-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
1/8
Bartonelosis
P. Berbis
Las bacterias del gnero Bartonella (B.) causan la enfermedad por
araazo de gato(EAG), angiomatosis bacilar, peliosis heptica, fiebre
de las trincheras, enfermedad deCarrin, endocarditis y
linfadenopatas. La EAG se debe aB. henselae, que se transmitepor la
pulga del gato. La manifestacin tpica de esta enfermedad consiste
en unaadenopata con un crecimiento progresivo que puede supurar,
asociada a una ppula
rojo-pardusca situada a distancia en el territorio de drenaje.
En el 5-14% de los casos seobserva una forma sistmica, que puede
ser grave y requiere un tratamiento condoxiciclina y rifampicina.
La enfermedad de Carrin, que se observa principalmente enlos Andes
de Per, se debe aB. bacilliformis, que se transmite por el
flebtomo. La fiebrede Oroya es la forma aguda de la enfermedad de
Carrin (tratamiento: cloranfenicolasociado a un betalactmico). La
verruga de Per (verruga peruana) es la forma crnicade la enfermedad
de Carrin (tratamiento: rifampicina). La angiomatosis bacilar es
unaenfermedad vascular proliferativa debida aB. quintana y aB.
henselae. La angiomatosisbacilar se observa sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos y puede afectar a variosrganos, como la piel. Si
no se trata, puede comprometer el pronstico vital. Eltratamiento se
basa en la eritromicina. La peliosis heptica es la
localizacinespecficamente heptica de esta proliferacin vascular
inducida por Bartonella. La fiebre
de las trincheras se debe a B. quintana, que se transmite por el
piojo del cuerpo. Secaracteriza por crisis febriles recidivantes
cada 4-6 das. Recientemente, se ha observadouna reaparicin de las
infecciones debidas a B. quintana en forma de bacteriemia crnicaen
Europa y Estados Unidos en personas sin hogar. B. quintana y B.
henselae son agentesreconocidos en la actualidad como inductores de
endocarditis. Las endocarditis por B.henselae se desarrollan con
frecuencia en valvulopatas subyacentes. La asociacin
dedoxiciclina-gentamicina es el tratamiento de eleccin de las
endocarditis por Bartonella.B. quintana puede causar
linfadenopatas.
2010Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave:Bartonella; Enfermedad por araazo de gato;
Carrin; Fiebre; Trincheras;Angiomatosis bacilar; Peliosis heptica;
Endocarditis; Linfadenopata
Plan
Introduccin 1
Bacteriologa 2
Clasificacin 2
Sensibilidad in vitro a los antibiticos 2Reservorios y vectores
de transmisin 2
Evolucin natural 2
Demostracin. Pruebas complementarias diagnsticas 2
Serologa 2
Western blot 2
Inmunohistoqumica 2Biologa molecular (reaccin en cadena
de la polimerasa [PCR]) 2
Cultivo 2
Enfermedades humanas debidas a Bartonella 3Enfermedad por araazo
de gato 3Enfermedad de Carrin 4Angiomatosis bacilar 4Peliosis
heptica 6Fiebre de las trincheras 6Endocarditis 7Linfadenopatas
7
Conclusin 7
IntroduccinLas bartonelosis son enfermedades infecciosas
ubi-
cuas, con una expresin muy polimorfa en funcin delmicroorganismo
causal y de las caractersticas delhusped. Los cuadros clnicos varan
desde formas
E 98-350-A-10
1Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
2/8
locorregionales simples, poco complicadas, a formassistmicas
potencialmente graves, sobre todo en pacien-tes inmunodeprimidos.
Dado que el cultivo es difcil, eldiagnstico se basa en la serologa
y las tcnicas debiologa molecular. La presencia de lesiones
cutneaspoco especficas, pero a menudo sugestivas, hace que
eldermatlogo ocupe una posicin destacada en eldiagnstico.
BacteriologaClasificacin
En 1993, las especies pertenecientes al gnero Rocha-limea se
reagruparon en el gnero Bartonella (B.). Losmiembros del gnero
Bartonella son bacterias cortas,pleomorfas e intracelulares
facultativas, que pertenecenal subgrupo alfa 2 de la clase de las
proteobacterias, conuna proximidad filogentica respecto a los
gneros
Brucella, Agrobact eriu m y Rhizobium [ 1, 2 ]. Se trata
depequeos bacilos aerobios gramnegativos. Las enferme-dades humanas
que suelen reconocerse como secunda-rias a las bacterias del gnero
Bartonella son: enfermedadpor araazo de gato (EAG) (B. henselae),
angiomatosis
bacilar (B. henselae y B. quintana), peliosis heptica
(B.henselae), enfermedad de Carrin (fiebre de Oroya yverruga de
Per: B. bacilliformis), fiebre de las trincheras(B. quintana).
Otras enfermedades se han relacionadoms recientemente con
infecciones por Bartonella y anslo se han descrito unos pocos
casos: bacteriemiascrnicas, endocarditis, linfadenopatas crnicas.
En elCuadro I se resumen los conocimientos actuales sobrelas
correlaciones entre microorganismos y enfermedadeshumanas.
Sensibilidad in vitro a los antibiticosLas concentraciones
mnimas inhibitorias (CMI) de
los distintos antibiticos correlacionan bastante mal consu
actividad in vivo frente a las bacterias del gnero
Bart onella. La ausencia de actividad bactericida y elcarcter
intraeritroctico del parasitismo se han pro-puesto como explicacin
de este fenmeno [1].
Reservorios y vectores de transmisinEl ser humano es el
reservorio de B. quintana y de B.
bacilliformis, el gato lo es de B. henselae y de B.
clarrid-geiae, mientras que la rata es el de B. grahamii [2].
Elperro puede infectarse por B. vinsonii subspp. berkhoffii(B). B.
alsatica se ha demostrado recientemente enconejos (en [2]). Los
vectores de transmisin son losartrpodos (sobre todo pulgas,
mosquitos y piojo delcuerpo).
