10-ti minutové neurologické vyšetření

Rudolf Černý, Jaroslav Jeřábek

http://www.lf2.cuni.cz/projekty/neuratlas

Vyšetření = testování hypotézy stanovené z anamnézy

Kde je léze – topikaEtiologie ?Diferenciální diagnostika ?Terapie (kauzální, symptomatická)PrognózaKvalita života pacienta (ICF, ……..)

Vyšetřovací schéma

Intelektové funkceFunkce fatické a praktickéMotorika – vyloučení parézyPorucha koordinace stoje, chůzeMozečkový, vestibulární syndrom Meningeální syndrom Poruchy čití

Zavolejte si sami pacienta

Chůze – rozšířená, nejistá, souhyby končetin, boty

Tremor – některé pouze patrné při chůziVýraz obličejeŘeč„Kdo nedokáže vyšetřit pacienta klinicky tak, jak to uměli praktici v 19. století, může být špičkový odborník, ale je špatný doktor“

Anamnéza

Objektivní anamnéza – poruchy vědomí, demenceZdravotnická dokumentaceSymptomy:

Den, měsíc, rok vznikuCharakter a intenzitaLokalizace a iradiaceČasový průběhPřidružené příznakyAgravace, disimulaceDosavadní léčba

Polypragmasie

Vyšetření kognitivních funkcí

BdělostOrientace: osobou místem, časemPozornost a koncentrace:Paměť: recentní – schopnost zopakovat jméno a adresu po 5 minutách. Staropaměť …..

Exekutivní funkce - F lalok

Iniciace – slovní plynulost (vyjmenovat co nejvíce slov začínajících určitým písmenem/ min N=15, vyjmenovat ovoce, zvířata N= 20)Abstraktní uvažování (vysvětlit přísloví)Kognitivní odhady: Kolik je velbloudů v Holandsku, jaká je průměrná výška žen,…..Alternující pohyby rukou (Lurjův test …)

Testování dominantní hemisféry

AfasieŘeč: artikulace, plynulost, gramatika, parafasie (záměna podobně znějících slov- fonemická, záměna podobných kagorií – sémantická).Pojmenování předmětůPorozumění: jednoduché, komplexní, koncepčníČtení, psaníPočítáníPraxe: zamávejte, jak zatloukáte hřebík kladivem

Testování nedominantní hemisféry

Neglect: pacient ignoruje stimuly z levé strany.Neschopnost simultánně zareagovat na stimuly zprava a zleva (jednotlivě ano)Hemineglect (nakreslí polovinu obličeje, hodin)Apraxie oblékáníKonstrukční schopnostiProsopagnosie: porucha poznání obličejů

Krok 1

1. Stoj, nohy u sebe2. Zavřené oči3. Ruce předpažené dlaně nahoruKombinace vyšetření:

Rombergova Dufourova testu

Krok 1.2

Stoj – titubace – úchylka

• systematická ke straně – periferní vestibul. syndrom, paréza • do stran – centrální vest., cerebellární syndrom, intoxikace,, zadní

provazce• naznak - paleocerebellární syndrom

Horní končetiny– pokles, pronace, flexe v lokti

• známky parézy– tremor v předpažení – posturální – esenciální, metabolický,

fyziologický– tremor klidový – statický – parkinsonský– asterixis – flapping tremor – jaterní insuficience

Krok 2 – stále stojí

Zavřete oči – maximální silou– sledujeme symetrii funkce mimického svalstva – paréza

facialis, „znamení řas“– synkinetický stah ostatních mimických svalů je normální,

hodnotíme symetriiDotkněte se ukazovákem nosu – zkouška taxe– koordinace pohybu– přesnost

• hypermetrie – neocerebellární syndrom ipsilaterálně• hypometrie (bradykineze, hypokineza) – parkinsonský syndrom

– akční = intenční tremor

Krok 3

Otevřete oči a sledujte očima pohyb mého prstuZornice– symetrie – izokorie– reakce na osvit ihned při otevření– reakce na konvergenci

Pohyby oční– plynulé sledovací pohyby

• superpozice nystagmu• sakadizace – skokový, neplynulý pohyb - ipsilat. léze mozečku, OP

laloku– nystagmus – diplopie

Krok 4

1. Chůze – otevřené oči2. Chůze – zavřené očiPosuzujeme :• Koordinaci, stranovou úchylku• Známky parézy – hůře odvíjí plosku, • Pohyby HK – synkinéza

– chybí u parkinsonismu– zvýšené u cerebellárního syndromu

• Báze chůze, délka kroku– široká u cerebellárního syndromu– zúžená u parkinsonismu

Krok 5Pacient sedí na vyšetřovacím stole, sundá boty a ponožky

Proximální svalová síla– elevace ramen– abdukce humeru– flexe, extenze předloktí– zvedání kolene– extenze kolene

Reflexy HK – biceps, flexorů prstůReflexy DK – patellární, Achillovy šlachySpastické jevy HK – Hofmanův jevExtenční jevy na DK – BabinskiČití – dotaz na symetrii vjemů při vyšetření

Svalový test

Stupeň Výkon

0 žádný

1 záškub

2 pohyb s vyloučením váhy končetiny

3 pohyb jen proti váze končetiny

4 pohyb pro odporu, menší než proti zdravé straně, lze dělit na 4-, 4+ apod.

5 plná síla

Svalová síla - HK

Svalová síla - DK

Myotatický reflex

Čití

kvality čití – taktilní, bolestivé, tepelné, vibrační, diskriminace dvou bodů, extinkce, psaní cifertyp poruchy – globální x disociovaná (syringomyelie)distribuce poruchy – periferní nerv, polyneuropatie, plexus, kořen míšní, míšní segment, míšní provazec, subkortikální, kortikální léze.

Zkrácené neurologické vyšetření :

Základní vyšetřovací schéma lze aplikovat na dospělou, spolupracující osobu.Intelekt, fatické, praktické a mnestické funkce :Mini Mental State Examination, celkem 10 kvalit, maximum je 34 bodů, pod 21 jde o demenci.Orientace : osobou, místem, časem, situací.Poznání předmětů, exprese a rozumění řeči, tělové schéma, barvy, početní úlohy.

MN :

čichorientační – konfrontační vyšetření perimetruzornice, postavení a hybnost bulbů, (nystagmus, diplopie v 9 polohách). Fotoreakce, reakce na konvergenci.výstupy trigeminu, čití v obličeji, masseterový reflex, korneální reflexsymetrie a aktivní hybnost obličeje (čelo-víčka, nasolabiální rýha, cenění zubů, platysma) Axiální reflexy, Chvostkův fenoménjazyk, uvula , patrové oblouky, fonace, polykání, dávivý reflex

Krk

krční páteř – bolestivost, Valeixovy periostální body, hybnost ve všech rovinách aktivní, pasivní.karotidy – šelest, pohmatmízní uzliny krční, štítná žláza

HK

konfigurace, aktivní a pasivní hybnostsíla dle svalového testu ve všech segmentechMingazzini, Dufour, retardace – pyramidové jevy zánikovéJuster, Marie – Foix – pyramidové jevy iritační, paraaxiální „obživné“ reflexy (ruka-ústa ) palcobradový a dlaňobradovýmyotatické, napínací monosynaptické míšní reflexy :

– C5 bicipitový– C6 pronátorový– C7 tricipitový– C8 flexorový

elementární reflexy posturální (ERP) – hodnocení svalového tonusu –rigidita, spasticita, hypotonie, nejlépe na šlaše m. biceps brachiivyšetření mozečku – taxe, diadochokineza, přetáčení, pasivita.Kožní reflexy břišní :

Kožní reflexy břišní :

polysynaptické, nocicepční reflexyepigastrický, mesogastrický, hypogastrickýmediopubický – odpověď dolní a horní, disociacecremasterový reflex u muže

DK :

fenomény napínací – Lassegue, Kerniguesíla ve všech segmentech, hybnost aktivní, pasivníMingazzini, Barré – pyramidové jevy zánikovépyramidové jevy spastické – extenční – Babinski, Siccard, Vítek– flekční – Rossollimo, Žukovskij Kornilov

myotatické reflexy – L2-4 patellární– L5-S2 reflex Achilovy šlachy, medioplantární

taxe – zkouška pata, koleno

Stoj a chůze

Stoj :o široké baziúzká bázeII + zavření očísrovnání II a III = Rombergův test, příznakvliv polohy hlavy na úchylky. Úchylky stoje = titubaceChůze :otevřené očizavřené očiHodnotíme rytmus, délku kroku, mimovolní souhyb HK, držení trupu.