Unterbauch? Stenose?
Hospitalisation im BSU 28.9-2.10.09Dg: Anämisierende obere GI-Blutung bei U.d.
Arterielle Hypertonie (ED 1989)Chronische Niereninsuffizienz (ED 1999)St . n. Appendektomie 1941St. n. Inguinalhernienop. 1986
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)
JL: Schmerzen im rechten UB seit beiden HospitalisationenSchmerzen bei Erschütterung, beim Gehen, nachts wenigerKein Fieber, Inappetenz und Gewichtsverlust von 5 kgStuhlgang 1-2 Mal, keine Blutbeimengungen
Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09
Befund: Abdomen weich mit einer DD im rechten Unter-bauch, leichte Défence.
Labor vom 2.10: Hb 9,3g/dl; Thz. 296 000; Lc 5 500 Ferritin 614µg/l; CRP 67,9 mg/lKr 190µmol/l;
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)
Ultraschall: Paravesikal rechts echoarmer Bezirk (3,7x3,3 cm)möglicherweise Abszess (DD: Tumor)Leberzysten, kortikale Nierenzyste rechts.Divertikulose
JL: Schmerzen im rechten UB seit beiden HospitalisationenSchmerzen bei Erschütterung , beim Gehen, nachts wenigerKein Fieber, Inappetenz und Gewichtsverlust von 5 kgStuhlgang 1-2 Mal, keine Blutbeimengungen
Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09
Befund: Abdomen weich mit einer DD im rechten Unter-bauch, leichte Défence.
Dr.med. Gerold J. Münst, Uster
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)
Dg.: Ileumkonglomerat mit Schlingenabszess; Jejunumdivertikel-Perforation bei Dünn-und Dickdarmdivertikulose
CT: Pneumoperitoneum im rechten Oberbauch, retro-peritoneale Gaseinschlüsse angrenzend an den Bulbus duodeni und die Pars descendens duodeni suspekt aufVorliegen einer Hohlorganperforation, sehr wahrschein-lich im Verlauf des Duodenums (DD: Bulbus, Magen)Unauffälliger Dünndarm, normales Colon bei bekannterDivertikulose; Appendix nicht abgrenzbar.
Hospitalisation USZ:
Operation: Laparotomie, Adhäsiolyse, JejunumteilresektionMeckel-Divertikel Resektion (entzündungsfrei)
Divertikelkrankheit des Dünndarms (18. JH)
J. G. Albert et al. 2009
Häufigkeit: 1-5 % einzeln oder multipel
10 % klinisch relevante Erkrankung
Erkrankung Symptomatik
Bakt. Fehlbesiedelung MeteorismusMalassimilation, Diarrhoe
Divertikelblutung Gastrointestinale Blutung Divertikulitis ± Fieber, Schmerzen
Abszess oder Perf. Peritonitis Volvulus Ileus
Divertikelkrankheit des Dünndarms
J. G. Albert et al. 2009
Divertikelkrankheit
kongenital erworben
Meckel-Divertikel an der Mesenteriale Seiteantimesenterialen Wand im AlterRelikt des D. omphaloentericus
ca. 1% der normalen Population
Divertikelkrankheit des Dünndarms
J. G. Albert et al. 2009
Divertikelkrankheit/Nachweismethoden
Radiologisch Enteroklysma Ultraschall/Computertomographie Magnetresonanztomographie Dünndarmendoskopie (Ballonenteroskopie) Kapselendoskopie Intraoperative Endoskopie
Divertikelkrankheit des Dünndarms
J. G. Albert et al. 2009
Divertikelkrankheit
Juxtapapilläres Divertikel (Risikofaktor für GallensteinePankreatitis nicht schlüssig)
Divertikel des Jejunums/Ileums- Kompliaktionsrate: ca. 10% max. 30%
Blutung; Bakterielle FehlbesiedelungDivertikulitis , Abszess, Perforation
Meckel-Divertikel
J. G. Albert et al. 2009
Klinik - Akute Entzündung: Bild der akuten App.und Perforation mit Peritonitis
- Chronische Entzündung mit Steinbildung
- Fehlbesiedelung
- Invagination/Strangulation/Ileus
- Ulcus pepticum (ca. 50% Schleimhauthetero-
topie 2/3 gastral; Ulkusblutung; )
Häufigkeit: 0,6-4% (60 cm prox. der Ileocoecalklape)
Meckel-Divertikel
Klinik- Unklare Abdominalbeschwerden- Nausea und Erbrechen - Intestinale Blutung
DD: Ulcus pepticumGastroenteritisGallekolikKolon-Divertikulitis
Nachweis: Röntgen; Anale Doppelballonenteroskopie
Tn99-Scintigraphie; LaparoskopieMortalität bei Älteren bis 6%
Dr.med. Gerold J. Münst, UsterWilhelm Fabricius Hildanus 1598Levator 1671; Ruysch 1730
Johann Friedrich Meckel1808
Divertikelkrankheit des Dünndarms
Annals of Surgery March 2005
Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)
238 symptomatisch
0
10
20
30
40
50
60
70
Anzahl Pat.
symptomatisch16%
Alter
Divertikelkrankheit des Dünndarms
Annals of Surgery March 2005
Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)
180 Erwachsene
Blutung38%
Ileus34%
Volvulus 10Intussusception 9
Divertikulitis28%
Perforation 18
Klinische Presentation
180 Erwachsene (76%; 31±23J)
Blutung38%
Divertikelkrankheit des Dünndarms
Annals of Surgery March 2005
Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)
58 Kinder (24%; symptomatisch 1:3)
Blutung38%
Blutung31%
Divertikulitis29%
Perforation 7
Klinische Presentation
Ileus40 %
Intussusception 8
Volvulus 4
Divertikelkrankheit des Dünndarms
Annals of Surgery March 2005
Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)
Klinische Presentation
75 % der symptomatischen P.: älter als 10 J75 % der symptomatischen P.: Männer75 % der blutenden Divertikel: Ectopische Mukosa
3 : 1 - Regel:
Divertikelkrankheit des Dünndarms
Annals of Surgery March 2005
Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)
Resektion (Segment-) bei Zufallsbefund
- Alter < 50j- Geschlecht: m - Länge: > 2cm- Schleimhaut: ectopisch/abnorm (bis 50%)
- 1 Kriterium pos.: 17% symptomatisch- 2,3 oder 4 Kriterien pos.:
25%, 42%, 70% symptomatisch
Fazit IIDivertikelkrankheit des Dünndarms
Häufigkeit ca. 5% in ca. 10% relevante Erkrankung
Bei Erwachsenen Blutung am häufigsten
Dg. ist schwierig (Endoskopie, CT-Enteroklyse)
Computertomographie ohne Kontrastmittelweniger aussagekräftig
Fazit IIIMeckel-Divertikel
Häufigkeit des Meckel-Divertikel: ca. 1%16% symptomatisch
29% mit ectopischer /abnormer Mucosa
Presentation im Kindesalter: IleusErwachsene (>11j): Blutung
Resektion bei Zufallsbefund: Prinzipiell ja Morbidität und Mortalität allerdingsev. höher
FazitSt. n. Appendektomie
Stumpfappendizitis (Fallbeschreibungen)
Ileus (2,8% ) langfristig gesehen
- Risiko (Mediane Laparotomie/blande App.)Karzinom/fibrosierte/chron.App.
- Kein sign. Unterschied zw. laparoskop.,resp. offener Appendectomie
- Sterilität