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Vaccinations
Certificat de Maladies Infectieuses
Faculté Saint-Antoine
Pr Emmanuel Grimprel
Novembre 2005
2
Principales vaccinations en 2005 en France
Vaccin Dates clésBCG 1921Diphtérie 1938 obligatoireTétanos 1940 obligatoire < 18 moisPolio 1964 obligatoireCoqueluche 1966 tétravalentRougeole 1966Rubéole 1970 1994: trivalentOreillons 1983Hib 1993 marché, pentavalentHBV 1994 calendrierPneumo conjugué 2003 calendrier/à risque
3
Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination
N cas avant Date année 2000 %Réd.Tuberculose 400.000 cas 1921 8000 cas > 98%
200.000 décès 800 décèsDiphtérie 45.000 cas 1923 0 >99%
1000 décèsTétanos 1000 décès 1927 17 (1999) >99%Coqueluche 5 à 600.000 1959 1000 >99%Polio paralytique 4000 1958 0 >99%Grippe 2000 décès* 1968 < 50 >99%
Rougeole 5 à 600.000 1979 >50.000 >87%Hépatite B inf > 40.000 1981 10.000 >75%Rubéole/grossesse 200 1983 40 >55%Oreillons 5 à 600.000 1986 <30.000 >90%Haemophilus inf b 1000 1992 <50 >90
B Soubeyrand MMI 2003*décès.106 hab>75 ans
4
Objectifs de la vaccination
• Prévention des maladies infectieuses• Protection
– Individuelle : efficacité vaccinale– Collective « troupeau »
• Facteurs – Efficacité vaccinale: clinique, sérologique– Durée de protection– Efficience « effectiveness »
• couverture vaccinale• compliance
5
Calendrier vaccinal
• Acte politique = gouvernement• Élaboré par le Comité Technique des Vaccinations
(CTV) et révisé chaque année– Modification des stratégies– Incorporation de nouveaux vaccins– Harmonisation avec les recommandations OMS-Europe
• Approuvé et proposé par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) au Ministère de la Santé
• Publié chaque année au Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH)
• Incorporé au carnet de santé et au Vidal
6
Vaccinations obligatoires ?
L’intérêt du caractère obligatoire des vaccinations est actuellement débattu en France
On s’oriente vers une suppression de cette obligation au profit d’une meilleure information des familles sur l’intérêt de la vaccination et l’obtention du libre consentement de celles-ci.
7
Documentation
• Guide technique des vaccinations : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/vaccins2003
• Calendrier vaccinal 2004 : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/28_29/
• Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/26_27
8
Différents types de vaccins
Vivants (atténués)
BCG Bactériens
Tués (inactivés) Coqueluche (vaccin à germes entiers)
Vivants (atténués)
Rougeole, Oreillons, Rubéole, Fièvre jaune
Vaccins entiers
Viraux
Tués (inactivés) Polio injectable, Grippe, Hépatite A, Rage
Anatoxines Diphtérique, Tétanique Polysaccharides capsulaires
Haemophilus influenzae b, Pneumocoque, Méningocoque, Typhoïde,
Recombinants Hépatite B
Vaccins sous-unités
Antigènes divers Coqueluche (vaccin acellulaire)
9
ASSOCIATIONS VACCINALESdéfinitions
Les vaccins associés combinés
sont mélangés dans une même seringue.
Les vaccins simultanés
s'administrent au même moment mais en des sites séparés.
10
VACCINS COMBINÉSvalences
Déjà reconstitués:
D-T-Coq-Polio-Hib-HepB, et autres
R-O-R
Reconstitution possible avant injection:
Hib avec D-T-Coq-Polio ou D-T-Polio
R-O-R avec DTCoqPolio
11
Orale Polio oral (Sabin), sous contrôle médical
SC ou IM D, T, Coq, Polio, R, O, R, Hépatite B…Sous-cutanée profonde = fosse sous épineuseIntra-musculaire = deltoïde ou face antérolatérale de la cuisse, la fesse n'est pas recommandée chez le nourrisson (risque
d'injection intra-graisseuse => baisse d'efficacité)
Intra-dermique BCG
Voie d'administration
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Contre indications vaccinales
Il n’y a plus de contre indication générale à la vaccinationPour chaque vaccin, les contre indications figurent au texte
d’autorisation de mise sur le marché (AMM) et consultable sur le dictionnaire Vidal
D'une manière générale, les vaccins sont contre indiqués devant toute maladie infectieuse aiguë en évolution
Les néphropathies, l'insuffisance cardiaque ou respiratoire, les maladies dermatologiques y compris l'eczéma ne sont pas des contre indications à condition que l'on se trouve en dehors d'une période de poussée de la maladie
Contre indications spécifiques des vaccins atténuésDéficit immunitaire congénital ou acquisGrossesse
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Contre indications de la vaccination chez la femme enceinte
Tous les vaccins atténués (vivants) sont potentiellement tératogènes
L'administration d'un vaccin de ce type impose une contraception efficace chez toute femme en âge de procréer pendant les 3 mois qui suivent la vaccination
Cependant, la vaccination accidentelle d'une femme enceinte par le vaccin Rubéole ne justifie pas de pratiquer une interruption de grossesse, aucun accident tératogène n'ayant été rapporté à ce jour
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Enregistrement du vaccin
Toute vaccination doit être consignée sur le carnet de santé de l'enfant ou de l'adulte. Les pages « vaccinations » du carnet de santé tiennent lieu de certificat. A défaut de carnet, un certificat sera délivré.
Doivent figurer sur ces documents : le cachet du médecin, la date, la marque du vaccin et le numéro du lot de fabrication.
Les mêmes renseignements doivent rester en possession du médecin (fichier) ou du centre de vaccination (registre).
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Intervalles à respecter
L'intervalle minimum entre deux injections de vaccin D-T-C-Polio-Hib-HB est de 4 semaines
En fait, l'important est de considérer non pas l'intervalle des injections mais le nombre total de celles-ci. En cas de retard de vaccination, il est recommandé de compléter les injections manquantes selon le calendrier et non de recommencer une vaccination complète
Le BCG peut être associé aux autres vaccins bactériens et viraux. Le délai de 1 mois entre BCG et D-T-C-Polio-Hib-HB ou R-O-R n'est pas justifié
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RÉACTIONS VACCINALESeffets indésirables – tolérance vaccinale
Informer et prévenir les sujets et les parentsRéactions communes
douleur locale, oedèmefièvre, éruption etc…
Délai prévisible de survenue après injectionD-T-Coq-Polio-Hib-HB : 24 hR-O-R : tardif, 5, 15, 21 j, selon la valence
Prévention de la fièvreSystématique, à dose efficace et intervalle correct
D-T-Coq-Polio-Hib-HB : pendant 24 à 36 hRougeole : entre J5 et J10
Rapporter les réactions inhabituelles
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EFFICACITÉ VACCINALEfacteurs d'influence chez l'enfant
Enfant < 2 ansAbsence de réponse immune avec les Antigènes thymo-indépendants (polysaccharides)Nécessité de conjuguer avec des Ag Thymo-dépendants (Ex: Haemophilus influenzae b, pneumocoque, méningocoque)
Anticorps maternelsProtection contre la maladie
Rougeole -> 9-12 moisDiphtérie, Tétanos, Haemophilus b -> 2 moisCoqueluche = pas de protection !
Risque d’inactivation vaccinale: rougeole
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Vaccins sous-unitaires anatoxiniques
Diphtérie et Tétanos
Un seul agent infectieux, bactérien
Maladie toxinique
Contrôle sans éradication
Immunité limitée en durée -> stratégie de rappels
Baisse de couverture -> reprise épidémique
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Diphtérie
• Corynebacterium diphteriae• Virulence locale
– respiratoire– cutanée
• Syndrome toxinique (formes respiratoires): exotoxine responsable des complications – cardiaques : myocardite– neurologiques : neuropathie démyélinisante périphérique
• Mortalité : – générale 5-10%– plus élevée (20%) avant 5 ans et après 40 ans
20
Angine diphtérique
21
Angine diphtérique
maligne
22
La diphtérie en FranceSource : Déclaration obligatoire
Taux d’incidence de la diphtérie, France, 1945-1997
0,00
0,01
0,10
1,00
10,00
100,00
1000,00
1945 1955 1965 1975 1985 1995
Tau
x p
ou
r 1
00
00
0 h
ab
itan
ts
45 000 cas
4 000 cas
900 cas
50 cas
< 10 cas
23
Diphtérie
Épidémiologie
• Déclaration obligatoire en France– 1945 : 45.551 cas– 1968 : 100 cas– Absence de cas depuis 1991
• Situation épidémique récente en Russie et Algérie (baisse de la couverture vaccinale)
• Zones endémiques: Asie, Amérique du Sud
24
Vaccin diphtérique
• Anatoxine (formol), injectable– toxine détoxifiée mais immunogène– Dose enfant : D = 30 UI– Dose adulte (rappel) : d = 2 UI
• Vaccination obligatoire
25
Schéma vaccinal
• Enfant : D = 30 UI– 3 injections à un mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois– Rappel à 16-18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à
18 ans (6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans)• Adulte : d = 2 UI
– Rappel recommandé tous les 10 ans – Primovaccination si non vacciné = 3 injections à
un mois d’intervalle
26
Tétanos
Maladie toxinique : plaie infectée par le bacille tétanique
(anaérobie)
France: 1945 1975 1992 1999Cas 369 53 17Décès 1000 171 13 4
Couverture vaccinale 11 ans 91% (Paris)(rappel < 5 ans) 18-20 ans 70%
60-69 ans 20%70-79 ans <15%> 80 ans 6%
27
Le tétanos en France de 1946 à 1999 : incidence et mortalité
0
5
10
15
20
25
1946 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997
Ta
ux
pa
r m
illio
n d
'ha
bita
nts
Incidence par milliond'habitants (Source :Déclaration obligatoire)
Mortalité par million d'habitants(Source : INSERM SC8)
0
1
2
3
4
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
Données Invs 8/3/01
Sous déclaration
28
Tétanos
Pourcentage de la population vaccinée en 1989
SESI-Insee, BEH 90-41
29
Vaccin antitétanique
• Anatoxine (formol), injectable– Une seule dose enfant-adulte : T
• Schéma vaccinal :– Nourrisson : 3 doses / 1 mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois– Rappel à 16-18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 18 ans
(6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans)– Rappel adulte tous les 10 ans
• Vaccination obligatoire– Enfants < 18 mois et militaires
30
Coqueluche
• Diagnostiquer une coqueluche
• Argumenter l ’attitude thérapeutique et planifier le suivi
31
Physiopathologie de la coqueluche
• Infection bactérienne localisée à l’arbre bronchique
• Agents infectieux : Bordetella pertussis (accessoirement B. parapertussis)
• Syndrome infectieux modéré : colonisation et adhésion
• Syndrome toxinique local et systémique (responsable de la toux et des formes malignes)
32
Épidémiologie de la coqueluche
• Dans le monde, selon l’OMS– morbidité : 60 millions de cas par an– mortalité : 400 000 cas par an
• Épidémiologie variable selon la couverture vaccinale– incidence élevée dans les pays en voie de développement – faible dans les pays industrialisés : vaccination
• En France– Renacoq (INVS) : incidence 3,6 / 100 000 habitants– Objectif OMS : incidence < 0,1 / 100 000 habitants
33
Transmission de la coqueluche en France
0
5
10
15
20
25N cas
34
Diagnostic clinique :
- L’expression clinique de la coqueluche est variable
- Certaines formes sont atypiques (sujets vaccinés)
- De nombreux cas ne sont pas reconnus, ce qui contribue à la transmission au sein de la collectivité
Diagnostic biologique :
- La confirmation diagnostique reste délicate
- En particulier en pratique ambulatoire
Difficultés du diagnostic de la coqueluche
35
Coqueluche de l’enfant (non vacciné)
• Contage respiratoire
• Incubation : 7 à 15 jours
• Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 j
• Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines
• Convalescence longue, plusieurs semaines
– toux persistante et hyper-réactivité bronchique
– durée de la toux = 3 mois
• Forme la plus rare actuellement
36
La quinte
• Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace
• Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose
• La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq
• Libération difficile d'une expectoration muqueuse claire et épaisse
• Le sujet termine sa quinte exténué
• Entre les quintes, le sujet est asymptomatique
37
Coqueluche de l’enfant et de l’adulte immuns
• Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination
• Mais durée limitée de cette immunité
– absence de rappel naturel ou vaccinal
• Protection clinique très faible au bout de 6 ans
– formes symptomatiques et contagieuses possibles
• Toutes les formes cliniques sont possibles
– forme typique, forme atténuée (toux > 7 j) et forme asymptomatique
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Coqueluche de l’adulte
• Fréquente
– 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de l’adulte et l’adolescent
• Sous-estimée et ignorée des médecins
– Sur 145 adultes explorés et confirmés dans l’entourage de patients malades :
• 36 % sont asymptomatiques
• 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée
• 48 % font une coqueluche typique
39
Coqueluche du nourrisson
• Vulnérabilité du jeune nourrisson – la vaccination ne permet pas de protéger avant 5–6 mois– les anticorps maternels ne sont pas protecteurs
• Clinique évocatrice mais atypique– toux quinteuse, prolongée, émétisante– chant du coq souvent absent
40
Coqueluche maligne
• Détresse respiratoire majeure :– hypoxie réfractaire
– surinfection inconstante
• Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscérale– cardiaque, rénale, neurologique
• Importants désordres biologiques :– hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure
(leucémoïde), hyperplaquettose
Guillois Med Mal Infect 1995
41
Mortalité de la coqueluche du nourrisson
– cinq à six décès par an en USI en France
• coqueluche maligne
– Mort subite : 18 % des MSN en Allemagne
• quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies
42
Diagnostic différentiel de la coqueluche
• Important et difficile du fait de la faible incidence
• Par excès et par défaut
– asthme, reflux gastro-oesophagien
– corps étranger, compression laryngotrachéale
– mucoviscidose
– infection virale
– infection à mycoplasme et à Chlamydia
43
Diagnostic biologique de la coqueluche
• Culture– peu coûteux– spécifique– remboursé / SS– délicat– délai long (7–10 j)
– peu sensible– surveillance des
isolats circulants
• PCR– onéreux– spécifique– non remboursé– délicat– délai (2–4 j)
– sensible
• Sérologie– peu coûteux– spécifique– remboursé– délicat– rétrospectif – 2 sérums /3 sem
– sensible
44
Conduite du diagnostic de coqueluche
• Faire une enquête auprès de son entourage– rechercher les sujets malades : toux– les classer selon la durée d’incubation
• Confirmer le diagnostic chez le patient malade– cas index– confirmer si possible les autres cas (culture chez les cas
secondaires au début de la maladie)
45
• Chez le jeune nourrisson hospitalisé– la culture et la PCR sont les examens essentiels
– sérologie maternelle : comparaison avec un sérum prépartum
– la sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêt
• Chez le grand enfant et l’adulte– culture si le diagnostic est précoce
– sinon effectuer deux sérologies à 3 semaines d’intervalle
• Chez les cas secondaires vus tôt– culture
Confirmation du diagnostic
46
Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrisson
• Objectif 1 : réduire les complications– hospitalisation avant 3 mois– surveillance cardiorespiratoire : apnées, hypoxie– maintenir l’état nutritionnel– éviter les surinfections et les séquelles respiratoires
• Objectif 2 : réduire la contagiosité et la transmission– antibiothérapie adaptée
• du patient• de son entourage
– éviter la recontamination à partir de l’entourage (< 3 mois)
47
Traitement de la coqueluche de l’enfant et de l’adulte
• Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission– Antibiothérapie adaptée
• du patient• de son entourage
– Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés
– Éviter la transmission • vers les jeunes nourrissons• et vers leur entourage (parents et fratrie)
48
Les antibiotiques dans la coqueluche
• Éradiquent le portage– réduisent la contagiosité et donc la transmission– permettent le retour en collectivité après 5 j
• Améliorent la symptomatologie clinique s’ils sont prescrits tôt– c’est rarement le cas pour le cas index– plus fréquent pour les cas secondaires
• Le traitement de référence est l’érythromycine :– 40 à 60 mg/kg/j en 3–4 prises par jour– durée prolongée chez le nourrisson : 14 j– Les autres macrolides sont efficaces
49
Vaccins coquelucheux
Vaccination recommandée (non obligatoire)
Plusieurs types de vaccins selon :
• Leur composition => tolérance / efficacité– vaccins à germes entiers (bactéries inactivées)– vaccins acellulaires (2 à 5 antigènes)
• Leurs associations => combinaisons– vaccins simples– vaccins combinés
50
• Primovaccination et rappel 16-18 mois: DTC(e ou a)PolioHib (+/-
HB)– Vaccins pentavalents Entier Acellulaires
• Sanofi Pasteur MSD Pentacoq Pentavaq®• Glaxo Smithkline Infanrix® quinta
– Vaccins hexavalents (avec hépatite B) Acellulaires• Sanofi Pasteur MSD Hexavac®• Glaxo Smithkline Infanrix® hexa
• Rappel tardif à 11–13 ans : DTCaPolio – Vaccins tétravalents Acellulaires
• Sanofi Pasteur MSD Tetravaq®• Glaxo Smithkline Infanrix® tetra
• Rappel tardif adulte dTcaPolio– Vaccins tétravalents Acellulaires
• Sanofi Pasteur MSD Repevax®• Glaxo Smithkline Boostrix® tetra
Combinaisons vaccinales disponibles
51
Stratégie vaccinale française actuelle
Maintien du taux élevé de couverture et rappels tardifs– Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois
• vaccin combiné à germes entiers : meilleure efficacité
– Premier rappel à 16–18 mois• vaccin combiné à germes entiers • ou vaccin combiné acellulaire (meilleure tolérance)
– Rappel tardif à 11–13 ans• vaccin acellulaire (meilleure tolérance)
52
Vaccination de rappel de l’adulte : estimation de l’efficacité selon la stratégie choisie
Vaccination systématique
à 25 ans
Vaccination familiale
« cocoon strategy »
CV *Nbre de cas
/ hospitali
sations **
Nbre de décès **
CV *Nbre de cas / hospitali-
sations **
Nbre de décès **
Impact maximum
100% 76 - 148 1,3 – 2,6 100% 153 - 299 2,7 – 5,2
Impact attendu
(% réduction)
40% 30 - 590,5 – 1
(6 – 12%)80% 123 - 239
2,1 – 4,1
(24 – 47%)
* CV = couverture vaccinale** Selon la proportion de parents (fratrie) dans les fiches où le contaminateur n’est pas renseigné Source : D Levy-Bruhl, InVS
53
Dernières recommandations 2004
Vaccination de rappel de l’adulte
– Adultes en contact professionnel avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin
– Adultes susceptibles de devenir parents dans les mois
ou années à venir
– À l’occasion d’une grossesse, des membres du foyer, enfants non à jour et adultes sans ATCD de vaccination dans les 10 dernières année
• Père et enfants: durant la grossesse de la mère• Mère: le plus tôt possible après l’accouchement
54
Vaccins viraux inactivés/atténués
Polio, Rougeole, Rubéole, Oreillons
Maladies strictement humaines
Eradication possible
Couverture vaccinale +++
Poliomyélite
• 3 sérotypes 1, 2 et 3 • Transmission inter humaine – voie oro-fécale
prédominante – 100% des contacts d’un même foyer seront infectés– Courte période d’incubation - 7-14 jours– Exceptionnelle transmission par l’eau ou les aliments
• Maladie de l’enfant : 70-80% <3 ans ; 80-90% <5 ans• Groupes de susceptibles nécessaires pour maintenir la
circulation• Transmission silencieuse - >99% des cas subcliniques
C Roure, DIU vaccinologie 2002
56
Symptômes Cliniques de la Poliomyélite
• Début aigu, paralysie flasque• Fièvre présente au début• Pas d’extension après 2-3 jours• Asymétrie • Membres inférieurs le plus souvent
atteints • Mortalité 5-10%• Paralysies permanentes • Méningites lymphocytaire & maladie
non-paralytique
C Roure, DIU vaccinologie 2002
57
La poliomyélite antérieure aiguë en France de 1949 à 1998
0,0
25,0
50,0
75,0
100,0
1949 1959 1969 1979 1989
Nom
bre
décl
aré
par
mill
ion
d'ha
bita
nts
Incidence par million d'habitants(Source = Déclaration obligatoire)
Mortalité par million d'habitants (Source = Causes médicales dedécès)
VPI(1958)
VPO(1962)
Obligation vaccinale(Loi du 1er juillet1964)
Données Invs 8/3/01
58
Vaccins Polio injectables (salk) IPV
• Vaccin simple – Polio 1, 2 et 3, injectable (SC ou IM)
• Associés– Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hib, Hépatite B
• Caractères– Vaccin inactivé (formol)– Immunité uniquement humorale– Absence de risque de polio vaccinale– Pas de contre-indication– Coût plus élevé
• En France– Utilisé en primovaccination et en rappel
59
Vaccine Polio oraux (Sabin) OPV
• Vaccin simple – Polio 1, 2 et 3: oral, absorption sur un sucre
• Caractères Vaccin vivant atténué– Immunité humorale et locale digestive – Excrétion virale par les selles– Risque de polio vaccinale (ex. USA: 1/7,8M doses,
polio 3)– CI: immunodépression et grossesse– Coût peu élevé– Réservé aux situations épidémiques et à certains
rappels tardifs
60
Poliomyélite
Vaccin injectable IPV en France
• Schéma vaccinal :– Nourrisson : 3 doses / 1 mois d’intervalle : 2, 3, 4
mois– Rappel à 16-18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à
18 ans (6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans)– Rappel adulte tous les 10 ans
• Vaccination obligatoire depuis 1964
61
La Rougeole en France : 1984-2000
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Nombre de cas annuels(extrapolés, x 1000)
Incidence (/100.000)
Données Sentiweb 8/3/01
62
Couverture vaccinale RORen France au 24eme mois
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
8383 8484 8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 9595
RougeoleRougeole
RubéoleRubéole
OreillonsOreillons
%%
AnnéeAnnéeSource SESISource SESI
63
Vaccination et incidence de la rougeole en France
Couverture vaccinale Incidence
à 2 ans* à 6 ans (cas/100000)
1985 32% 26% 372
1993 78% 80% 135
1994 80% 77
1995 82,4% 95
1996 83,2% 90% 112
1997 141
* SESI, Ministère de la Santé
64
La rougeole en France
Source : P. Chauvin, Inserm U444
Distribution annuelle des cas par tranche d'âge
0
10
20
30
40
50
60
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
<4 ans
5-9 ans
>10 ans
%
65
SourceSource : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report 1994;4:R141-6.1994;4:R141-6.
Létalité de la rougeole selon l'âge
Données de notification anglaises1970-1988
0
20
40
60
80
100
< 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans15-24 ans>25 ans
Groupe d'âge
Taux p
our
100 0
00 c
as
66
Efficacité du vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole
Rougeole Oreillons Rubéole
Eff. sérologique >95% >95% >95%
Eff. clinique 90-95% 75-85% 95%
Seuil d'immunité >95% 85-90% 80-85%
de groupe
67
Modélisation épidémiologique de la Rougeole en France avec une dose et
maintien de la couverture actuelleNombre de cas
(x 1000
0100000200000300000400000500000600000700000800000900000
10000001
96
8
19
72
19
76
19
80
19
84
19
88
19
92
19
96
20
00
20
04
20
08
20
12
20
16
20
20
68
Vaccins Rougeole
• Vaccins Vivants atténués• Souches Schwartz ou Edmonston• Monovalent : Rouvax• Trivalent ; ROR-vax, Priorix• Schéma vaccinal : 2 injections avant 6 ans, 1ère
dose à 12 mois, seconde dose entre 3 et 6 ans• Collectivités (crêches) 1ère dose à 9 mois• Rattrapage des non vaccinés
69
Vaccins Rougeole
Effets indésirables• Retardés : entre le 5ème et le 12ème jour
– Catarrhe, éruption, conjonctivite, – Fièvre (>39,5°C < 15%), convulsions fébriles (1/4M doses) =>
prévention systématique par les antipyrétiques
Contre indications• Grossesse, immunodépression congénitale ou
acquise
70
Vaccination rubéole
Objectifs de la vaccination
Elimination de la rubéole par la vaccination des garçons et des filles
Suppression de la rubéole congénitale
Objectif prioritaire pour l’OMS-Europe
71
Rubéole congénitale
Fréquence de l'atteinte : 90% avant la 10è sem.10-20% à la 16è sem.
Embryopathie: = handicapretard mentalatteinte oculaire: cataracte, rétinite, glaucomesurditécardiopathie: persistance canal artériel,
sténose artère pulmonaire, …hypotrophie
Foetopathie, prématurité, avortement…
72
0
10
20
30
40
50
1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997
Ta
ux in
cid
enc
e p
our
10
5
na
issa
nce
s
Infections durant la grossesse
RCM
Incidence des infections rubéoleuses durant la grossesse et des rubéoles congénitales en France
Données Invs 8/3/01
Renarub / InVS - 1976-1999
73
Vaccin rubéole
• VACCIN ATTÉNUÉ: – vaccin vivant lyophilisé, injectable (SC ou IM)– souche Wistar RA-27/3 M (USA 1965)– pas de transmission à l'entourage
• PRÉSENTATION:– monovalent (Rudivax),– bivalent (Rudi-Rouvax)– trivalent (ROR-vax, Priorix)
74
Vaccin rubéole
• EFFICACITÉ:– 99,5% de séroconversion avec le vaccine triple R-
O-R en 3 à 4 semaines)– durée : 98% de protection à 6-10 ans
• TOLÉRANCE : – bonne, arthralgies, adénopathies, thrombopénie
• CONTRE-INDICATIONS :– grossesse et immunodéprimé– pas d'ITG si vaccination accidentelle en début de
grossesse– Traitement par immunoglobulines < 3 mois
(inefficacité)
75
Oreillons
• Maladie contagieuse, épidémique, immunisante (Immunité C et H))
• Virus ourlien = paramyxovirus• Tropisme pour les glandes salivaires,
sexuelles et le système nerveux• Hippocrate : parotidite et orchite ourliennes
76
Epidémiologie
• Réservoir strictement humain• Endémo-épidémique (fin hiver et printemps)• Rythmicité 2 à 5 ans• Épidémie de collectivités (écoles, lycées, casernes)• Maladie de l’enfant, adolescent… et de l’adulte (20%)• Surveillance en France : Maladies = RNTMT
Complications = Epivir• Épidémiologie transformée par la vaccination
77
Oreillons
• Transmission interhumaine aérienne et salivaire• Infection inapparente dans 30% des cas• Incubation silencieuse 18 à 21 jours• Contagiosité 3 à 6 jours avant et 6 à 9 jours
après le début des symptômes
• Parotidite = forme la plus fréquente
78
Oreillons: pathogénie
• Transmission respiratoire• Réplication: naso -pharynx et ganglions
régionaux• Virémie 12 à 25 j après le contage• Diffusion dans les organes• Virus présent dans la salive 7 jours avant
début des symptômes=diffusion
79
Oreillons :épidémiologie (1)
• Réservoir humain• Transmission virale par gouttelettes
salivaires:3 j avant à 4 j après début• Pouvoir infectant modéré:• Taux d’attaque:
– rougeole :75%,– varicelle:61%,– oreillons :31% Hope-Simpson Lancet 1952
80
Oreillons :épidémiologie (2)
• Pic saisonnier: fin d’hiver et printemps• Age:pic à 5-9 ans, mais enfants plus jeunes peu
reconnus car moins de parotidites favorisant la diffusion et souvent cas index
• Incidence:100 à 1000/105 - pays non vaccinés• Protection à vie• Très fréquents chez les jeunes adultes au début du
XXème siècle• Après vaccination: diminution progressive ex USA
81
Oreillons :rappel clinique
• Incubation 12 à 25 jours (16-18 jours)• Formes asymptomatiques:15-20%• Parotidite typique:30-40%• Autres atteintes des glandes
salivaires:mal reconnues et source d’erreurs de diagnostic
• Formes respiratoires basses trompeuses chez le jeune enfant
82
Parotidite• Invasion:
– Silencieuse, simple fébricule, – Bruyante (fièvre, otalgie, vomissements) – Pharyngite, turgescence Sténon, adénopathie
• Etat : – Tuméfaction uni ou bilatérale, comble le sillon rétro-maxillaire, -> masséter– Peau non inflammatoire, sensible, élastique– Canal de Sténon : liquide clair– Fièvre modérée, céphalées fréquentes
• Evolution:– maximum 4-5è jour, disparaît au 6-10è jour, sans suppuration ni atrophie
résiduelle, – poussées fébriles localisations autres
83
Autres localisations salivaires
• Sous-maxillaire (visage piriforme), évolue en 4-6 jours
• Sub-linguales
84
Complications
GLANDULAIRES EXTRASALIVAIRES
(surviennent avant, pendant, après l’atteinte salivaire, rarement sans)
• Orchite 2/1000, après la puberté, fièvre, DA, épididymite, funiculite, atrophie testiculaire 5/1000
• Prostatite• Pancréatite 0,4/1000• Ovarite, thyroïdite…
85
Complications
NERVEUSES • Méningite 4-30%, lymphocytaire• Encéphalite 0,5/1000• Atteinte des paires crâniennes 0,1/1000 : VIII, II, VII• Myélite, polynévrite, polyradiculonévrite
86
Complications
AUTRES• Arthrites• Myocardite, péricardite• Purpura• Avortement spontané rare• Atteinte foetale rare (fibroélastose endocarde,
malformations)
87
Les oreillons en France : 1985-2000
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Nombre de cas annuels(extrapolés, x 1000)
Incidence (/100.000)
Données Sentiweb 8/3/01
88
Vaccin oreillons
OBJECTIFS DE LA VACCINATION:• protection des enfants et des adultes• complications: méningite, surdité et orchite
SOUCHES VACCINALES:• Jeryl-Lynn (1967) - RIT 4385• Urabe AM9• Leningrad
89
Vaccin oreillons
VACCIN VIVANT ATTÉNUÉ COMBINE :
DOSES : deux doses R-O-R entre 1 et 6 ans• Schéma calqué sur le calendrier Rougeole• La 2è dose peut être administrée avant 3 ans si
intervalle > 1 mois• après 6 ans, 1 seule dose• R.O.R VAX (Jeryl Lynn), Priorix (RIT 4385)
90
Vaccin oreillons
EFFICACITÉ : excellente, 98,8% de séroconversion avec le vaccin combiné R-O-R
TOLÉRANCE :
– parotidite entre J10 et J20
– méningite vaccinale bénigne entre J15 et J30
• Urabe 1/60 000
• Jeryl-Lynn 1/1 million
CONTRE-INDICATIONS : grossesse et immunodéprimé
91
Vaccin oreillons et méningite vaccinale
• Le risque de méningite vaccinale dépend de la souche utilisée (neurovirulence) et de la technique utilisée pour la préparation du vaccin
• Il était estimé à 1/60 000 avec la souche Urabe et à 1/1 million avec la souche Jeryl-Lynn. D'après des travaux anglais récents ce risque a été réévalué à 1/3800 pour la souche Urabe
• Le remplacement de la souche Urabe par la souche Jeryl-Lynn a été effectué en France pour le vaccin triple R-O-R, à l'instar d'autres pays (Grande Bretagne, Italie, Canada)
• Souches Rougeole :– Schwartz (Priorix),– Edmonston 749 D (R.O.R VAX)
92
Vaccins sous-unitaires polysaccharidiques
Haemophilus influenzae b (Hib)
Pneumocoque
Méningocoque
Hib : Un seul agent infectieux, bactérien
Cible limitée: nourrisson
Immunité acquise, rappels naturels
Elimination possible
93
Invasive diseases, USA, 1998
Pathogen Rate/100.000 population by age
< 1 year 1 year 2-4 years
Hib 0,8 0 0,1
Mnc 7,2 4,1 2,4
Pnc 165,3 202,5 36,9
CDC 12/2001
94
Infections invasives à Haemophilus influenzae b
Ere prévaccinale IncidenceLétalité
/ 100.000• USA 19-68• Alaska 409• France 17 3-5%• Suède 27 5-15%• Sénégal 60 32%
95
Infections invasives à Hib en France
0
5
10
15
20
25
30
35
0-6 mois 6-11 mois 12-17 mois 18-23 mois 24-29 mois 30-35 mois 3 ans 4 ans
Répartition par âge %
96
Vaccins anti-Haemophilus influenzae b (Hib)
• 1er vaccin = polysacharidique : PRP (polyribosyl ribitol phosphate capsulaire)
• Antigène T-dépendant• Mauvaise réponse anticorps chez le
nourrisson et absence de mémoire immunitaire => inefficace avant 2 ans
• Cible non protégée (nourrisson) : nécessité de coupler avec un antigène protéique (conjugaison)
97
Schéma vaccinal Français Hib
• Couplage avec antigène protéique tétanique (PRP-T)
• Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois et rappel à 16-18 mois (calqué sur D-T-Coq-Polio)
• Rattrapage si non vacciné – 6-12 mois : 2 injections + rappel 15-18 mois– 1-5 ans : 1 seule injection
98
Efficacité du vaccin Hib conjugué sur les infections invasives en Finlande
0
50
100
150
200PRP-D
PRP-D/PRP-CRM197
PRP-T
Enfants de 0 à 4 ans
99
Incidence (/100,000) et ratio de mortalité (%) des infections invasives pneumococciques selon l’âge,
USA, ABCs, 1998
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no1/schuchatG1.htm
100
Méningites à pneumocoque en France
Incidence par classe d ’âge pour 100000 habitants
EPIBAC 1997Seconde cause de méningite bactérienne : 36%
Mortalité11% enfant30% adulte
Sérogroupes invasifs 6, 9, 14, 19, 23 = 76%
Résistance aux AB Pénicilline G : I ou R = 56% C3G : I ou R = 20%
Observatoire des méningites données 2002 : GPIP/ACTIV
126 cas : 8 < 2 mois (8,5%)80 entre 2 et 24 mois (63,5%)38 après 2 ans (30,1%)
101
43% *
13,8 %
16,7%
6,3 %
5,7% 9,4%0%
0,9%
4,4%
3,2%
40%**
Carte d'Europe des résistances du pneumocoque.
3,1%
Respiratory pathogens ; assessing resistance patterns in Europe and the potential role of grepafloxacin as treatment patients with infections caused by these organisms. D. Felmingham J Antmicrob. Chemother 2000 45, Topic T2, 1-8; * Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4; ** Fenoll A, 1997
% de résistance à la Pénicilline en 1996
% de résistance aux Macrolide en 1997
Des taux records en France et en Espagne
45,9%
24,1%3,5%
31,1%6,5%
1,5%
4,6%
15,8%
2,2%
32,6%
102
Résistance des pneumocoques
aux ß-lactamines en France • 1976 : 1ère souche résistante à l’érythromycine
• 1978 : 2 premières souches résistantes à la pénicilline
• Résistances à la pénicilline évoluent en deux périodes :
– 1978-1986 : incidence < 1%
– 1987-1996 : évolution exponentielle des PRP
Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4
Méningite : S.P invasifs de sensibilité diminuée en fonction du temps
50 %
45 %
40 %
35 %
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5 %
0 %89 90 91 92 93 94 95 96
103
Sérogroupes pneumococciques à l’origine des
maladies invasives chez l’enfant de moins de 15
ans en France (Année 1996)
Centre National de référence des Pneumocoques : rapport d’activité Année 1996 . P Geslin
Sérotypes/sérogroupes
20 %
Fréquence
18 %
16 %
14 %
12 %
10 %
8 %
6 %
4 %
2 %
0 %6 14 23 19 18 9 1 24 4 15 7 33 20 22
18,4 %
17,7 %
12,9 %
10,9 %
8,8 %
7,5 %
6,1 %
4,1 %3,4 %
2,7 %2,0 % 2,0 %
0,7 % 0,7 %
104
Vaccins antipneumococciques
• Vaccin polysaccharidiques 23 valent : Pneumo 23
• Vaccin conjugué heptavalent : Prévenar
• Même problématique qu’avec Hib => nécessité de conjugaison pour protéger le nourrisson
105
Prevenar:Schéma de vaccination
• Nourrisson de moins de 6 mois – Primo vaccination 3 doses à 1 mois d ’intervalle minimum: 2ème
, 3ème et 4ème mois par exemple
– Rappel durant la 2ème année de vie
• Nourrisson plus âgé et le jeune enfant
– 7-11 mois : 2 doses à 1 mois d’intervalle minimum et rappel
durant la 2ème année de vie
– 12-23 mois : 2 doses à 2 mois d’intervalle minimum
106
Vaccination pneumococciquechez l ’enfant
• Le vaccin est administré en 2 ou 4 injections (rappel compris) suivant l'âge.
• Après l'âge de 2 ans, si une vaccination de rappel est nécessaire (en cas d’affection grave), c'est un autre vaccin, le Pneumo 23 qui est utilisé. Ce dernier est lui aussi remboursé à 65 %, dans le cadre des indications thérapeutiques, ou entièrement si l'enfant est pris en charge à 100 %.
107
1e Les enfants de deux mois à deux ans présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d'infection invasive
à pneumocoque :
-asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose
- infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à:
- insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique ;
- traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d'organe ;
- cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque
- pneumopathie chronique (à l'exception de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée)
- brèche cérébro-méningée ; diabète
108
2e Les enfants de deux mois à deux ans exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés dans la
littérature ;
• enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie,
• enfant ayant reçu moins de deux mois d ’allaitement maternel,
• enfant appartenant à une fratrie d'au moins trois enfants (d'âge préscolaire).
109
NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine
Invasive diseases
Black et al. PIDJ 2000
110Black PIDJ 2001
Age-specific impact and serotypes
NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine
111
# de cas
Prevenar Témoin
Estimation del’efficacité %
(95%IC)p
615 694 11.4 (1.3;20.5) 0.029
393 456 13.8 (1.4;24.7) 0.031
61 91 33.0 (7.3;51.5) 0.03
7 26 73.1 (38.0;88.3) 0.001
Pneumonie clinique
Pneumonie clinique + anomalie radio
Pneumonie clinique + foyer radio ( 2.5 cm)
Pneumonie clinique => radio
S Black et al Pediatr Infect Dis J, 2000;19:187-95
Impact sur les Pneumonies (différentes définitions) - Analyse en Intention de traiter
NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine
112
EpisodesIncidence
pour 100 pers/anEfficacité du vaccin
Témoin Prevenar Témoin Prevenar Estimation (95% IC)
OMA causée par unsérotype vaccinal
250 107 20.94 9.08 57% (44; 67)
OMA causée par unsérotype apparenté
84 41 7.04 3.48 51% (27; 67)
OMA causée par unautre sérotype
95 125 7.96 10.69 -33% (-80;1)
Total Pneumo 414 271 36.8 23.0 34% (21;45)
OMA (toute étiologie) 1345 1251 124 116 6% (-4;-16)
Finnish Study : Otitis media
Eskola et al NEJM 2001
113
Autres effets potentiels
• ↓ Portage nasopharyngé• Immunité de troupeau (herd effect) :
↓ des infections chez l ’adulte
• ↓ Résistance aux antibiotiques• ↓ Prescriptions d ’antibiotiques • Remplacement des sérotypes -> sérotypes
non vaccinaux
114
Pneumo 23
• Efficace qu’après l’âge de 2 ans• Schéma : 1 injection + 1 rappel tous les 5 ans
(asplénique = rappel tous les 3 ans)• Recommandations :
– Splénetomisés, drépanocytaires (SS, SC, S-Thal), – Sd néphrotiques, hépatopathie alcoolique chronique,
insuffisance cardiaque, ATCD d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque
115
Tuberculose dans le monde:Importance du problème
• Selon l ’OMS– Deux milliards de personnes infectées– 9 millions de nouveaux cas par an– 3 millions de décès par an
• Tendance évolutive– à la baisse dans les pays industrialisés– à la hausse dans les pays pauvres y compris d ’Europe de
l ’Est
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
116
Historique du vaccin BCG: Bacille bilié de Calmette et Guérin
• vaccin vivant issu de Mycobacterium bovis• atténué par 230 passages sur pomme de terre biliée
glycérinée, pendant 13 ans• Première application humaine par Weill-Hallé et
Turpin en 1921
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
117
Utilisation du BCG dans le monde
• Obligatoire dans 64 pays• recommandé dans 118 autres pays• Couverture vaccinale la plus élevée au monde en
développement
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
118
RESULTATS de la META-ANALYSE de l'EFFICACITE du BCG Rodriguez Int J Epid 1993
• Efficacité contre les méningites et miliaires– Essais contrôlés randomisés (9 études)
86%, IC à 95% [65-95%]– Etudes cas-témoin (8 études)
75%, IC à 95% [61-84%]
• Efficacité contre les formes pulmonairesRésultats trop hétérogènes pour permettre une estimation
– Essais contrôlés randomisés de -88 à +79%– Etudes cas-témoin de +16 à + 76%
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
119
VACCINS BCG (Aventis Pasteur MSD)
Vaccin bactérien vivant atténué : Mycobacterium bovis
Vaccin lyophilisé intradermique: Vaccin BCG SSIEnfant ≥ 12 mois et adulte: 0,1 ml = 100 000 à 400 000 UFCNourrisson ≤ 12 mois : 0,05 mlLieu d'injection = face postéro-externe du bras
120
BCG: CONTRE INDICATIONS
Celles des vaccins vivants
Déficits immunitaires congénitaux
Enfants nés de mère infectée par le VIH
attendre la séronégativation pour vacciner
Déficits immunitaires acquis
Grossesse
121
Effets secondaires du BCGBEH 2001;76:33-40
Plus fréquents chez les nourrissons que chez les enfants 1-20 ans
Type Taux /1000 000 vaccinations
Adénites chez les enfants de moins de 2 ans
2000-43000 ( 0,2 à 4,3%)
Ostéites <1 - 35
BCGite Généralisée Rechercher un déficit immunitaire
<1
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
122
TESTS TUBERCULINIQUES
• Tubertest = intradermoréaction à 5 unités de tuberculine purifié
• Seul test quantitatif recommandé
123
INTERPRÉTATION DES TESTSTUBERCULINIQUES
Importance de connaître l'état vaccinal par le carnet de santé
Intradermo-réaction à la tuberculine = seule technique de référence
Enfant vacciné: (3 à 12 mois après)
IDR ≥ 5 mm dans 95% des cas
Diamètre moyen 15 mm chez l'enfant, 10-12 mm chez le nourrisson
50-60% des sujets vaccinés en période néonatale ont une IDR positive après 5 ans (N. Guérin)
En cas de réaction <0, revaccination
En cas d'augmentation ≥ 10 mm entre 2 contrôles: suspecter une infection
124
INTERPRÉTATION DES TESTSTUBERCULINIQUES
Enfant non vacciné:
IDR ≥ 10 mm : primoinfection tuberculeuse, bilan complet et enquête dans l’entourage de l’enfant
IDR entre 5 et 10 mm: deux hypothèses
primoinfection tuberculeuse à confirmer par un second test tuberculinique (IDR) un mois plus tard
Infection à mycobactérie atypique
125
BCG: POLITIQUE VACCINALE
Vaccination obligatoire sauf contre-indication et si réaction tuberculinique positive
1) Chez l'enfant.A la naissance pour les enfants à risqueEnfants d'âge scolaire (> 6 ans)Enfants < 6 ans en collectivité (crêche, garderie, nourrice…)Enfants au contact de tuberculeux
126
BCG: POLITIQUE VACCINALE
2) Chez l'adulte
les étudiants (médecine, art dentaire, soins infirmiers)
les assistantes sociales
le personnel des établissements accueillant des enfants de moins de 6 ans et les assistantes maternelles
le personnel des établissements hospitaliers publics ou privés : hôpitaux des armées, HAD, dispensaires, PMI, centres d’hébergement de personnes âgées
le personnel des foyers d’hébergement de migrants
127
Nouvelles recommandations en matière de tuberculose
• Suppression du contrôle tuberculinique post vaccination
• Suppression de la revaccination• Maintien des autres recommandations
– Caractère obligatoire– Indications– Test préalable si après 1 mois de vie
128
Tuberculose en France
129
Taux d’incidence de la tuberculose par tranche d’âge 1993-2000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tau
x
p 1
00
00
0
0-4 5-14 15-24 25-39 40-59 60-74 >75
âge en années
939495969798990
Source BEH/16-17/2002
130
Taux d ’incidence de la tuberculose selon l ’âge et la nationalitéFrance métropolitaine 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tau
x d'
inci
denc
e/10
0 00
0
0-14 15-24 25-39 40-59 >=60 ans Total
Nat française Nat étrangère
Source BEH 16-17/2002
131
Perspectives pour le BCG en France
• Remplacement de la vaccination généralisée par une vaccination sélective de groupes “à risque”?– contact possible avec des pays à incidence
élevée– nés de parents étrangers– vivant dans des départements ou régions à
incidence élevée
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
132
Impact épidémiologique de différentes options de modification de la primo-vaccination BCG
(hypothèse d’efficacité du BCG favorable à la vaccination)
BCG ciblé
CV = 95 %
BCG ciblé
CV = 50 %
BCG ciblé
CV = 10 %Arrêt total
Cas de TB additionnels
200 486 739 802
Effets secondaires
évités
10
BCGites 260
adénites
11 BCGites
280 adénites
12
BCGites
295 adénites
12 BCGites
300 adénites
Estimation de 350 infections à mycobactéries atypiques additionnels en cas d’arrêt total de la vaccination BCG
133
Endémie AgHBs
> 8% = Haute
2% - 8% = Intermediaire
< 2% = Basse
Distribution Geographique de la Prévalence de Hepatite B
134
EVOLUTION VERS LA CHRONICITE
APRES INFECTION PAR LE VHB
- ADULTES • Immunocompétents 8%-10%• Immunodéprimés 30%-40%• Hémodialysés, diabétiques 45%-60%
- ENFANTS • Nouveau-né 90%• 0-6 mois 70%• 7-12 mois 50%• 1-4 ans 30%
135
% d ’infections chroniques en relation avec l’âge de l’infection
% d ’infections chroniques
EndémieBasse§
EndémieHaute#
< 5 ans 30-40 90-95
5 ans 60-70 5-10
Age d ’infection
§ Prévalance AgHBs <2%
# Prévalance AgHBs >5%
136
Devenir de l ’infection par l’Hépatite B
Infection100 000Symptomatique
10 000Asymptomatique
90 000
Infection Chronique10 000
HépatiteFulminante
100
Décès
Cirrhose Carcinome450
Décès
Décès85
“Porteur sain”3000
137
Impact de la vaccination HepB de routinesur l’incidence du carcinome hépatique chez
des enfants de 6-14 ans: Taiwan
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994
Inci
den
ce/1
00,0
00
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Mo
rtal
ité/
100,
000
Incidence de l'HCC Mortalité due à l'HCC
Routine Hepatitis B vaccinationprogramme débute en 1984
Source: Chang MH. NEJM 1997
138
Routes d'Infection du VHB
Groupe d'âge Route(s) d’Infection
Nné •périnatale (mère-enfant)
•Enfant à enfant•Injections à risque
Enfance
Adolescence/Adulte
•Contact sexuel•Toxicomanie intraveineuse•Injections à risque, tatouages
GPV/EPI 11 Apr 2023
139
Vaccin de l’Hépatite B
Disponible depuis 1981 AgHBs composant essentiel du vaccin: Permet
le développement d ’anticorps neutralisants à l ’AgHBs (anti-HBs)
Anti-HBs confère une protection contre l ’infection naturelle
Les préparations dérivées du plasma ou recombinées ont la même effectivité et sécurité
GPV/EPI 11 Apr 2023
140
Protection conférée par le Vaccin Hépatite B
Vaccin très immunogénique
Réponse d ’anticorps protecteurs > 95% chez les nourrissons, enfants, et adultes après 3 doses de vaccins
Vaccin offre une protection de longue durée contre l ’infection (peut-être pour la vie)
141
Recommandations vaccinales
• Vaccination systématique de tous les enfants avant 13 ans en privilégiant – la vaccination du nourrisson, – ainsi que la vaccination des groupes à risque (cf.
recommandations particulières).• La vaccination est recommandée à partir de
l’âge de 2 mois sauf pour les enfants nés de mère antigène HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs).
142
Schéma vaccinal
• Schéma vaccinal unique en trois injections, du type 0-1-6,
• Intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection
• Un schéma à trois doses rapprochées et une quatrième dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsqu’une immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).
143
Maladies démyélinisantes et le Vaccin HepB3 Hypothèses possibles
1. Coïncidence: vaccination intensive
2. Triggering : effet gâchette
3. Relation causale vraie
144
Conclusions
– L ’explication la plus plausible est que la notification des cas de SEP après la vaccination HB est une coïncidence
– Un risque même très faible ne peut toutefois être exclu de même que l ’existence de populations avec une sensibilité spécifique. Impossible de démontrer une absence de corrélation
– On peut exclure un risque élevé SEP ou d ’autre maladie auto-immune. Dans le pire des cas le risque de SEP est
• < 3/100.000/ pré-adolescent• < 1/100.000 / adulte)
145
Le virus de l’hépatite A
• Virus à ARN, non enveloppé, découvert en 1973• Famille des picornavirus• Réservoir : l ’homme• Hépatotrope• Très résistant dans l’environnement • Haute contagiosité :
– Directe : manuportée +++, sexuelle– Indirecte alimentaire (vecteurs : eau, coquillage, crudités…)– Sang rarement (virémie au début de la maladie)
146
Hépatite A : Situation épidémiologique dans le monde
147
Endémicité de l’hépatite A : 4 types de régions en fonction de la prévalence
Niveau %immunisés incidence /an Epidémies
d’endémie à 20 ans pour 100.000
zones tropicales
- élevé
Afrique, Asie, 70 à 100% 500 à 1000 Rares, sujets non
Am.Centrale, immuns (touristes
DOM-TOM militaires)
- intermédiaire 20 à 50% 50 à 200 Fréquentes et massives
pays industrialisés
- modéré 5 à 15% 20 à 30 Occasionnelles
(Europe, USA) focalisées
- faible < 5% <10 Rares mais risque
(Europe du Nord) potentiel
148
Épidémiologie (1)• Prévalence des AC anti HAV en fonction de l'âge dans
différents pays européens en 1978
0
20
40
60
80
100
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50
Prévalence des anti-HAV (%)
GrèceAllemagneFrance
Hollande
SuisseNorvège
Suède
Groupe d’âges (ans)
149
Reported cases of notifiable diseases by vaccination : USA - CDC 1998
HAV 23.229
HBV 10.256
Pertussis 7.405
Meningo 2.725
Hib invasive 1.194
Mumps 666
Measles 100
Cong. Rubella 7
150
Hépatite A en Belgique
• Vaccine ?• En 20 ans (1979 à 2000)• Baisse de l ’incidence • Augmentation de la médiane d ’âge
– 30-34 ans en 1979
– 35-39 ans en 1989
– 40-44 ans en 1994
– > 45 ans en 2000
Vranckx R. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003
151Cianciara J. Vaccine 2000;18:S68Cianciara J. Vaccine 2000;18:S68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 - 5y 6 -10y
11 -15y
16 -20y
21 -25y
26 -30y
31 -35y
36 -40y
Age (years)
An
ti-H
AV
pre
vale
nc
e (
%)
1979
1997
ShiftShift
Epidemiological shift in the seroprevalence of anti-HAV antibodies : the example of Poland
© Paolo Bonnani© Paolo Bonnani
152
L ’hépatite A en France : 1991-1999
Données Sentiweb 8/3/01
153
Prévalence des anticorps anti-VHA chez les jeunes recrues (France, 1978-1997)
Réf. : Y. Buisson ICTM - 1997
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
50%
31%
21%
15%
10%
1978 1980 1982 1984 1986 1990 1992 1994
154
Hépatite A: réceptivité en France en 1991
0
20
40
60
80
100
0-10
ans
11-1
5 an
s
16-2
0 an
s
21-2
5 an
s
26-3
0 an
s
31-3
5 an
s
36-4
0 an
s
41-4
5 an
s
46-5
0 an
s
51-5
5 an
s
> 56
ans
Absence d'Ac (%)
F Dubois et al. IRS Tours
155
HA : épidémiologie en France
• Données RNTMT 1995– Hépatites aiguës : estimation 38 000 cas / an– 42% - soit environ 16 000 cas - seraient des hépatites A
aiguës• Observatoire National de l’hépatite A
– 153 cas : extrapolation = 16 600 cas par an – soit un taux d'incidence de 28/100 000– âge moyen 24,4 ans (extrêmes 3-71 ans)– 49% des cas surviennent entre 20 et 40 ans (contre 19%
avant l'âge de 10 ans)
156
Gravité de l ’hépatite A selon l ’âge
Gravité/Age 1-14 ans 15-39 ans > 40 ans
Ictère 81,7% 86,8% 70,3%
Hospitalisation 17,1% 23,2% 41,6%
Décès 0,1% 0,3% 2,1%
157
HA : origine de la contamination en France
Observatoire La COURLY
Alimentaire 38% 8,7%
Professionnelle 27,8% école 2,9%
Contage direct 23% famille 16%
Voyage endémie 17,7% 10%
Non identifié 29% 56,5%
158
Schéma vaccinal en France
• Chez l'adulte
– primo-vaccination : 1 seule injection IM de 1 ml (Havrix® 1440 UE)
– rappel : 6 à 12 mois = protection estimée à 10 ans
• Chez le nourrisson à partir de 1 an et l'enfant jusqu'à 15 ans
– primo-vaccination : 1 dose de 0,5 ml (Havrix® 720 U)
– rappel : 6 à 12 mois après primo-vaccination = protection estimée à 10 ans
(Avaxim®, Vaqta®, peuvent être utilisés à partir de 2 ans)
159
Hépatite A : stratégie ciblée en France
• Risques professionnels :
– Personnels de crèches, d'internats des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées,
– Personnels de traitement des eaux usées
– Personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective
160
Hépatite A : stratégie ciblée en France
• Recommandations particulières 2003 :
– Adultes non immunisés et enfants au dessus de 1 an voyageant
en zone d'endémie,
– Jeunes des internats des établissements et services pour
l'enfance et la jeunesse handicapées
– Personnes exposées à des risques particuliers :
hémophiles, polytransfusés, toxicomanie par voie intraveineuse,
homosexuels masculins, infectés chroniques HB
161
Hépatite A : stratégie ciblée en France
• Populations exposées
– Personnel soignant hospitalier
– Collectivités d ’enfants d ’âge pré-scolaire et scolaire
• rôle de réservoir et d ’agent de transmission
• rôle des voyages en zone d ’endémie +++
– Enfants en crêche
– Entourage d ’un cas déclaré
• 1ère origine si identifié
162
• Les recommandations actuelles sur l’utilisation de ce vaccin visent, pour l’essentiel, à assurer des bénéfices individuels dans certains sous-groupes ou collectivités à risque.
• Cette stratégie ciblée n’est cependant pas en mesure de réduire durablement l’incidence de la maladie dans la collectivité, ni de prévenir le risque d’un accroissement des formes sévères de l’adulte, voire celui d’épidémies.
Rapport HA CTV
Hépatite A : stratégie ciblée en France
163
• Obstacles– vulnérabilité croissante de la population – recul spectaculaire de l’immunité naturelle acquise au cours
des âges jeunes de la vie – décalage de la maladie vers les adultes– réservoir humain– circulation occulte (formes infracliniques de l’enfant) et
discontinue du VHA– importance des contaminations d’origine indéterminée.
Rapport HA CTV
Hépatite A : contrôle de la maladie ?
164
Trois niveaux croissants d’intervention
• Renforcement des dispositions actuelles – patients porteurs d’une hépatopathie chronique – personnel soignant hospitalier
• Elargissement à une stratégie visant l’arrêt de la transmission du VHA ;– à l’entourage d’un cas identifié – aux enfants voyageurs– aux enfants entrant en collectivité
• Mise en œuvre d’une stratégie d’éradication.
Rapport HA CTV
165
Rationnel
• Entourage = première cause de contamination dans un pays de faible endémicité
• Incubation longue : médiane 28 jours (10-50 jours)• Immunoglobulines spécifiques non disponibles et non
efficaces• Ac vaccinaux sériques détectables
– après 14 jours : 54-88%– après 24 jours : 90%– après 1 mois : 100%
• Doubler la dose vaccinale = séroconversion plus précoce et/ou taux d ’Ac plus élevés
HAV : vaccination autour d ’un cas
166
HAV : vaccination autour d ’un cas
• Essai randomisé contrôlé : entourage d ’un cas sporadique
• Résultats : suivi à J45 des infections secondairesvaccinés : 2/197 sujets 1%
non vaccinés : 12/207 sujets 5.8%
Efficacité = 79%
18 vaccinations préviennent 1 cas secondaire
Sagliocca L et al. Lancet 1999; 353 : 1136-9
167
• Réduction d ’incidence1999 2002
1-4 ans 88/100.000 1/100.000
5-9 ans 127/100.000 6/100.000
10-14 ans 60/100.000 3/100.000
Tous âges 40/100.000 1,8/100.000
Vaccination HAV en IsraëlSurveillance passive sur le pays entier
Leventhal et al. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003
168
• Agent : Myxovirus influenza (A, B et C)
• Variants : hémagglutinine et neuraminidasecassures antigéniques pandémies
glissement antigénique épidémies
• Gravité : âges extrêmes, terrain fragile,
syndrome de Reye, surinfections
Grippe
169
Grippe et épidémies hivernales
01020304050607080
Année-Semaine N°
Rotavirus Influenza A Respiratory Syncytial virus
170
Impact annuel des syndromes grippaux, UK
• Syndromes grippaux : 422 000• Bronchite aiguë : 188 000• Otite moyenne aiguë 75 000
• Total inf. resp. aiguës 1 108 000
• Décès 12 500• Admissions (>65 ans) 9 000
171
La grippe aux USA
• Chaque année : – 10-20% de la population touchée 114 000 admissions 21 000 décès
• Dépenses– Médicales 1,4 billions de dollars– Arrêt de travail 13,4 billions de dollars
172
Infection et maladie : estimation des taux
• Taux d ’attaque selon l ’âge– 1 - 4 ans 200-300 / 1000– 5-18 ans 250-350 / 1000– Adultes 50-150 / 1000
• Facteurs de transmission chez l ’adulte– Latence moyenne 1,9 jours (1-3)– Durée moyenne d’infectivité 4,1 jours (3-6)
• Probabilité de maladie / infection 0,67
173
Mortalité de la grippe selon l’âge
Serfling RE, et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 : 433-441
174
Expression clinique plus sévère en pédiatrie
*Nicholson. Seminars in Respiratory Infections 1992**Neuzil. J Pediatr 2000
– Enfant sain – nourrisson*• Fièvre plus élevée / pseudo sepsis• Convulsions fébriles (avant 5 ans > 10%)• Signes digestifs• Troubles de la conscience• IRS : rhinite, otite moyenne aiguë et laryngite• IRB : bronchiolite et pneumopathie alvéolaire• Myosite
– Terrain à risque**• Maladie cardiorespiratoire chronique• Déficit immunitaire• Nouveau-né et très jeune nourrisson• Rôle de la transmission nosocomiale
175
Vaccination grippale : efficacité sur la mortalité
176
Vaccins grippaux inactivés chez l’enfant
• Efficacité* 91,4% (63,8-98) année H1N1
77,3% (20,3-93,5) année H3N2
• Réduction des OMA
Finlande** (N = 374) 12-3- mois 36%
USA*** (N = 186) 6-30 mois 32%
• Réduction des exacerbations d ’asthme
USA**** (N = 24491) 1-6 ans 22-41%
* Neuzil KM Ped Infect Dis J 2001 ; **** Kramartz P J Pediatr 2001
177
Effets de la vaccination grippale chez l ’enfant sur la mortalité par pneumonie et grippe au Japon
• Politique vaccinale au japon de 1962 à 1994– 1962: programme de vaccination des enfants d ’âge scolaire– 1977: caractère obligatoire– 1987: possibilité de refuser la vaccination– 1994: arrêt du programme
• Méthodologie – Réduction des pics hivernaux et de l ’excès de mortalité; population
âgée essentiellement
• Résultats– Réduction de la mortalité toutes causes entre 1970 et 1990 :
estimation -37000 à - 49000– Réduction de la mortalité par pneumonie et grippe entre 1970 et 1990
: estimation -10000 à - 12000Reichert TA et al. N Engl J Med 2001; 344: 889-96
178
Recommandations du vaccin grippal• Personnes âgées de + 65 ans • Ou personnes atteintes des affections suivantes
– Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime
– Accident vasculaire cérébral invalidant– Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif– Forme grave d ’une affection neuro-musculaire (myopathie)– Mucoviscidose– Cardiopathie congénitale mal tolérée– Insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave– Insuffisance respiratoire chronique grave– Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé– Infection par le VIH– Drépanocytose homozygote
179
Vaccins grippaux
• Vaccins disponibles – vaccin inactivé injectable à virion fragmenté
(ex. vaxigrip® )– vaccin inactivé injectable à antigène de surface
(ex. influvac® )
• Vaccins en développement– vaccins atténués par voie nasale
180
Posologies des vaccins grippaux inactivés injectables
• Adultes et enfants de plus de 36 mois – 0,5 ml
• Sujets de 6 à 35 mois : données limitées – 0,25 à 0,5 ml
• Avant 8 ans, chez l ’enfant n ’ayant jamais eu la grippe et/ou en cas de première vaccination : – 2 injections à 4 semaines d ’intervalle sont nécessaires – (0,25 ou 0,5 ml)
181
Epidémiologie du Méningocoque
• Niche écologique du méningocoque : Nasopharynx de l’homme
• 5 à 10 % des enfants (> dans certaines études) sont porteurs sains
• Très fragile dans le milieu extérieur : pour pouvoir isoler cette bactérie d’un milieu biologique, il faut que l’inoculation sur les milieux de culture spécifiques, suive très rapidement le prélèvement.
• Parmi les sujets porteurs, un nombre infime de patients feront une infection systémique dont les deux formes cliniques principales sont – la méningite cérébro-spinale – le purpura fulminans.
JM Alonso, DIU vaccinologie 2003
182
Développement de l'immunité naturelle au méningocoque avec l'âge
Pollard & frasch, Vaccine, 2001 ; d'après Goldschneider et coll., J. exp. Med., 1969
183
• Représente environ 33 % de tous les cas de maladie à méningocoques aux USA
• Impliqué dans la dernière épidémie de la Mecque
Séro-groupe Y
• A causé d'importantes épidémies et survenues de flambées épidémiques chez les nations développées et peu développées
Séro-groupe C
• Entraîne généralement des flambées épidémiques chez les nations développées
Séro-groupe B
• Historiquement, la principale cause d'épidémies
• Est prépondérant en Afrique
Séro-groupe A
Les groupes A, B et C constituent 90 % de tous les cas de maladie méningococcique, suivis par Y et W-135
Epidémiologie des séro-groupes méningococciques
Sérotype W 135
JM Alonso, DIU vaccinologie 2003
184BEH n°5/2003
185BEH n°5/2003
186BEH n°5/2003
187BEH n°5/2003
188
Vaccins polyosidiques méningococciques
Nom Spécificité du sérogroupe
Laboratoire
Vaccin Méningococcique polyosidique A+C
A et C Pasteur Vaccins
Menomune (ATU) A, C, Y, W-135 Aventis Pasteur USA
189
Vaccins conjugués méningococciques
Meningitec Menjugate Meninvact Neisvac
CRM197 CRM197 CRM197 Anatoxine tétanique
3 doses 3 doses 3 doses 2 doses
38 € / dose 44 € / dose
43 € / dose 45 € / dose
tous adsorbés sur aluminium et sans thiomersal
190BEH n°5/2003
191BEH n°5/2003
192
Seuil d ’alerte départemental
• Au moins 5 cas dans les 52 dernières semaines • Et incidence > 2/100.000
BEH n°5/2003
193
• 3 octobre 2002 : CTV• Incidences :
– Hautes Pyrénées : 3,1/100.000– Pyrénées-atlantiques : 1,7/100.000– Landes : 1,8/100.000
• Vaccination proposée en Hautes Pyrénées– 2 mois - 20 ans
• Résidents, scolarisés, garde collective – 21-24 ans
• Internat et collectivités, pas les étudiants• Professionnels de santé travaillant dans les collectivités d ’enfants• voyageurs exposés (contact/résident > 1 nuit, colectivités)
Campagne de vaccination du Sud-Ouest 2002
194
Campagne de vaccination du Sud-Ouest 2002
• 7 octobre 2002 : CTV• Deux cas d ’IIM C en Hautes Pyrénées• dans le Sud-Ouest:
– souches complexes clonales épidémiogènes ET 37 – et deux souches clonales A4 en Pyrénées atlantiques
• Vaccination proposée dans les deux autres départements des Hautes Pyrénées et des Landes– mêmes modalités
195
Vaccin méningococcique C conjugué : Résultats préliminaires du programme du Royaume Uni
• Neuf mois après le début de la vaccination, les cas à séro-groupe C ont baissé de – 76 % chez les 15 à 17 ans – 34 % chez les enfants en bas âges
• Les cas de la maladie ont continué à s'accroître parmi la population non vaccinée
• L'efficacité calculée à court terme est de – 97 % chez les adolescents
– 92 % chez les enfants en bas âges
Ramsay et coll., Lancet, 2001