TOS  CRÓNICA  

Problemas  frecuentes  en  la  medicina  ambulatoria  del  adulto  2012  

Dr  Arturo  Morales  Soto  Broncopulmonar  Red  Salud  UC  

¿Qué  aprenderemos?  

•  Definición  y  relevancia  del  problema  

•  EGologías  más  probables  

•  Aproximación  diagnósGca  

•  Tratamiento  general,  específico  y  supresor  

Definición  

•  Tos  crónica  – Tos  por  más  de  8  semanas  de  evolución  

Relevancia  del  problema  

•  Síntoma  respiratorio  más  común    –  15-­‐20%  de  adultos  no  fumadores  en  USA  

•  5to  síntoma  más  común  de  consulta  ambulatoria    

•  Interfiere  con  calidad  de  vida  –  Vergüenza  social  –  Alteración  en  sueño  –  Calambres  o  dolor  en  músculos  inspiratorios  

–  InconGnencia  urinaria  –  Raramente  síncopes  tusígenos  

Postgras  Med  J  1996;  72:  594-­‐598  

¿Donde  se  genera  la  tos?  

•  Aferentes  vagales    en  tráquea,  y  laringes,  también  en  vías  aéreas  intrapulmonares,  conducto  audiGvo  –  Varios  receptores  

•  Receptores  de  esGramiento  de  lenta  adaptación      

•  Receptores  de  esGramiento  e  irritación  de  rápida  adaptación  

•  Receptores    J  o  fibras  C  pulmonares  

•  Receptores  J  bronquiales  –  Prostaglandinas  (mediadores  de  inflamación)  aumentas  sensibilidad  de  

receptores  •  Tos  seca  

–  Van  a  tronco  encefálico:  NT  con  los  que  podrían  interferir  opiáceos  

EGologías  

•  Condiciones  –  Infecciosas  

•  Virales  del  tracto  respiratorio  superior  

–  Inflamatoria  •  Asma  

•  Sd  descarga  nasal  posterior  •  RGE  •  Tabaquismo  

–  Neoplásicas  

Infecciones  del  tracto  respiratorio  superior  

•  Inflamación  aumenta  sensibilidad  de  receptores  tusígenos  

•  Irritantes  pueden  penetrar  epitelio  dañado  

•  CorGcoides  inhalados  pueden  ser  úGl  en  control  de  inflamación  

Síndrome  de  descarga  posterior  

•  Ahora  llamado  “síndrome  de  tos  de  vía  aérea  superior”  •  Asociación  basada  en  estudios  epidemiológicos  y  prospecGvos  

•  Excitación  de  receptores  traqueales      •  Examen  faríngeo  generalmente  normal  

–  Mucosa  empedrada  

–  Mucosidad  cayendo  

•  CorGcoides  en  spray  tópicos,  a  veces  con  uso  de  anGhistaminicos  –  Buena  respuesta  en  2-­‐3  semanas  

Asma    

•  Tos  como  variante  de  asma  –  Receptores  hiper-­‐sensibilizados  por  inflamación  

–  Predominio  nocturno,  obstrucción  en  espiro  o  con  metacolina  

–  Tratamiento  con  corGcoides  inhalados  y  B2  agonistas  •  Descartada  infección  a  veces  se  podría  uGlizar  corGcoides  orales  

Reflujo  gastro-­‐esofágico  •  Síntomas  jpicos  de  reflujo  pueden  estar  ausentes  •  Mecanismo:  

–  Reflejo  esofágico-­‐traqueobronquial  •  InsGlación  ácido  en  tercio  distal  de  esófago  genera  tos.    

–  Reflujo  faríngo-­‐laríngeo  •  AcGvación  de  receptores  faríngeo  y  laríngeos  directamente  •  Estudio  demuestran  caída  de  pH  intra-­‐traqueal  hasta  4,1  en  episodios  de  

reflujo  sintomáGco  •  Explica  voz  ronca  (a  veces  sólo  maGnal)  y  síntomas  de  vía  aérea  superior.    

•  Reflujo  puede  ser  complicación  de  tos  enérgica  

•  Tratamiento    –  Bloqueadores  de  ácido,  medidas  anGreflujo,  prokinéGcos  –  Uso  de  anGcolinérgicos  inhalatorios  (bromuro  de  ipratropio)  

iECA  

•  Mecanismo  –  Pudiese  estar  explicado  por  aumento  de  PGs  •  Hipersensibilidad  de  receptores  

•  Tratamiento:  –  Suspensión  de  droga  

En  general  

•  Causa  evidente  en  50%  de  casos  en  clínicas  de  expertos    

•  Tratamiento  puede  no  ser  del  todo  exitoso  –  AnGtusígenos  disponibles  son  poco  efecGvos  en  este  grupo  –  Generalmente  se  quejan  de  picazón  garganta  que  conduce  a  paroxismos  de  tos  •  Inducido  por  cambios  de  temperatura  en  ambiente  

•  Tomar  aire  profundamente    

•  Humo  de  cigarrillo  •  Otros  irritantes  como  aerosoles  en  spray  

Tos  crónica  seca  

Evaluación  Clínica  ±  Rx  Tórax  

Rx  Tórax  Anormal   Sospecha  diagnósGca   Sin  sospecha  diagnósGca  

Mayor  estudio   iECA   IRA   Asma     Goteo  nasal  

posterior  

RGE  

Suspender  droga  

Observar  3-­‐4  sem  

CorGcoides  inhalados,  broncodilatadores  

CorGcoides  spray  AnGhistaminicos  

iBP,  anGH2  

Tratamiento  empírico  v/s  

estudio  dirigido  

Falla  a  tratamiento  

Mayor  invesGgación  de  diagnósGcos  mencionado  ¿  Adherencia  y  tratamiento  adecuado  ?  ¿  Otra  condición  para  tratamiento  ?    InvesGgar  otras  condiciones  

 TAC  tórax,  función  pulmonar    Hospital  Royal  Brompton  1996  

¿  Y  si  no  mejora  ?  

•  A  veces  existe  más  de  una  causa  –  Sólo  tratamiento  concomitante  pude  resolver  problema  

•  Ej  Asma  y  sd  descarga  posterior  

–  Ideal  estudio  dirigido  a  causas  más  probables  •  TAC  senos  paranasales  •  Estudio  de  función  pulmonar  

•  TAC  de  tórax  

¿  Y  si  no  mejora  ?  

•  Nuevas  causas  o  asociaciones  – SAHOS  – Crecimiento  amigdalino  – Cerumen  óGco    – Polineuropaja  sensiGva  hereditaria    – Complejos  ventriculares  prematuros  – Traqueomalacia  – Enf  reumatológicas  – Traqueobroncopata  osteocondroplásGca  

No  siempre  se  llega  a  meta  •  40%  se  manGene  sin  explicación  en  clínicas  especialistas  

Hipersensibilidad  reflejo  de  tos  

Respuesta  aumentada  de  vía  

aérea  

Inflamación  de  vía  aérea  

Remodelamiento  de  vía  aérea  

Pulmonary  Pharmacology  &  TherapeuGcs  24  (2011)  334e338  

TRATAMIENTO  NO  ESPECÍFICO  

Medidas  generales    

•  Evitar  irritantes  ambientales  –  Tabaquismo  acGvo    

–  Exposición  humo  pasivo  –  Biomasa  intradomiciliaria  

•  Braseros,  cocina  a  fogones  –  Humedad  en  hogares  –  Laborales  –  Contaminación  ambiental  (ozono,  oxido  nitroso)  –  Aire  frío  

 

TERAPIA  SUPRESORA  

Rol  de  los  anGtusivos  

Generalidades  

•  Muy  diucil  suprimir  tos  con  droga  anGtusígena.    

•  NicoGna  Gene  efecto  supresor  de  tos  –  AbsGnencia  de  tabaco  por  12  hrs  -­‐>  mayor  tos  

–  Chicles  de  nicoGna  podrían  disminuye  tos  en  absGnencia  de  tabaquismo  

•  Efecto  voluntario  de  supresión  parcial  de  tos  no  es  mediado  por  opioides  –  Modulación  de  corteza  sobre  reflejo  de  tronco  

Terapia  supresora  

•  UGlizar  cuando  hiper-­‐excitabilidad  e  intensidad  de  tos  es  desmedida  para  defensa  de  vía  aérea  –  Uso  en  periodo  breve  para  alivio  sintomáGco  

–  En  espera  de  efecGvidad  de  tratamiento  específico  

–  Tratamiento  especifico  no  es  posible  (ej  tumor  no  tratable)    

AnGtusivos  afectan  vía  aferente  

•  Periféricos  –  Levodropropizina  

•  AcGva  vías  nerviosas  que  inhiben  tos    •  En  pacientes  con  bronquiGs  reduce  frecuencia  y/o  severidad  de  tos  en  un  70%  

•  Reduce  tos  por  cáncer  •  Centrales  –  Codeína  ,  dextrometorfano    

•  En  bronquiGs  crónica  dism  frecuencia  de  tos  en  50%  

–  Hidrocodona,  Dihidrocodona  •  EfecGvos  en  tos  por  cáncer  

AnGtusivos  que  afectan  vía  eferente  

•  Baclofeno  –  Relajante  muscular  

–  No  ha  sido  testeado  como  droga  para  tos  patológica  de  manera  randomizada  

–  No  recomendado  

MucolíGcos    

•  No  son  efecGvos  como  agentes  anGtusivos  cuando  son  uGlizados  como  monoterapia  –  N-­‐aceGlcisteina  –  Erdosteina  

 •  Faltan  estudios  clínicos  a  grande  

escala  –  Efecto  placebo  puede  alcanzar  hasta  un  

70%  

Chest.  2006;  129(1  Suppl):238S  

Expectorantes  

•  Bromhexina  –  EfecGvo  en  sólo  un  estudio  de  EPOC    

 

•  Sin  efectos  en  tos  –  Carbocisteina  

Chest.  2006;  129(1  Suppl):238S  

RespiraGon.  1989;  56(1-­‐2):11-­‐5  

Agentes  anGcolinérgicos    

•  Bromuro  de  ipatropio  –  Disminuye  tos  en    

•  Infecciones  tracto  respiratorio  superior  •  BronquiGs  crónica    

•  Tiotropio:  –  Inhibió  tos  en  estudio  pequeño  tras  infección  viral  –  En  estudio  pacientes  con  EPOC  no  disminuyó  tos  

Lung.2008;  186(6):369–374  Chest.  2006;  129(1  Suppl):238S  

Drogas   Mecanismo   Resultado  Levodropropizina   AcGvación  

inhibición  periférica  Reduce  tos  en  70%  en  pacientes  con  bronquiGs,  reduce  tos  por  cáncer  

Bromuro  de  ipatropio  

Desconocido   Dism  tos  por  problemas  de  vía  aérea  superior  y  en  bronquiGs  crónica  

Tiotropio   Desconocido   Dism  sensibilidad  a  capsaicina,  sin  efecto  en  tos  debida  a  EPOC      

Codeína   Opioide   Dism  tos  en  bronquiGs  crónica.  Sin  efecto  de  tos  en  EPOC      

Dextrometorfanos   No  opioide   Dism  leve  pero  significaGva  de    tos  por  problemas  via  aérea  superior  

Morfina   Opioide   40%  dism  de  tos  refractaria  a  terapia  específica,  bien  tolerado  pero  limitación  a  su  uso  crónico  por  efectos  adversos  

N  aceGl  cisteina   AnGoxidante?   SignificaGvo  alivio  de  tos  en  pacientes  con  injuria  química  pulmonar  

Erdosteina   AnGoxidante?   Potencia  efecto  supresor  de  tos  asociado  a  anGbióGcos  durante  infección  vía  aérea  

AnGhistamínicos  y  supresión  de  tos  

•  AnGhistamínicos  primera  generación  (sedantes)  –  Tos  por  infecciones  vía  aérea  superior  –  AnGhistamínicos  primera  generación  penetran  SNC  

•  Receptores  H1  /muscarinicos  M1    

Chest.  2006;  129(1  Suppl):238S  

Hedera  Helix  

•  RCT  comparación  a  placebo,  significaGvamente  por  sobre  placebo:    –  Disminución  de  ataques  de  tos  en  

un  20%    

–  Acortan  en  2  días  la  latencia  a  reducción  en  50%  de  los  accesos  de  tos  

–  Se  obGene  un  20%  más  de  respuesta  

Arzneimixel-­‐Forschung  2006;  56  (9):  652–660  

Tos  en  embarazo  

•  No  uGlizar  fármacos  orales  con  descongesGonantes  –  Vasoconstricción  placentaria  

•  Gastosquisis  en  primer  trimestre?  

•  Codeína  –  Uso  en  3er  trimestre  

•  Mayor  riesgo  de  cesárea  de  urgencia  o  hemorragia  postparto  al  ser  uGlizado  en  tercer  trimestre.    

–  Sin  efecto  en  mortalidad  o  malformación  fetal    

–  Se  considera  seguro    

Eur  J  Clin  Pharmacol.  2011  Dec;67(12):1253-­‐61  

¿Qué  hemos  aprendido?  

•  Definición  y  relevancia  del  problema  

•  EGologías  más  probables  

•  Aproximación  diagnósGca  

•  Tratamiento  general,  específico  y  supresor  

Gracias