Embed Size (px)
Citation preview
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 187
Fig.10.1.1. Formula química: isoniazida
10. TRATAMIENTO.
10.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS.
10.1.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA ELECCIÓN.
Los fármacos de primera línea terapéutica son: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,
Etambutol y Estreptomicina, los cuatro primeros, suelen administrarse por vía oral, se
absorben bien, y producen niveles séricos máximos en 2 a 4 horas y se eliminan por completo
en 24 horas. Estos medicamentos se aconsejan por su actividad bactericida y de esterilización.
10.1.1.1. ISONIAZIDA.
La isoniazida es el fármaco de primera elección en la quimioterapia antituberculosa, es
el más económico y menos hepatotoxico para el tratamiento de la tuberculosis, por lo tanto,
todos los enfermos con tuberculosis desarrollada y sensibles a la isoniazida deberán recibirla,
excepto para aquellos quienes posean una resistencia al medicamento.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 188
10.1.1.1.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA.
La isoniazida es bacteriostática de los bacilos "en etapa de reposo", pero es bactericida
si están en fase de división. La concentración tuberculostática mínima es de 0.025 a 0.05
ug/ml. Las bacterias prosiguen una o dos divisiones antes de interrumpir su multiplicación. El
fármaco muestra selectividad extraordinaria por las micobacterias y se necesitan
concentraciones mayores de 500 ug/ml para inhibir la proliferación de otros microorganismos.
La isoniazida es altamente eficaz para tratar la tuberculosis experimental en animales y mucho
mejor que la estreptomicina. A diferencia de ésta, la isoniazida penetra en las células
fácilmente y tiene la misma eficacia contra los bacilos intracelulares en fase de crecimiento,
que contra los que se multiplican en medios de cultivo.
Entre las diversas micobacterias no tuberculosas (atípicas), solamente M. kansasii suele ser
sensible a la isoniazida. Sin embargo, es importante probar “in Vitro” la sensibilidad porque
pueden ser muy grandes las concentraciones inhibidoras necesarias.
10.1.1.1.2. MECANISMO DE ACCIÓN.
La acción primaria de la isoniazida es inhibir la biosíntesis de ácidos micólicos,
constituyentes de importancia de la pared de la célula micobacteriana.
El gen inhA es el blanco primario del fármaco, inhibiendo así la síntesis del ácido micólico de
la pared celular a través de unas vías dependientes de oxígeno como la reacción de la catalasa
peroxidasa. La isoniazida es bacteriostática frente a los bacilos en reposo y actúa como
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 189
bactericida contra los microorganismos que se multiplican tanto fuera como dentro de las
células.
Como es revisado anteriormente, los ácidos micólicos son característicos de las micobacterias
y, por ello, dicha acción podría explicar el alto grado de selectividad de la actividad
antimicrobiana de la isoniazida. La exposición o contacto con el fármaco hace que se pierda el
carácter "acidorresistente" (a causa de la perdida de ácidos micólicos) y disminuya la cantidad
de lípido extraíble con metanol de las micobacterias.
10.1.1.1.3. RESISTENCIA BACTERIANA.
Cuando se cultiva Mycobacterium tuberculosis “in Vitro” en un medio con
concentraciones crecientes de isoniazida, fácilmente surgen mutantes resistentes a pesar de
que el medicamento se encuentre en cifras extraordinarias.
La resistencia se mapea en al menos cinco genes (katG, inhA, ahpC, kasA y ndh).El gen inhA
codifica para la reductasa de enoilACP de la sintasa de ácidos grasos II, que convierte los
ácidos grasos Δ2insaturados en saturados en la vía para la biosíntesis del ácido micólico.
Casi todas las cepas resistentes a isoniazida presentan cambios de aminoácidos en el gen de la
catalasaperoxidasa (KatG) o en un locus de dos genes conocido como inhA. Las mutaciones
de sentido equivocado o la deleción del KatG se asocian también a una menor actividad de la
catalasa y la peroxidasa que disminuyen su actividad, lo que evita la conversión del
profármaco isoniazida en su metabolito activo.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 190
Fig.10.1.2. Formula química: Rifampicina
Como ocurre con los demás compuestos antituberculosos, el tratamiento con la sola
isoniazida hace que surgan cepas resistentes “in Vivo”. A las primeras semanas de iniciado el
tratamiento, se halla el cambio de microorganismos originalmente sensibles a otros
insensibles; sin embargo, varía mucho con el paciente la fecha de aparición de tal fenómeno.
En promedio, uno de cada 10x6 bacilos tuberculosos mostrarán resistencia genética a la
isoniazida; dado que las cavidades tuberculosas pueden tener 10x7 a 10x9 micobacterias, no
cabe la sorpresa de que la administración de la sola isoniazida ocasione la aparición de estas
bacterias resistentes.
10.1.1.2. RIFAMPICINA
Las rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina) son un grupo de antibióticos
macrocíclicos complejos con estructuras semejantes producidas por Streptomyces
mediterranei; la rifampicina es un derivado semisintético de uno de ellos, la rifamicina B. La
rifampicina es soluble en solventes orgánicos y en agua a pH ácido
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 191
10.1.1.2.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
La rifampicina bloquea la proliferación de casi todas las bacterias grampositivas y
también otras gramnegativas como Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus spp y Klebsiella.
Sus concentraciones bactericidas varían de 3 a 12 ug/ml. También es muy activo contra
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae; las concentraciones inhibidoras mínimas
varían de 0.1 a 0.8 ug/ml.
Cantidades de 0.005 a 0.2 ug/ml de rifampicina bloquean la proliferación de Mycobacterium
tuberculosis “in Vitro”. Entre las micobacterias no tuberculosas, la inhibición de
Mycobacterium kansasii se produce con valores de 0.25 a 1 ug/ml. La mayor parte de las
cepas de Mycobacterium scrofulaceum, M. intracellulare y M. avium son suprimidas por
concentraciones de 4 ug/ml, pero algunas cepas pueden ser resistentes a 16 ug/ml.
Mycobacterium fortuitum es altamente resistente a la rifampicina.
10.1.1.2.2. MECANISMO DE ACCIÓN
La rifampicina inhibe a la polimerasa de RNA dependiente de DNA de la micobacteria
y de otros microorganismos para formar un complejo enzimafármaco estable, que suprime el
comienzo de la formación de la cadena (pero no su elongación) en la síntesis de RNA. De
manera más específica, el sitio de acción de la rifampicina es la subunidad beta de este
complejo enzimático, aunque ella se liga solamente a la holoenzima. La polimerasa de RNA
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 192
nuclear de diversas células eucarióticas no se liga a la rifampicina; de esta manera no hay
alteración de la síntesis de RNA. Las concentraciones altas también inhiben a las polimerasas
de RNA dependientes del DNA de virus y las inversotranscriptasas. La rifampicina es
bactericida en microorganismos intracelulares y extracelulares.
10.1.1.2.3. RESISTENCIA BACTERIANA
Los microorganismos, incluidas las micobacterias, pueden presentar resistencia a la
rifampicina a muy breve plazo “in Vitro” como un proceso monofásico, y uno de cada
100,000, 000 a1000,000,000 bacilos de la tuberculosis es resistente al fármaco. La resistencia
casi siempre se debe a mutaciones puntuales entre los codones 507 y 533 del gen rpoB que
codifica para polimerasa. Ello parece ser la situación que priva “in Vivo”, y por ello no debe
utilizarse la rifampicina sola en la quimioterapia de la tuberculosis.
Cuando ha sido utilizada para erradicar el estado de portador meningocócico, los casos de
ineficacia se han debido a la aparición de bacterias fármaco resistentes incluso después de dos
días de tratamiento. La resistencia microbiana a la rifampicina se debe a una alteración de la
enzima objetivo de la acción del fármaco, que es la polimerasa de RNA dependiente de DNA.
Algunos mutantes bacterianos resistentes a rifampicina muestran menor virulencia.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 193
Fig.10.1.3. Formula química: Etambutol
10.1.1.3. ETAMBUTOL
El etambutol es un compuesto hidrosoluble y termoestable, derivado de la etilenodiamina.
