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Workshop
Conoscenze scientifiche e innovazione dei Servizi di Salute Mentale:
Accertamento Volontario e Involontario
“Le conoscenze validate e le innovazioni
possibili negli Accertamenti Volontari e Involontari”
GIOVANNI DE PLATO Professore di Psichiatria
FACOLTA’ DI PSICOLOGIA
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Le conoscenze scientifiche e l’innovazione dei Servizi Sanitari e Sociali
La spinta a CONOSCERE ed INNOVARE:
1) le istituzioni dell’ONU, della UE, dei Governi nazionali e locali sono
chiamate a governare le domande di salute e di benessere sociale
dovute a fenomeni (longevità, denatalità e immigrazione) inediti e non prevedibili nella loro evoluzione a medio e a lungo termine;
2) la persona esprime in forme nuove i propri bisogni, diritti, responsabilità ed aspettative, in particolare quando è colpita da un disturbo mentale;
3) la psichiatria come scienza specialistica delle medicina ad alta complessità sociale nella integrazione con le altre discipline affini (filosofia-neuroscienze) sta producendo conoscenze scientifiche
che mutano i luoghi, i tempi e i modi della promozione della salute mentale e della presa in cura.
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LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARELE ISTITUZIONI
Costituzione europea
Parte II Carta dei diritti fondamentali dell’unione
Titolo I DIGNITA’
Art. II -1 DIGNITA’ UMANA
La dignità umana è inviolabile. Essa deve essere rispettata e
tutelata.
Art. II -3 DIRITTO ALL’INTEGRITA’ DELLA PERSONA
Ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica.
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LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARELE ISTITUZIONI
Costituzione italiana 1947
Dichiarazione dei diritti
dell’uomo e del cittadino
1789
Dichiarazione universaledei diritti1948
Stato e Riconoscimento dei diritti (Stato sociale)
Costituzione europea 2003
Comunità internazionalee diritti universali
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LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARELA PERSONA
I bisogni fondamentali della persona sonol’agentività e la relazionalità,
che sono in continua tensione reciproca.
All’interno del contesto della matrice interattiva e della tensione intersoggettiva gli eventi
acquistano il loro significato.
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LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARELA PSICHIATRA
• La separazione degli aspetti biomedici e psicosociali in modelli distinti ha avuto effetti nefasti sullo sviluppo della scienza della salute mentale. (Cloniger, 2004)
• La mente sicuramente rispecchia le attività del cervello, ma la mente non può essere spiegata riduttivamente in termini neuroscientifici.
(McGinn, 1999)
• Lo psichiatra deve saper padroneggiare sia il linguaggio della mente sia il linguaggio del
cervello. (Gabbard, 2005)
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SALUTE MENTALELe conoscenze e le innovazioni
LE CONOSCENZE SCIENTIFICHE
Approccio multidisciplinare (i nuovi paradigmi)
LE INNOVAZIONI POSSIBILIQualità delle pratiche(i servizi di eccellenza)
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PSICHIATRIA degli OP PSICHIATRIA dei
SERVIZI
PSICHIATRIA di COMUNITA’ PSICHIATRIA della
SALUTE MENTALE
PSICHIATRIA della PSICHIATRIA delleINTEGRAZIONE RELAZIONI
SALUTE MENTALELe conoscenze e le innovazioni
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SALUTE MENTALELe conoscenze e le innovazioni
LA PSICHIATRIA delle strutture e dei servizi (crisi?)
• Incremento quantitativo (aumento psicofarmaci e psicoterapie) • Modificazione qualitativa (nuove forme di sofferenza)
Il Servizio di Salute Mentale come ‘IMBUTO’
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SALUTE MENTALELe conoscenze e le innovazioni
I NUOVI FATTORI DI DISAGIO E DISTURBO MENTALE
Gli aspetti della quotidianità: precarietà, incertezza, insicurezza, impotenza, disgregazione, oscurità e smarrimento. La vita come stato di emergenza. Gli aspetti quotidiani come elementi di alterazione: costanti e non temporanei,
strutturali e non congiunturali, invasivi e non limitati.
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SALUTE MENTALEDalle strutture alle relazioni
Dalla clinica della diagnosi e della cura:
cittadino e diritto alla salute
sintomo e riparazione
assistenza e dipendenza
Alla clinica del legame e delle relazioni:
persona e integrità
cura dei legami personali,familiari e sociali autodeterminazione e
autorealizzazione
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Università – Servizio Sanitario Regionale
Progetti diRICERCA eFORMAZIONE
Nuovi livelli di SALUTE e di SALUTE MENTALE
Incremento QUALITA’ DEI SERVIZI
PROCESSO DIINNOVAZIONE
Le conoscenze validate e le innovazioni trasferibili
PROCESSO D’INNOVAZIONE
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• Università – Servizio Sanitario Regionale Convenzione
• Progetti di ricerca e formazioneProgetti di ricerca
regionali
• Nuovi livelli di salute e di salute mentaleBuona salute per tutte le
età
• Qualità dei serviziServizi integrati
PROCESSO D’INNOVAZIONE
Le conoscenze validate e le innovazioni trasferibili
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IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica
clinica
LEGISLAZIONE SANITARIA DAL 1978 •Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono VOLONTARI
• Gli accertamenti ed i trattamenti INVOLONTARI: 1) devono tendere ad assicurare il consenso e la partecipazione della persona;
2) l’Ausl opera per ridurli sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità.
