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REGIMEN SUBSIDIADO
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REGIMEN SUBSIDIADOCONCEPTO
Es el conjunto de normas, mecanismos y procedimientos que rigen la vinculación de la población sin capacidad de pago al SGSSS, para tener acceso a los servicios de salud contemplados en el Plan de Beneficios Subsidiado, a través del subsidio que ofrece el Estado.
En el país, esta población se encuentra identificada mediante la encuesta SISBÉN en los niveles 1, 2 y 3.
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REGIMEN SUBSIDIADOBENEFICIARIOS
• Población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de cotizar al Contributivo, reciben subsidio, de conformidad con los criterios de identificación, prioridades.
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COMO AFILIARSE AL R.S.
• Entidades territoriales listan las EPS-S autorizadas.
• Entidades establecen las condiciones de elección de la EPS-S.
• Entidades establecen criterios de Priorización: Informan a la población
• Acto público por los entes • Contratación: por 3 años en
la EPS-S
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COMO AFILIARSE AL R.S.
• La Afiliación se inicia al firmar el Formulario Único de afiliación y traslado -FUNAT
• Entrega de carné• Vigilado por Min
Protección Social y SUPERSALUD.
DESAFILIACIÓN:Fraude, Afiliado con
capacidad de pago.
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RECURSOS
• Financiación Territorial: Transferencias de inversión Social.
• Transferencias de libre asignación.
• Recursos propios de los Municipios, ECOSALUD
• Recursos de SGP.• Recursos del FOSYGA.• Recursos adicionales
por producción de petróleo.
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RECURSOS
• Los Afiliados contribuyen: COPAGOS
• Casos de Indigencia: gratuita.
Cuotas de recuperación servicios no POS o sin Convenio EPS:
• Nivel 1: 5% del valor total de la cuenta.
• Nivel 2: 10% total cuenta.
• Nivel 3: 30% total de la cuenta.
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UPC SUBSIDIADA
• Unidad de pago definida por el CRES para el Régimen Subsidiado, con la cual se garantizará la prestación del POS-S.
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DIRECCIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
• Nivel Nacional: Ministerio de Protección Social, CRES y SUPERSALUD.
• Nivel Municipal: Alcalde, Consejo Municipal de Seguridad Social.
• Nivel Departamental: Gobernador, Consejo Departamental de Seguridad Social en Salud y Dirección departamental de salud.
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SISBEN
Instrumento paraidentificar factores
depobreza en unapoblación.Utilizada paraidentificar losbeneficiarios del R.S.
MULTIPLE AFILIACIÓN:
• Contributivo y Subsidiado
• Entre EPS-S• Entre entes
territoriales.
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SISBEN
Es el Sistema de Identificación de Selección de Beneficiarios de Subsidios de los programas sociales del Estado como educación, vivienda, bienestar social y salud.
Contiene información sobre la situación económica, nivel educativo, número de integrantes del núcleo familiar, situación sanitaria y la ubicación de vivienda para poder clasificar cada familia en un nivel determinado.
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IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS SIN
SISBEN• Población Infantil en
abandono• Población Indigente.• Comunidades Indígenas• Población desmovilizada• Madres Comunitarias.• Tercera edad en
ancianatos• Población rural
migratoria.• Población Rom
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SELECCIÓN DE POTENCIALES AFILIADOS
Población Nivel 1 y 2:1. R.N.2. Población rural3. Población Indígena4. Población Urbana
Priorizados así:1. Mujeres embarazadas y niños
menores de cinco años.2. Población con limitaciones
físicas, psíquicas y sensoriales.3. Tercera edad4. Mujeres Cabeza de Familia.5. Desplazadas.6. Madres Comunitarias: Núcleo
familiar.7. Desmovilizados
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ADMINISTRADORASLos recursos del R.S. Del SGSSS: ESS, EPS, Cajas de Compensación Familiar.