10.1.1.3.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
Prácticamente todas las cepas de M. tuberculosis y M. kansasii, y también otras del
complejo M. avium son sensibles al etambutol
La sensibilidad de otros microorganismos no tuberculosos es variable. El etambutol no tiene
efecto alguno en otras bacterias. Suprime la proliferación de casi todos los bacilos de
tuberculosis resistentes a isoniazida y estreptomicina. La resistencia al etambutol surge con
gran lentitud “in Vitro”.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 194
Fig.10.1.4. Formula química: Pirazinamida
10.1.1.3.2. MECANISMO DE ACCIÓN
El etambutol posee acción bacteriostática contra las micobacterias que proliferan
rápidamente. Su principal mecanismo de acción parece ser la inhibición de las
arabinosiltransferasas que intervienen en la polimerización de la arabinosa para formar los
arabinogtalactanos de la pared celular.
10.1.1.3.3. RESISTENCIA BACTERIANA
La resistencia de M. tuberculosis al etambutol tiene relación con las mutaciones de
sentido equivocado que se encuentran en el gen embB que codifica la arabinosiltransferasa.
Las especies de micobacterias no tuberculosas que son intrínsicamente resistentes al
etambutol tienen aminoácidos distintos en esta región del gen, mientras que las especies
sensibles poseen la misma secuencia de aminoácidos que M.tuberculosis.
10.1.1.4. PIRAZINAMIDA
La pirazinamida es el análogo sintético pirazínico de la nicotinamida.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 195
10.1.1.4.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
La pirazinamida muestra actividad bactericida “in Vitro” sólo en un medio levemente
ácido. La actividad a pH ácido es ideal, porque M. tuberculosis reside en un fagosoma ácido
dentro del macrófago. Los bacilos tuberculosos dentro de monocitos “in Vitro” quedan
inhibidos o muertos por el fármaco a una concentración de 12.5 ug/ml. Aparece resistencia
con rapidez si se utiliza pirazinamida sola. Su blanco es al parecer el gen que codifica la
sintasa de ácidos grasos I de la pared micobacteriana comprendido en la biosíntesis del ácido
micólico.
10.1.1.4.2. MECANISMO DE ACCIÓN.
La pirazinamida posee un rango bactericida reducido, ya que abarca casi
exclusivamente a M. tuberculosis como cepa susceptible. Este fármaco tiene acción
bactericida contra los microorganismos de metabolismo lento que se encuentran en el medio
ácido de los fagocitos de los granulomas caseosos; actúa solamente a pH < 6.0. Se considera
que la pirazinamida es un profármaco que se convierte en ácido pirazinoico, su forma activa,
por acción del bacilo tuberculoso. Sin embargo, sigue sin conocerse el modo y el punto exacto
en que actúa este compuesto. Las cepas sensibles de M. tuberculosis son inhibidas por
concentraciones del fármaco a concentraciones de: 20 µg/mL.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 196
Fig.10.1.5. Formula química: Estreptomicina
10.1.1.4.3. RESISTENCIA BACTERIANA
En la resistencia a la pirazinamida se observa pérdida de actividad de la
pirazinamidasa, de modo que la pirazinamida ya no se convierte en ácido pirazinoico. Más del
90% de los microorganismos aislados con unas CIM de > 100 ug/mL tienen mutaciones del
gen pncA que codifica la pirazinamidasa. Todas las cepas de M. bovis muestran resistencia
natural a la pirazinamida y tienen una mutación puntual en el gen pncA.
10.1.1.5. ESTREPTOMICINA
La estreptomicina fue el primer fármaco clínicamente eficaz para combatir la
tuberculosis. En él comienzo se administraba a grandes dosis, pero los problemas de toxicidad
y la aparición de resistencia de microorganismos limitaron gravemente su uso.
En la actualidad, es el último antibiótico de” primera elección" en la lista de los
antituberculosos.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 197
10.1.1.5.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
La estreptomicina es bactericida contra el bacilo de la tuberculosis. Cifras incluso de
0.4 ug/ml pueden inhibir su proliferación. La mayor parte de las cepas de M. tuberculosis son
sensibles a 10 ug/ml. M. kansasii suele ser sensible, pero otras micobacterias no tuberculosas
lo son tan sólo en ocasiones.
Los microorganismos viables en abscesos y ganglios linfáticos regionales refuerzan el
concepto de que la estreptomicina “in Vivo” tiene como acción la supresión y no la
erradicación del bacilo de la tuberculosis. Esta propiedad del fármaco pudiera relacionarse
con la observación de que no penetra fácilmente en las células vivas y, de este modo, no
destruye los microbios intracelulares.
10.1.1.5.2. MECANISMO DE ACCIÓN
La estreptomicina inhibe la síntesis de las proteínas alterando la función de los ribosomas.
10.1.1.5.3. RESISTENCIA BACTERIANA
Uno de cada 1,000,000 a 100,000,000 microorganismos muestran resistencia
espontánea a la estreptomicina. Las cepas de M. tuberculosis, muestran resistencia en los
genes ARNe 16(rrs) y el gen que codifica la proteína ribosomica S12 (rpsL). Se supone que
ambos genes intervienen en la unión de la estreptomicina a los ribosomas.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 198
10.1.1.6. ESQUEMA TERAPEUTICO DE PRIMERA ELECCIÓN.
Tabla 10.1. Fármacos y dosis aconsejadas para iniciar el tratamiento de tuberculosis en
adultos.
Posología
Fármaco Diar iamente Dos veces por semana
Isoniazida 5 mg/Kg, máx. 300 mg 15 mg/Kg, máx. 900 mg
Rifampicina 10 mg/Kg, máx. 600 mg 10 mg/Kg, máx. 600 mg
Pirazinamida 1530 mg/Kg, máx 2g 5070 mg/Kg, máx. 3g
Etambutol 1525 mg/Kg 2530 mg/Kg
Estreptomicina 15 mg/Kg, máx. 1g 2530 mg/Kg, máx. 1.5 g
10.1.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA ELECCIÓN
Los fármacos de segunda elección, son utilizados sólo cuando ocurre una resistencia
micobacteriana hacia los medicamentos de primera elección o primera línea. Estos fármacos
son llamados de segunda elección por su escasa eficacia frente el bacilo tuberculoso y poca
tolerancia por parte del organismo humano hacia el medicamento. Los fármacos de segunda
línea más comúnmente utilizados son: Él Ácido aminosalicilico, Etionamida, Cicloserina, las
Fluoroquinolonas(como: Ofloxacino, Levofloxacino, Esparfloxacino) y Aminoglucósidos
(como: Kanamicina y Amikacina).
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 199
Fig.10.1.6. Formula química: Ácido aminosalicílico
10.1.2.1. ACIDO AMINOSALICÍLICO
10.1.2.1.1 ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
El ácido aminosalicílico es bacteriostático. In vitro, casi todas las cepas de M.
tuberculosis son sensibles a una concentración de 1 ug/ml. La actividad antimicrobiana de
este producto es muy específica y ataca únicamente a M. tuberculosis y no a otros
microorganismos.
Los estudios del tratamiento de infecciones experimentales por M. tuberculosis indican que el
ácido aminosalicílico posee efecto beneficioso en el cuadro clínico. Sin embargo, las dosis
necesarias son relativamente grandes y es importante que el compuesto esté
siempre en el plasma en forma continua (aumentando la toxicidad). El ácido mencionado,
solo, no es útil como antituberculoso en seres humanos, ya que la administración de un único
antituberculoso aumenta la posibilidad de resistencia bacteriana ante ese fármaco.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 200
10.1.2.1.2. MECANISMO DE ACCIÓN
El ácido aminosalicílico es un análogo estructural y antagonista del ácido para
aminobenzoico (PABA) y su mecanismo de acción al parecer es muy semejante al de las
sulfonamidas; estas impiden que la bacteria utilice de manera normal el ácido para
aminobenzoico en la síntesis de ácido fólico. De este modo, el ácido aminosalicílico es un
inhibidor competitivo de la sintetasa de dihidropteroato, la enzima bacteriana incorpora acido
paraaminobenzoico en el ácido dihidropteroato, precursor inmediato del ácido fólico.
10.1.2.1.3. RESISTENCIA BACTERIANA
Es posible producir “in Vitro” cepas de bacilos de tuberculosis insensibles a cientos de
veces la concentración bacteriostática usual del ácido aminosalicílico. En individuos que
reciben el ácido mencionado también aparecen cepas resistentes de bacilos de tuberculosis,
aunque con mucha mayor lentitud que con la estreptomicina.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 201
Fig.10.1.7 Formula química: Etionamida
10.1.2.2. ETIONAMIDA
La síntesis y el estudio de algunos congéneres de la tioisonicotinamida indicaron que
un derivado aetiloetionamida es mucho más eficaz que el compuesto original.
10.1.2.2.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
La etionamida es un derivado del ácido isonicotínico. Esta sustancia es bacteriostática
contra M. tuberculosis y algunas micobacterias no tuberculosas en fase de actividad
metabólica.
La multiplicación de M. tuberculosis es suprimida por cifras de etionamida de 0.6 a 2.5 ug/ml.
Puede surgir rápidamente la resistencia “in Vitro”. La concentración de 10 ug/ml o
menos inhibirá en promedio 75% de las micobacterias fotocromógenas; las escotocromógenas
son más resistentes. La etionamida es muy utilizada en la tuberculosis multirresistente.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 202
Fig.10.1.8 Formula química: Cicloserina
10.1.2.3. CICLOSERINA
La cicloserina es un antibiótico de amplio espectro producido por Streptococcus
orchidaceus. Se le aisló originalmente en el caldo de fermentación en 1955 y más tarde se le
sintetizó
La cicloserina es la D4amino3isoxazolidona. El fármaco es estable en solución alcalina,
pero es destruido rápidamente si se expone a pH neutro o ácido.
En la actualidad, se utiliza junto con otros tuberculostáticos en el tratamiento de la
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar cuando son ineficaces los compuestos primarios
(isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina).
10.1.2.3.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA Y MECANISMO DE ACCIÓN
La cicloserina bloquea a M. tuberculosis a concentraciones de 5 a 20 ug/ml “in Vitro”.
No se halla resistencia cruzada entre ella y otros tuberculostáticos. El antibiótico en cuestión
es eficaz en infecciones experimentales causadas por otros microorganismos, pero los
estudios “in Vitro” indican que no suprime la proliferación de ellos en cultivos efectuados en
medios habituales como los que contienen Dalanina.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 203
Este aminoácido bloquea la actividad antibacteriana de la cicloserina. Los dos compuestos son
análogos estructurales y la cicloserina inhibe las reacciones en que interviene Dalanina en la
síntesis de la pared bacteriana. El empleo de los medios sin D alanina indica que el
antibiótico bloquea la proliferación “in Vitro” de Enterococos, Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, especies de Nocardia y Chlamydia.
10.1.2.4. FLUOROQUINOLONAS.
10.1.2.4.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
El ofloxacino, ciprofloxacino, el esparfloxacino y el pefloxaciono son eficaces contra muchas
micobacterias, como: M.tuberculosis, M. leprae, M.marinum, M.kansasii y M.fortuitum.
10.1.2.4.2. MECANISMO DE ACCIÓN.
El mecanismo de acción consiste en evitar la síntesis de ADN inhibiendo a la enzima girasa
de ADN.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 204
10.1.2.4.3. RESISTENCIA BACTERIANA.
La resistencia de las micobacterias hacia las fluoroquinolonas se desarrolla
rápidamente. Sus bases moleculares son complejas: sólo algunas cepas muestran mutaciones
de sentido equivocado en la subunidad A (gen gyrA) de la girasa de ADN.
10.1.2.5. AMINOGLUCÓSIDOS (AMIKACINA Y KANAMICINA).
10.1.2.5.1. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA.
Estos aminoglocósidos poseen acción bactericida frente a microorganismos
extracelulares. La kanamicina se utiliza en pocas ocasiones debido a sus efectos tóxicos. La
kanamicina es eficaz frente a M. tuberculosis y contra varias especies de micobacterias no
tuberculosas de crecimiento rápido.
10.1.2.5.2. RESISTENCIA BACTERIANA
La resistencia a estos fármacos depende de un cambio que afecta a una sola pareja de
bases situada en la posición 1408 del gen del ARN ribosómico 16S.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 205
10.2. PAUTAS TERAPEÚTICAS
Las pautas breves se dividen en una primera fase bactericida seguida de otra fase de
esterilización. En la primera fase se destruye la mayoría de los bacilos tuberculosos, los
síntomas desaparecen y el paciente deja de ser contagioso. La siguiente fase es necesaria para
eliminar a los bacilos "persistentes" en estado semilatentes.
La mejor pauta terapéutica para casi todas las formas de tuberculosis, tanto en los adultos
como en los niños consiste en una primera fase de 2 meses con isoniazida, rifampicina y
pirazinamida, seguida con 4 meses con isoniazida y rifampicina.
Salvo en los pacientes, en los que se determine que la infección ha sido provocada por una
cepa de M. tuberculosis multirresistente a diversos fármacos, se recomienda la administración
de: Etambutol o estreptomicona durante los 2 primeros meses, o bien, hasta que se tengan los
resultados de pruebas de sensibilidad a fármacos.
El tratamiento se puede administrar a diario todo el tiempo necesario o de la forma
intermitente. La segunda fase (esterilización), consiste en rifapetina e isoniazida una vez por
semana.
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 206
La siguiente tabla muestra una de las pautas terapéuticas más comúnmente utilizada.
Tabla.10.2. Pautas terapéuticas recomendadas en el tratamiento de tuberculosis.
Fase inicial (Bactericida) Fase de continuación
(Ester ilización)
Indicación Duración
(meses) Fármacos
Duración
(meses) Fármacos
Caso nuevo con frotis o
cultivo positivo. 2 HRZE (a) 4 HR (a)
Caso nuevo con cultivo
negativo 2 HRZE (a) 24 HR (a)
Embarazo 2 HRE 7 HR
Fracaso y recaída (c) (c) (c) (c)
Repetición del
tratamiento
habitual(pruebas de
sensibilidad no
disponibles) c
3 HRZES (d) 5 HRE
Resistencia a H+R Completa
(1218)
ZE+Q+S (u otro fármaco
inyectable) (e)
Resistencia a todos los
fármacos de primera línea
completa
(24)
1 fármaco inyectablee +
3 de estos 4
medicamentos:
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 207
Etionamida, Cicloserina,
Q, PAS
Intolerancia o resistencia
a H 2 (f) RZE (f) 7 RE
Intolerancia a R 2 HES(Z) 16 HE
Intolerancia a Z 2 HRE 7 HR
(a) Todos los fármacos pueden tomarse a diario o de forma intermitente (otras veces por
semana durante todo el tiempo o dos veces por semana después de la fase inicial del
tratamiento diario).
(c) La pauta se modifica según los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos.
(d) El tratamiento con estreptomicina debe interrumpirse al cabo de 2 meses.
(e) Amikacina, Kanamicina, o Capreomicina. El tratamiento con todos estos fármacos debe
interrumpirse pasados 2 a 6 meses, según la tolerancia y la respuesta del paciente.
(f) La combinación RZE puede utilizarse durante todo el tiempo (6 meses).
H: ISONIAZIDA, R: RIFAMPICINA, Z: PIRAZINAMIDA, E: ETAMBUTOL, S:
ESTREPTOMICINA, Q: QUINOLONAS, ... PAS: ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO.
Existen un sin fin de pautas terapéuticas y esquemas terapéuticos en diversas
revisiones bibliográficas alrededor del mundo. El ejemplo anterior, es solo una forma de tratar
la tuberculosis, sin embargo; en mi opinión, hacer lo correcto respecto al tratamiento de esta
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 208
enfermedad es seguir las pautas de organizaciones mundiales como la OMS, y organizaciones
nacionales (en México la secretaría de salud) además de basarse estrictamente en datos
epidemiológicos locales y regionales que en conjunto brindan una mejor guía para el correcto
tratamiento hacia esta enfermedad.
10.3. Mycobacterium tuberculosis MULTIRRESISTENTE A FÁRMACOS (MDRTB).
Se ha determinado que los pacientes que son tratados con un único agente
antituberculoso (monoterapia), y se les realiza un estudio mediante cultivo microbiológico,
estos pueden demostrar rápidamente la presencia de cepas de M.tuberculosis resistente al
fármaco en estudio, de tal forma queda demostrado el fracaso del tratamiento.
Por consiguiente los médicos del mundo han tomado la decisión de tratar a los pacientes
enfermos de tuberculosis con dos drogas simultáneas, o de preferencia hasta tres. Si los
pacientes solo toman una de las drogas indicadas, puede haber una mutación en el bacilo
tuberculoso y volverse resistente a la droga específica.
Para contrarrestar las mutaciones del bacilo tuberculosos, se utiliza el siguiente mecanismos
de acción:
Se administran dos o tres medicamentos simultáneos, por ejemplo; si de una población total
de 200 bacilos tuberculosos, el 25 % es resistente a isoniazida, el 5 % a rifampicina, y el 10%
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 209
resistente a etambutol, es obvio pensar que las bacterias resistentes a isoniazida son sensibles
a rifampicina y a etambutol, las resistentes para rifampicina son sensibles para isoniazida y
etambutol, y finalmente las bacterias resistentes a etambutol serán resistentes a isoniazida y
rifampicina.
Normalmente este ejemplo es el comportamiento de diversas cepas de M. tuberculosis en el
mundo, haciendo que el tratamiento a la tuberculosis sea tan fácil como suministrar 3 o más
antituberculosos simultáneos, sin embargo.....
¿Que ocurre cuando una cepa de M. tuberculosis u otra especie de micobacteria, es resistente
a múltiples fármacos simultáneos?
A estas cepas de M.tuberculosis multirresistentes, se les conoce como micobacterrias
multirresistente a diversos fármacos (MDRTB). En ocasiones las micobacterias mutan y
adquieren resistencia a causa de un tratamiento mal empleado sin tiempos bien ejecutados en
la administración del medicamento o bien desobediencia de este mismo en el paciente tratado.
Esto logra que haya bacilos expuestos a un solo fármaco durante un tiempo prolongado.
Si ocurre resistencia simultánea al menos a 2 de los medicamentos más efectivos que son la
Isoniazida y Rifampicina, se tendrá que recurrir a medicamentos de segunda línea que por lo
regular son menos efectivos, más tóxicos y más caros que los de primera línea. Esta es la
problemática que conlleva el contagio de la "tuberculosis multirresistente", su difícil
tratamiento y curación que en ocasiones da lugar a la tuberculosis incurable (tuberculosis
recalcitrante).
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 210
Fig.10.3.1. La tuberculosis extremadamente resistente puede llegar a ser mortal.
10.3.1. TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE A FÁRMACOS
(XDRTB).
Las cepas XDRTB (Extremadamente resistente), fueron descubiertas por un grupo de
investigadores en el año 2006, en una zona rural de Sudáfrica llamada KwaZuluNatal con
alta prevalencia de VIH. Inmediatamente los científicos descubridores hicieron alarma
mundial respecto a estas cepas resistentes a la mayoría de los medicamentos de primera y
segunda línea, ya que en conjunto con el VIH se transformaría en un peligro latente para todo
el mundo "una enfermedad intratable y mortal".
Estas cepas a menudo son resistentes tanto a los medicamentos de primera elección como a
los de segunda elección, medicamentos que hasta hoy en día se utilizan como terapia. Si le
añadimos que esta cepa XDRTB disminuye el tiempo de vida en pacientes con VIH es lógico
pensar que se puede acercar una nueva pandemia mortal. Ante tal amenaza, en el año 2007 la
OMS ha destinado gran cantidad de apoyo económico hacia investigaciones que tiene que ver
con la elaboración de nuevos antituberculosos, así mismo, diversas organizaciones como:
"stop Tb." (paremos la tuberculosis) fundada en el año 2000, planean prevenir esta posible
Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 211
Fig.10.3.2. Resección quirúrgica practicada a pacientes con enfermedad grave con tuberculosis
epidemia a partir del mejoramiento tecnológico de laboratorios y el mejoramiento del
tratamiento actual hacia la tuberculosis, mediante la uniformidad terapéutica.
Será una misión imposible lograr tal propósito...
10.3.1.1. RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMO ÚLTIMA ALTERNATIVA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE.
Hasta antes del descubrimiento de la estreptomicina, la resección quirúrgica en el
pulmón de practicaba comúnmente.
Hasta hoy en día se ha dejado de utilizar esta forma de tratar a la tuberculosis, con excepción
de aquellos pacientes a quienes se les diagnóstica MDRTB o XDRTB, y la reseccíon
quirúrgica es la única opción de tratamiento.
