1 | primavera 2019tion of biological therapy in rheumatoid arthritis patients in routine care–2-year outcomes and predictors. Cecilie Hee-gaard Brahe et al. Rheumatology 2019; 58

No 1 | primavera 2019

Con el patrocinio de

NO TE PIERDAS ELVIacuteDEO-ARTIacuteCULOldquoCaso cliacutenico siacutendrome de activacioacuten macrofaacutegica en una enfermedad de Stillrdquodel Dr Juan Vaacutezquez Paganini hematoacutelogo del Hospital Universitario Infanta Sofiacutea

EDITORIAL

Edita Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea C Marqueacutes de Duero 5 - 1ordm 28001 Madrid Tel 91 576 77 99 Fax 91 578 11 33 Editores Dra Montserrat Romera Baureacutes Dr Santiago Muntildeoz Fernaacutendez Consejo Asesor Dres Juan J Goacutemez-Reino Carnota Joseacute Luis Andreacuteu Saacutenchez Joseacute Mariacutea Aacutelvaro-Gracia Marcos Paulino Huertas y Mariacutea Luz Garciacutea Vivar Colaboradores Dres Tatiana Cobo Ibaacutentildeez y Aacutengel Mariacutea Garciacutea Aparicio Coordinacioacuten y redaccioacuten Ana De las Heras Sonia Garde Garciacutea Publicidad Rauacutel Frutos Hernanz

El Reumatoacutelogocopy es una publicacioacuten oficial de la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea destinada a los profesionales sanitarios buscando la actualizacioacuten de los conocimientos sobre las patologiacuteas reumaacuteticas

El Reumatoacutelogo no se identifica necesariamente con todas las opiniones expuestas por sus colaboradores

elreumatologoseres | wwwseres

Sumario

Asesoriacutea disentildeo graacutefico y maquetacioacutenDepartamento de Plataformas

T ienes en tus manos el primer nuacutemero de ldquoEl Reumatoacutelogordquo la publica-cioacuten oficial de la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea que nace de la fusioacuten de ldquoLos Reumatismosrdquo y ldquoSeminariosrdquo Desde estas primeras

liacuteneas queremos agradecer el buen hacer de todas las personas que han he-cho estas publicaciones

En ldquoEl Reumatoacutelogordquo contaremos con los mejores especialistas para acercar-te la informacioacuten cientiacutefica relevante en Reumatologiacutea sin olvidarnos del lado humano y la implicacioacuten social de nuestra especialidad Ademaacutes en ldquoEl Reu-matoacutelogordquo tendraacuten cabida todas las actividades y proyectos que se lleven a cabo desde nuestra Sociedad asiacute como desde las Sociedades Autonoacutemicas

Los pacientes son ldquonuestra razoacuten de SERrdquo pero sin los reumatoacutelogos la SER no seriacutea posible Por ello te invitamos a participar en este nuevo proyec-to con contribuciones y sugerencias que puedan mejorar esta publicacioacuten ldquoEl Reumatoacutelogordquo es una parte de la SER y de los reumatoacutelogos

Bienvenidos a esta nueva aventura

Dr Juan J Goacutemez-Reino Carnota presidente de la SER Dres Montserrat Romera y Santiago Muntildeoz co-editores de ldquoEl Reumatoacutelogordquo

Bienvenido a la publicacioacuten de todos los reumatoacutelogos

ISSN 2659-6814Nordm depoacutesito legal M-12676-2019

EL REUMATOacuteLOGO | No 1 | primavera 2019

INVESTIGACIOacuteN

Dr Santiago Muntildeoz Fernaacutendez Hospital Universitario Infanta Sofiacutea Universidad Europea San Sebastiaacuten de los Reyes (Madrid)

Bibliografiacutea COMENTADAENFERMEDADES AUTOINMUNESCITA Organ damage in patients trea-ted with belimumab versus standard of care a propensity score-mat-ched comparative analysis Murray B Urowitz et al Ann Rheum Dis 2019 78 372ndash379

RESUMEN El objetivo del estudio fue comparar el dantildeo orgaacutenico de dos co-hortes de pacientes con LES una del es-tudio de extensioacuten BLISS en tratamiento con belimumab (N=195) vs otra de pa-cientes pareados en tratamiento con-vencional (N=372) El objetivo primario fue evaluar el cambio en 5 antildeos de iacutendi-ce SDI (Systemic lupus damage index)

El cambio de SDI a los 5 antildeos fue sig-nificativamente menor en la cohorte BLISS vs el control (plt0001) Los pa-cientes que recibiacutean belimumab teniacutean una probabilidad anual del 61 menor frente al control de empeorar en SDI Entre los pacientes que progresaban en dicho iacutendice el doble lo haciacutean en el grupo de control frente al BLISS Se

concluye que los pacientes que reci-ben belimumab presentan una progre-sioacuten menor de dantildeo orgaacutenico que los pacientes con otros tratamientos

COMENTARIO Aunque hasta la fecha no se ha demostrado que belimumab pueda usarse para inducir remisioacuten de dantildeo orgaacutenico en el LES este estudio nos muestra que los pacientes con di-cha terapia se benefician ademaacutes de su indicacioacuten terapeacuteutica de una me-nor aparicioacuten de dantildeo orgaacutenico debido a la enfermedad

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CITA Efficacy and safety of low dose Mycophenolate mofetil treatment for immunoglobulin G4-related disease a randomized clinical trial Fei Yunyun et al Rheumatology 2019 58 (1) 52ndash60

RESUMEN Se trata de un ensayo cliacuteni-co aleatorizado de un antildeo que compara la eficacia y seguridad del tratamiento con esteroides en monoterapia (grupo 1 N=35 dosis de prednisona o equiva-

lente de 06 a 08 mgKgdiacutea) frente al tratamiento combinado con esteroides y micofelonato mofetilo (MMF) (grupo 2 N=34 1 a 15 gd) en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4

El iacutendice de recurrencias en el primer antildeo fue mayor en el grupo 1 (40) que en el 2 (206) El iacutendice de remisioacuten fue menor en el grupo 1 (5142) que en el 2 (7647) No se reportaron re-acciones adversas serias en ninguno de los grupos Se concluye que el tra-tamiento combinado es maacutes efectivo que la monoterapia y ademaacutes que las recaiacutedas se asocian a niveles maacutes ele-vados de IgG4 y a una dosis menor de mantenimiento del esteroide

COMENTARIO Con este estudio se apoya el tratamiento combinado con inmunosupresores y esteroides para prevenir las recidivas a largo plazo de esta rara enfermedad Destaca el he-cho de que es difiacutecil encontrar artiacutecu-los de calidad en enfermedades raras como esta que ayudan a los cliacutenicos a tratar mejor a sus pacientes

En esta seccioacuten se revisaraacuten por el comiteacute editorial artiacuteculos des-tacados publicados en los uacutelti-

mos 3 meses anteriores al cierre de la edicioacuten de la revista Por supuesto el hecho de destacar determinados artiacute-culos siempre seraacute algo subjetivo que depende de muchas variables entre las que se incluyen cuestiones personales como no puede ser de otra manera No obstante esperamos que esta sea una seccioacuten de intereacutes para los lectores de nuestra nueva revista

INVESTIGACIOacuteN

En los pacientes

con AR una estrategia

T2T reduce la arterioesclerosis

cliacutenica y subcliacutenicardquo

ARTRITIS REUMATOIDECITA Effect of a treat-to-target in-tervention of cardiovascular risk factors on subclinical and clinical atherosclerosis in rheumatoid arthri-tis a randomised clinical trial Ben-jamin Burggraaf et al Ann Rheum Dis 201901ndash7 doi101136annrheum-dis-2018-214075

RESUMEN Es conocido que los pa-cientes con AR tienen un aumento de riesgo cardiovascular y que la supervi-vencia a largo plazo estaacute aumentanda con el uso de nuevos y eficaces trata-mientos El objetivo del trabajo es eva-luar si una aproximacioacuten al tratamien-to con un protocolo pre-establecido ldquoTreat to targetrdquo (T2T) puede mejorar el riesgo cardiovascular respecto a una poblacioacuten control con un tratamiento no protocolizado

Se disentildeoacute un estudio abierto aleato-rizado y controlado en 320 pacientes con AR menores de 70 antildeos sin enfer-medades cardiovasculares previas ni diabetes mellitus distribuidos 11 en dos grupos con protocolo terapeacuteutico predefinido T2T y un grupo control de tratamiento convencional no protocoli-zado El objetivo primario fue el grosor de la iacutentima de la caroacutetida a los 5 antildeos y como objetivo secundario se definioacute la aparicioacuten de eventos cardiovasculares

Del total de pacientes el 684 com-pletoacute 5 antildeos de seguimiento El grosor de la iacutentima de la caroacutetida fue signifi-cativamente menor en el grupo T2T comparado con el control (plt0028) Asiacute mismo la aparicioacuten de eventos cardiovasculares fue menor en el gru-po T2T (2 eventos vs 7 plt0048) En conclusioacuten el estudio muestra que la intervencioacuten T2T es beneficiosa para la prevencioacuten primaria de eventos car-diovasculares

COMENTARIO Los pacientes con AR tienen incrementado el riesgo cardio-vascular y este es el primer estudio que demuestra algo ya sospechado un tratamiento protocolizado con es-trategia T2T reduce la arterioesclero-sis cliacutenica y subcliacutenica

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CITA Dose tapering and discontinua-tion of biological therapy in rheumatoid arthritis patients in routine carendash2-year outcomes and predictors Cecilie Hee-gaard Brahe et al Rheumatology 2019 58 (1) 110ndash119

RESUMEN En este artiacuteculo se estu-dioacute una cohorte de 143 pacientes con AR en tratamiento bioloacutegico (91 an-ti-TNF) y remisioacuten sostenida en la que se realiza un protocolo de disminucioacuten de dosis seguacuten una guiacutea predefinida El objetivo fue comprobar la proporcioacuten de pacientes en los que se puede redu-cir satisfactoriamente la dosis o sus-pender el tratamiento y queacute factores pueden predecirlo

Para ello se redujo la dosis hasta dos tercios de la dosis estaacutendar en la visi-ta basal la mitad a la 16 semanas y el tratamiento se interrumpioacute en la sema-na 32 siempre que el DAS28-PCR fuera menor de 26 y no hubiera progresioacuten radioloacutegica Si el DAS se incrementaba de 26 aumentaba maacutes de 12 puntos de la basal o se detectaba progresioacuten radioloacutegica por Rx convencional o RMN se escalaba a la dosis la previa

Se pudo reducir satisfactoriamente la dosis en el 62 de los pacientes y se pudo interrumpir el tratamiento en el 16 Se observoacute progresioacuten radioloacute-gica en 9 pacientes (7) El descenso de dosis se pudo predecir de manera independiente por los siguientes facto-res uso previo de tan solo un faacutermaco bioloacutegico sexo varoacuten bajo nivel basal de inflamacioacuten en RMN y FR negativo

COMENTARIO En pacientes con AR en remisioacuten sostenida se puede reducir o incluso suspender la dosis de faacuterma-co bioloacutegico en determinados casos como los descritos lo cual permitiriacutea reducir costes y efectos adversos Pa-rece necesario realizar una RMN para apoyar esta decisioacuten

INVESTIGACIOacuteN

En casos de APs

severa y activase recomienda

en primera liacuteneael uso de faacutermacos

anti-TNFrdquo

ESPONDILOARTRITISCITA Genetic variation at the glyco-saminoglycan metabolism pathway contributes to the risk of psoriatic ar-thritis but not psoriasis Adriagrave Aterido et al Ann Rheum Dis 201978355ndash364

RESUMEN El objetivo del trabajo fue identificar factores de riesgo geneacutetico para artritis psoriaacutesica (APs) indepen-dientes de la psoriasis Para ello se realizoacute un estudio de asociaciones del genoma completo en 835 pacientes con APs 614 pacientes con psoriasis exclusivamente cutaacutenea y 1558 con-troles sanos reclutados de manera multiceacutentrica en Espantildea Se realizoacute tambieacuten la comparacioacuten con una co-horte de 1191 pacientes con AR

Se logroacute identificar un nucleoacutetido uacutenico de riesgo para APs en el locus B3GNT2 Se identificaron 14 viacuteas geneacuteticas rela-cionadas con APs de las cuales la viacutea del metabolismo de glycosaminogli-canos resultoacute ser especiacutefica para esta enfermedad una vez comparado con los grupos de psoriasis cutaacutenea pura y AR Se concluye que existen meca-nismos geneacuteticos moleculares especiacute-ficos para APs que podriacutean tener impli-caciones terapeacuteuticas

COMENTARIO En este artiacuteculo se es-pecifican viacuteas geneacutetico-metaboacutelicas propias de la APs de las que una de ellas es especiacutefica lo cual abre puer-tas a futuras terapias maacutes eficaces

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CITA Effect of Achieving Minimal Di-sease Activity on the Progression of Subclinical Atherosclerosis and Arte-rial Stiffness A Prospective Cohort Study in Psoriatic Arthritis Isaac T Cheng MSc et al Arthritis amp Rheumato-logy 2019 71 (2) 271ndash280

RESUMEN El objetivo del trabajo fue investigar el efecto de alcanzar crite-rios de miacutenima actividad de la enfer-medad (MDA) en la progresioacuten subcliacute-nica de la arterioesclerosis

Para ello se realizoacute un estudio pros-pectivo de dos antildeos en 101 pacientes con APs con un protocolo terapeacuteutico predefinido para alcanzar MDA Se rea-lizoacute anualmente una ecografiacutea de alta resolucioacuten de caroacutetida para medir la rigidez de la pared

El 63 de los pacientes alcanzaron MDA en el primer antildeo No hubo dife-rencias en la rigidez carotidea entre los grupos que alcanzaron y no alcan-zaron MDA El 43 siguieron en MDA a los 2 antildeos lo cual se relacionoacute con menor progresioacuten de la placa de ate-roma (OR 0273 plt0024) y del grosor medio de la iacutentima carotidea

Se concluye que el hecho de alcanzar una MDA sostenida previene de la pro-gresioacuten de arterioesclerosis subcliacutenica carotidea

COMENTARIO El estudio demuestra como en el sentildealado en AR que el hecho de emplear una estrategia T2T predefinida es uacutetil no solo para con-trolar la actividad de la enfermedad tambieacuten para mejorar el pronoacutestico cardiovascular El siguiente paso seriacutea demostrar como en el trabajo sentildeala-do en AR que esta estrategia tiene un efecto en eventos cardiovasculares y que sea mejor respecto a esquemas terapeacuteuticos convencionales

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CITA 2018 American College of RheumatologyNational Psoriasis Foundation Guideline for the Treat-ment of Psoriatic Arthritis Jasvinder A Singh et al Arthritis amp Rheumatolo-gy 2019 71 (1) 5-32

RESUMEN El objetivo del artiacuteculo fue realizar una actualizacioacuten de las reco-mendaciones para el manejo de la APs entre ACR y la Fundacioacuten Nacional de la Psoriasis Para ello se realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura acerca de opciones terapeacuteuticas far-macoloacutegicas y no farmacoloacutegicas tras lo que se realizaron recomendaciones por un panel multidisciplinar de espe-cialistas meacutedicos profesionales de la salud y pacientes Entre las recomen-daciones farmacoloacutegicas destacan las de tratamiento en pacientes naive en las que en casos de APs severa y ac-tiva se recomienda en primera liacutenea el uso de faacutermacos anti-TNF Asiacute mismo se define en primera liacutenea el uso de moleacuteculas sinteacuteticas (MTX leflunomi-da sulfasalazina ciclosporina o apre-milast) en pacientes no severos

Se establecen otras recomendaciones seguacuten la presentacioacuten del caso (seve-ro o no naive o tratado previamente con moleacuteculas sinteacuteticas en fallo a an-ti-TNF etchellip) Se revisan los faacutermacos actualmente disponibles incluyendo tofacitinib ixekizumab y brodalumab

COMENTARIO Estas recomenda-ciones rompen con lo anteriormente establecido y por primera vez se re-comienda claramente aunque con un nivel de evidencia pobre el uso de faacuter-macos bioloacutegicos en primera liacutenea en pacientes con actividad severa naive de tratamientos previos A juicio de este revisor hubiera sido deseable un trabajo colaborativo entre los distintos grupos internacionales de intereacutes y haber contado con EULAR y GRAPPA para esta actualizacioacuten Veremos si las futuras actualizaciones de otras sociedades cientiacuteficas caminan en la misma direccioacuten de tratar de ofrecer faacutermacos bioloacutegicos en primera liacutenea a los pacientes con enfermedad severa

INVESTIGACIOacuteN

En la artrosis

de manos se recomienda el uso de AINEs

toacutepicos sobre otras opciones oralesrdquo

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Y METABOacuteLICASCITA 2018 update of the EULAR re-commendations for the manage-ment of hand osteoarthritis Margreet Kloppenburg et al Ann Rheum Dis 20197816ndash24

RESUMEN El objetivo del artiacuteculo es realizar una actualizacioacuten de las re-comendaciones para el manejo de la artrosis de manos publicadas en 2007 Para ello se siguioacute el protocolo operativo estandarizado de EULAR Se realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura acerca de opciones terapeacuteu-ticas farmacoloacutegicas no farmacoloacutegi-cas y quiruacutergicas tras lo que se reali-zaron recomendaciones por un panel internacional y multidisciplinar de 19 especialistas meacutedicos profesionales de la salud y pacientes Se elaboraron 5 recomendaciones generales y 10 re-comendaciones terapeacuteuticas (3 no far-macoloacutegicas 5 farmacoloacutegicas una quiruacutergica y otra acerca del seguimien-to) Entre las recomendaciones farma-coloacutegicas estaacuten la del uso preferible de AINEs toacutepicos sobre otras opcio-nes orales el uso de condroitin sulfato como faacutermaco de fondo preferente la recomendacioacuten de evitar en lo posible las inyecciones de corticoides y el uso de FAMEs convencionales o bioloacutegicos por su falta de evidencia terapeacuteutica

COMENTARIO Este artiacuteculo deberiacutea ser de referencia por los meacutedicos de familia reumatoacutelogos rehabilitadores y traumatoacutelogos que tratan pacientes con artrosis de manos

OTRAS ENFERMEDADESCITA Oral versus Intravenous An-tibiotics for Bone and Joint Infec-tion Ho-Kwong Li et al N Engl J Med 2019380425-36

RESUMEN El objetivo del trabajo fue comparar si el antibioacutetico oral es o no inferior al iv para el tratamiento de in-fecciones oacuteseas o articulares Para ello se disentildeoacute un estudio multiceacutentrico aleatorizado con dos grupos de trata-miento iv y otro oral (n=527 pacientes por grupo) durante las primeras 6 se-manas Despueacutes de este periodo se podiacutea continuar en ambos grupos con antibioterapia oral si se estimaba ne-cesario El objetivo se definioacute como el fracaso terapeacuteutico en el primer antildeo de tratamiento Se definioacute como no in-ferioridad un margen del 75

El tratamiento fracasoacute en el 147 del grupo con terapia iv y en el 132 del grupo con terapia oral con una dife-rencia entre grupos que demostroacute no inferioridad Los pacientes incluidos incluyeron osteomielitis vertebral ex-tra-vertebral artritis seacuteptica infeccioacuten de articulacioacuten proteacutesica o infeccioacuten de otros dispositivos ortopeacutedicos Los antibioacuteticos usados fueron elegidos sin seguir un protocolo previo seguacuten factores epidemioloacutegicos locales sus-ceptibilidad antimicrobiana problemas aleacutergicos o de tolerancia contraindica-ciones o incompatibilidades terapeacuteuti-cas Se concluyoacute que la antibioterapia oral no era inferior a la intravenosa

COMENTARIO Aunque ya se dispo-niacutean de datos que avalaban un uso corto de antibioterapia iv seguida de oral para el tratamiento de infeccio-nes graves del aparato locomotor este artiacuteculo muestra que la antibioterapia oral se puede usar desde el inicio de la infeccioacuten Esto puede ahorrar costes directos de hospitalizacioacuten y del trata-miento en estos pacientes

ARTIacuteCULOS

LAS AMINO-ARNT- SINTETASASLas amino-ARNt-sintetasas son una fa-milia de enzimas citoplaacutesmicas que ge-neran aminoacil-aacutecido ribonucleico de trasferencia Aunque existen en nuestro organismo hasta veinte sintetasas que participan en la siacutentesis proteica y que podriacutean resultar antigeacutenicas sin embar-go solamente se han descrito hasta la actualidad anticuerpos frente a Jo-1(an-ti-histidil-ARNt sintetasa) PL-7 (anti-Treo-nil-ARNt sintetasa ) PL-12 (anti-Ala-nil-ARNt sintetasa) EJ (anti-Glicil-ARNt sintetasa) OJ (anti-Isoleucil-ARNt sinte-tasa)KS (anti-Asparaginil-ARNt sinteta-sa) Zo(anti-fenilalanil-ARNt sintetasa) y HaYRS (anti-Tirosil-ARNt sintetasa) La frecuencia de cada tipo de anticuerpo variacutea seguacuten las poblaciones En nues-tra poblacioacuten los maacutes prevalentes son los anti-Jo1 seguidos de anti-PL-7 y anti-PL-12 El resto tienen escasa preva-lencia y por lo tanto un valor testimonial en la praacutectica cliacutenica Seguacuten la nomen-clatura ICAP (International consensus of ANAs pattern) el patroacuten por inmunofluo-rescencia de los anticuerpos anti-Jo-1 es citoplaacutesmico granular fino y de los an-ti-PL-7 y anti-PL-12 citoplaacutesmico granular fino-denso

EL SIacuteNDROME ANTI-SINTETASAEl siacutendrome anti-sintetasa (SAS) es un siacutendrome de solapamiento en el que es obligada la presencia de anticuerpos (Ac)

Actualizacioacuten cliacutenica del siacutendrome anti-sintetasa

anti-sintetasa Ademaacutes asocia alguna de las manifestaciones de la denominada triada claacutesica que incluye miositis artri-tis y enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) Cuando un paciente tiene las tres manifestaciones de la triada claacute-sica se ha definido en la literatura como forma completa si soacutelo tiene una o dos de las manifestaciones de la triada claacutesi-ca se denomina forma incompleta A su vez en el SAS pueden aparecer otras ma-nifestaciones acompantildeantes caracteriacutes-ticas pero no especiacuteficas como la fiebre el fenoacutemeno de Raynaud las manos de mecaacutenico o la erupcioacuten tiacutepica de la der-matomiositis (DM)

LA TRIADA CLAacuteSICALa miositis del SAS se manifiesta de for-ma similar a la de la DM debilidad fun-damentalmente proximal y simeacutetrica de miembros superiores e inferiores y de la musculatura flexora del cuello Cursa con elevacioacuten de las enzimas musculares y el electromiograma muestra un patroacuten miopaacutetico caracteriacutestico (1) Tambieacuten puede haber disfagia originada por hi-potoniacutea secundaria a inflamacioacuten de la musculatura lisa del esfiacutenter esofaacutegico inferior seguacuten se ha sugerido en una re-ciente publicacioacuten Este hallazgo podriacutea ser diferenciador ya que uacutenicamente se detectoacute en pacientes con SAS compara-do con pacientes con DM y polimiositis que no teniacutean Ac anti-sintetasa aunque

tuvieran otros Ac (TIF1gamma PM-SCL o RO52) (2) Supone una innovacioacuten ya que en las miopatiacuteas inflamatorias idiopaacuteticas (MII) lo habitual era la afectacioacuten por infla-macioacuten de la musculatura estriada de la faringe y del esfiacutenter esofaacutegico superior L a evaluacioacuten por resonancia magneacutetica nuclear no muestra hallazgos especiacutefi-cos en el SAS Al igual que en las MII en la fase inflamatoria se detecta edema y cuando hay atrofia se detecta reemplazo graso El estudio histoloacutegico de la miosi-tis muestra hallazgos similares a los que encontramos en la DM sin embargo el sello distintivo en el SAS es un porcenta-je de necrosis perifascicular claramente superior que en la DM en la que hay maacutes atrofia perifascicular Este hallazgo es-peciacutefico se ha identificado no soacutelo en los pacientes con anti-Jo1 tambieacuten con anti PL-7 y PL12 Ademaacutes tambieacuten es un ha-llazgo diferenciador la presencia de agre-gados de filamentos de actina mionuclear por microscopia electroacutenica Se ha suge-rido que no se originariacutea por aumento de la produccioacuten si no por una disregulacioacuten que generariacutea los agregados (1)

El grupo colaborativo ldquoAmerican and Eu-ropean NEtwork of Antisynthetase Syn-dromerdquo (AENEAS) ha intentado caracte-rizar la artritis del SAS En una reciente publicacioacuten del grupo Gonzalez Gay et al mostraron que de los 636 pacientes incluidos en la cohorte multiceacutentrica retrospectiva 445 pacientes ( 70) pre-sentaban artritis A su vez de los 445 pacientes 386 (83) teniacutean artritis como manifestacioacuten de inicio de la enferme-dad y en el resto (17) apareciacutea a lo largo de la evolucioacuten La artritis al inicio de la enfermedad con maacutes frecuencia era poliarticular simeacutetrica erosiva con factor reumatoide positivo y cumpliendo criterios de clasificacioacuten de 1987 para

artritis reumatoide (AR) Mientras que la artritis que apareciacutea a lo largo de la evolu-cioacuten era con maacutes frecuencia oligoarticu-lar simeacutetrica seronegativa y se asociaba a las otras manifestaciones caracteriacutesti-cas del SAS como el fenoacutemeno de Ray-naud y las manos de mecaacutenico (3) Ade-maacutes la prevalencia de la artritis aislada como uacutenica forma de inicio del SAS no es infrecuente (24-36 seguacuten las cohor-tes) lo que supone un reto diagnoacutestico si sumamos que esta forma de inicio suele ser similar en su presentacioacuten a la AR Se podriacutea plantear la hipoacutetesis de que dife-rentes mecanismos desconocidos pue-den influir en la aparicioacuten de la artritis en diferentes fases de la enfermedad Que en las primeras fases se produciriacutea una superposicioacuten entre SAS y AR mientras que durante la evolucioacuten apareceriacutea una artritis maacutes relacionada con el SAS

Es sabido que el riesgo de EPID estaacute in-crementado por presentar Ac anti- sinte-tasa Cavagna et al compararon las ca-racteriacutesticas cliacutenicas entre los pacientes que iniciaban la enfermedad con la triada completa o las formas incompletas (uno o dos elementos de la triada claacutesica) en 225 pacientes con anti-Jo-1 Al estudiar la forma cliacutenica de presentacioacuten de la EPID (aguda-subaguda croacutenica o asinto-maacutetica) no encontraron diferencias entre ambas formas de inicio Sin embargo en un estudio posterior centrado en 58 pa-cientes anti-Jo-1 que iniciaron el SAS con artritis aislada detectaron que si el inicio de la artritis era oligoarticular asimeacutetrico la EPID era asintomaacutetica con maacutes fre-cuencia (615) respecto a los que ini-ciaban el SAS con poliartritis simeacutetrica (15) (4) En una cohorte prospectiva Japonesa dividida en grupo 1 de 284 pa-cientes con neumoniacutea intersticial idiopaacute-tica (NII) grupo 2 de 18 pacientes con NII

Dra Tatiana Cobo Ibaacutentildeez Hospital Universitario Infanta Sofiacutea Universidad EuropeaSan Sebastiaacuten de los Reyes (Madrid)

ARTIacuteCULOS

El fenoacutemeno de Raynaud es una de

las manifestaciones caracteriacutesticas que puede acompantildear

al SASrdquo

y cualquier Ac anti-sintetasa y grupo 3 de 20 pacientes con EPID miositis y cual-quier Ac anti-sintetasa se encontroacute en el TACAR de inicio de la enfermedad pulmo-nar maacutes atenuacioacuten en vidrio deslustrado y consolidaciones en el grupo 3 que en el 2 y maacutes panal de abeja en el grupo 2 respecto al 3 A su vez el patroacuten por TA-CAR maacutes frecuente en el grupo 1 fue la neumoniacutea intersticial usual mientras que en el grupo 2 y 3 la neumoniacutea intersticial no especiacutefica (5) Estos resultados que deben ser confirmados nos podriacutean ayu-dar a diferenciar a aquellos pacientes con formas idiopaacuteticas de los que inician el SAS con EPID

EL FENOacuteMENO DE RAYNAUDEl fenoacutemeno de Raynaud es una de las manifestaciones caracteriacutesticas que pue-de acompantildear al SAS La prevalencia os-cila entre el 20-62 siendo la gravedad tambieacuten variable aunque infrecuente la isquemia digital grave En un estudio caso- control se detectoacute maacutes capilares ramificados aacutereas de ausencias mega-capilares gravedad de los capilares ra-mificados y de las microhemorragias por videocapilaroscopia en pacientes con SAS que en personas sanas Tambieacuten se mostroacute que la duracioacuten de la enfermedad gt 24 meses la presencia de anti-Jo-1 y el desarrollo tardiacuteo de EPID a lo largo del SAS eran factores asociados a presen-tar un patroacuten capilaroscoacutepico similar al de la esclerosis sisteacutemica Llamaba la atencioacuten que no hubo asociacioacuten entre el patroacuten similar a la esclerosis sisteacutemica y el fenoacutemeno de Raynaud ya que soacutelo el 47 de los pacientes con este patroacuten teniacutean fenoacutemeno de Raynaud (6)

FENOTIPO SEGUacuteN EL PERFIL DE ANTICUERPOSEn el antildeo 2014 Lega JC et al buscaron manifestaciones asociadas al perfil de Ac mediante un meta-anaacutelisis de 27 es-tudios observacionales (9 estudios pros-pectivos) que incluyoacute a 3487 pacientes de Europa Norte Ameacuterica Japoacuten Corea y Australia con varios Ac anti-sintetasa (Jo-1 gt Pl-7-Pl-12 gt KS OK EJ) Concluyeron que los pacientes con Ac anti-Jo1 tienen maacutes riego de presentar artralgiasartritis manos de mecaacutenico y miositis mientras que los pacientes con Ac no-Jo-1 tienen maacutes riego de desarrollar EPID y fiebre (7) Posteriormente se ha publicado un es-tudio prospectivo monoceacutentrico en USA que incluyoacute a 124 pacientes (734 Jo1 136 PL12 95 PL7 18 EJ y 18 OJ) A traveacutes de un anaacutelisis multivarian-te se demostroacute que la EPID evaluada por la capacidad vital forzada y la difusioacuten es maacutes grave en los pacientes con an-ti-PL12- y PL-7 que anti-Jo-1 Tambieacuten se mostroacute que la afectacioacuten muscular eva-luada por las concentraciones de CPK es maacutes leve en los pacientes con anti-Pl12 que anti-Jo-1 En este mismo estudio se identificoacute que los siacutentomas de reflujo gastroesofaacutegico a lo largo del tiempo son maacutes prevalentes en los pacientes con an-ti-PL-12 y PL-7 que anti-Jo-1 y que existiacutea asociacioacuten significativa [ anti-Pl-12 (HR = 40 IC 95 15-104) y anti PL-7 (HR = 42 Ic 95 18-111) p=0004) (8) Tambieacuten se ha sugerido que los pacientes con EPID y SAS tienen mejor supervivencia a la largo del tiempo si presentan Ac an-ti-Jo1 vs no anti-Jo1 y que por lo tanto tener Ac anti Jo1 se asocia a mayor su-pervivencia (9)

ESPECTRO CLIacuteNICO A LO LARGO DEL TIEMPOSi algo define al SAS es la variabilidad en su presentacioacuten y en su evolucioacuten Uno de los primeros estudios que en-sentildeoacute el cambio del espectro cliacutenico a lo largo del tiempo fue de la cohorte AE-NEAS De los 225 pacientes incluidos en la cohorte con Ac anti-Jo-1 la mayo-riacutea eran formas incompletas de la triada claacutesica (181 pacientes 805) al inicio de la enfermedad A su vez de esas for-mas incompletas la mayoriacutea (110 pa-cientes 49) se presentaban con una manifestacioacuten aislada (artritis miositis o EPID) Tras la mediana de seguimien-to de 80 meses un gran nuacutemero de pa-cientes alcanzaban la triada completa (113 pacientes 502) y de las formas incompletas que quedaban (112 pa-cientes 498) la mayoriacutea incluiacutean dos manifestaciones de la triada claacutesica (87 pacientes 386) Por lo que seguacuten pasa el tiempo los pacientes sumarian manifestaciones de la triada y la EPID seriacutea la manifestacioacuten de nueva apari-cioacuten maacutes prevalente (4)

Se ha identificado que el principal factor asociado a desarrollar nuevas manifes-taciones de la triada claacutesica es iniciar el SAS con una uacutenica manifestacioacuten de la triada (4) La aparicioacuten a lo largo de la evolucioacuten de manifestaciones caracte-riacutesticas como el fenoacutemeno de Raynaud la fiebre y las manos de mecaacutenico estaacuten asociados a desarrollar nuevas manifes-taciones de la triada en las formas in-completas Esto puedo ocurrir a la vez o posteriormente a la aparicioacuten de las ma-nifestaciones caracteriacutesticas (10)

Cuando analizamos si la presentacioacuten y evolucioacuten del SAS es diferente seguacuten el perfil de Ac encontramos que los pa-cientes con Ac anti-PL-12 y PL-7 es maacutes frecuente que presenten al inicio de la enfermedad EPID de forma aislada y los pacientes con anti-Jo-1 que presenten miositis de forma aislada En todos los grupos el 60 de los pacientes a lo lar-go de la evolucioacuten hacen EPID y miositis pero sigue habiendo una tendencia a que los que mantienen una uacutenica manifes-tacioacuten sea miositis entre los anti-Jo-1 y EPID entre los anti PL-12 y PL-7 (8)

ARTIacuteCULOS

MENSAJESBIBLIOGRAFIacuteA1 Noguchi E Uruha A Suzuki S Hamanaka K Ohnuki Y Tsugawa J et al Skeletal Muscle Involvement in Antisynthetase Syndrome JAMA Neurol 2017 74 (8) 992ndash99 2 Casal-Dominguez M Pinal-Fernandez I Mego M Accarino A Jubany L Azpiroz F Selva-Orsquocallaghan A High-resolution manometry in patients with idiopathic inflammatory

myopathy Elevated prevalence of esophageal involvement and differences according to autoantibody status and clinical subset Muscle Nerve 2017 56(3) 386-393 Gonzaacutelez-Gay MA Montecucco C Selva-OrsquoCallaghan A Trallero-Araguas E Molberg O Andersson H et al Timing of onset affects arthritis presentation pattern in antisyntethase

syndrome Clin Exp Rheumatol 2018 36(1)44-9 4 Cavagna L Nuntildeo L Sciregrave CA Govoni M Longo FJ Franceschini F et al Clinical Spectrum Time Course in Anti Jo-1 Positive Antisynthetase Syndrome Results From an

International Retrospective Multicenter Study Medicine (Baltimore) 201594(32)e11445 Yura H Sakamoto N Satoh M Ishimoto H Hanaka T Ito C et al Clinical characteristics of patients with anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibody positive idiopathic interstitial

pneumoniaRespiratory Medicine 2017 132 189ndash94 6 Sebastianai M Triantafyllias K Manfredi A Gonzaacutelez-Gay MA Palmou-Fontana N Cassone G et al Nailfold Capillaroscopy Characteristics of Antisynthetase Syndrome and

Possible Clinical Associations Results of a Multicenter International Study J Rheumatol 2018 Nov 15 pii jrheum180355 7 Lega JC Fabien N Reynaud Q Durieu I Durupt S Dutertre M et al The clinical phenotype associated with myositis-specific and associated autoantibodies a meta-analysis

revisiting the so-called antisynthetase syndrome Autoimmun Rev 201413(9)883-91 8 Pinal-Fernandez I Casal-Dominguez M Huapaya JA Albayda J Paik JJ Johnson C et al A longitudinal cohort study of the anti-synthetase syndrome increased severity of

interstitial lung disease in black patients and patients with anti-PL7 and anti-PL12 autoantibodies Rheumatology (Oxford) 2017 56(6)999-1007 9 Mejiacutea M Herrera-Bringas D Peacuterez-Romaacuten DI Rivero H Mateos-Toledo H Castorena-Garciacutea P et al Interstitial lung disease and myositis-specific and associated autoantibodies

Clinical manifestations survival and the performance of the new ATSERS criteria for interstitial pneumonia with autoimmune features (IPAF)Respir Med 2017 12379ndash8610 Bartoloni E Gonzalez-Gay MA Sciregrave C Castaneda S Gerli R Lopez-Longo FJ et al Clinical follow-up predictors of disease pattern change in anti-Jo1 positive anti-synthetase

syndrome Results from a multicenter international and retrospective study Autoimmun Rev 2017 16(3)253-7

En el SAS la afectacioacuten muscular difiere de otras miopatiacuteas en la inflamacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior que es maacutes frecuente y en la histologiacutea con maacutes necrosis perifascicular

La buacutesqueda de Ac anti-sintetasa deberiacutea ser activa no soacutelo en los pacientes con miositis si no en los pacientes con artritis aislada aunque tengan un perfil de AR y en la EPID aislada

Podemos identificar formas de SAS maacutes graves y con peor pronoacutestico seguacuten el perfil de anticuerpos

Cuando la artritis se presenta al inicio de la enfermedad suele ser similar a la AR

Los hallazgos y patrones del TACAR al inicio de una EPID nos pueden ayudar a diferenciar si es idiopaacutetica o en el contexto de un SAS

El perfil de Ac podriacutea ayudar al diagnoacutestico del SAS en las formas de inicio con miositis aislada o EPID aislada

La aparicioacuten de hallazgos cliacutenicos nuevos durante el seguimiento es un sello tiacutepico de SAS lo que dificulta el diagnoacutestico

En todos los pacientes que inicien el SAS con una uacutenica manifestacioacuten de la triada claacutesica se debe hacer un despistaje perioacutedico de las otras dos manifestaciones Sin olvidar que el fenoacutemeno de Raynaud las manos de mecaacutenico o la fiebre se asocian a su desarrollo

ARTIacuteCULOS

A fortunadamente el bloqueo car-diacuteaco auriculoventricular (BAV) en los nintildeos es una entidad

poco frecuente aunque de gran tras-cendencia cliacutenica ya que las decisio-nes que se adopten con estos pacien-tes tendraacuten impacto a lo largo de toda una vida en ocasiones dependientes de la estimulacioacuten

El bloqueo BAV en la edad pediaacutetrica puede aparecer en nintildeos con corazoacuten estructuralmente normal (BAV aislado) o en pacientes con cardiopatiacutea congeacuteni-ta El BAV fetal es una arritmia cardiacuteaca debida a una anormalidad del sistema de conduccioacuten del corazoacuten fetal se ca-racteriza por bradicardia lo que puede llevar ocasionalmente a descompensa-cioacuten hemodinaacutemica hidrops y muerte fetal El BAV congeacutenito se presenta con una frecuencia de 111000 - 120000 nacidos vivos En el caso de BAV aso-ciado a autoanticuerpos ocurre en 115000 nacidos vivos12

El bloqueo cardiacuteaco congeacutenito sin mal-formacioacuten asociada tiene como principal factor etioloacutegico la presencia de inmuno-complejos contra las ribonucleoproteiacute-nas RoSSA y LaSSB de ahiacute que sea tan

importante conocer el manejo del BAV mediado por el sistema inmunitario

Los anticuerpos anti-RoSSA y LaSSB pueden detectarse en varios pro-cesos autoinmunes por ello debemos conocer la posibilidad de detectar un BAV en el embarazo de una mujer con las siguientes patologiacuteas bull LES Los anticuerpos anti-Ro SSA

se detectan en un 40-60 de los pa-cientes Existe una variante cutaacutenea el lupus eritematoso cutaacuteneo suba-gudo en el que los anticuerpos an-ti-RoSSA se pueden encontrar hasta en el 90-100 de los casos

bull Siacutendrome de Sjoumlgren (SS) se en-cuentran en el 60-75 de los pa-cientes con SS pero este porcentaje puede aumentar si se trata de un SS secundario a otras patologiacuteas como LES artritis reumatoide etc

bull Artritis reumatoide 2-12 Se aso-cia con SS secundario

bull Cirrosis biliar primaria 25 de los pacientes puede tener anti-RoSSA

bull Enfermedad mixta del tejido conec-tivo Se detectan anti RoSSA entre un 5-45 seguacuten las teacutecnicas

bull Lupus neonatal (LN) maacutes del 90 de los pacientes tienen anti-RoSSA

Bloqueo cardiacuteaco congeacutenito autoinmune la visioacuten del reumatoacutelogo

Esta es una forma de lupus relacio-nada con el paso transplacentario de autoanticuerpos Ig G de la madre al feto caracterizado por BAV congeacuteni-to prolongacioacuten del intervalo QT en el ECG neonatal dermatitis fotosen-sible trombocitopenia y hepatitis El riesgo de BAV parece ser maacutes alto se-guacuten algunos estudios si la madre po-see ambos anticuerpos anti RoSSA y LaSSB y ademaacutes la reaccioacuten anti RoSSA va dirigida frente al Ag de 52 kD El diagnoacutestico precoz de LN es di-fiacutecil cuando la madre estaacute libre de siacuten-tomas debido a que el 1 de muje-res sanas presentan anti RoSSA De momento no parece estar justificada esta determinacioacuten como ldquoscreeningrdquo en todas las gestaciones

En mujeres portadoras de anti-RoSSA y anti-LaSSB la prevalencia de BAV con-geacutenito se estima en 1-2 y el riesgo de recurrencia en un siguiente embarazo asciende hasta el 16-20 12 Un hecho especialmente importante es que la ma-yoriacutea de las mujeres permanecen asinto-maacuteticas durante el embarazo y soacutelo tras el hallazgo del BAV en el recieacuten nacido se diagnostica la patologiacutea autoinmune de la madre Se considera que la presencia de estos anticuerpos (Anti-Ro y Anti-La) estaacute estrechamente ligada al desarrollo del BAV fetal Entre un 60 a 83 de las madres de los nintildeos afectados tiene an-ticuerpos anti-Ro circulantes si bien soacutelo un 47 presenta una enfermedad del teji-do conectivo activa cliacutenicamente3

Los anticuerpos anti-RoSSA y anti LaSSB coexisten frecuentemente en los

mismos pacientes Los sueros anti-LaSSB contienen praacutecticamente siempre anticuerpos anti RoSSB aunque soacutelo la mitad de los sueros anti-RoSSA contienen anticuerpos anti-LaSSB La mayoriacutea de los sueros anti Ro 52 kD presentan simultaacuteneamente anticuer-pos anti Ro 60 kD nativo por lo que es evidente que las respuestas anti Ro 60 kD y anti Ro 52 kD estaacuten relacionadas3

La gravedad de la BAV autoinmune se ilustra mediante una tasa de mortali-dad global que puede llegar al 20 y una probabilidad de implantar un mar-capasos del 64 a menudo dentro del primer antildeo de vida4

FISIOPATOLOGIacuteAEl fenoacutemeno del BAV congeacutenito autoin-mune es con frecuencia contemplado como ldquomodelo de autoinumidad pasi-va adquiridardquo en el que los anticuerpos son necesarios pero no suficientes para ocasionar la enfermedad

Los anticuerpos (Ig G) pasan la barrera placentaria a partir de la semana 14 - 16 mediante fijacioacuten a los receptores Fc siendo transportados por vacuolas a traveacutes de la ceacutelula trofoblaacutestica y li-berados a la sangre fetal La manifes-tacioacuten del BAV suele ocurrir entre la se-mana 20-24 de edad gestacional Una vez en el feto estos anticuerpos se ad-hieren a los tejidos fetales siendo las ceacutelulas musculares lisas y el sistema de conduccioacuten cardiacuteaco su principal diana5 Como se ha comentado antes el efecto se iniciariacutea entre el segundo y tercer trimestre de la vida intrauterina

Dr Aacutengel Mariacutea Garciacutea AparicioSeccioacuten de Reumatologiacutea Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

ARTIacuteCULOS

El uso de inmunoglobulinas

junto a plasmafeacuteresis

de la madre y la colocacioacuten de un

marcapasos fetal in uacutetero debe ser el

uacuteltimo recursordquo

sin embargo hay estudios recientes que muestran que el dantildeo se iniciariacutea incluso en la etapa embrionaria

Una vez en la ceacutelula cardiacuteaca los anti-cuerpos producen una reaccioacuten infla-matoria con degeneracioacuten fibrosa del sistema de conduccioacuten y del muacutesculo cardiacuteaco Con respecto al miocardio la presencia de una miocarditis gene-ralizada llevariacutea a fibroelastosis con la consiguiente insuficiencia cardiacuteaca

Se ha planteado que el bloqueo AV es una enfermedad progresiva donde el dantildeo inicial produciriacutea un bloqueo de primer grado con un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta evo-lucionar a un bloqueo completo AV6

Tambieacuten se han puesto de manifiesto incluso las limitaciones en la monitori-zacioacuten ecocardiograacutefica En un traba-jo llevado a cabo en autopsias de 18 fetos con manifestaciones de lupus neonatal se encontraron discrepancias en los hallazgos ecocardiograacuteficos de las 5 muertes ocurridas en el tercer tri-mestre solamente se habiacutea demostra-do fibroelastosis en uno de los casos7 Ademaacutes estos autores proponen que aunque la fibrosis del nodo AV es el ha-llazgo maacutes importante en el BAV con-geacutenito el espectro de lesiones cardiacutea-cas por anti RoSSA abarcariacutea incluso

la afectacioacuten valvular especialmente en el tercer trimestre

CONSEJO PRECONCEPCIONAL A MADRES CON ANTI-ROSSA YO ANTI LASSB POSITIVOAntes de advertir de la posibilidad de aparicioacuten de BAV congeacutenito en una ma-dre portadora de anti Ro SSA yo anti LaSSB hemos de confirmar que los re-sultados son concluyentes En caso de tratarse de tiacutetulos muy bajos se pueden remitir las muestras a un laboratorio de referencia para confirmar los resulta-dos por diferentes teacutecnicas Como he-mos dicho anteriormente en algunos trabajos se ha sugerido un papel pa-togeacutenico maacutes relevante de los anti RoSSA de 52 KDa

Asiacute pues nos encontramos ante una si-tuacioacuten especialmente difiacutecil pues los anticuerpos anti-RoSSA y anti LaSSB son bastante frecuentes en la praacutectica reumatoloacutegica habitual sin embargo el BAV congeacutenito debido a estos anti-cuerpos es una situacioacuten atiacutepica por lo que el riesgo es bajo (1-2 )1-2 Esta informacioacuten conviene transmitirla ade-cuadamente a la madre con el fin de evitar una angustia innecesaria

TRATAMIENTOEl tratamiento prenatal del bloqueo completo AV es un tema controverti-do Dada la baja incidencia de esta en-fermedad es difiacutecil realizar trabajos de disentildeo adecuado para corroborar las distintas terapias propuestas La ma-yoriacutea de la evidencia procede de series de casos retrospectivas

Dentro de los tratamientos propuestos estaacute el uso de corticoides fluorados y no fluorados betamimeacuteticos inmuno-globulinas o plasmafeacuteresis Algunos autores preconizan controles estrictos y frecuentes de las pacientes con anti-cuerpos anti RoSSA yo anti LaSSB positivos y aquellas con antecedentes de un feto afectado para detectar blo-queos de bajo grado y ofrecer asiacute un tratamiento que detenga la progresioacuten si es posible En numerosas ocasiones una vez encontrado el bloqueo cardiacutea-co completo es casi imposible revertir-lo posiblemente porque el dantildeo anatoacute-mico ya esteacute presente

Los corticoides han sido utilizados por sus efectos antiinflamatorios e inmu-nomoduladores Los faacutermacos maacutes utilizadas son la betametasona y dexa-metasona ambas capaces de atrave-sar la barrera placentaria A pesar de que existe abundante bibliografiacutea que apoyariacutea su empleo precoz en esta patologiacutea no se dispone de evidencia concluyente para generalizar su uso en todos los casos Seguacuten algunos autores 4 mg al diacutea de dexametasona tendriacutea un efecto similar a 20 mgd de prednisona pero con menos efectos secundarios sobre la madre y el feto7

Con el mismo efecto inmunomodulador se han utilizado las inmunoglobulinas (Igs) El uso combinado profilaacutectico de corticoides e Igs logroacute disminuir el nuacuteme-ro de anticuerpos y el riesgo de bloqueo AV en mujeres con antecedentes de hijos previos con esta patologiacutea8 Quizaacute sea la eliminacioacuten de los anticuerpos el meca-nismo de accioacuten de las Igs sobre el feto aunque tambieacuten puede ser el efecto so-bre la inhibicioacuten de los macroacutefagos y la reduccioacuten de la respuesta inflamatoria y

la fibrosis Sin embargo en un estudio multiceacutentrico con una dosis fija de Igs (04 gkg) en las semanas 12- 24 no se comprobaron estos buenos resultados9

Existen tambieacuten tratamientos invasi-vos consistentes en el uso de inmu-noglobulinas junto a plasmafeacuteresis de la madre y la colocacioacuten de un marca-pasos fetal in uacutetero aunque debido a la complejidad de este procedimiento debe dejarse como uacuteltimo recurso

La hidroxicloroquina (HCQ) un faacuter-maco fundamental en el tratamiento del LES se ha estudiado como trata-miento para disminuir el riesgo de BAV congeacutenito aunque son necesarios tra-bajos prospectivos para recomendarlo de forma habitual10

Por ser este un tema con variabilidad en el manejo seguacuten los expertos se han llevado a cabo reuniones especiacuteficas y grupos de trabajo El comiteacute organiza-dor de la IX Conferencia Internacional de Reproduccioacuten Embarazo y Enferme-dades Reumaacuteticas disentildeoacute una encues-

ARTIacuteCULOS

ta para conocer la opinioacuten en la praacutec-tica cliacutenica En mujeres positivas para anti-Ro SSA el 80 de los encuesta-dos recomendoacute el cribado con ecocar-diograma fetal (ECHO) y la mayoriacutea comenzaba en la semana 16 (59) y cesaba las exploraciones en la sema-na 28 (25) aunque el tiempo de los controles variaba extensamente Para las mujeres sin un antecedente previo con lupus neonatal los encuestados re-comendaron controles cada dos sema-nas (44) o ECHO fetales semanales (28) Para las mujeres con un lactante anterior con lupus neonatal el 80 era partidario de ECHO fetales semanales Para prevenir el BAV el 67 de los en-cuestados recomendoacute la HCQ y la ma-yoriacutea comenzariacutea antes del embarazo (62) A los encuestados se les pregun-toacute acerca de los medicamentos para tratar los diferentes grados de BAV en una paciente con LES embarazada de 20 semanas y anti-Ro positivo Para el BAV de primer grado los encuestados recomendaron comenzar con dexame-tasona (53) o HCQ (43) Para el BAV de segundo grado los encuestados re-comendaron comenzar con dexameta-sona (88) Para el BAV de tercer gra-do los encuestados eran partidarios de comenzar con dexametasona (55) o Igs (33) aunque el 27 no hariacutea nin-guacuten tratamiento7

Como conclusioacuten desde el punto de vista reumatoloacutegico estos embarazos deben ser controlados por un equipo multidisciplinar para evitar intervencio-nes innecesarias anticipar los riesgos fetales y obtener un mejor pronoacutestico neonatal Es importante diferenciar entre una paciente sin historia previa de BAV con anti RoLa positivo (ries-go de BAV 1 - 2) y una paciente con anticuerpos positivos y antecedentes de hijo previo afectado (riesgo de BAV 16 - 20) En la primera situacioacuten bas-tariacutea con un adecuado control cliacutenico mientras que en la segunda situacioacuten se deberiacutean emplear corticoides yo Igs en caso de detectar prolongacioacuten del intervalo PR

Los embarazos

deben ser controlados por equipos

multidisciplinaresrdquo

BIBLIOGRAFIacuteA 1 McCurdy CJ Reed K Fetal Arrhythmias En Copel JA Reed KL eds Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology New York Raven Press Ltd 1995 253-692 Brucato A Prevention of congenital heart block in children of SSA-positive mothers Rheumatology (Oxford) 2008 Jun47 Suppl 3iii35-73 Costedoat-Chalumeau N Georgin-Lavialle S Amoura Z Piette JC Anti-SSARo and anti-SSBLa antibody-mediated congenital heart block Lupus 200514(9)660-44 Brito-Zeroacuten P Izmirly PM Ramos-Casals M Buyon JP Khamashta MA The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block Nat Rev Rheumatol 2015

May11(5)301-125 Buyon JP Winchester R Congenital complete heart block A human model of passively acquired autoimmune injury Arthritis Rheum 199033609-146 Llanos C Friedman DM Saxena A Izmirly PM Tseng CE Anatomical and pathological fi ndings in hearts from fetuses and infants with cardiac manifestations of

neonatal lupus Rheumatology (Oxford) 2012 2012 Jun51(6)1086-927 Clowse MEB Eudy AM Kiernan E Williams MR Bermas BThe prevention screening and treatment of congenital heart block from neonatal lupus a survey of

provider practices Rheumatology (Oxford) 2018 Jul 157(suppl_5)v9-v178 Kaaja R Julkunen H Ammaumllauml P Teppo AM Kurki P Congenital heart block successful prophylactic treatment with intravenous gamma globulin and corticosteroid

therapy Am J Obstet Gynecol 1991 Nov165(5 Pt 1)1333-49 Pisoni CN Brucato A Ruffatti A Espinosa G Cervera R et alFailure of intravenous immunoglobulin to prevent congenital heart block Findings of a multicenter

prospective observational study Arthritis Rheum 2010 Apr62(4)1147-5210 Izmirly PM Kim MY Llanos C Le PU Guerra MM Evaluation of the risk of anti-SSARo-SSBLa antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus in

fetuses of mothers with systemic lupus erythematosus exposed to hydroxychloroquine Ann Rheum Dis 2010 Oct69(10)1827-30

MENSAJES

La prevalencia de BAV congeacutenito en mujeres con anti RoLa se estima en 1-2 y el riesgo de recurrencia en un siguiente embarazo asciende hasta el 16 - 20

Desde el punto de vista reumatoloacutegico estos embarazos deben ser controlados por un equipo multidisciplinar para evitar intervenciones innecesarias anticipar los riesgos fetales y obtener un mejor pronoacutestico neonatal

La manifestacioacuten del BAV autoinmune suele ocurrir entre la semana 20 - 24 de edad gestacional

ARTIacuteCULOS

E l pronoacutestico de los enfermos con artritis reumatoide (AR) ha mejo-rado sustancialmente en las dos

uacuteltimas deacutecadas gracias a la aparicioacuten de las terapias bioloacutegicas pero sobre todo gracias a las mejoras en las es-trategias y manejo de este proceso1 Los conceptos de ventana terapeacuteutica tratamiento precoz y treat to target han supuesto un cambio radical en el para-digma de esta enfermedad Hoy en diacutea el objetivo del tratamiento de la enfer-medad queda claramente definido en muacuteltiples guiacuteas y recomendaciones1 Nuestro objetivo en AR debe ser alcan-zar la remisioacuten o en su defecto conse-guir una enfermedad con la miacutenima ac-tividad inflamatoria posible Alcanzar la remisioacuten como es sabido ayudaraacute a evitar el deterioro estructural y funcio-nal asociado a la AR per se23 Y iquestqueacute es la remisioacuten La remisioacuten cliacutenica se define como la ausencia de signos y siacutentomas significativos de actividad de la enfermedad inflamatoria asiacute como la abrogacioacuten de cualquier signo de in-flamacioacuten sisteacutemica

Es aquiacute donde existe cierto debate y controversia ya que existen diferentes definiciones de remisioacuten y no existe ninguna considerada mejor que otra El uso adecuado de las diferentes me-didas de remisioacuten es lo que refuerza queacute medida utilizar En el presente

Remisioacuten en AR iquestes un objetivo realista hoy en diacutea

artiacuteculo analizamos el concepto de re-misioacuten y con ello tambieacuten los iacutendices maacutes comuacutenmente utilizados tanto cliacute-nicas como por imagen

El Disease Activity Score sobre 28 arti-culaciones (DAS28) en su versioacuten con la VSG es hoy en diacutea el iacutendice de acti-vidad maacutes utilizado Los pros y contras de este iacutendice estaacuten perfectamente ex-plicados en diferentes publicaciones4 De manera resumida se describe que la puntuacioacuten del DAS28 deriva de la siguiente foacutermula DAS28 = 056 times NAD + 028 times NAT + 07 times ln (VSG) + 0014 times EVA global (del paciente) donde NAD es nuacutemero de articulaciones dolorosa NAT nuacutemero de articulaciones tume-factas y EVA global es la valoracioacuten que el paciente hace de la actividad de su enfermedad de forma global (0-100) Estaacute foacutermula da valores asimeacutetricos a sus distintos componentes y ello debe ser tenido en cuenta por el cliacutenico En el peso total del DAS28 influyen el doble el NAD y a la VSG que el NAT y la EVA global Por ello en situaciones cliacutenicas en que estos dos valores puedan estar alterados se debe ser muy cauteloso con su interpretacioacuten Asimismo exis-te tambieacuten el DAS28-PCR igual que el DAS28-VSG intercambiando la VSG por la PCR en mgL Este iacutendice tiene las mismas ventajas e inconvenientes que el DAS28-VSG pero debemos re-

cordar que ante valores de laboratorio cliacutenicamente similares el DAS28-PCR nos daraacute resultados maacutes bajos Es de-cir DAS28-VSG y DAS28-PCR no son intercambiables a la hora de confirmar la remisioacuten Podriacutea considerarse que una PCR de 1 mgL es equivalente a 30 mmh de VSG en mujeres y 20 mmh en hombres5 Los puntos de corte para DAS28-PCR son maacutes bajos que aque-llos descritos para DAS28-VSG lo que sugiere que DAS28-PCR puede ser maacutes preciso para evaluar la actividad de la enfermedad Con esta salvedad si uti-lizamos el DAS28 consideraremos re-misioacuten con valores de 26 o inferiores A pesar de ello la aparicioacuten de datos que demuestran la progresioacuten estruc-tural de la enfermedad en este tipo de enfermos cuestiona si se deberiacutea usar un valor maacutes restrictivo (se plantea un valor inferior a 24) o el uso de teacutecnicas de imagen para valorar la remisioacuten6 porque la remisioacuten DAS28 soacutelo incluso durante un periacuteodo de 6 meses no es suficiente para detener la progresioacuten radiograacutefica Los pacientes deben ser evaluados para determinar el nivel de inflamacioacuten articular residual que es un factor clave de progresioacuten incluso si el DAS28 es 26 En caso de utilizar el DAS original el punto de corte para definir remisioacuten seriacutea de 167

Histoacutericamente la primera definicioacuten de remisioacuten utilizada fue la propuesta por el American Collegue of Rheumatology (ACR) en el antildeo 1981 En ella para po-der considerar que un enfermo estaba en remisioacuten debiacutea cumplir como miacuteni-mo 5 de los siguientes criterios durante al menos dos meses consecutivos1) Rigidez matutina ausente o inferior

a 15 minutos2) Ausencia de fatiga

3) Ausencia de historia de dolor arti-cular

4) Ausencia de dolor articular a la ex-ploracioacuten o dolor en movimiento

5) Ausencia de tumefaccioacuten articular o tendinosa

6) VSG lt 30mmh en mujeres o 20mmh en hombres8

Estos criterios se abandonaron por dos motivos por un lado por el uso de iacutetems que ya no se utilizan pero sobre todo porque son unos criterios muy restrictivos A pesar de ello exis-ten unos criterios modificados en los que se excluyen la fatiga y se define remisioacuten la consecucioacuten de 4 de los 5 iacutetems restantes

Otros criterios de remisioacuten son los que utilizan puntos de corte en los iacutendices de actividad de la enfermedad utili-zados en la AR Los maacutes utilizados a parte del DAS28 son el SDAI (Simple Disease Activity Index) y CDAI (Clini-cal Disease Activity Index) Estos iacuten-dices son el total de la suma directa de SDAI = (NAT28) + (NAD28) + EVA meacutedico (0-10) + EVA enfermo (0-10) + PCR (mgdl) y el CDAI lo mismo sin la PCR9 Se considera remisioacuten valores de SDAI le 33 y CDAI le 28 Como al-ternativa existen tambieacuten criterios de remisioacuten en iacutendices de actividad ba-sados uacutenicamente en la propia valora-cioacuten del paciente como el PAS PAS-II o el RAPID 31011 Especiacuteficamente el iacutendice RAPID 3 (remisioacuten 0-3) incluye tres medidas auto-referenciadas fun-cioacuten fiacutesica dolor y valoracioacuten global Ademaacutes de incluir la valoracioacuten del en-fermo este iacutendice tiene la ventaja de que puede realizarse y puntuarse por el propio paciente antes de la consulta en pocos segundos en contraste con

Dres Hegravector Corominas amp Ceacutesar Diaz-Torneacute Unitat drsquoartritis Hospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Universitat autogravenoma de Barcelona (UAB)

ARTIacuteCULOS

los 2 minutos necesarios para realizar el DAS28 o el CDAI evitando consu-mo de tiempo innecesario Por todo ello este iacutendice se ha validado en dis-tintos escenarios comparaacutendose con iacutendices compuestos que incorporan exploracioacuten fiacutesica o valores analiacuteticos Ademaacutes se correlaciona significativa-mente con otros iacutendices compuestos como el DAS28 y el CDAI12

La existencia de varios iacutendices de ac-tividad y definiciones de remisioacuten el hecho de que se comporten de forma distinta en poblaciones similares asiacute como la falta de fiabilidad de alguno de ellos provocoacute la necesidad de crear unos nuevos criterios de remisioacuten Por ello en el antildeo 2011 se publicaron los nuevos criterios ACREULAR de remi-sioacuten cliacutenica de la artritis reumatoide (aproximacioacuten Booleana)13 a menudo utilizados para ensayos cliacutenicos que presentan dos partes Por una lado una definicioacuten categoacuterica en la que el enfer-mo debiacutea cumplir todos los siguientes criterios 1) NAD le 1 2) NAT le 1 PCR le 1mgdl y EVA global le 1 o tambieacuten puede utilizarse la definicioacuten de remi-sioacuten SDAI (le 33) Estos criterios han sido validados tanto por pruebas de imagen como por mantenimiento de la capacidad funcional14 Seguacuten la pro-porcioacuten de enfermos en remisioacuten en una misma poblacioacuten estudiada pode-mos dividir los criterios de remisioacuten en estrictos y mas laxos Se consideran estrictos los criterios ACR 1981 y ACREULAR 2011 y los definidos por punto de corte del SDAICDAI y de PASRA-PID3 mientras que los definidos por

DAS28 y los criterios modificados ACR 1981 se consideran mas laxos Sea como sea Lillegraven et al demos-traron en una cohorte observacional que existe progresioacuten radiograacutefica en pacientes con AR en remisioacuten ya sea mediante criterios ACREULAR (apro-ximacioacuten Booleana) comparado con otros criterios de remisioacuten simplifica-dos (SDAI CDAI y DAS28-PCR) Maacutes auacuten si se tiene en cuenta que existe un retraso entre la consecucioacuten de la remisioacuten y su efecto en la progresioacuten radiograacutefica Cuanto maacutes corto sea el periodo de remisioacuten maacutes probable es observar tasas de progresioacuten leve Asiacute la remisioacuten sostenida es por tanto el objetivo final para prevenir la destruc-cioacuten articular y la discapacidad irrever-sible en los pacientes de AR Aquiacute es donde hacen eacutenfasis en la necesidad de realizar un control estricto e inten-sivo de la enfermedad que conlleva ta-sas de progresioacuten mas baja1516

Actualmente estaacute aceptado que ha-blar de remisioacuten cliacutenica no equivale estrictamente a remisioacuten por imagen Va maacutes allaacute El espectro de pruebas de radiodiagnoacutestico que pueden evaluar remisioacuten se circunscribe a la ecogra-fiacutea articulartendinosa y la resonancia musculo-esqueleacutetica Partiendo de esta premisa sabemos que existe sinovitis subcliacutenica en pacientes que seguacuten cri-terios cliacutenicos estaacuten en remisioacuten Tra-bajos recientes evaluando muestras de sinovia demuestran que hasta un 79 de los pacientes que consiguen una remisioacuten booleana presentan si-novitis subcliacutenica evaluada mediante ecografiacutea en escala de grises y entre un 32-50 presentan sentildeal power doppler (PD) siendo estos factores predictores de recaiacuteda y progresioacuten radiograacutefica incluso en pacientes tratados con bioloacutegicos17 18

Hablar de remisioacuten cliacutenica no equivale

estrictamentea remisioacuten

por imagenrdquo

ARTIacuteCULOS

Maacutes auacuten cuando se evaluacutea esta sinovi-tis residual detectada por ecografiacutea se confirma que es muy prevalente (44) en AR en remisioacuten cliacutenica ya estableci-da La sinovitis residual detectada por ecografiacutea se asocia a una menor dura-cioacuten de la remisioacuten cliacutenica y un HR in-crementado de perder la remisioacuten (HR 12ndash15) siendo esta mayor cuando la deteccioacuten ecograacutefica se realizoacute en una fase temprana de remisioacuten (3-6 prime-ros meses) Sin embargo para diferen-tes autores el defecto se debe a una baja falta de sensibilidad del examen cliacutenico para detectar niveles de inflama-cioacuten objetivables por imagen19

Cuando se intenta correlacionar los iacutendices cliacutenicos con los hallazgos eco-graacuteficos existen trabajos aislados que han demostrado que la remisioacuten cuanti-ficada por SDAI se aproxima maacutes a una ausencia real de actividad inflamatoria ecograacutefica (ausencia de sentildeal PD) que con el DAS28 iacutendice mas utilizado en praacutectica cliacutenica20 Por otra parte ahon-dando en la necesidad de conseguir remisioacuten cliacutenica y ecograacutefica datos de 2018 confirman que pacientes en re-

misioacuten ecograacutefica y booleana no pre-sentan progresioacuten radiograacutefica a los 12 meses21 mientras que pacientes con actividad PD (ausencia de remisioacuten por imagen) que estaacuten en remisioacuten cliacutenica pueden presentar hallazgos histopa-toloacutegicos con la proliferacioacuten celular y factores pro-angiogeacutenicos sugestivos de actividad a nivel tisular22

El papel de las pruebas de imagen en la remisioacuten cliacutenica en AR se describe en un reciente documento de Moumlller et al23 donde sumariza que 1) la ecografiacutea puede tener valor antildeadido a la explora-cioacuten fiacutesica en pacientes con AR en remi-sioacuten 2) la sinovitis subcliacutenica en modo Doppler puede predecir la aparicioacuten de recidivas o nuevos brotes a corto-me-dio plazo asiacute como progresioacuten del dantildeo estructural 3) debe considerarse la eva-luacioacuten ecograacutefica de la sinovitis sub-cliacutenica en pacientes en remisioacuten cliacutenica (seguacuten iacutendices habituales DAS28 SDAI etc) por su papel predictor sobre la aparicioacuten de brotesrecaiacutedas y la pro-gresioacuten del dantildeo articular Para compli-car un poco mas el proceso existen a diacutea de hoy diferentes propuestas eco-

El concepto de remisioacuten es

complejo pero el objetivo de

conseguirla es hoy en diacutea realistardquo

graacuteficas que debaten en el nuacutemero de articulaciones que se deben evaluar para confirmar remisioacuten ecograacutefica La evaluacioacuten de 7 o 12 articulaciones parece suficiente siempre que el exa-men ecograacutefico de remisioacuten incluya de modo imprescindible las manos24 Y por uacuteltimo y no menos importante de manera progresiva se estaacute introducien-do las pruebas de imagen (ecografiacutea) en la toma de decisiones cliacutenicas tanto para el manejo de las terapias bioloacutegi-cas25 para la monitorizacioacuten y toma de decisiones cliacutenicas26 e incluso para la optimizacioacuten de dosis27

Como hemos visto el concepto de remi-sioacuten es complejo Tal vez la mejor apro-ximacioacuten a lo que hemos perseguido como cliacutenicos con el objetivo de la re-misioacuten se encuentra en que en la uacuteltima deacutecada la actividad de la AR basal en el momento de iniciar MTX y anti TNF + MTX ha bajado de alta a moderada Un incremento 2 veces superior de las tasas de remisioacuten conseguida a los 6 meses se debe a que los cliacutenicos hemos imple-mentado estrategias mas raacutepidas inten-sivas y dirigidas a conseguir la remisioacuten que sin duda conlleva un mejor pronoacutes-tico a largo plazo para la enfermedad28 Schett G et al considera que la remisioacuten es un estado en el que intervienen mas de un factor La definicioacuten mas exigente seriacutea la que se basa en tres escenarios que se deberiacutean sobreponer 1) ausencia evidente de signos cliacutenicos de inflama-cioacuten activa 2) definicioacuten seroloacutegica de remisioacuten con normalizacioacuten de los paraacute-metros inflamatorios pero sobretodo la seroconversioacuten documentada de ACPA y FR 3) la remisioacuten por imagen ecograacutefi-ca yo resonancia magneacutetica2930

A pesar de todo ello una mejor valida-cioacuten de los criterios de imagen acorde con los criterios cliacutenicos debe ser el punto donde coincidan los diferentes meacutetodos para fortalecer el concepto de remisioacuten sensu stricto El objetivo de conseguirla gracias a la cliacutenica junto a los nuevos meacutetodos diagnoacutesticos de imagen y laboratorio es hoy realista no exento de gran dificultad y complejidad de acuerdo Parece a diacutea de hoy que donde mas debemos invertir es en la definicioacuten de remisioacuten por imagen

ARTIacuteCULOS

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ARTIacuteCULOS

Las espondiloartritis (EspA) son un grupo de enfermedades in-flamatorias croacutenicas de aparato

locomotor que afectan al esqueleto axial yo perifeacuterico y comparten ca-racteriacutesticas geneacuteticas patogeacutenicas y manifestaciones cliacutenicas La Espon-diloartritis axial (EspAax) afecta pre-dominantemente el esqueleto axial y en menor medida el esqueleto perifeacute-rico Tambieacuten puede aparecer afecta-cioacuten extraarticular como la cutaacutenea intestinal y ocular Es un teacutermino que incluye tanto pacientes que presen-tan sacroilitis radiograacutefica (por tanto con Espondilitis anquilosante -EA-) como individuos sin dantildeo radiograacute-fico establecido generalmente maacutes precoces (con EspAax no radiograacutefica -EspAax-nr-)

La capacidad funcional es un aspecto crucial en estos pacientes y junto con la calidad de vida se considera un des-enlace principal

Sin embargo sabemos que la funcioacuten fiacutesica en estos pacientes depende tan-to de la actividad de la enfermedad (modificable con tratamiento) como del dantildeo estructural radiograacutefico (que a diacutea de hoy se considera irreversible) En los pacientes con enfermedad pre-coz lo que maacutes pesa en la capacidad

Criterios ASAS en espondiloartritis iquestquo vadis

funcional es la actividad de la enfer-medad12 mientras que en aquellos con estadios maacutes avanzados es el dantildeo estructural el que tiene mayor impacto en las limitaciones de los pa-cientes2 Por ello lo ideal y deseable es diagnosticar a estos pacientes en las fases precoces de la enfermedad cuando auacuten no ha aparecido dantildeo es-tructural radiograacutefico

En las espondiloartritis el retraso diag-noacutestico es desafortunadamente habi-tual De hecho diversos estudios han estimado dicho retraso en unos 7 a 9 antildeos desde que el paciente presentoacute los primeros siacutentomas atribuibles a la EspA De este modo en el registro RE-GISPONSER se cifroacute en 8 antildeos dicho retraso diagnoacutestico en los pacientes con EA y en 65 antildeos en el grupo com-pleto constituido por 1379 pacientes con diversas formas de EspA3

Una de las causas del retraso diag-noacutestico es la utilizacioacuten de criterios que requieren la presencia de dantildeo estructural radiograacutefico como los de Nueva York modificados (NYm) De este modo si el diagnoacutestico se apoya en limitacioacuten de la movilidad o la de-teccioacuten de alteraciones estructurales en las radiografiacuteas como sucede con estos criterios y dichos signos tardan

antildeos en aparecer esto puede condu-cir al retraso en el diagnoacutestico de los pacientes Ademaacutes no se trata de una verdadera sacroilitis ya que lo que nos permite observar la radiografiacutea simple no es inflamacioacuten sino la consecuen-cia de eacutesta (dantildeo estructural) La infla-macioacuten seraacute visible en otras teacutecnicas de imagen como la resonancia mag-neacutetica (RM) que nos permiten por tan-to su deteccioacuten maacutes precoz y no la de-teccioacuten tardiacutea de sus consecuencias

Por ello entre otros motivos la socie-dad internacional para el estudio de las espondiloartritis (ASAS) ha desa-rrollado y validado criterios de clasifi-cacioacuten para espondiloartritis (EspA) tanto axial (EspAax) como perifeacuterica (EspAp) Como en otras enfermedades reumaacuteticas en ausencia de un ldquoverda-derordquo patroacuten oro se utilizoacute el criterio del experto para desarrollar y probar los criterios Los criterios de EspAax permiten la inclusioacuten de pacientes con formas precoces de la enfermedad en que no se aprecian todaviacutea alteracio-nes o eacutestas son leves en la radiografiacutea simple4 Dichos criterios incluyen un ldquobrazo de imagenrdquo que incluye tanto la presencia de sacroilitis (inflamacioacuten activa de las articulaciones sacroiliacutea-cas (SI) detectada en resonancia mag-neacutetica (RM-SI) sugestiva de sacroi-litis asociada a EspA) como de dantildeo estructural de SI (concordante con la definicioacuten de sacroilitis radiograacutefica de los criterios de NYm) junto con la presencia de una caracteriacutestica cliacutenica de EspA Tambieacuten incluyen un ldquobrazo cliacutenicordquo que requiere la presencia de HLA-B27 positivo junto con 2 carac-teriacutesticas cliacutenicas de EspA Entre las caracteriacutesticas de EspA se incluyen dolor lumbar inflamatorio la presencia

de manifestaciones perifeacutericas (artri-tis entesitis -taloacuten- y dactilis) mani-festaciones extraarticulares (psoria-sis uveitis y enfermedad inflamatoria intestinal -Crohn y colitis ulcerosa-) la positividad del HLA-B27 o el antece-dente familiar de EspA la elevacioacuten de proteiacutena C reactiva (PCR) o la buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

La sensibilidad y especificidad de los criterios ASAS en pacientes menores de 45 antildeos con dolor lumbar croacutenico no diagnosticado y sospecha de Es-pAax fue 83 y 84 respectivamente En el caso del brazo de imagen solo la sensibilidad y especificidad fueron 66 y 97 respectivamente El patroacuten oro para la evaluacioacuten dichos criterios fue el diagnoacutestico cliacutenico de EspA emitido por el reumatoacutelogo experto teniendo en cuenta la evaluacioacuten cliacutenica junto con datos de laboratorio y de imagen En los estudios de validacioacuten originales los criterios ASAS superaron a otros criterios de clasificacioacuten en la cohorte ASAS Despueacutes de su publicacioacuten el comportamiento de los criterios ASAS se ha evaluado en distintas cohortes en todo el mundo utilizando el mismo enfoque Algunas de ellas son similares a la cohorte ASAS pero otras difieren (en el escenario cliacutenico los criterios de inclusioacuten la duracioacuten de la enfermedad de los pacientes etc) Un metaanaacutelisis reciente5 que incluyoacute 9 artiacuteculos (5739 pacientes) demostroacute alta sensibilidad (73) y especificidad (88) para el con-junto completo de los criterios ASAS asiacute como para los criterios de EspAax (sensibilidad 82 y especificidad 88) aunque la divisioacuten en ldquobrazo de imagen soacutelordquo y ldquobrazo cliacutenico soacutelordquo resultoacute en una sensibilidad mucho menor (30

Dra Cristina Fernaacutendez Carballido Hospital Universitario San Juan de Alicante

ARTIacuteCULOS

y 23 respectivamente) manteniendo especificidades muy altas (97 y 94 respectivamente) Los criterios de Es-pAp se evaluaron con menos frecuen-cia que los axiales mostrando alta es-pecificidad agrupada (87) con menor sensibilidad (63) Ademaacutes reciente-mente se ha comparado el rendimiento de distintos criterios de clasificacioacuten en la cohorte ASAS-COMOSPA6 que in-cluyoacute 3942 pacientes en 26 paiacuteses de los 5 continentes En los pacientes con dolor de espalda (n=3227) la mayoriacutea (714) se clasificaron seguacuten los tres conjuntos de criterios (Amor ESSG y ASAS EspAax) existiendo importante superposicioacuten entre ellos que sugiere alto nivel de credibilidad de los crite-rios Ademaacutes los pacientes que cum-pliacutean el brazo cliacutenico eran notablemen-te similares a aquellos que cumpliacutean el brazo de imagen con respecto a la presencia de la mayoriacutea de las caracte-riacutesticas de EspA

El desarrollo e implantacioacuten de los cri-terios ASAS de EspAax se ha conside-rado uno de los principales avances en este campo en la uacuteltima deacutecada Esti-mularon la investigacioacuten en las fases precoces de la enfermedad Esto dio lugar a importantes avances en la com-prensioacuten del curso de la enfermedad permitioacute identificar factores predicto-res de progresioacuten mejorar el diagnoacutesti-co precoz y el tratamiento de la EspAax Indudablemente estos criterios de cla-sificacioacuten permitieron desvelar las fa-ses maacutes tempranas de la enfermedad y el desarrollo de ensayos cliacutenicos que condujeron a la aprobacioacuten de medica-mentos efectivos para pacientes que no teniacutean opciones terapeacuteuticas en el pasado Sin embargo el concepto de EspA axial como enfermedad y la terminologiacutea utilizada especialmente cuando se trata del teacutermino EspA axial no radiograacutefica (EspAax-nr) sigue sien-do un tema de debate

La utilizacioacuten de criterios que

requieren la presencia de dantildeo

estructural es una de las causas del retraso

en el diagnoacutesticordquo

ARTIacuteCULOS

Desde su introduccioacuten algunos han ex-presado preocupacioacuten relacionada con la especificidad de estos criterios En par-ticular parece haber una falta de cono-cimiento yo aceptacioacuten de los criterios en Estados Unidos (EE UU) La agencia de alimentos y medicamentos estadou-nidense (FDA) criticoacute los ensayos de an-ti-TNF que los usaron para incluir a pa-cientes con EspAax-nr y por el momento no ha aprobado ninguacuten faacutermaco bioloacute-gico en esta indicacioacuten Argumentaron que si el objetivo principal de los criterios de clasificacioacuten es crear poblaciones de pacientes homogeacuteneas para la investiga-cioacuten la existencia de diferentes brazos en los criterios ASAS para EspAax es una potencial fuente de heterogeneidad que podriacutea reducir su utilidad En este sentido algunos autores (7) alegan que pacientes con diferentes subtipos de EspA tenien-do en comuacuten la afectacioacuten axial pueden cumplir criterios ASAS de EspAax pero no forman una poblacioacuten homogeacutenea ya que la prevalencia de HLA-B27 o de las manifestaciones perifeacutericas la limitacioacuten funcional el dantildeo radiograacutefico o la evolu-cioacuten difieren entre unos y otros subtipos Tambieacuten se ha argumentado que las pre-valencias de EspAax variacutean en funcioacuten del brazo que se aplique (imagen vs cliacute-nico) y con ello tambieacuten la proporcioacuten de HLA-B27 Ademaacutes respecto a los ensa-yos cliacutenicos en ambos grupos en gene-

ral el porcentaje de varones y los niveles de PCR son mayores en los ensayos de EA que en los de EspAax-nr y la propor-cioacuten de pacientes con HLA-B27 positivo es menor si se aplica el brazo de imagen Es en definitiva el antiguo debate sobre si separar a los pacientes alegando que tienen suficientes diferencias como para considerarse entidades distintas y ser clasificados por criterios de una enferme-dad individual para obtener poblaciones maacutes homogeacuteneas aunque tambieacuten maacutes restringidas o por el contrario agrupar-los asumiendo que se trata de diferentes manifestaciones de la misma enferme-dad usando criterios maacutes aglutinadores que nos permitan una visioacuten maacutes amplia del concepto de EspA ( lsquolsquolumpersrsquorsquo vs lsquolsquospli-ttersrsquorsquo) En este sentido el desarrollo los criterios de clasificacioacuten de EspAax fue un paso significativo hacia una mejor comprensioacuten definicioacuten y unificacioacuten del concepto de enfermedad

Ademaacutes se postula tambieacuten que la pro-gresioacuten de las formas no radiograacuteficas a EA es baja pareciendo con ello dejar im-pliacutecito que los pacientes con EspAax-nr tienen formas frustradas de EA y que por tanto son maacutes leves y no requeri-raacuten el mismo tratamiento Sin embar-go diversos estudios de cohortes han demostrado que la edad la prevalencia de HLA-B27 de manifestaciones peri-feacutericas y extraarticulares asiacute como los iacutendices de actividad de la enfermedad y la carga de enfermedad son similares en pacientes con EspAax-nr y EA y por tanto ambos grupos pese a tener dis-tinto dantildeo radiograacutefico seriacutean suscepti-bles de recibir el mismo tratamiento Sin embargo la EA se caracteriza por una prevalencia significativamente mayor de varones y mayores niveles de PCR en comparacioacuten con la EspAax-nr Esto podriacutea explicarse por el hecho de que es menos probable que las mujeres y los pacientes con menor actividad inflama-toria (PCR baja menor inflamacioacuten en RM) desarrollen cambios radiograacuteficos y por lo tanto puedan mantenerse en la etapa no radiograacutefica

Se ha aducido que la respuesta al tra-tamiento con anti-TNF puede diferir (comparaciones indirectas pues care-cemos de ensayos cara a cara) en aque-llos con PCR basal normal ya que alguacuten

ensayo con anti-TNF mostroacute maacutes tasas de respuesta ASAS20 en pacientes con EA que otro ensayo con EspAax-nr Sin embargo no hay diferencias significati-vas entre ambos grupos cuando el nivel de inflamacioacuten basal es comparable En los pacientes con EspAax-nr que no mejoran con AINE o no pueden to-marlos se requieren en cualquier caso signos objetivos de inflamacioacuten (PCR elevada yo RM positiva) para comen-zar tratamiento con anti-TNF

Existe tambieacuten la preocupacioacuten de que los criterios pudieran haber sido usados erroacuteneamente como una lista de com-probacioacuten de la presencia o ausencia de caracteriacutesticas de EspA para hacer el diagnoacutestico en lugar de seguir un pro-ceso diagnoacutestico razonado basado en toda la informacioacuten disponible (cliacutenica analiacutetica y de imagen) Por tanto marcar la presencia o ausencia de iacutetems de una lista de verificacioacuten de los criterios de cla-sificacioacuten ASAS para hacer el diagnoacutesti-co es un uso inapropiado de los criterios Como todos los criterios de clasificacioacuten eacutestos deben aplicarse soacutelo a pacientes con diagnoacutestico establecido Los crite-rios de clasificacioacuten en contraste con el enfoque diagnoacutestico dan una respuesta de lsquosiacutersquo o lsquonorsquo con cierta sensibilidad y es-pecificidad (en lugar de la probabilidad de enfermedad en un enfoque diagnoacutestico) y no consideran los resultados negativos de las pruebas ni tienen en cuenta los diagnoacutesticos diferenciales

Ademaacutes la experiencia en la interpre-tacioacuten de la resonancia magneacutetica de sacroiliacuteacas (RM-SI) variacutea ampliamente entre distintos radioacutelogos musculoes-queleacuteticos y entre reumatoacutelogos y se cuestiona la validez de la RM-SI para la valoracioacuten de sacroilitis aplicada en el brazo de imagen de los criterios En este contexto la definicioacuten ASAS de RM-SI positiva para la clasificacioacuten de EspAax estaacute fundamentada en la deteccioacuten de osteiacutetis (EMO) sugestiva de EspA de lo-calizacioacuten periarticular subcondral con unos requerimientos miacutenimos de sentildeal en la meacutedula oacutesea (al menos 2 lesio-nes en un solo corte o si solo se obser-va una lesioacuten eacutesta debe ser visible en 2 o maacutes cortes consecutivos) Cuanto maacutes intensa sea la sentildeal maacutes probable es que refleje una inflamacioacuten activa

ARTIacuteCULOS

REFERENCIAS1 Fernaacutendez-Carballido C Navarro-Compaacuten V Castillo-Gallego C Castro-Villegas MC Collantes-Esteacutevez E de Miguel E Esperanza Study Group Disease activity as

a major determinant of quality of life and physical function in patients with early axial spondyloarthritis Arthritis Care Res (Hoboken) 201769150-5 2 Machado P Landeweacute R Braun J Hermann KG Baker D van der Heijde D Both structural damage and inflammation of the spine contribute to impairment of spinal

mobility in patients with ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 2010691465-70 3 Collantes E Zarco P Muntildeoz E Juanola X Mulero J Fernandez-Sueiro JL et al Disease pattern of spondyloarthropathies in Spain description of the first national

registry (REGISPONSER) extended report Rheumatology (Oxford) 2007461309-154 Rudwaleit M van der Heijde D Landeweacute R et al The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spond-

ylarthritis (part II) validation and final selection Ann Rheum Dis 2009 68777ndash835 Sepriano A Rubio R Ramiro S Landeweacute R van der Heijde D Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis a systematic

literature review and meta-analysis Ann Rheum Dis 201776886-90 6 Bakker P Moltoacute A Etcheto A Van den Bosch F Landeweacute R van Gaalen F Dougados M van der Heijde D The performance of different classification criteria sets

for spondyloarthritisin the worldwide ASAS-COMOSPA study Arthritis Res Ther 201719(1)96 doi 101186s13075-017-1281-57 Akkoc N Khan MA ASAS classification criteria for axial spondyloarthritis time to modify Clin Rheumatol 2016351415-23 8 Lambert RG Bakker PA van der Heijde D Weber U Rudwaleit M Hermann KG et al Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis

update by the ASAS MRI working group Ann Rheum Dis 2016751958-63 9 de Winter J de Hooge M van de Sande M de Jong H van Hoeven L de Koning A et al Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints indicating sacroiliitis according to the Assessment of Spondyloarthritis International Society definition in heal-

thy individuals runners and women with postpartum back pain Arthritis Rheumatol 2018701042-8 10 Varkas G de Hooge M Renson T De Mits S Carron P Jacques P et al Effect of mechanical stress on magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints as-

sessment of military recruits by magnetic resonance imaging study Rheumatology (Oxford) 201857508-13

La lectura de la RM-SI debe hacerse objetivamente pero en su interpretacioacuten

hay que considerar el contexto cliacutenicordquo

Dicha definicioacuten ASAS de RM-SI positi-va para la clasificacioacuten de EspAax fue revisada en 2016 sin modificarse sus-tancialmente (8) ya que sigue sustenta-da en la presencia de sacroilitis (EMO) hasta disponer de maacutes datos acerca del papel de las lesiones estructurales de las SI o de los hallazgos de RM vertebral y su respectiva utilidad a efectos de cla-sificacioacuten En esta revisioacuten se recomen-doacute sin embargo tener precaucioacuten en la interpretacioacuten de las lesiones pequentildeas revisar simultaacuteneamente las secuencias que identifican inflamacioacuten y aquellas que valoran dantildeo estructural que cuando se observe una lesioacuten inflamatoria en que sea difiacutecil determinar si cumple el criterio de ldquoaltamente sugerente de EspArdquo la de-cisioacuten podriacutea verse influida por la presen-cia de dantildeo estructural concomitante especialmente las erosiones o de otros signos de inflamacioacuten (entesitis sinovi-tis capsulitis) Finalmente y pese a que la lectura de la RM-SI debe hacerse obje-tivamente su interpretacioacuten debe hacer-se teniendo en cuenta el contexto cliacutenico

Sin embargo aunque el EMO es un indi-cador de sacroilitis activa se puede en-

contrar en otras enfermedades o como hallazgo casual De hecho estudios re-cientes indican que una considerable proporcioacuten de sujetos sanos deportistas mujeres en el periodo de postparto (9) y militares sin dolor lumbar actual o pasa-do tiene RM-SI positiva que cumple la definicioacuten ASAS aunque las lesiones ex-tensas se observan casi exclusivamente en los pacientes con EspAax En el caso de los militares por ejemplo las lesiones presentes en la RM-SI basal no aumenta-ron tras 6 meses de entrenamiento inten-so (10) Todo ello pone de manifiesto la necesidad de interpretar los hallazgos de las RM-SI en poblacioacuten joven activa en el contexto cliacutenico apropiado

Los conjuntos de criterios deben considerarse conceptos dinaacutemicos abiertos a modificaciones o actuali-zaciones a medida que avanza nues-tro conocimiento Por ello con el fin de abordar las inquietudes expuestas probar el desempentildeo de los criterios de clasificacioacuten ASAS en una gran co-horte prospectiva de pacientes inclu-yendo pacientes norteamericanos y finalmente modificar los criterios de

clasificacioacuten (si fuera necesario) para aumentar su especificidad proacutexima-mente comenzaraacute el estudio CLASSIC (CLassification of Axial Spondyloarthri-tiS Inception Cohort) promovido con-juntamente por ASAS y SPARTAN (SpA Research and Treatment Network) que someteraacute los criterios de clasificacioacuten de ASAS a una validacioacuten adicional (ht-tpswwwasas-grouporgresearchasas-research-projects httpwwws p a r t a n g ro u p o rg p ro j e c t s c l a s -sic-classification-axial-spondyloar-thritis-inception-cohort) El objetivo principal seraacute realizar una validacioacuten adicional del desempentildeo de los actua-les criterios ASAS de clasificacioacuten en una cohorte prospectiva de pacientes con dolor lumbar croacutenico no diagnosti-cado de maacutes de 3 meses de duracioacuten e inicio antes de los 45 antildeos atendidos por reumatoacutelogos en Norteameacuterica Europa y otros paiacuteses Si el estudio en-contrara una especificidad ge90 y una sensibilidad ge75 similar a la del estu-dio ASAS original los criterios ASAS se consideraraacuten validados Si no se alcan-zase el objetivo primario se realizaraacute y validaraacute una modificacioacuten de estos

SOCIEDADES

Sociedades autonoacutemicas de Reumatologiacutea

SOCIEDAD CANARIA DE REUMATOLOGIacuteA (SOCARE)Presidente Dr Antonio NaranjoVicepresidenta Dra Beatriz GonzaacutelezSecretaria Dra Beatriz TejeraTesorero Dr Juan Carlos QuevedoAntildeo de puesta en marcha 1991Nordm estimado de miembros 60Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Santa Cruz de Tenerife 26 y 27 de abrilPaacutegina web wwwsocareucomRedes sociales socareu socare7

socarejuntadirectivagmailcom

ASOCIACIOacuteN CAacuteNTABRA DE REUMATOLOGIacuteAPresidente Dr Ignacio Villa BlancoSecretario Dr Mario Agudo Bilbao Tesorero Dr Javier Rueda GotorAntildeo de puesta en marcha 2011Nordm estimado de miembros 30Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Santander noviembre 2019Paacutegina web wwwacreumatologiacom

infoacreumatologiacom

SOCIEDAD ANDALUZA DE REUMATOLOGIacuteAPresidenta Dra Mordf Carmen Castro VillegasSecretaria Dra Jerusalem Calvo GutieacuterrezTesorera Dra afaela Ortega Castro Antildeo de puesta en marcha 1980Nordm estimado de miembros 160Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Curso formacioacuten superior en gestioacuten sanitaria en Reumatologiacutea en Jerez del 25 de enero al 8 de junio de 2019 Paacutegina web wwwsoanrees

juntadirectivasargmailcom

SOCIEDAD CASTELLANO LEONESA DE REUMATOLOGIacuteA Presidente Dr Joseacute Luis Alonso ValdivielsoVicepresidente Dr Joseacute Manuel Martiacuten SantosSecretaria Dra Luciacutea Pantoja ZarzaNordm estimado de miembros 45Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Burgos 5-6 de abril

Socalrereumatologiagmailcom

SOCIEDAD DE REUMATOLOGIacuteA DE LA COMUNIDAD DE MADRID (SORCOM) Presidente Dr Carlos Acebes CachafeiroVicepresidenta Dra Ana Rodriacuteguez GarciacuteaSecretaria Dra Alina Lucica BoteanuTesorero Dr Eugenio de Miguel MendietaAntildeo de puesta en marcha 1991Nordm estimado de miembros 300Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Diciembre 2019Paacutegina web wwwsorcomesRedes sociales SORCOM1

SORCOMReumatologiaMadrid a traveacutes de la paacutegina web

ASOCIACIOacuteN REUMATOLOacuteGICA EXTREMENtildeAPresidenta Dra Carmen Carrasco Cubero Vicepresidenta Dra Antonia Ferreira Conejo Secretario Dr Joseacute Mariacutea Salazar Vallinas Tesorero Dr Joseacute Luis Aacutelvarez VegaAntildeo de puesta en marcha 26 de abril de 2016Nordm estimado de miembros 21Proacutexima reunioacuten cientiacutefica septiembre-octubre de 2019

mcarrascocuberogmailcom

SOCIEDAD ASTURIANA DE REUMATOLOGIacuteA (SARE)Presidenta Dra Mercedes Alperi LoacutepezVicepresidente Dr Seneacuten Gonzaacutelez SuaacuterezSecretaria Dra Ana Weruaga ReyTesorera Dra Sabela Fernaacutendez AguadoAntildeo de puesta en marcha 1989Nordm estimado de miembros 33Proacutexima reunioacuten cientiacutefica 7 de junio 2019Paacutegina web wwwsareorges

infosareorges

SOCIEDADE GALEGA DE REUMATOLOXIacuteA (SOGARE)Presidenta Dra Susana Romero YusteVicepresidente Dr Joseacute Antonio Pinto TasendeSecretario Dr Joseacute Ramoacuten Maneiro FernaacutendezTesorero Dr Rafael Melero GonzaacutelezAntildeo de puesta en marcha 1983Nordm estimado de miembros 74Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Noviembre 2019Paacutegina web wwwsogaregalRedes sociales SOGARE1

susanaromeroyustegmailcom

SOCIEDADES

SOCIEDAD VALENCIANA DE REUMATOLOGIacuteAPresidenta Dra Paloma Vela Casasempere Vicepresidente Dr Joaquim Esteve i Vives

Secretario Dr Joseacute Antonio Bernal Vidal Tesorera Dra Cristina Campos Fernaacutendez

Antildeo de puesta en marcha 1983Nordm estimado de miembros 162 socios

Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Congreso anual de la SVR 5 y 6 abril Castelloacuten

Paacutegina web wwwsvreumatologiacomRedes sociales svreumatologia

secretariasvreumatologiacom

SOCIEDAD ARAGONESA DE REUMATOLOGIacuteA Presidente Dr Erardo Merintildeo Ibarra

Vicepresidenta Dra Marta Casorran Berges Secretaria Dra Esther Valero Tena

Tesorera Dra Blanca Garciacutea Magalloacuten Antildeo de puesta en marcha 1988

Nordm estimado de miembros 43Proacutexima reunioacuten cientiacutefica

11 de abril de 2019 ZaragozaPaacutegina web wwwsareumatologiaes

Redes sociales ReumaAragon infosareumatologiaes

SOCIEDAD MURCIANA DE REUMATOLOGIacuteA

Presidente Dr Carmelo Tornero RamosVicepresidente Dr Manuel Moreno Ramos

Secretaria Dra Mariacutea Joseacute Moreno MartinezTesorero Dr Jaime Gimeacutenez Saacutenchez

Antildeo de puesta en marcha 1993Nordm estimado de miembros 40

Uacuteltima reunioacuten cientiacutefica IX Congreso de la Sociedad Murciana de Reumatologiacutea 18 y

19 de enero de 2019Paacutegina web wwwreumamurciacom

Redes sociales SMurcianaReuma Sociedad Murciana de Reumatologiacutea

reumatologiagadeeventoses

SOCIETAT DE REUMATOLOGIA DE LES ILLES BALEARS

Presidente Dr Luis Espadaler PochSecretario Dr Jordi Fiter AresteacuteTesorero Dr Antonio Juan MasAntildeo de puesta en marcha 2003

Nordm estimado de miembros 25Proacutexima reunioacuten cientiacutefica 29 de marzo

en Palma de Mallorca luisespadalerssibes jordifiterssibes

SOCIETAT CATALANA DE REUMATOLOGIAPresidente Dr Joan M Nolla Soleacute

Vicepresidenta Dra Silvia Martiacutenez PardoSecretaria Dra Estefania Moreno Ruzafa

Tesorero Dr Jordi del Blanco Barnusell Antildeo de puesta en marcha 1948Nordm estimado de miembros 280

Proacutexima reunioacuten cientiacutefica 05042019 Recinto Modernista del Hospital de Sant Pau

Paacutegina web wwwscreumatologiaorgRedes sociales screumatologia SCReuma

elenagranellvhirorg (secretaria teacutecnica)

SOCIEDAD CASTELLANO-MANCHEGA DE REUMATOLOGIacuteA

Presidente Dr Aacutengel Mariacutea Garciacutea Aparicio Vicepresidente Dr Joseacute Antonio Carrasco Fernaacutendez

Secretaria Dra Azucena Hernaacutendez Sanz Tesorero Dr Marcos Paulino Huertas

Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Oropesa 8 y de marzo de 2019

Paacutegina web wwwscmres angel_apahotmailcom

SOCIEDAD NAVARRA DE REUMATOLOGIacuteA (SONARE)

Presidenta Dra Rosario Ibaacutentildeez BoschVicepresidente Dr Eduardo Loza Cortina

Secretaria Dra Laura Garrido CourelTesorero Dr Vicente Aldasoro Caacuteceres

Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Otontildeo 2019 en PamplonaRedes sociales sonare_navarra

contactosonarees

SOCIEDAD REUMATOLOacuteGICA DE EUSKADIPresidenta Dra Beleacuten Aacutelvarez Rodriacuteguez

Secretario Dr Juan Ramoacuten de Dios Jimeacutenez de Aberasturi Tesorera Dra Margarida Mariacutea Vasques Leitao Sousa

Proacutexima reunioacuten cientiacutefica Reunioacuten anual de la SRE normalmente en noviembre

Paacutegina web wwwsreuskadicom BelenAlvarezRodriguezosakidetzaeus

(vaacutelido hasta mayo de 2019)

SOCIEDAD RIOJANA DE REUMATOLOGIacuteAPresidente Dr Julio Gracia Esteacutevez

Vicepresidenta Dra Valvanera Pinillos AransaySecretario y Tesorero Dr Miguel Aacutengel Polo Ostariz

Paacutegina web wwwsrreumologiacom jgraciaseres

SOCIEDADES

iquestPOR QUEacute HAN DECIDIDO PONER EN MARCHA LA SOCIEDAD NAVARRA DE REUMATOLOGIacuteALa Sociedad Navarra de Reumatolo-giacutea (SONARE) ha surgido ante la ne-cesidad de potenciar y desarrollar la Reumatologiacutea en Navarra Queriacuteamos tener un instrumento que nos permita desarrollar actividades de investiga-cioacuten y difusioacuten de las enfermedades reumaacuteticas asiacute como contribuir a la mejora del conocimiento de estas en-fermedades tanto a nivel del personal sanitario como de los pacientes

iquestQUEacute OBJETIVOS SE PLANTEANLos objetivos de SONARE son po-tenciar la Reumatologiacutea en nuestro medio Planeamos hacerlo mediante el fomento de proyectos de investi-gacioacuten del estudio de los problemas asistenciales de la docencia y colabo-racioacuten en la formacioacuten de los especia-listas en Reumatologiacutea y la difusioacuten de estas patologiacuteas a todos los niveles

Para ello contamos con organizar re-uniones cientiacuteficas cursos simposios y publicaciones Tambieacuten forma parte de nuestros objetivos la colaboracioacuten con otras asociaciones cientiacutefico-meacute-dicas para lograr una mayor difusioacuten de la Reumatologiacutea

Por otra parte tambieacuten nos propone-mos asesorar a las autoridades sanita-rias cuando sea necesario y ostentar la representacioacuten de nuestros asocia-dos frente a cualquier organismo puacute-blico o privado de la Administracioacuten Finalmente la Asociacioacuten promoveraacute el buen nombre de la especialidad y la implantacioacuten de las buenas praacutecticas profesionales

iquestEN QUEacute LIacuteNEAS DE TRABAJO VAN A PRESTAR UNA ESPECIAL ATENCIOacuteNNuestros primeros proyectos estaacuten orientados a la docencia Como reu-matoacutelogos nos preocupa especial-mente la falta de conocimiento que

todaviacutea hay entre el personal sanitario meacutedicos incluidos sobre la patologiacutea de que trata la Reumatologiacutea Es por esto que el primer proyecto que tene-mos previsto es un curso de ldquoActuali-zacioacuten de enfermedades reumaacuteticas autoinmunes sisteacutemicasrdquo que se lleva-raacute a cabo en dos jornadas en el mes de abril Estaacute dirigido a meacutedicos de Aten-cioacuten Primaria Con ello pretendemos mejorar el conocimiento de estas en-fermedades entre los facultativos de primaria de modo que sean capaces de reconocer estas patologiacuteas y deri-varlas maacutes precozmente al especialis-ta de Reumatologiacutea

Tambieacuten estamos interesados en di-fundir el conocimiento de las enferme-dades reumaacuteticas entre la poblacioacuten general y en especial entre nuestros pacientes Por ello nuestro segundo proyecto es una ldquoJornada Reumatoloacute-gica para pacientesrdquo que tendraacute lugar en el proacuteximo mes de mayo Se toca-

raacuten distintos temas especialmente de enfermedades inflamatorias

Ademaacutes estamos elaborando una paacute-gina web con una seccioacuten de informa-cioacuten para pacientes que cuando este activa contribuiraacute a mejorar el conoci-miento de las enfermedades reumaacuteti-cas en nuestro medio

iquestCUAacuteLES SON LOS PRINCIPALES RE-TOS A LOS QUE SE TIENEN QUE EN-FRENTAR EN SU COMUNIDAD AUTOacute-NOMAEl principal reto al que nos enfrenta-mos en nuestra comunidad autoacutenoma es la ya mencionada falta de conoci-miento de la patologiacutea que concierne a la Reumatologiacutea tanto entre el per-sonal sanitario como en la poblacioacuten general Otro reto importante es de-fender el lugar del reumatoacutelogo como uacutenico referente en la atencioacuten de las enfermedades reumaacuteticas autoinmu-nes sisteacutemicas

La Dra Rosario Ibaacutentildeez Bosch se pone al frente de la Sociedad Navarra de Reumatologiacutea para impulsar la especialidad y defender el papel de los reumatoacutelogos

Una nueva sociedad para potenciar y desarrollar la Reumatologiacutea en Navarra De dcha a izqda Dras Rosario Ibaacutentildeez y Laura Garrido presidenta y secretaria de SONARE

FORMACIOacuteN

COMO PRESIDENTA DEL COMITEacute ORGANIZADOR LOCAL DEL XLV CONGRESO NACIONAL DE LA SER iquestCOacuteMO VALORA ESTE ENCUENTROYo soy valenciana de nacimiento y la ciudad de Valencia representa para miacute el punto de referencia personal emocional y laboral Por tanto para miacute es un orgullo y a su vez un reto ser la presidenta del Comiteacute Local Orgullo porque Valencia es mi ciudad y estaacute absolutamente preparada para recibir un Congreso Nacional de tanto intereacutes y nivel como el nuestro y un reto por-

En la cuenta atraacutes para la celebracioacuten del XLV Congreso Nacional de la SER entrevistamos a la Dra Pilar Trenor presidenta del Comiteacute Organizador Local quien no ha querido desvelar grandes detalles del Congreso porque prefiere que los socios de la SER lo comprueben por siacute mismos y disfruten de Valencia ciudad anfitriona este 2019

Valencia acogeraacute un Congreso Nacional de la SER marcado por un alto nivel cientiacutefico

que supone una gran responsabilidad trabajar y colaborar con la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea

iquestQUEacute DESTACARIacuteA DEL CONGRESO 2019 CON RESPECTO A LOS CELE-BRADOS ANTERIORMENTEDestaco el gran esfuerzo que se estaacute llevando a cabo desde la SER y en par-ticular desde el Comiteacute Cientiacutefico para alcanzar la excelencia en cada ponen-cia intentando contar con los mejores ponentes Tambieacuten el gran nuacutemero de comunicaciones que se han recibido por lo que es probable que sea un eacutexito de asistencia

iquestQUEacute NOVEDADES VA A INCLUIR ESTA EDICIOacuteN Se ha estado trabajando para que den-tro de las limitaciones normativas lega-les que supone la organizacioacuten de un congreso de tanta entidad los espa-cios dentro del Palacio de Congresos sean acogedores y muy funcionales asiacute como las aacutereas de descanso y la zona de visita de la industria farmaceacuteu-tica sean del agrado de todos Tam-bieacuten por otro lado se han intentado combinar ponentes y moderadores no-veles por su juventud con los expertos para ir abriendo las puertas a las nue-vas generaciones de reumatoacutelogos

ENTRE LOS CONTENIDOS Y ACTIVI-DADES QUE VAN A ENCONTRAR LOS ASISTENTES iquestCUAacuteLES DESTACARIacuteA Este Congreso va a continuar con el modelo ya establecido en los congre-sos previos de las diferentes sesiones pero destacariacutea el cuidado y el esmero con el que se ha trabajado para tocar temas de actualidad y revisiones coacutemo se ha estudiado y analizado cuales son las motivaciones de los socios para acudir a las diferentes sesiones para in-tentar que sea un eacutexito de asistencia y que sean participativas e interesantes

iquestCUAacuteLES SON LOS PRINCIPALES RE-TOS A LOS QUE SE ENFRENTA EL XLV CONGRESO NACIONAL DE LA SER El principal reto es estar a la altura de los Congresos anteriores Los com-ponentes del comiteacute local y cientiacutefi-co hemos trabajado para que todas las actividades cientiacuteficas y sociales se desarrollen con el nivel que todos esperamos en los marcos maacutes atrac-tivos que hoy podemos disfrutar es-perando que este congreso nos sirva para intercambio de conocimientos para estrechar los lazos de amistad entre nosotros como sociedad cientiacute-fica y que seamos capaces de defen-der nuestra especialidad en estos diacuteas de convivencia Tambieacuten es para miacute

un reto importante el hacer visible la Reumatologiacutea a las autoridades y uni-versidades valencianas y que la Reu-matologia esteacute cada diacutea maacutes presente seraacute una sentildeal de progreso y bienestar para la sociedad

PARA FINALIZAR CUEacuteNTENOS ALGO DE LA CIUDAD QUE ACOGE ESTE CONGRESO iquestQUEacute DIFERENCIA VA-LENCIA DE OTRAS SEDESValencia es la tercera ciudad de Es-pantildea por poblacioacuten y por importancia econoacutemica Su tamantildeo medio hace que pueda presumir de una gran ca-lidad de vida y de una vibrante activi-dad cultural sin tener las desventajas de una gran metroacutepoli En cuanto a la gastronomiacutea Valencia ofrece una enorme variedad entre la que destaca la paella como plato estrella o la hor-chata de chufas Sin duda se trata de una ciudad acogedora en la que los congresistas podraacuten relajarse cada diacutea al teacutermino del programa del Congreso

FORMACIOacuteN

Organizado por

Sociedad Espantildeolade ReumatologiacuteaSEReumatologia

SECRETARIacuteA TEacuteCNICAINFORMACIOacuteN GENERALSOCIEDAD ESPANtildeOLA DE REUMATOLOGIacuteAC Marqueacutes del Duero 5 ndash 1ordf planta28001 Madrid

Tel 91 576 77 99 Fax 91 578 11 33serseres wwwseres

AGENCIA DE VIAJESINSCRIPCIONES RESERVADE ALOJAMIENTO Y PASAJESUNIONTOURS SLC Galileo 306-30808028 BarcelonaTel 93 419 20 30 Fax 93 430 61 93uniontoursuniontourses

SEDE DEL CONGRESOPALACIO DE CONGRESOS DE VALENCIAAvda Cortes Valencianes 6046015 ValenciaTel 963 179 400wwwpalcongres-vlccom

COMITEacute CIENTIacuteFICODra Raquel Almodoacutevar Gonzaacutelez Dr Joseacute Mariacutea Aacutelvaro-Gracia

Aacutelvaro Dr Alejandro Balsa Criado Dra Emma Beltraacuten Catalaacuten

Dr Ricardo Blanco Alonso Dr Juan J Goacutemez-Reino Carnota

Dra Pilar Trenor Larraz y Dra Ana Urruticoechea Arana

Dr Mariano Andreacutes Collado Dra Olaia Fernaacutendez Berrizbeitia

Dr Joseacute Alfredo Goacutemez Puerta y Dra Trinidad Peacuterez Sandoval

El 21 de mayo previo al inicio del Congreso Nacional se celebraraacute la ya tradicional Jornada de Actualizacioacuten en Reumatologiacutea en la que se tra-taraacuten temas como el manejo de infecciones en el paciente reumaacutetico

la esteatosis hepaacutetica no alcohoacutelica las enfermedades que simulan vasculitis la polimialgia refractaria o la relacioacuten del herpes zoacutester con las enfermedades inflamatorias reumaacuteticas entre otros aspectos

Citas imprescindibles durante el XLV Congreso Nacional de la SER

JORNADA DE ACTUALIZACIOacuteN EN REUMATOLOGIacuteA

DESAYUNOS CON EL EXPERTO 9

bull Enfermedad de Behccedilet praacutectica cliacutenica diariabull Artritis de iniciobull Hiperostosis vs espondiloartritisbull Aplicabilidad del PET en vasculitis

y miositis autoinmunesbull Ecografiacutea temporal y glaacutendula paroacutetida

introduccioacuten a la teacutecnica y hallazgos relevantes iquestPodemos prescindir de biopsia

bull Vacunas ventajas e inconvenientesbull Artritis microcristalinasbull Patologiacutea de partes blandas

una consulta frecuentebull Patologiacutea del pie para reumatoacutelogos

CONFERENCIAS MAGISTRALES 3

bull Los cambios de la lengua (la neolengua entre la correccioacuten poliacutetica y la posverdad)

bull Dieta mediterraacutenea y saludbull Lo mejor del antildeo en investigacioacuten

baacutesica y cliacutenica

MESAS COMPARTIDAS 8

bull Mesa compartida SER-Amgen Prevencioacuten de fracturas de los ensayos cliacutenicos al Real World Data

bull Mesa compartida SER-Lilly Abordaje integral del paciente con artritis reumatoide

bull Mesa compartida SER-Pfizer Avances en el tratamiento de la artritis psoriaacutesica iquestqueacute aportan las viacuteas JAK

bull Mesa compartida SER-UCBAmgen Riesgo inminente de fractura por fragilidad iquestqueacute hacer

bull Mesa compartida SER-Abbvie Avanzando en la praacutectica cliacutenica diaria de los pacientes con espondiloartritis

bull Mesa compartida SER-Novartis El espectro de la espondiloartritis axial iquestuna sola enfermedad

bull Mesa compartida SER-UCB 5 cosas que hemos aprendido que podriacutean cambiar la vida de las mujeres con enfermedad reumaacutetica

bull Mesa compartida SER-Gilead iquestNo tienes tiempo Prioriza

COacuteMO TRATAR 3

bull Actualizacioacuten terapeacuteutica en la esclerosis sisteacutemica

bull Tratamientos reumatoloacutegicos causa o remedio de enfermedad pulmonar

bull Actualizacioacuten terapeacuteutica de las miopatiacuteas inflamatorias

TALLERES 5

bull Lectura radiograacuteficabull Enfermeriacutea lesiones cutaacuteneas por

calcinosis y vasculitis Tratamiento localbull Capilaroscopiabull Metrologiacutea de artritis psoriaacutesicabull Teacutecnicas intervencionistas

MESAS REDONDAS 20

bull Artritis psoriaacutesica bull Artrosis bull Borrando fronteras entre las

enfermedades autoinmunes autoinflamatorias e inmunodeficiencias

bull Comunicaciones orales Ibull Comunicaciones orales IIbull Construyendo el futurobull Cristales bull Dolor y fibromialgia bull Enfermedades autoinmunes

sisteacutemicas bull Enfermeriacutea bull Espondiloartritis bull Imagen bull Internationalbull Lupus eritematoso sisteacutemicobull Nuevos horizontes en

artritis reumatoide bull Patologiacutea metaboacutelica oacuteseabull iquestQueacute estaacute aportando la

investigacioacuten baacutesica para el desarrollo de nuevas terapias

bull Recomendaciones de la SER bull Vasculitis bull Lo que debemos saber y

puede que no sepamos de la Reumatologiacutea Pediaacutetrica

TERTULIAS 10

bull Estadiacutestica tradicional vs big data anaacutelisisbull Comisioacuten nacional de la especialidadbull Gestioacutenbull Jovreumbull Reumacademiabull Un antildeo de la unidad de investigacioacuten de la SERbull Medicina privadabull Coordinacioacuten Primaria-Reumatologiacutea en

las sisteacutemicas buscando la excelenciabull Plan Docente en Reumatologiacutea (PDR)bull Tertulia compartida SER-Sobi Enfermedades

autoinflamatorias no son soacutelo cosa de nintildeos iquestCoacutemo tratar al paciente adulto

FORMACIOacuteN

Casi 400 inscritos se dieron cita en el VI Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sisteacutemicas celebrado en Elche los diacuteas 22 y 23 de febrero

Si te perdiste el VI Simposio de EAS iexclte lo contamos

Un encuentro muy bien valorado entre los asistentes por el nivel de excelencia del contenido cientiacutefico

del mismo distribuido en seis mesas re-dondas y una conferencia magistral a car-go del Dr Jordi Antoacuten reumatoacutelogo en el Hospital Sant Joan de Deacuteu sobre ldquoNuevas evidencias en el tratamiento de las fiebres perioacutedicasrdquo Este Simposio ha contado con la participacioacuten de ponentes nacionales y extranjeros de primer nivel entre los que habiacutea invitados de otras disciplinas fiel reflejo del compromiso de la Sociedad Es-pantildeola de Reumatologiacutea con la multidisci-plinaridad como mecanismo para mejorar la atencioacuten de los pacientes con patologiacuteas reumaacuteticas complejas como son las enfer-medades autoinmunes sisteacutemicas

MESA I BAacuteSICA Arrancaba el Simposio prestando especial atencioacuten a la investigacioacuten con la Mesa de Ciencia Baacutesica en la que el Dr Carlos Peacuterez hablaba del papel relevante de los microRNA como biomarcadores ya que han demostrado ser estables en muacuteltiples fluidos y que pueden reflejar una condicioacuten patoloacutegica subyacente En la actualidad se estaacuten llevando a cabo ensayos para estudiar su utilidad cliacutenica tras demostrarse que los microRNAs son reguladores de la expresioacuten geacutenica involucrados en la regulacioacuten de muacuteltiples procesos cuya expresioacuten se ha encontrado alterada en diferentes patologiacuteas En este sentido el Dr Peacuterez destacaba que miR-155 podriacutea ser una atractiva diana terapeacuteutica

En esta misma Mesa la Dra Silvia Vidal hizo faacutecil lo difiacutecil con una ponencia en la que consiguioacute explicar de forma clara y concisa la viacutea del interferoacuten diferenciando los tres tipos de INF asiacute como la doble funcioacuten del INF-yen pro-infla-matoria y anti-inflamatoria

Finalizaba la mesa la Dra Marta Eugenia Alarcoacuten hablando sobre las bases moleculares para una nueva clasifica-cioacuten de las EAS La investigadora planteaba al auditorio que ocurririacutea si los criterios de clasificacioacuten actuales no estuvieran permitiendo ver las enfermedades que se tratan en la consulta puesto que la cliacutenica ayuda a diagnosticar las EAS pero puede confundir seguacuten el momento evolutivo en que se aplique En esta liacutenea explicoacute a los asistentes en queacute consiste el proyecto PRECISESADS (wwwprecisesadseu)

MESA II SJOumlGRENEl Dr Michele Bombardieri hizo un recorrido desde la patogenia a la terapia en el siacutendrome de Sjoumlgren explicando las razones de por queacute no se ha usado hasta el momento la terapia bioloacutegica para esta patologiacutea Asimismo destacoacute los avances significativos que se han producido en el conocimiento sobre el origen y evolucioacuten de dicha enfermedad al tiempo que sentildealaba como caminos futuros la estratificacioacuten de los pacientes basada en biomarcadores de evo-lucioacuten de la enfermedad y validacioacuten de objetivos (HarmonicSS Horizon2020 consortium) asiacute como el refinamiento de los puntos finales cliacutenicos (IMI-NECESSITY Horizon2020 consortium)

Por su parte la Dra Ana Mordf Huerta hizo una revisioacuten sobre la afectacioacuten tubulointersticial en el siacutendrome de Sjoumlgren des-tacando a la nefritis tubulointersticial (NTI) como la afectacioacuten renal maacutes frecuente en estos pacientes cuyo pronoacutestico no resulta tan benigno en todos los casos Asimismo recomendaba hacer screening de NTI 1 o 2 veces al antildeo y antildeadir inmu-nosupresores ya que esto uacuteltimo supondriacutea casi el 100 de estabilidad o mejoriacutea de la funcioacuten renal en estos pacientes

Finalizaba la mesa la Dra Moacutenica Fernaacutendez analizando los resultados del registro SjoumlgrenSER y explicando con detalle lo que seraacute la segunda fase de este proyecto Ademaacutes lanzoacute al auditorio algunas ideas para realizar explota-ciones secundarias de este registro

FORMACIOacuteN

MESA V VASCULITIS El Dr Javier Loricera fue el encargado de realizar una apro-ximacioacuten diagnoacutestica a las aortitis Durante su ponencia quedoacute patente la importancia del diagnoacutestico mediante teacutec-nicas de imaacutegenes PET RMN y TAC Asimismo no dudoacute en afirmar que la aortitis que puede ser secundaria a un pro-ceso infeccioso o no infeccioso sigue siendo una entidad grave infradiagnosticada En este sentido advirtioacute que se debe sospechar aortitis ante arteritis de ceacutelulas gigantes polimialgia reumaacutetica o ante otras enfermedades inflama-torias que presenten evolucioacuten toacuterpida siacutentomas atiacutepicos (dolor lumbar inflamatorio dolor en muslos dolor en cin-tura peacutelvica fiebre de origen desconocido etc) elevacioacuten persistente de RFA asiacute como mala respuesta a pesar de seguir un tratamiento oacuteptimo

Por su parte el Dr Fco Javier Narvaacuteez se encargoacute de revi-sar la afectacioacuten pulmonar en las vasculitis sisteacutemicas En-tre las recomendaciones a los asistentes recalcoacute la impor-tancia de solicitar ANCAs en el screening de pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales ya que conforme pasa el tiempo alrededor del 15 presentaraacuten datos com-patibles con vasculitis como la poliangeiacutetis miscroscoacutepica

Finalizaba esta Mesa con el Dr Jaime Calvo hablando so-bre la implicacioacuten de la IL-6 en vasculitis poniendo de ma-nifiesto las diferentes moleacuteculas que se han disentildeado para bloquear esta citocina y otras que se estaacuten estudiando

MESA III LUPUS ERITEMATOSO SISTEacuteMICO ldquoProbablemente hemos alcanzado la excelencia con el desarrollo de los criterios EULARACRrdquo sen-tenciaba el Dr Intildeigo Ruacutea Figueroa durante su intervencioacuten sobre los nuevos criterios establecidos por ambas instituciones para esta enfermedad aunque recordaba que dichos criterios que se publicaraacuten este antildeo deberaacuten ser testados en otras poblaciones y asumidos por la comunidad cientiacutefica y cliacutenica

A continuacioacuten el Dr Antonio Guilabert repasoacute las lesiones cutaacuteneas luacutepicas refractantes Entre los mensajes para llevarse a casa incidioacute en que el 30 de los casos de lupus cutaacuteneos son lesiones refractarias a la 1ordf liacutenea de tratamiento asiacute como en la importancia de revisar los posibles faacutermacos inductores especialmente en caso de LEC de debut El dermatoacutelogo tambieacuten recordoacute que la fotopro-teccioacuten quiacutemica y fiacutesica el nivel de vitamina D y el tabaquismo son factores faacutecilmente modificables que tienen gran influencia en las lesiones cutaacuteneas de lupus En este sentido recomendoacute el uso de fotoprotectores fiacutesicos o minerales en estos pacientes

Por uacuteltimo el Dr Joseacute Mordf Pego repasoacute las ensentildeanzas y futuros pasos del registro RelesSER desta-cando su contribucioacuten a un mejor conocimiento del lupus en Espantildea y su ayuda para entender mejor el comportamiento de esta patologiacutea ademaacutes de los factores predictivos evolutivos y la informacioacuten original sobre la percepcioacuten del paciente que generan

MESA IV ESCLEROSIS SISTEacuteMICA Se iniciaba la mesa con el Dr Ivaacuten Castellviacute quien desde el primer momento dejoacute claro que para el abordaje de las formas precoces de la esclerosis sisteacutemica resulta priori-tario el diagnoacutestico precoz y en este sentido prestar aten-cioacuten a la presencia conjunta del fenoacutemeno de Raynaud los anticuerpos SSc y las alteraciones cardiopulmonares De manera que se pueda aprovechar la ventana de opor-tunidad terapeacuteutica existente a pesar de no estar clara-mente establecida en el tratamiento de esta patologiacutea

A continuacioacuten la Dra Patricia Carreira presentoacute las nuevas recomendaciones internacionales en el manejo de la hipertensioacuten arterial aplicadas a la esclerodermia y entre otros asuntos puso de relieve coacutemo calcular el riesgo de hipertensioacuten arterial pulmonar con herramien-tas como DETEC (wwwdetect-pahcom) que pueden ser de ayuda

Para finalizar el Dr Yannick Allanore habloacute sobre cuaacuten-do estariacutea indicada la terapia bioloacutegica y sus opciones de tratamiento en la cliacutenica habitual sugiriendo como tratamiento de primera liacutenea el metotrexato cuando la afectacioacuten es principalmente articular y en la piel y el mi-cofenolato si afecta principalmente al pulmoacuten Como tra-tamiento de segunda liacutenea el Dr Allanore recomendoacute Ri-tuximab o Abatacept (en caso de afectacioacuten articular y de la piel) y Tocilizumab (en caso de afectacioacuten pulmonar)

MESA VI MIOPATIacuteAS Abriacutea la Mesa la Dra Laura Nuntildeo hablando del proyecto Myo-Spain un registro de pacientes con miopatiacutea inflamatoria en el que participan cerca de 40 investigadores que pone de manifiesto el compromiso de la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea con las enfermedades raras

La Dra Ingrid Lundberg hizo un repaso al tratamiento de las miopatiacuteas inflamatorias desde los ya conocidos hasta nuevas viacuteas como los inhibidores de JAK Ademaacutes recomendoacute antildeadir el ejercicio fiacutesico a la terapia inmunosupresora puesto que se ha demostrado que contribuye a mejorar el rendimiento y la fuerza muscular reducir la inflamacioacuten y aumentar la densidad capilar entre otros beneficios

Por su parte la Dra Tatiana Cobo repasoacute el espectro cliacutenico del siacutendrome anti-sintetasa Sentildealoacute las diferencias que este siacutendrome presenta a nivel muscular respecto a las mio-patiacuteas inflamatorias idiopaacuteticas asiacute como la variabilidad en su forma de presentacioacuten que con frecuencia se inicia con una uacutenica manifestacioacuten de la triada claacutesica (artritis miositis o EPID) Tambieacuten insistioacute en la necesidad de un despistaje perioacutedico de nuevas manifestaciones a lo largo del tiempo y el papel que el perfil de anticuerpos tiene no soacutelo en su presentacioacuten si no tambieacuten en el pronoacutestico del siacutendrome

FORMACIOacuteN

REUMASALUD A lo largo de estos diacuteas Elche se convirtioacute en la sede del VI Simpo-sio de Enfermedades Autoinmu-nes Sisteacutemicas y la Reumatologiacutea que ha llegado incluso a sus ca-lles ya que con el fin de visibilizar y dar a conocer estas enfermeda-des entre la poblacioacuten general se celebroacute Reumasalud en el Centro Comercial LrsquoAljub

MESA VIII ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTEacuteMICAS 360ordm MULTIDISCIPLINAR La uacuteltima mesa del Simposio arrancaba de la mano del Dr Juan Carlos Quevedo dejando claro que en las EAS se deben tener en cuenta muchos maacutes factores de riesgo cardiovascular que los factores tradicionales Insistioacute en la importancia de no solo reconocer sino tambieacuten tratar los factores de riesgo cardiovascular y en este sentido re-comendoacute un manejo multidisciplinar Ademaacutes avisoacute que las herramientas actuales infraestiman el riesgo y por ello hay que comunicarlo a los demaacutes profesionales implicados

Por su parte la Dra Mariacutea Nieves Mata dio una visioacuten como otorrinolaringoacuteloga de las sorderas neurosensoriales de etiologiacutea autoinmune Entre las muacuteltiples recomendaciones en el aacutembito del tratamiento indicoacute corticoides a dosis altas al diagnoacutestico corticoides oralesintraoacuteticos en recaiacutedas y AZA como tratamiento de primera liacutenea de base Tambieacuten sentildealoacute que el TNF alfa es un mediador del dantildeo coclear en modelos animales de ahiacute que se utilicen faacutermacos anti-TNF para modular la respuesta inflamatoria local en pacientes con hipoacusia inmunomediada

El Dr Joseacute Mordf Aguado jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital 12 de Octubre de Madrid puso el broche final al Simposio con una interesante ponencia sobre la gestioacuten del riesgo de infeccioacuten en EAS en la que hizo alusioacuten al beneficio que supondriacutea para estos pacientes tener una valoracioacuten de un equipo multidisciplinar Recalcoacute que la respuesta inmune a las vacunas en pacientes con enfermedad autoinmune sisteacutemica puede ser menor por lo que es posible que estos enfermos necesiten dosis repetidas o mayor carga antigeacutenica Tambieacuten advirtioacute de que el riesgo de infeccioacuten por Pneumocystis jirovecii debe valorarse de forma individual y que resulta fundamental vigilar el riesgo de reactivacioacuten por VHB especialmente en los pacientes que reciben Rituximab Asimismo indicoacute que el riesgo de infeccioacuten bacteriana tiene que ver maacutes con el uso de esteroides que de anti-TNF

MESA VII MISCELAacuteNEAArrancaba esta mesa prestando atencioacuten a la enfermedad de Behccedilet de la mano del Dr Ha-san Yazici quien repasoacute las actualizaciones del 2018 de las recomendaciones de EULAR para el manejo de esta patologiacutea y expuso las no-vedades terapeacuteuticas para esta enfermedad aunque manifestoacute que existen deficiencias en la investigacioacuten cliacutenica disponible y manifestoacute su deseo de que en el futuro esta enfermedad ocupe un lugar prioritario en la investigacioacuten

Recogiacutea el testigo el Dr Joseacute Luis Pablos re-pasando lo que dicen las guiacuteas de Oncologiacutea sobre las EAS En este sentido destacaba que todas ellas hacen recomendaciones que se basan en el sentido comuacuten de manera que los oncoacutelogos suelen comenzar poniendo corti-coides a dosis altas y despueacutes el tratamiento habitual de la enfermedad autoinmune que tenga el paciente Asimismo aseveroacute que to-das las guiacuteas reconocen que es importante tener en cuenta que no todo lo que parece una IRAEs (eventos adversos relacionados con el sistema inmunoloacutegico por sus siglas en in-gleacutes) es autoinmunidad de manera que cuan-do se presenta un paciente con un problema primero hay que pensar que puede ser progre-sioacuten del caacutencer y lo segundo que puede haber una infeccioacuten u otra cosa

Entre los mensajes para llevarse a casa el Dr Pablos marcaba como importante tener en cuenta que ni la retirada temporal del faacutermaco ni el tratamiento inmunosupresor ni los IRAEs parecen modificar el curso ni la mortalidad fi-nal por el caacutencer

Para terminar la mesa la Dra Clara Moriano habloacute sobre la enfermedad relacionada con IgG4 y no dudoacute en afirmar que estaacute infra-diagnosticada tal vez porque en palabras de la doctora ldquosolo se diagnostica aquello en lo que se piensardquo Y precisamente para el diag-noacutestico de esta enfermedad de etiopatogienia auacuten desconocida la reumatoacuteloga insistioacute en que los plasmablastos tienen un papel de bio-marcadores Tambieacuten recordoacute que se esperan nuevos y mejores criterios de clasificacioacuten de esta patologiacutea y marcoacute a Rituximab como un tratamiento eficaz para induccioacuten y manteni-miento de IgG4-ER

FORMACIOacuteN

ProacuteximasCITAS FORMATIVAS

I CURSO DE ECOGRAFIacuteA VASCULAR Y PULMONAR

5 y 6 de abril MadridPatrocinado por BMS

XVI CURSO BAacuteSICO DE PATOLOGIacuteA OCULAR INFLAMATORIA26 y 27 de abril MadridCon la colaboracioacuten de UCB

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NEFROLOGIacuteA Y NEUROLOGIacuteA26 y 27 de abril Madrid

Con la colaboracioacuten de Pfizer

II CURSO EDAD FEacuteRTIL EN EAS10 y 11 de mayo MadridCon la colaboracioacuten de UCB

TALLER DE ENFERMERIacuteA ESPECIALIZADA EN REUMATOLOGIacuteA

10 de mayo MadridCon la colaboracioacuten de Novartis

I JORNADA DE OSTEOINMUNOLOGIacuteA SER-SEIOMM7 y 8 de junio Madrid

LO MEJOR DE EULAR 201929 de junio Madrid

Con la colaboracioacuten de Novartis

SEDEAuditorio Rafael del PinoCalle Rafael Calvo 39A MadridCOMITEacute CIENTIacuteFICO SEIOMMDr Gabriel Herrero-BeaumontDr Santos Castantildeeda

COMITEacute CIENTIacuteFICO SERDr Enrique CasadoDra Pilar Peris

MADRID 7 Y 8 DE JUNIO DE 2019

INSCRIPCIONESbull Para gestionar la inscripcioacuten al curso debe acceder al siguiente

enlace wwwseresinscripcionesbull Precio de la inscripcioacuten 350 euros El precio no incluye desplazamiento ni alojamientobull Plazas limitadas

ACREDITACIOacuteNSe ha solicitado a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) la acreditacioacuten de los actos cientiacuteficos del curso Los asistentes que deseen obtener la certificacioacuten correspondiente deben cumplir los

siguientes requisitosbull Estar inscrito en el curso mediante formulario de inscripcioacuten

y recoger la documentacioacuten donde se firmaraacute el control de acreditacioacuten

bull Permanecer en la sala donde se imparte el curso el 100 del tiempo establecido en el programabull Si no cumpliera alguno de estos requisitos no se le remitiraacute la acreditacioacuten oficial correspondiente

SEDEHOTEL MELIAacute SERRANO C Claudio Coello 139

Madrid

Coordinadores Dr Juan J Goacutemez-ReinoDr Alejandro Oliveacute

Madrid 26 y 27 de abril de 2019

Nefrologiacutea middot Cardiologiacutea middot Neurologiacutea middot ReumatologiacuteaCurso Multidisciplinar

Organizado porwwwseres

SEReumatologia Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea

INSCRIPCIOacuteNPara inscribirse al curso debe rellenar el formulario que se encuentra disponible en wwwseresmultidisciplinar_ncnrPara gestionar la plaza en el curso es obligatorio una asistencia miacutenima del 90 de la duracioacuten del

mismo En caso contrario se cederaacute la plaza a un compantildeero en lista de esperaCRITERIOS DE ADMISIOacuteNCurso dirigido a socios SER ejerciendo la especialidad en territorio espantildeol Las plazas se asignaraacuten dando

preferencia a los siguientes criterios bull Tener la condicioacuten de socio numerario de la SERbull Notenerunaldquoausencianonotificadardquoenalgunaactividad SER previabull Distribucioacutengeograacuteficadelassolicitudesbull Orden de llegada

TRANSPARENCIA Informacioacuten importante en materia de transparencia y tratamiento de datos de las transferencias

de valor a los profesionales sanitarios requerida por las entidades patrocinadoras Informacioacuten sobre

transferencias de valor (Consultar aquiacute)bull La renuncia al curso una vez emitido el viajealojamiento implicariacutea la transferencia de valor

igualmente bull El delegado de la Comisioacuten de Docencia y Formacioacuten no percibe honorarios por su laborACREDITACIOacuteN

Se ha solicitado a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad

deMadrid(SNS)laacreditacioacutendelosactoscientiacuteficosdelcursoLosasistentesquedeseenobtenerla

certificacioacutencorrespondientedebencumplirlossiguientesrequisitosbull Estar inscrito en el curso mediante formulario de inscripcioacuten y recoger la documentacioacuten donde

sefirmaraacuteelcontroldeacreditacioacutenbull Permanecer en la sala donde se imparte el curso el 100 del tiempo establecido en el programa

Sinocumplieraalgunodeestosrequisitosnoseleremitiraacutelaacreditacioacutenoficialcorrespondiente

Patrocinador por

II CURSOEDAD FEacuteRTILEN EAS

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MADRID 1011 MAYO 2019

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CRITERIOS DE ADMISIOacuteN

Curso dirigido a socios SER ejerciendo la especialidad en territorio espantildeol Las plazas se

asignaraacuten dando preferencia a los siguientes criterios

-Tener la condicioacuten de socio numerario de la SER

-No tener una ldquoausencia no notificadardquo en alguna actividad SER previa

-Distribucioacuten geograacutefica de las solicitudes

-Orden de llegada

INSCRIPCIOacuteN

Para gestionar la plaza en el curso es obligatorio una asistencia miacutenima del 90 de la duracioacuten del

mismo En caso contrario se cederaacute la plaza a un compantildeero en lista de espera

Para realizar la inscripcioacuten es imprescindible rellenar el siguiente formulario

httpswwwseresedadfertil19

ACREDITACIOacuteN

Se ha solicitado a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones Sanitarias de la

Comunidad de Madrid (SNS) la acreditacioacuten de los actos cientiacuteficos del curso Los asistentes que

deseen obtener la certificacioacuten correspondiente deben cumplir los siguientes requisitos

-Estar inscrito en el curso mediante formulario de inscripcioacuten y recoger la documentacioacuten

donde se firmaraacute el control de acreditacioacuten

-Permanecer en la sala donde se imparte el curso el 100 del tiempo establecido en el

programa

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TRANSPARENCIA

Consulte la informacioacuten en materia de transparencia y tratamiento de datos de las transferencias

de valor a los profesionales sanitarios requerida por las entidades patrocinadoras

(Puede acceder a la informacioacuten sobre transferencias de valor a traves de nuestra web)

La renuncia al curso una vez emitido el viajealojamiento implicariacutea la transferencia de valor

igualmente

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Organiza

Colabora

Coordinadores

Dra Mariacutea Galindo Izquierdo

Dr Viacutector M Martiacutenez Taboada

Dra Paloma Vela Casasempere

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I CURSO ECOGRAFIacuteA Vascular y Pulmonar

MADRID5 - 6 abril 2019

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INSCRIPCIOacuteN

Para gestionar la plaza en el curso es obligatorio una asistencia miacutenima del

90 de la duracioacuten del mismo En caso contrario se cederaacute la plaza a un

compantildeero en lista de espera

httpswwwseresecografiavascularpulmonar

Curso dirigido a socios SER ejerciendo la especialidad en territorio espantildeol

Las plazas se asignaraacuten dando preferencia a los siguientes criterios

bull Tener la condicioacuten de socio numerario de la SER

bull No teniendo una ldquoausencia no notificadardquo en alguna actividad SER previa

bull Distribucioacuten geograacutefica de las solicitudes

bull Orden de llegada

ACREDITACIOacuteN

Se ha solicitado a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones

Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) la acreditacioacuten de los actos

cientiacuteficos del curso Los asistentes que deseen obtener la certificacioacuten

correspondiente deben cumplir los siguientes requisitos

bull Estar inscrito en el curso mediante formulario de inscripcioacuten y recoger la

documentacioacuten donde se firmaraacute el control de acreditacioacuten

bull Permanecer en la sala donde se imparte el curso el 100 del tiempo

establecido en el programa

bull Si no cumpliera alguno de estos requisitos no se le remitiraacute la acreditacioacuten

oficial correspondiente

TRANSPARENCIA

Consulte la informacioacuten en materia de transparencia y tratamiento de datos

de las transferencias de valor a los profesionales sanitarios requerida por las

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El coordinador delegado de la Comisioacuten de Docencia y Formacioacuten (Dr Juan

J Goacutemez-Reino Carnota) no percibe honorarios por su labor

SEReumatologia

Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea

Coordinador Dr Eugenio de Miguel Mendieta

Hotel Only You Atocha Paseo de la Infanta Isabel 13

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Madrid 26 - 27 abril 2019

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PATOLOGIacuteA OCULAR I N F L A M A T O R I AXVID E L A S O C I E D A D E S PA Ntilde O L A D E R E U M A T O L O G Iacute A

C u r s o B Aacute S I C O D E

INSCRIPCIOacuteNPara gestionar la plaza en el curso es obligatorio una asistencia miacutenima del 90 de la duracioacuten del

mismo En caso contrario se cederaacute la plaza a un compantildeero en lista de esperaPara realizar la inscripcioacuten es imprescindible rellenar el siguiente formulariohttpswwwserespoi-basico19

CRITERIOS DE ADMISIOacuteNCurso dirigido a socios SER ejerciendo la especialidad en territorio espantildeol Las plazas se asignaraacuten dando

preferencia a los siguientes criterios bull Tener la condicioacuten de socio numerario de la SERbull NotenerunaldquoausencianonotificadardquoenalgunaactividadSERpreviabull Distribucioacutengeograacuteficadelassolicitudesbull Orden de llegada

TRANSPARENCIA Consulte la informacioacuten en materia de transparencia y tratamiento de datos de las transferencias de

valor a los profesionales sanitarios requerida por las entidades patrocinadoras (Informacioacuten sobre

transferenciasdevalorConsultar aquiacute)Larenunciaalcursounavezemitidoelviajealojamientoimplicariacutealatransferenciadevalorigualmente

El delegado de la Comisioacuten de Educacioacuten y Formacioacuten (Dr Ricardo Blanco Alonso) no percibe

honorarios por su labor

ACREDITACIOacuteNSe ha solicitado a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad

SEReumatologia

Coordinadora Dra Esperanza Pato Cour

Organizado por

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MADRID 10 MAYO 2019

RTRITIS PSORIAacuteSICASPONDILOARTRITIS AXIAL

HERRAMIENTAS PARA MANEJO EN PRAacuteCTICA CLIacuteNICA DE LA

tallerenfermeria

PACIENTES

ldquoAhora soy funcionario pero me he dedicado a la fotografiacutea deportiva Tuve la suerte de estar en dos Jue-

gos Oliacutempicos (Londres y Riacuteo de Ja-neiro) trabajando como fotoacutegrafo De pequentildeo durante 9 antildeos nadaba a nivel competitivo en campeonatos naciona-les pero fui un adolescente rebelde y quise dejarlo Mi madre me obligoacute a se-guir con alguna actividad deportiva asiacute que durante 8 antildeos me dediqueacute al tenis sobre ruedas encontreacute un patrocinador y viajeacute por toda Europa participando en distintos campeonatos Cuando naciacute a mis padres les dijeron lsquoel nintildeo en una cuna que no se mueva y ya estaacute Es lo que teneacuteis no se va a desarrollar no va a tener habilidades sociales etc etcrsquo Y mira soy de Granada vivo en Madrid tengo novia me encanta viajar me eman-

Osteogeacutenesis imperfecta

maacutes allaacute de loshuesos de cristal

cipeacute hace muchos antildeoshellip Y gracias a la educacioacuten que he recibido y a la medici-na vivo la vida que quiero llevar La vida de un nintildeo de 33 antildeosrdquo

Este podriacutea ser el resumen de la conver-sacioacuten con Alex Molina un paciente con osteogeacutenesis imperfecta (OI) y socio de AHUCE (Asociacioacuten Espantildeola de Hue-sos de Cristal) que ha sufrido casi 200 fracturas en su vida y que nos cuenta su experiencia por teleacutefono con un tono de voz lleno de optimismo mientras se re-cupera de la uacuteltima fractura ldquoHace tres meses ordenando el trastero me rompiacute el tendoacuten supraespinoso y me tuvieron que operar Llevo un mes y medio en

casa sin poder sacar a los perros y sin poder movermehellip A miacute que me encanta viajar y que si ves mi Instagram parezco el lsquoJames Cook de los viajesrsquo tambieacuten me toca parar No todo es lsquoMr Wonder-fulrsquo tambieacuten hay eacutepocas en las que es-toy en casa hecho polvo para poder me-jorar esperordquo cuenta Alex sin perder ese tono de voz lleno de vitalidad

La OI es una enfermedad muy heterogeacute-nea que tiene una prevalencia de entre 03 y 07 por cada 10000 nacimientos Asimismo se trata de la enfermedad de fragilidad oacutesea hereditaria maacutes fre-cuente en nintildeosas ldquoHay casos leves en los que presentan pocas fracturas y no son diagnosticados durante mu-

chos antildeos Como pediatras nos ha pasado en varias ocasiones

hacer un diagnoacutestico a

padres de nuestros pacientes a raiacutez del diagnoacutestico de su hijoa A pesar de ser leves es importante diagnosticarlos y poder hacer un seguimiento detectar la presencia de una osteoporosis precoz en la edad adulta y prevenir fracturas asiacute como manifestaciones en otros oacuterganos (hipoacusia denticioacuten etc)rdquo explica la Dra Rosa Bou especialista en Reuma-tologiacutea pediaacutetrica del Hospital Sant Joan de Deacuteu que participoacute en el II Curso de Osteoporosis de la SER celebrado en Madrid el pasado mes de febrero

Al mismo tiempo la doctora incidiacutea en la importancia del diagnoacutestico diferencial de la OI con las lesiones por maltrato infantil que a veces ldquopueden resultar un reto diagnoacutestico y tener un impacto im-portante en el nintildeo y la familiardquo

Desde que en 1979 Sillence et al clasifi-caran la OI en cuatro tipos -causados al heredar una mutacioacuten dominante en los genes que codifican las proteiacutenas del co-laacutegeno tipo I (COL1A1 y COL1A2) y que se diferencian en la presentacioacuten cliacuteni-ca las caracteriacutesticas radioloacutegicas y el patroacuten de herencia- se han identificado sobre todo en la uacuteltima deacutecada al menos otros 17 genes como responsables de distintos fenotipos de OI con trasmisioacuten tanto dominante como recesiva

El estudio geneacutetico ha permitido conocer mejor y ampliar el espectro de la enfer-medad tanto en la correlacioacuten genoti-po-fenotipo como a nivel de la etiopato-genia ldquoEn nuestro centro y gracias a las nuevas teacutecnicas de diagnoacutestico geneacutetico mediante secuenciadores de alto rendi-miento el estudio geneacutetico se ha incor-porado en la praacutectica cliacutenica habitual de nuestros pacientesrdquo apunta la Dra Bou

Asimismo el avance del conocimiento ha dado lugar a proyectos de caracteriza-cioacuten molecular como el que lleva a cabo el laboratorio de Ceacutelulas Madre y Terapia Celular del Instituto

Esta patologiacutea comprende un grupo heterogeacuteneo de trastornos geneacuteticos caracterizados por un aumento de la fragilidad oacutesea baja masa oacutesea y susceptibilidad a fracturas oacuteseas de gravedad variable Un mayor conocimiento de la fisiopatogeacutenia molecular de la enfermedad puede ayudar a entender de forma maacutes precisa el diagnoacutestico y manejo cliacutenico de los pacientes

PACIENTES

de Investigacioacuten Sanitaria Biocruces Bi-zkaia que pretende identificar dianas te-rapeacuteuticas que permitan desarrollar nue-vos tratamientos para las personas que sufren la enfermedad

ldquoHemos y seguimos estableciendo una coleccioacuten de ceacutelulas madre de pacien-tes pediaacutetricos con OI a partir de mi-nuacutesculas muestras de hueso que du-rante un proceso quiruacutergico fueran a desecharse Dado que las ceacutelulas ma-dre son susceptibles de diferenciarse a osteoblastos nos proporciona un sistema experimental con una gran relevancia bioloacutegica en el que estudiar los distintos mecanismos moleculares subyacentes en las diferentes formas de la enfermedad Profundizar en di-chos mecanismos puede proporcionar una valiosa informacioacuten acerca de po-tenciales moleacuteculas susceptibles de ser reguladas y en definitiva intentar identificar nuevos tratamientosrdquo expli-ca la investigadora Clara Rodriacuteguez directora de este equipo de investiga-cioacuten del IIS BioCruces Bizkaia al tiem-po que recuerda que en esta misma liacutenea de trabajo estaacuten llevando a cabo otros estudios basados en el reposi-cionamiento y el cribado de faacutermacos

Disminuir la incidencia de fracturas ali-viar el dolor y promover movilidad y cre-cimiento son los principales objetivos que se pretenden alcanzar con el trata-miento en OI La terapia con bifosfona-tos ha sido la mas extendida a la hora de abordar esta patologiacutea -puesto que favo-rece el aumento de la masa oacutesea y redu-ce el riesgo de fracturas en los huesos largos- aunque presenta limitaciones sobre todo al comparar los pacientes pediaacutetricos con los adultos Por ello en la actualidad se estaacuten explorando nue-vas viacuteas de tratamientos antirresortivos asiacute como en terapia anaboacutelica

ldquoA nivel anaboacutelico la teriparatida se ha utilizado en adultos con OI Sin em-bargo en los ensayos en ratones en crecimiento se observoacute una mayor in-cidencia de osteosarcoma por lo que de momento no se utiliza la teripara-tida en pediatriacutea Por otro lado se han utilizado los anticuerpos antiescleros-tina en un ensayo fase 2 en adultos con osteogenesis imperfecta y estaacuten

en disentildeo nuevos ensayos cliacutenicos con inhibidores de la esclerostina tanto en adultos como en nintildeos con lo que po-driacutean constituir una alternativa futura de tratamientordquo nos comenta la Dra Bou al tiempo que recuerda que en el aacutembito de los tratamientos antirresor-tivos ldquoactualmente hay un ensayo cliacute-nico con denosumab en nintildeos con OIrdquo

Denosumab se ha aprobado recien-temente como tratamiento de la os-teoporosis postmenopaacuteusica Su uso para la OI se refiere a nintildeos con os-teogeacutenesis imperfecta causada por mutaciones en los genes SERPINF1 COL1A1 y COL1A2 que dan como re-sultado una disminucioacuten de los marca-dores de recambio oacuteseo y un aumento en la densidad mineral oacutesea Ademaacutes a diferencia de los bifosfonatos que tienen una vida larga en el hueso de-nosumab tiene un efecto limitado a po-cos meses lo que podriacutea ser interesan-te en algunos casos Aunque tambieacuten se han descrito potenciales efectos

rebote tras interrumpir el tratamiento como la hipercalcemia que no deben ser descuidados y que hacen necesa-rios maacutes estudios sobre la eficacia y seguridad de denosumab como trata-miento para la OI

Asimismo tambieacuten se estaacuten haciendo diversas aproximaciones en el aacutembito de la terapia geneacutetica y celular que se encuentran en distintas etapas de in-vestigacioacuten

En las dos uacuteltimas deacutecadas se han pu-blicado sendos estudios en los que se analizaba la posibilidad de hacer un trasplante de meacutedula oacutesea con el fin de introducir en pacientes con OI ceacutelu-las formadoras de hueso productoras de colaacutegeno tipo I normal A pesar de que en dichos ensayos introdujeron niveles muy bajos de ceacutelulas madre mesenquimales los resultados mos-traron en su mayoriacutea un aumento de densidad mineral oacutesea asiacute como una tasa de crecimiento acelerado y una

disminucioacuten en el riesgo de fracturas De manera que estos resultados indu-cen a pensar que introducir colaacutegeno tipo I normal podriacutea mejorar tanto la cantidad como la calidad del hueso en pacientes con OI

Estos antecedentes han sido el punto de partida para liderar y llevar a cabo el primer ensayo cliacutenico en Espantildea de te-rapia celular multiceacutentrico e indepen-diente en pacientes pediaacutetricos con OI moderada y grave causado por muta-ciones en los genes COL1A1 y COL1A2 (iniciado en abril de 2014 y finalizado en diciembre de 2018) ldquoEl objetivo principal ha sido evaluar la seguridad de infusiones repetidas de ceacutelulas ma-dre mesenquimales sanas obtenidas de hermanosas histocompatibles sin necesidad de someter al paciente a ninguacuten tratamiento inmunosupresorrdquo detalla la Dra en Biologiacutea Clara Rodriacute-guez quien participa en este proyecto que actualmente se encuentra en fase de anaacutelisis ldquoEstamos analizando toda

Alex Molina junto a su perra Rasta en una de las escapadas con su autocaravana

PACIENTES

Dra Pilar Aguadoreumatoacuteloga en el Hospital Universitario La Paz (Madrid)

la informacioacuten que ha sido posible recoger en un ensayo cliacutenico tan se-lectivo y con un nuacutemero muy limitado de pacientes candidatosrdquo sentildeala la in-vestigadora del IIS BioCruces Bizkaia quien a rengloacuten seguido reconoce el trabajo de cada uno de los miembros de su equipo y agradece el ldquoinestima-ble apoyo de la Fundacioacuten AHUCE y de la colaboracioacuten de tantos pacientes y familias afectados de OI que nos alien-tan a seguir trabajando e investigando en este campordquo

Al margen de la importancia de las nue-vas investigaciones y del tratamiento farmacoloacutegico los expertos consul-tados en este reportaje coinciden en sentildealar a la actividad fiacutesica y la fisiote-rapia como aliadas en este tipo de pa-tologiacuteas ya que contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes proporcionaacutendoles mayor movilidad y mejorando su recuperacioacuten despueacutes de sufrir fracturas u otras lesiones

ldquoHay que llevar un control y poner es-pecial atencioacuten durante el crecimien-to cuando son nintildeos y en la medida de las posibilidades de cada paciente fomentar la actividad fiacutesica Antigua-mente existiacutea un paradigma de fra-gilizacioacuten del paciente fraacutegil y lo que intentamos los fisioterapeutas es lo contrario tocar al paciente explicarle coacutemo se puede mover queacute cosas pue-

de hacerhellip y romper con ese mito -que yo creo ha hecho mucho dantildeo- de que se pueden romper porque estos pa-cientes gracias a los tratamientos que existen tienen muchas posibilidades de mejorar a pesar de su fragilidadrdquo explica Miguel Rodriacuteguez fisioterapeu-ta de AHUCE

Alex Molina es un ejemplo y claro de-fensor de la importancia del deporte por los muacuteltiples beneficios que a eacutel le ha aportado ldquoA miacute me duele ver a un chaval de mi edad igual que yo y ser totalmente la noche y el diacutea porque eacutel ha tenido miedo a caerse a romper-sehellip La sobreproteccioacuten es el peor de los males que le puedes generar a un paciente con OI Tambieacuten me gustariacutea que se quitasen los prejuicios de la sociedad y fuese de verdad inclusiva porque es muy injusta y te va a mirar toda la vidardquo nos comenta quien dice no ser quieacuten para dar consejos pero si tuviera que hacerlo insiste en huir de la sobreproteccioacuten ldquoLos padres deben perder el miedo que no es faacutecil porque cuando estas embarazada con toda tu ilusioacuten y en el parto te dicen lsquopues al sacar al bebeacute le hemos roto los dos feacutemuresrsquo se te cae el mundo encimahellip Pero tienen que tratar de normalizar y que el nintildeo o la nintildea con OI cumpla con todo lo que quiera hacer que quiere ser astronauta pues que lo pelee por queacute no va a ser astronautardquo concluye

El reumatoacutelogo y las enfermedades oacuteseas poco frecuentes

Debido a los avances geneacuteticos con la constan-te aparicioacuten de nuevas mutaciones identificadas en genes particulares por la tecnologiacutea de se-cuenciacioacuten de nueva generacioacuten (NGS) el mun-do de las Enfermedades Oacuteseas Geneacuteticas Raras se ha hecho muy complejo En los uacuteltimos antildeos se han realizado esfuerzos para clasificarlas y realizar una ordenacioacuten que facilite su diagnoacutes-tico Asimismo se disponen de nuevas terapias dirigidas contra estas enfermedades Cuando se manifiestan en la edad adulta su identificacioacuten es auacuten maacutes difiacutecil por su solapamiento cliacutenico con otras patologiacuteas maacutes prevalentes El reuma-toacutelogo debe afrontar el reto de su diagnoacutestico precoz relevante por la potencial gravedad de la enfermedad y su intensa afectacioacuten de la cali-dad de vida (fracturas muacuteltiples que no conso-lidan dolor osteomuscularhellip) evitando asiacute enfo-ques diagnoacutesticos y terapeacuteuticos erroacuteneos asiacute como poder realizar el seguimiento en el adulto de las formas de inicio en la infancia

AHUCE Asociacioacuten Espantildeola de Huesos de Cristal (AHUCE)

wwwahuceorgMail ahuceahuceorg

Bibliografiacutea cientiacutefica consultada para la elaboracioacuten del reportaje1 Marini JC Forlino A Baumlchinger HP Bishop NJ Byers PH Paepe A Fassier F

Fratzl-Zelman N Kozloff KM Krakow D Montpetit K Semler O Osteogenesis Imperfecta Nature Reviews Disease Primers (2017 Aug)

2 Palomo T Vilaccedila T Lazaretti-Castro M Osteogenesis imperfecta diagnosis and treatment Current Opinion in Endocrinology Diabetes and Obesity (2017 Dec)

3 Marom R Lee YC Grafe I Lee B Pharmacological and biological therapeutic strategies for osteogenesis imperfect American Journal of Medical Genetics (2016 Dec)

4 Forlino A Marini JC Osteogenesis imperfect Lancet (2016 Apr)

PACIENTES

Desde la Sociedad Espantildeo-la de Reumatologiacutea mos-tramos nuestro apoyo al

posicionamiento de la Coordina-dora Espantildeola de Asociaciones de Espondiloartritis (CEADE) res-pecto a la sustitucioacuten de medi-camentos bioloacutegicos originales por biosimilares En este sentido desde la asociacioacuten de pacientes ldquose oponen totalmente a los cam-bios de medicamentos bioloacutegicos originales a biosimilares que se estaacuten llevando a cabo exclusiva-mente por motivos econoacutemicos en algunas comunidades autoacuteno-mas y hospitales sin el consenso

del reumatoacutelogo y el paciente ya que consideran que este hecho vulnera los derechos miacutenimos de cada pacienterdquo Si bien insisten en apoyar la implantacioacuten de los biosimilares puesto que han de-mostrado biosimilitud en eficacia y seguridad y ademaacutes ayudan a la racionalizacioacuten del gasto al igual que a una mayor facilidad de acceso a este tipo de trata-mientos para los afectados Pero defienden ante todo ldquola equidadrdquo y que las decisiones sobre un cambio de tratamiento se reali-cen con el consenso entre meacutedi-co y paciente

Respaldo al manifiesto de

CEADE sobre sustitucioacuten de

medicamentos

El Dr Jordi Gratacoacutes tesorero de la SER junto con el presidente de CEADE Pedro Plazuelo y otros representantes de la Coordinadora

Los pacientes reclaman a la Administracioacuten que la implantacioacuten de los biosimilares se

realice de acuerdo al criterio cliacutenico y el consenso entre meacutedico y paciente

PACIENTES

E l presente y futuro de las enfer-medades reumaacuteticas desde el punto de vista del paciente jun-

to con los profesionales sanitarios ha sido uno de los temas centrales del encuentro organizado por la Liga Reu-matoloacutegica Espantildeola (LIRE) y LIRE Jo-ven mdashun capiacutetulo dentro de LIRE dedi-

cado a los maacutes joacutevenesmdash con el apoyo de EULAR (European League Against Rheumatism) En este encuentro par-ticipoacute el presidente de la Sociedad Es-pantildeola de Reumatologiacutea (SER) el Dr Juan J Goacutemez-Reino y la presidenta de OpenReuma Milena Gobbo El ob-jetivo de esta jornada se resume en

intentar lograr una mayor relacioacuten y fomentar mejores oportunidades para interactuar y sobre todo para trabajar juntos por un mejor sistema de salud

Esta actividad se enmarca dentro del denominado Engagement Programme de PARE (personas con Enfermedades

Reumaacuteticas y Musculoesqueleacuteticas en Europa) una iniciativa que parte de EULAR y que persigue dar apoyo y efectividad en su trabajo a las dis-tintas asociaciones de pacientes con enfermedades reumaacuteticas y muacutesculo esqueleacuteticas de cada paiacutes dentro de la Unioacuten Europea

Pacientes y profesionales sanitarios debaten sobre el futuro y el abordaje de las enfermedades reumaacuteticas

Milena Gobbo presidenta de OpenReuma Ricardo Ferreira representante de HPRs Dieter Wiek representante de PARE Hans Bijlsma presidente de EULAR Victoria Romero presidenta de LIRE Dr Juan J Goacutemez-Reino presidente de la SER y Dra Loreto Carmona secretaria teacutecnica de LIRE

El pasado 2 de marzo reumatoacutelogos pacientes y otros profesionales relacionados se reunieron en Madrid en una jornada de trabajo para buscar puntos comunes y mejorar la atencioacuten a los pacientes

NOTICIAS

Cerca de 40 investigadores del proyecto Myo-Spain se han reunido para plani-

ficar el desarrollo de esta inicia-tiva cuyo objetivo principal es analizar la evolucioacuten y el manejo de una cohorte de pacientes con miopatiacuteas inflamatorias (grupo heterogeacuteneo de enfermedades sisteacutemicas caracterizadas por una inflamacioacuten de la muscu-latura esqueleacutetica y debilidad muscular progresiva) atendidos en Servicios de Reumatologiacutea en Espantildea

En Espantildea debido a la ausencia de una cohorte bien caracteri-zada de pacientes con miopatiacutea inflamatoria no hay informacioacuten sobre prevalencia de la enfer-

medad comorbilidad asociada actividad dantildeo acumulado dis-capacidad factores pronoacutesticos eficacia de los tratamientos o calidad de vida De ahiacute el intereacutes de la SER en llevar a cabo este proyecto ndashprimer registro de una enfermedad rara que se lleva a cabo en esta sociedad cientiacutefica- que va a contar con el patrocinio principal de Kern Pharma y con la colaboracioacuten de Sandoz y BMS

Las investigadoras principales del proyecto son las Dras Laura Nuntildeo y Tatiana Cobo Ibaacutentildeez y los resultados de este proyecto permitiraacuten caracterizar la enfer-medad su evolucioacuten y manejo por parte de los reumatoacutelogos en Espantildea

Arranca con eacutexito el proyecto Myo-Spain

E l pasado 15 de marzo la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea presentoacute en

el Ministerio de Sanidad Consu-mo y Bienestar Social la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reu-matoide (GUIPCAR) que tiene el objetivo de proporcionar a los profesionales recomendaciones praacutecticas basadas en la eviden-cia cientiacutefica para abordar el tratamiento y seguimiento maacutes efectivo y seguro de esta enfer-medad Es ademaacutes el resultado del trabajo de un grupo multidis-ciplinar de profesionales sanita-rios implicados en el manejo de estos pacientes

Ademaacutes de las distintas versiones de la edicioacuten impresa (completa raacutepida y para pacientes) existe una versioacuten online a la que se puede acceder en el apartado de ldquoGuiacuteas finalizadasrdquo de la paacutegina web de la SER (wwwseres) asiacute como un infograma Para maacutes informacioacuten sobre este material puedes escribir a gpcyrecomendacionesseres

Esta guiacutea promovida por la SER cuenta con la financiacioacuten de Abbvie BMS Lilly MSD Pfizer Roche y UCB Dichos financiadores no influyeron de forma directa ni indirecta en el contenido ni desarrollo de la misma ya que ha sido elaborada con total independencia por parte de la SER

Ya estaacute disponible la actualizacioacuten de

la GUIPCAR

Primer registro de la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea sobre una enfermedad rara

La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con AR es el resultado del trabajo de un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios

implicados en el manejo de estos pacientes

NOTICIAS

Practicar ejercicio fiacutesico de forma ha-bitual asiacute como mantener una dieta equilibrada y abstenerse del tabaco

son factores clave a la hora de prevenir las enfermedades reumaacuteticas o de mejorar la calidad de vida de los pacientes

La praacutectica de ejercicio ayuda a mantener y mejorar la calidad del hueso el muacutescu-

lo y las articulaciones ya que aumenta la fuerza muscular y la masa oacutesea mejora la movilidad articular y reduce el riesgo de caiacuteda entre otros beneficios

El grupo de gimnasios Club Metropolitan y la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea han puesto en marcha un proyecto en el que un grupo de reumatoacutelogos imparte

talleres de formacioacuten en distintas ciuda-des (Barcelona Madrid Bilbao Zaragoza y Sevilla) sobre las enfermedades reu-maacuteticas y su vinculacioacuten con el ejercicio fiacutesico para los profesionales de Metropo-litan que se encargan de la atencioacuten en sala de fitness instructores de las acti-vidades fisioterapeutas etc De manera que puedan adaptar los ejercicios de for-

ma adecuada a los pacientes con enfer-medades reumaacuteticas tanto las croacutenicas como las que se producen durante un periodo de tiempo maacutes acotado (como es el caso del dolor lumbar) contribuyan a la prevencioacuten de las enfermedades reu-maacuteticas y refuercen sus conocimientos sobre la mejora y el cuidado del sistema musculoesqueleacutetico en poblacioacuten sana

Los Dres Montserrat Romera y Antoni Rozadilla junto a los profesionales de Metropolitan que participaron en el taller de Barcelona

Metropolitan se suma a la campantildea lsquoPor tus huesos

ponte en formarsquo El ejercicio fiacutesico ayuda a combatir el dolor evita el anquilosamiento y mejora

la calidad de vida La cadena de gimnasios y la SER ponen en marcha un proyecto para mejorar la prescripcioacuten de ejercicio fiacutesico de forma responsable

NOTICIAS

La exitosa campantildea de comunica-cioacuten lsquoHoy siacute puedorsquo llevada a cabo por la SER en colaboracioacuten con aso-

ciaciones de pacientes ha recibido uno de los IV Premios Somos Pacientes de la Fundacioacuten Farmaindustria en la categoriacutea de lsquoSociedadrsquo y tambieacuten uno de los Pre-mios Iberoamericanos al Emprendimien-to y la Innovacioacuten del Sector de la Salud

ldquoGo Health Awardsrdquo (GoHA) 2019 en la categoriacutea de ldquoFundaciones y asociaciones sin aacutenimo de lucrordquo

Esta iniciativa se lanzoacute con el objetivo de ani-mar a las mujeres con enfermedades reu-maacuteticas a poder cumplir su suentildeo de tener una familia destacando la importancia de planificar el embarazo con el reumatoacutelogo

La Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea fiel a su compromiso con los estudiantes ha participado en el XII Congreso de Edu-

cacioacuten Meacutedica celebrado del 13 al 16 de marzo en la Universidad de Alcalaacute (UAH) El Dr Jesuacutes Tornero se encargoacute de realizar un taller de artrocentesis de rodilla que tuvo una gran acogida entre los estudiantes Por su parte la Dra Chamaida Plasencia respondioacute las dudas de los estudiantes que se acercaron al stand de la SER en la feria de especialidades del Congre-so desde el que se les informoacute a cerca de la Reumatologiacutea y las oportunidades que nuestra Sociedad brinda a los estudiantes como las be-cas para asistir al Congreso o el Open Day ade-maacutes del portal de Hospitales con Acreditacioacuten Docente con valiosa informacioacuten para quienes quieran realizar la residencia en Reumatologiacutea

En el marco de la campantildea lsquoPor tus huesos pon-te en formarsquo tambieacuten hemos participado en la Carrera Solidaria organizada por los estudiantes en el Jardiacuten Botaacutenico de la Universidad de Alcalaacute

lsquoHoy siacute puedorsquo premiada por partida doble

La SER comprometida con los estudiantes

iquestQuieres saber queacute es

la ReumatologiacuteaTe invitamos al Congreso de Valencia

Participa en el Open Day Enviacutea tu solicitud y carta de motivacioacuten a

comunicacionseres

La Dra Monserrat Romera responsable de la Comisioacuten de Comunicacioacuten RSC y Pacientes de la SER recogiendo uno de los galardones

La campantildea que da visibilidad a la posibilidad de un embarazo en mujeres con enfermedades reumaacuteticas ha recibido distintos galardones

Este antildeo abrimos las puertas del Congreso a los estudiantes con el lsquoOpen Dayrsquo una jornada de puertas abiertas de la que se ha hablado mucho estos diacuteas en la UAH

NOTICIAS

El pasado 22 de enero la sede del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social fue testigo de la

presentacioacuten de los resultados del estu-dio de de prevalencia de las enfermeda-des reumaacuteticas en la poblacioacuten adulta en Espantildea (EPISER 2016)

De acuerdo con los datos recogidos y ana-lizados en el estudio se ha estimado que unos 4 millones de habitantes en Espantildea padecen artrosis lumbar cerca de 880000 personas sufren gota casi 300000 tienen artritis reumatoide en torno a 215000 artritis psoriaacutesica y algo maacutes de 75000 lupus eritematoso sisteacutemico Esta inves-tigacioacuten en la que se han evaluado cerca de 5000 personas ofrece datos precisos y actuales sobre la prevalencia en nues-

tro paiacutes de enfermedades reumaacuteticas y autoinmunes sisteacutemicas como artritis reumatoide artropatiacutea psoriaacutesica espon-dilitis anquilosante lupus eritematoso sisteacutemico (LES) siacutendrome de Sjoumlgren ar-trosis sintomaacutetica (de rodilla cadera ma-nos columna cervical y lumbar) fractura osteoporoacutetica sintomaacutetica riesgo de frac-tura osteoporoacutetica fibromialgia y gota ha explicado el Dr Juan J Goacutemez-Reino Car-nota presidente de la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea durante la presentacioacuten ldquoA pesar de su alta prevalencia y de su gran impacto personal familiar y social ndashantildeade el presidente- estas enfermedades siguen siendo patologiacuteas desconocidas por lo que es importante promover su co-nocimiento para mejorar su diagnoacutestico precoz que junto con un tratamiento ade-

cuado mejora la funcioacuten de los pacientes su calidad de vida y sus antildeos de vidardquo

A juicio del Dr Joseacute Vicente Moreno Muelas presidente de Honor de la SER y promotor de esta iniciativa ldquola anterior edicioacuten de este estudio se realizoacute en el antildeo 2000 y como consecuencia de los importantes cambios poblacionales que se han producido en los uacuteltimos 16 antildeos en nuestro paiacutes la SER consideroacute intere-sante analizar si estas variantes estaban influyendo en la prevalencia de las enfer-medades reumaacuteticas musculoesqueleacute-ticas y autoinmunes sisteacutemicasrdquo En este sentido la Dra Sagrario Bustabad investigadora principal de EPISER2016 y jefe de Servicio de Reumatologiacutea en el Hospital Universitario de Canarias ha

destacado que ldquolos principales cambios poblacionales que podriacutean haber influido en las variaciones de prevalencia seriacutean el envejecimiento de la poblacioacuten el so-brepeso la obesidad y el tabacordquo

Por su parte el presidente Emeacuterito de la SER el Dr Joseacute Luis Andreacuteu ha sentildealado que ldquohay que tener en cuenta que muchas de estas enfermedades generan discapa-cidad y consumen una gran cantidad de recursos sanitarios Por ello disponer de informacioacuten veraz y actual sobre la pre-valencia de las mismas es esencial para poder estimar el impacto globalrdquo

Los socios de la SER tendraacuten a su dis-posicioacuten el libro publicado con todos los resultados de EPISER 2016

Se ha presentado el Estudio EPISER 2016 en el Ministerio de Sanidad

Participantes en la presentacioacuten de EPISER 2016 de izq a drcha Dra Sagrario Bustabad Dntildea Rosa Mariacutea Calaf Dr Joseacute Luis Andreacuteu Dr Joseacute Vicente Moreno Dr Juan J Goacutemez-Reino Dr Ceacutesar Hernaacutendez y Dr Federico Diacuteaz

Este estudio epidemioloacutegico realizado bajo la coordinacioacuten de la Dra Sagrario Bustabad y con la participacioacuten de un grupo de investigadores muy implicados constata un leve incremento en la prevalencia de la artritis reumatoide

PATOLOGIacuteA EPISER 2016 EPISER 2000

Artritis reumatoide 082 (intervalo de confianza al 95 059-115) 05 (IC al 95 02-08)1

Espondilitis anquilosante 026 (IC 95 014-049) No estudiada

Artritis psoriaacutesica 058 (IC al 95 038-087) No estudiada

Gota 240 (IC al 95 195-295) No estudiada

LES 021 (IC al 95 011-040) 0091 (IC 95 003-039)

Siacutendrome de Sjoumlgren 033 (IC al 95 021-053) No estudiada

Fibromialgia 245 (IC al 95 206-290) 237 (IC 95 153-321)

Artrosis cervical (ge40 antildeos) 1010 (IC al 95 907-1124) No estudiada

Artrosis lumbar (ge40 antildeos) 1552 (IC al 95 1430-1683) No estudiada

Artrosis cadera (ge40 antildeos) 513 (IC al 95 440-599) No estudiada

Artrosis de rodilla (ge40 antildeos) 1383 (IC al 95 1266-1511) No comparable2

Artrosis de mano (ge40 antildeos) 773 (IC al 95 689-867) No comparable3

Fractura osteoporoacutetica (ge40 antildeos) 183 (IC al 95 141-237) No estudiada

Alto riesgo de fractura de cadera a 10 antildeos (ge65 antildeos) 4182 (IC 95 3935-4433) No estudiada

1 Parte de la diferencia con el EPISER2016 se debe a que eacuteste incluyoacute maacutes criterios diagnoacutesticos2 Los datos en EPISER2000 se refieren a poblacioacuten ge20 antildeos Prevalencia 102 (IC 95 85-119)3 Los datos en EPISER2000 se refieren a poblacioacuten ge20 antildeos Prevalencia 62 (IC 95 59-65)

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1 | primavera 2019tion of biological therapy in rheumatoid arthritis patients in routine care–2-year outcomes and predictors. Cecilie Hee-gaard Brahe et al. Rheumatology 2019; 58