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IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica
clinica FREEMAN et altri (1985)
In uno studio per l’OMS sostengono che una delle caratteristiche di qualità di un Servizio psichiatrico è quella di ridurre al minimo il ricorso ai ricoveri INVOLONTARI
DATI SUI RICOVERI OBBLIGATORI(RISPETTO AI RICOVERI VOLONTARI) IN 18 PAESI
SPAGNA 1%valore medio 16%
MAROCCO 85%
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IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica
clinica
ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO
VOLONTARIETA’
PARTECIPAZIONE INFORMAZIONE
CONSENSO
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La domanda conclusiva della ricerca:
L’ASO può essere uno strumento da valorizzare?
Pone un’altra domanda:
LA VOLONTA’ della persona è
UN INDICATORE DI PROCEDURE
O
UNA FUNZIONE DI BASE DELLA MENTEDA VALUTARE ED ACCERTARE?
IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica
clinica
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LE ATTIVITA’ DELLA MENTE
• Volonta’• Coscienza• Attenzione• Vigilanza• Emozioni
• Pensiero• Intelligenza• Memoria• Percezione
SUPERIORI
BASILARI
FUNZIONI
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA LA VOLONTA’
FILOSOFIA: facoltà spirituale (volizione).
PSICOANALISI: sostituzione con motivazione ed inibizione (determinismo
psichico).
PSICOLOGIA TRADIZIONALE: abbandono della dottrina delle Facoltà.
PSICOLOGIA SCIENTIFICA: attività basilare della mente e componente strutturale della personalità.
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA LA VOLONTA’
APPROCCIO MONODISCIPLINARE:
• psichiatria tradizionale: abbandono della dottrina
delle Facoltà e riduzione a segno del comportamento;
• psichiatria scientifica: la volontà come fattore costituente della personalità.
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE:Psichiatria e scienze affini: la volontà è un’attività della
mente in connessione con le funzioni emotive, cognitive e comportamentali.
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA
LA VOLONTA’ è:
• una funzione fondamentale della attivita’ mentale;
• la capacita’ di decidere tra diverse alternative con spinta all’azione; • la consapevolezza della decisione che dà il senso di libertà.
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA LA VOLONTA’
I costituenti sono:
RAPPRESENTAZIONE
DELIBERAZIONE
DECISIONE
ESECUZIONE
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA LA VOLONTA’
“Per volontà intendo la somma d’energia psichica della quale la coscienza può disporre” (C.G. Jung)
“ “ Gli atti di volontà rivolti all’esterno mobilitano capacità ed energie di prestazioni per azioni spontanee o continue” (A. Vellek)
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA LA VOLONTA’
Il concetto di Volontà è definibile in relazione alla integrità del persona(cervello-mente-corpo) e alla personalità intera di
un soggetto (emozioni-cognizione-comportamento)
La consapevolezza del “voglio” permette alla persona di percepire il senso di
libertà che esprime mediante la decisione
La Volontà e la Libertà sono attitudini formative della personalità di un soggetto
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONA LA VOLONTA’ E LA LIBERTA’
“La piena autonomia alla realizzazione è una
funzione fondamentale della esistenza psichica”
(W. Wundt)
Volontà, decisione e senso di responsabilità
si reggono sul riconoscimento della capacità
di esercitare la libera scelta
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L’INTEGRITA’ DELLA PERSONAVOLONTA’
LA VOLONTA’ è un concetto importante nelle teorie di Freud e altri.
“LA VOLONTA’ CONTRARIA”
La fase negativistica ed ostinata dei “voglio” (prima infanzia) è altamente costruttiva, come lo è anche la ostilità della persona durante il trattamento.