FUNCIONES:• Organizar estrategias
de Prevención y Promoción.
• Informar a los entes reguladores las deficiencias que se presenten.
• Promover Afiliaciones• Afiliar y carnetizar.• Administrar el riesgo en
salud.• Información al Usuario• Organizar y garantizar
los servicios.• Asegurar riesgos de
Enfermedades de Alto costo
• Información de afiliados a las direcciones.
POS -S
• Es el conjunto de servicios de salud a los que tiene derecho un afiliado del Régimen Subsidiado.
• Su finalidad es la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la curación de la misma en caso de presentarse, y la rehabilitación de acuerdo con la normatividad vigente.
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POS -S
Todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S.
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La atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:
Niños durante el primer año de vida. Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).
Poblaciones especiales
POS-S: Población Especial
• Población en condiciones de desplazamiento forzado
• Población indígena • Población
desmovilizada( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)
• Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social.
• Población rural migratoria• Población ROM• Población infantil
abandonada mayor de un año
• Población indigente
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POS-S: Atención gratuita sin copagos
Independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios:
Control prenatal
Atención del parto y sus complicaciones.Servicios de promoción y prevención.
Programas de control en atención materno infantil.
Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles.
Enfermedades catastróficas o de alto costo
La atención inicial de urgencias
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POS-S: Atención gratuita sin copagos
Consulta de urgencias
Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.
Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas.
Exámenes de laboratorio
Imagenología
Despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado.
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No cubre el POS-S
Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.
Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.
Tratamientos o curas de reposo o del sueño..
Medias elásticas de soporte, corsés, o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. vendajes acrílicos
Lentes de contacto, lentes para anteojos, con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales.
Aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos en el POS-S 20
No cubre el POS-S
Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente.
Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el POS-S.
Tratamiento con psicoanálisis.
Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en la normatividad.
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No cubre el POS-S
Tratamientos con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.
Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarios de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.
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No cubre el POS-S
Pañales para niños y adultos.
Toallas higiénicas. Artículos cosméticos. Suplementos o
complementos vitamínicos, nutricionales, o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.
Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarios de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.
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No cubre el POS-S
Líquidos para lentes de contacto.
Tratamientos capilares.
Champús de cualquier tipo.
Jabones.
Cremas hidratantes.
Cremas antisolares o para las manchas en la piel.
Medicamentos o drogas para la memoria.
Medicamentos para la disfunción eréctil.
Medicamentos anorexígenos.
Edulcorantes o sustitutos de la sal.
Enjuagues bucales y cremas dentales.
Cepillo y seda dental.
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No cubre el POS-S
La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos, e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.
Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en la normatividad vigente.
La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o tratante. 25
No cubre el POS-S
La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la entidad promotora de salud del receptor.
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Periodos Carencia
A los afiliados y usuarios del Régimen Subsidiado no se les exige un periodo de carencia o semanas previas de afiliación para acceder a los servicios de salud.
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Servicios Con Copagos
• Están sujetos los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad.
• Los niveles se encuentran establecidos de la siguiente manera:
I Nivel: Medicina general. II Nivel: Medicina
especializada. III Nivel: Hospitalización y
cirugía. IV Nivel: Enfermedades de
alto costo (catastróficas).
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Porcentajes de los Copagos POS-S
No pagan Nivel 1 Copagos.
En el POS-S No se cobran Cuotas Moderadoras.
Porcentajes de los Copagos -2014
*Si es atendido por distintas enfermedades o eventos durante el año, la suma de todos los copagos que cancele no puede ser superior a $616.000 (un salario mínimo mensual vigente).
¿Cuánto deben pagar?
Máximo el 10% de lo que cueste el respectivo servicio.
*En todo caso, si durante el año un afiliado es atendido varias veces por una misma enfermedad o evento, la suma de todos los copagos que cancele debe ser máximo de $308.000 (medio salario mínimo mensual vigente).
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