Evolucin naturalLas Bartonella residen en un reservorio natural,
en el
que la bacteria persiste y provoca una bacteriemiacrnica
intraeritroctica, que puede ser asintomtica (loque constituye una
excepcin al postulado del Koch) [2].Se ha demostrado un tropismo
por las clulas endote-
liales[3]
. El vector se contamina en el seno del reservorioal alimentarse
con su sangre. La transmisin al huspedse produce por picadura
(mosquito, pulga) o por lasdeyecciones del vector, de modo que la
penetracin seproduce a travs de la piel por las excoriaciones
causa-das por el prurito. La transmisin puede ser directa,
delreservorio al husped, a partir de una picadura o de unaraazo
(gato).
Demostracin. Pruebascomplementarias diagnsticas
SerologaLa serologa es el mtodo diagnstico ms utilizado
para el diagnstico de las infecciones por Bartonella.
Lainmunofluorescencia indirecta es la tcnica de referen-cia. Los
ttulos superiores o iguales a 1/50 permitenestablecer el diagnstico
mientras que ttulos superioreso iguales a 1/800 son sugestivos de
endocarditis [4]. Laserologa tiene una utilidad limitada en los
pacientesinmunodeprimidos (angiomatosis bacilar, peliosis
hep-tica). Se pueden encontrar reacciones cruzadas conCoxiella
burnetii y Chlamydophila pneumoniae (en [5]).
Western blotEsta tcnica es ms especfica que la serologa y
permite descartar las reacciones cruzadas, as comoidentificar la
especie causal.
InmunohistoqumicaMediante las tcnicas de inmunohistoqumica, se
ha
podido demostrar la presencia de Bartonella en el senode las
lesiones cutneas [6] y valvulares[7].
Biologa molecular (reaccinen cadena de la polimerasa [PCR])
Las Bartonella pueden detectarse en la sangre y en lostejidos
afectados (ganglios, piel, vlvula cardaca,hgado) mediante PCR.
Cultivo
La deteccin de Bartonella en los medios de cultivoautomatizados
convencionales es muy difcil [8]. Lasbacterias se desarrollan en el
interior de medios decultivo hmedos, a 37 C, enriquecidos con un 5%
de
Cuadro I.Correlacin entre microorganismos y enfermedades
humanas.
Bacterias Enfermedades humanas
Bartonella alsatica Endocarditis
Bartonella bacilliformis Enfermedad de Carrin
Fiebre de Oroya
Verruga de Per
Bartonella elizabethae Endocarditis
Bartonella grahamii Retinitis
Bartonella henselae Enfermedad por araazo de gato
Angiomatosis bacilar
Peliosis heptica
Bacteriemia
EndocarditisEncefalitis
Neurorretinitis
Bartonella kohlerae Endocarditis
Bartonella quintana Fiebre de las trincheras
Angiomatosis bacilar
Endocarditis
Bacteriemia crnica
Pericarditis
Bartonella vinsonii subspp.berkhoffii
Endocarditis
Bartonella vinsonii subspp.arupensis Endocarditis
Bartonella washoensis Miocarditis
E 98-350-A-10 Bartonelosis
2 Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
3/8
CO2[9]. Tambin pueden crecer en suero de ternera
fetal. El agar debe enriquecerse con sangre (sangre deconejo o
de caballo mejor que de cordero [2]).
En el cultivo sobre agar sangre, las colonias puedenobservarse
al cabo de 12-14 das. Sin embargo, puedeque se requieren perodos de
incubacin ms prolonga-dos (hasta 45 das). Los sistemas de cultivo
celularpermiten acortar significativamente el perodo necesariopara
su demostracin (15 das) [10]: clulas endoteliales
(consideradas como el mejor soporte), clulas HeLa [10]
.
Enfermedades humanasdebidas a Bartonella
Enfermedad por araazo de gatoLa EAG fue descrita en 1950 por
Debr et al [11]. Su
distribucin es ubicua y se debe a B. henselae (denomi-nada
inicialmente Rochalimea henselae). En 1993, Dolanet al [12]
aislaronB. henselae en el interior de ganglios depacientes
afectados por la EAG. Sin embargo, hay queindicar que se han
descrito varios casos de EAG causa-dos por B. clarridgeiae
[13].
B. henselae es un bacilo gramnegativo, de 0,5 m degrosor y de
1-2 m de longitud. Su reservorio es el gatoy la transmisin al ser
humano se realiza por unasolucin de continuidad cutnea,
directamente por unaraazo o mordedura de gato o indirectamente por
lapicadura del artrpodo Cephalides felis [14].
En la actualidad, la EAG es la bartonelosis ms fre-cuente. Su
incidencia en Estados Unidos [15] es de 0,3/100.000 pacientes
ambulatorios. Afecta sobre todo anios y adultos jvenes. Se observan
varios picos defrecuencia estacionales (agosto, octubre)[2]. La
seropre-valencia de B. henselae en la poblacin general vara, loque
sugiere un carcter asintomtico de muchasprimoinfecciones [16].
Forma habitual, locorregionalEn personas inmunocompetentes, la
EAG provoca
una infeccin limitada, cuya expresin es nicamentelocorregional
[17]. En el punto de inoculacin se desa-rrolla una lesin
eritematopapulosa inflamatoria(3-10 das despus de la inoculacin)
[18]. La lesin eseritematosa al principio, despus papulovesiculosa
eincluso pustulosa y evoluciona a una costra de variosmilmetros que
puede persistir 1-3 semanas. Esta lesincutnea inicial puede ser
dolorosa o poco sintomtica,de modo que puede pasar desapercibida.
Experimentauna regresin espontnea en 15 das, dejando quepersista
una discreta cicatriz. El estudio anatomopatol-gico muestra la
presencia de un infiltrado inflamatorio
drmico polimorfo difuso, que asocia polimorfonuclea-res
neutrfilos e histiocitos, as como eosinfilos yplasmocitos [18]. La
epidermis puede mostrar hiperplasia.La tincin argntica de
Warthin-Starry puede poner demanifiesto los bacilos en el interior
de estos microabs-cesos. Se han descrito casos menos frecuentes de
mani-festaciones cutneas ms atpicas [18]: exantemasmorbiliformes,
urticaria, eritema nudoso y eritemapolimorfo.
La adenopata se desarrolla en 1-2 semanas despusde la lesin
cutnea, en el territorio de drenaje, sinlinfangitis. La adenopata
es nica en la mayora de loscasos, pero pueden encontrarse varios
ganglios [19]. Laadenopata persiste durante 2-3 meses y despus
experi-menta una lenta regresin. En los pacientes
inmuno-competentes, no suele haber bacteriemia, el estadogeneral se
conserva y el paciente est apirtico [2]. Elestudio microscpico [19]
muestra un aspecto de abscesosestrellados que contienen una gran
coleccin de poli-morfonucleares neutrfilos rodeados de histiocitos.
Elnmero de bacilos que pueden encontrarse (tincin
argntica de Warthin-Starry, inmunohistoqumica) en elinterior de
estos abscesos es escaso, a diferencia de losque se observan en las
lesiones de angiomatosis bacilar.El sndrome oculoglandular de
Parinaud [20] constituyela forma ocular y asocia una conjuntivitis
y una adeno-pata regional. Este sndrome no es especfico de la EAGy
tambin se puede observar en la tularemia y labrucelosis [19].
En los pacientes mayores de 60 aos, la EAG puede
tener una presentacin atpica [21], sobre todo conausencia de
adenopata en el 25% de los casos (frente aslo un 6% en las personas
sanas). Por ello, el diagns-tico puede establecerse con retraso, lo
que permite laaparicin de complicaciones sistmicas en estos
pacien-tes. El estado general aparece ms alterado. La afeccinpuede
presentarse como una fiebre aislada [21] en el7,7% de los casos. La
frecuencia de las complicacionesneurolgicas es superior en los
ancianos, al igual que lade las endocarditis (13,5%) [21].
El diagnstico diferencial de la EAG se establece conlas
adenopatas de origen infeccioso (micobacterias,esporotricosis,
linfogranulomatosis venrea), las adeno-patas linfomatosas, la
sarcoidosis y las adenopatasmetastsicas. El contexto y la anatoma
patolgica delganglio permiten establecer el diagnstico en la
mayorade las ocasiones.
Formas sistmicas
Las formas sistmicas de EAG se observan en el 5-14%de los casos,
segn los autores [1, 16, 21]. Complican laEAG en los pacientes
inmunodeprimidos en la mayorparte de los casos. El estado general
est alterado, confiebre, astenia y adelgazamiento. Los signos
funcionalesconsisten en la asociacin de mialgias y artralgias.
Laslocalizaciones sistmicas son variadas:
encefalopatas,neurorretinitis (con riesgo de edema del disco ptico
yde exudados de la mcula), neuritis ptica, vasculitisretinianas,
flebitis retinianas, coroiditis [20, 22], pleuritis,neumopata,
hepatitis granulomatosa, osteomielitis.Giladi et al [23] han
observado, en una serie de841 pacientes con EAG, una artropata
seronegativa enel 2,9% de los casos. Esta artropata suele ser grave
einvalidante. Los factores de riesgo estudiados en unanlisis
multivariante muestran que esta artropataafecta preferentemente a
las mujeres y a adultos. Se hapropuesto su asociacin con un eritema
nudoso. Lasarticulaciones ms afectadas son las rodillas,
muecas,codos y tobillos. En el 20% de los casos, se desarrollauna
artropata crnica. Se ha descrito un caso de endo-carditis por B.
henselae secundaria a una EAG contrada6 meses antes [16] en un varn
de 43 aos. Por tanto, losautores sugieren que se realice una
serologa, un hemo-
cultivo y un anlisis sanguneo mediante PCR en buscade una
bacteriemia por B. henselae en los pacientes convalvulopata y que
contraigan una EAG. La positividadde este estudio debe hacer que se
instaure un trata-miento para evitar cualquier riesgo de
endocarditis. Enun nio que fue araado por un gato 4 meses antes,
sedemostr la presencia de cido desoxirribonucleico(ADN) circulante
de B. henselae mediante PCR [24].
La serologa es la prueba diagnstica ms utilizada. Latcnica de
referencia es el anlisis de anticuerpos porinmunofluorescencia
indirecta (IFA) [25]. El estudiomediante Western blot permite
diferenciar B. henselae y
B. quin tana [26]. El anlisis con PCR de las
muestrasganglionares suele ser positivo [27], pero es
infrecuenteque el cultivo sea positivo en pacientes
inmunocompe-
tentes, debido a la respuesta inmunitaria [28]. Las tcni-cas de
inmunofluorescencia se han evaluado enmuestras ganglionares [29].
El anlisis puede realizarsecon una muestra de biopsia o, en su
lugar, por aspira-cin del pus ganglionar con aguja.
Bartonelosis E 98-350-A-10
3Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
4/8
Tratamiento
Forma locorregional de pacientesinmunocompetentes
Los antibiticos suelen carecer de efectos notables enpacientes
inmunocompetentes, aunque se han descritobuenos resultados [1] con
el ciprofloxacino, la rifampi-cina y el cotrimoxazol. Un estudio
frente a placebo [2]
ha demostrado que la azitromicina permitira reducir deforma
significativa el volumen de la adenopata, perocareca de efecto
preventivo sobre el posible desarrollode una forma sistmica. Se
puede plantear una antibio-ticoterapia en las formas muy dolorosas
o muyvoluminosas.
Formas sistmicas
La asociacin de doxiciclina (100 mg/12 h) y rifam-picina (300 mg
por va oral/12 h) ha sido eficaz [1].
Enfermedad de CarrinSe debe a B. bacilliformis. La mayor parte
de las
personas infectadas son nios [30] y adultos jvenes [2].El
reservorio de B. bacilliformis es el ser humano y el
vector de transmisin es un flebtomo (Lutzomyiaverrucarum). La
infeccin se encuentra en la cordillera delos Andes y ms
concretamente en Per. La enfermedadde Carrin se presenta como una
forma aguda (fiebre deOroya), a la que en ocasiones sucede una
forma crnica(verruga de Per). Una vez inoculada a travs de la
piel,
B. bacilliformis penetra en las clulas endoteliales, proliferay
se disemina por invasin de los eritrocitos y de las clulasdel
sistema reticuloendotelial [31]. Esto explica la anemia
gra ve y el conjunt o de los snto mas sist micos que seobservan
en la forma aguda (fiebre de Oroya).
Fiebre de Oroya
Afecta sobre todo a pacientes que no han tenido unaexposicin
inmunolgica previa (turistas, trabajadores
ocasionales). En el Cuadro II se indica la frecuencia delos
distintos sntomas que caracterizan esta forma agudade infeccin por
B. bacilliformis.
El pronstico es grave si no se instaura un trata-miento (40-85%
de mortalidad) (en [1]). Una anemiagrave (17% de hematcrito como
promedio en la seriede Maguina et al [31]) y la frecuencia de las
sobreinfec-ciones (Enterobacter, Salmonella, Staphylococcus
aureus,
Pseu do mo nas ae ru gino sa ) agravan el pronstico.
Eltratamiento de la fiebre de Oroya se basa en el cloran-fenicol,
asociado a un betalactmico. La duracin deltratamiento debe ser de
10-14 das. Se han descrito casosde xito en varias observaciones con
trimetoprima-sulfametoxazol, roxitromicina y fluoroquinolonas(en
[1]).
Verruga de Per
Constituye la forma crnica de la enfermedad deCarrin y se
desarrolla en algunas personas autctonas
de los Andes y de Per, despus de pasar la fiebre deOroya.
ElCuadro IIIindica la frecuencia de los sntomasde la verruga de
Per.
Las lesiones cutneas se presentan en forma deppulas redondeadas
pruriginosas y sangrantes (Fig. 1).
El cloranfenicol no es eficaz, a diferencia del trata-miento de
la fiebre de Oroya. La rifampicina (10 mg/kg/da) durante 10-14 das
ha demostrado ser eficaz en el80% de los casos de la serie de
Maguina et al [31]. Msrecientemente, se ha descrito que el
ciprofloxacino
(500 mg por va oral/12 h durante 7-10 das) y laazitromicina [32]
son eficaces.
Angiomatosis bacilarLa angiomatosis bacilar se caracteriza por
una prolife-
racin vascular secundaria a Bartonella. Este cuadro se
hadescrito sobre todo en pacientes inmunodeprimidos [33]
(infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana[VIH],
trasplantados, tratamientos por citostticos,leucemias,
corticoterapia). Se han descrito casos deangiomatosis bacilar en
personas inmunocompeten-tes [ 34 , 3 5 ], pero con mucha menos
frecuencia. Laslesiones subcutneas denominadas angiomatosis
bacilarse observaron por primera vez en 1983 en pacientes
infectados por VIH [36]
. En 1990, Relman [37]
, amplificmediante PCR fragmentos de cido ribonucleico
ribos-mico (ARNr) 16S muy parecidos a los de Rochalimeaquintana
(hoy Bartonella quintana) en el interior delesiones tisulares de
angiomatosis bacilar (piel, bazo,mdula sea). Ms adelante, se
identific B. henselae enotros pacientes con angiomatosis bacilar.
En la actuali-dad, se admite que B. quintana y B. henselae son
respon-sables, segn los casos, de la angiomatosis bacilar.
Estaenfermedad se expresa por lesiones de aspecto tumoralvascular,
que aparecen en la piel, pero que puedenafectar a otros rganos. Si
no se aplica un tratamiento,el pronstico vital puede verse
comprometido.
Afectacin cutaneomucosa
Es casi constante (83,7% de los casos de la serie deGasquet et
al) [6] y con mucha frecuencia es el dato querevela la infeccin.
Las lesiones son al principio ppulaseritematosas (Fig. 2).
Evolucionan progresivamente hacia
Cuadro II.Frecuencia de los sntomas de la fiebre de Oroya (segn
[31]).
Fiebre: 99%
Malestar general: 99%
Cefaleas: 69%
Postracin: 69%
Dolor abdominal: 46%
Nuseas-vmitos: 41%
Artralgias: 41%
Mialgias: 26%Disnea: 26%
Hepatomegalia: 82%
Ictericia: 71%
Adenopatas: 69%
Cuadro III.Frecuencia de los sntomas de la verruga de Per (segn
[31]).
Fiebre: 57%
Temperatura superior a 38,5 C
Malestar general: 53%
Artralgias: 47%
Mialgias: 26%
Cefalea: 25%
Adenopatas: 29%
Hepatomegalia: 9%Esplenomegalia: 62%
Hemorragia de las lesiones cutneas: 66%
Figura 1. Verruga de Per (con autorizacin del
profesorPradinaud).
E 98-350-A-10 Bartonelosis
4 Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
5/8
ndulos rojizos, drmicos profundos (Fig. 3) y despushipodrmicos
(Fig. 4), en una situacin profunda,adherentes a los planos
profundos e incluso al huesosubyacente [38]. En ocasiones puede
observarse un ribetedescamativo epitelial. El nmero de ndulos es
variabley puede llegar a varios cientos [19]. Las lesiones notienen
el carcter violceo de los ndulos de la enfer-medad de Kaposi. Los
ndulos pueden ulcerarse. Alfinal, pueden formarse placas induradas
[39]. La distribu-cin de las lesiones puede ser localizada,
segmentaria odifusa [19]. Los ndulos suelen ser asintomticos,
peropueden ser pruriginosos. Se pueden observar zonashemorrgicas.
Se han descrito presentaciones atpicas, detipo ulceraciones de los
miembros inferiores [40]. Des-pus del tratamiento, pueden quedar
lesiones residualespigmentadas (Fig. 5) o ligeramente fibrosas. El
anlisismicroscpico suele mostrar un tejido de granulacin
con una proliferacin capilar evidente, de tipo lobular.Los vasos
aparecen ectsicos, con clulas endoteliales
Figura 3. Angiomatosis bacilar: lesiones nodulares constitui-das
(A, B) (con autorizacin del doctor Guibal, hospital Saint-Louis,
Pars).
Figura 5. Angiomatosis bacilar: lesiones residuales pigmenta-das
despus del tratamiento de ulceraciones de los miembros
inferiores.
Figura 2. Ndulo eritematoso: lesin inicial de
angiomatosisbacilar (con autorizacin del profesor Brouqui, centro
hospita-lario universitario de Marsella).
Figura 4. Angiomatosis bacilar (con autorizacin del
doctorGuibal, hospital Saint-Louis, Pars).
Bartonelosis E 98-350-A-10
5Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
6/8
protuberantes en el interior de su luz ( Fig. 6). Estaslesiones
angioproliferativas se acompaan de edema yde un infiltrado
inflamatorio polimorfo, compuesto depolimorfonucleares neutrfilos,
linfocitos e histiocitos.En ocasiones se observan restos
leucocitoclsticos [19].Las clulas endoteliales no suelen presentar
atipias (aexcepcin de ciertas observaciones) [19, 41]. En el
interiorde las lesiones se encuentra un material eosinfilo.
Latincin argntica de Warthin-Starry muestra masas debacterias (Fig.
7) que, en microscopia electrnica,
resultan ser cocobacilos pleomorfos con una paredtrilaminar
[42]. El anlisis inmunohistoqumico permiteen ocasiones mostrar las
Bartonella. Si el tratamientoantibitico es insuficiente, el aspecto
microscpicopuede ser menos tpico. El aspecto microscpico
escomparable a nivel de las lesiones viscerales. En lasformas
drmicas, hay que realizar el diagnstico dife-rencial con un
granuloma pigeno, un hemangiomahistiocitoide, la verruga de Per y,
en menos ocasionesen estos pacientes, con una enfermedad de
Kaposi.
Afectacin sistmicaPuede haber localizaciones sistmicas, que
constitu-
yen el factor de gravedad de la infeccin. El estadogeneral est
alterado en la mayor parte de los casos.
Gasquet et al [6], al concluir una revisin de la literatura,han
determinado la frecuencia de las principales locali-zaciones. La
afectacin heptica se observa en el 21% delos casos [43] y es
comparable a las lesiones de peliosis
heptica. Se asocia ms especficamente a B. henselae. Laafectacin
esplnica se aprecia en el 32% de los casos.Puede haber necrosis
[19]. La localizacin pulmonar semanifiesta por tos, hemoptisis y
derrame pleural. Laafectacin ganglionar aparece en el 46% de las
ocasio-nes y se asocia sobre todo a B. henselae. La afectacinsea se
produce en el 16% de los casos y se asocia msespecficamente a B.
quintana, al igual que las manifes-taciones neurolgicas (8% de los
casos: meningitis,meningoencefalitis, neurorretinitis,
encefalopata,lesiones tumorales vasculares) [44].
Las otras afectaciones son ms infrecuentes: mscu-los estmago,
diafragma, intestino, rin, gln-dulas suprarrenales, ojo,
afectaciones orofarngeas [39].Recientemente, se han asociado varias
observaciones depapilomatosis angiomatosa seudomembranosa oral auna
infeccin por B. henselae mediante PCR [45].
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la eritromicina [1] :500 mg/6 h por
va oral durante 3 meses en adultos. Laeficacia es espectacular
(efecto antibitico + efectoantiangiognico [46]). En caso de
contraindicacin. Laalternativa es la doxiciclina (100 mg/12 h por
va oraldurante 3 meses [ 1, 4 7 ]). En caso de infeccin
muyevolutiva, en pacientes inmunodeprimidos, algunos
autores recomiendan asociar a la eritromicina o a ladoxiciclina
la rifampicina (300 mg/12 h por va oral) [1].En las afectaciones
del sistema nervioso central por
Bartonella, Rolain et al [1] recomiendan la asociacin
dedoxiciclina-rifampicina. Las lesiones cutneas experi-mentan una
regresin en un promedio de 1 mes. Lapeliosis heptica (cf infra)
requiere varios meses detratamiento[1]. Un tratamiento demasiado
corto (menorde 3 meses para la angiomatosis bacilar o de 4
mesespara la peliosis heptica) expone a recidivas, sobre todoen
inmunodeprimidos. En caso de recidiva a pesar deun tratamiento
adecuado, Rolain et al [1] recomiendancontinuar el tratamiento
durante todo el perodo deinmunodepresin.
Peliosis hepticaLa peliosis heptica constituye la expresin de
unainfeccin por B. henselae en el hgado.
Puede existir con independencia de las lesionescutneas de
angiomatosis bacilar. Desde el punto devista clnico, la peliosis
heptica se manifiesta pornuseas, vmitos, diarrea, distensin
abdominal y fiebre,as como por una elevacin de las enzimas, sobre
todode las fosfatasas alcalinas. En la tomografa computari-zada
(TC), se observan lesiones hipodensas. Desde elpunto de vista
microscpico, la peliosis heptica secaracteriza por una dilatacin de
los capilares sinusoideshepticos, lo que causa grandes espacios
cavernososrellenos de sangre en el seno del parnquima heptico.En la
periferia de estos espacios, se observa una vaso-
proliferacin (aunque es menos evidente que a nivelcutneo) y un
estroma mixoide. Asociada a esta vaso-proliferacin, se observa una
inflamacin abundantecompuesta por numerosos polimorfonucleares
neutrfi-los. En el seno de esta inflamacin, la tincin
argnticamuestra la presencia de muchos microorganismos.
Fiebre de las trincherasLa fiebre denominada de las trincheras
(porque
afect a ms de un milln de soldados durante laprimera guerra
mundial) se debe a B. quintana (baciloaerobio gramnegativo, no
mvil, de 0,3-0,5 m degrosor y 1-1,7 de longitud). El ser humano es
el reser-vorio de la bacteria. El piojo del cuerpo (Ped iculu
shumanus corporis) es el vector principal de transmisin.
Por tanto, la transmisin de B. quintana se ve favorecidapor la
precariedad y la falta de higiene. B. quintana semultiplica en el
interior del tubo digestivo del piojo yse transmite a travs de las
excoriaciones provocadas por
Figura 6. Angiomatosis bacilar (aspecto microscpico): clu-las
endoteliales protuberantes en la luz vascular (con autoriza-cin del
profesor Brouqui, centro hospitalario universitario
deMarsella).
Figura 7. Angiomatosis bacilar (aspecto microscpico):
de-mostracin de bacilos a gran aumento (con autorizacin delprofesor
Brouqui, centro hospitalario universitario de Marsella).
E 98-350-A-10 Bartonelosis
6 Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
7/8
el prurito. B. quintana se ha demostrado en los eritroci-tos,
los eritroblastos y las clulas endoteliales [48, 49].
B.quintanatambin se ha demostrado en el interior de laspulgas del
gato y de la pulpa dental de este felino(en [5]). Por tanto, no se
descarta la posibilidad de unatransmisin comparable a la de la EAG,
aunque el modode transmisin principal sea la pediculosis. Se
observuna recrudescencia de la fiebre de las trincheras durantela
segunda guerra mundial [5]. Ms recientemente, se ha
descrito una nueva aparicin de la enfermedad enEuropa y en
Estados Unidos [50, 51]. La sintomatologaclnica es variable en su
intensidad y oscila de formascasi asintomticas a otras muy graves.
El perodo deincubacin es de 5-38 das [19]. La fiebre de las
trinche-ras se caracteriza por episodios febriles sucesivos de1-3
das de duracin, con recidivas cada 5 das (fiebrequintana). La
sintomatologa que se asocia a estaafeccin consta de cefalea, dolor
pretibial, lenguasaburral, hiperemia conjuntival y erupcin
morbili-forme. Cada nuevo episodio suele ser menos intensoque el
anterior. El pronstico vital no suele estar com-prometido, incluso
en la era previa a los antibiticos [1].La resolucin espontnea es
frecuente [19]. En algunospacientes, se puede producir una
bacteriemia crnicaasintomtica por B. quintana despus de estos
episodiosfebriles iniciales. Un estudio prospectivo realizado en
elservicio de urgencias del centro hospitalario universita-rio de
Marsella ha demostrado que el 14% de las perso-nas sin hogar
presentaban una bacteriemia crnica [50].Se ha descrito un caso de
pericarditis por B. quintana enun paciente sin hogar [52]. El
tratamiento recomendadopara las bacteriemias crnicas consiste en la
asociacinde doxiciclina, 200 mg/da por va oral durante 28 dasy
gentamicina, 3 mg/kg/da en perfusin intravenosadurante 14 das [1].
El tratamiento de estas bacteriemiases fundamental para prevenir el
riesgo de endocarditispor B. quintana
EndocarditisLas Bartonella provocan alrededor del 3% de las
endocarditis bacterianas [53]. B. quintana y B. henselaepueden
causar endocarditis [53], que son mucho menosfrecuentes con B.
elizabethae [54] o B. vinsonii subspp.berkhoffii [55]. Se trata de
endocarditis crnicas, febriles,con hemocultivos negativos en medios
de cultivoestndar. Esto hace que el diagnstico sea tardo yexplica
que la mortalidad sea elevada. La ecocardiografamuestra
vegetaciones en ms del 90% de los casos. Esnecesario realizar una
sustitucin valvular en ms del90% de los casos [5]. Raoult et al
[56], a propsito de101 casos, han establecido las caractersticas
epidemio-lgicas de las endocarditis por Bartonella: sexo mascu-lino
(85% de los casos), promedio de edad de 50 aos,personas sin hogar
(38%), alcoholismo crnico (57%).Las endocarditis por B. quintana se
desarrollan en uncorazn sano, mientras que B. henselae infecta
sobretodo a vlvulas patolgicas [5]. Las circunstancias detransmisin
son las que se suelen observar con estasbacterias (precariedad y
pediculosis por B. quintana,mordedura o araazo de gato por B.
henselae). El diag-nstico se basa en las mismas tcnicas que para
las otrasbartonelosis (serologa, Western blot [26]).
El tratamiento recomendado para las endocarditis porBartonella
[5, 10] consiste en la asociacin de doxiciclina,100 mg/12 h por va
oral durante 6 semanas, congentamicina, 3 mg/kg/da intravenosa
durante 14 dasen los adultos.
LinfadenopatasB. quintana puede causar adenopatas aisladas, que
se
han descrito en slo unos casos [5]. En ellos, B. quintanase ha
aislado en el interior de los ganglios, en la sangrey en la mdula
sea.
ConclusinLas bartonelosis, aunque son infrecuentes a
excepcin
de la enfermedad por araazo de gato, deben identifi-carse de
forma precoz, sobre todo en pacientes inmuno-deprimidos, debido a
que pueden ser graves si no setratan, a que existen mtodos
diagnsticos fiables y aque se cuenta con posibilidades teraputicas
eficaces.
Agrad ecimi ento s : El autor quiere expresar su agradecimiento
al
profesor Philippe Brouqui (servicio de enfermedades
infecciosas,
centro hospitalario universitario de Marsella) por la relectura
de este
manuscrito.
Bibliografa[1] Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C,
Dolan MJ,
Raoult D. Recommendations for treatment of humaninfections
caused by Bartonella species. Antimicrob
AgentsChemother2004;48:1921-33.
[2] Jacomo V, Kelly PJ, Raoult D. Natural history
ofBartonellainfections (an exception to Kochs postulate). Clin
Diagn Lab
Immunol2002;9:8-18.
[3] Dehio C.Bartonella interactions with endothelial cells
anderythrocytes.Trends Microbiol2001;9:279-85.
[4] Fournier PE, Mainardi JL, Raoult D. Value
ofmicroimmunofluorescence for diagnosis and follow-up of
Bartonella endocarditis. Clin Diagn Lab Immunol
2002;9:795-801.
[5] Foucault C, Brouqui P, Raoult D. Bartonella
quintanacharacteristics and clinical management. Emerg Infect
Dis2006;12:217-23.
[6] Gasquet S, Maurin M, Brouqui P, Lepidi H, Raoult D.Bacillary
angiomatosis in immunocompromised patients.
AIDS1998;12:1793-803.[7] Lepidi H, Casalta JP, Fournier PE.
Quantitative histological
examination of mechanical heart valves. Clin InfectDis
2005;40:655-61.
[8] La Scola B, Raoult D. Culture of Bartonella quintana and
Bartonella henselae from human samples: a 5-yearexperience (1993
to 1998). J Clin Microbiol 1999;37:1899-905.
[9] Regnery RL, Anderson BE, Clarridge 3rd JE,
Rodriguez-Barradas MC,Jones DC,Carr JH.Characterization of a
novel
Rochalimaea species, R. henselae sp. nov., isolated fromblood of
a febrile, human immunodeficiency virus-positivepatient.J Clin
Microbiol1992;30:265-74.
[10] Maurin M, Birtles R, Raoult D. Current knowledge
ofBartonellaspecies.Eur J Clin Microbiol Infect
Dis1997;16:487-506.
[11] Debr R, Lamy M, JammetM. La maladie des griffesdu chat.Soc
Md Hp Paris1950;66:76-9.
[12] Dolan MJ, Wong MT, Regnery RL. Syndrome
ofRochalimaeahenselae adenitissuggestingcat scratchdisease.Ann
Intern Med1993;118:331-6.
[13] Kordick DL, Hilyard EJ, Hadfield TL.Bartonella
clarridgeiae, a newly recognized zoonoticpathogen causing
inoculation papules, fever, andlymphadenopathy (cat scratch
disease). J Clin Microbiol1997;35:1813-8.
[14] Koehler JE, Glaser CA, Tappero JW.Rochalimaea
henselaeinfection. A new zoonosis with the domestic cat as
reservoir.
JAMA1994;271:531-5.[15] Jackson LA, Perkins BA, Wenger JD. Cat
scratch disease in
the United States: an analysis of three national databases.AmJ
Public Health 1993;83:1707-11.
[16] Gouriet F, Lepidi H, Habib G. From cat scratch disease
toendocarditis, the possible natural history of
Bartonella henselae infection.BMC Infect Dis2007;7:30.[17]
Carithers HA. Cat-scratch disease. An overview based on a
study of 1,200 patients.Am J Dis Child1985;139
:1124-33.[18] Chian CA, Arrese JE, Pirard GE. Skin
manifestations ofBartonellainfections.Int J
Dermatol2002;41:461-6.
[19] WongR, Tappero J, CockerellCJ. Bacillaryangiomatosis
andotherBartonella species infections. Semin Cutan Med
Surg1997;16:188-99.
.
Bartonelosis E 98-350-A-10
7Dermatologa
-
7/23/2019 1-s2.0-S1761289610703253-main.pdf
8/8
[20] Ormerod LD, Dailey JP. Ocular manifestations of
cat-scratchdisease.Curr Opin Ophthalmol 1999;10:209-16.
[21] Ben-Ami R, Ephros M, Avidor B. Cat-scratch disease
inelderly patients.Clin Infect Dis2005;41:969-74.
[22] Reed JB, Scales DK, Wong MT, Lattuada Jr. CP, Dolan
MJ,Schwab IR. Bartonella henselae neuroretinitis in catscratch
disease. Diagnosis, management, and
sequelae.Ophthalmology1998;105:459-66.
[23] GiladiM, Maman E, Paran D. Cat-scratch
disease-associatedarthropathy.Arthritis Rheum2005;52:3611-7.
[24] Arvand M, Schd SG. Isolation ofBartonella henselaeDNAfrom
theperipheral blood of a patient with cat scratch disease
up to 4 months after the cat scratch injury. J Clin
Microbiol2006;44:2288-90.
[25] Raoult D, Tissot Dupont H, Enea-Mutillod M.
Positivepredictive value ofRochalimaea henselae antibodies in
thediagnosis of cat-scratch disease. Clin InfectDis
1994;19:355.
[26] Houpikian P, Raoult D. Western immunoblotting forBartonella
endocarditis.Clin Diagn Lab Immunol 2003;10:95-102.
[27] Hansmann Y, DeMartino S, Pimont Y. Diagnosis of
catscratchdiseasewith detection ofBartonella henselae by PCR:a
study of patients with lymph node enlargement. J Clin
Microbiol2005;43:3800-6.[28] Zeaiter Z, Fournier PE, Raoult D.
Genomic variation of
Bartonella henselae strains detected in lymph nodes ofpatients
with cat scratch disease. J Clin Microbiol 2002;40:1023-30.
[29] RolainJM, Gouriet F, Enea M,AboudM, RaoultD. Detectionby
immunofluorescence assay of Bartonella henselae inlymph nodes from
patients with cat scratch disease. Clin
Diagn Lab Immunol2003;10:686-91.[30] Huarcaya E, Maguia C,
Torres R. Bartonellosis (Carrions
disease) in the pediatric population of Peru: an overview
andupdate. Braz J Infect Dis 2004;8:331-9.
[31] Maguina C, Garcia PJ, Gotuzzo E, Cordero L, Spach
DH.Bartonellosis (Carrions disease) in the modern era. Clin
Infect Dis2001;33:772-9.[32] Maguia C, GotuzzoE. Bartonellosis.
Newand old.Infect Dis
Clin North Am2000;14:1-22.[33] Karem KL, Paddock CD, Regnery
RL.Bartonella henselae,
B. quintana, and B. bacilliformis: historical pathogens
ofemerging significance.Microbes Infect2000;2:1193-205.
[34] Tappero JW, Koehler JE, Berger TG. Bacillary
angiomatosis
and bacillary splenitis in immunocompetent adults. AnnIntern
Med1993;118:363-5.
[35] Tappero JW, Mohle-Boetani J, Koehler JE.The epidemiologyof
bacillary angiomatosis and bacillary
peliosis.JAMA1993;269:770-5.
[36] Stoler MH, Bonfiglio TA, Steigbigel RT. An
atypicalsubcutaneous infection associated with acquired
immunedeficiency syndrome.Am J Clin Pathol1983;80:714-8.
[37] Relman DA, Loutit JS, Schmidt TM. The agent of
bacillaryangiomatosis. An approach to the identification of
unculturedpathogens. N Engl J Med1990;323:1573-80.
[38] Koehler JE, Quinn FD, Berger TG, LeBoit PE, Tappero
JW.IsolationofRochalimaea species fromcutaneousand osseouslesions
of bacillary angiomatosis. N Engl J Med1992;327:1625-31.
[39] Schwartz RA, Nychay SG, Janniger CK, Lambert WC.
Bacillary angiomatosis: presentation of six patients, somewith
unusual features.Br J Dermatol1997;136:60-5.
[40] Karakas M, Baba M, Homan S, Akman A, Acar MA,Memisolu HR,
et al. A case of bacillary angiomatosispresenting as leg ulcers.J
Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:65-7.
[41] LeBoit PE, Berger TG, Egbert BM, Beckstead JH, Yen
TS,Stoler MH. Bacillary angiomatosis. The histopathology
anddifferential diagnosis of a pseudoneoplastic infection
inpatients with human immunodeficiency virus disease. Am
J Surg Pathol 1989;13:909-20.[42] Cockerell CJ, LeBoit PE.
Bacillary angiomatosis: a newly
characterized, pseudoneoplastic, infectious, cutaneousvascular
disorder.J Am Acad Dermatol 1990;22:501-12.
[43] Perkocha LA,Geaghan SM,YenTS, NishimuraSL, Chan
SP,Garcia-Kennedy R, et al. Clinical andpathological
featuresofbacillary peliosis hepatis in association with
humanimmunodeficiency virus infection.N Engl J
Med1990;323:1581-6.
[44] Wong MT, Dolan MJ, Lattuada Jr. CP. Neuroretinitis,
asepticmeningitis, and lymphadenitis associated with
Bartonella(Rochalimaea) henselae infection in
immunocompetentpatients and patients infected with human
immunodeficiencyvirus type 1.Clin Infect Dis1995;21:352-60.
[45] Vassallo C, Ardig M, Brazzelli V.
Bartonella-relatedpseudomembranous angiomatous papillomatosis of
theoral cavity associated with allogeneic bone
marrowtransplantation and oral graft-versus-host disease. Br
J Dermatol2007;157:174-8.[46] Meghari S, RolainJM, Grau GE,Platt
E,BarrassiL, MegeJL,
et al.Antiangiogeniceffect of erythromycin: an in vitro modelof
Bartonella quintana infection. J Infect Dis 2006;193:380-6.
[47] KoehlerJE, Tappero JW. Bacillaryangiomatosis
andbacillarypeliosis in patients infected with human
immunodeficiencyvirus. Clin Infect Dis1993;17:612-24.
[48] Slater LN, Welch DF, Hensel D, Coody DW. A newlyrecognized
fastidious Gram-negative pathogen as a cause offever and
bacteremia.N Engl J Med1990;323:1587-93.
[49] Rolain JM, Foucault C, Guieu R, La Scola B, Brouqui
P,Raoult D.Bartonella quintana in human
erythrocytes.Lancet2002;360:226-8.
[50] Brouqui P, Lascola B, Roux V. ChronicBartonella
quintanabacteremia in homeless patients. N Engl J Med
1999;340:184-9.
[51] Spach DH, Kanter AS, Dougherty MJ. Bartonella
(Rochalimaea) quintana bacteremia in inner-city patientswith
chronic alcoholism.N Engl J Med1995;332:424-8.
[52] Levy PY, FournierPE, CartaM, Raoult D.
Pericardialeffusionin a homeless man due to Bartonella quintana. J
Clin
Microbiol2003;41:5291-3.[53] Fournier PE, Lelivre H, Eykyn SJ,
Mainardi JL, Marrie TJ,
Bruneel F, et al. Epidemiologic and clinical characteristics
ofBartonella quintana andBartonella henselaeendocarditis: astudy of
48 patients.Medicine2001;80:245-51.
[54] Daly JS, Worthington MG, Brenner DJ. Rochalimaeaelizabethae
sp. nov. isolated from a patient with endocarditis.
J Clin Microbiol1993;31:872-81.[55] Roux V, Eykyn SJ, Wyllie S.
Bartonella vinsonii subsp.
berkhoffi as an agent of afebrile blood
culture-negativeendo-carditis in a human.J Clin
Microbiol2000;38:1698-700.
[56] Raoult D, FournierPE, VandeneschF.Outcomeand treatment
of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med 2003;163:226-30.
P. Berbis ([email protected]).
Service de dermatologie, Hpital Nord, Chemin des Bourrellys,
13015 Marseille, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo original: Berbis P. Bartonelloses. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris),Dermatologie, 98-350-A-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos I lustracionescomplementarias
Vdeos /Animaciones
Aspectoslegales
Informacinal paciente
Informacionescomplementarias
A ut oe valuac i n C as oclnico
E 98-350-A-10 Bartonelosis
8 Dermatologa
