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La qualità del Sistema Sanitario
XVII° Congresso SIQuAS
Reggio Emilia 7-10 novembre 2007
10 novembre 2007
La valutazione di risultato in Sanità Pubblica
Gianluca Giovanardi, Silvia Candela, Elizabeth Bakken,
Lia Gallinari, Ferdinando Luberto
Dipartimento Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia
Ma cos’è la sanità pubblica?
"La scienza e l'arte di prevenire la malattia,
prolungare la vita, promuovere, proteggere e
migliorare la salute e il benessere attraverso gli
sforzi organizzati della società.
Questi sforzi sono rivolti…ai problemi globali di
salute della popolazione….
La sanità pubblica opera tramite alleanze,…e
fonda in questa collaborazione lo sviluppo e la
traduzione nella pratica di politiche basate su
prove di efficacia…“ Rapporto Acheson 1988
I 3 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
DPCM novembre 2001
• Assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro
• Assistenza distrettuale
• Assistenza ospedaliera
• Igiene e sanità pubblica
• Igiene degli alimenti e della nutrizione
• Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro
• Sanità pubblica veterinaria
XVI Congresso della Società Italiana per la Qualità
dell’Assistenza Sanitaria
La qualità del sistema sanitarioAssisi 15-18 novembre 2006
IL SISTEMA DEGLI INDICATORI
IN UN
DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA
Gian Luca Giovanardi
Dipartimento Sanità Pubblica
AUSL Reggio Emilia 18 novembre 2006
DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA
RISULTATI 2005 OBIETTIVI 2006
• Ridondanza
• Disomogeneità
• Bassa specificità
I. di processo
I. di output
SIQuAS Assisi 2006
I. di risultato
Xn°certificazioni emesse /
n°certificazioni richieste
Xn°di aziende cui è stato
rilasciato un atto/
n°aziende controllate=100%
Xn°prescrizioni su “cadute
dall’alto adempiute /
n°prescrizioni su “cadute
dall’alto” impartite =
INDICATORI DI
OUTPUT
INDICATORI DI
“SALUTE”CATEGORIE INDICATORI
INDICATORE
RELAZIONE
INDICATORI “SALUTE “ – OUTPUT
X
Modifica
comportamenti utenza
n°verbali di
prescrizione
ottemperati / n°verbali di
prescrizione
emessi => 90%
XFormazione
alimentaristi:
livello di
conoscenza a fine
corso non < al
70% e con uno
scarto in aumento
del 20%
Aumento
conoscenze
utenza
Riduzione
rischio
Riduzione
danno
CATEGORIE
INDICATORE
INDICATORI di “SALUTE”
DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA
RISULTATI 2006OBIETTIVI 2007
REGGIO EMILIA APRILE 2007
Risultati di salute: consuntivo 2006 e obiettivi 2007
STD06 100%
265/265
STD07 100%
Prevenzione cadute
dall’alto in edilizia:
Prescrizioni
ottemperate/prescrizi
oni impartite
STD06 100%
100%
STD07 100%
n°focolai epidemici
veterinari estinti/n°focolai epidemici
veterinari insorti
STD06 = 50%
80%
STD07 > 50%
Modifica
comportamenti utenza
n°menù adottati da
Enti/n°menù valutati
dal DSP
Aumento
conoscenzeutenza
Riduzione
rischio
Rid.
danno
CATEGORIE
INDICATORE
Risultati di salute: consuntivo 2006 e obiettivi 2007
Risultati di salute: consuntivo 2006 e obiettivi 2007
STD0 6> 40%
65%
STD07 > 40%
Patologie muscolo-
scheletriche:
Caseifici con
protocolli
adeguati/caseifici
ispezionati
Modifica
comportamenti utenza
STD06
>85%
93%
STD07
>85%
n°casi TBC
polmonare con
chemioterapia
completata/n°casi
TBC polmonare
notificati
Aumento
conoscenzeutenza
Riduzione
rischio
Riduzione
danno
CATEGORIE
INDICATORE
E’ in atto a livello nazionale e regionale
un riorientamento dell’attività dei DSP
vs. obiettivi di salute
• Attenzione e impegno sui problemi più rilevanti
di salute della comunità
• Più efficacia sui temi tradizionali di intervento
LA TORTA DELL’ EFFICACIA IN
PREVENZIONEInterventi efficaci
Interventi inefficaci
Interventi SENZA PROVE
di efficacia
E. Buiatti
•analisi degli articoli pubblicati sugli atti di 15 congressi
•108 studi selezionati su 3.215 lavori (3,4%); 129 interventi
•solo in 5 casi ha fatto seguito la pubblicazione
su riviste indicizzate MEDLINE
Le pratiche di prevenzione sull’abuso di
alcol in letteratura…
Cochrane Library, review fino al 2002
6000 studi censiti, 600 selezionati,
56 studiati
perché con impianti di valutazione robusti (1%)
THE
COCHRANE
LIBRARY
Click www.areas.itClick www.cochrane.org
Cochrane Fields in ambito di sanità pubblica
•Occupational Health
•Promotion and Public Health
•Primary Health Care
•Vaccines
THE COCHRANE LIBRARY
www.cochrane.org
Evaluation Plan
http://www.thecommunityguide.org
http://www.epicentro.iss.it/ebp/indice.htm
http://www.dors.it
i 3 problemidella valutazione dei risultati di salute
nella prevenzione
• La latenza degli effetti
• La validità di attribuzione
• La rilevanza (quota attribuibile)
Costa (1991)
Risultati di salute e…surrogatinegli interventi di prevenzione (Costa,1991)
Riduzione del danno
Riduzione del rischio
Modifica dei
comportamenti
Aumento delle
conoscenze
Azioni
di
promozione
salute
Fattori
predisponenti
Fattori
rinforzanti
Fattori
abilitanti
Comport.
e stili
di vita
Ambiente
Salute
Qualità
Della
vita
Precede/Proceed, Green, 1991
Azioni
di
promozione
salute
Fattori
predisponenti
Fattori
rinforzanti
Fattori
abilitanti
Comport.
e stili
di vita
Ambiente
Salute
Qualità
Della
vita
Green, 1991
Riduzione
del dannoRiduzione
del rischio
Modifica
comportamentiAumento delle
conoscenze
Costa,1991
“Surrogati” o outcomes primari? (1)
• La catena causale su cui pretende di
agire un intervento di sanità pubblica è
complessa
“Surrogati” o outcomes primari? (2)
• “Rinuncia” ad indagare gli esiti di salute?
(outcomes intermedi e primari)
• La “forza” del surrogato, ovvero la sua
relazione con l’end point
(indicatori distali e prossimali)
Principali campi di attività in sanità pubblica
• Vigilanza e controllo
• Promozione della salute
• Profilassi delle malattie infettive
• Sorveglianza epidemiologica
Principali campi di attività in sanità pubblica
• Vigilanza e controllo
• Promozione della salute
• Profilassi delle malattie infettive
• Sorveglianza epidemiologica
Vigilanza e controllo
Promozione della salute
• Oggetto: Adesione a standard (norme,
buone pratiche e stili di vita condivisi ecc.)
Valutazione: 1°?
La variazione nelle conoscenzecome “proxy”
di cambiamenti nei comportamenti?
La sintesi dalla letteratura
sui risultati degli interventi di prevenzione
dell’abuso di alcol
• ++ conoscenze sul problema
• - assunzione alcol breve periodo
• = assunzione alcol nel medio periodo
Vigilanza e controllo
Promozione della salute
• Oggetto: Adesione a standard (norme,
buone pratiche e stili di vita condivisi, ecc.)
Valutazione: 2°?
Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard
ovvero
La “forza” del surrogato
Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard
ovv. la “forza” del surrogato:
la legge sul divieto di fumare
•elevata proporzione di soggetti che rispettano il divieto•elevata riduzione delle polveri sottili in vari locali•riduzione del 6% tra il 2005 e il 2004 delle vendite di sigarette•riduzione della proporzione di fumatori•netto aumento del consumo di terapia sostitutiva nicotinica•riduzione significativa dei ricoveri per IMA (11%) nei soggetti sotto i 60 anni
• Progetto SALeM (Sorveglianza Apprendisti al Lavoro e Minori):
valutazione di (non) efficacia del programma di sanità
pubblica previsto dall’art.9 D.Lvo 345/99
• Progetto LISA (Libretti Idoneità Sanitaria per Alimentaristi):
valutazione di (non) efficacia dello strumento di
sanità pubblica previsto dall’art.14 Legge 283/1962
Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard
ovvero la “forza” del surrogato
Variabili di interesse
Non cinturati (n=2.063)
Cinturati (n=990)
Efficacia
Prognosi oltre 20 giorni
14.2%
8.6%
-39%
Prognosi oltre 30 giorni
3.2%
1.5%
-53%
Prognosi riservata
2.5%
1.0%
-60%
Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard
ovvero la “forza” del surrogato:
La legge sull’obbligo delle cinture di sicurezza
Vigilanza e controllo
Promozione della salute
• Oggetto: Adesione a standard (norme,
buone pratiche e stili di vita condivisi ecc.)
Valutazione: 3°?
La temporaneitànell’adesione agli standard
e nelle modifiche comportamentali
Campione di 1000 alunni Scuole Primarie
di Reggio Emilia
anno 2006/2007
2,3
3,74
4,24
4,23,9
5 5 5 5 5 5 5
0
1
2
3
4
5
6
t=0 nov dic gen feb mar apr
Media
die
media /die
mediaraccomandata/die
Variazione del consumo medio giornaliero di frutta e verduraVariazione del consumo medio giornaliero di frutta e verduraVariazione del consumo medio giornaliero di frutta e verduraVariazione del consumo medio giornaliero di frutta e verduradopo un intervento di educazione alimentaredopo un intervento di educazione alimentaredopo un intervento di educazione alimentaredopo un intervento di educazione alimentare
Vigilanza e controllo
Promozione della salute
• Oggetto: Adesione a standard (norme, buone
pratiche e stili di vita condivisi ecc.)
Valutazione: 4°?
Approccio puntuale o sistemico?
incidentiinquinamento
inattività fisica
rumore
natura e territorio
Stress
cambiamenti climatici
La valutazione di efficacia di un Piano della mobilità
Vigilanza e controllo
Promozione della salute
• Oggetto: Adesione a standard (norme, buone
pratiche, stili positivi)
Valutazione: 4°?
Approccio puntuale o sistemico?
I sistemi di tutela e sicurezza:
• danno maggior garanzia di continuità nell’adesione a standard
• possono essere quindi migliori ”surrogati” di risultati di salute
La valutazione di risultato
in Sanità Pubblica
• Necessaria
• Difficile
• Possibile
LA TORTA DELL’ EFFICACIA IN
PREVENZIONEInterventi efficaci
Interventi inefficaci
Interventi SENZA PROVE
di efficacia
Eva Buiatti i 3 problemidella valutazione dei risultati di salute
nella prevenzione
• La latenza degli effetti
• La validità di attribuzione
• La rilevanza (quota attribuibile)
Costa (1991)
Evaluation Plan
Alcune domande opportune…
• E’ possibile l’uso di indicatori diretti di salute?
• Se ricorro a un “surrogato”:
- Analizzare la “forza” della sua relazione con l’outcome
– Esplicitare comunque lo “scenario di salute” in cui si colloca
– Privilegiare v. su modifiche dei comportamenti nel tempo
– Privilegiare v. su modifiche strutturali e/o di “sistema
• Tra i diversi indicatori possibili, quali più congrui nel contesto dato?
Distribuzione % stadio I alla diagnosi per età e
periodo
0
10
20
30
40
50
60
<50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
età
%1998-01
2002-04
Tumore della mammella Donne Reggio E.
Fonte: Registro Tumori Reggiano
Diminuzione dell’inquinamento atmosferico e
sintomi respiratori nei bambiniJ Heinrich, B Hoelscher, E Wichmann. AJRCCM 2000; 161:1930-36
30
40
50
60
70
30 40 50 60 70
Annual mean TSP (mcg/m3)
Bro
nch
itis
pre
va
len
ce (
%)
Bitterfeld
Bitterfeld
Zerbst
Zerbst
Hettstedt
Hettstedt
1992
1995prevalenza
di
bronchite
%
Polveri totali
Alcune domande opportune…
• E’ possibile l’uso di indicatori diretti di salute?
• Se ricorro a un “surrogato”:
- analizzare la “forza” della sua relazione con l’outcome
– esplicitare comunque lo “scenario di salute” in cui si
colloca
– privilegiare v. su modifiche dei comportamenti nel tempo
– privilegiare v. su modifiche strutturali e/o di “sistema”
• Tra i diversi indicatori possibili, quali più congrui nel contesto dato?
La valutazione di risultato
in Sanità Pubblica
• necessaria
• difficile
• possibile
• Diffusa
Valutazione a livello sovralocale
Studi di efficacia di pratiche
Valutazione a livello locale(di singoli Dipartimenti)
(della comunità)
• V. efficacia ex-ante (EBP)
• V. di processo
Valutazione a livello locale (1)
• V. efficacia ex-ante (EBP)
• V. di processo
• V. di risultato, nella consapevolezza dei limiti
V. Qualitàdell’intervento
Orientamento dell’
organizzazione
verso
obiettivi esterni
Rendicontazioneperiodica
con i committenti
(accountability)
Valutazione a livello locale (2)
Azioni
di
promozione
salute
Fattori
predisponenti
Fattori
rinforzanti
Fattori
abilitanti
Comport.
e stili
di vita
Ambiente
Salute
Qualità
Della
vita
Green, 1991
-Credenze
-Valori
-Conoscenze
-Atteggiamenti
-Percezione
• V. efficacia ex-ante (EBP)
• V. di processo
• V. di risultato, nella consapevolezza dei limiti
• Partecipazione a v. di efficacia di pratiche
• Lavoro di rete
• Orientamento dell’org. all’ascolto e alla valutazione
• Presenza di una funzione strutturata di epidemiologia
Valutazione a livello locale (3)
Requisiti per un’utile presenza di una struttura di
Epidemiologia in una AUSL:
• Previsione e riconoscimento regionale
• Relazioni strutturate con Direzione AUSL
-Comunicazione bidirezionale dei bisogni e dei risultati
-Utilizzo delle informazioni prodotte per indirizzare gli
interventi
• Rapporto con Centri di ricerca
““““Relatively Relatively Relatively Relatively few few few few evaluations evaluations evaluations evaluations of of of of health health health health promotion promotion promotion promotion have been undertakenhave been undertakenhave been undertakenhave been undertaken…………
Systematic reviews Systematic reviews Systematic reviews Systematic reviews of of of of health health health health promotionpromotionpromotionpromotionare in are in are in are in particularly particularly particularly particularly short short short short supplysupplysupplysupply.
The The The The paucity paucity paucity paucity of of of of evaluations is less disheartening evaluations is less disheartening evaluations is less disheartening evaluations is less disheartening whenwhenwhenwhen one one one one understands understands understands understands the the the the difficulties difficulties difficulties difficulties in in in in undertakingundertakingundertakingundertaking
and and and and publishing thempublishing thempublishing thempublishing them, and , and , and , and compares compares compares compares the state of the state of the state of the state of evaluation evaluation evaluation evaluation in in in in healthhealthhealthhealth promotion and promotion and promotion and promotion and other fieldsother fieldsother fieldsother fields””””
Goodstadt et all. “Evaluation in health promotion: synthesis and recommendations”
in Evaluation in health promotion. Principles and perspectives,
WHO Regional Publications, European Series, n. 92, 2001, pp. 517-533
DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA
RISULTATI 2007OBIETTIVI 2008
REGGIO EMILIA MARZO 2008
La qualità del Sistema Sanitario
XVII° Congresso SIQuAS
Reggio Emilia 7-10 novembre 2007
10 novembre 2007
La valutazione di risultato in Sanità Pubblica
Gianluca Giovanardi, Silvia Candela, Elizabeth Bakken, Lia Gallinari, Ferdinando Luberto
Dipartimento Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia