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L’espressione della volontà manifestata nella forma di
CONTRO-VOLONTA’è un’affermazione di opposizione alla volontà dell’altro. (Rank)
La opportunità di comunicare ed esprimere la contro-volontà può avviare un processo di assunzione di responsabilità delle proprie azioni. (Bromberg)
La responsabilizzazione è inalienabile e deve avvenire in unrapporto terapeutico caratterizzato dalla mutualità e asimmetria. (Aron)
L’INTEGRITA’ DELLA PERSONACONTRO-VOLONTA’
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VOLONTA’PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA’
VOLONTA’ DI POTENZA: affermazione individuale che può essere disgiunta dal “sentimento sociale”
IMPULSIVITA’: impulso ad agire in assenza della rappresentazione e della
deliberazione
IPOBULIA: carenza della volontà
ABULIA: mancanza della volontà
NEGATIVISMO: annullamento della volontà (passivo, attivo ed intellettivo)
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VOLONTA’ e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA’
VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO
• Accesso al servizio
• Accettazione e Colloquio
• Assessment diagnostico di base
• Assessment diagnostico approfondito • Assessment diagnostico generale
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COLLOQUIO CLINICO
“Ogni volta che due persone s’incontrano ci sono in realtà sei persone presenti. Per ogni uomo ce n’è uno per come egli stesso si vede, uno per come lo vede l’altro e uno per come egli è realmente”
(William James)
VOLONTA’ e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA’
VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO
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COLLOQUIO CLINICO
“Il paziente viene per essere curato e qualunque cosa venga fatta per lui, nella misura in cui lo riguarda, è terapia, indipendentemente da come la chiama il medico. Pertanto, in un certo senso la terapia precede sempre la diagnosi”
(Meninger ed altri, 1962)
VOLONTA’ e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA’
VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO
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Per l’assessment diagnostico di base, approfondito e generale
CENTRO DI VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI EMOTIVE E COGNITIVE IN
RAPPORTO ALLA VOLONTA’ E ALL’AZIONE(Progetto regionale di sperimentazione: CENTRO
UNIVERSITARIO DI VALUTAZIONE)
VOLONTA’ e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA’
VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO
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PRESA IN CURA
Il terapeuta o l’èquipe deve saper accettare che una parte delle persone con disturbo mentale grave possono avere necessità di una terapia personalizzata e combinata che proceda per fasi incostanti e per un tempo non definibile.
(Gabbard, Wilkinson, 1994)
LA VOLONTARIETA’ ALLA CURA E’ UN PROCESSO
VOLONTA’ e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA’
VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO
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PRESA IN CURA VOLONTARIA ed INVOLONTARIA
Accettazione e comprensione della personaAccertamento: volontarietà, informazione e consenso
Collaborazione al processo esplorativoPartecipazione attiva della persona
ALLEANZA TERAPEUTICA
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PRESA IN CURA VOLONTARIA ed INVOLONTARIA
ALLEANZA TERAPEUTICA
Al Congresso Europeo di Psichiatria (Associazione AEP), tenutosi
recentemente a Madrid, è stato presentato un sondaggio svolto su 4 mila psichiatri europei, di cui 749 italiani, che rileva come il problema maggiore degli psichiatri risulta essere l’aderenza alla terapia da parte delle persone in cura.
41% degli psichiatri europei
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“Fattore di predisposizione per l’esito della terapia”
(Strupp, 1983)
“Influenza sul processo e sull’esito del trattamento” (Frieswyk, 1986)
“Capacità della persona di collaborare in maniera produttiva e non conflittuale con il terapeuta, che arriva a farsi percepire come professionista dell’aiuto” (Greenson, 1965)
PRESA IN CURA VOLONTARIA ed INVOLONTARIA
ALLEANZA TERAPEUTICA
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LE CONOSCENZE VALIDATE
LE NUOVE CONOSCENZELa volontà come funzione di base delle attività mentali dà valore alla libertà di decisione e senso all’azione.
LE NUOVE TECNICHEGli strumenti validati di valutazione
ed accertamento delle funzioni emotive e
cognitive in rapporto alla volontà e all’azione.
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SALUTE MENTALELe conoscenze e le innovazioni
• LE NUOVE CONOSCENZE validità sperimentazione efficacia
• LE INNOVAZIONI POSSIBILItrasferimentotrasformazioniesiti di salute
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LE INNOVAZIONI POSSIBILIASO
Strumento di accertamento e valutazione delle funzioni mentali,
la cui obbligatorietà va SPECIFICAMENTE MOTIVATA (Psicopatologia della volontà).
• L’accertamento involontario va effettuato in strutture specialistiche (CSM) e servizi di alta professionalità (Unità di Crisi) nel rispetto della integrità della persona e nella ricerca costante della alleanza terapeutica (continua negoziazione).
• La valutazione specialistica è PRESUPPOSTO della indicazione o prescrizione di un trattamento appropriato ed efficace, in particolare se il trattamento richiesto è di ricovero obbligatorio (TSO).
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LE INNOVAZIONI POSSIBILII CSM del DSMeDP
CENTRO di:• accesso delle persone e accertamento dello stato di
salute mentale (le funzioni di base: VOLONTA’)
• accettazione delle urgenze ed emergenze nell’arco delle 24h (ASO)
SERVIZIO di:• valutazione diagnostica e differenziale dello stato di
salute (VOLONTA’ e PSICOPATOLOGIA della VOLONTA’)
• trattamento delle persone con disturbo mentale grave e
acuto (PSICOPATOLOGIA della VOLONTA’ e ALLEANZA TERAPEUTICA)
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LE INNOVAZIONI POSSIBILI
PROPOSTE
AGGIORNAMENTO DELLE PROCEDURE PER L’ASO E IL TSO DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA
REGOLAMENTO NAZIONALE SULLA VOLONTA’ E LA LIBERTA’
DELLA PERSONA NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE MENTALE
PROGETTI DI RICERCA UNIVERSITARI IN COLLABORAZIONE COL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE MAGGIORMENTE FINALIZZATI ALLA DOMANDA DI CONOSCENZE E TECNICHE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIALI
